(LUẬN văn THẠC sĩ) mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm dopper với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện trung ương thái nguyên​

Mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu .... Về mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ HIỀN

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIÊN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thái Nguyên, năm 2019

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ HIỀN

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI

BỆNH VIÊN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS PHẠM KIM LIÊN

Thái Nguyên, năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Tác giả luận văn

Dương Thị Hiền

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân

Trước hết tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Phòng Đào tạo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Bộ Môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Khoa Nội Thận Tiết niệu và Lọc Máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Phạm Kim Liên – Người thầy đã dành cho tôi tất cả sự hướng dẫn tận tình, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận văn

- BSCKII Trần Trung Kiên – Trưởng khoa Nội Thận Tiết niệu và Lọc máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên – Người đã giúp đỡ, động viên, tạo điều kiện giúp tôi có cơ hội học tập, công tác và hoàn thành luận văn

Dương Thị Hiền

và Dược phẩm Hoa Kỳ) : Huyết áp tâm thu : Mảng xơ vữa : Nội trung mạc : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative of the National Kidney Foundation (Hội đồng cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận)

: Resistance index (Chỉ số sức cản ) : Tăng huyết áp

: Thận nhân tạo chu kỳ : Vận tốc đỉnh tâm thu : Vận tốc đỉnh tâm trương : Viêm cầu thận mạn

: Xơ vữa mạch

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh thận mạn 3

1.2 Các phương pháp điều trị thay thế thận 11

1.3 Tổn thương mạch máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 15

1.4 Các phương pháp xác định tổn thương mạch 20

1.5 Một số nghiên cứu về tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Phương pháp chọn mẫu 27

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.6 Các phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá 30

2.7 Các tiêu chuẩn chẩn đoán 34

2.8 Phương pháp xử lý số liệu 38

2.9 Đạo đức nghiên cứu 39

2.10, Sơ đồ nghiên cứu 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41 3.2 Đặc điểm tổn thương động mạch cảnh của đối tượng nghiên cứu trên siêu

âm doppler 45 3.3 Mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 48 Chương 4: BÀN LUẬN 57 4.2 Về đặc điểm tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler 57 4.2 Về mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 65 KẾT LUẬN 75 KHUYẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo NKF-KDIGO 2012 4

Bảng 1.2: Phân giai đoạn của bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận 5

Bảng 2.1: Các xét nghiệm sinh hóa và chỉ số sinh hóa bình thường 31

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chuyển hóa Lipid máu theo Quyết định của Bộ Y tế năm 2014 35

Bảng 2.3: Chỉ số khối cơ thể (BMI) cho người Châu Á 35

Bảng 2.4: Phân loại tăng huyết áp theo ESH/ESC năm 2018 36

Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi theo giới ở đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phân độ chỉ số khối cơ thể 41

Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian chạy thận 42

Bảng 3.4: Tiền sử hút thuốc lá theo giới ở đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.5: Đặc điểm tăng huyết áp cuả đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.6: Đặc điểm một số kết quả cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.7: Đặc điểm về chỉ số sức cản trên siêu âm doppler động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.8 Đặc điểm dày nội trung mạc động mạch cảnh của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.9: Đặc điểm xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.10: Số lượng mảng xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.11: Vị trí mảng xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.12: Các biến chứng của mảng xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu (n=42) 47

Bảng 3.13: Đặc điểm hẹp động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa dày nội trung mạc động mạch cảnh và giới, phân độ tăng huyết áp và nguyên nhân bệnh thận mạn, béo phì ở đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tình trạng dày nội trung mạc động mạch cảnh với tình trạng hút thuốc lá ở nam giới của đối tượng nghiên cứu (n=44) 49

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tình trạng dày nội trung mạc động mạch

cảnh với thời gian chạy thận ở đối tượng nghiên cứu 49 Bảng 17: Mối liên quan giữa tình trạng dày nội trung mạc động mạch cảnh

và tuổi ở đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3.18: Mối tương quan giữa độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và một số yếu tố nguy cơ kinh điển gây xơ vữa mạch 50 Bảng 3.19: Mối tương quan giữa đô dày nội trung mạc động mạch cảnh và một số yếu tố nguy cơ không kinh điển gây xơ vữa mạch 51 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh với giới,

tăng huyết áp, nguyên nhân bệnh thận mạn, béo phì ở đối tượng nghiên cứu 51 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặc điểm xơ vữa động mạch cảnh và tuổi

ở đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh với thời gian chạy thận ở đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh và một số xét nghiệm ở đối tượng nghiên cứu 53 Bảng 3.24: Mối liên quan giữa đặc điểm hẹp động mạch cảnh với giới

tính, phân độ tăng huyết áp, nguyên nhân bệnh thận mạn và béo phì ở đối tượng nghiên cứu 54 Bảng 3.25: Mối liên quan giữa tình trạng hẹp động mạch cảnh với tuổi

ở đối tượng nghiên cứu 55 Bảng 3.26: Mối liên quan giữa tình trạng hẹp động mạch cảnh với thời

gian chạy thận ở đối tượng nghiên cứu 55 Bảng 3.27: Mối liên quan giữa đặc điểm hẹp động mạch cảnh và chỉ số sức cản trên siêu âm doppler 56 Bảng 3.28: Mối liên quan giữa tình trạng hẹp động mạch cảnh và một số kết quả xét nghiệm cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH

Hình 2.1: Hình ảnh MXV và tốc độ dòng chảy của bệnh nhân nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân bệnh thận mạn 42 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ một số triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK) là một trong những phương pháp điều trị thay thế thận suy ở các bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM) giai đoạn cuối TNTCK là một vấn đề mang tính xã hội trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam bởi tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng TNTCK, tỷ lệ tử vong, các biến chứng nguy hiểm cũng như gánh nặng về kinh tế do TNTCK đưa đến ngày càng gia tăng một cách nhanh chóng [22], [26]

Bệnh nhân TNTCK có nhiều biến chứng nguy hiểm như: Đột quị não, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp (THA), suy tim,…[17] Trong đó, biến chứng

về tim mạch là những biến chứng nguy hiểm nhất có thể dẫn đến tử vong ở các bệnh nhân này [22], [59] Các bệnh nhân TNTCK thường có nguy cơ đột quị tăng gấp 5-30 lần so với các đối tượng khác [59], [63] Tỷ lệ bệnh nhân đột quị não chiếm 11,6% trong tổng số 3471 bệnh nhân TNTCK, trong đó thiếu máu thoáng qua chiếm 95% [59] Tỷ lệ đột quị ở bệnh nhân TNTCK là 50,1%/1000 bệnh nhân/năm so với tỷ lệ đột quị ở dân số thông thường là 41,5%/1000 bệnh nhân/năm [59] Đặc biệt, tỷ lệ tử vong do đột quị có liên quan với xơ vữa mạch (XVM) cao hơn đáng kể ở các bệnh nhân TNTCK Các nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên quan mật thiết giữa BTM, XVM và đột quị trong đó sự tăng chỉ số độ dày nội trung mạc (NTM) đại diện cho XVM là một chỉ số đáng tin cậy dự báo XVM [4], [60], [61], [62]

Xơ vữa và xơ cứng mạch máu ở bệnh nhân TNTCK dẫn đến sự tái cấu trúc thành mạch và rối loạn huyết động cùng với sự tăng lắng đọng canxi ở lớp NTM gây nên tình trạng canxi hóa động mạch ảnh hưởng rõ rệt tới khả năng đàn hồi mạch máu và liên quan tới tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này Tình trạng xơ vữa, xơ cứng và sự dày lên của lớp NTM ở các động mạch lớn của bệnh nhân được chạy TNTCK cao hơn gấp 10 lần so với trước chạy thận [37] Điều này cho thấy một nguy cơ là tỷ lệ tử vong do tổn thương động mạch cảnh (ĐMC) sẽ cao hơn rất nhiều so với trước lọc máu Mới đây, nhiều nghiên cứu

sử dụng kỹ thuật siêu âm doppler và cho thấy là có sự tăng độ dày NTM ĐMC cũng như các tổn thương khác ở bệnh nhân TNTCK khi so sánh với các đối tượng khác, (1,081 ± 0,229 mm) so với trước chạy thận là (0,893 ± 0,213 mm) [4] Qua đó cho thấy siêu âm doppler ĐMC có giá trị tiên lượng tốt ở các bệnh nhân TNTCK [37], [61] Do đó, độ dày lớp NTM cũng như các tổn thương ở ĐMC được biết đến như là một dấu hiệu đáng tin cậy của XVM và là một yếu

tố dự báo các biến cố về mạch máu não và tim mạch như: Đột quị, bệnh mạch vành…[6], [37], [60]

Tại Việt nam, nhiều công trình nghiên cứu đã quan tâm đến vấn đề này

và cho thấy tỷ lệ bệnh nhân TNTCK đang có xu hướng tăng lên đáng kể [4] Song song với tỷ lệ bệnh nhân TNTCK ngày càng tăng thì mối lo ngại về các biến chứng tim mạch như đột quị, bệnh mạch vành cũng tăng lên đáng kể [4], [6], [61]

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, mặc dù chưa có một con số thống kê cụ thể nhưng tỷ lệ bệnh nhân TNTCK hàng năm vẫn tăng lên với tỷ

lệ cao cùng với đó là sự tăng đáng lo ngại về các biến cố tim mạch như: đột quị, bệnh mạch vành…ở các bệnh nhân này Do đó cần có một chẩn đoán sơm giúp hạn chế các biến cố nguy hiểm trên các bệnh nhân TNTCK

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler ở các bệnh nhân TNTCK tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2 Phân tích mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh thận mạn

1.1.1 Chẩn đoán bệnh thận mạn

Đã có nhiều định nghĩa khác nhau về suy thận mạn (STM), trong đó STM

là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, tiết niệu mạn tính, làm chức năng thận giảm xút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương dẫn đến xơ hóa và mất chức năng không hồi phục [5] Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng nitơ phi protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của thận [5] Các triệu chứng trên nặng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận, cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận [5]

Năm 2002, Hội thận học Hoa Kỳ (National Kidney Foundation - NKF) đưa ra định nghĩa BTM bao gồm cả bệnh STM, định nghĩa này được cập nhật nhiều lần vào các năm sau đó [56] Tiếp đến năm 2012 Hội đồng cải thiện kết quả Toàn cầu về Bệnh thận (Kidney Disease Improving Global Outcome – KDIGO) và sau đó là sự đồng thuận của Hội thảo quốc tế đã đưa ra tiêu chí xác định BTM dựa trên định nghĩa năm 2002 như sau: Bệnh thận mạn là tình trạng tổn thương thận về mặt cấu trúc hoặc chức năng, biểu hiện bằng sự có mặt của albumin niệu hoặc suy giảm chức năng thận xác định qua mức lọc cầu thận (<60 ml/ph/1,73m2), hoặc các bất thường về hình ảnh học của thận tồn tại trên

3 tháng [47]

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo NKF-KDIGO 2012 (Có một trong hai bất thường dưới đây và tồn tại trên 3 tháng) [47]

Dấu ấn tổn thương thận (≥ 1

dấu ấn)

- Albumin niệu (AER ≥ 30mg/24 giờ; ACR

≥ 30mg/g hoặc 3mg/mmol)

- Bất thường cặn lắng nước tiểu

- Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác

do bệnh lý ống thận

- Bất thường phát hiện được bằng mô học

- Bất thường về cấu trúc (hình thái) phát hiện được bằng hình ảnh học

- Tiền sử ghép thận Giảm mức lọc cầu thận

(GFR)

< 60 ml/phút/1,73m2 (xếp loại GFR G3a-G5)

AER: Albumin excretion rate (bài tiết albumin niệu) ACR: creatinin ratio (tỉ albumin/creatinin niệu) GFR: Glomerular filtration rate (Mức lọc cầu thận)

albumin-to-1.1.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn

Năm 2002 NKF đã chia BTM thành 5 giai đoạn khác nhau dựa vào mức lọc cầu thận tính theo creatinin máu [56] Đến năm 2012 NKF-KDIGO

đã phân chia BTM thành 6 giai đoạn trong đó giai đoạn 3 chia thành giai đoạn 3a và 3b [47]

Bảng 1.2: Phân giai đoạn của bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận

theo NKF – KDIGO năm 2012 [47]

Xác định giai đoạn BTM tính giúp ích cho việc tiên lượng người bệnh

và áp dụng các biện pháp điều trị trên người bệnh đó Nếu bệnh nhân ở giai đoạn cuối của BTM thì ngoài các biện pháp như giai đoạn sớm, cần thiết phải điều trị thay thế thận suy bằng các phương pháp như: Thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng, ghép thận

1.1.3 Một số nguyên nhân của suy thận mạn

1.1.3.1 Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn

Bao gồm bệnh lý viêm cầu thận mạn (VCTM) nguyên phát hay thứ phát

do các bệnh lý hệ thống khi điều trị không hiệu quả thì hậu quả cuối cùng là dẫn đến BTM giai đoạn cuối Đây là nhóm nguyên nhân chính của BTM ở các nước đang phát triển, nhưng đã giảm dần ở các nước phát triển [7] Tỷ lệ bệnh nhân có protein niệu/hồng cầu niệu chiếm 32,1% trong một nghiên cứu tại Ả Rập năm 2010 [67] Theo Báo cáo dữ liệu thường niên của Hệ thống dữ liệu thận năm 2010, nguyên nhân hàng đầu gây ra BTM dẫn đến suy thận ở Hoa Kỳ bên cạnh bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) type 2, THA, thì VCTM chiếm 23,7 trường hợp/1 triệu dân [51] Trong một nghiên cứu 4323 người > 15 tuổi tại

Thừa Thiên Huế năm 2004, trong số 40 bệnh nhân mắc BTM, có 15 bệnh nhân

là VCTM với tỷ lệ 37,50% [7]

1.1.3.2 Suy thận mạn do đái tháo đường

Theo Báo cáo dữ liệu thường niên của Hệ thống dữ liệu thận năm 2010, nguyên nhân hàng đầu gây ra BTM dẫn đến suy thận ở Hoa Kỳ là ĐTĐ type 2 với 153 trường hợp/1 triệu dân năm 2009 [51] và điều này làm tăng mối lo ngại

về sự tiến triển của bệnh trong tương lai cũng như các biến chứng của nó [68] Tại một nghiên cứu gần đây tại Ấn Độ trên 5588 bệnh nhân BTM có 18,8 % nguyên nhân do ĐTĐ type 2 [64]

1.1.3.3 Suy thận mạn do tăng huyết áp

Theo Báo cáo dữ liệu thường niên của Hệ thống dữ liệu thận năm 2010, nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh suy thận dẫn đến suy thận ở Hoa Kỳ bên cạnh bệnh ĐTĐ type 2 là bệnh THA, chiếm 99 trường hợp/1 triệu dân [51] THA thường cùng tồn tại và làm trầm trọng thêm bệnh BTM Tỷ lệ THA cao hơn đáng kể chiếm 60% ở những người bị BTM so với dân số nói chung và tăng lên 90% ở những bệnh nhân BTM ở độ tuổi trên 65 tuổi [51] Ở Hoa Kỳ,

có khoảng 26% những người bị tăng huyết áp đồng thời với BTM [51], [68]

1.1.3.4 Suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn tính

Tỷ lệ STM do viêm thận bể thận mạn (VTBTM) ở các nước Âu Mỹ đã giảm đáng kể, trong khi đó nguyên nhân này vẫn là chủ yếu tại các nước phát triển [7] VTBTM có thể có nguyên nhân từ sỏi thận, nghiên cứu tại Ả Rập

2010 cho thấy có 10,7% bệnh nhân được nghiên cứu phát hiện BTM có tiền sử sỏi thận [67]

1.1.3.5 Các nguyên nhân khác: di truyền,…

1.1.4 Các triệu chứng lâm sàng

- Phù: Là triệu chứng thường gặp trong phần lớn các trường hợp hoặc trong một số ít trường hợp không phù Tuy nhiên ở giai đoạn cuối của BMT

hoặc TNTCK thì phù biểu hiện của tình trạng ứ muối nước, suy tim, hay suy dinh dưỡng [5]

- Thiếu máu: Là triệu chứng hằng định của BTM, mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của BTM, BTM càng nặng thiếu máu càng nhiều [5] Đặc điểm của thiếu máu là chỉ thiếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường Thường thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường, không thấy phản ứng tăng sinh dòng hồng cầu ở tủy xương, không có hồng cầu non ở máu ngoại vi [5] Thiếu máu đáp ứng tốt với điều trị bằng erythropoietin sau 3-

4 tuần [5]

- Xuất huyết: Có thể gặp chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu đường tiêu hóa [5] Nếu có chảy máu đường tiêu hóa thì làm suy giảm chức năng thận nhanh [5]

- Triệu chứng tiêu hóa: Giai đoạn đầu bệnh nhân thường chán ăn, buồn nôn và nôn, giai đoạn cuối có thể ỉa chảy, loét niêm mạc miệng và đường tiêu hóa [5]

- Tăng huyết áp: Gặp khoảng 80% số bệnh nhân suy thận mạn bị THA [5] Có một tỉ lệ thấp bệnh nhân bị THA phụ thuộc thể tích, những bệnh nhân này nếu được lọc máu đầy đủ thì huyết áp trở về bình thường không cần dùng thuốc Phần lớn bệnh nhân mặc dù được lọc máu đầy đủ nhưng vẫn phải dùng thuốc hạ huyết áp để kiểm soát huyết áp Một số ít bệnh nhân có THA kháng trị, những bệnh nhân này mặc dù đã sử dụng phối hợp ba loại thuốc khác nhau

về cơ chế tác dụng, mỗi loại đều phải dùng liều cao, vẫn không kiểm soát được huyết áp Những bệnh nhân này thường có biến chứng tim mạch sớm và nặng [5]

- Suy tim ứ huyết: Là hậu quả của quá tải dịch, THA, nhiễm độc cơ tim, thiếu máu, và rối loạn điện giải [5]

Ngoài ra bệnh nhân BTM còn có rất nhiều các triệu chứng lâm sàng khác như: Chuột rút, yếu cơ, viêm thần kinh ngoại vi, rối loạn giấc ngủ, loạn dưỡng xương, xạm da…[5]

1.1.5 Triệu chứng xét nghiệm

* Xét nghiệm máu

- Công thức máu: Cả ở những bệnh nhân BTM và TNTCK thì công thức máu thường có giảm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, còn bạch cầu và tiểu cầu thì bình thường [5] BTM giai đoạn cuối nên kiểm tra công thức máu hàng tháng để đánh giá mức độ giảm để quyết định điều trị [55], [57] Nếu bệnh nhân TNTCK có điều trị thuốc tạo hồng cầu thì nên làm xét nghiệm ít nhất 1 lần/tháng [57]

- Nitơ phi protein trong máu tăng: Creatinin, urê, acid uric máu tăng [5] Trong đó, creatinin tăng không phụ thuộc vào loại thức ăn, thuốc nên đánh giá chức năng thận sẽ chính xác hơn Urê tăng có thể do ăn nhiều thức ăn giàu protein, mất nước, sốt, nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa [8]…Việc các chất này tăng cao trong máu đặc biệt là urê sẽ làm tăng vỡ hồng cầu cũng như hàng loạt các biến chứng khác

- Protein máu giảm, albumin máu giảm do mất protein qua nước tiểu kéo dài, do chế độ ăn giảm protein, do giảm tiêu hóa và hấp thu protein từ đường ruột [5]

- Lipid máu tăng, tăng cả lipid toàn phần, cholesterol và triglycerid, đặc biệt khi có hội chứng thận hư [5]

- Nồng độ natri máu thường giảm do bị giữ nước làm natri bị hòa loãng, mặc dù natri tổng lượng có thể tăng [8]

- Nồng độ kali máu thường bình thường nếu bệnh nhân vẫn duy trì được lượng nước tiểu trên 500 ml/24 giờ Khi có thiểu niệu hay vô niệu trong đợt tiến triển nặng của bệnh hoặc khi BTM giai đoạn cuối, TNTCK, nồng độ kali máu thường tăng [5] ,[8]

- Phosphat máu tăng: Tăng phosphat máu hằng định, tăng phosphat máu

có tương quan nghịch với giảm mức lọc cầu thận [8]

- Nồng độ canxi máu giảm sớm ngay từ khi bệnh nhân bị BTM Khi bệnh nhân BTM có nồng độ canxi máu bình thường hoặc tăng là phản ánh tình trạng cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát [8]

- Nồng độ hormon tuyến cận giáp tăng và có tương quan nghịch với giảm mức lọc cầu thận Nhiều trường hợp cường chức năng tuyến cận giáp nặng, dẫn tới lắng đọng canxi ở nhiều tổ chức như phổi, da, cơ, và các cơ quan khác Một

số bệnh nhân TNTCK, tình trạng cường chức năng tuyến cận giáp nặng đòi hỏi phải cắt tuyến cận giáp Tăng hocmon tuyến cận giáp còn gây nhiễm độc tủy xương, góp phần làm tăng thiếu máu và làm giảm đáp ứng với điều trị thiếu máu bằng hocmon erythropoietin

* Xét nghiệm về nước tiểu:

BTM bao giờ nước tiểu cũng có protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu, bạch cầu niệu và vi khuẩn, urê, creatinin niệu giảm…Tuy nhiên, ở các bệnh nhân TNTCK thì vô niệu hoàn toàn nên bệnh nhân không làm được các xét nghiệm về nước tiểu nữa [5]

1.1.6 Tiến triển và biến chứng của bệnh thận mạn

* Thiếu máu

Thiếu máu là triệu hằng định ở bệnh nhân BTM do suy giảm chức năng nội tiết của thận BTM càng nặng thì thiếu máu càng nặng [5] Ở các bệnh nhân TNTCK thì thiếu máu còn do nhiều nguyên nhân khác bên cạnh nguyên nhân giảm sản xuất erythropoietin như: Mất máu do lấy xét nghiệm, do cắm kim chạy thận, do mất máu ở hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, tăng đông máu do mức hematocrit tăng cao, do đáp ứng sử dụng thuốc tạo hồng cầu và bổ sung sắt, do hội chứng tăng urê máu, do sốt, nhiễm khuẩn mạn tính [36], [48] FDA gần đây khuyến nghị nhắm mục tiêu và duy trì mức hemoglobin dưới 12 g/dl

[39] Điều này là do các nghiên cứu đã kết luận rằng có nguy cơ tử vong do biến chứng tim mạch cao ở các bệnh nhân có mức hemoglobin thấp [35]

* Biến chứng liên quan đến huyết áp

+ Cả THA và tụt huyết áp đều là các biến chứng rất thường gặp ở bệnh nhân TNTCK và đều làm tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này Cho đến nay vẫn chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân TNTCK [40] Một số nghiên cứu cho thấy mục tiêu của huyết áp là giá trị trước lọc máu < 140/90 mmHg và giá trị sau lọc máu 130/80 mmHg [56] Ở bệnh nhân TNTCK, huyết áp bình thường có thể được định nghĩa là huyết áp trung bình < 135/85 mmHg vào ban ngày và < 120/80 mmHg vào ban đêm [40] Một số nghiên cứu đã yêu cầu giữ huyết áp ở mức thấp dẫn đến tăng tỷ lệ

tử vong [30], [41] Hơn nữa, ở những bệnh nhân được lọc máu, có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và tử vong cao hơn so với dân số nói chung [40]

* Suy tim ứ huyết

Suy tim khiến bệnh nhân mệt, khó thở khi gắng sức rất nhẹ, bệnh nhân khó có thể tự chăm sóc bản thân Đặc biệt trên các bệnh nhân TNTCK suy tim làm rối loạn huyết động có thể không thể tiến hành lọc máu được mặc dù TNTCK giúp giảm quá tải dịch [40] Cũng do quá trình lọc máu với lưu lượng lọc lớn, làm tăng gánh nặng cho tim cũng là một nguyên nhân dẫn đến suy tim

ở bệnh nhân TNTCK [40]

* Rối loạn giấc ngủ

Các loại rối loạn giấc ngủ khác nhau là phổ biến ở những bệnh nhân mắc BTM giai đoạn cuối, dao động từ 50% đến 80% theo cách chủ quan và trong 50% các trường hợp được ghi nhận một cách khách quan [27] Sự hiện diện của rối loạn giấc ngủ có liên quan đến chất lượng cuộc sống thấp hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân TNTCK [16], [32] Chất lượng giấc ngủ kém thường xảy ra ở 86,6% trường hợp ở nhóm bệnh nhân TNTCK [31] Bệnh nhân

TNTCK có chất lượng giấc ngủ kém hơn về tổng điểm chất lượng cuộc sống

và độ trễ giấc ngủ và hiệu quả giấc ngủ (P <0,05) [31]

1.2 Các phương pháp điều trị thay thế thận

Các phương pháp điều trị thay thế thận suy trong BTM giai đoạn cuối bao gồm: Lọc màng bụng, TNTCK, ghép thận khi mức lọc cầu thận <15 ml/ phút /1.72 m2 da [47]

1.2.1 Thận nhân tạo chu kỳ

1.2.1.1 Khái niệm thận nhân tạo

Thận nhân tạo hay còn gọi là lọc máu ngoài cơ thể là một trong những biện pháp điều trị thay thế thận suy Là biện pháp sử dụng màng lọc nhân tạo và quá trình lọc được tiến hành ngoài cơ thể người bệnh [7] TNTCK là lọc máu bằng thận nhân tạo theo chu kỳ trong suốt cuộc đời còn lại của người bệnh [7]

1.2.1.2 Những nguyên lý chính của thận nhân tạo

Dòng máu đến bộ lọc bằng một tuần hoàn ngoài cơ thể từ mạch máu của người bệnh, trong khi dịch thẩm phân được tạo ra từ máy thận nhân tạo

Thận nhân tạo chu kỳ là một điều trị không liên tục, với thời gian tổng cộng trung bình từ 12 đến 15 giờ mỗi tuần, chính điều này giải thích rằng việc đào thải urê và các chất độc khác chỉ có thể hoàn toàn khi mà công việc này đươc thực hiện như chính thận bình thường vận hành 24/24 giờ hoặc 168 giờ trong tuần

+ Cơ chế vận chuyển dịch trong thận nhân tạo [7]

Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu thông qua màng bán thấm, bao gồm khoang máu cấu tạo bởi các sợi mao dẫn có các lỗ nhỏ, cho phép các chất hòa tan trong máu có trọng lượng phân tử thấp đi qua, bên ngoài là khoang dịch chứa dịch thẩm phân chảy ngược chiều với dòng máu

Sự trao đổi giữa máu và dịch thẩm phân qua màng bán thẩm theo hai cơ chế căn bản là khuếch tán và siêu lọc

- Khuếch tán: Là sự vận chuyển thụ đông, các chất xuyên màng do sự chênh lệch nồng độ giữa máu và dịch thẩm phân Đây la cơ chế chính trong kỹ thuật thẩm phân máu thông thường, nó cho phép các chất hòa tan có trọng lượng phân tử < 500 Dalton qua màng dễ dàng và nhanh chóng Tốc độ khuếch tán tùy thuộc vào: Độ chênh lệch nồng độ hai bên màng, diện tích màng, hiệu suất khuếch tán của màng, nhiệt độ, khoảng cách giữa các phân tử với màng, vận tốc dòng máu và dịch thẩm phân qua màng

- Siêu lọc: Là sự vận chuyển chủ động nước và các chất hòa tan dưới tác dụng lực kéo qua màng, do sự chệnh lệch áp suất giữa khoang máu và khoang dịch gọi là áp lực xuyên màng Tốc độ siêu lọc phụ thuộc độ chênh áp và vận tốc dòng máu qua màng Trong thực hành cơ chế khuếch tán và siêu lọc thường phối hợp với nhau trong suốt quá trình thẩm phân

1.2.1.3 Cách thức vận chuyển dịch [7]

Cho đến nay có nhiều kỹ thuật được áp dụng trong thận nhân tạo, đó là:

- Thẩm phân máu

- Siêu lọc máu

- Thẩm phân – siêu lọc máu

Khác nhau cơ bản giữa các kỹ thuật này là cơ chế vận chuyển dịch có khác nhau:

- Trong thẩm phân máu, là kỹ thuật thường được sử dụng nhất, việc đào thải các chất cặn bã được thực hiện bằng cơ chế khuếch tán trong khi cơ chế siêu lọc đào thải nước và natri tích lũy giữa hai lần lọc

- Trong thẩm phân – siêu lọc máu kết hợp cả hai điểm thuận lợi của thẩm phân và siêu lọc máu

1.2.1.4 Những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp thận nhân tạo chu kỳ [7]

- Ưu điểm: Dịch lọc được pha theo một tỷ lệ nhất định bởi các chuyên gia; bệnh nhân được chăm sóc bởi nhân viên y tế trong suốt quá trình lọc máu; vòng tuần hoàn ngoài cơ thể được thiếp lập qua một cầu tay ở cánh tay của bệnh nhân nên dễ chăm sóc, thẩm mỹ và hạn chế được nhiễm trùng

- Nhược điểm: Bệnh nhân phải đến viện mới chạy TNTCK được, hạn chế cho các bệnh nhân ở xa; bệnh nhân phải chạy thận cách ngày nên dễ bị quá tải dịch vào các ngày nghỉ; bệnh nhân phải bảo vệ cầu tay cho đến hết đời do cầu tay là mạng sống của bệnh nhân TNTCK; chế độ ăn uống phải kiêng khem nghiêm ngặt hơn lọc màng bụng, phải hạn chế nước, hạn chế tăng cân ướt > 2

kg giữa hai buổi lọc

1.2.1.5 Những biến chứng tim mạch và một số yếu nguy cơ sau lọc máu [7]

Được chia thành hai nhóm: Nhóm biến chứng sau lọc máu với thời gian trung bình và nhóm biến chứng lọc máu với thời gian dài

* Biến chứng sau lọc máu với thời gian trung bình

Các biến chứng sau lọc máu với thời gian trung bình thường xuất hiện sau vài tháng đến vài năm, bao gồm nhiều các biến chứng khác nhau như: Sự xuất hiện trở lại của các triệu chứng tăng urê máu, các bệnh lý về, các biến chứng tim mạch, quá tải sắt, bệnh lý nang của thận…[7] trong đó, biến chứng tim mạch khá thường gặp với các biến chứng nguy hiểm như:

+ Các bệnh lý tim mạch: Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não… tăng cao ở những bệnh nhân TNTCK [7] Tử vong do tim mạch ở các bệnh nhân này cao gấp 3 lần so với không lọc máu [7] Tỷ lệ tử vong tim mạch có liên quan đến tình trạng xơ hóa động mạch nặng ở bệnh nhân lọc máu

Có nhiều yếu tố tác động vào thương tổn mạch máu ở đối tượng bệnh nhân này là: THA, Triglycerid máu tăng, canxi hóa thành mạch, hoạt hóa tiểu cầu Trong

các yếu tố này, THA trước lọc máu còn tồn tại trong quá trình lọc máu là yếu

tố đóng vai trò chính trong cơ chế sinh bệnh xơ hóa động mạch [7] Nghiện thuốc lá, hoạt động thể lực cũng góp phần vào sự xuất hiện của xơ hóa động mạch [7]

+ Bệnh lý cơ tim là một trong những biểu hiện tim mạch thường gặp ở bệnh nhân lọc máu Những yếu tố gắn liền với lọc máu tác động lên bệnh lý cơ tim là: Tăng cung lượng tim, thừa dịch ngoại bào, độc tố urê, acetat trong dịch thẩm phân, tích lũy tại cơ tim chất kim loại, thiếu hụt acid amin [7]

* Biến chứng sau lọc máu thời gian dài

+ Biến chứng tim mạch do hình thành canxi hóa thành mạch và trên vòng van hai lá là một biến chứng đã được biết đến ở bệnh nhân TNTCK [7] Khi biến chứng này xuất hiện có thể gây ra hở hoặc hẹp van hai lá, Sự canxi hóa thành động mạch đặc biệt các mạch máu ngoại biên, các mạch máu lớn, làm xơ cứng động mạch ảnh hưởng tới sự đàn hồi của mạch máu Một số yếu tố nguy

cơ tim mạch ở bệnh nhân TNTCK:

+ THA: Nguyên nhân do tăng thể tích dịch ngoại bào và giữ natri Có sự liên quan giữa tăng thể tích dịch mạn tính và tỷ lệ tử vong cũng như suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân lọc máu Gần đây có vấn đề tích tụ natri ở mô dưới da và các cơ quan khác, sự tích tụ này thường thấy ở bệnh nhân THA [7] Ngoài ra THA ở bệnh nhân TNTCK còn do sự tích tụ natri trong tế bào cơ trơn động mạch đã góp phần làm tăng độ cứng của mạch máu [7] Chứng ngưng thở khi ngủ do tăng hoạt động giao cảm, thường gặp ở bệnh nhân lọc máu, đi kèm với co mạch và THA về đêm Tăng hoạt động hệ giao cảm sẽ gây hoạt hóa thứ phát hệ Renin – Angiotensin, điều này có vai trò quan trọng trong việc tăng kháng lực mạch máu ngoại biên ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối

Điều trị THA để giảm nguy cơ đột quỵ và biến chứng tim mạch Phì đại thất trái gây nhiều biến chứng tim mạch và gây tử vong Giảm lượng dịch quá

tải và/hoặc thuốc hạ áp ở bệnh nhân lọc máu sẽ làm thay đổi khối lượng cơ thất trái [7]

+ Tiểu đường: Bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ cao hội chứng mạch vành cấp và kết quả sau can thiệp mạch vành sẽ xấu hơn bệnh nhân không tiều đường Bệnh nhân tiểu đường dễ có khả năng suy tim Việc kiểm soát đường huyết kém làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu

+ Hút thuốc lá: Thuốc lá có thể tác động xấu đến chức năng thận còn xót lại của bệnh nhân lọc máu, hút thuốc lá rất hay gây biến chứng suy tim, bệnh mạch máu ngoại biên và tử vong

+ Rối loạn chuyển hóa Lipid: rất hay gặp ở bệnh nhân TNTCK Dựa vào khuyến cáo của KDIGO hơn 60% bệnh nhân lọc máu có bất thường về lipid cần được điều trị

+ Bệnh nhân có LDL-cholesterol cao hoặc thấp đều có nguy cơ biến chứng tim mạch cao, làm tăng tỷ lệ tử vong Gần 1/3 bệnh nhân lọc máu có tăng triglyceride, sự tăng này làm tăng tỷ lệ vữa xơ mạch máu đặc biệt ở động mạch cảnh, động mạch chủ hay động mạch đùi gây biến chứng tim mạch nặng nề

1.3 Tổn thương mạch máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

1.3.1 Xơ vữa và xơ cứng động mạch trong bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối

1.3.1.1 Quan điểm về tái cấu trúc mạch máu trong bệnh thận mạn

Có hiện tượng tái cấu trúc lại động mạch của bệnh nhân BTM thể hiện bằng giãn, phì đại lớp NTM của các động mạch lớn ở trung tâm, và phì đại thành mạch riêng biệt ở các động mạch ngoại vi Ở các bệnh nhân này, sự tái cấu trúc mạch máu đi kèm với sự cứng động mạch do thay đổi đặc tính nội sinh của thành mạch chủ yếu ở các động mạch ít bị xơ vữa, như động mạch chi trên [53] Giãn động mạch được phát hiện sớm khi bắt đầu lọc máu, gợi ý tái cấu trúc mạch xuất hiện sớm trong BTM Kích thước của các động mạch lớn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Ở bệnh nhân TNTCK, hiện tượng quá tải mạn tính của

thể tích hoặc dòng chảy do thiếu máu, nối động tĩnh mạch, ứ nước và muối tạo điều kiện cho tái cấu trúc động mạch [53]

Ở bệnh nhân BTM, phì đại động mạch thường đi kèm với các thay đổi đặc tính chun nội sinh của thành mạch từ đó tạo nên gánh nặng về áp lực Sự biến đổi này tác động đến các động mạch chun và cơ Quan sát cả trên lâm sàng

và xét nghiệm đều cho thấy có sự dày NTM dạng sợi chun, tăng cơ chất ngoại bào và lượng canxi cao với tình trạng canxi hóa lớp trung mạc ở những bệnh nhân này [65] Thay đổi các động mạch lớn đi kèm với giảm giãn động mạch sau thiếu máu và giảm tốc độ tống máu, gợi ý mối liên quan giữa sự thay đổi động mạch và rối loạn chức năng nội mô

1.3.1.2 Các yếu tố huyết động của tái cấu trúc động mạch ở bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Hệ thống động mạch ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đặc biệt các bệnh nhân TNTCK cũng trải qua quá trình tái cấu trúc đặc trưng là sự giãn mạch, phì đại và cứng lên lan toả ở động mạch chủ và các động mạch lớn [53]

Tái cấu trúc là một quá trình chủ động nhằm mục đích duy trì ổn định lực căng và/hoặc lực xé Tái cấu trúc động mạch thường xuất hiện để đối phó với các biến đổi dài hạn của tình trạng huyết động một cách sinh lý, dưới sự tương tác giữa các yếu tố tăng trưởng, các cơ chất hoạt mạch và các chất trung gian gây viêm được sinh ra tại chỗ [53] Hiện tượng tái cấu trúc động mạch ở các bệnh nhân BTM lại có những đặc trưng riêng, đặc biệt ở các bệnh thân TNTCK thì hiện tượng tái cầu trúc động mạch xuất hiện sớm và liên tục do quá trình tác động của việc chạy thận với áp lực cao và kéo dài

1.3.1.3 Các thay đổi động mạch đi kèm với các biến đổi dòng chảy

Các biến động cấp tính về dòng chảy và lực xé làm thay đổi đường kính của động mạch thông qua hiện tượng giãn mạch phụ thuộc dòng chảy Khi dòng máu tăng, lực xé cũng tăng gây ra các biến đổi về chức năng để thích nghi như tăng bán kính mạch máu với tác dụng phản hồi âm tính để đưa lực về bình

thường [53] Điều này được thực hiện thông qua sự giải phóng NO (yếu tố giãn phụ thuộc nội mô), yếu tố tăng phân cực và giải phóng prostacyclin [53] Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy việc tạo thông động tĩnh mạch và tăng dòng máu mạn tính dẫn đến tình trạng giãn động mạch Bên cạnh đó, các biểu hiện bệnh lý ở bệnh nhân BTM như thiếu máu, nối động-tĩnh mạch hoặc thừa dịch gây tình trạng tăng thể tích/tăng gánh dòng chảy mạn tính trên toàn hệ thống tạo ra các điều kiện cho sự tái cấu trúc hệ thống động mạch [53]

1.3.1.4 Các thay đổi động mạch đi kèm với tăng lực căng

Lực căng là yếu tố quyết định đối với cấu trúc mạch máu Tăng lực căng mạn tính, chẳng hạn như trong THA, dẫn đến phì đại mạch máu kèm với tăng NTM động mạch và giảm kích thước lòng mạch [53] Độ dày NTM của các động mạch lớn ở bệnh nhân BTM tính tăng cao hơn khi so sánh với những bệnh nhân không bị tăng urê máu Cũng như ở người bình thường, bệnh nhân BTM tính có độ dày thành động mạch tăng theo tuổi, làm tăng áp lực và đường kính động mạch [53]

Ở bệnh nhân BTM tính, tăng độ dày NTM thành động mạch đi kèm với giảm khả năng căng giãn của động mạch, tăng tốc độ lan truyền sóng mạch và sóng phản hồi trở về sớm, tăng áp lực đàn hồi cao hơn so với người không bị tăng urê máu có độ tuổi và huyết áp tương ứng Giảm khả năng căng giãn động mạch dẫn đến phì đại thành động mạch [53] Trên thực nghiệm người ta cũng nhận thấy có sự dày lên của lớp nội mạc có cấu trúc sợi đàn hồi, canxi hoá lớp đàn hồi và lắng đọng các chất nền khi có tăng urê máu

1.3.1.5 Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn

* Các yếu tố nguy cơ kinh điển

Angiotensin II gây tiến triển xơ vữa mạch thông qua hoạt hóa các yếu tố như yếu

tố gây tăng sinh mạch máu, thu hút các tế bào viêm cuối cùng gây rối loạn chức năng nội mạc mạch máu [34] Tình trạng THA kéo dài làm tăng sức cản ngoại biên Tổn thương xơ vữa và/hoặc xơ cứng các động mạch đến và động mạch đi

và bó mao mạch cầu thận làm cho mức lọc cầu thận và chức năng ống thận bị rối loạn Việc điều trị tích cực THA có tác dụng làm giảm nguy cơ tổn thương mạch máu và làm chậm tiến triển của quá trình tổn thương thận [34]

- Rối loạn lipid máu

Rối loạn chuyển hóa lipoprotein đóng vai trò quan trọng trong quá trình XVM Khi một số lipoprotein có khả năng sinh XVM tăng cao trong máu, đại thực bào sẽ hấp thu những mảnh LDL-C bị biến đổi, chuyển dạng thành những

tế bào bọt và tích tụ lại trên thành mạch đã bị biến đổi là dấu hiệu đặc trưng cho tổn thương XVM [43] Tuy nhiên trong quá trình làm sạch các MXV có thể bị quá tải và dẫn đến rối loạn chức năng của thành mạch và hình thành những MXV vữa thực sự

Trong BTM, dạng rối loạn lipid hay gặp nhất là tăng triglyceride, gặp ở 70% các trường hợp BTM, khi mức lọc cầu thận giảm dưới 50ml/ phút hoặc ít hơn [43] Giảm HDL-C liên quan đến tăng tần suất tỷ lệ tử vong do tim mạch

ở nhưng bệnh nhân được chạy TNTCK [38], [44] Ngày nay người ta còn đề cập nhiều đến lipoprotein(a), một yếu tố nguy cơ độc lập của vữa xơ động mạch trong quần thể bình thường, yếu tố này tăng cao trong STM Các nghiên cứu nước ngoài và trong nước đều cho thấy rối loạn các thành phần lipoprotein một cách rõ ràng ở các bệnh nhân BTM [38], [43], [44] Việc tìm mối liên hệ giữa các rối loạn lipoprotein và tình trạng tổn thương mạch máu trong BTM tính rất quan trọng để góp phần định hướng sớm cho điều trị và tiên lượng

- Đái tháo đường

Xơ vữa là biến chứng thường gặp của ĐTĐ, phát triển nhanh chóng và sớm, ảnh hưởng một cách hệ thống và rộng lớn tới thận và các vi mạch [13]

Tăng các sản phẩm đường hóa cuối cùng, thông qua tác hại của protein tới đường hoặc các dẫn chất đặc biệt từ đường, giữ vai trò chính cho các rối loạn lipid và tăng XVM trong ĐTĐ [13] Hơn thế nữa, tăng sự hình thành lipoprotein oxy hóa và kết dính, làm mòn cơ chế chống oxy hóa cũng góp phần vào phát triển và tăng lên của xơ vữa ở các bệnh nhân ĐTĐ

- Béo phì

Béo phì được xem là dấu ấn của hội chứng chuyển hóa Hội chứng chuyển hóa góp phần vào tiến triển ĐTĐ, THA, XVM và bệnh tim mạch nói chung [33], [45] Béo phì là yếu tố nguy cơ cho giảm chức năng thận nặng lên

ở các bệnh nhân có bệnh thận từ trước và có thể gây tổn thương thận ở những người khỏe mạnh bình thường khác Béo phì có thể gây suy thận do gây nên xơ hóa cầu thận [12] Hơn nữa, ở người béo có nguy cơ bị mắc bệnh phối hợp và

có tỷ lệ chết do bệnh tim mạch cũng như ở bệnh nhân bị BTM tính Béo phì có thể dẫn tới THA do tăng tái hấp thu muối tại ống thận, gây thừa dịch và gây nên hiện tượng ép sinh lý tới thận Thêm vào đó, ĐTĐ và rối loạn về lipid thường gặp ở người béo, tạo thuận lợi thêm cho xơ vữa mạch và góp phần thúc đẩy tổn thương thận [28] Việc điều trị tích cực giảm béo là rất cần thiết để cải thiện tiến triển bệnh thận gây nên bởi hội chứng chuyển hóa

- Một số yếu tố khác :

Người ta cũng đã đánh giá được một số yếu tố khác như hút thuốc lá, thiếu vitamin C, thiếu hụt men lipase, tăng nồng độ fibrinogen máu

* Các yếu tố nguy cơ không kinh điển

- Gây xơ vữa và xơ cứng mạch liên quan tới BTM có sự phối hợp giữa yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển và không kinh điển tới sự tăng trưởng

xơ vữa trong BTM Một số các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển được thấy góp phần vào BTM như asymmetrical dimethylarginine, homocystein và protein C phản ứng thường có chung một cơ chế bệnh học, gây

nên giảm khả năng sinh học của NO, rối loạn chức năng nội mô hoặc suy chức năng nội mô và yếu tố viêm

- Vai trò của rối loạn chuyển hóa canxi-phospho

Các nghiên cứu gần đây tiến hành trên tế bào nội mô cho thấy huyết thanh người bị tăng urê máu có tác dụng trực tiếp lên lớp dưới nội mô mạch máu, làm giảm gắn kết tế bào nội mô với cơ chất này [65] Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy canxitriol làm gia tăng sự tạo thành lực kháng trở trên động mạch, và phối hợp với nicotine làm giảm độ căng giãn của động mạch

Biến chứng động mạch đáng kể ở các bệnh nhân BTM giai đoạn cuối là tắc nghẽn và/hoặc xơ cứng động mạch do nguyên nhân chính là tăng canxi và tăng quá trình canxi hóa [65] Canxi hóa nội mạc xuất hiện trong các tổn thương

xơ vữa còn canxi hóa trung mạc thường xuất hiện tăng lên theo tuổi và thời gian bị bệnh Trong BTM giai đoạn cuối, có thể xuất hiện đồng thời cả canxi hóa nội mạc và trung mạc [65]

Tăng phospho máu là hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân BTM tính, có liên quan mạnh với tình trạng canxi hóa mạch máu và bệnh lý mạch máu, nồng

độ phospho máu cũng có mối tương quan với tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân TNTCK [65] Đặc biệt là sản phẩm Ca x P tăng cao có giá trị tiên lượng cho tỷ

lệ bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này

1.4 Các phương pháp xác định tổn thương mạch

Xác định tổn thương động mạch gồm rất nhiều phương pháp khác nhau được ứng dụng rất nhiều trên lâm sàng như: Chụp cắt lớp vi tính có hoặc không tiêm thuốc cản quang; chụp cộng hưởng từ; chụp mạch não; chụp mạch vành qua da; siêu âm chụp cắt lớp vi tính; siêu âm doppler….Trong đó mỗi phương pháp có những ưu và nhược điểm khác nhau được các bác sĩ lâm sàng lựa chọn phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh cũng như tình trạng bệnh của từng bệnh nhân

Thăm dò huyết động bằng phương pháp siêu âm Doppler là phương pháp thăm dò không xâm lấn, rẻ riền, dễ thực hiện và đặc biệt là cho kết quá khá

chính xác Siêu âm doppler xung và doppler màu thường được kết hợp với siêu

âm hai chiều (2D) cho phép nghiên cứu đồng thời đặc điểm giải phẫu lẫn chức năng của các tổn thương động mạch [9], [66]

1.4.1 Xác định tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler xung

Trong kiểu siêu âm doppler xung, đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện có vai trò phát fo rồi lại nhận f Hoạt động luân phiên xen kẽ, đầu dò phát ra các xung rất ngắn chừng vài micro giây gọi là xung siêu âm, xen kẽ những khoảng thời gian ngừng phát ngắn để nhận chùm siêu âm phản hồi về Việc kết hợp doppler xung với siêu âm hai chiều (Duplex) mang lại những hiệu quả rõ rệt [9], với những ưu điểm và nhược điểm sau:

* Ưu điểm của siêu âm doppler xung

- Có thể chọn chính xác vùng cần ghi Cho phép thăm dò một cách chọn lọc các cấu trúc bằng cách đặt chính xác cửa sổ doppler vào vị trí cần nghiên cứu Điều chỉnh góc, điều chỉnh độ rộng của cửa sổ doppler, tần số doppler, tùy theo độ sâu và tốc độ dòng máu cho phép đạt được hình ảnh phổ doppler một cách chính xác

- Có thể ghi đồng thời với siêu âm hai chiều nên dễ dàng phát hiện được các tổn thương nhỏ, khu trú hay lan tỏa nhất là ở các chỗ phân nhánh Phân biệt tắc hay hẹp cũng dễ dàng hơn nhiều

- Có thể điều chỉnh được thể tích đo bằng cách thay đổi độ rộng của chùm siêu âm và thời gian phát sóng

-Vị trí và thể tích vùng ghi tín hiệu doppler (còn gọi là cửa ghi doppler)

có thể thay đổi được Vị trí cửa ghi doppler được xác định bởi khoảng thời gian

từ lúc phát đến lúc thu chùm siêu âm phản hồi về Kích thước của cửa ghi doppler phụ thuộc vào chiều rộng của chùm siêu âm và khoảng thời gian thu sóng phản hồi (t)

* Nhược điểm của siêu âm doppler xung

- Hạn chế độ sâu thăm dò do hạn chế vật lý không thể thu được các

âm sâu

- Với tần số cao (tốc độ dòng chảy cao) và độ sâu thăm dò càng giới hạn khi tần số phát âm càng cao

- Hạn chế tốc độ tối đa có thể đo được (Hiện tượng Aliasing)

1.4.2 Các phương pháp chẩn đoán xơ vữa mạch qua siêu âm mạch máu

1.4.2.1 Đánh giá hình ảnh độ dày thành động mạch qua siêu âm

Thành mạch có 4 lớp trên siêu âm, đánh giá được khi sử dụng đầu dò siêu âm 7,5 mHz

- Lớp thứ nhất: Được gọi là lớp nội mạc Độ dày lớp nội mạc thực tế mỏng hơn khi đo trên siêu âm và thường không thể phân biệt giữa lớp này và lớp sát lớp giữa (2/3 trong, không có mạch máu)

- Lớp thứ hai: Rất mỏng và không tăng echo thường khó quan sát thấy Rất khó đánh giá chính xác này, và nó thích ứng với vùng ít đậm echo, xen giữa hai khoảng sáng không phải lớp nội mạc và ngoại mạc

- Lớp thứ ba: Rất dày và rất đậm echo, là lớp ngoại mạc

- Lớp thứ tư: Đậm độ siêu âm nằm giữa lớp ngoại mạc và tổ chức mô xung quanh, tuy nhiên cũng khó phân biệt rõ ràng

1.4.2.2 Đánh giá hình ảnh tổn thương xơ vữa động mạch qua siêu âm (dựa vào tương quan giữa giải phẫu bệnh lý và siêu âm cắt lớp)

Hình ảnh siêu âm của MXV có thể được mô tả theo đường kính, bề mặt, cấu tạo Kích thước của mảng được đánh giá theo chiều dài, độ rộng, chiều dày của mảng và cũng đánh giá được vị trí, khu trú theo sườn động mạch hoặc ngược lại, được chia theo chu vi [9] Cần xác định bề mặt đều hay không đều,

độ nhẵn, đồng nhất hay không đồng nhất về cấu trúc echo Siêu âm doppler còn phát hiện được các tổn thương:

* Giải mỡ: Là những vệt lớn màu vàng, đường kính từ vài mm đến vài

cm, bờ không rõ rệt, hơi nhô lên trên thành mạch Đó là giải có âm vang kém

do bề dày của giải mỡ bé hơn so với độ ly giải của đầu dò

* Mảng xơ mỡ: Là lớp mụn mỡ có đường kính khoảng 5mm và bề dày 0,5 mm, tương ứng với mảng lipoprotein được bao quanh bởi một lớp xơ đậm

độ âm vang khá cao Ở giai đoạn mụn mỡ còn trẻ, thương tổn nhìn thấy là một lớp hơi lồi lên trong lòng mạch có âm vang, hoặc đôi khi thành mạch rộp lên, lớp nội mạc giàu cơ chất tạo đường viền giàu âm vang Khi mụn mỡ tiến đến

xơ hoá, sẽ tạo nên một giải nông và một giải sâu dưới lớp nội mạc tạo thành mảng vữa

* Mảng vữa: Đó là mảng xơ vữa chứa các lipoprotein hoại tử, tạo nên mảng vữa nhão giàu các tinh thể cholesterol, phân cách với lớp nội mạc thành mạch bởi một giải xơ hóa, cũng có thể thâm nhiễm đến lớp trung mạc Về phương diện siêu âm, mảng vữa là một lớp giàu âm vang, thường không đồng nhất Các cấu trúc lồi lên trong lòng mạch có âm vang kém hơn, tương ứng với đám vữa nhão Trong đám xơ giàu âm vang này, đôi lúc cần phân biệt với những đảo nhỏ có tăng đậm âm vang do sự hình thành ban đầu của hiện tượng canxi hoá thường có kích thước nhỏ Vì thế không nhất thiết phải có bóng cản phía dưới Dần dần, các mảng vữa thâm nhiễm thêm và kết tụ trên một diện tích khá lớn Sự xơ hóa xảy ra và các mảng vữa biến dạng, sùi lên, biểu hiện hình ảnh lát đá Ở giai đoạn này, trên siêu âm, người ta tìm thấy những mảng giàu âm vang, không đồng nhất kèm bóng cản phía sau tương ứng với đám canxi hóa Trên siêu âm hai bình diện, mảng xơ vữa được xác định khi bề dầy > 2 mm

1.4.2.3 Đánh giá tiến triển và biến chứng của mảng xơ vữa qua siêu âm

Siêu âm doppler mạch máu được áp dụng để đánh giá tiến triển và biến chứng của mảng xơ vữa dựa theo các dấu hiệu sau đây [9]:

- Canxi hóa: Mảng vữa canxi hóa rất giàu âm vang, không để chùm siêu

âm đi ngang, vì thế tạo một bóng lưng phía sau hình tam giác hoặc hình nón, hình chữ nhật

- Loét: Là nguyên nhân gây huyết khối và tắc mạch: về phương diện siêu

âm, khó xác định mảng vữa bị loét Người ta chỉ có thể mô tả sự lồi lõm, các ổ,

có huyết khối thêm vào hoặc tổ chức nội mạc có sự giảm âm hoặc tăng âm Ngoài ra, thấy mất sự liên tục của lớp nội mạc

- Tụ máu mảng hoặc chảy máu dưới nội mạc: Biểu hiện bởi một vùng trống âm vang ở giữa mảng vữa và lớp nội mạc hoặc lớp dưới nội mạc

- Huyết khối: Thường tạo ra trên mảng có loét Giai đoạn đầu huyết khối khó nhận biết được, do các cục máu thường có âm vang kém

1.4.2.4 Chẩn đoán hẹp động mạch bằng siêu âm

* Đánh giá rối loạn huyết động tại động mạch

- Phân loại mức độ rối loạn huyết động tại động mạch cảnh

* Dấu hiệu gián tiếp của hẹp động mạch [9]

- Các dấu hiệu trước chỗ hẹp: Hẹp lòng mạch làm cho sức cản thành mạch tăng lên, chính vì vậy mà chỉ số sức cản RI và chỉ số sức đập cũng tăng lên tức là dòng chảy trong thì tâm trương giảm đi

- Sau chỗ hẹp: Do sức cản tăng ở vùng hẹp, ở mức độ hẹp nhất định thì gây giảm áp lực mạch, nên thành mạch phản ứng lại bằng giãn mạch để giảm sức cản nhằm duy trì lưu lượng dòng chảy bình thường Do vậy mà các chỉ số sức cản và sức đập đều giảm đi ở sau chỗ hẹp

- Hệ thống các mạch bàng hệ cũng đóng vai trò lọc đối với đường tốc độ

do nó có sức trở kháng riêng và cũng do có nhiều đường dẫn lưu ra khỏi vùng hẹp làm cho phổ doppler mất tính đồng bộ trở lên không còn thay đổi nhiều theo nhịp tim

* Hậu quả của tắc mạch [9]

- Dấu hiệu trực tiếp: Không có tín hiệu dòng chảy trên siêu âm Doppler

ở vùng tắc mạch

- Dấu hiệu gián tiếp trước chỗ tắc: Tăng các chỉ số sức cản RI và chỉ số sức đập PI do giảm dòng chảy liên tục thì tâm trương

- Dấu hiệu gián tiếp sau chỗ tắc: Tùy thuộc vào mức độ tuần hoàn bàng

hệ Các dấu hiệu gián tiếp có vai trò trong việc đánh giá tình trạng huyết động gây ra do hẹp hay tắc động mạch nhưng nó không có vai trò để chẩn đoán xác định nguyên nhân gây tắc hay hẹp cũng như tình trạng giải phẫu vùng hẹp-tắc

1.5 Một số nghiên cứu về tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler

* Một số nghiên nước ngoài:

Kuang và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 75 bệnh nhân TNTCK và 20 bệnh nhân bình thường cho thấy NTM trong nhóm TNTCK cao hơn đáng kể

so với giá trị trong nhóm chứng Sự khác biệt về tuổi tác, huyết áp tâm thu và nồng độ albumin huyết thanh, prealbumin, cholesterol và phosphat huyết thanh giữa nhóm NTM tăng và nhóm NTM bình thường là rất đáng kể Nồng độ phosphate huyết thanh cũng cao hơn ở nhóm NTM bất thường so với nhóm NTM bình thường [29] Tuy nhiên nghiên cứu chỉ đánh giá về độ dày NTM chưa đề cập đến các tổn thương khác của ĐMC như xơ vữa hay hẹp ĐMC

Ismail Salk và cộng sự nghiên cứu trên 3 đối tượng bệnh nhân TNTCK, lọc màng bụng và thận đa nang năm 2014, bằng phương pháp siêu âm doppler động mạch cảnh tác giả đã ghi nhận kết quả NTM ĐMC ở cả 3 đối tượng này đều tăng cao hơn so với người bình thường và độ dày NTM ĐMC ở nhóm TNTCK cao hơn đáng kể so với hai nhóm còn lại [37] Nghiên cứu này cũng chưa đánh giá về các tổn thương khác của ĐMC cũng như chưa phân tích các yếu tố nguy cơ có liên quan đến độ dày NTM ĐMC ở các đối tượng này

Mark D Findlay và cộng sự nghiên cứu trên 3000 bệnh nhân chạy thận chu kỳ năm 2015 thấy có 11,6% bệnh nhân xuất hiện đột quỵ não trong suốt 5 năm theo dõi Qua nghiên cứu tác giả cũng cho thấy có 50,1%/1000 bệnh nhân

TNTCK/năm xuất hiện đột quỵ cao hơn so với dân số thông thường chỉ chiếm 41,5%/1000 bệnh nhân/năm thông qua các yếu tố nguy cơ về mạch máu bị tổn thương cũng như các yếu tố nguy cơ khác trên các bệnh nhân TNTCK [59] Tuy nhiên tác giả chưa đánh giá cụ thể các tổn thương trên ĐMC như sự dày lên của lớp NTM, MXV và tình trạng hẹp ĐMC

James và cộng sự đã nghiên cứu trên 69.371 bệnh nhân TNTCK năm

2015 Tuổi trung bình 60,8 ± 15,5 tuổi Có 21,1 % đột quỵ thiếu máu cục bộ/1000 bệnh nhân/năm Sau 30 ngày, tỷ lệ tử vong là 17,9% đối với đột quỵ

do thiếu máu cục bộ và 53,4% đối với đột quỵ do xuất huyết liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ về mạch máu ở các bệnh nhân TNTCK [54] Tuy nhiên, tác giả chưa phân tích và đánh giá cụ thể các tổn thương trên động mạch cảnh

ở các bệnh nhân này

Một nghiên cứu cắt ngang đã được thực hiện năm 2016, trên 68 bệnh nhân TNCK tại đơn vị chạy thận nhân tạo, Bệnh viện Sangmus, Denpasar, Indonesia NTM cao hơn ở những người có biến cố tim mạch; cao hơn ở nam giới so với nữ giới NTM tương quan với tuổi (r = 0,607; p <0,001), albumin huyết tương (r = -0,20,291, p = 0,016), phosphat huyết thanh (r = -0,20,294, p

= 0,015), sản phẩm canxi-phosphate (r = -0,20,284, p = 0,011) Tuy nhiên, sau nhiều thử nghiệm hồi quy tuyến tính, chỉ có độ tuổi nhất quán có vai trò xác định giá trị NTM (β = 0,452, p <0,001) [58]

Đặng Thị Việt Hà 2011 đã nghiên cứu trên 3 đối tượng bệnh nhân gồm bệnh nhân khỏe mạnh, bệnh nhân suy thận mạn điều trị bảo tồn và bệnh nhân TNTCK Trong đó cho thấy có sự tăng có ý nghĩa NTM ĐMC ở nhóm TNTCK với hai nhóm còn lại Sự tăng NTM ĐMC là yếu tố nguy cơ cho hình thành MXV cũng như các biến cố tim mạch nguy hiểm [4] Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về đánh giá tổn thương sớm của mạch máu ở các bệnh nhân STM chưa chạy thận và bệnh nhân TNTCK Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ đánh giá trên một mẫu khá nhỏ, tại hai đơn vị chạy thận trong cả nước

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

100 bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đang chạy TNTCK tại khoa Nội Thận Tiết niệu và Lọc máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đang chạy TNTCK có thời gian chạy TNTCK ≥ 3 tháng

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Không có tiêu chuẩn loại trừ

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian: Từ tháng 10/2018 đến tháng 10/2019

2.2.2 Địa điểm: Khoa Nội Thận - Tiết niệu và Lọc máu Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- n: số bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ cần nghiên cứu

- Z2(1-α/2): Giá trị tới hạn tính từ phân phối chuẩn ứng với mức ý nghĩa hai phía của sai số α đã ấn định Mức ý nghĩa thống kê α = 0,05, tra bảng ta có:

Z2 (1-α/2) = 1,96

- P: Tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ có mảng vữa xơ ở động mạch Theo tác giả Đặng Thị Việt Hà nghiên cứu trên 58 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ có 34 bệnh nhân có mảng xơ vữa chiếm 58,6% [4] Do vậy tôi chọn P=0,6

- d: Sai số tối đa cho phép khi ước lượng tỷ lệ bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có mảng vữa xơ động mạch cảnh Chọn d là 10%: d = 0,1 Thay vào công thức tính cỡ mẫu:

- Phân loại chỉ số BMI

- Đặc điểm lối sống: Tĩnh tại, nghiện thuốc lá

- Nguyên nhân BTM: Viêm cầu thận mạn, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, viêm thận bể thận mạn

- Thời gian chạy thận

2.5.2 Các chỉ tiêu về: Mô tả đặc điểm tổn thương động mạch cảnh trên siêu

âm doppler ở bệnh nhân TNT chu kỳ Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Siêu âm Doppler mạch cảnh hai bên khi bệnh nhân nhập viện đánh giá: + Độ dày lớp nội trung mạc ĐMC hai bên

+ Chỉ sổ sức cản ĐMC hai bên

+ Đặc điểm mảng xơ vữa ĐMC:

* Kích thước mảng xơ vữa

* Vị trí mảng xơ vữa: Bên phải, bên trái và hai bên

* Số lượng mảng xơ vữa

* Các đặc điểm khác của mảng xơ vữa

+ Các biến chứng của mảng xơ vữa: Canxi hóa, loét, tụ máu, huyết khối + Tình trạng và mức độ hẹp động mạch cảnh

2.5.3 Các chỉ tiêu về: Phân tích mối liên quan giữa tổn thương động mạch

cảnh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

* Mối liên quan giữa giữa độ dày NTM ĐMC với:

- Tuổi, giới, BMI

- Thời gian chạy thận

- Nguyên nhân BTM

- Nghiện thuốc lá

- Biến chứng của BTM: Thiếu máu, THA

- Mối tương quan với: Creatinin, urê, canxi, phospho, LDL-C, cholestrol

TP, triglycerid, albumin, protein TP

* Mối liên quan giữa tình trạng mảng xơ vữa ĐMC với:

- Tuổi, giới, BMI

- Thời gian chạy thận

- Nghiện thuốc lá

- Biến chứng của BTM: Thiếu máu, THA

- Xét nghiệm sinh hóa: Creatinin, urê, canxi, phospho, LDL-C, cholestrol

TP, triglycerid, albumin, protein TP

* Mối liên quan giữa tình trạng hẹp và mức độ hẹp ĐMC với:

- Tuổi, giới, BMI

- Thời gian chạy thận

- Nghiện thuốc lá

- Biến chứng của bệnh thận mạn: Thiếu máu, THA

- Xét nghiệm sinh hóa: Creatinin, urê, canxi, phospho, LDL-C, cholestrol

TP, triglycerid, albumin, protein TP

2.6 Các phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá

2.6.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu

2.6.1.1 Khám lâm sàng

Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh (tiền sử BTM, nghiện thuốc lá, các triệu chứng cơ năng,…), lấy các chỉ số sinh tổn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, chiều cao, cân nặng) khám bệnh theo một quy chuẩn của khám lâm sàng bởi chính bác sĩ làm nghiên cứu tại thời điểm bệnh nhân nhập viện để phát hiện các triệu chứng lâm sàng bao gồm:

+ Các triêu chứng: Mệt mỏi, ăn ngủ kém, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, cảm giác choáng ngất, tối sầm mắt mũi, tê chân tay, yếu một bên cơ thể, nói ngọng, nói khó, mắt nhìn mờ, nhìn đôi, ù tai, nóng bừng mặt, khó thở, buồn nôn, nôn, nặng mắt, đau ngực, thiếu máu, phù; mạch, nhiệt độ, huyết áp

+ Số tháng chạy thận của bệnh nhân

+ Nguyên nhân BTM: THA, Thận đa nang, VTBTM, VCTM, ĐTĐ type 2 + Thói quen sinh hoạt: Nghiện thuốc lá, rượu; lười vận động; ăn thức ăn giàu mỡ động vật

+ Phân độ BMI

2.6.1.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Các mẫu máu nghiên cứu được lấy vào thời điểm trước khi chạy thận, khi bệnh nhân chưa ăn Máu được lấy tại vị trí chọc cầu tay trước khi kết nối máy chạy thận bởi các bác sĩ khoa Nội Thận Tiết niệu và Lọc máu

- Các mẫu máu xét nghiệm sinh hóa: Bệnh nhân nhịn ăn trước đó khoảng 12h, lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống màu xanh lá cây có chất chống đông Lithium heparin, lắc nhẹ ống để không để vỡ hồng cầu, đặt ống trong giá đựng ống bệnh phẩm ở tư thế thẳng đứng, mẫu máu được vận chuyển đến khoa Sinh Hóa để chạy kết quả bằng máy Photometer 4010 của Đức bởi kỹ thuật viên có chứng chỉ xét nghiệm đầy đủ và được đọc kết quả bởi các bác sĩ chuyên khoa

về sinh hóa