Quy trình chăm sóc bệnh nhân TAI BIẾN MẠCH máu não

QUY TRÌNH CHĂM SÓC PHẦN I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ tên bệnh nhân NGUYỄN THỊ BÌNH Tuổi 70 Giới Nữ Nghề nghiệp Già Địa chỉ thường trú Xã Ea Rốc, Thị trấn Ea Súp, Đắk Lắk 2 Lý do vào viện BN lơ mơ và yếu liệt ½ người phải 3 Bệnh sử Bệnh nhân bị tăng huyết áp đã 5 năm nay có sử dụng thuốc thường xuyên theo đơn của bác sĩ( uống Amlodipin 1 viênngày) Sáng ngày 24072021, bệnh nhân bắt đầu thấy đau đầu, chóng mặt, người nhà cho uống 2 viên Amlopidipin nhưng không thấy đỡ Sau đó khoảng 2h bệ.

- Bệnh nhân bị tăng huyết áp đã 5 năm nay có sử dụng thuốc

thường xuyên theo đơn của bác sĩ( uống Amlodipin 1

-Khi vào khoa nội A huyết áp là 170/100mmHg

5 Chẩn đoán bệnh:

Nhồi máu não/ tăng huyết áp

6 Tình trạng hiện tại: 9h00 ngày 28/07/2021

- Tri giác: lơ mơ, Glassgow 11 điểm ( E:4, V:4; M:3)

- Tổng trạng chung: gầy vừa BMI=16,8 ( chiều cao 150cm,cân nặng 38kg)

- Da niêm nhợt nhạt

- Tuyến giáp không to, không phù

Dấu sinh hiệu:+ Mạch quay, rõ, đều, tần số 86 lần/phút

- Bệnh nhân méo miệng về phía bên trái, nói ngọng,không rõ từ,

- Môi khô, lưỡi bẩn có nhiều mảng đục trắng trên lưỡi, hơi thở

- BN nuốt khó, uống sữa + cháo hồ ( khoảng 700ml/ngày

- BN ngủ không ngon, giấc ngủ chập chờn, khoảng 4h/ngày

- Bệnh nhân đã 4 ngày chưa đi cầu(từ khi bị liệt cho đến nay chưa đi)

6 loét giường do nằm lâu không tự vận động được.

- Theo dõi tri giác, hô hấp của BN 4h/lần

- Lấy mạch, nhiệt, huyết áp 4h/1 lần

- Ciprofloxacin 0,5g x 2 viên , uống (8h-16h)

- Enalapril 5mg x 2 viên, uống (8h00-16h00)

- Plavix 75mg x1 viên, uống (8h00)

- Aspegic 250mg x 1 gói, uống (11h00), uống sau khi ăn no

10 Phân cấp chăm sóc: chăm sóc cấp I

PHẦN II: SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT.

A SINH LÝ BỆNH.

1 Khái niệm:

- Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay còn gọi là đột quỵ não

là một bệnh xảy ra khi việc cung cấp máu lên một phần của não

bị đột ngột ngừng trệ gây ra các triệu chứng thần kinh tồn tại quá 24h

- TBMMN co hai loại:

+ Nhồi máu não: xảy ra khi mạch máu bị nghẽn hoặc bị lấp.+ Xuất huyết não: khi máu thoát khỏi mạch vào nhu mô não, nếu vào khoang dưới nhện gọi là xuất huyết dưới nhện, nếu phối hợp cả 2 loại gọi là xuất huyết não, màng não

- Các triệu chứng thần kinh trung ương khu trú biểu hiện nhanh sau vài phút nên TBMMN còn được gọi là đột quỵ, là bệnh của

hệ thần kinh phổ biến nhất hiện nay

2 Nguyên nhân.

- Tắc mạch:

+ Xơ vữa động mạch thường gặp nhất ở người trên 50 tuổi, nếu

có tiểu đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá thì có thể mắc ở tuổi dưới 50 Hậu quả là gây hẹp mạch tại não và bị lấp mạch do các mảng xơ vữa từ động mạch lớn

+ Bóc tách động mạch cảnh, sống lưng, đáy não

+ Các bệnh về máu: thiếu hồng cầu nặng, hồng cầu hình liềm.+ U não gây chèn ép mạch máu não

- Co mạch

+ Sau xuất huyết dưới nhện

+ Sau đau nửa đầu, sang chấn sọ não, hạ hay tăng huyết áp quá mức

- Thiếu máu cục bộ não thoáng qua: Rối loạn chức năng thần kinh khu trú, khởi đầu đột ngột, hồi phục không để lại di chứngtrong vòng 24h , do cục máu trắng ( tiểu cầu) dễ tan, cục máu

đỏ nhỏ, hay co thắt động mạch não thoáng qua

- Thiếu máu cục bộ nõ hình thành khi triệu chứng tồn tại trên

Nguyên nhân gây tăng huyết áp:

- Nguyên phát: Vô căn 90%

Các yếu tố liên quan: Gia đình, lớn tuổi, béo phì, lạm dụng

nhiều chất kích thích: rượu, bia, thuốc lá.: ít vận động thể lực

Các biến chứng của tăng huyết áp:

Phụ thuộc vào số cơ quan bị thương tổn:

+ Tim: Dầy thất trái = > suy thất trái

+ Não: Tai biến mạch máu não, xuất huyết não

+ Mắt: Hẹp động mạch võng mạc => xuất huyết

+ Thận : Protein/niệu – Creatinin/máu tăng

Cơ chế tăng huyết áp gây tai biến mạch máu não:

Khi bị tăng huyết áp thì trong lòng mạch máu có 1 chỗ nào đó có

1 cục máu đông hay mảng xơ vữa bám vào thành của mạch máu Sau 1 thời gian, cục máu này hay các mảng xơ vữa cũng sẽ bong

ra va nó chạy theo tĩnh mạch chủ lên tĩnh mạch cẳng và nó lên não gây tắc mạch máu não, não không có máu nuôi=> nhồi máu não

B TRIỆU CHỨNG HỌC:

TRIỆU CHỨNG HỌC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NHẬN XÉT

1 TAI BIẾN MẠCH MÁU

NÃO

- Đau đầu, chóng mặt, ù tai Đặc

biệt là nhức đầu: đau nhức 2

bên thái dương, hoặc có khi đau

dữ dội một nửa đầu hay sau gáy,

kèm theo cứng cột sống

- Rối loạn ý thức: tri giác lơ

mơ,u ám,bán hôn mê,hôn mê

nông,hoặc hôn mê sâu có khi vật

vã co giật

- Rối loạn ngôn ngữ:nói ngọng

hoặc không nói được

- Rối loạn cơ vòng: tiêu tiểu

không tự chủ

-liệt nửa người trái hoặc phải do

tổn thương não bên đối diện

- Dấu hiệu tổn thương các dây

thần kinh sọ não:liet mat

+ Mồm méo, nhân trung bị lệch

- Bn đau nửa đầu (T),chóng mặt

- Tri giác lơ mơ(11điểm)

- nói ngọng

- tiểu không tự chủ

- Liệt nửa người (P)

Meo mat

Các triệu chứng học rất phù hợpvới thực tế

- Khó nuốt có khi nuốt sặc

- đo huyết áp 160/90mmHg

- Bn tha theo to chuc khuyen caocua to chuc

y te tg

4,20- 6,30M/uL12,0-18,0g/dL37,0 - 51,0%

80,0 - 97,0 Fl26,0 - 32,0

PG 31,0 - 36,0g/dl11,5 - 14,5K/

UL

12,1K/uL

4,72,3

4,5 M/uL14,6g/dL46,2%

92,0 FL31,5PG31,6g/dl12,7

350K/UI9,3

Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng

Kha nang hoi phuc tot

2,5 7,5mmol/

L3,9 6,4mmol/

L

62 - 120

3,9 5,2mmol/

L0,46 – 1,88

0,9 3,4

135 145mmol/L3,5-5mmol/L 98-

-106mmol/L2,15

2,6mmol/L

4,2 5,8 8,9

4,8 0,7

1,2 2,5

137 3,7 100 2,3

Bệnh nhân thận không bị tổn thươngLoai tru nn tha,b la do tieu dg

Che do an nhieu chat beo

ko phai la van de

Xu li khi hon me

CT– scanner - Kết luận hình ảnh: nhồi máu

não trong bán cầu não (T)/ teo - Phù hợp với lâm

(24/07/2021) não tuổi già sàng.

CĐ:

thay thế, duy trì nuớc và chất điện giải.dùng như một

tá dược lỏng/

dung môi với các thuốc tương hợp trong điều trị

và chẩn đoán

Thận trọng:

tăng natri huyết, tăng kali máu,tăng clo máu, tăng

HA, suy tim xung huyết, chức năng thậnkém

- Thực hiện 5 đúng

- Lựa vị trí tiêm an toàn

- Thực hiện đúng kĩ thuật tiêm truyền và đảm bảo vô khuẩn

- Đo mạch,

HA trước và sau khi truyền

- Theo dõi lượng nước xuất nhập /24h

- Theo dõi ion đồ

- Thông báo Bác sĩ khi có những triệu chứng bất

Cefotaxim 1g

x 3 lọ Tiêm tĩnh mạch 3 lọ/

ngày(8h -16h –22h)

CĐ:

- Các bệnh nhiễm khuẩn nặng và nguy kịch do vi khuẩn nhạy cảm với cefotaxim ( nhiễm khuẩn huyết, viêm ngoại tâm mạc,viêm màng não, nhiễm khuẩn nặng trong ổ bụng)

CCĐ:

- Bệnh nhân mẫn cảm với cephalosporin

- Hỏi bệnh nhân tiền sử dị ứng thuốc

- Tiến hành 5 đúng

- Mâm tiêm phải có hộp chống shock

- Pha thuốc, rút thuốc đúng trình tự và đảmbảo nguyên tắc

vô khuẩn

- Tiến hành bơm

thuốc chậm qua kim luồn lúc 8h, 14h,

Cerebrolysin

x 10ml

Tiêm tĩnh mạch

1 ống /ngày (8h00)

CĐ:Rối loạn

trí nhớ, rối loạn độ tập trung Sa sút trí tuệ do bệnh mạch não và tai biến mạch máu não

CCĐ: Quá

mẫn với thành phần thuốc

Động kinh, suythận nặng

TDP: Có thể

có cảm giác nóng, tăng thân nhiệt nếu tiêm nhanh

Rất hiếm: nhứcđầu nhẹ, sốt, chán ăn, mất ngủ

- Hỏi bệnh nhân tiền sử dị ứng thuốc, tiền

sử động kinh,các bệnh

lí về thận

- Tiến hành 5 đúng

- Mâm tiêm phải có hộp chống shock

- Rút thuốc đúng trình tự

và đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn

- Tiến hành bơm thuốc chậm qua kim luồn lúc 8h

- Theo dõi tác dụng phụ: đau đầu thoáng qua, nóng đỏ

bừng mặt, nóng vùng tiêm.

- nói cho bệnh nhân và người nhà biết nhữngtác dụng phụ: nhức đầu, sốt, đau, mất ngủ phải báo cáo ngay cho cán

bộ y tế

Vitamin C

0,5g

Tiêm tĩnh mạch

1 ống /ngày (8h00)

CĐ: Tăng sức

đề kháng và làm bền thành mạch

- Thực hiện tiêm thuốc an toàn (5 đúng), đảm bảo

nguyên tắc vô khuẩn, đúng trình tự kĩ thuật tiêm,bơmthuốc chậm)

- Tiêm thuốc vào buổi sáng hoặc

trưa, không để đến cuối ngày

vì thuốc có tác

dụng kích thích nhẹ.

Ciprofloxacin

0,5g

Uống

2 viên x 2 lần /ngày( 8h-16h)

Nhiễm khuẩn đường hô hấp, tai mũi họng, tiêu hóa, xương khớp,

da và mô mềm, tiết niệu,sinh dục, phụ khoa

CCĐ: Quá

mẫn với Qquinolon

Thực hiện 5 đúng

Hỏi tiền sử dị ứng thuốc của BN

-Hướng dẫn

BN cách uống thuốc, uống với 200ml nước đun sôi

để nguội với tưthế nằm đầu cao hoặc ngồi.-Cho BN uống thuốc đúng giờtheo y lệnh.-Nói cho BN

và người nhà biết tác dụng, tác dụng phụ của thuốc

- hướng dẫn người nhà theodõi các tác dụng của thuốc

và thông báo

các tác dụng không mong muốn gặp phảicho nhân viên

y tế

Thực hiện 5 đúng

-Hỏi tiền sử dị ứng thuốc của

BN, tiền sử về các bệnh tim mạch, bệnh thận

-Hướng dẫn

BN cách uống thuốc, uống với 200ml nước đun sôi

để nguội với tưthế nằm đầu cao hoặc ngồi.-Cho BN uống thuốc đúng giờtheo y lệnh

Nói cho BN biết tác dụng, tác dụng phụ

Enalapril

Uống

2 viên x 2 lần /ngày(8h00- 16h00)

CĐ: Tăng

huyết áp nguyên phát hoặc do thận, suy tim

CCĐ: Quá

mẫn với thành phần thuốc, hẹp động mạchthận, hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim tắc nghẽn nặng

TDP : Chóng

mặt, nhức đầu, huyết áp thấp, buồn nôn Tiêu chảy, chuột rút,nổi mẩn, ho, giảm bạch cầu

của thuốc.

- Hướng dẫn người nhà theodõi các tác dụng phụ của thuốc nếu thấy bất thường thì phải báo ngay cho nhân viên

y tế

Plavix 75mg

Uống

1 viên / ngày (8h00)

CĐ

: Dự phòng

các biến cố huyết khối do

xơ vữa ở bệnh nhân đã bị nhồimáu cơ tim , đột quỵ, thiếu máu cục

bộ hay bệnh động mạch ngoại biên đã thành lập

CCĐ : Quá

mẫn với thành phần thuốc, suygan nặng, đang

có chảy máu bệnh lý

- Thực hiện 5 đúng

Hỏi tiền sử dị ứng thuốc của

BN, tiền sử về các bệnh gan, chảy máu.Hướng dẫn BNcách uống thuốc, uống với 200ml nước đun sôi

để nguội với tư

thế nằm đầu cao hoặc ngồi.Cho BN uống thuốc đúng giờtheo y lệnh.

Nói chongười nhà

BN biết tác dụng, tác dụngphụ của thuốc

- Hướng dẫn người nhà theodõi các tác dụng phụ của thuốc nếu thấy bất thường thì phải báo ngay cho nhân viên

dạ dày , tá tràng tiến triển

- Thực hiện 5 đúng

Hỏi tiền sử dị ứng thuốc của

BN, tiền sử về các bệnh dạ dày,chảy máu.Hướng dẫn BN

TDP: Hội

chứng chảy máu Xuất huyết tiêu hóa,kéo dái thời gian chảy máu,phản ứng quá mẫn,ù tai

cách uống thuốc, uống với 200ml nước đun sôi

để nguội với tưthế nằm đầu cao hoặc ngồi.uống sau khi ăn no

Cho BN uống thuốc đúng giờtheo y lệnh

Nói cho BN biết tác dụng, tác dụng phụ của thuốc

- Hướng dẫn người nhà theodõi các tác dụng phụ của thuốc nếu thấy bất thường thì phải báo ngay cho nhân viên

y tế

PHẦN III: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:

1 Đường thở không thông do tăng tiết nhiều dịch đàm nhớt

2 Bệnh nhân không tự vận động được ½ người bên phải do liêt mềm

3 Bệnh nhân tiểu không tự chủ do rối lọan cơ vòng

4 Bệnh nhân không đảm bảo dinh dưỡng do giảm phản xạ nuốt

5 Bệnh nhân ngủ không đủ giấc do tình trạng bệnh lý và môi trường bệnh viện.

6 Nguy cơ táo bón do không tự vận động được

7 Nguy cơ bị loét do nằm lâu, vệ sinh kém

PHẦN IV: CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG.

1 Đường thở không thông do tăng tiết nhiều đàm nhớt

 Mục tiêu: Đường thở thông thoáng

- Làm thông thoáng đường thở

- Cung cấp đủ oxy

- Hạn chế nguy cơ suy hô hấp

2 Bệnh nhân không tự vận động được ½ người bên phải do liêt mềm

-  Mục tiêu: cải thiện vận động

- Lượng giá vấn đề vận động BN

- Vận động thụ động, chủ động

- Theo dõi tình trạng vận động của BN

3 Bệnh nhân tiểu không tự chủ do rối lọan cơ vòng

 Mục tiêu:Chất bài tiết được quản lý

- Lượng giá khả năng bài tiết của bệnh nhân

- Tập cho bệnh nhân duy trì thói quen đi tiêu đúng giờ

- Thực hiện quản lý chất bài tiết

4 Bệnh nhân không đảm bảo dinh dưỡng do giảm phản xạ nuốt

Mục tiêu: Bệnh nhân được cung cấp dinh dưỡng an tòan và đầy đủ

- Hướng dẫn người nhà lựa chọn và chế biến thức ăn phù hợp với tình trạng bệnh lý

- Kích thích sự ngon miệng của bệnh nhân

5 Bệnh nhân ngủ không đủ giấc liên quan đến tình trạng bệnh lí và môi trường bệnh viện

Mục tiêu: Bệnh nhân dễ ngủ và thích nghi với môi trường bệnhviện

- Sắp xếp công việc chăm sóc hợp lý.

- Hướng dẫn người nhà xoa bóp cho bệnh nhân trước khi đi ngủ

- Vệ sinh bệnh phòng sạch sẽ, khô thoáng

- Hướng dẫn người nhà vệ sinh sạch sẽ cho bệnh nhân( lau mình, chân tay, thay quần áo, drap giường ) trước khi ngủ

6 Nguy cơ táo bón do nằm lâu không tự vận động được

Mục tiêu:Bệnh nhân không bị táo bón

- Tập cho bệnh nhân thói quen đi tiêu đúng giờ

- Tập xoa bóp vùng bụng theo chiều kim đồng hồ

- Thực hiện chế độ ăn uống hợp lý

7.Nguy cơ bị loét do nằm lâu, vệ sinh kém

- Lượng giá tình trạng da của BN

- Tăng cường tưới máu mô vùng tì đè

- Vệ sinh cá nhân cho bệnh nhân

- Hướng dẫn người nhà cách chăm sóc,vệ sinh cho bệnh nhân

PHẦN V: GIÁO DỤC SỨC KHỎE

1 Trong lúc nhập viện:

- Vệ sinh cá nhân luôn đảm bảo sạch sẽ, không hôi.

- Giải thích thủ thuật phương pháp điều trị để bệnh nhân an

tâm

- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà dùng thuốc đúng theo y

lệnh

- Hướng dẫn người nhà tập cho bệnh nhân xoay trở 2h/lần, vỗ

rung 1h/lần, cử động vận động đúng cách, nâng nhẹ tay chân phải lên từ từ

- Hướng dẫn vệ sinh cá nhân cho bệnh nhân

+ chải răng bằng bàn chải mềm, ít nhất ngày 2 lần

+ luôn thay tã mỗi khi ướt hay 4h/lần

+lau người bằng nước ấm hằng ngày cho BN

- Hướng dẫn bệnh nhân nên tăng cường trái cây, ăn hạn chế

các loại thức ăn đạm, chất béo…

- Khi xuất viện:

- Hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc theo toa:

+ Uống đều đặn đúng giờ, đúng liều

+ Không tự ý đổi thuốc, không ngưng thuốc đột ngột

- Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống nghỉ ngơi hợp lý.

+ Ăn đủ chất dinh dưỡng đặc biệt là đạm

+ Ăn nhiều chất xơ, giảm lipid, giảm natri

+ Ăn nhiều hoa quả và rau ( > 400gram/ ngày )

+ Uống nước ấm > 1,5 lít / ngày

- Hướng dẫn bệnh nhân tới các trung tâm vật lí trị liệu để tập

luyện

- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà biết các triệu chứng của

tai biến tái phát: đau đầu, chóng mặt, méo miệng, nói ngọng, yếu liệt…

- Đi đến cơ sở y tế gần nhất khi bệnh nhân có các triệu chứng

HÀNH ĐỘNG

TIÊU CHUẨN LƯỢNG GIÁ

dễ thở

- Lượng giá tình trạng hô hấp của BN

+ Lượng giá tần

số, nhịp thở, kiểu thở

+ Mức độ co kéo

cơ hô hấp

-Để phát hiệnsớm và kịp thời xử trí tình trạng khóthở

- Bệnh nhân có tiếng thở

êm dịu

- Da môi hồng, đầu chi ấm

- Thở đều,

- Không gây kích ứng đường hô hấp: ho, hắt xì

- Tăng thể tích lồng ngực, giúp bệnh nhân thở hiệu quả hơn

- Kích thích long đàm

- Làm loãng đàm

- giúp Bn dễ thở hơn

- thở băng

không co kéo cơ hô hấp phụ

- Không có dấu hiệu suy hô hấp

bệnh nhân thở bằng mũi.

- Hạn chế nguy cơsuy hô hấp

+ Theo dõi tình trạng hô hấp 4h lần

+ Chuẩn bị sẵn đầy đủ thuốc cấp cứu, dụng cụ, trang thiết bị khi khó thở không cảithiện

- lượng giá lại tình trạng hô hấp của BN

miệng, niệng hay có mùi hôi

- Phát hiện sớm và kịp thời xử trí

-xem Bn có cải thiện, thở tốt không nếukhông để đưa

ra can thiệp khác

2 Tăng

huyết áp

Huyết

áp ổn định

- lượng giá huyết

áp bệnh nhân

- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường

-Kiểm tra mạch huyết áp mỗi 4h/lần

- Theo dõi bilant nước xuất nhập trong 24h

-Thực hiện y lệnh thuốc hạ áp

+ Đo huyết áp

- để có hướngcan thiệp thích hợp

- Giảm lưu lượng máu tới tim

- Đánh giá vàphát hiện tăng huyết áp

- Cân bằng lượng nước xuất nhập

- Huyết áp

ổn định trong khoảng 140/90 mmHg

- BN liệt

kê được những loại thức ăn, thức uống được sử dụng và không được

- Tránh tình trạng phù

-Giảm lượng cholesterol trong máu gây xơ vữa động mạch

Tiêu bớt 1 phần mỡ, giúp BN ăn ngon hơn

sử dụng

-Tăng cường rau xanh và các loại trái cây, nước ép

-Chăm sóc vết lóet hàng ngày:

+Lượng giá tình trạng vết lóet+Rửa và thay băng vết thương

-Tăng cường tưới máu mô

+Xoay trở bệnh nhân mỗi 2h ngược chiều nhau+Chêm độn vùng

tì đè bằng vòng gòn

+Tập vận động nhẹ

tại giường, vận động thụ động đốivới chi liệt

-Vệ sinh cá nhân cho bệnh nhân+Lượng giá tình trạng răng miệng, mùi hơi thở, tình trạng da của bệnh

- Giúp vết loét sạch, khô, mau lành

-đơn giản nhưng giúp bệnh nhân không bị loét tốt nhất

- Ngăn ngừa bội nhiễm

- hướng dẫn người nhà chăm sóc

- Tạo cảm giác thoải

Vết loét khô, không dịch, sạch, không lan

ra thêm