Bai-dich-100-case-bung-91-100-cdhainfo

Sụt cân khoảng 12kg trong thời gian này Xét nghiệm máu, siêu âm, nội soi thực quản dạ dày qua gốc động mạch mạc treo tràng trên ĐMMTTT,... Hẹp nặng do vôi hóa ở gốc động mạch thân tạng

Case 91

Nữ, 83 tuổi, trước đây khỏe mạnh, hút thuốc nhiều

năm, vài tháng nay đau khắp bụng sau khi ăn Sụt cân

khoảng 12kg trong thời gian này

Xét nghiệm máu, siêu âm, nội soi thực quản dạ dày

qua gốc động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT),

Trả lời

1 Hẹp nặng do vôi hóa ở gốc động mạch thân tạng và

mạc treo tràng trên (mũi tên-hình 4,5 và 6)

2 Đau mạch mạc treo do hẹp xơ vữa động mạch mạc

treo tràng trên

Chẩn đoán đau mạch mạc treo thứ phát do hẹp

xơ vữa nặng động mạch thân tạng và mạc treo tràng trên Bệnh nhân được chuyển đến phòng can thiệp để can thiệp nội mạch

Chụp mạch máu xác định có hẹp nặng gốc động mạch mạc treo tràng trên (mũi tên – hình 7) Đưa dây dẫn qua chỗ hẹp (mũi tên dài chỉ chỗ hẹp, mũi tên ngắn chỉ dây dẫn – hình 8) Đặt stent dạng bóng ngang qua chỗ hẹp ở động mạch mạc treo tràng trên, gây dãn động mạch được 6mm

Hình 6

Hình 4

Case 91 275

Chụp mạch máu sau khi đặt stent (hình 10) cho thấy ĐMMTTT không còn hẹp (mũi tên dài), có mảng huyết khối thành ở thân chính ĐMMTTT (mũi tên ngắn) Bệnh nhân hết đau bụng và tăng cân lại Đau mạch mạc treo là nguyên nhân không thường gặp của đau bụng sau ăn và sụt cân Chẩn đoán thường muộn Nên nghĩ đến chẩn đoán này, đặc biệt ở người già có yếu tố nguy cơ của xơ vữa và bằng chứng của thiếu máu ở các cơ quan khác Chẩn đoán bằng những phương tiện hình ảnh không xâm lấn như siêu âm mạch máu (cần chuyên gia có kinh nghiệm), CT và MRI mạch máu

Hình 8

Tình trạng này thường kéo dài, tạo nhiều tuần hoàn

bàng hệ Vì vậy, chỉ có triệu chứng khi 2 trong 3 động

mạch tạng (mạc treo tràng trên, tràng dưới, thân tạng )

hẹp nặng

Dù phẫu thuật bypass cho đến gần đây vẫn là lựa chọn

điều trị, tuy nhiên, ngày nay, người ta thích can thiệp

nội mạch ít xâm lấn hơn (bao gồm đặt stent)

Thường khuyên điều trị sớm để giải quyết triệu chứng

và ngăn tiến triển đến thiếu máu cấp đe dọa tính mạnh

như nhồi máu ruột Can thiệp ở bệnh nhân không có

triệu chứng thì còn đang bàn cãi Mặc dù có nguy cơ

cao để trở nên có triệu chứng, và khi đó tỉ lệ tử vong

khoảng 40% Tuy nhiên, can thiệp cũng có tỉ lệ tử vong

 Lựa chọn điều trị là đặt stent nội mạch

Further Reading

Sreenarasimhaiah J (2005) Chronic Mesenteric Ischemia Best Pract Res Clin Gastroenterol 19(2):283-295

Case 92

Nữ, 17 tuổi, đau quanh hậu môn ngày càng nhiều,

bệnh 1 tháng Được chụp MDCT vùng chậu (Hình 1a và

b) Bệnh nhân được điều trị một đợt kháng sinh và chụp

MRI theo dõi sau 6 tuần (Hình 2a-c và 3a và b)

R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,

DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_92, © Springer-Verlag London Limited 2011

277

Case 92

Trả lời

1 Hình 1a và b cho thấy áp xe đáy chậu lan ra cả hai

bên ống hậu môn, lan ra phía trước âm đạo, vào âm

hộ Thấy khí trong ổ áp xe

2 Trên hình MRI, kích thước ổ áp xe giảm, nhưng

đường bờ rõ ràng hơn Có dạng chữ ‗H‘, lan ra hai

mông gần rãnh liên mông, chạy ra phía trước và nối

với mặt trước trực tràng, phía sau nối với âm đạo

nhưng không liên quan trực tràng hay cơ thắt hậu

môn (mũi tên Hình 4a và b) Nhánh trái của chữ ‗H‘

chạy ra phía trước nhưng không liên quan niệu đạo

(mũi tên Hình 4c) Là dò liên cơ thắt, giới hạn bởi cơ

thắt ngoài, không vượt qua cơ thắt ngoài hay cơ thắt

trong, dưới cơ nâng hậu môn, không liên quan hố

ngồi trực tràng.Đây là dò liên cơ thắt, grade 2, có

đường dò thứ phát

3 Mũi tên ở Hình 3 chỉ tampon trong âm đạo

4 Bệnh Crohn

MRI là phương tiện hình ảnh được lựa chọn để đánh

giá dò và áp xe quanh hậu môn Có thể thấy rõ đường dò,

mối liên quan với cơ thắt ngoài và thắt trong, cơ nâng hậu

môn, hố ngồi trực tràng Đường dò được phân loại từ 1

tới 4, dựa theo mối liên quan với những yếu tố trên Có

thể xác định mối liên quan với những cấu trúc khác như

âm đạo, niệu đạo Những yếu tố này rất quan trọng cho

kế hoạch phẫu thuật

Điểm mấu chốt Reference

 MRI cho thấy đường dò quanh hậu môn rõ nét một cách chính xác

 Quan trọng là cần xác định đường do trong hay xuyên cơ thắt, đơn giản hay phức tạp, ảnh hưởng đến hố ngồi trực tràng và vượt qua cơ nâng hậu môn hay không

1 Morris J et al (2000) MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management

Radiographics 20:623-635

R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,

DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_93, © Springer-Verlag London Limited 2011

281

Answers

1 Tổn thương đậm độ hỗn hợp ở lách, đậm độ thấp ở

trung tâm (Hình 2, mũi tên trắng) và ngoại vi đậm

độ cao dạng nốt (mũi tên đen) Đặc điểm này phù

hợp với u máu (hemangioma)

2 Tổn thương lớn, hay nhiều tổn thương, chiếm toàn

bộ nhu mô lách có thể vỡ và chảy máu

3 Đa phần phát hiện tình cờ, không cần điều trị, đôi khi

có thể cần cắt lách

U máu là u nguyên phát thường gặp nhất ở lách, tần suất

khoảng 0.03–14% khi mổ tử thi Đa phần phát hiện tình

cờ hay lúc mổ tử thi U xuất phát từ biểu mô hình sin,

phát triển chậm, nên thường biểu hiện ở người lớn

Đặc điểm hình ảnh giống u máu ở gan, tăng quang dạng nốt thành ở ngoại biên thì động mạch, lấp dần vào

ở thì tĩnh mạch và thì cân bằng

Siêu âm điển hình là tổn thương giới hạn rõ,echo dày,

có thể không có mạch máu trong siêu âm Doppler màu Khi tiêm tương phản vi bóng có bắt thuốc và tổn thương lớn bắt thuốc dạng hướng tâm Trên MRI, tổn thương điển hình cao trên T2, tăng quang dạng hướng tâm và không thải thuốc ở thì muộn

Vỡ tự phát lên đến 25% Cắt lách là điều trị dự phòng thường gặp nhất Có thể theo dõi ở những tổn thương có kích thước nhất định

Điểm mấu chốt

 U máu ở lách thường phát hiện tình cờ

 Biến chứng là vỡ

Further Reading

Wilcox T, Speer R, Schlinkert R, Sarr M (2007) Hemangioma

of the spleen: Presentation, diagnosis, and management

Hình 2 J Gastrointestinal Surgery vol 4 (6) 611-613

R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,

DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_94, © Springer-Verlag London Limited 2011

283

Trả lời

1 Mỡ mạc treo bao bọc mạch máu mạc treo (mũi tên

dài hình 2) tăng đậm độ, có vỏ bao giả tinh tế (mũi

tên ngắn hình 2)

2 Viêm xơ hóa mạc treo (SM-sclerosing

mensenteritis), nhưng có nhiều chẩn đoán phân biệt

khác (xem phía dưới)

‗Mạc treo sương mù‘ là thuật ngữ mô ta mỡ mạc treo

tăng đậm độ trên CT, khả năng là SM SM là tình trạng

viêm lành tính, không đặc hiệu, ảnh hưởng mô mỡ mạc

treo, không rõ nguyên nhân Có nhiều tên gọi khác bao

gồm:mesenteric panniculitis, bệnh Weber-Christian

Đặc điểm lâm sàng không đặc hiểu, bao gồm đau

bụng, ói, sụt cân, chảy máu trực tràng Sờ thấy khối ổ

bụng ở 50% bệnh nhân SM thường là tự giới hạn

Trên CT, mỡ ở vùng bệnh lý có đậm độ cao, khoảng

–40 and –60 HU (so với mỡ bình thường là –100 to

–160) Mạc máu mạc treo bị bao quanh chứ không xô

đẩy, có nốt mô đặc (thường dưới 5mm) ở 80% và vỏ bao

giả (dưới 3mm) ở 50% bệnh nhân

Hình 3

‗Mạc treo sương mù‘ có thể xảy ra ở các bệnh lý khác bao gồm bệnh ác tính (như Non Hodgkin Lymphoma, carcinoid, desmoid), viêm như viêm tụy cấp và phù mạc treo do bất kì nguyên nhân nào (xơ gan, suy tim)

Vì vậy, trừ khi đặc điểm trên CT điển hình (như trường hợp trên), nếu không, đôi khi chẩn đoán phân biệt bằng sinh thiết

Further Readings

Joerger M, Nueslli DF, Henz F, et al (2008) CT-diagnosed mes- enteric alterations with non-Hodgkin‘s lymphoma: a popula- tion based study Onkologie; 31(10):514-9

Wat SY, Harish S, Winterbottom A, et al (2006) The CT appear- ances of sclerosing mesenteritis and associated diseases

Case 95

Nữ, 73 tuổi, có hút thuốc, đau bụng bên trái 2 tuần

nay, và tiêu phân có máu tươi 1 ngày Có suy tim đang

được bác sĩ tim mạch theo dõi Không có tiền căn bệnh lý

dạ dày ruột khám có đau bụng ¼ trên trái Có tăng nhẹ

bạch cầu, phân có nhầy và máu Bệnh nhân được chụp

R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,

DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_95, © Springer-Verlag London Limited 2011

285

Case 95

Trả lời

1 Hẹp và phù đoạn xa đại tràng ngang (mũi tên đứng

hình 3 ) và 2/3 trên đại tràng xuống (mũi tên ngang hình 3)

2 Hình CT cho thấy hẹp, dày thành đoạn xa đại tràng

ngang liên tục với 2/3 đại tràng xuống (Hình 4a-d)

3 Viêm đại tràng thiếu máu

Viêm đại tràng thiếu máu là tình trạng thường gặp ở

bệnh nhân lớn tuổi, có liên quan tới nhiều yếu tố thuận

lợi như bệnh lý tim mạch do xơ vữa, phẩu thuật tim và

động mạch chủ, nhồi máu cơ tim và những đợt huyết áp

thấp Đây là dạng bệnh lý thiếu máu không bít tắc,

thường ảnh hưởng đoạn ruột ở vùng ranh giới giữa đoạn

ruột cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên và tràng

dưới gần góc lách và vùng ranh giới giữa động mạch mạc

treo tràng dưới và vùng kém tưới máu chỗ nối trực tràng

sigma

Ở giai đoạn cấp có xuất huyết, phù, hoại tử niêm mạc

ruột, có thể tự giới hạn và hồi phục Nếu có hoại tử lớp cơ

có thể tạo hẹp (như trường hợp này), cũng có thể nhiễm

trùng nặng và thỉnh thoảng có thủng ruột

287

Vì vậy, hình ảnh trên CT đa dạng Ở trường hợp này, thấy hẹp, dày thành đoạn đại tràng góc lách Chiều dài đoạn hẹp thay đổi Một vài trường hợp được báo cáo là

có khí trong thành ruột, phù, thâm nhiễm mô mỡ quanh đại tràng

Hình 3

 Đây là dạng thiếu máu không bít tắc

1 Balthazar EJ et al (1999) Ischemic colitis: CT evaluation of

54 patients Radiology 211:381-388

Case 96

Nữ, 78 tuổi, có bệnh lí túi thừa, đi khám vì thấy máu

trong giấy vệ sinh Nội soi sigma không thành công do

2 Có đường đậm độ thấp từ đoạn hẹp nối đoạn hẹp

với trực tràng (hình 6) là đường dò Hẹp có thể xảy ra do bệnh lý lành tính và ác tính

Nguyên nhân lành tính ở người lớn bao gồm:

Viêm ruột (Crohn‘s/viêm loét đại tràng)

Viêm túi thừa

Nhiễm trùng, e.g., histoplasmosis

Lạc nội mạc tử cung

Sau điều trị như nối đại tràng hay sau xạ trị

Bệnh lý túi thừa thường gặp Biến chứng của bệnh túi

thừa bao gồm chảy máu, thủng, tạo áp xe, tạo hẹp và dò

Hình 4

Hẹp do bệnh lý túi thừa thường khá dài ( >6cm), khá trơn láng Đặc điểm này không phải luôn đúng, nên quan trọng là cần xét nghiệm mô học sau khi cắt bỏ đoạn hẹp này

Hình 5

Hình 6

Case 97

Nữ, 34 tuổi, viêm nội tâm mạc 6 tuần, có cấy máu và

siêu âm tim, nay đau bụng đột ngột dữ dội và sốc Bệnh

nhân được chụp CT khẩn (Hình 1 và 2 cắt ngang sau tiêm

294

Trả lời

1 Tổn thương đậm độ cao, hình tròn, giới hạn rõ ở ¼

trên-trái ổ bụng (mũi tên dài hình 3 và 4) Ở phía

trong tổn thương này có vùng đậm độ cao bất thường

(ngôi sao Hình 3 và 4) Dịch tự do có hai đậm độ

quanh gan và vùng bụng ¼ trên trái (mũi tên ngắn

Hình 3 và 4)

2 Nghĩ nhiều đến vỡ phình động mạch lách do nhiễm

trùng (mũi tên dài Hình 3 và 4), có thoát mạch chất

cản quang (ngôi sao Hình 3 và 4) và máu trong phúc

mạc (mũi tên ngắn Hình 3 và 4)

Vỡ phình động mạch lách được cho là do nhiễm

trùng, có nguồn gốc từ viêm nội tâm mạc đã được chứng

minh Phình mạch do nhiễm trùng không có triệu chứng

cho đến khi vỡ, gây chảy máu trong ổ bụng ào ạt Thoát

mạch chất cản quang do máu đang chảy là dấu hiệu cần

can thiệp khẩn cấp Ở trường hợp này, bệnh nhân được

Điểm mấu chốt

Hình 3

 Phình mạch do nhiễm trùng là biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

 Phình mạch nhiễm trùng có thể biểu hiện là xuất huyết đe dọa tính mạng

 Can thiệp nội mạc là phương pháp hiệu quả

để điều trị phình mạch –kể cả vỡ và chưa

vỡ

Case 98

Nữ, 54 tuổi, chảy máu trực tràng tái phát, bệnh 5 tuần

Chụp đối quang kép đại tràng (Hình 1a và b)

Trong khi ngày càng nhiều trung tâm chụp CT đại tràng

thay thế cho chụp đại tràng đối quang kép, nhưng không

phải tất cả Tùy thuộc yếu tố nhân lực và vật lực mỗi

bệnh viện Vẫn còn số lượng lớn chụp đối quang kép

Tổn thương ở trực tràng bị các quai ruột che lấp một

phần, nhưng nếu chụp cẩn thận vẫn dễ thấy (hình 2a và b)

a

Hình 2

b

 Cần quan sát cẩn thận và có hệ thống toàn bộ khung đại tràng khi đọc kết quả vì dễ bỏ sót tổn thương khi các quai ruột bình thường chồng lên

 Tổn thương lõi táo với phá hủy niêm mạc thường là carcinoma

Case 99

Nam, 79 tuổi, đi khám vì có đợt tiểu máu đại thể

không đau Không có tiền căn bệnh lý quan trọng Nội

soi bàng quang bằng ống mềm thấy bình thường Siêu

âm có giãn đài bể thận phải, thận trái bình thường

Bệnh nhân được chụp MDCT

Câu hỏi

1 Chẩn đoán phân biệt khi thấy giãn đài bể thận trên

siêu âm là gì và chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là

298

Trả lời

1 Bàng quang bình thường, giãn đài bể thận phải, gợi ý

bất thường niệu quản hoặc chỗ nối bàng quang –

niệu quản, không thể nhìn thấy từ bên trong

Nguyên nhân có thể chia thành:

Trong lòng: u, sỏi, hẹp, bóng nấm

Trong thành: niệu quản lớn

Ngoài thành: xơ hóa sau phúc mạc, chèn ép bởi các u

ác tính lân cận như tiền liệt tuyến, buồng trứng, hạch

lympho

Ở trường hợp này, với bệnh sử trên, nghĩ nhiều đến

chèn ép ác tính từ bên ngoài hay trong lòng

Hình 6

Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging

2 Giãn đài bể thận (Hình 4) và niệu quản (hình 5) Chất cản quang trong niệu quản phải ít do tắc nghẽn giảm chức năng thận

3 Có đậm độ mô mềm tăng quang ở đoạn xa niệu quản, tương ứng với u niệu mạc (hình 6)

Ung thư tế bào chuyển tiếp là u thường gặp của niệu quản thấp vì tế bào chuyển tiếp lót đường niệu từ bể thận đến bàng quang

Để giải áp tắc nghẽn, có vài đường Mở thận ra da là cách giải áp ban đầu nếu chức năng thận bị ảnh hưởng Nếu không lựa chọn mở thận ra da, có thể đặt stent ngược dòng hay xuôi dòng

Hình 4

Điểm mấu chốt

 Cần đánh giá đầy đủ đường niệu trên ở bệnh nhân tiểu máu mà không giải thích được nguyên nhân

 Có thể giải áp tắc nghẽn niệu quản bằng mở thận ra da hoặc nội soi bàng quang

Case 100

Nữ, 76 tuổi, khám chỉnh hình vì yếu hai chân 1 tháng

và tiêu tiểu gần như mất kiểm soát Chụp MRI cột sống

thắt lưng phát hiện khối tổn thương khu trú trong đốt

sống ngực số 7 và chèn ép nhẹ tủy sống, nghi ngờ di căn

xương Bệnh nhân không có triệu chứng khác nên được

3 Chẩn đoán phân biệt?

4 Đặc điểm nào giúp xác định tính chất mô bệnh học?

Hình 1

R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,

Hình 2

299 DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_100, © Springer-Verlag London Limited 2011

Trả lời

1 Khối đậm độ mỡ bao bọc (hình 5) và đẩy (hình 6)

thận trái ra ngoài

2 Sarcom mỡ khoang quanh thận

3 U mạch cơ mỡ của thận (AML – angiomyolipoma)

4 Khuyết nhu mô thận và mạch máu dãn lớn giúp

chẩn đoán AML, những đặc điểm đó không có ở hình này Thấy có dấu chèn ép thận, mô mỡ lan ra

xa ngoài khoang quanh thận (hình 7), là đặc điểm giúp chẩn đoán sarcom mỡ

Hình 7

Sinh thiết khối mỡ quanh thận và đốt sống ngực

Mô học xác nhận là sarcom mỡ AML có thể lớn, phát triển ra ngoài thận, hình ảnh giống sarcom mỡ quanh thận biệt hóa tốt Tuy nhiên, có khuyết nhu môt thận

và mạch máu lớn, gợi ý AML Khối mô mỡ lan ra ngoài khoang quanh thận gợi ý sarcom mỡ quanh thận

Hình 5

Điểm mấu chốt

 Chẩn đoán phân biệt chính là AML thận

 Khuyết nhu mô thận, mạch máu lớn gợi ý AML

 Lan ra ngoài khoang mỡ quanh thận gợi ý sarcom mỡ

Reference

1 Israel GM, Bosniak MA, et al (2002) CT differentiation of large exophytic renal angiomyolipomas and perirenal lipos-