hi ds bv event 22.9 tip cn diu tr ngui bnh covid-19 ti bnh vin dui guc d ngui duc si- ts bs huy bv 115

▪ Dưới góc độ của người dược sĩ: việc tiếp cận công tác đảm bảo cho sử dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp và dùng thuốc … sao cho tối ưu sẽ được bàn luận cụ thể nhằm làm giảm số chuyển nặn

Tiếp cận điều trị người bệnh Covid-19 tại bệnh viện ở góc độ người dược sĩ

Đỗ Quốc Huy MD

Mở đầu

▪ Trong bối cảnh dịch bệnh Covid-19 vừa bùng phát, lan tràn tại TP HCM và cáctỉnh lân cận Cả nước vẫn đang tích cực triển khai hàng loạt giải pháp giúp làm

giảm tỷ lệ tử vong do COVID-19, trong đó có tối ưu hoá công tác điều trị.

▪ Dưới góc độ của người dược sĩ: việc tiếp cận công tác đảm bảo cho sử dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp và dùng thuốc … sao cho tối ưu sẽ được bàn luận

cụ thể nhằm làm giảm số chuyển nặng, tăng khả năng cứu sống NB

▪ Bám sát các hướng dẫn điều trị được ban hành cập nhật theo từng giai đoạn

sẽ giúp người dược sĩ chủ động trong công tác đảm bảo

Nguyên tắc điều trị

▪ Phân loại người bệnh và xác định nơi điều trị theo các mức độ nghiêm

trọng của bệnh.

▪ Điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng là chủ yếu.

▪ Cá thể hóa các biện pháp điều trị cho từng trường hợp, đặc biệt là các ca

bệnh nặng – nguy kịch

▪ Có thể áp dụng một số phác đồ điều trị nghiên cứu được Bộ Y tế cho phép.

▪ Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các tình trạng nặng, biến chứng của

bệnh

Hướng dẫn điều trị Covid-19 theo mức độ

Hỗ trợ hô hấp các trường hợp mức độ vừa

▪ Biểu hiện lâm sàng: chưa có viêm phổi nặng, chưa có giảm oxy máu đáng kể

▪ Hỗ trợ hô hấp:

• Khi có khó thở (thở nhanh ≥ 25 l/p, có rút lõm) hoặc SpO2 giảm ≥ 3% khi gắng sức (đi bộ

40 bước chân hay thay đổi tư thế liên tục trong 1phút).

• Nằm đầu cao, giữ thông đường thở và Oxy liệu pháp nhằm đạt mục tiêu SpO2 ≥ 94 %.

• Oxy liệu pháp lưu lượng thấp: sẵn có nhưng hiệu quả thấp (cannula, mask túi, …)

▪ Theo dõi sát tình trạng NB để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệupháp oxy thông thường để can thiệp kịp thời

Các biện pháp hỗ trợ hô hấp

1 Oxy liệu pháp thông thường (lưu lượng thấp).

2 Oxy liệu pháp lưu lượng cao (HFNO)

3 Thở máy không xâm nhập (NIV)

4 Thở máy xâm nhập (IMV)

5 Hỗ trợ đa tạng (lọc máu) liên tục (CRRT/ CSMT)

6 Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO/ECLS)

Xếp loại dụng cụ cung cấp oxy

• Mask không thở lại

▪ Cung lượng cao:

Oxy liệu pháp lưu lượng (dòng) thấp

Catheter (sonde) mũi Cannula mũi Mask chùm mặt đơn giản

Mask không thở lại Mask có túi dự trữ

Mask Collar

Oxy liệu pháp lưu lượng (dòng) cao

Hệ thống HFNC

Venturi Mask

CPAP Nasal Prongs & Mask

HFNC người lớn

Nasal Cannula trong HFNC

CPAP Bousignac de vygon

Đặc điểm hai nhóm dụng cụ cung cấp oxy

▪ Lưu lượng (dòng) thấp:

• Không thể cung cấp đầy đủ nhu cầu thở vào của BN

• Oxy bị trộn loãng với khí phòng trong khí hít vào.

• FiO2 thay đổi tùy thuộc thể tích khí thở, tần số thở và tốc độ dòng khí hít vào của BN.

▪ Lưu lượng (dòng) cao:

• Cấp đầy đủ nhu cầu về tốc độ dòng thở vào của BN.

• FiO2 luôn ổn định không phụ thuộc kiểu thở của BN.

• Oxy không bị làm loãng với khí phòng.

• HFNC làm dễ chịu (ấm, ẩm), NIV giúp giảm công thở →  P-SILI

Hỗ trợ hô hấp các trường hợp mức độ nặng

không cải thiện với các biện pháp dòng thấp truyền thống)

▪ Hỗ trợ hô hấp: với mục đích để tránh phải đặt NKQ

• Oxy dòng cao qua ống thông mũi (HFNC), hoặc

• Thở máy không xâm nhập (NIV).

▪ Theo dõi sát tình trạng NB để phát hiện các dấu hiệu nguy kịch, thất bại vớiHFNC, NIV để kịp thời đặt NKQ thở máy ngay

▪ Cá thể hóa các biện pháp điều trị cho từng trường hợp

Bàn luận về HFNC và NIV trong Covid-19

▪ Khuyến cáo của WHO

• HFNC hoặc NIV chỉ nên được CĐ ở một số BN chọn lọc vì nguy cơ thất bại rất cao trên BN

ARDS do viêm phổi do virus.

• Chỉ nên thử áp dụng trong thời gian ngắn và có kiểm soát chặt.

• Phải nhận biết sớm tình trạng giảm oxy nghiêm trọng đã thất bại với liệu pháp đang áp dụng để kịp can thiệp hỗ trợ mức cao hơn.

▪ Kinh nghiệm thực tế:  nguy cơ phải thở máy xâm nhập

• Đáp ứng ngoạn mục, đặc biệt là kết hợp với nằm sấp sớm.

• Tiêu tốn oxy ghê gớm → cải tiến …, nên áp dụng thử NIV →  P-SILI

HFNC với nằm sấp sớm

Cập nhật nghiên cứu gần đây

Mục tiêu: tránh phải đặt NKQ nếu có thể

16

Thở máy điều trị ARDS/Covid-19

▪ Chiến lược thở máy bảo vệ phổi:

• Vt thấp (4-8 ml/kg) → Pplateau < 30 cmH2O

• PEEP tùy theo độ giãn nở (compl) của phổi (thể L hoặc H)

▪ Cân nhắc áp dụng nằm sấp 12-16 giờ/ngày (nếu có thể)

▪ Tránh ngắt kết nối NB - máy thở dẫn tới mất PEEP và xẹp phổi

▪ Nên sử dụng hệ thống hút đàm nội khí quản kín

▪ Cần đảm bảo an thần, giảm đau thích hợp, có thể dùng giãn cơ

17

Điều chỉnh theo đáp ứng của NB và theo mục tiêu điều trị.

loại L • Loại H

Thở máy trong covid-19

(Gattinoni)

Thở máy trong covid-19

Cân nhắc chỉ định ECMO

▪ Trường hợp thiếu ôxy nặng, dai dẳng, thất bại với các biện pháp điều trịthông thường, cân nhắc chỉ định và sử dụng các kỹ thuật trao đổi ôxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho từng trường hợp cụ thể và thực hiện ở

những nơi có đủ ĐK triển khai kỹ thuật này

▪ Do ECMO chỉ có thể thực hiện được ở một số CSYT lớn, nên trong trườnghợp cân nhắc chỉ định ECMO, cần liên hệ, vận chuyển NB sớm và tuân thủquy trình vận chuyển NB do BYT quy định

20

Tiếp cận điều trị theo quá trình COVID-19

Chương trình được sự tài trợ của CDC https://www.hics.org.vn

Thuốc chống SARS-CoV 2

JAMA May 12, 2020 Volume 323, Number 18

Chương trình được sự tài trợ của CDC https://www.hics.org.vn

Chống viêm: Steroid - Dexamethasone

24

Chương trình được sự tài trợ của CDC https://www.hics.org.vn

Chống viêm: Steroid - Dexamethasone

25

Chống viêm - Steroid

▪ Chính thức, theo phác đồ:

• Dexamethasone: 6mg/ngày uống hoặc tiêm TM trong 10 ngày hoặc

• Methylprednisolon: 40mg ngày → 40mg x 2 lần/ngày

• Dùng sớm ngay khi vào giai đoạn hô hấp; Bắt đầu thở ôxy nên dùng ngay

▪ Liều Pulse GlucoCorticoid (GC):

• 80 mg x 2 lần/ngày → 125mg x 2 lần/ngày

• Dùng khi có dấu hiệu cơn bão Cytokine mà chưa có ĐK sử dụng Tocilizumab.

• Cần theo dõi sát tác dụng phụ và bệnh nền.

26

Chương trình được sự tài trợ của CDC https://www.hics.org.vn

Chống đông

▪ Nếu F0 không có ĐK là xét nghiệm:

• Dự phòng Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)

✓Enoxaparin 1mg/kg/24h hoặc Heparine thông thường 5000 ui dưới da/12 giờ một lần.

✓Các biện pháp cơ học

• Liều điều trị: Enoxaparine 2mg/kg/24h

✓Khi có tổn thương phổi trên Xquang hoặc có nhịp thở trên 20 lần/phút, phổi có rale

✓khi có D-dimer > 3 VÀ cơ bằng chứng bệnh lý vi mạch

✓Dùng ngay ngày đầu tiên.

• Nếu có các dấu hiệu nghi ngờ đột quỵ, nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi, cần áp dụng các biện pháp chẩn đoán và điều trị thích hợp.

27

Chống đôngNguy cơ thấp huyết khối

gấp 2 lần giớihạn trên giá trị bình thường)

Fibrinogen < 5 g/l

D-Dimer 1000-2900 ng/ml(hoặc tăng gấp

2-5 lần giới hạn trên giá trị bình thường) Fibrinogen ≥ 5g/l

Có bất cứ yếu tố nguy cơ nào:

− D-Dimer ≥ 3000ng/ml (hoặc tăng gấp ≥ 6 lần giới hạn trêngiá trị bình thường)

− Fibrinogen ≥ 8g/l

− DIC Score ≥ 4

− Thở máy, ECMO

− Có yếu tố nguy cơ cao tắc mạch phổi

Thuốc BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi

24 giờ hoặcheparin nếu CrCl <30 ml/phút

BMI 20-29: Enoxaprin 40mg TDD mỗi

24 giờ hoặc Heparin nếu CrCl <30 ml/phút

BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi

12 giờ hoặcHeparin nếu CrCl <30 ml/phút

BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ hoặc Heparin nếu CrCl <30ml/phút

BMI ≥ 20: Enoxaparin40mg TDD mỗi 12 giờ (0.5mg/kg/12 giờ) hoặcHeparin nếu CrCl <30 ml/phút

Nếu có sự gia tăng nhanhd-dimer hoặc tình trạng oxy máu xấu đi cấp tính chuyển sang liều nguy cơcao

≤ 150 kg: Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 12 giờ

>150kg hoặc CrCl <30 ml/phút: Heparin chỉnh liều theo APTT

Theo dõi Không khuyến cáo theo dõiAnti- Xa Theo dõi Anti-Xa khi dùngenoxaparine Theo dõi Anti-Xa khidùng Enoxaprin

Thuốc kháng virus

▪ Hướng dẫn của Bộ Y tế 14/7: Đã có nhiều thuốc được thử nghiệm nhưng

chưa có hiệu quả rõ ràng Khi được khuyến cáo, Bộ Y tế sẽ cho phép sử dụng

▪ 12/8: Bộ Y tế Hướng dẫn tạm thời sử dụng thuốc Remdesivir

• NB COVID-19 điều trị nội trú tại BV có suy hô hấp phải thở oxy, HFNC hoặc thở máy KXN.

• Ưu tiên sử dụng cho nhóm nguy cơ cao: NB > 65 tuổi, có bệnh nền, béo phì (BMI >25)

• Truyền TM ngày đầu 200mg trong vòng 30 – 120 phút; ngày sau: 100mg trong 2-5 ngày;

có thể đến 10 ngày nếu chưa cải thiện

▪ 25/8/2021 tại TP HCM, Bộ Y tế triển khai chương trình thí điểm điều trị có kiểm soát trường hợp mắc COVID-19 tại nhà và cộng đồng

Kháng thể đơn dòng

▪ Đang trong quá trình thử nghiệm,

▪ Nếu có thuốc Tocilizumab hoặc REGEN-COV 2 (Kháng thể đơn dòng képgồm Casirivimab 600mg và Imdevimab 600 mg) đề nghị báo cáo Hội đồng

chuyên môn của Bộ Y tế để xin ý kiến đối với các trường hợp cụ thể.

Immunoglobuline truyền tĩnh mạch (IVIG)

▪ Tùy từng trường hợp cụ thể, có thể cân nhắc sử dụng IVIG cho những

trường hợp bệnh nặng

▪ Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ em: Tổng liều 2 g/kg (tối đa 100g), truyền tĩnh mạch trong 12-24 giờ, hoặc 1 g/kg/ngày x 2 ngày

Thuốc kháng sinh

▪ Không sử dụng thường quy cho các trường hợp viêm đường HH trên đơn thuần.

▪ Với các trường hợp viêm phổi, cấy máu và cấy đờm tìm VK và cân nhắc sử dụng KS thích

hợp theo kinh nghiệm có tác dụng với các tác nhân VK, nấm có thể đồng nhiễm gây viêm phổi, (tùy theo lứa tuổi, dịch tễ, để gợi ý căn nguyên) Điều chỉnh KS thích hợp theo kháng sinh đồ khi có kết quả phân lập VK.

▪ Nếu có Sepsis, cần cho KS phổ rộng theo kinh nghiệm sớm, trong vòng một giờ từ khi xác định nhiễm trùng huyết Điều chỉnh kháng sinh thích hợp khi có kết quả VK và KS đồ.

▪ Các trường hợp nhiễm trùng thứ phát, tùy theo căn nguyên, đặc điểm dịch tễ, kháng kháng sinh để lựa chọn kháng sinh thích hợp.

Quản lý các bệnh lý nền trên bệnh nhân

mắc Covid-19

Clinical determinants for fatality of 44,672 patients with COVID-19

The European Society for Cardiology ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic

Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu

Âu về quản lý bệnh lý tim mạch trong giai đoạn Covid:

- BN có nguy cơ tim mạch cao hay

có bệnh lý tim mạch là dân số dễ tổn thương

- Gia tăng nguy cơ tử vong và thương tật

The European Society for Cardiology ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic

• Tiếp tục điều trị với thuốc hạ áp theo

khuyến cáo

• Theo dõi huyết áp hàng ngày

Nếu không có tình trạng hạ HA, suy thận cấp

• Tiếp tục điều trị với thuốc hạ áp theo

khuyến cáo

• BN covid nhập viện nên theo dõi rối loạn

nhịp tim đi kèm và tình trạng hạ kali máu

QUẢN LÝ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NHIỄM COVID-19

The European Society for Cardiology ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic

QUẢN LÝ BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN/ SUY

TIM MẠN TRONG ĐẠI DỊCH COVID-19

Bệnh nhân suy tim mạn nên tiếp tục sử dụng các thuốc

nội khoa được khuyến cáo theo guideline, bao gồm: chẹn

beta, ACEI, ARB hay sacubitril/valsartan, đối kháng thụ thể mineralocorticoid, dù BN có bị nhiễm covid-19 hay không.

Bệnh nhân Bệnh Vành Mạn/Suy Tim Mạn nên tiếp tục dùng thuốc nội khoa trong giai đoạn đại dịch covid-19

Chia sẻ một số kinh nghiệm trong dự trù cung ứng đảm bảo cho công tác điều trị người bệnh Covid-19

Tầng 1: thuốc sử dụng cho người không triệu chứng và nhẹ

Tầng 2: thuốc sử dụng cho người bệnh mức độ trung

bình

- Quyết định số 2626/QĐ-BYT ngày 28/5/2021 của Bộ Y tế

Tầng 3: thuốc

sử dụng cho người bệnh nặng, nguy kịch

Cung ứng thuốc điều trị COVID-19

- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 theo Quyết định 3416/QĐ-BYT ngày 14/7/2021

Căn cứ xây dựng danh mục thuốc:

Dung dịch lọc máu liên

tục

Thuốc kháng virus

Thuốc kháng thể đơn

dòng

Thuốc trầm cảm, rồi loạn

lo âu, rối loạn giấc ngủ

Dung dịch điều chỉnh

dịch, điện giải

Thuốc điều trị bệnh nền và các thuốc khác cần thiết

Xây dựng danh mục:

- Uớc tính số loại thuốc dựa trên mô hình

bệnh tật của bệnh viện (BV dã chiến, BV điều trị, BV hồi sức)

- Ước tính số lượng sử dụng dựa trên tỉ lệ

bệnh nhân theo phân tầng người bệnh (nhẹ, trung bình, nặng, …)

Pháp lý lưu hành:

- Một số hoạt chất còn bảo hộ độc quyền,

chưa có generic được cấp phép lưu hành (Tocilizumab, …)

- Một số thuốc chưa được cấp phép số

đăng ký (Remdesivir, …) hoặc hết hạn số đăng ký (Enoxaparin, …)

Thuốc mới, phác đồ điều trị mới:

Cập nhật thường xuyên phác đồ điều trị, các công trình nghiên cứu (ivermectin, Vitamin

D, Melatonin, Fluvoxamin, baricitinib…)

Nhu cầu sử dụng:

- Đột biên nhu cầu sử dụng tại tất cả các bệnh viện do phác đồ điều trị chuẩn (dexanethason, enoxaparin, midazolam,

Thời điểm cực kỳ quan trọng – Không quá sớm, Không quá muộn.

TIMING IS CRITICAL - Not too early Not too late

Câu hỏi / tham luận / ý kiến khác?

Đỗ Quốc Huy

0903.723.769 doquochuymd@gmail.com

Gọi điện thoại hay e-mail

Xin cám ơn sự chú ý