CHIẾN LƯỢC KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA CẤP CỨU. Ths. Bs Nguyễn Trung Cấp BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương

CHIẾN LƯỢC KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA CẤP CỨU Ths..  Dự đoán căn nguyên Các Xét nghiệm tìm căn nguyên  Sử dụng kháng sinh  Thời điểm dùng kháng sinh  Lựa c

CHIẾN LƯỢC KHÁNG SINH Ở BỆNH

NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TẠI KHOA CẤP CỨU

Ths Bs Nguyễn Trung Cấp

BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương

Tổng quan về viêm phổi cộng đồng

 Dự đoán căn nguyên

 Các Xét nghiệm tìm căn nguyên

 Sử dụng kháng sinh

 Thời điểm dùng kháng sinh

 Lựa chọn kháng sinh ban đầu

 Xuống thang kháng sinh

 Chuyển kháng sinh đường TM sang đường uống

 Độ dài liệu trình kháng sinh

 Những trường hợp viêm phổi cộng đồng “Khó”

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng

XQ: Là tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi

7% Bn viêm phổi sớm không thấy tổn thương trên phim Xquang

Xác định độ nặng

 Confusion, BUN >20,

Respiratory rate >30, BP <90 syst or <60 diast, age >64

Xác định độ nặng (2)

Thang điểm SMART-COP Thang điểm SCAP (Severe

Community-Acquired Pneumonia) Major criteria

 pH < 7.30

 Systolic blood pressure < 90 mm Hg

 Minor criteria

 Confusion

 Urea > 30 mg per dL (10.71 mmol per L)

 Respiratory rate > 30 beats per minute

 Multilobar bilateral pneumonia on radiography

 PaO2 < 54 mm Hg, or PaO2/FiO2 < 250 mm Hg

 Age ≥ 80 years

>1 major criteria hoặc > 2 minor criteria = SCAP

9 Hạ HA cần phải hồi sức bằng dịch truyền

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

vong (23.4% vs 11.7%; p = 0.02; OR=2.07) và kéo dài thời

gian nằm viện (13 ngày vs 7 ngày; p < 001)

 Tăng chỉ định bolus dịch (49,3% vs 23,9%)

 Dùng kháng sinh sớm tại khoa Cấp cứu (100% vs 84,1%)

 Lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp (95,4% vs 79,5%)

lệ tử vong (OR=4.46)

Xác định căn nguyên

Dự đoán căn nguyên

Dự đoán nguy cơ kháng thuốc

Dự đoán căn nguyên

Stenotrophomonas maltophilia,

Dự đoán căn nguyên

 Các vi khuẩn không điển hình

Mauricio Ruix (1999) “Etiology of Community-Acquired Pneumonia: Impact of Age, Comorbidity, and

Severity” AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL

CARE MEDICINE VOL 160 1999

Dự đoán căn

nguyên

3.1 4.9 6.7

15.1 15.4

Dự đoán căn nguyên

 Tạ Thị Diệu Ngân (2016):

 62% số BN viêm phổi cộng đồng xác định được căn nguyên, trong đó:

 38,7% đơn nhiễm và 23,3% đồng nhiễm

 VK không điển hình chiếm 33,1% số bệnh nhân

Dự đoán căn nguyên

Các căn nguyên viêm phổi nặng

 –50% kháng với clarithromycin và azithromycin tại một vài khu vực 1

 >98% H influenzae được phân lập có cơ chế đẩy kháng sinh macrolide ra

ngoài do một hay vài đột biến của ribosome 3

Có

 khoảng 35% H influenzae được phân lập sản xuất ra được β-lactamase1

Hiện

 tại S.pneumoniae kháng với fluoroquinolones có tần suất lưu hành thấp.4

1) Goldstein J Antimicrob Chemother 1999; 44: 1414

2) Felmingham et al J Infection 2007; 55: 111–18

3) Peric et al Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 1017–22

4) Morrissey et al Int J Antimicrob Agents 2007; 30: 345–51

5) Tạ Thị Diệu Ngân (2016)

Nguy cơ kháng kháng sinh

1. Cherazard R et al Am J Ther 2017, 24 (3)

2. Song JH, et al ANSORP Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:2101-7

MDR: Đa kháng thuốc, kháng từ 3 nhóm KS trở lên

Nguy cơ kháng kháng sinh

(1)S Bernhard “Molecular pathogenesis of infections caused by Moraxella catarrhalis in children”

Swiss Med Wkly 2012

(2) S B U Shaikh: “Prevalence and resistance pattern of Moraxella catarrhalis in community-acquired lower respiratory tract infections” Infect Drug Resist 2015; 8: 263–267.

Phân loại B-lactamases

ESBL

Pen-Cephs-Inh-R

β-lactamases

(Plasmid) (Chromosomal) (Tương đương

Class C nhưng ở plasmid)

Class C enzymes

Class D enzymes

Class B enzymes

Bush Rev Inf Dis 1987;10:681; Bush et al Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211–1233

Bush Curr Opin Investig Drugs 2002;3:1284–1290

Đặc điểm chính của ESBL

• Gene trên plasmid, đột biến từ các gene sản xuất

-lactamase kinh điển (TEM- 1, SHV-1 )

• Còn nhạy cảm với các -lactamase inhibitors như clavulanic

acid, tazobactam

• In – vitro các chủng sinh ESBL còn nhạy cảm với một

cephalosporin 3rd hay 4th nào đó nhưng thực tế lâm sàng thất bại khi Rx với các KS này

• Kháng với Fluoroquinolones, aminoglycosides và các kháng

sinh khác

TEM-1 (named after pt Temoneira), SHV-1 (Sulfhydral reagent variables)

VIỆT NAM NẰM TRONG TOP CÁC NƯỚC

CÓ TỶ LỆ VK SINH ESBL CAO TRÊN THẾ GIỚI

Mức độ nhạy cảm KS của K.pneumonia ở BN CAP

Tạ Thị Diệu Ngân “ Nghiên cứu đặc điểm lâm snagf, cận lâm snagf và căn nguyên của viêm phổi mặc

phải tại cộng đồng” Luận văn TS Y học 2016

Xét nghiệm tìm căn nguyên

 ERS: Xét nghiệm vi sinh ban đầu có thể không có kết quả

 IDSA/ATS: Các XN tìm các tác nhân chỉ định khi nghi ngờ nhiễm tác nhân gây

Xét nghiệm tìm căn nguyên

 Nhuộm soi Gram đờm:

 Nhanh, hướng dẫn điều trị tốt

 Phụ thuộc chất lượng lấy mẫu đờm

 Nuôi cấy đờm

 Hướng dẫn điều trị tốt

 Phụ thuộc chất lượng lấy mẫu đờm

 Kháng thể huỳnh quang trực tiếp (đờm)

 Giúp chẩn đoán các căn nguyên không điển hình: C pneumonia, Legionella, P jiroveci, Độ nhạy không cao

 Kháng nguyên trong nước tiểu

 Tìm Phế cầu, Legionella, Độ nhạy không cao

 PCR

 Huyết thanh: Thường kết quả muộn, ít giúp ích điều trị

Sử dụng kháng sinh sớm

Jonathal S Lee et al: “Antibiotic Therapy for Adults Hospitalized With

Community-Acquired PneumoniaA Systematic Review” JAMA

2016;315(6):593-602

Chọn KS ban đầu theo định hướng căn nguyên

Nằm dài ngày tại

trung tâm y tế

S pneumoniae, trực khuẩn gram âm, H influenzae, Staphylococcus aureus, vi khuẩn kỵ khí, Chlamydia pneumoniae, lao

Áp xe phổi Vi khuẩn kỵ khí, MRSA, nấm, lao, các VK ko điển hình

Có dịch cúm Influenza, S pneumoniae, S aureus, H Influenzae

29

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2).

Chọn KS ban đầu theo phân tầng nguy cơ

American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.

Bệnh nhân ngoại

trú không có YTNC

Bệnh nhân nhập viện ICU

Bệnh nhân ngoại trú có YTNC

Bệnh nhân nhập viện ở các khoa Nội - HH

KHUYẾN CÁO IDSA VÀ ATS

• IDSA/ATS

 - BN ngoại trú (tiền căn khỏe mạnh, không có các yếu tố nguy cơ): macrolide hoặc doxycycline

 - Bn ngoại trú (có bệnh lý đi kèm, yếu tố nguy cơ):

fluoroquinolone (levofloxacin hoặc moxifloxacin), β-lactam + macrolide hoặc ceftriaxone, cefpodoxime, cefuroxime, doxycycline

 - BN nội trú không nằm khoa ICU: fluoroquinolone hoặc a β-lactam

+ macrolide

 - Nằm khoa ICU: β-lactam + azithromycin hoặc fluoroquinolone†

 - Nằm khoa ICU (nghi ngờ nhiễm Pseudomonas):

piperacillin/tazobactam, cefepime, imipenem hoặc meropenem + ciprofloxacin hoặc levofloxacin hoặc β-lactam + aminoglycoside +

azithromycin hoặc β-lactam cộng với aminoglycoside + fluoroquinolone

 - Nằm khoa ICU (Staphylococcus aureus kháng methicillin mắc

phải cộng đồng): thêm vancomycin hoặc linezolid

† Không nghi ngờ nhiễm aeruginosa

1) Mandell et al Clin Infect Dis 2007; 44(Suppl 2): S27–72

Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng nặng

Hội hô hấp Châu Âu (ERS 2011)

M Woodhead Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl 6): E1–E59

Viêm phổi cộng đồng nhập viện (không nhập ICU)

o Aminopenicillin ± macrolide

o Aminopenicillin/ β-lactamase inhibitor ± macrolide

o Non-antipseudomonal cephalosporin: Cefotaxime or ceftriaxone ± macrolide

o Levofloxacin hoặc Moxifloxacin

o Penicillin G ± macrolide

Nhập ICU/phòng bệnh nặng - Không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa:

o Cephalosporin thế hệ III không kháng pseudomonas ± macrolide

o Hoặc phác đồ levofloxacin /moxifloxacin ± Cephalosporin thế hệ III không kháng

pseudomonas

Nhập ICU/ phòng bệnh nặng - Có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa:

o Cephalosporin kháng pseudomonas/acylureidopenicilline ức chế β-lactamase/- carbapenem + ciprofloxacin hoặc levofloxacin 750 mg/24 h hoặc 500 mg x 2 lần/ ngày (là thuốc thay thế và cũng bao phủ vi khuẩn Gram dương nếu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm)

o Hoặc: Cephalosporin kháng pseudomonas/acylureidopenicilline ức chế β-lactamase/

carbapenem + macrolide + aminoglycoside

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NẶNG

 1,5g x 3/ngày hoặc cefotaxim 1g x 3/ngày hoặc ceftriaxon

2 g/ngày TM + clarithromycin 500 mg x 2/ngày TM

Nghi do Pseudomonas

 : Beta-lactam (piperacilin- tazobactam 4,5g x 3/ngày), cefepim (1g x 3/ngày), imipenem (1g x 3/ngày), hoặc

meropenem (1g x 3/ngày), kết hợp với:

Ciprofloxacin hoặc levofloxacin

Khuyến cáo điều trị vi khuẩn Gram âm sinh ESBL

KHUYẾN CÁO TRONG ĐIỀU TRỊ CAP

Lượng giá việc phối hợp kháng sinh

 IDSA/ATS và BTS khuyến cáo điều trị bao cả VK thông thường và VK

không điển hình (cephalosporin/carbapenem + marcrolid hoặc FQ)

 Posrma DF (1), Garin N (2) thấy dùng betalactam đơn trị kết quả không

khác biệt với phối hợp FQ hoặc marcrolid (chất lượng nghiên cứu thấp)

 Sligl et al : macrolid phối hợp với betalactam ưu thế hơn betalactam đơntrị hoặc phối hợp FQ

Xuống thang kháng sinh

Thời gian điều trị VPCĐ không biến chứng

Staphylococcus, pseudomonas, klebsiella, anaerobies,

VK ko điển hình >14 ngày Canada 1- 2 tuần tùy thuộc vào đáp ứng

ATS S.Pneumoniae và các vi khuẩn khác: 7 - 10 ngày

VK ko điển hình: 10 – 14 ngày Các kháng sinh mới: 5 – 7 ngày

BTS Không có bằng chứng vi sinh: 7 – 10 ngày

S.Pneumoniae: 7 ngày

VK ko điển hình: 14 ngày Staphylococcus : 14 – 21 ngày

Ngừng kháng sinh khi nào?

Trạng

Một số quan điểm mới về thời gian điều trị

CAP khó điều trị: THE PES

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU

TRỊ NHÓM “THE PES”

Nguy cơ nhiễm căn nguyên kháng thuốc

THE PES: Nguy cơ nhiễm

The PES: CAP khó điều trị và những lưu ý

CAP khó điều trị: B pseudomalei

B

Tồn

 tại trong bùn đất ruộng Điển hình trong viêm phổi do sặc bùn

 “Bị lãng quên” do không chẩn đoán ra

Có

 thể gây viêm phổi ở những người có bệnh phổi mạn hoặc cả người khỏe mạnh

Nhạy

 cảm với Ceftazidime, carbapenem, Amp/sulb, Amox/clav

sulfa/prim, doxicyclin, chloramphenicol

Xin chân thành cảm ơn quý vị đã lắng nghe