SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở PHỤ NỮ MANG THAI CÓ VAN TIM CƠ HỌC. BS NGUYỄN VĂN THẢO KHOA NỘI TIM MẠCH – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Ở các nước đang phát triển đặc biệt là ở Việt Nam, số phụ nữ có mang van cơ học chiếm tỉ lệ không nhỏNhững phụ nữ có mang van cơ học cần dùng thuốc chống đông suốt đời và sử dụng trong s

BS NGUYỄN VĂN THẢO

KHOA NỘI TIM MẠCH – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Ở các nước đang phát triển đặc biệt là ở Việt Nam, số phụ nữ có mang van cơ học chiếm tỉ lệ không nhỏ

Những phụ nữ có mang van cơ học cần dùng thuốc chống đông

suốt đời và sử dụng trong suốt thời kì mang thai

Thuốc kháng đông đường

uống (warfarin, sintrom)

Qua đươc nhau thai

Đặc trưng biến chứng

hệ xương (thiểu sản mũi

Tăng nguy

cơ sảy thai, thai lưu…

Bệnh lý

phôi thai

(tuần thứ

6 đến 12)

Heparin lại tỏ ra không hiệu quả bằng wafarin trong vấn đề dựphòng huyết khối khi bệnh nhân mang van cơ học Do vậy, vớingười bệnh mang van tim cơ học, việc mang thai sẽ dẫn đến nguy

cơ biến chứng lớn cho cả mẹ và thai nhi

Vậy thì, những phụ nữ này có nên mang thai hay không?

Trên thực tế

• Nếu những người phụ nữ quyết tâm mang thai

hay đã mang thai ngoài ý muốn nhưng muốn giữ lại con thì chúng ta cần phải có hướng giải quyết như thế nào để hạn chế tối thiểu các biến chứng

xảy ra ở mẹ và con trong suốt thai kì ?

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Sử dụng thuốc chống đông ở phụ nữ mang thai có van tim cơ học” với 2 mục tiêu sau:

1.Tìm hiểu các biến chứng ở mẹ và con khi sử dụng chống đông trong suốt thai kì và các yếu tố ảnh hưởng lên các biến chứng đó

2.Đánh giá liệu trình điều trị phù hợp để giảm các biến chứng cho mẹ và con.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: là 46 bệnh nhân được theo dõi

nội và ngoại trú trong suốt thai kì tại Bệnh viện Trung ương Huế

Tiêu chuẩn chọn bệnh

+ Tất cả những bệnh nhân mang thai có mang van cơ học.

+ Một phụ nữ có thể có nhiều lượt mang thai, nhưng phải sau thời điểm bệnh nhân thay van cơ học.

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân có bệnh van tim nhưng chỉ sửa van hay nong van đơn thuần mà không có thay van cơ học

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang Thời gian nghiên cứu:

Từ ngày 01/01/2008 đến 01/03/2017.

Thu nhập dữ liệu

Tất cả các đối tượng tham gia vào nghiên cứu được giảithích rõ ràng về mục tiêu và phương pháp nghiên cứu

Các số liệu thu nhập được lấy từ hồ sơ bệnh án và phỏng

vấn thông qua gọi điện thoại trực tiếp

Một hệ thống câu hỏi được thiết kế để thu thập

số liệu

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và làm các xét

nghiệm cận lâm sàng:

- Khám lâm sàng: Hỏi bệnh sử, tiền sử, đo chỉ số nhân trắc

- Các xét nghiệm bao gồm: chức năng đông máu toàn bộ, công thức máu, điện giải đồ, SGOT, SGPT, ure, creatinin,

glucose máu lúc đói, siêu âm tim, siêu âm thai, ECG…

Phân tích dữ liệu

Tiền sử sản khoa và tiền sử bệnh lý: có liên quan đến biến chứng

của mẹ và con: tiền sử thai lưu, sấy thai, xuất huyết…

Theo dõi điều trị chống đông: bằng chỉ số INR (International

Normalized Ratio), aPTT (activated partial thromboplastin time) Mục tiêu INR theo khuyến cáo ACC/AHA 2014 [1]:

Bảng 2.1.Mục tiêu INR cho từng loại van cơ học

(theo khuyến cáo ACC/AHA 2014) [1]:

Vị trí van

INR mục tiêu Van hai lá Van ĐMC Van hai lá và van ĐMC

INR mục tiêu 2,5 – 3,5 2,0 – 3,0 3,0 – 4,0

Thuốc chống đông đường tiêm thường dùng là heparin trọng lượngphân tử thấp (Lovenox 4000 UI x 02 ống /ngày TDD)

Việc đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc

kháng Vitamin K thông qua TTR (Time

in Therapeutic Range: Thời gian trong

khoảng điều trị) TTR được tính bằng tỷ

lệ phần trăm số lần INR đạt mục tiêu trên

tổng số lần xét nghiệm INR trong suốt

thời gian mang thai.

Liều kháng đông dạng uống: trong một

tuần được lấy một lần khi INR đạt mục tiêu

(mg/tuần) Hầu hết bệnh nhân được sử dụng

Acenocoumarol (Sintrom)

NHÓM 1

TRONG SUỐT THAI KÌ CÓ KẾ HOẠCH SINH NGAY TRƯỚC KHI

Việc lựa chọn 2 phương pháp điều trị trên được dựa trênnhững khuyến cáo cáo ACC/AHA 2014 được tóm lượt ở sơ

đồ bên dưới Mặt cắt thời gian là 6 tuần của hai phân nhóm

2a và 2b được dựa trên kết quả của nhiều nghiên cứu cho

thấy sự khác biệt về tỉ biến chứng của mẹ và con khi sử dụng

heparin trước và sau 6 tuần [2]

Xác định các biến chứng dựa trên siêu âm tim, siêu âmthai, CT scan…

+ Các biến chứng trên mẹ bao gồm huyết khối (kẹt van,nhồi máu não…), xuất huyết (xuất huyết não, băng huyết…)

Theo nghiên cứu của Ahmed Hasouma và Hemat

Allam 2013 về liều wafarin giới hạn (LDW) trong suốt thai kì với liều không quá 5mg/ngày và đã thực

hiện tổng kết có tính hệ thống về các ca lâm sàng từ 1/1991 đến 1/2013 ở phụ nữ mang thai có van cơ học đã đưa ra kết luận là giới hạn liều wafarin trong suốt thai kì

có thể cải thiện kết quả biến chứng của thai nhi và

không gây nguy hiểm đối với sự an toàn của mẹ Kết

quả thai nhi tốt hơn khi bệnh nhân tuân thủ hoặc nhận liều wafarin thấp hơn với mức INR mục tiêu thấp hơn khuyến cáo (1,5 – 2,5)[4].

Nhận xét: Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là

30,62 ±6,60, tỉ lệ biến chứng ở nhóm ≤30 tuổi chiếm 35,5% và

>30 tuổi chiếm 11,1% Không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứnggiữa hai nhóm tuổi

Bảng 3.2 Liên quan giữa tiền sử bệnh lý tim mạch và biến chứng của mẹ

Tiền sử N % Biến chứng (n) % Rung nhĩ 3 6,5% 0 0

Tăng huyết áp 0 0 0 0

Xuất huyết não 0 0 0 0

Đái tháo đường 0 0 0 0

Suy tim 46 100% 9 19,6%

Bệnh mạch máu 0 0 0 0

Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có tiền sử suy tim, trong

đó chỉ có 6,5% có tiền sử rung nhĩ Có 9 bệnh nhân có biếnchứng đều có tiền sử suy tim chiếm 19,6%

Liên quan giữa tiền sử sản khoa và biến chứng của mẹ

Bảng 3.3.Liên quan giữa tiền sử sản khoa và biến chứng của mẹ

Tiền sử mang thai n % Biến chứng P

n %

Mang thai lần đầu 22 47,8% 3 13,6%

>0.05

Mang thai hơn 1 lần 24 52,2% 6 25,0%

Nhận xét: Có 22 phụ nữ mang thai lần đầu (47,8%), và 24

người đã từng mang thai (52,2%) Không có sự khác biệt vềbiến chứng giữa những người đã mang thai và chưa mang thai

Bảng 3.4 Tuổi thai trong những lần mang thai trước và

biến chứng trong lần mang thai này

Số lần mang thai n % Biến chứng P

n %

Tổng số lần mang thai 35 100 6 17,14

>0,05

Số lần mang thai ≥22 tuần 34 97,14 6 17,14

Số lần mang thai <22 tuần 1 2,86 0 0

Nhận xét: Chưa thấy mối liên quan giữa biến chứng và

tuổi thai trong những lần mang thai trước

Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.6 Liên quan giữa loại van cơ học và biến chứng của mẹ

Loại van cơ học n Tỷ lệ %

Nhận xét: Tỉ lệ thay van hai lá cao nhất chiếm 63,04%, van

động mạch chủ chiếm 23,91% và cả hai van chiếm 13,04%.Không có sự khác biệt về biến chứng giữa các loại van cơ học

Bảng 3.7.Liên quan giữa thời gian thay van và biến chứng

Thời gian thay van n (%) Biến chứng P

< 5 năm 22(47,8%) 6 27,27% >0,05

≥ 5 năm 24 (52,2%) 3 12,5% >0,05

Nhận xét: Thời gian thay van ≥5 năm chiếm tỷ lệ

52,2%, <5 năm chiếm 47,8% Không c ó sự khác biệt

về biến chứng giữa hai nhóm.

Bảng 3.8.Liên quan giữa tần số tim và biến chứng của mẹ

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có nhịp tim bình thường

chiếm 97,83% Không có mối liên quan giữa tần số tim

và biến chứng

Bảng 3.9 Đặc điểm siêu âm tim của các đối tượng nghiên cứu

Siêu âm tim Bình thường (n,%) Bất thường (n,%) Trị trung bình X ± SD P

Nhận xét: Kết quả siêu âm tim đa số là bình

thường, có 2 trường hợp (4,4%) có tình trạng van

tim bất thường.

Bảng 3.10 Chỉ số TTR và liều Sintrom trung bình một tuần cho mỗi nhóm

Nhận xét: Thời gian trong khoảng điều trị(TTR), INR dưới

ngưỡng, INR trên ngưỡng và tổng liều sintrom trong một tuầnkhông có sự khác biệt giữa các nhóm

Nhóm Nhóm 1 Phân nhóm 2a Phân nhóm 2b P

TTR trung bình

(X±SD) 65,62±33,75 58.02±39,86 50,07±42,96 >0,05INR dưới ngưỡng

Bảng 3.12 TTR, INR trên ngưỡng, INR dưới ngưỡng và liều sintrom trung bình mỗi tuần ở nhóm bệnh nhân có biến chứng

v à không có biến chứng

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa TTR, INR trên

ngưỡng, INR dưới ngưỡng và liều sintrom trung bình mỗi tuần

giữa nhóm bệnh nhân có biến chứng và không có biến chứng

Biến chứng Không biến chứng P

TTR (X±SD) 38,89±47,14 60,94±37,60 >0,05

INR trên ngưỡng(X±SD) 8,02±17,37 9,18±24,65 >0,05

INR dưới ngưỡng (X±SD) 53,09±44,80 29,88±34,47 >0,05

Liều sintrom mỗi tuần(X±SD) 11,67±2,02 10,39±4,78 >0,05

BIẾN CHỨNG CỦA CON

Bảng 3.13 Các biến chứng của con trong từng nhóm

Nhận xét: Biến chứng của con cao nhất ở nhóm 1 chiếm

Sử dụng thuốc chống đông trên phụ nữ mang thai là điều hết

sức nhạy cảm vì ưu và nhược điểm của từng loại thuốc đã được

nêu rõ ở từng khuyến cáo Thật vậy kết quả nghiên cứu đề tài

của chúng tôi cho thấy sự giả định này là hoàn toàn không sai

Nhóm 1 • 28,57%

Phân nhóm 2b • 14,29%

Phân nhóm 2a • 5,56%

Thuốc kháng Vitamin K gây ra các bệnh lý về phôi thai và các biến

chứng khác

BIẾN

CHỨNG

CỦA CON

Một kết quả nghiên cứu tổng hợp của Wee Shian Chan, SonianAnand công bố vào tháng 8/2000 dựa trên kết quả tổng hợp từ

40 bài báo, chuỗi 25 case lâm sàng, 6 nghiên cứu cộng gộp vàtrường hợp báo cáo lâm sàng kết quả là[2] :

LMWH sau

tuần thứ 6

Dùng LMWH vào

và trước tuần thứ 6

Giai đoạn hình thành cơ quan: tuần thứ 4 đến tuần thứ 8.

Ngoài ra, wafarin có thể gây ra xuất huyết ở bào

thai trong giai đoạn trễ của thai kì vì trong giai

đoạn này mức wafarin tự do trong máu bào thai cao hơn ở nơi khác do sự tổng hợp các protein đông máu phụ thuộc vitamin K ở gan của bào thai thấp.

BIẾN CHỨNG CỦA MẸ

Bảng 3.14 Biến chứng của mẹ ở mỗi nhóm.

Nhận xét: có 3 trường hợp biến chứng của mẹ đều là biến chứng

huyết khối Trong đó, tỉ lệ ở nhóm 1 là cao nhất 14,28%; tỉ lệ phânnhóm 2a (5,56%) tương đương phân nhóm 2b (4,76%)

5,56%

14,28%

NHÓM 1 ( VKA suốt thai kì )

PHÂN NHÓM 2B

(LMWH sau 6 tuần )

PHÂN NHÓM 2A (LMWH vào & trước 6 tuần )

Do hiện tượng tăng đông ở phụ nữ mang thai và do

sử dụng sintrom ở bệnh nhân này chưa chặt chẽ.

Tương tự theo nghiên cứu của Sbarouni và

Oakley một tỉ lệ 48% biến chứng chính ở

phụ nữ dùng heparin: 8 -24% huyết khối ở van và 4 – 12% biến chứng tắc mạch vì thế

báo cáo này kết luận rằng heparin tiêm dưới

da không hiệu quả và không an toàn trong việc dùng dài hạn trong thai kì

Một điều đáng lưu ý là sử dụng LMWH theo khuyến cáo của ACC/AHA 2014 thì

liều LMWH từ 2 lần trở lên mỗi ngày và

xét nghiệm anti Xa với mục tiêu là

0,8-1,2 U/ml và theo dõi sau 4-6 giờ Nhưng ở

những đối tượng này chỉ dùng liều cố định

là 2 lần/ngày, và không theo dõi anti Xa

nên không thể chỉnh liều chặt chẽ được Và

đây cũng là một nhược điểm làm tăng tỉ

lệ biến chứng huyết khối ở mẹ.

Theo Murat Yurdakok (2012) cho rằng LMWH có khả năng tăng biểu hiện của Heparin-binding epidermal growth factor (HB-EGF) mà HB-EGF là yếu tố có lợi cho quá trình biệt hoá tế bào nuôi Do đó khi dùng

LMWH trong 3 tháng đầu của thai kì được cho là có lợi trong báo cáo này [5].

KẾT LUẬN

Kết quả đề tài nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ biến chứng của con ở 2 nhóm khác nhau lần lượt là nhóm 1 (28,57%),

phân nhóm 2a (5,56%), phân nhóm 2b (14,29%) Trong khi

đó tỷ lệ biến chứng của mẹ lần lượt là: nhóm 1 (14,28%), phân nhóm 2a (5,56%) và phân nhóm 2b (4,76%) Không

có mối liên quan giữa vị trí van, thời gian thay van, số lần mang thai trước đó, các triệu chứng lâm sàng với các biến chứng của mẹ và con Sử dụng heparin tiêm dưới da vào trước tuần thứ 6 sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng của con (5,56% so với phân nhóm 2b là 14,29%) nhưng lại làm tăng biến chứng của mẹ (5,56%) so với phân nhóm 2b là 4,76% nhưng chưa có ý nghĩa thống kê

KIẾN NGHỊ

BIẾN CHỨNG CỦA MẸ BIẾN CHỨNG CỦA CON

SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG

Theo đề tài này thì sử dụng LMWH vào và trước tuần thứ 6 được đánh giá là giảm biến chứng của con nhưng cần phải cân nhắc biến chứng của mẹ.