VAI TRÒ KIỂM SOÁT NHỊP CỦA CHẸN BETA TRONG BỆNH MẠCH VÀNH. BS.CKII. Nguyễn Tri Thức. PGĐ. Trung tâm tim mạch – BVCR

Nhịp nhanh lúc nghỉ là yếu tố tiên lượng tử vong trên dân số chung và dân số mạch vành. 1.. Vai trò kiểm soát nhịp của chẹn beta trên phổ bệnh mạch vành . 1.. Nhịp nhanh lúc nghỉ là yế

VAI TRÒ KIỂM SOÁT NHỊP

CỦA CHẸN BETA

TRONG BỆNH MẠCH VÀNH

BS.CKII Nguyễn Tri Thức PGĐ Trung tâm tim mạch – BVCR Trưởng khoa Điều trị rối loạn nhịp

Đặt vấn đề: tử vong bệnh mạch vành

Kim AS et al Circulation 2011; 124:314-323.

Opie 2012

Đặt vấn đề

 I Nhịp nhanh lúc nghỉ là yếu tố tiên lượng tử vong trên dân số chung và dân số mạch vành.

 1 Sự liên quan nhịp nhanh  tử vong trên dân số chung

 2 Vai trò của nhịp nhanh trong tiến triển xơ vữa động mạch

 3 Vai trò của nhịp nhanh trong mạch vành mạn

 4 Vai trò của nhịp nhanh trong hội chứng vành cấp

 5 Vai trò của nhịp nhanh trong sau nhồi máu cơ tim

Các vấn đề

 II Vai trò kiểm soát nhịp của chẹn beta trên phổ bệnh mạch vành

 1 Lịch sử thuốc chẹn beta

 2 Cơ chế tác dụng của chẹn beta trong bệnh mạch vành

 3 Bệnh mạch vành mạn

 4 Hội chứng vành cấp

 5 Sau nhồi máu cơ tim

 III Sử dụng chẹn beta như thế nào?

 IV Kết luận.

Các vấn đề

I Nhịp nhanh lúc nghỉ

là yếu tố tiên lượng tử vong

trên dân số chung và dân số

mạch vành

Mỗi ngày: 80 x 60 mins x 24 h = 115.200 nhịp Mỗi năm : 42.048.000 nhịp

80 năm : 3.363.840.000 nhịp

Ferrari et al EHJ 2008, 10(Suppl) F7-10.

Tần số tim

Nhịp càng nhanh, chết càng sớm

1 Nhịp nhanh lúc nghỉ

là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập

trên dân số chung

Adapted from V Aboyans et al Journal of Clinical Epidemiology 59 (2006) 547–558

Chicago Gas Company ‘80 1,233 M 15 y >94 vs <60 bpm 2.3

Chicago Heart Ass.Project ’80 33,781 M&W 22 y >90 vs <70 bpm M: 1.6 W: 1.1 (ns)

Framingham ‘93 4,530 M&W HTN 36 y >100 vs <60 bpm M: 1.5 W: 1.4 (ns)

British Regional Heart ’93 735 M 8 y >90 vs <90 bpm IHD death 3.3

Spandau ’97 4,756 M&W 12 y Sudden death 5.2 per 20 bpm

Ohasama ‘04 1,780 M&W 10 y M: 1.2 W: 1.1 (ns) per 5 bpm

Okamura ‘04 8,800 M&W 16.5 y per 11 bpm (1 SD) M: 1.3 W: 1.2

Jouven ’05 5 713 M 23 y Sudden death from AMI 3.92 (>75 bpm)

Study Population Follow-up Cardiovascular mortality RR

Tương quan tần số tim & tử vong tim mạch

Cliquez pour modifier le style du titre du

Resting heart rate and all-cause mortality

The Framingham Study

Kannel WB et al Am Heart J 1987;113:1489–1494

0 10 20 30 40 50 60

Cliquez pour modifier le style du titre du

Resting heart rate and survival probability in

French general population (men)

HR: 66-73 bpm HR: 60-65 bpm HR: ≥78 bpm HR: <60 bpm

High resting heart rate: an independent predictor

of CV death in the Japanese general population

Okamura T, et al Am Heart J 2004;147:1024-1032.

2 Vai trò của nhịp nhanh trong tiến triển xơ vữa động mạch vành

Tương quan dòng chảy mạch vành

và áp lực xé trong chu chuyển tim

Có nhiều bằng chứng lâm sàng chứng tỏ sự liên quan trực tiếp giữa gia tăng

nhịp tim và xơ vữa động mạch vành: giả thuyết sơ đồ sinh lý bệnh

Int J Cardiol 2008 Nov 28;130(3):335-43 doi: 10.1016/j.ijcard.2008.05.071 Epub 2008 Aug 9

Tăng nhịp tim làm gia tăng sự tiến triển xơ vữa động mạch vành

Average coronary stenosis (%) Atherosclerotic area (mm2 )

Beere PA, et al Science 1984;226:180-182.

0 10 20 30 40 50

60

High HR Low HR

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5

Baboon

Cholesterol-rich diet

High HR Low HR

3 Vai trò của nhịp nhanh

trong bệnh mạch vành mạn

Nhịp tim lúc nghỉ và bệnh mạch vành mạn

2.608 bn bệnh vành mạn ở 110 trung tâm của 25 nước Châu Âu.

Nhịp tim > 78 l/ph vs < 62 l/ph.

Biến cố tim mạch chung.

European Heart Journal (2010) 31, 3040–3045

HR <62 bpm

HR >78 bpm

Tăng nh p tim làm n ng thêm tình ị ặ

tr ng thi u máu c tim ạ ế ơ

Gi m nh p giúp c i thi n thi u máu c ả ị ả ệ ế ơ

Tần số tim có liên quan đến biến cố tim

mạch trên bệnh mạch vành mạn

Rambihar S, et al Circulation 2010;122(suppl 21): abstract12667

The ONTARGET/TRANSCEND trial (n=31.531)

Cumulative incidence rates

Q4 71-78 bpm

Q5 > 79 bpm

Q3 65-70 bpm Q2 59-64 bpm Q1 < 58 bpm

0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25

Years of follow-up

4 Vai trò của nhịp nhanh trong

hội chứng vành cấp

Nhịp tim lúc nghĩ và hội chứng vành cấp

In 139194 patients with NSTE-ACS, there was J-shaped relationship between the

resting HR and all-cause mortality, with HR < 50 bpm being associated with

increased mortality ( whether or not a b blocker was present).

Bangalore S et al Eur Heart J 2010;31:552-60

Nhịp tim nhanh làm tăng nguy cơ vỡ mảng xơ vữa

Heidland UE, Strauer BE Circulation 2001;104:1477-1482

HR<96 96-12 113-133 >133

Death/MI at 30 days Death/MI at 1 year

Age (years)

Heart rate (bpm)

<70 0 70–89 7 90–109 13 110–149 23 150–199 36

>200 46

Systolic BP (mmHg) Creatinine (mg/dL) Killip class

Cardiac arrest at admission Elevated cardiac markers ST-segment deviation

5 Vai trò của nhịp nhanh trên bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

Tần số tim và tử vong sau MI 6 tháng

Giảm nhịp làm giảm tử vong do tim mạch (post MI)

Cucherat M et al Eur Heart J 2006, 27(Abstract Suppl):590

10 bpm HR reduction = - 26 % cardiac death

10 bpm HR reduction = - 26 % cardiac death

Meta-regression of 12 controlled studies

0

P<0.001

Giảm nhịp bằng cách nào?

Giảm tần số tim bằng chẹn beta và chẹn Canxi

0

Placebo Propranolol Diltiazem

Stone PH, Circulation 1990;82:1962-1972

Sir James Black Dược sĩ người Anh

Phát hi n ệ propranolol n m 1960 ă để

i u tr b nh nhân b nh m ch vành

Cliquez pour modifier le style du titre du

Cliquez pour modifier le style du titre du

II Vai trò kiểm soát nhịp

của chẹn beta trên phổ bệnh mạch vành

Vai trò của chẹn beta trong

bệnh mạch vành

Opie 2012

Vai trò của chẹn beta trong

bệnh mạch vành

Opie 2012

ISIS-1 (Atenolol) MIAMI (Metoprolol) TIMI IIB (Metoprolol) GUSTO-I (Atenolol) Goteborg (Metoprolol) COMMIT (Metoprolol) CADILLAC (Metoprolol)

…

CARPIORN (Carvedilol) BHAT (Propranolol)

APSI (Acebutolol) NNT (Timolol) LIT (Metoprolol)

…

…

CARPIORN (Carvedilol) BHAT (Propranolol)

APSI (Acebutolol) NNT (Timolol) LIT (Metoprolol)

…

…

ESC Expert consensus document Eur Heart J 2004;25:1341-1362

Chẹn beta và bằng chứng trong phổ bệnh mạch vành

ESC 2013: Management of

stable coronary artery disease

Phác đồ điều trị tối ưu

Giảm triệu chứng đau ngực

• Chẹn beta hoặc chẹn kênh calci (loại non –

Nitrates nhanh, và thêm

Thêm vào hoặc

• Thay đổi lối sống

• Kiểm soát các YTNC

• Aspirin

• Statins

• Cân nhắc ƯCMC hoặc ARB

Giáo dục sức khỏe BN

GUIDELINE AHA 2012 SCAD

Chẹn beta và bằng chứng trong phổ bệnh mạch vành

Cơ chế tác dụng của chẹn Beta

Chẹn Beta giảm tỷ lệ tử vong và biến cố 48

Braunwald’s Heart Disease 8 th 2012

Chẹn Beta làm giảm tỷ lệ tử vong trong NMCT

European Heart Journal (1985) 6,199-226

49

N/C MIAMI: So sánh Metoprolol và Giả dược

Giai đoạn điều trị

Điều trị cấp

Phòng ngừa thứ phát Tổng cộng

Tổng số bệnh nhân

Tổng hợp các nghiên cứu về lợi ích

Antman E, Braunwald E Acute Myocardial Infarction In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds Heart Disease: A

textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B Sanders, 2001, 1168.

CI=Confidence interval, RR=Relative risk

Chẹn beta và bằng chứng trong phổ bệnh mạch vành

Metoprolol (n=2753)

Placebo (n=2721)

p=0.002 120

3 2

3 2

1

Men (n=4353) 20

30 40 50 60 70 80 90

Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi

So sánh Metoprolol và giả dược Amsterdam, Belfast, Gothenburg, Stockholm và LIT (n=5474)

Olsson G et al, Eur Heart J 1992;13:28-32

Metoprolol CR/XL (n=876)

34%

Chẹn Beta ngăn ngừa tử vong tim mạch

Thời gian theo dõi (năm)

Kết quả tốt từ các nghiên cứu

- Metoprolol study, Sweden

Hjalmarson et al, Lancet 1981

- Timolol study, Norway

Norwegian Study Group, N Engl J Med 1981

- Propranolol study, USA

BHAT Research group, JAMA 1982

Metoprolol p=0.024 Placebo

10 20 30 40 50 60 70

14

4 6 8 10 12

2

Months of Follow-up

Placebo Propranolol p=0.005

0.25

0.05 0.10 0.15 0.20

Chẹn Beta phòng ngừa thứ phát sau NMCT

Bằng chứng lâm sàng

của các thuốc chẹn Beta

Lancet 2001 May 5;357(9266):1385-90.

Lợi ích của điều trị giảm tần số tim

với chẹn beta sau NMCT

Tần số tim ↓ 10 nhịp/ph = ↓ 30% tử vong do tim mạch

Cucherat, European Heart Journal (2007) 28 , 301 2– 3019

Sử dụng chẹn beta sau nhồi máu

cơ tim bao lâu?

chỉ định nhóm IA (ESC 2017 và AHA 2014).

 Chẹn beta trong kỷ nguyên tái thông mạch vành?

 Sau NMCT mà EF bình thường thì sao?

AHA và ESC guideline STEMI và ACS-NSTEMI 2013 - 2017

Vai trò

STEMI 2013: nhóm I-A 2017: nhóm IIa-A

UA-NSTEMI 2014: nhóm I-A 2015: nhóm I-B

Vai trò chẹn beta:

Sau NMCT + EF > 40%

AHA và ESC guideline STEMI và ACS-NSTEMI 2013 - 2017

• Không giảm tử vong

Các nghiên cứu lâm sàng của chẹn

beta sau NMCT

REACH REGISTRY

Prior-MI: The use of beta-blockers was not associated with

a lower risk of composite cardiovascular events.

Analysis of 19,843 pts on whom beta-blocker treatment

initiated within 7 days of discharge from their initial CHD event

An average of 3.7 years of follow-up

J Am Coll Cardiol 2014; 64 : 247- 52

Association of BB use with cardiac events, overall & according to presence or absence of a prior MI

Hạn chế của các nghiên cứu này

• Chẹn beta thế hệ cũ.

• Không phải RCT’s.

• Nghiên cứu cắt ngang.

• Thiếu thông tin: tổn thương mạch vành, LVEF, khả năng gắng sức…

• Nhóm ngưng chẹn beta: tại sao ngưng?

Sử dụng chẹn beta sau nhồi máu cơ tim bao lâu?

ACC/AHA GUIDELINE STEMI 2013 VÀ ACS-NSTEMI 2014

Sử dụng chẹn beta như thế nào?

Ức chế chọn lọc β1 hay cả β1- β2

Có hoạt tính giống giao cảm nội tại

biên và trên hô hấp

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart 7 th edition 2009

β-blockers with ISA

Non-selective without ISA

Non-selective with ISA

β 1 -selective with ISA

Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1)

Metoprolol

Atenolol Esmolol Bevantolol *

Bisoprolol Betaxolol

Acebutolol Celiprolol

CHẸN BETA

Reference: Cardiac Drug Therapy 7 th edition 2007; Page 9

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)

* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu

#: có tính giãn mạch

Phân loại các chẹn beta

Mức độ ưa nước ưa mỡ của các chẹn beta

Chẹn beta Suy chức năng gan Suy chức năng thận Người cao tuổi

Nebivolol Chống chỉ định Nhẹ - trung bình: 2,5 mg/ngày

Nặng: không nên dùng

>65 tuổi: khởi đầu 2,5mg/ngày, nếu cần tăng

lên 5mg/ngày

Bisoprolol Nặng: liều tối đa 10mg/ngày ClCr <20mL/phút: liều tối đa:

10mg/ngày Không cần chỉnh liều

Metoprolol

succinate Không cần chỉnh liều / xơ gan Không cần chỉnh liều Không cần chỉnh liều

Theo thông tin kê toa tại Việt Nam, MIMS Việt Nam 2015/2016

Lưu ý khi sử dụng chẹn beta trên một số đối tượng đặc biệt

Take home messages

 Việt Nam: tỉ lệ tử vong bệnh mạch vành cao

 Nhịp nhanh lúc nghỉ làm tăng tỉ lệ tử vong kể cả dân số chung

và dân số mạch vành

 Tham gia trực tiếp tiến triển mảng xơ vữa

 Tăng tỉ lệ biến cố trên phổ bệnh mạch vành do làm nặng tình trạng mất cán cân cung cầu

Take home messages

 Chẹn beta vẫn là thuốc hàng đầu để điều trị bệnh mạch vành

do vai trò kiểm soát nhịp tốt và chống loạn nhịp

 Bệnh mạch vành mạn: chẹn beta là first-choice để giảm đau ngực

 Sau NMCT + EF > 40%: chẹn beta 3 năm

 Chọn lọc β1 và ISA (-) (Metoprolol) phòng ngừa thứ phát

NMCT tốt

THANK YOU!