BỆNH TIM MẠCH SAU GHÉP THẬN. BS.CKII TẠ Phương Dung

• Đa số các yếu tố nguy cơ tim mạch ở dân số bình thường như hút thuôc lá, ĐTĐ, THA,rối loạn lipid máu… được coi là yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân sau ghép thận.. Một số yếu tố nguy

BS.CKII TẠ Phương Dung

• Việt Nam ít nghiên cứu về tần suất biến chứng tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong donguyên nhân tim mạch ở bệnh nhân sau ghép thận.

• Thống kê của một số nước thì tần xuất bệnh lý tim mạch khá cao sau ghép thận với tỷ lệbiến cố tim mạch có hoặc không gây tử vong vào khoảng 3,5 – 5%, cao gấp 50 lần tỷ lệtrong dân số bình thường

• Đa số các yếu tố nguy cơ tim mạch ở dân số bình thường (như hút thuôc lá, ĐTĐ, THA,rối loạn lipid máu…) được coi là yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân sau ghép thận

• Ghép thận được coi như là một yếu tố nguy cơ tim mạch Do vậy, cần quản lý tốt các yếu

tố nguy cơ này, chẩn đoán và điều trị tốt, sử dụng Aspirin (65 – 100 mg/ngày) ở tất cảbệnh nhân có bênh lý tim mạch do xơ vữa, trừ khi có chống chỉ định

Một số yếu tố nguy cơ tim mạch như ĐTĐ, THA, RLLP, Thuốc lá, Béo phì, và quản lýbệnh tim mạch được đề cập tới và khuyến cáo trong KDIGO như sau:

• Tầm soát ĐTĐ mới mắc sau ghép thận và điều trị

• Huyết áp mục tiêu là <130/80 mmHg Không có lựa chọn đặc biệt đối với thuốchuyết áp nào, trừ khi protein niệu vượt quá 1g/24h nên sử dụng thuốc ức chế hệRenin Angiotensin

• Đối với trường hợp có rối loạn lipid máu khuyến cáo cụ thể, dựa trên hướng dẫncủa KDOQI về rối loạn lipid máu

• Aspirin chỉ khuyến cáo cho dự phòng thứ phát bệnh tim mạch (dự phòng cấp 2)

• Khuyến cáo ngừng hút thuốc lá

• Dự phòng và điều trị béo phì và bệnh tim mạch là thực hành lâm sàng thường qui

Tầm soát ĐTĐ mới mắc

Khuyến cáo nên tầm soát tất cả các BN ghép thận không do ĐTĐ: đường máu lúc đói, nghiệm pháp tăng đường huyết và/ hoặc HbA1C (1C) và:

- XN hàng tuần trong 4 tuần (2D)

- XN mỗi 3 tháng trong 1 năm (2D)

- XN hàng năm sau đó (2D)

Đề nghị đối với người ĐTĐ mới mắc sau ghép thận (NODAT) :

- Xét nghiệm đường máu lúc đói

- Test dung nạp đường huyết, và/hoặc sau khi bắt đầu hoặc khi tăng liều CNIs, mTORi, hoặc corticoid (2D).

Ở người ghép thận, HA là yếu tố nguy cơ đối với bệnh lý tim mạch và tổn thương

mạn tính mảnh ghép Vì vậy khuyến cáo:

2.1 Cần đo HA mỗi lần bệnh nhân đến khám (1C)

2.2 Nếu BN > 18 tuổi nên giữ HA ở mức < 130/80 (2C)

- Nguy cơ tim mạch cao gấp 10-30 lần ở BN CTNT so với người thường

2.3 Điều trị THA sau ghép

Yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ

- HA trung bình 70-90 mmHg, bằng cách duy trì V nội mạch đầy đủ

- HAĐM xâm lấn (thường đặt sẵn trong cuộc mổ) phát hiện sớm HA hạ hoặc tăng

- Nếu MAP ban đầu cao ở BN THA mạn tính (vd 90-100 mmHg), duy trì MAP > 90 mmHg sau tưới máu toàn bộ

- Duy trì V nội mạch đầy đủ kết hợp PPV < 15%, CVP ở mức 8-12 mmHg

- Mannitol hoặc furosemide để thúc đẩy bài niệu ngay sau tái tưới máu

2.3 Điều trị THA

Lượng dịch truyền bổ sung sau PT dựa trên lượng nước mất và qua ống dẫn lưu, lượng nước từ khoang thứ ba hấp thụ lại các mao mạch: bù dịch đẳng trương và dextro cho đến khi BN có thể ăn được.

- Bắt đầu bù dịch theo phác đồ:

• Duy trì CVP thường bằng Glucose 5%: 5 giọt/phút.

• Dịch truyền ưu tiên dùng NaCl 0.9% , có thể dùng Lactat Ringer nếu huyết áp BN cao khó kiểm soát

- Giờ đầu: TD nước tiểu mỗi 30 phút, bù dịch theo lượng nước tiểu Mục đích: duy trì HA ổn định (không phụ thuộc vào CVP) Lượng nước tiểu > 500ml/30 phút → bắt đầu giảm lượng nước nhập còn 2/3 - 3/4 so với lượng nước tiểu.

- Sau 4 giờ - 24 giờ: theo dõi M, HA, V nước tiểu mỗi giờ, giảm dịch bù còn 1/2 - 2/3 so với lượng nước tiểu.

- Bệnh nhân được uống nước từ giờ thứ 6 sau mổ.

2.3 Điều trị THA

Nếu trước đó BN có dùng thuốc hạ áp, tiếp tục dùng như trước đó, điều chỉnh tùymức huyết áp

- Sử dụng bất kỳ nhóm thuốc hạ huyết áp hiện hành

 Nhóm ức chế calci được ưu tiên dùng

 Tránh dùng nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin 2 ngaysau ghép

 Hạn chế sử dụng thuốc vận mạch alpha có thể cản trở tưới máu thận để ảnh

hưởng xấu đến chức năng ghép

 THA và/hoặc nhịp tim nhanh được điều trị bằng chẹn beta IV (vd: esmolol,

metoprolol, labetalol)

2.3 Điều trị THA

Theo dõi chặt các tác dụng phụ và các tương tác thuốc

- Về lâu dài, điều trị THA nếu kèm Protein niệu ≥1 g/24h ở người ≥18 tuổi và ≥0,6g/m2/24h ở người <18 tuổi, thì thuốc UCMC/ UCTT nên được lựa chọn đầutiên

- Theo KDOQI việc sử dụng UCMC và UCTT có thể dẫn đến giảm phần nàoGFR, sử dụng thuốc này có thể được tiếp tục nếu Creatinin máu tăng khôngvượt quá 25 – 30% mức ban đầu Cần lưu ý bệnh nhân được bù đủ nước

- Tìm nguyên nhân gây tụt huyết áp.

- Ngưng thuốc hạ áp nếu đang dùng

- Nếu do chảy máu sớm sau phẫu thuật: hematocrit của bệnh nhân tụt nhanh và hạhuyết áp không đáp ứng với bù dịch thông thường, các ống dẫn lưu nơi mổ ramáu, có thể sờ hoặc thấy máu tụ quanh thận ghép → Xử trí: ổn định huyết động

bằng bù dịch tinh thể, keo, máu (nếu máu CMV âm tính càng tốt), CVP có thể lêntới 15cm H2O

- Hiếm khi phải phẫu thuật lại do ổ máu tụ gây hiệu ứng chèn ép, giúp ngưng chảymáu tiếp tục

Trong quần thể bình thường, việc giảm LDL-C làm giảm được nguy cơ biến cố tim mạch Tần xuất rối loạn lipid máu cao ở người ghép thận và cần thiết phải tầm soát, can thiệp.

Người ghép thận việc rối loạn lipid liên quan đến bệnh lý tim mạch Điều trị tăng LDL-C bằng statin có thể làm giảm bớt biến cố tim mạch Corticoid, CsA và mTORi là những tác nhân gây rối loạn lipid máu.

4.1 Khuyến cáo XN đầy đủ thông số lipid máu cho tất cả người ghép thận >= 18 tuổi và

vị thành niên

- 2-3 tháng sau ghép

- 2-3 tháng sau khi đổi thuốc hoặc biết nguyên nhân rối loạn lipid máu.

- Sau đó mỗi năm ít nhất 1 lần

4.2 Đánh giá rối loạn lipid máu thứ phát ở bệnh nhân ghép (dựa vào KDOQI rối loạn lipid

3)

4.2.1 Đối với thận ghép với TG lúc đói ≥ 500 mg/dl (≥ 5,65 mmol/l) mà không thể điều chỉnh

được bằng việc loại bỏ nguyên nhân thì điều trị bằng:

- Người lớn : thay đổi lối sống và dùng thuốc hạ TG

- Vị thành niên : thay đổi lối sống

4.2.2 Đối với bệnh nhân ghép thận có tăng LDL-C

- Người lớn : nếu LDL-C ≥ 100 mg/dl (≥ 2,59 mmol/l) → điều trị giảm xuống dưới mức đó.

- Vị thành niên : nếu LDL-C ≥ 130 mg/dl (≥ 3,36 mmol/l) → điều trị để giảm xuống dưới mức đó.

4.2 Đánh giá rối loạn lipid máu thứ phát ở bệnh nhân ghép (dựa vào KDOQI rối loạn

lipid 3)

4.2.3 Đối với BN ghép thận có LDL-C bình thường, TG và non HDL-C tăng:

- Người lớn: nếu LDL-C < 100 mg/dl (< 2,59 mmol/l), TG ≥ 200 mg/dl (≥ 2,26 mmol/l)

và non HDL-C ≥ 130 mg/dl (≥ 3,36 mmol/dl) → điều trị để giảm non HDL-C < 130 mg/dl (< 3,36 mmol./dl).

- Vị thanh niên: nếu LDL-C < 130 mg/dl (< 3.36 mmol/l), TG ≥ 200 mg/dl ≥ 2,26 mmol/l) và non HDL-C > 160 mg/dl (≥ 4,14 mmol/l) → điều trị giảm non HDL-C xuống dưới mức đó.

Có thể làm giảm đời sống thận ghép cũng như làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch sau ghép.

5.1 Sàng lọc và tư vấn cho tất cả Bệnh nhân ghép thận về tai hại của thuốc lá,

kể cả đối với vị thành niên và trẻ em (not graded)

- Trong thời điểm nằm viện ban đầu của quá trình ghép

- Hàng năm sau ghép

5.2 Điều trị cai thuốc cho tất cả Bệnh nhân hút thuốc Liều khởi đầu của

varenicline có thể làm giảm ở Bệnh nhân có GFR  30 ml/ph.

6.1 Đánh giá béo phì mỗi lần BN đến khám

- Đo chiều cao và cân nặng mỗi lần đến khám cho cả người lớn và trẻ em

- Tính BMI mỗi lần đến khám

- Đo vòng bụng khi Bệnh nhân có thể trạng béo phì nhưng BMI < 35 kg/m2.

6.2 Tư vấn chế độ giảm cân cho tất cả BN béo phì

7.1 Coi chăm sóc tim mạch tích cực ở Bệnh nhân ghép như quần thể dân cư

với các test chẩn đoán và điều trị (Not grade)

7.2 Khuyến cáo sử dụng Aspirin (65-100 mg/ngày) ở tất cả Bệnh nhân có

bệnh tim mạch vữa xơ (CVD vữa xơ), trừ khi có chống chỉ định (2B)

(Theo KDIGO khuyến cáo trong chương 17, Theo KDOQI 2010 trong Vol 56, N o 2, Tháng 8/2010) Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân chính của mất tạng ghép sau ghép năm đầu tiên.

NGƯỠNG TĂNG HUYẾT ÁP CẦN ĐIỀU TRỊ

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

KHUYẾN CÁO HA MỤC TIÊU TẠI BV/PHÒNG KHÁM

CÁC THUỐC HẠ ÁP ĐƯỢC KHUYẾN CÁO

Các YTNC thay đổi được* Các YTNC tương đối cố định†

 Đang hút thuốc lá, hút thuốc lá thụ động

 Đái tháo đường

 Rối loạn lipid huyết / tăng cholesterol huyết

 Thừa cân / béo phì

 Ít hoạt động thể lực / low fitness

 Stress tâm lý – xã hội

* Các yếu tố có thể thay đổi được, có thể giảm nguy cơ bệnh tim mạch.

†Các yếu tố khó thay đổi (Bệnh thận mạn, tình trạng kinh tế - xã hội / giáo dục thấp, khó thở tắc nghẽn lúc ngủ, không thể thay đổi (tiền căn gia đình, tuổi cao, giới tính nam), hoặc, nếu thay đổi thông qua việc sử dụng các kỹ thuật can thiệp hiện hành, có thể không làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch (stress tâm lý – xã hội).

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ (YTNC) CỦA BTM THƯỜNG GẶP Ở BN TĂNG HUYẾT ÁP

QUẢN LÝ THA Ở BỆNH NHÂN BTM

Bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 3

hoặc giai đoạn 1 - 2 có albumin niệu ≥300 mg/ngày

hoặc

≥300 mg/g creatinine.

Điều trị THA ở BN bệnh thận mạn

HA mục tiêu < 130/80 mg (Khuyến cáo loại I)

Albumin niệu (≥ 300 mg/ngày hoặc ≥ 300 mg/g creatinine

Không Có

Không Có

Lựa chọn các thuốc

“đầu tay” ít thông dụng

Ức chế men chuyển (Khuyến cáo IIa)

Không dung nạp ức chế men chuyển

Ức chế men chuyển (Khuyến cáo IIa)

Ức chế thụ thể

(Khuyến cáo IIb)

Ở BN THA và BTM (giai đoạn ≥ 3 hoặc giai đoạn 1 - 2 có albumin niệu [≥300 mg/ngày hoặc tỷ lệ albumin so với creatine ≥300 mg/g hoặc tương đương trong nước tiểu đầu ngày]), điều trị bằng UC thụ thể có thể hợp lý nếu

UCMC không dung nạp.

TĂNG HUYẾT ÁP SAU GHÉP THẬN

COR LOE Khuyến cáo Điều trị Tăng huyết áp sau Ghép thận

 THA nói riêng, bệnh tim mạch nói chung thường đi liền trước và sau ghép, và

làm gia tăng nguy cơ mất mảnh ghép

 Trong điều trị THA ở BN ghép, thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ

thể angiotensine vẫn là lựa chọn hàng đầu Xét kết hợp ức chế Canxi

 Điều trị THA ở BN ghép vẫn là rất thách thức; nhưng để phòng ngừa các biến

cố tim mạch cần phải tích cực kiểm soát HA bằng điều trị phối hợp

KẾT LUẬN