BIẾN ĐỘNG HUYẾT ÁP TRONG LỌC MÁU CHU KỲ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2020-2021

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận giai đoạn cuối là một vấn đề sức khỏe toàn cầu hiện đang được quan tâm trong y học vì tỷ lệ mới mắc và hiện mắc ngày càng gia tăng, tăng gánh nặng chi phí điều trị và chất lượng cuộc sống giảm. Theo Global View of ESRD Patients.Tính đến năm 2017, trên thế giới có khoảng trên 3.937.000 người mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối và số lượng người này không ngừng gia tăng. Trong đó có 2.823.000 đang được LMCK, 348.000 LMB, 766.000 NB ghép thận. Tại các nước phát triển như Hoa Kỳ hơn 661.000 người bị suy thận. Trong số này, 468.000 người đang chạy thận nhân tạo và khoảng 193.000 người ghép thận (National Institute of Kidney Diaseases). Ở nước ta, theo Võ Tam (2003), tỷ lệ Người bệnh suy thận mạn tính khoảng 0,92% [63]. Theo Đinh Thị Kim Dung và cộng sự (2008), tỷ lệ suy thận mạn tính (bệnh thận mạn tính giai đoạn 3,4) là 3,1%. Ước tính theo dân số Việt Nam với tỷ lệ này thì có khoảng 7 triệu người lớn bị suy thận mạn tính. Điều trị thay thế thận cho đến nay mới chỉ đáp ứng rất ít nhu cầu, trong đó lọc máu thận nhân tạo là phương pháp chủ yếu [19]. Hiện nay trên Thế giới và ở Việt Nam. Phương pháp ghép thận chiếm một tỷ lệ nhỏ do chi phí điều trị, do nguồn thận chủ yếu từ người thân và người hiến tạng còn hạn chế, phương pháp điều trị LMB cũng còn để lại nhiều biến chứng như xơ hóa màng bụng, nhiễm trùng do điều kiện môi trường nóng ẩm nên phương pháp điều trị thay thế bằng phương pháp lọc máu TNT vẫn là một phương pháp chủ yếu. Qua nhiều thập kỷ nghiên cứu và phát triển, phương pháp điều trị thay thế bằng lọc máu ngoài thận không ngừng được cải tiến và hoàn thiện nhằm nâng cao chất lượng điều trị, kéo dài tuổi thọ cho các NB BTGGĐC tuy nhiên vấn đề tuân thủ điều trị của người bệnh vẫn không chấp hành nghiêm ngặt trong ăn uống dẫn đến tình trạng dư thừa nước quá mức, tăng thể tích tuần hoàn giữa 2 buổi lọc máu gây nên tình trạng biến động huyết áp và có thể xảy ra các biến chứng. Điển hình là suy tim, biến chứng về đột quỵ… không những làm ảnh hưởng đến sức khỏe, kinh tế mà còn có thể dẫn đến đe dọa đến tính mạng người bệnh. Do vậy, biến chứng về huyết áp trở thành mối quan tâm của các nhà chuyên môn. Trong LMCK, người điều dưỡng có vai trò hết sức quan trọng trong việc phát hiện, phòng ngừa, phát hiện và tư vấn cho NB các biến chứng về huyết áp. Việc theo dõi sát sao tình trạng huyết động trên NB BTGGĐC quyết định sự thành công của quá trình điều trị. Các nghiên cứu lâm sàng về biến động huyết áp trong buổi LM hết sức đa dạng và phong phú. Các tác giả không chỉ dừng lại ở khảo sát tỷ lệ, mô tả các triệu chứng lâm sàng mà còn đi sâu nghiên cứu về sinh lý bệnh cũng như các biện pháp điều trị và dự phòng. Ở Việt Nam nghiên cứu vấn đề biến động về HA trên NB BTGGĐC đặc biệt trong ca LM còn ít. Trong quá trình làm việc tại Trung Tâm Thận niệu và Lọc máu - Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi thường đặt ra câu hỏi: Biến động huyết áp cấp tính và mạn tính sau một thời gian dài LMCK của người bệnh ra sao? Mối liên hệ giữa biến động cấp và mạn tính như thế nào? Yếu tố nào liến quan tới thay đổi huyết áp (hạ HA) trong quá trình lọc thận? Yếu tố nào ảnh hưởng đến những thay đổi HA trước, trong và sau buổi lọc thận? vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc và tư vấn cho người bệnh ra sao? …tìm được lời giải cho các câu hỏi trên giúp người điều dưỡngcó cách nhìn đúng về chăm sóc người bệnh, làm tăng hiệu quả của LMCK và giảm các biến chứng có thể dự phòng được. Với xuất phát điểm như trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Biến động huyết áp trong lọc máu chu kỳ liên quan đến chăm sóc tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2020-2021” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả biến động huyết áp cấp và mạn tính trên bênh nhân bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Bạch Mai. 2. Phân tích kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan đến biến động huyết áp trong buổi lọc máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

DOÃN VĂN ĐỨC

Mã học viên: C01593

BIẾN ĐỘNG HUYẾT ÁP TRONG LỌC MÁU CHU KỲ LIÊN QUAN

ĐẾN CHĂM SÓC TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2020-2021

ĐỀ CƯƠNG THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

DOÃN VĂN ĐỨC

Mã học viên: C01593

BIẾN ĐỘNG HUYẾT ÁP TRONG LỌC MÁU CHU KỲ LIÊN QUAN

ĐẾN CHĂM SÓC TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2020-2021

Chuyên ngành : Điều dưỡng

THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BTGĐC Bệnh thận giai đoạn cuối

MỤC LỤC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1 Đại cương về bệnh thận giai đoạn cuối 4

1.1 Khái niệm về Bệnh thận giai đoạn cuối 4

1.2.Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng 4

1.2.1 Biểu hiện lâm sàng 4

1.2.2 Biểu hiện cận lâm sàng 5

1.3 Điều trị Bệnh thận giai đoạn cuối 8

1.3.1 Điều trị bảo tồn 8

1.3.2 Ghép thận 9

1.3.3 Lọc màng bụng 9

1.3.4 Thận thận nhân tạo chu kỳ 10

1.4 Các biến chứng thường gặp trong TNTCK 11

1.5 Biến độnghuyết áp trong buổi lọc máu, tần suất và các triệu chứng lâm sàng 11 1.5.1.Tụt huyết áp 11

1.5.2 Tăng huyết áp 14

1.6 Các biện pháp điều trị và dự phòng 18

1.7 Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về biến chứng biên động huyết áp trong buổi lọc máu thận nhân tạo 20

1.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới 20

1.7.2 Các nghiên cứu trong nước 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Mẫu nghiên cứu 27

2.3.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 31

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Tỷ lệ biến động HA trong buổi lọc máu và các triệu chứng lâm sàng 37

3.3 Một số yếu liên quan của biến động HA * 41

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 47

4.1.1 Tuổi và giới 47

4.1.2 Nguyên nhân Bệnh thận gia đoạn cuối và thời gian lọc máu 47

4.1.3 BMI và mức tăng cân giữa hai kỳ lọc 47

4.1.4 Tình trạng thiếu máu và nồng độ albumin máu 47

4.2 Tỷ lệ biến động HA trong buổi lọc máu và các triệu chứng lâm sàng 47

4.2.1 Tình hình HA của NB nghiên cứu trước và sau buổi lọc máu 47

4.2.2 Tỷ lệ biến động tụt huyết áp trong buổi lọc máu và đặc điểm lâm sàng 47

4.2.3 Tỷ lệ biến động tăng huyết áp trong buổi lọc máu và đặc điểm lâm sàng 47 4.3 Mối liên quan giữa biến động huyết áp trong buổi lọc máu với một số đặc điểm của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 48

4.3.1 Mối liên quan với tuổi và giới 48

4.3.2 Mối liên quan với chỉ số BMI và mức tăng cân giữa hai kỳ lọc 48

4.3.3 Mối liên quan với nồng độ Hb và nồng độ albumin máu 48

4.3.4 Hạn chế của đề tài 48

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các giai đoạn của bệnh thận mạn 6

Bảng 1.2 Các biến chứng trong buổi lọc máu [11] 11

Bảng 1.3 Điều trị dự phòng biến chứng huyết áp trong buổi lọc máu [44] 19

Bảng 2.1 Cách phân loại NB theo mức độ thiếu máu (theo Hội Thận học quốc tế) 26

Bảng 3.1 Phân bố NB theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.2 Phân bố NB theo giới 34

Bảng 3.3 Phân bố NB theo thời gian lọc máu 35

Bảng 3.4: Phân loại NB theo mức độ thiếu máu 36

Bảng 3.5: Phân bố NB theo nồng độ albumin 36

Bảng 3.6: Phân bố NB theo tăng cân giữa hai kỳ lọc máu 37

Bảng 3.7 Phân loại HA trước buổi lọc 37

Bảng 3.8 Phân loại HA giữa buổi lọc 38

Bảng 3.9 Phân loại HA sau buổi lọc 38

Bảng 3.10 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng đi kèm biến động tụt HA 40

Bảng 3.11 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng đi kèm biến động tăng HA 40

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa biến động HA với các yếu tố Nhân khẩu học41 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa biến động HA trong lọc máu với các yếu tố kinh tế- xã hội 42

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa biến động HA trong lọc máu với chỉ số BMI của NB TNTCK 43

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa biến động HA* trong lọc máu với mức IDWG của NB TNTCK 44

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa biến động HA* trong lọc máu với nội dung được nhân viên y tế chăm sóc 45

Bảng 3.17 Liên quan giữa biến đổi huyết áp cấp tính trong buổi lọc và huyết

áp 1 tháng trước và yếu tố liên quan 46Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ biến độnghuyết áp trong buổi lọc máu với các nghiên

cứu trong và ngoài nước 47

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:Phân bố NB theo nguyên nhân dẫn đến STM (n=…) 34

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ NB có biến động HA trong buổi lọc máu (n=…) 38

Biểu đồ 3.3 Phân bố NB theo thời điểm biến động HA (n=…) 39

Biểu đồ 3.4: Các triệu chứng lâm sàng đi kèm biến động HA (n= ) 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phân loại giai đoạn và tiên lượng của CKD theo GFR và albumine niệu 7Hình 1.2 Sơ đồ vòng tuần hoàn máu và dịch trong điều trị lọc máu [41] 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận giai đoạn cuối là một vấn đề sức khỏe toàn cầu hiện đangđược quan tâm trong y học vì tỷ lệ mới mắc và hiện mắc ngày càng gia tăng,tăng gánh nặng chi phí điều trị và chất lượng cuộc sống giảm

Theo Global View of ESRD Patients.Tính đến năm 2017, trên thế giới

có khoảng trên 3.937.000 người mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối và sốlượng người này không ngừng gia tăng Trong đó có 2.823.000 đang đượcLMCK, 348.000 LMB, 766.000 NB ghép thận Tại các nước phát triển nhưHoa Kỳ hơn 661.000 người bị suy thận Trong số này, 468.000 người đangchạy thận nhân tạo và khoảng 193.000 người ghép thận (National Institute ofKidney Diaseases) Ở nước ta, theo Võ Tam (2003), tỷ lệ Người bệnh suythận mạn tính khoảng 0,92% [63] Theo Đinh Thị Kim Dung và cộng sự(2008), tỷ lệ suy thận mạn tính (bệnh thận mạn tính giai đoạn 3,4) là 3,1%.Ước tính theo dân số Việt Nam với tỷ lệ này thì có khoảng 7 triệu người lớn

bị suy thận mạn tính Điều trị thay thế thận cho đến nay mới chỉ đáp ứng rất ítnhu cầu, trong đó lọc máu thận nhân tạo là phương pháp chủ yếu [19]

Hiện nay trên Thế giới và ở Việt Nam Phương pháp ghép thận chiếmmột tỷ lệ nhỏ do chi phí điều trị, do nguồn thận chủ yếu từ người thân vàngười hiến tạng còn hạn chế, phương pháp điều trị LMB cũng còn để lạinhiều biến chứng như xơ hóa màng bụng, nhiễm trùng do điều kiện môitrường nóng ẩm nên phương pháp điều trị thay thế bằng phương pháp lọc máuTNT vẫn là một phương pháp chủ yếu

Qua nhiều thập kỷ nghiên cứu và phát triển, phương pháp điều trịthay thế bằng lọc máu ngoài thận không ngừng được cải tiến và hoàn thiệnnhằm nâng cao chất lượng điều trị, kéo dài tuổi thọ cho các NB BTGGĐC tuynhiên vấn đề tuân thủ điều trị của người bệnh vẫn không chấp hành nghiêm

ngặt trong ăn uống dẫn đến tình trạng dư thừa nước quá mức, tăng thể tíchtuần hoàn giữa 2 buổi lọc máu gây nên tình trạng biến động huyết áp và cóthể xảy ra các biến chứng Điển hình là suy tim, biến chứng về đột quỵ…không những làm ảnh hưởng đến sức khỏe, kinh tế mà còn có thể dẫn đến đedọa đến tính mạng người bệnh Do vậy, biến chứng về huyết áp trở thành mốiquan tâm của các nhà chuyên môn

Trong LMCK, người điều dưỡng có vai trò hết sức quan trọng trongviệc phát hiện, phòng ngừa, phát hiện và tư vấn cho NB các biến chứng vềhuyết áp Việc theo dõi sát sao tình trạng huyết động trên NB BTGGĐC quyếtđịnh sự thành công của quá trình điều trị

Các nghiên cứu lâm sàng về biến động huyết áp trong buổi LM hết sức

đa dạng và phong phú Các tác giả không chỉ dừng lại ở khảo sát tỷ lệ, mô tảcác triệu chứng lâm sàng mà còn đi sâu nghiên cứu về sinh lý bệnh cũng nhưcác biện pháp điều trị và dự phòng

Ở Việt Nam nghiên cứu vấn đề biến động về HA trên NB BTGGĐC đặcbiệt trong ca LM còn ít Trong quá trình làm việc tại Trung Tâm Thận niệu vàLọc máu - Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi thường đặt ra câu hỏi: Biến độnghuyết áp cấp tính và mạn tính sau một thời gian dài LMCK của người bệnh rasao? Mối liên hệ giữa biến động cấp và mạn tính như thế nào? Yếu tố nàoliến quan tới thay đổi huyết áp (hạ HA) trong quá trình lọc thận? Yếu tốnào ảnh hưởng đến những thay đổi HA trước, trong và sau buổi lọc thận?vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc và tư vấn cho người bệnh rasao? …tìm được lời giải cho các câu hỏi trên giúp người điều dưỡngcócách nhìn đúng về chăm sóc người bệnh, làm tăng hiệu quả của LMCK vàgiảm các biến chứng có thể dự phòng được Với xuất phát điểm như trên,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Biến động huyết áp trong lọc máu

chu kỳ liên quan đến chăm sóc tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2021” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả biến động huyết áp cấp và mạn tính trên bênh nhân bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Bạch Mai.

2 Phân tích kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan đến biến động huyết áp trong buổi lọc máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Đại cương về bệnh thận giai đoạn cuối

1.1 Khái niệm về Bệnh thận giai đoạn cuối

Bệnh thận giai đoạn cuối (STMT) là hậu quả cuối cùng của các bệnhthận tiết niệu mạn tính gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, tiến triểnnặng dần không hồi phục, làm giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT) Khi MLCTgiảm xuống < 60 ml/phút được chẩn đoán là có STMT Như vậy, STMT là mộthội chứng diễn biến theo từng giai đoạn của bệnh, có thể kéo dài từ nhiều thángđến nhiều năm Từ chỗ chỉ có một số triệu chứng kín đáo ở giai đoạn đầu khiMLCT > 60ml/phút, đến những biểu hiện rầm rộ của hội chứng ure máu caotrong giai đoạn cuối khi MLCT chỉ còn dưới 15 ml/phút, đòi hỏi phải điều trịthay thế thận suy [21]; [47]

1.2.Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.

1.2.1 Biểu hiện lâm sàng.

+ Phù: Tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn mà Người bệnh

có thể có phù nhiều, phù ít hoặc không phù Suy thận mạn do viêm thận bểmạn thường không phù trong giai đoạn đầu, chỉ có phù trong giai đoạn cuối.Trong khi suy thận mạn do viêm cầu thận mạn phù là triệu chứng thường gặp.Bất kỳ nguyên nhân nào, khi suy thận mạn giai đoạn cuối, phù là triệu chứnghay gặp

+ Thiếu máu: Thường gặp nặng hay nhẹ tùy giai đoạn, thiếu máu tỷ lệ

thuận với suy thận

+ Tăng huyết áp: Khoảng 80% Người bệnh suy thận mạn có tăng

huyết áp, cần lưu ý có từng đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy

sụp nhanh chóng gây tử vong nhanh.

+ Suy tim: Khi có suy tim xuất hiện thì có nghĩa là suy thận mạn đã

muộn, suy tim là do tình trạng giữ muối, giữ nước, tăng huyết áp lâu ngày và

do thiếu máu

+ Rối loạn tiêu hóa: Trong giai đoạn sớm thường là chán ăn, ở giai

đoạn III trở đi thì có buồn nôn, ỉa chảy, có khi xuất huyết tiêu hóa

+ Xuất huyết: Chảy máu mũi, chân răng, dưới da là thường gặp Xuất

huyết tiêu hóa làm urê máu, Kali máu tăng lên nhanh

+ Viêm màng ngoài tim: Là một biểu hiện trong giai đoạn cuối của

suy thận mạn với triệu chứng kinh điển là tiếng cọ màng ngoài tim, đây làtriệu chứng biểu hiện tình trạng nặng của bệnh

+ Ngứa: Là biểu hiện ngoài da gặp trong suy thận mạn ở giai đoạn có

cường tuyến cận giáp thứ phát với sự lắng đọng Canxi ở tổ chức dưới da

+ Chuột rút: Thường xuất hiện ban đêm, có thể là do giảm Natri, giảm

Calci máu

+ Hôn mê: Hôn mê do tăng urê máu cao là biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn

cuối của suy thận mạn Người bệnh có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giaiđoạn tiền hôn mê Đặc điểm của hôn mê do tăng Urê máu mạn là không có triệuchứng thần kinh khu trú

Trên đây là các biểu hiện lâm sàng chung của suy thận mạn Ngoài ratuỳ theo nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn ở mỗi Người bệnh mà có nhữngtriệu chứng tương ứng như thận lớn trong bệnh thận đa nang, thận ứ nước,

1.2.2 Biểu hiện cận lâm sàng.

+ Tăng urê và créatinine máu, giảm hệ số thanh thải créatinine

+ Kali máu: kali máu có thể bình thường hoặc giảm Khi Kali máu cao

là có biểu hiện đợt cấp có kèm thiểu niệu hoặc vô niệu.

+ Calci máu, phospho máu: trong giai đoạn đầu calci máu giảm,phospho máu tăng Trong giai đoạn đã có cường tuyến cận giáp thứ phát thì cảcalci máu và phospho máu đều tăng

Phân giai đoạn bệnh thận mạn

Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation - KidneyDisease Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạndựa vào GFR

Bảng 1.1 Các giai đoạn của bệnh thận mạn

Giai

Độ lọc cầu thận(ml/ph/1,73m2 da)

1 Tổn thương thận với ĐLCT bình thường hoặc tăng ≥ 90

2 Tổn thương thận với ĐLCT giảm nhẹ 60 – 89

5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối <15 hoặc phải thậnnhân tạo

Năm 2012, với các chứng cứ liên quan đến khác biệt về tử vong,KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của Hội Thậnhọc Quốc Tế, giai đoạn 3 của CKD được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổsung albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn (hình 1) hỗ trợ cho việcđánh giá tiên lượng và diễn tiến của BTM Việc đánh giá diễn tiến của CKD

và nguy cơ diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối cũng dựa vào CGA với(1) Nguyên nhân của BTM (C: Cause), (2) Phân giai đoạn của GFR (G:Glomerular Filtration Rate), (3) Phân loại của albumine niệu (A: Albumineniệu) Thuật ngữ microalbumin niệu hầu như không còn được dùng tại các

phòng xét nghiệm, thay thế bằng albumine niệu bình thường hoặc tăng nhẹ(ACR <30mg/g), tăng trung bình (ACR 30 - <300mg/g) và tăng nhiều (ACR

≥ 300mg/g)

Hình 1.1: Phân loại giai đoạn và tiên lượng của CKD theo GFR và

albumine niệu

Hướng dẫn tần xuất theo dõi

(số lần trong năm) bởi mức lọc cầu

thận và mức độ albumin niệu

Mức độ albumin niệuBình thường

tới trungbình

Tăng mức độtrung bình

Tăng mức độnặng

Giai đoạn theo Mức lọc cầu thân

(ml/ph/1,73 m2)

<30 mg/g

< 3mg/mmol

30-300 mg/g3-30mg/mmol

đầu điều trị thay thế thận khi suy thận tiến tới giai đoạn cuối [42] Điều trị nộikhoa gồm những điểm cơ bản sau:

+ Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm nặng bệnh như tăng hay tụt huyết áp(HA), nhiễm khuẩn, rối loạn nước-điện giải, dùng các thuốc hoặc các chất gâyđộc cho thận, tắc nghẽn đường dẫn tiểu

+ Chế độ ăn hạn chế protein, giàu năng lượng, đủ vitamin và các yếu tố

vi lượng, đảm bảo cân bằng muối-nước, ít toan, ít kali, đủ canxi, nghèophosphate [1];[52];[62];[64]

+ Điều trị triệu chứng: tăng HA, thiếu máu, loạn dưỡng xương, rối loạnnước-điện giải và thăng bằng toan kiềm

1.3.2 Ghép thận

Là điều trị thay thế thận bằng lấy tạng của người hiến ghép cho người

bị BTGĐC ghép thận được chứng minh là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn

so với các phương pháp điều trị khác Khi ghép thận thành công, chất lượngcuộc sống của Người bệnh (NB) được cải thiện rõ rệt vì thận ghép chẳngnhững thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc ra khỏi cơ thể màcòn có khả năng điều hòa HA, bài tiết hormon, điều chỉnh rối loạn nước-điệngiải, phục hồi chức năng sinh dục… tuy nhiên nó chiếm một tỷ lệ rất nhỏ dochi phí phẫu thuật ghép thận và điều trị bảo tồn và do nguồn thận chủ yếu từngười thân và người hiến tạng còn rất ít

1.3.3 Lọc màng bụng

Là sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách giữa khoang máu vàkhoang phúc mạc Phương pháp dựa trên hai nguyên lý cơ bản là khuyếch tán

và thẩm thấu

1.3.4 Thận thận nhân tạo chu kỳ

Là phương pháp chủ yếu trong các phương pháp điều trị thay thế thận Lọc máu ngoài cơ thể sử dụng quả lọc nhân tạo dựa trên nguyên tắc, siêulọc, khuyếch tán và đối lưu, các chất độc hòa tan trong nước sẽ từ máu ra dịchlọc Cũng như lọc màng bụng phương pháp này chỉ có tác dụng lọc các chất độc

ra khỏi cơ thể và trao đổi tạo cân bằng điện giải chứ không thay thế được chứnăng nội tiết của thận [25]

Nhưng nó cũng có thể sảy ra rất nhiều biến chứng như biến chứn biến

động về huyết áp, chuột rút, nôn và buồn nôn, đau đầu… đặc biệt là biến động

về huyết áp nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời nó để lại hậu quả rất

nặng nề như tai biến về mạch máu não, nhồi máu cơ tim, tắc cầu nối thông độngtĩnh mạch, nặng hơn nữa có thể ngừng tim

Hình 1.2 Sơ đồ vòng tuần hoàn máu và dịch trong điều trị lọc máu [41]

Cổng máu ra Cổng máu vào

Màng lọc

1.4 Các biến chứng thường gặp trong TNTCK

Bảng 1.2 Các biến chứng trong buổi lọc máu [11]

STT Các biến chứng thường gặp Các biến chứng ít gặp hơn nhưng nặng

1 Tụt huyết áp: 15-25% Sốt, rét run, nhiễm trùng: < 1%

2 Tăng huyết áp : 5-20% Hội chứng mất cân bằng

3 Chuột rút: 5-20% Hội chứng sử dụng quả lọc lần đầu

4 Buồn nôn và nôn: 5-15% Loạn nhịp tim

Tụt huyết áp liên quan đến giảm quá mức hoặc nhanh chóng thể tíchmáu Tụt huyết áp trong chạy thận nguyên nhân chủ yếu từ giảm thể tích máu

do rút dịch (siêu lọc) mà đáp ứng huyết động bù trừ không đủ Duy trì thể tíchmáu trong chạy thận dựa chủ yếu vào sự tái làm đầy lòng mạch từ mô kẽ, mộtquá trình có tốc độ thay đổi tùy bệnh nhân Giảm thể tích máu làm giảm đổ

đầy tim, gây ra giảm cung lượng tim và cuối cùng là tụt huyết áp Tụt HA làbiến chứng thường gặp nhất trong buổi lọc máu Nghiên cứu của nhiều tác giảcho thấy tần xuất của tụt HA chiếm từ 10 – 30 % các buổi lọc máu [3];[7];[8]

Theo R.A Sherman [56] thì tụt HA xảy ra ở 20 – 50% ca lọc máu.Theo B.F Falmer và W.L Henrich [49] tỷ lệ ca lọc máu có tụt HA chiếm 15 – 50%

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hải cho thấy tỷ lệ tụt HA trong buổi lọc máu lần đầu chiếm tỷ lệ 54,5% [44]

- Tụt HA trong buổi lọc máu thường đi kèm với các triệu chứng buồn nôn, nôn, chuột rút, vã mồ hôi…

1.5.1.1 Nguyên nhân và sinh lý của tụt huyết áp trong buổi lọc máu

Liên quan thể tích

- Tăng cân nhiều giữa hai lần chạy thận (tốc độ siêu lọc cao)

- Thời gian chạy thận ngắn -> tốc độ siêu lọc cao

- Trọng lượng khô mục tiêu thấp

- Tính siêu lọc không chính xác hoặc nhầm

- Nồng độ natri dịch lọc thấp (nước đi vào tế bào)

Co mạch không đủ

+ Nhiệt độ dịch lọc cao

+ Bệnh lý thần kinh tự chủ

+ Thuốc hạ áp

+ Ăn trong lúc chạy thận

+ Thiếu máu, mất máu, các bệnh lý về tim mạch, thần kinh ngoại biên,nhiễm trùng huyết, phản ứng màng lọc

+ Dung dịch đệm acetate…

1.5.1.2 Biểu hiện: Tụt HA trong buổi lọc máu thường đi kèm với các triệu

chứng buồn nôn, nôn, chuột rút, vã mồ hôi Có 3 dạng tụt HA:

- Tụt HA đột ngột: Đây là dạng tụt HA hay gặp nhất trên hậu quả củatụt HA, thường kèm theo buồn nôn, nôn (Sudden drop in blood pressure)

- Tụt HA xảy ra từ từ trong buổi lọc máu (gradual hypotension)

- Tụt HA mạn tính (chronic hypotension) với HA tâm thu trước lọc ≤

100 mmHg Đây là dạng tụt HA trường diễn, khó khống chế Các triệu chứngcủa tụt HA mạn tính là hoa mắt, mệt mỏi, nhức đầu, chóng quên, tụt HA khiđứng, giảm libido HA tâm thu trong buổi lọc máu có thể tiếp tục giảm, làmảnh hưởng đến quá trình lọc máu

1.5.1.3 Xử trí: Khi xảy ra tụt HA, phải tạm ngừng siêu lọc và đặt NB ở tư thế

Trendelenburg, cấp cứu tụt HA chủ yếu nhằm bù lại khối lượng tuần hoàn, ổn

định thể tích máu bằng các dung dịch muối đẳng trương, ưu trương, glucose,manitol và thường truyền 150ml dung dịch đẳng trương Natri 0,9% sau đó đolại HA, nếu tình trạng HA của NB cải thiện ít thì truyền thêm 100ml nếu tìnhtrạng không cải thiện hơn phải báo cáo Bs để có biện pháp xử trí kịp thời.

1.5.2 Tăng huyết áp

Bệnh thận mạn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tăng huyết áp thứphát và là yếu tố nguy cơ độc lập đối với tình trạng bệnh lý và tử vong donguyên nhân tim mạch

- Tăng huyết áp trên bệnh nhân LMCK được dựa vào đo huyết áp tạiphòng bệnh, huyết áp theo dõi liên tục trong buổi lọc máu (trước –trong -sau)

-Tăng HA là tình trạng khi chỉ số huyết áp tâm thu ≥140 mmHghoặc/và huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg khi bệnh nhân tình trạng trọng lượngkhô chuẩn

1.5.2.1 Nguyên nhân và sinh lý của tăng huyết áp trong buổi lọc máu

Có rất nhiều nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng HAtrên bênh nhân BTGĐC trong buổi lọc Nhưng dựa vào sinh lý bệnh có thể chia

ra hai nhóm nguyên nhân chính là tăng thể tích tuần hoàn và những bất thường

về cấu trúc, chức năng hệ tim mạch

 Sinh lý bệnh và các yếu tố liên quan đến biến chứng tăng HA trên bệnh nhân bênh thận giai đoạn cuối [12].

 Sinh lý bệnh và các yếu tố liên quan đến tăng HA trên Người bệnh bênh thận giai đoạn cuối [50].

Sơ đồ sinh lý tăng HA và các yếu tố liên quan [50]

 Tăng huyết áp liên quan đến thể tích:

- Tăng thể tích tuần hoàn trong buổi lọc máu do dịch lọc cao (Nồng độ

Natri dịch lọc cao) Đây là nguyên nhân gây tăng huyết áp chính, chiếm đến 90%

- Phản ứng với vật liệu như màng lọc, nhiệt độ dịch lọc

- Tích lũy Natri không thẩm thấu trong khoảng dưới da và cơ quankhác Chưa rõ về hậu quả của tích lũy natri không thẩm thấu ở các mô, songviệc tăng tích lũy natri có thể tác động đến tiến trình xơ hóa tim thông qua yếu

tố phát triển nội mạch và các cơ chế khác

Tăng huyết áp

Quá tải Natri và thể tích dịch (1) Tăng độ cứng động

mạch (2)

Kích hoạt hệ thống thần kinh giao cảm

(3)

Kích hoạt hệ thống renin – angiotensin- aldosterone (4)

Bệnh mạch máu, chứng aldosteronism nguyên phát, bệnh tuyến giáp, u tủy thượng thận tiết renin

 Trương lực mạch máu tăng.

- Tăng sớm độ cứng động mạch do sự kết hợp của nhiều yếu tố, chủyếu là do rối loạn cân bằng nội môi canxi phosphate

 Kích hoạt hệ thống renin – angiotensin – aldosterone:

- Người ta đã biết rõ rằng sự hoạt hóa của hệ thống aldosterone xảy ra ngay cả ở những bệnh nhân BT GĐC đang điều trị thay thếthận Hoạt động renin huyết tương (PRA) được duy trì trong giới hạn bình thường ở đa số bệnh nhân, nhưng có thể tăng không thích hợp liên quan đến tổng lượng natri trao đổi và có thể góp phần làm tăng HA

+ Có thể gây ra bởi tình trạng thiếu máu, bệnh nhân mắc các bệnh vềthành mạch, thiếu máu cục bộ hoặc xơ hóa thận

+ Hiện nay liệu pháp ức chế enzyme chuyển hóa Angiotensin (ACEI) đã

có những kết quả đáng ghi nhận trong việc hạ huyết áp ở bệnh nhân lọc máu

 Rối loạn chức năng nội mô

- Sự mất cân bằng giữa thuốc giãn mạch có nguồn gốc từ nội mạc vàthuốc co mạch cũng có thể liên quan đến tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu

 Khó thở khi ngủ (Sleep apnea syndromes)

- Khó thở khi ngủ là tình trạng đặc trưng bởi hoạt động của hệ thầnkinh giao cảm, rất thường gặp ở bệnh nhân chạy thận

- Ngưng thở khi ngủ rất phổ biến ở bệnh nhân lọc máu và quá tải thể

tích có thể là nguyên nhân chính dẫn đến sự thay đổi này Ở tư thế nằm

nghiêng, quá tải thể tích có thể thúc đẩy quá trình thở rối loạn khi ngủ vàgiảm oxy máu về đêm thông qua sự dịch chuyển chất lỏng qua đêm từ chânđến các mô mềm ở cổ làm tăng sức cản của đường hô hấp và đường hô hấptrên Giảm oxy máu về đêm trong chứng ngưng thở khi ngủ có liên quan đến

mô hình HA sinh học đảo ngược, do đó gây ra tăng huyết áp về đêm

1.5.2.2.Các triệu chứng của tăng huyết áp: Đau đầu, Chóng mặt, ù tai, mất ngủ

mức độ nhẹ, đỏ mặt các triệu chứng dữ dội hơn như đau vùng tim, giảm thị lục,thở gấp, tái xanh, nôn ói, hồi hộp hốt hoảng… có thể dẫn đến các biến chứngtai biến mạch máu não

1.5.2.3 Xử trí: Khi xảy ra tăng HA, phải tăng siêu lọc và đặt NB ở tư thế đầu

cao, có thể cho NB thở Oxy nếu cần thiết, giảm nồng độ Natri dịch lọc Báo BS

và cho NB dùng thuốc hạ áp theo chỉ định của Bác sỹ

1.6 Các biện pháp điều trị và dự phòng

Các biện pháp dự phòng biến chứng huyết áp

Nhằm dự phòng biến chứng HA trong buổi lọc máu, trước tiên cần lưu ýphân loại nhóm NB có nguy cơ cao [44] Đó là: Các NB lớn tuổi (>65 tuổi), NB

có bệnh tim mạch, NB có tình trạng mất không ổn định huyết động (tăng cânnhiều giữa 2 chu kỳ lọc máu hoặc bệnh nhân có dấu hiệu mất nước như bị tiêuchảy), NB nhiễm khuẩn huyết, NB có thiếu máu nặng, NB có ure huyết cao, NB

có nồng độ protein, albumin máu thấp Dựa vào cơ chế bệnh sinh, các biện pháp

dự phòng nhằm hướng tới hai đích chính là ổn định thể tích máu và cải thiệnkhả năng đáp ứng của hệ tim mạch (bảng 1.4)

- Hạn chế muối đưa vào cơ thể bệnh nhân nên ăn dưới 5g Nacl/ ngày(2g hay 87 mmol Natri)- Kiểm soát tốt lượng nước đưa vào cơ thể, khôngtăng quá 3kg trọng lượng cơ thể giũa 2 lần lọc máu, dịch lọc có nồng độ natritương đương nồng độ Natri của bệnh nhân

Dựa vào cơ chế bệnh sinh, các biện pháp dự phòng nhằm hướng tới haiđích chính là ổn định thể tích máu và cải thiện khả năng đáp ứng của hệ timmạch (bảng 1.4)

Bảng 1.3 Điều trị dự phòng biến chứng huyết áp trong buổi lọc máu [44] Các biện pháp nhằm ổn định thể tích

- Tốc độ siêu lọc phải được học cao

xem xét, chỉ định dựa trên - Đặt nhiệt độ dịch lọc ở khoảng 360

- Ứng dụng kĩ thuật theo dõi - Chuyển lọc màng bụng hoặc siêu

lọc máu

liên tục sự thay đổi thể tích

máu và động học Natri trong

cân khô của NB được xem là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong dựphòng biến động HA ở NB lọc máu chu kỳ Việc xác định cân khô của NB vẫnchủ yếu dựa vào các đánh giá lâm sàng như phù, tăng HA, tụt HA, chuột rút….khả năng đáp ứng của NB trong mỗi buổi lọc với mức siêu lọc được chỉ định

1.7 Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về biến chứng biên động huyết áp trong buổi lọc máu thận nhân tạo

1.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Biến động HA là biến chứng thường gặp nhất trong buổi lọc máu, làmgiảm rõ rệt hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống của NB Shoji cho rằngbiến động HA còn là yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ tử vong của NBLMCK(TNTCK) Chính vì vậy, biến chứng đã được rất nhiều tác giả ngoàinước quan tâm nghiên cứu Các nghiên cứu trên thế giới chủ yếu đề cập đếnnhững vấn đề chính sau: tần xuất và các đặc điểm lâm sàng, mối liên quangiữa biến chứng với một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng của NB TNTCK,sinh lý bệnh, các biện pháp điều trị và dự phòng

Tỷ lệ biến chứng HA dao động từ 15-55% các buổi lọc máu (theoSherman, 1988[56]; Nakamoto 2006[39]; Daugirdas, 2001[18]; Davenport,2011[16] Chesterton, Burton và Sherman đã mô tả các triệu chứng lâm sàngthường đi kèm biến chứng HA trong buổi lọc máu Đó là đau đầu, hoa mắt,buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, chuột rút, trong trường hợp nặng có thể gặp cơnđau thắt ngực, loạn nhịp tim, mất ý thức, co giật, xuất huyết não và ngừngtim Akhmouch nhận thấy rằng biến chứng HA thường xảy ra vào giờ thứ 3 vàgiờ thứ 4 của buổi lọc máu Tác giả cũng cho rằng biến chứng HA có mối liênquan với đái tháo đường, phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm trương, mứcIDWG và tốc độ siêu lọc Nakamoto khi tìm hiểu về các yếu tố liên quan đếnbiến chứng HA trong buổi lọc máu ở 58 NB TNTCK thấy biến chứng HA có

mối liên quan với chỉ số tim-ngực, nồng độ NBP máu và đặc biệt là nồng độalbumin máu Ông không tìm thấy mối liên quan với tuổi, giới, thời gian lọcmáu, tốc độ siêu lọc, mức Hb, nồng độ glucose và cholesterol máu Aoyagikhi nghiên cứu 258 NB TNTCK thấy rằng chỉ số BMI cũng có mối liên quanđến tình trạng huyết động của NB trong quá trình lọc máu Cụ thể, những NBdưới 60 tuổi có BMI xấp xỉ bằng 20 có HA ổn định hơn so với nhóm có BMIthấp Maurizio Bossola khi theo dõi 82 NB TNTCK trong thời gian 1 nămthấy rằng thời gian lọc máu có mối liên quan đến biến chứng HA.

Hầu hết các nghiên cứu về sinh bệnh học của biến động HA trong buổilọc máu đều thừa nhận rằng nguyên nhân dẫn đến tình trạng biến động HA hếtsức đa dạng và phụ thuộc vào từng cá thể Sherman nhấn mạnh đến vai tròcủa sức cản ngoại vi và khả năng tống máu của tim, đến những đáp ứngkhông thích hợp của hệ tim mạch khi có giảm thể tích tuần hoàn gây ra do quátrình siêu lọc Chesterton cho rằng rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật làmột nguyên nhân quan trọng dẫn đến thay đổi huyết động trong buổi lọc máu.Một số tác giả cho rằng mỗi cá thể có khả năng dung nạp sự thay đổi của thểtích tuần hoàn khác nhau Những NB hay bị biến chứng HA trong quá trìnhlọc máu có trương lực mạch máu thay đổi, kéo dài, dẫn đến những thay đổithể tích Năm 2001, Daugirdas đã nêu lên vai trò của một số chất gây giãnmạch, trong đó có adenosin Trong buổi lọc máu, khi áp suất động mạch thayđổi dẫn đến thay đổi nồng độ oxy ở các mô, do đó làm tăng phân hủy ATP.Các sản phẩm chuyển hóa ATP như adenosin có tác dụng giãn mạch, ức chếhoạt động của norepinephrin, gây tụt HA Cũng như tác động của renin vào hệthống angiotensin gan từ angiotensin I thành angiotensin II và tác động lêncác receptor AT1 có tác dụng gây co mạch đẫn tới tình trạng tăng HA

Dựa trên cơ chế bệnh sinh, rất nhiều nghiên cứu đã đi sâu tìm tòi, đưa racác giải pháp can thiệp nhằm cải thiện tình trạng huyết động và ngăn ngừabiến chứng về HA xảy ra trước và trong quá trình lọc máu Các nhà nghiêncứu Damasiewicz [15], Davenport (2011) [16] và đã đề cập đến kỹ thuật theodõi liên tục thể tích máu trong suốt buổi lọc máu dựa trên theo dõi liên tục sựthay đổi của hemoglobin, hematocrite hay nồng độ protein máu Phương phápnày cho phép phát hiện giảm thể tích máu trước khi sự thay đổi này gây ra tụt

HA Một yếu tố rất quan trọng góp phần ổn định áp lực thẩm thấu huyếttương là nồng độ Na+ dịch lọc thận

Nghiên cứu của Stiller (2001) [58], Davenport (2009) [17] cho thấy sử dụngdịch lọc thận có nồng độ Na+ cao hoặc thấp (135-144 mmol/l) cũng tác độngđến tình trang thay đổi HA trong buổi lọc máu Nếu dịch lọc có nồng độ cao

có tác dụng ngăn ngừa tụt HA nhưng lại có nhược điểm là gây ra quá tải Na+,làm tăng cảm giác khát ở NB, do đó IDWG và tăng HA Một số các nghiêncứu khác cũng cho thấy tình trạng huyết động được cải thiện rất nhiều khi hạhoặc tăng nhiệt độ dịch lọc xuống 35-36°C và hoặc 3705 – 380C cũng ảnhhuỏng tới sức cản ngoại vi, tăng hoặc giảm lực co bóp cơ tim phối hợp vớikích thích hệ thần kinh giao cảm

Nghiên cứu về tự chăm sóc của người bệnh đang chạy thận nhân tạo củaĐại học Khoa học Y tế Shiraz vào năm 2017 trên 216 bệnh nhân chạy thậnnhân tạo tuổi trung bình của những người tham gia nghiên cứu là 30,15 + 6,65tuổi Với thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả Dữ liệu nghiên cứu được thuthập bằng cách sử dụng biểu mẫu thông tin nhân khẩu học, Bảng câu hỏi tómtắt về nhận thức bệnh tật (9 mục) và Bảng câu hỏi về hành vi tự chăm sóc củabệnh nhân chạy thận nhân tạo gồm 15 mục Kết quả cho thấy có mối quan hệđáng kể giữa nhận thức về bệnh tật và hành vi tự chăm sóc ở bệnh nhân chạy

thận nhân tạo Mối quan hệ đáng kể đã được quan sát thấy giữa các mục sau:kiểm soát cân nặng hàng ngày và nhận thức về hậu quả (r = 0,200, p = 0,001),giữa việc liên lạc với bác sĩ tại thời điểm khó thở và hậu quả (r = 0,209, p =0,001), giữa việc tuân thủ hạn chế chất lỏng và nhận dạng với mức tươngquan rất thấp (r = 0,149, p <0,05) nhưng giữa kiểm soát cân nặng theo chỉđịnh của bác sĩ và hậu quả có mối tương quan rất chặt chẽ (r = 0,763, p =0,001) [45]

1.7.2 Các nghiên cứu trong nước

Biến động HA trong buổi lọc máu đã được một số tác giả trong nước đềcập đến Tuy nhiên, với số lượng hạn chế, các nghiên cứu chủ yếu chỉ dừnglại ở việc khảo sát và đánh giá tỷ lệ của biến chứng cũng như tìm hiểu một sốyếu tố liên quan Năm 2002, Nguyễn Thị Thu Hải khi nghiên cứu các biếnchứng xảy ra trong 24 giờ của lọc máu lần đầu ở NB suy thận mạn giai đoạncuối thấy tỷ lệ tụt HA trong buổi lọc máu là 54,5%.[45]

1 Năm 2004, Cù Tuyết Anh qua nghiên cứu 140 NB với 2604 lần lọcmáu thấy 67,1% số NB có biến động HA ít nhất một lần trong buổi lọc máu.Biến chứng có mối liên quan với thiếu máu, nồng độ Na+ và Ca++ máu, nồng

độ ure máu trước lọc, nồng độ albumin máu và mức siêu lọc [11]

2 Năm 2008, tác giả Chu Thị Dự khi nghiên cứu 50 NB chạy TNTCKtại bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội, thấy có tới 19 NB bị tụt HA ít nhất mộtlần trong buổi lọc, chiếm tỷ lệ 38% [10]

3 Năm 2010, Đỗ Văn Tùng qua nghiên cứu 92 NB với 560 lần lọc máuchu kỳ thấy 12% số buổi lọc có xảy ra tụt HA, 38% số NB có ít nhất một lầntụt HA trong buổi lọc máu Tác giả cũng thấy có mối liên quan giữa biếnchứng với mức siêu lọc, mức độ thiếu máu, với nồng độ ure, creatinin,protein, albumin máu [20]

4 Năm 2015 Đỗ Thị Lan Phương nghiên cứu trên 111 NB với 111 lầnlọc máu chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ tụt

HA trong buổi lọc máu là 35,1%; 43,6% Tác cũng chỉ ra rằng có mối liênquan đến chỉ số BMI, IDWG, nồng độ Hb, nồng độ albumin máu đẫn đếnbiến chứng tụt HA trong buổi lọc máu [22]

Nhu cầu chăm sóc người bệnh lọc máu:

Nhu cầu chăm sóc được thể hiện bằng: (1) nhu cầu khách quan: dựatrên biểu hiện lâm sàng, CLS, theo dõi những biến đổi bất thường qua triệuchứng lâm sàng phát hiện được trong 4 giờ lọc máu Việc xử trí, chăm sócngười bệnh lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thực hiện theo quy trình (2) Nhucầu tư vấn được phát hiện qua phỏng vấn người bệnh về tự chăm sóc tại nhàcủa đối tương (những gì NB chưa làm theo được chính là nhu cầu tư vấn)

Bên cạnh đánh giá khách quan, đánh giá yêu cầu được chăm sóc của người

bệnh được nhận biết qua phỏng vấn- đây là nhu cầu chủ quan

Hiện nay, bộ câu hỏi về tự chăm sóc của người bệnh tại nhà đã đượcphát triển và sử dụng khá phổ biến ở nước ngoài [33], tuy nhiên ở nước ta vẫncòn rất ít báo cáo, chủ yếu là tuân thủ điều trị của người bệnh suy thận mạntính giai đoạn cuối Trong nghiên cứu này, lần đầu tiên bộ câu hỏi với phiênbản tiếng Việt được sử dụng tại Khoa Thận lọc máu của BV Bạch Mai

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang được TNTCK tại Trung tâmthận tiết niệu và lọc máu – Bệnh viện Bạch Mai

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- NB có thời gian TNTCK từ 03 tháng trở lên

- Từ 16 tuổi trở lên, thuộc cả hai giới nam và nữ

- NB TNTCK: 03 lần/tuần

- NB có cùng chế độ TNTCK

- NB được giải thích và tự nguyện đồng ý tham gia nguyên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi danh sách nghiên cứu những NB:

- Người bệnhhạn chế nghe, nói, có bệnh lý tâm thần kinh

- Người bệnhtình trạng nặng không thể tham gia phỏng vấn

- NB suy thận cấp

- NB đang phải dùng thuốc vận mạch đường tĩnh mạch

- NB có tình trạng nhiễm khuẩn nặng

- NB bị rối loạn tâm thần và ý thức

- NB không đồng ý tham gia

 Tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu

Chẩn đoán mức độ thiếu máu (theo WHO)

Bảng 2.1 Cách phân loại NB theo mức độ thiếu máu (theo Hội Thận học

HA trung bình =

HA tâm thu + 2 HA tâm

trương

3 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2020 đến tháng 05/2021.

- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Thận niệu và lọc máu – Bệnh việnBạch Mai

Nặng 70g/l ≤ Hemoglobin < 80 g/l

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.3.2 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức

2

2 2 /

1 )

(

d

q p Z

n   Trong đó:

- n: Là số người bệnh tăng huyết áp tối thiểu cần cho nghiên cứu

- α: Chọn mức ý nghĩa thống kê 95%, có α = 0,05

- Z(1- /2) = Giá trị thu được bằng cách tra bảng, với α = 0,05; Z = 1.96

- p: Theo Nguyễn Thị Thu Hải, tỷ lệ có tụt HA trong buổi lọc là 54%,chúng tôi chọn p = 0 5 để có cỡ mẫu lớn nhất

- d: Độ chính xác tuyệt đối, chọn d = 5% (0,05)

- Thay vào công thức trên, thu được cỡ mẫu tối thiểu là 384 Tổng số cỡmẫu lấy được là 384 lấy tròn là 400

Cách chọn mẫu: Chọn mẫu theo tiêu chí, lấy mẫu thuận tiện: toàn bộ NB

trong thời gian lọc máu cho đến khi đủ cỡ mẫu

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.3.1 Các biến số chung

Tuổi, giới

Dân tộc

Nghề nghiệp

 IDWG = Cân nặng trước lọc buổi lọc sau – Cân nặng sau lọc buổi lọc trước

Cân NB ngay trước và sau buổi lọc máu

Dấu hiệu phù

Mất nước: Dấu hiệu Casper (+)

Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt…

Huyết áp: đo huyết áp tâm thu, tâm trương, tính HA trung bình:

- Đánh giá thay đổi huyết áp trong buổi lọc trước, sau 1 giờ và khikết thúc buổi lọc

- Đánh giá thay đổi huyết áp mạn tính: hồi cứu kết quả đo huyết ápđầu buổi lọc 6 tháng trước, so với giá trị HA đo được trứơc lọc lầnlọc hiện tại

Các triệu chứng lâm sàng của tụt HA: Da ẩm, lạnh, vã mồ hôi, chuột rút,buồn nôn, nôn, hoa mắt, chóng mặt, đau bụng, đi ngoài, khó thở khi ngủ

2.3.3.3 Các chỉ số cận lâm sàng

Công thức máu: Số lượng hồng cầu; Hemoglobin; Hematocrit

Sinh hóa máu: Điện giải máu (Natri), Albumin

Hóa sinh dịch lọc: Điện giải (Natri, Kali, Clo)

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Bước 1: Hỏi bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 2)

Phỏng vấn trực tiếp NB để khai thác thông tin ghi vào Bệnh án nghiên cứu:Tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, nguyên nhân STMT, thời gian chạythận nhân tạo chu kỳ

Phỏng vấn việc tự chăm sóc của người bệnh lọc máu chu kỳ bằng bộcâu hỏi

Bước 2: Thăm khám trong buổi lọc máu

+ Đo chiều cao cân nặng: thước đo được đặt theo chiều thẳng đứng vuông

góc với mặt đất nằm ngang Cân NB được tiến hành trước và sau buổi lọc

 Sử dụng cân bàn có thước đo chiều cao loại TZ-120, cân có độ chínhxác đến 0,1kg NB khi cân chỉ mặc bộ quần áo mỏng, không đi giày dép,không đội mũ

+ Kỹ thuật đo HA:

NB được nằm nghỉ khoảng 10 phút trước khi đo HA Đo HA ở cánhtay không làm lỗ thông động tĩnh mạch vị trí trên nếp khuỷu khoảng 2 cm Đohai lần, cách nhau ít nhất 2 phút, lấy trị số trung bình của hai lần đo và đo ở tưthế nằm ngửa

Để phát hiện tụt huyết áp ở tư thế đứng, người bệnh được đo huyết áp ở

tư thế đứng sau khi đã rời giường bệnh 5 phút

+ Theo dõi HA trong buổi lọc và sau lọc máu: đo trước khi lọc máu,

trong và sau khi lọc máu Trong khi lọc máu, đo HA định kỳ tại các thời điểm

60, 120, 180 phút sau khi bắt đầu lọc máu và bất kỳ thời điểm nào khi có triệuchứng lâm sàng của tụt HA như: hoa mắt, chóng mặt, vã mồ hôi, chuột rút,buồn nôn, nôn, đau bụng, đi ngoài

+ Theo dõi các triệu chứng lâm sàng: của tụt huyết áp và tăng huyết áp(Nêu tên các triệu chứng) ghi chép vào bệnh án nghiên cứu

Bước 3: Hồi cứu số liệu từ bệnh án theo dõi người bệnh lọc máu chu kỳ

:

Số liệu bệnh án một buổi lọc thận cách đây 1 năm: Huyết áp (trướclọc), một số xét nghiệm sinh hóa máu, trong đó có số liệu về Urea máu, điệngiải Kali, Natri máu

(So sánh với số liệu huyết áp hiện tại: Lấy từ phiếu theo dõi lọc thậncủa người bệnh)

+ Lấy mẫu dịch lọc: Lấy trước khi bắt đầu lọc máu, mẫu dịch này đượckiểm tra tại phòng sinh hóa Trung Tâm Thận niệu và Lọc máu – Bệnh việnBạch Mai