PHÂN LOẠI CAD-RADS TRONG BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH. BSCKII. MAI THANH THẢO Bệnh viện Đại học Y Dược – TP.HCM

• CAD-RADS cung cấp phân loại chuẩn của bệnh ĐMV, nhằm mục đích đưa ra khuyến cáo để tiếp tục kiểm tra và quản lý BN, khác nhau tùy theo nhóm đau thắt ngực ổn định và đau ngực cấp ACP.•

PHÂN LOẠI CAD-RADS TRONG BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

BSCKII MAI THANH THẢO Bệnh viện Đại học Y Dược – TP.HCM

CT TIM MẠCH: ỨNG DỤNG HIỆN TẠI VÀ XU THẾ TƯƠNG LAI

CME 17/7/2021

(*) M.Regmi et al Coronary artery disease prevention 2020

• Chụp MV (ICA) là tiêu chuẩn vàng

trong đánh giá bệnh ĐMV nhưng

xâm lấn, tương đối tốn kém, có thể

có biến chứng

• CTA MV là phương tiện thường

được sử dụng để loại trừ hẹp ĐMV

ở những t/h nghi ngờ bệnh ĐMV:

không xâm lấn, giá trị tiên đoán âm

cao và những tiến bộ kỹ thuật gần

đây

Dual Source Dual Energy Dual Source CT

3

Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography: A Report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Journal of Cardiovascular Computed Tomography 2021. 4

ESC Guidelines for the diagnosis and management of

chronic coronary syndromes - 2019

5

ESC Guidelines for the diagnosis and management of

chronic coronary syndromes - 2019

6

ESC Guidelines for the diagnosis and management of

chronic coronary syndromes - 2019

7

SCCT: Society of Cardiovascular Computed Tomography

ACR: American College of Radiology

ACC: American College of Cardiology

NASCI: North American Society for Cardiovascular Imaging

• Tuy nhiên vì sự khác biệt, không thống nhất trong báo cáo

kết quả CTA mạch vành nên mẫu đánh giá kết quả theo cấu

trúc chung đã được đặt ra.

• Năm 2016, nhiều Hiệp hội về Hình ảnh học và Tim mạch

( SCCT, ACR, ACC và NASCI ) đã giới thiệu hệ thống dữ liệu

và báo cáo bệnh động mạch vành dựa trên hình CTscan

CADRADS: Coronary Artery Disease

-Reporting and Data System

9

CADRADS: Coronary Artery Disease

-Reporting and Data System

10

• CAD-RADS cung cấp phân loại chuẩn của bệnh ĐMV, nhằm mục đích đưa ra khuyến cáo để tiếp tục kiểm tra và quản lý BN, khác nhau tùy theo nhóm đau thắt ngực ổn định và đau ngực cấp (ACP).

• Các mục tiêu chính của CAD-RADS:

+ Cải thiện trao đổi thông tin trong việc truyền đạt kết quả với BS LS + đưa ra khuyến cáo quản lý và chăm sóc BN

+ tạo dữ liệu đồng nhất cải tiến chất lượng nghiên cứu và giáo dục

CADRADS: Coronary Artery Disease

-Reporting and Data System

11

ACP: acute chest pain

Từ những thông tin thu được trên hình CTA mạch vành về:

- mức độ hẹp

- đặc điểm mảng xơ vữa

- chất lượng hình ảnh

- stent và / hoặc bắt cầu động mạch vành

phân loại CAD-RADS theo các nhóm mức độ hẹp (categories)

và theo các yếu tố bổ nghĩa (modifiers)

CADRADS: Coronary Artery Disease

-Reporting and Data System

12

- Giới thiệu hệ thống dữ liệu và báo cáo bệnh động mạch vành

hẹp (categories), các yếu tố bổ nghĩa (modifiers), các khuyến cáo và quản lý bệnh nhân đối với từng nhóm.

- Giới thiệu mẫu kết quả chuẩn CTA mạch vành.

Mục tiêu

13

- Đau thắt ngực ổn định* (stable angina)

+ Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina)

+ Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI)

+ Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)

(*) ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology (2013)

(**) ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) (2016).

ST-ĐAU THẮT NGỰC DO NGUYÊN NHÂN TIM MẠCH

14

Đau thắt ngực ổn định (stable angina)

➢ Đặc trưng bởi đau ngực khi gắng sức, tập thể dục, stress hoặc xúc động.

➢ Không phù hợp giữa cung - cầu về lượng oxy của cơ tim do

sự hiện diện của xơ vữa mạch máu, rối loạn chức năng vi mạch hoặc co thắt.

➢ Giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin.

➢ Lượng Troponin bình thường.

15

Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina)

➢ Là cơn đau ngực xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức tối thiểu.

➢ Đặc trưng bởi không có hoại tử tế bào cơ tim và lượng Troponin bình thường.

➢ Do vỡ mảng xơ vữa với sự hình thành huyết khối gây tắc một phần mạch máu.

16

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI)

➢ Do vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối gây tắc một phần mạch máu và nhồi máu cơ tim dưới nội mạc với lượng Troponin tăng cao.

➢ ECG có thể bình thường hoặc bất thường với sóng T đảo ngược hoặc ST chênh xuống.

17

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)

➢ Đặc trưng bởi tắc hoàn toàn lòng mạch dẫn đến nhồi máu xuyên thành với lượng Troponin tăng cao.

➢ ECG bất thường với ST chênh lên hoặc sóng T tối cấp.

18

L-PDA: PDA from LCX; L-PLB: PLB from LCX.

R-PDA: PDA from RCA; R-PLB: PLB from RCA

SCCT guidelines for the interpretation and reporting of coronary CT angiography: a report

of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee (2014)

Sơ đồ phân chia các đoạn động mạch vành theo SCCT

19

- CAD-RADS áp dụng cho các mạch vành có d > 1.5mm.

- Phân loại CAD-RADS dựa theo phân độ hẹp và vị trí đoạn mạch vành theo sơ đồ phân chia của SCCT 2014.

21

Nhóm mạch vành không tắc nghẽn (hẹp < 50%):

CAD-RADS 0, 1 và 2:

- Cần xác định các nguyên nhân gây đau ngực khác không do nguyên nhân xơ vữa MV gây tắc nghẽn.

- Mảng xơ vữa với dấu hiệu positive remodeling nhưng không hẹp MV

→ CAD-RADS 1

22

Nhóm mạch vành gây tắc nghẽn (hẹp ≥ 50%):

CAD-RADS 3: hẹp trung bình (50–69%) ở ít nhất một nhánh ĐMV.

CAD-RADS 4A: hẹp nặng (70–99%) ở một hoặc hai nhánh ĐMV.

CAD-RADS 4B: hẹp đáng kể (> 50%) ở LM hoặc hẹp nặng (70–99%) ở ba nhánh ĐMV.

CAD-RADS 5: tắc hoàn toàn ít nhất một nhánh ĐMV.

23

50-69%

24

và thay đổi yếu tố nguy

cơ Nếu lâm sàng nghi

ngờ cao hội chứng vành

cấp hay có mảng xơ vữa

nguy cơ cao, cân nhắc

nhập viện để thăm khám

thêm tim mạch.

Xem xét nhập viện khám thêm tim mạch, làm các xét nghiệm chức năng, chụp mạch vành xâm lấn để chẩn đoán

Xem xét nhập viện khám thêm tim mạch, đánh giá thêm với ICA và tái thông khi cần.

Xem xét ICA nhanh chóng kịp thời và tái thông mạch nếu tắc nghẽn cấp tính.

CAD-RADS 0

BN nữ - 59 tuổi, tiền sử xơ cứng bì và bệnh cơ tim.

26

BN nam - 41 tuổi, đau

ngực cấp lan ra tay trái

và chóng mặt.

CTA: mảng xơ vữa vôi

hóa khu trú ở đoạn gần

LAD (mũi tên) gây hẹp

tối thiểu (< 25%).

CAD-RADS 1

27

BN nữ - 60 tuổi, được chẩn đoán suy tim

gần đây, chụp CTA để loại trừ bệnh ĐMV.

CTA: mảng xơ vữa không vôi hóa ở đoạn giữa LAD (mũi tên) gây hẹp nhẹ động mạch (25%–49%).

CAD-RADS 2

28

BN nam - 65 tuổi, đau ngực không điển hình.

CTA: mảng xơ vữa không vôi hóa ở đoạn giữa LAD (mũi tên) gây hẹp trung bình động mạch (50%–69%).

CAD-RADS 3

29

BN nam - 48 tuổi, đau ngực khi gắng sức và có bất thường trên ECG.

CTA: mảng xơ vữa không vôi hóa rõ

ở đoạn giữa LAD (mũi tên) gây hẹp

Không có nhánh mạch vành khác hẹp có ý nghĩa.

CAD-RADS 4A

30

BN nữ - 60 tuổi, bị tiểu đường và tăng mỡ máu, có triệu chứng

khó thở và đau ngực

CTA: hẹp nặng ba nhánh động mạch này (70%–99%)

BN nữ - 75 tuổi, biểu hiện đau ngực cấp nhưng không có bất thường trên ECG

CTA: xơ vữa lan tỏa gây tắc hoàn toàn đoạn gần LAD; xơ vữa vôi hóa ở gốc LCX (mũi tên vàng) và RIB (mũi tên xanh).

CAD-RADS 5

32

CÁC YẾU TỐ BỔ NGHĨA (MODIFIERS)

- Dùng để bổ sung cho phân loại

CAD-RADS và cung cấp thêm thông tin.

- Có thể có nhiều YTBN trong một

phân loại CAD-RADS, cách nhau bởi dấu “/”.

VD: CAD-RADS 3/N/S

33

- Nếu có vài đoạn không khảo sát được thì thêm modifier N cùng với độ hẹp cao nhất của MV.

VD: BN có hẹp mức độ trung bình (50-69%) và một vài đoạn không khảo sát được

MODIFIER N

Blooming and

movement artefact Movement artefact Stair-step artefact

35

- Cho biết có hiện diện stent, bất kể số lượng

- Khi đoạn mạch vành chứa stent không đánh

giá được, thêm vào modifier N.

37

MODIFIER S (STENTS)

BN có stent, không hẹp trong stent và có hẹp

- Modifier G cho biết sự hiện diện của cầu nối.

- CTA MV là phương tiện để đánh giá các cầu nối một

cách chính xác.

- Hẹp ở cầu nối cũng đánh giá tương tự như hẹp ở ĐMV.

- Những đoạn hẹp phía trước cầu nối sẽ không đánh giá

vì không ảnh hưởng đến việc cung cấp máu cho cơ tim.

MODIFIER G (GRAFTS)

39

MODIFIER G

BN có cầu nối LIMA-LAD, không hẹp trong cầu

nối nhưng có hẹp nhẹ (25-49%) ở sau chỗ nối

→ CAD-RADS 2/G

BN có cầu nối LIMA-LAD, SVG-PDA không hẹp,

có hẹp nặng (70-99%) ở phía xa cầu nối SVG

* Có 3 loại mảng xơ vữa trên CTA:

- Xơ vữa vôi hóa

- Xơ vữa vôi hóa một phần

- Xơ vữa không vôi hóa

MODIFIER V (VULNERABLE PLAQUE)

Standardized medical terminology for cardiac computed tomography: a report of the Society

of Cardiovascular Computed Tomography J Cardiovasc Comput Tomogr (2011)

- Vulnerable, high-risk, unstable

- Mảng xơ vữa dễ tổn thương, nguy cơ cao liên quan nhiều

đến hội chứng mạch vành cấp.

41

Đặc điểm mảng xơ vữa nguy cơ cao:

- Low-attenuation plaque: mảng xơ vữa đậm độ thấp < 30HU.

- Positive remodeling: mạch máu phình lớn tại vị trí mảng xơ vữa so với ĐK động mạch đoạn gần và đoạn xa.

- Spotty calcification: Vôi hóa nhỏ li ti trong mảng xơ vữa.

- Napkin-ring sign: lõi đậm độ thấp bao quanh bởi viền đậm độ cao.

MODIFIER V

Karthikeyan Ananthasubramaniam Advances in Cardiac Computed Tomography (2017) 42

Modifier V áp dụng khi có ít nhất hai trong các đặc

điểm trên ở cùng mảng xơ vữa

MODIFIER V

43

Mảng xơ vữa ổn định

Đặc trưng bởi vôi hóa lớn, mô sợi và ít lipid.

Mảng xơ vữa không ổn định

Chứa vôi hóa nhỏ, lipid nhiều (lõi hoại tử), bao bọc bởi bao sợi mỏng.

* Những đặc điểm này có thể xác định được bằng CTA.

MODIFIER V

44

Mảng xơ vữa đậm độ thấp:

- Các tổn thương liên quan đến vỡ mảng

xơ vữa thường có lõi lipid lớn

- Lipid trên CT có đậm độ thấp

- Các mảng xơ vữa có đậm độ < 30 HU trên CTA thường thấy ở bệnh nhân hộichứng vành cấp

Mảng xơ vữa đậm độ thấp (14 HU)

gây hẹp nặng đoạn giữa LAD (70-99%)

MODIFIER V

Multislice computed tomographic characteristics of coronary lesions

in acute coronary syndromes J Am Coll Cardiol 2007;50:319-26. 45

Positive remodeling:

- Là sự phình rộng hướng ra bên ngoài của thành mạch tại vị trí

mảng xơ vữa với bảo tồn lòng mạch.

- Mô học cho thấy lượng lipid cao hơn, rất nhiều đại thực bào (*)

MODIFIER V

(*) Relationship between coronary artery remodeling and plaque vulnerability Circulation 2002;105:939-43. 46

- D/h positive remodeling ở mảng xơ vữa

không vôi hóa ở đoạn giữa RCA

- Phình lớn thành ngoài của mảng xơ vữa

với hẹp tối thiểu lòng mạch

MODIFIER V

- D/h positive remodeling ở mảng xơ vữa

vôi hóa ở đoạn gần LAD

- Mảng xơ vữa hướng ra ngoài không gâyhẹp lòng mạch

Positive remodeling

47

Vôi hóa dạng đốm nhỏ khi nốt vôi < 3 mm

Vôi hóa dạng đốm nhỏ ở LAD và D1

MODIFIER V

Vôi hóa dạng đốm (Spotty calcification)

48

MODIFIER V Napkin-ring sign

- Là vùng trung tâm đậm độ thấp tiếp giáp với lòng mạch,

có viền đậm độ cao bao quanh.

- Mô học: vùng đậm độ thấp tương ứng với lõi hoại tử lớn,

viền đậm độ cao bên ngoài tương ứng với mô sợi mỡ.

The Napkin-Ring Sign: CT Signature of High-Risk Coronary Plaques JACC CVI 2010 Apr, 3 (4) 440–444

Hình cắt ngang mảng xơ vữa mạch vành với dấu hiệu Napkin-Ring Sign

MODIFIER V

Napkin-ring sign

50

BN nam 64 tuổi, đau thắt ngực ổn định

CTA MV: mảng xơ vữa không vôi hóa gây hẹp nhẹ ở đoạn giữa LAD

(a) Napkin-ring sign

(b) Napkin-ring sign và positive remodeling Stent đoạn giữa LAD không hẹp

→ CAD-RADS 2/S/V

→ Khuyến cáo không cần làm thêm xét nghiệm hình ảnh

MODIFIER V Napkin-ring sign

51

Hình cắt ngang mảng xơ vữa mạch vành vớiNapkin-Ring Sign và vôi hóa dạng đốm

The Napkin-Ring Sign: CT Signature of High-Risk Coronary Plaques JACC CVI 2010 Apr, 3 (4) 440–444

MODIFIER V Napkin-ring sign

52

KẾT QUẢ CTA ĐỘNG MẠCH VÀNH

53

KẾT QUẢ CTA ĐỘNG MẠCH VÀNH

Cury et al Coronary Artery Disease –

Reporting and Data System.

JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING,

VOL 9, NO 9, 2016

54

KẾT QUẢ CTA MẠCH VÀNH

Cury et al Coronary Artery Disease – Reporting and Data System.

JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL 9, NO 9, 2016 55

- Tốt với ít ảnh giả nhưng đủ để phân tích

- Tạm được với ảnh giả trung bình

- Không phân tích được với nhiều ảnh giả

- Ảnh giả: do chuyển động thở, do nhịp tim nhanh, không đều,

KẾT QUẢ CTA MẠCH VÀNH

56

MÔ TẢ:

- Điểm calcium score

- Hệ mạch vành ưu thế phải / trái Các nhánh mạch vành có vị trí xuất phát vàđường đi bình thường Không thấy dãn / phình mạch, không thấy cầu cơ tim

- Hẹp mạch vành: vị trí, mức độ (theo SCCT), độ dài đoạn hẹp, phân nhánh cóliên quan

- Mô tả mảng xơ vữa: vôi hóa, không vôi hóa, vôi hóa môt phần, đặc điểm mảng xơ vữa nguy cơ cao (nếu có).

- Stent (nếu có): số lượng, vị trí, lòng stent

- Graft (nếu có): xác định các cầu nối, độ hẹp cầu nối và đoạn mạch vành sauchỗ nối

- Van tim: Không dày hoặc đóng vôi van hai lá, van động mạch chủ

- Màng ngoài tim: Không dày hoặc đóng vôi màng ngoài tim Không tràn dịchmàng ngoài tim

- Ghi nhận khác: Bất thường các cơ quan khác ngoài tim trong trường khảo sát

Cury et al Coronary Artery Disease – Reporting and Data System.

JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL 9, NO 9, 2016

KẾT QUẢ CTA MẠCH VÀNH

57

KẾT LUẬN:

- Điểm calcium score

- Không thấy hình ảnh hẹp hệ động mạch vành trên CTscan

- CAD-RADS 0 Khuyến cáo tương ứng

- Ghi nhận khác

❑ Phân loại CAD-RADS đại diện cho một mẫu báo cáo được chuẩn

hóa để làm giảm sự khác biệt giữa các BS và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh.

- Chuẩn hóa thuật ngữ báo cáo cho CTA mạch vành

- Cải thiện trao đổi thông tin trong việc truyền đạt kết quả với BS.LS

- Tạo thuận lợi trong nghiên cứu.

Do đó các BS bước đầu làm quen và áp dụng phân loại CAD-RADS trong báo cáo kết quả CTA mạch vành.

KẾT LUẬN

58

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Basha M et al The validity and applicability of CAD-RADS in the management of patientswith coronary artery disease Insights Imaging 2019;10(117)

• Canan A et all CAD-RADS: Pushing the limits RadioGraphics 2020;40:629–652

• Cury R et al CAD-RADS Coronary Artery Disease – Reporting and Data System Anexpert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography(SCCT), the American College of Radiology (ACR), and the North American Society forCardiovascular Imaging (NASCI) Endorsed by the American College of Cardiology JCardiovasc Comput Tomogr 2016;10(4), 269-281

• Leipsic J et al SCCT guidelines for the interpretation and reporting of coronary CTangiography: a report of the Society of Cardiovascular Computed TomographyGuidelines Committee J Cardiovasc Comput Tomogr 2014;8(5):342-58

• The Radiology Assistant : Coronary Artery Disease-Reporting and Data System

59

* BN nam 71 tuổi, than mệt đau

nhói ngực kéo dài 10 – 15 phút.

ECG thiếu máu cơ tim.

• CTA: Xơ vữa vôi hóa gây hẹp

tối thiểu đoạn giữa LAD Các

nhánh RCA và LCX không xơ

vữa, không hẹp.

62

* Bn nữ 41 tuổi, đau thắt ngực

không ổn định, nhồi máu cơ tim

cũ đã đặt stent LAD I, tắc RCA I

Lý do nhập viện: nặng ngực.

* CTA:

- Calcium sore 72 điểm.

- LAD: bình thường, không tái

XIN CHÂN THÀNH

CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ

ĐỒNG NGHIỆP!

65