Nghiên cứu chức năng tâm trương thất trái và thất phải ở người bình thường và người bệnh tăng huyết áp bằng phương pháp siêu âm Doppler tim – Luận án Tiến sỹ Y học

Ch ng 4

BÀN LU N

1.1 Nh ng nh n xét chung

đ i t ng ng i cao tu i (t 60 tu i tr lên) [1] Tuy nhiên theo m t s báo

ý ki n c a m t s tác gi cho r ng m c 50 tu i này cho dù gianh gi i ch là

nghiên c u c a chúng tôi là m t minh ch ng cho l p lu n này

dòng đ đ y nhanh c a th t trái c ng nh th t ph i (E) th p, v n t c t i đa

dòng nh thu (A) cao và t l E/A gi m so v i các thông s t ng ng c a

nhóm II các thông s Ei gi m, Ai t ng, t l Ei/Ai th p, th i gian giãn

đ ng th tích th t trái TRIV, th i gian gi m v n t c t i đa dòng đ đ y nhanh TDE kéo dài và ph n tr m tâm nh t ng máu trong th i kì tâm

đ đ y nhanh l n nh t và v n t c t i đa dòng nh thu th p nh t và do đó t

ng n nh t vào l a tu i này tu i trung niên (vào kho ng 50 tu i) th i

sóng E l i th p nh t và v n t c sóng A l n nh t và nh v y, t l E/A có

bu ng th t trái [23; 78] Hình nh này có v gi ng hình nh dòng ch y

suy gi m do th t trái b già hoá vào l a tu i này [92]

1.2 So sánh k t qu nghiên c u v i m t s tác gi trong và ngoài n c

trong n c liên quan đ n v n đ này đã th c hi n và công b k t qu , trong

bi t nhi u so v i các nghiên c u này Tuy nhiên chúng tôi c ng nh n th y

k t qu v t l E/Att c a nhóm t 30 - 39 tu i trong nghiên c u c a chúng tôi th p h n so v i nghiên c u c a Klein và c ng s [78] S d nh v y có

th là do trong nhóm tu i 30 - 39 c a các tác gi này bao g m khá nhi u

(third decate of life) nh ng đ ti n cho vi c so sánh, chúng tôi đã coi đây thu c nhóm tu i t 30-39 Còn trong nghiên c u c a chúng tôi, nhóm này

30 tu i tr lên Theo chúng tôi, đây là lý do c n b n gi i thích cho t l E/A

c a nhóm tu i 30-39 trong nghiên c u c a chúng tôi th p h n so v i

khác bi t v t l E/A trong nhóm này c a chúng tôi so v i tác gi Klein

32) B ng 33, 34 ti p t c trình bày s so sánh v k t qu TDEtt, TRIV th t

và c ng s

B ng 32 - K t qu t l E/A th t trái trong nghiên c u

c a chúng tôi và m t s tác gi

Nhóm tu i Tác gi

(n = 31)

1,41 ± 0,25(n = 33)

1,25 ± 0,23 (n = 18)

0,98 ± 0,32(n = 26) N.L.Vi t và CS

[11]

1,49 ± 0,34(n = 40)

125 ± 0,29 (n = 40)

1,13 ± 0,24 (n = 40)

0,89 ± 0,2 (n = 40)

và CS [7]

1,45 ± 0,24(n = 50)

1,31 ± 0,12(n = 42)

1,21 ± 0,17 (n = 27)

1,05 ± 0,21(n = 19) Benjamin và

CS [23]

1,75 ± 0,40(n = 20)

1,44 ± 0,26(n = 22)

1,29 ± 0,28 (n = 0,28)

1,03 ± 0,26(n = 22) Klein và CS

[78]

2,2 ± 0,7 (n = 23)

1,7 ± 0,4 (n = 20)

1,6 ± 0,4 (n = 18)

1,3 ± 0,2 (n = 20)

B ng 33 K t qu TDE th t trái trong nghiên c u

c a chúng tôi và m t s tác gi

Nhóm tu i Tác gi

(n = 31)

171 ± 17 (n = 33)

179 ± 28 (n = 18)

207 ± 38 (n = 26) N.L.Vi t và

CS [11]

180,3 ± 38,7 (n = 40)

185,9 ± 31,8(n = 40)

197,2 ± 33,6 (n = 40)

208 ± 60,4 (n = 40)

và CS [7]

170 ± 13 (n = 50)

180 ± 14 (n = 42)

183 ± 12 (n = 27)

199 ± 23 (n = 19 ) Klein và CS

[78]

182 ± 19 (n = 23)

176 ± 19 (n = 20)

177 ± 23 (n = 18)

201 ± 22 (n = 20)

B ng 34 - K t qu TRIV th t trái trong nghiên c u

c a chúng tôi và m t s tác gi

Nhóm tu i Tác gi

(n = 31)

77 ± 9 (n = 33)

85 ± 9 (n = 18)

95 ± 17 (n = 26) N.L.Vi t và

CS [11]

74,87 ± 12,9(n = 40)

80,05 ± 12,5(n = 40)

85,13 ± 12,2 (n = 40)

90,28 ± 16,7(n = 40)

và CS [7]

68 ± 7 (n = 50)

74 ± 7 (n = 42)

77 ± 7 (n = 27)

83 ± 7 (n = 19) Klein và CS

[78]

71 ± 11 (n = 23)

79 ± 8 (n = 20)

79 ± 13 (n = 18)

88 ± 18 (n = 20)

B ng 35 - K t qu E/A th t ph i trong nghiên c u

c a chúng tôi và tác gi Nguy n Lân Vi t [11]

Nhóm tu i Tác gi

(n = 31)

1,31 ± 0,25 (n = 33)

1,15 ± 0,19 (n = 18)

1,11 ± 0,20 (n = 26) N.L.Vi t

và CS

1,55 ± 0,38 (n = 40)

1,32 ± 0,37 (n = 40)

1,20 ± 0,35 (n = 40)

1,03 ± 0,30 (n = 40)

B ng 36 - K t qu m t s thông s tâm tr ng th t trái ng i bình

th ng d i 50 tu i trong nghiên c u c a chúng tôi và tác gi Klein [78]

Thông s tâm tr ng th t trái Tác gi

Chúng tôi

Klein

E- v n t c t i đa dòng đ u tâm tr ng(sóng E); A = v n t c t i đa dòng cu i tâm

gi m v n t c sóng E); TRIV = th i gian giãn đ ng th tích th t trái

B ng 37 - K t qu m t s thông s tâm tr ng th t trái ng i bình

th ng t 50 tu i tr lên trong nghiên c u c a chúng tôi và Klein [78]

Thông s tâm tr ng th t trái

TRIV (ms)

Chúng tôi

Klein

Ký hi u v các thông s tâm tr ng xin xem chi ti t t i b ng 36

s chúng tôi nh n th y, t l E/A th t ph i trong nghiên c u c a chúng tôi

c ng không khác bi t nhi u (b ng 35) Các thông s khác nói chung c ng

(b ng 36 và 37)

S phù h p gi a k t qu nghiên c u c a chúng tôi và các tác gi c ng

tim mà chúng tôi th c hi n Tuy nhiên do s li u ch a nhi u nên chúng tôi

50 và t 50 tu i tr lên đ làm c s so sánh và lý lu n cho m t đ i t ng

th hai trong nghiên c u, đó là các b nh nhân t ng huy t áp

2 CH C N NG TÂM TR NG TH T TRÁI C A B NH NHÂN

T NG HUY T ÁP

2.1 Hình nh Doppler dòng đ đ y th t trái c a b nh nhân t ng huy t áp: r i lo n giai đo n giãn bu ng th t trái là đ c đi m n i b t trong

th i k tâm tr ng

đã t o đi u ki n d dàng cho s nghiên c u ch c n ng tâm tr ng trong các

b nh lý tim m ch [30; 79; 108; 112 ] Do v n t c dòng ch y qua van hai lá liên quan đ n nh ng thay đ i v chênh l ch áp l c gi a nh trái và th t trái

phóng x có m t m i liên quan tuy n tính ch t ch [15; 20; 90; 97; 100; 103; 131; 132 ]

n i b t c a dòng ch y qua van hai lá 83,3% các b nh nhân t ng huy t áp không phì đ i th t trái, 98,3% các b nh nhân t ng huy t áp phì đ i th t trái

là v n t c t i đa dòng đ đ y nhanh E gi m, v n t c t i đa c a dòng nh thu

th p Các thông s v th i gian, đ c bi t là th i gian giãn đ ng th tích th t

Ei/Ai gi m xu ng Vai trò c a giai đo n nh thu trong th i kì tâm tr ng

th ng này, theo các tác gi , có nguyên nhân sâu xa là do r i lo n giai đo n

tau th ng kéo dài các b nh nhân t ng huy t áp m c dù h ng s c ng k

[108; 139] Tuy nhiên, vi c phân tích nguyên nhân nh ng thay đ i này c a

Vi c phân chia nh ng b nh nhân t ng huy t áp thành hai phân nhóm

c a nh ng bi n đ i nói trên

2.2 T ng tr ng l ng kh i c th t trái và thay đ i v m t hình th th t trái gi vai trò quan tr ng trong s bi n đ i ch c n ng tâm tr ng

b nh nhân t ng huy t áp

đo n giãn đ ng th tích và đ đ y nhanh các b nh nhân t ng huy t áp

ch p trong th i kì tâm tr ng [45; 85; 102]

M t s tác gi cho r ng s m t cân b ng v h u gánh (désadaptation de

la charge hay afterload mismatch) không gây nh ng h u qu quá m c

nghiêm tr ng đ i v i các b nh nhân t ng huy t áp có t s h/r cao vì l c tác

đ ng vào thành th t cu i thì tâm thu và phân s co c th t trái v n bình

th t trái là nguyên nhân quan tr ng gây t ng áp l c trong các bu ng tim

b nh nhân này [90]

M t s nghiên c u b ng phóng x h t nhân và b ng siêu âm Doppler

có th theo nh ng c ch sau:

remplisage constant) ng l c tâm tr ng là m t y u t quan tr ng c a giai

đo n giãn th t trái [12; 45; 63]

- M t khác, phì đ i th t trái d n đ n nh ng bi n đ i v m t c u trúc

các s i fibrillcs c tim t ng lên mà còn có s gia t ng các thành ph n gène Các s i collagène này có đ c tính co giãn khác v i các s i fibrilles c

quan m t ph n đ n đ c ng c a c tim t ng khi b phì đ i [37; 44; 55; 63]

- Và cu i cùng, thi u máu c tim là m t y u t gây tác đ ng x u đ i v i

tr ng trong đ ng m ch ch gi m xu ng và h u qu là gi m t i máu

m ch vành [14; 19; 37; 61; 66]

dung tích trao đ i c a m ng mao m ch h th p và m t đ mao m ch b

gi m đi [12; 128]

tích và giai đo n đ đ y nhanh Tác đ ng này h u nh 1uôn luôn x y cho

dù c ch b nh sinh là gì và phì đ i th t trái theo ki u nào [44; 631 Phì đ i

cho thi u máu c tim xu t hi n và phát tri n H n n a, nh ng bi n đ i v

giãn c ng t t và gi m đ giãn khi tâm tr ng [12; 37]

nó liên quan đ n t l đ t t , t l suy tim và t l xu t hi n các bi n ch ng tim m ch cho dù con s huy t áp m c đ nào [15; 66; 123] c bi t, phì

đ i th t trái còn là nguyên nhân gây nh p nhanh và lo n nh p các b nh nhân t ng huy t áp mà các r i lo n nh p này c ng là m t y u t quan tr ng gây c n tr ho t đ ng tâm tr ng c a tim [14; 37; 61; 139 ]

làm gi m đi t l các bi n c tim m ch [60], vì v y s là logic khi ngh r ng

thu c có kh n ng làm thoái tri n phì đ i th t trái thì chúng ta hy v ng có

thoái tri n c a phì đ i th t trái d i tác d ng c a tr li u ch ng t ng huy t

đó, các tác gi cho r ng nh ng nghiên c u v ch c n ng tâm tr ng có th

kín đáo) c a ch c n ng tim d i tác d ng c a đi u tr [128]

đ i th t trái đ u có bi u hi n r i lo n ch c n ng tâm tr ng, h n n a r i lo n này th ng là nhi u h n so v i nh ng b nh nhân ch a phì đ i th t trái, ví d

v n t c sóng E gi m nhi u h n, v n t c sóng A t ng cao h n, t l E/A h

th p h n, th i gian gi m v n t c dòng đ đ y nhanh TDE, th i gian giãn

đ ng th tích th t trái TRIV kéo dài h n Nh ng ki u r i lo n n ng c a ch c

phì đ i th t trái: 3/4 các tr ng h p r i lo n ch c n ng tâm tr ng giai đo n

II ki u "gi bình th ng", 1 tr ng h p r i lo n ch c n ng tâm tr ng giai

đo n III ki u h n ch (theo phân lo i c a Appleton và c ng s [16]) đ u x y

ra nhóm b nh nhân t ng huy t áp phì đ i th t trái T t c nh ng hi n t ng

t m quan tr ng c a phì đ i th t trái trong c ch hình thành nh ng r i lo n

có th có ngay c khi th t trái không phì đ i [90; 108; 111; 112 ] 83,3% các b nh nhân t ng huy t áp khi ch a phì đ i th t trái trong nghiên c u c a

đo n giãn c a bu ng th t trái (giai đo n I theo phân lo i c a Appleton và

c ng s ) - m t t l phù h p v i ý ki n c a các tác gi Canada [139] khi

áp - là m t ví d minh h a

Theo các tác gi , có th có hai gi thuy t gi i thích cho đi u này Gi

144] có th đã có t tr c khi c tim phì đ i [74; 139] Gi thuy t th hai

r i lo n đ i v i dòng đ đ y [74]

th th t trái (t l h/r) ch t ch h n là v i ch s kh i l ng c th t trái [88; 90; 123 ] Meloni và c ng s [90] th m chí không tìm th y s liên quan

ch s h/r Maraboti và c ng s [88] thông báo nh ng b nh nhân t ng

th t trái (r = - 0,33; p < 0,01) ng i t ng huy t áp, trong khi đó, các th ng

đ nh vai trò quan tr ng c a b dày thành th t và hình th th t trái đ i v i

nh ng bi n đ i c a hình nh dòng đ đ y th t trái trên hai đ i t ng này

h p r i lo n giai đo n giãn bu ng th t trái v i đ c đi m th i gian giãn đ ng

lo n ho t đ ng giãn th t trái đ i v i dòng đ đ y nhanh, ví d trong m t s

b nh lý tim m ch khác mà trong các b nh lý này, áp l c nh trái t ng m t

đo n đ đ y nhanh [85; 102]

Nghiên c u c a chúng tôi ghi nh n s liên quan có ý ngh a theo chi u

âm gi a các thông s h, h/r, ch s kh i l ng c th t trái v i v n t c t i đa

s này v i th i gian giãn đ ng th tích th t trái, v i th i gian gi m v n t c

th t trái, ch s h, t s h/r v i các thông s tâm tr ng th t trái ng i

l ng kh i c th t trái c ng nh vai trò b dày thành th t, hình th th t trái trong c ch b nh sinh c a r i lo n dòng đ đ y nh ng b nh nhân t ng

l ng c th t trái, b dày t ng đ i c a thành th t (h), hình th th t trái (t

dòng đ đ y th t trái T nh ng k t qu này, chúng tôi hoàn toàn nh t trí

t ng huy t áp có th không ch gi i thích đ n thu n b ng s thay đ i c a b

tính s ph i h p đ ng th i c a ba y u t này trên ng i b nh [108]

2.3 Dòng đ đ y cu i tâm tr ng: vai trò c a giai đo n nh thu

v n t c nh thu t i đa A, t l E/A (m t s tác gi đ ngh nên s d ng t l A/E đ nêu b t vai trò c a tâm nh trong t l này [90; 117; 149] và chúng

V n t c sóng A, PCA các b nh nhân t ng huy t áp (có hay không có phì

đ i th t trái) đ u gia t ng m t cách có ý ngh a so v i ng i bình th ng,

ng c l i, t l E/A gi m đi m t cách có ý ngh a đã ch ng t qua nghiên

gi i thích cho nh ng bi n đ i này [ 1; 3; 7; 11; 23; 58; 92; 112 ], tuy nhiên

nh thu v n t n t i m t cách có ý ngh a

đ m b o th t trái có th nh n đ c m t kh i l ng máu t i đa khi th i kì

th t trái không tr n v n, th tích máu đ ng l i trong tâm nh còn khá nhi u

t ng (hay t l E/A gi m) x y ra vào cùng m t th i đi m, do đó đây ph i

có m t s phân b l i c a dòng đ đ y th t trái vào cu i c a th i kì tâm

theo 90]

B NH T NG HUY T ÁP

đ i v tr ng l ng kh i c th t trái và hình th th t trái hay nói cách khác

đ y th t trái có th b chi ph i b i m t s y u t khác nh tu i đ i, huy t

áp, t n s tim, di n tích b m t c th không nh ng trên đ i t ng b nh

Nh v y, khi đánh giá ch c n ng tâm tr ng, các y u t trên c ng nên

đ c xem xét m t cách chi ti t

3.1 Huy t áp và tu i đ i

Chúng ta đ u bi t giai đo n giãn th t trái ph thu c vào t i gánh đ i v i

nhân b t ho t co c và s không đ ng b v không gian và th i gian c a tâm th t t o ra [80; 85; 108] M t đi u có th kh ng đ nh r ng t i gánh này

ph thu c vào áp l c th t trái cu i tâm thu và đ u tâm tr ng [53; 90; 112]

K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y các b nh nhân t ng huy t áp,

huy t áp tâm thu và huy t áp tâm tr ng t ng đ u đi kèm v i hi n t ng

huy t áp t ng, còn m t bi n đ i n a h t s c quan tr ng đó là th i gian giãn

đ ng th tích th t trái các b nh nhân t ng huy t áp kéo dài ra khi huy t áp

ph n huy t áp "t ng thêm" không gây nh ng nh h ng quan tr ng đ i v i

huy t áp tâm thu t ng s kéo theo m t s bi n đ i nh th i gian giãn đ ng

th t trái vào cùng phân tích trong phép h i quy tuy n tính b i thì b nh

th i gian giãn đ ng th tích th t trái (là m t ng v n t c dòng nh thu và kéo dài th i gian giãn đ ng th tích th t trái khi huy t áp tâm thu t ng) Ngoài

ra huy t áp tâm thu còn tác đ ng đ c l p theo chi u d ng đ n các thông

đ ng đ c l p theo chi u âm đ n t l E/Att, Ei/Aitt và theo chi u d ng đ n

đ ng đ c l p theo chi u d ng đ i v i v n t c t i đa dòng nh thu A, huy t

đ c xác đ nh trong phép phân tích h i quy tuy n tính đ n ng i bình

Theo nghiên c u c a Pasierski và c ng s [108] thì huy t áp tâm thu

t ng và kèm theo nó là v n t c sóng E gi m và v n t c sóng A t ng ch x y

ra nhóm ng i bình th ng ch không x y ra nhóm b nh nhân t ng

huy t áp lên t l E/A hoàn toàn b lo i tr khi y u t tu i đ i tham gia vào phép phân tích h i quy tuy n tính b i Gardin và c ng s [58] cho bi t

(r = 0,67; p < 0,01) và Ai (r = 0,73; p < 0,001) Gi ng nh nghiên c u c a Pasierski, Dianzumba và c ng s [d n theo 108] ch tìm th y m i liên quan

qua van hai lá có th qua gián ti p qua trung gian là tu i vì huy t áp có th

h tuy n tính nhi u h n và ch t ch h n b nh nhân t ng huy t áp, m i

b thay đ i do nh h ng c a phì đ i th t trái [108]

đ nh đ n dòng đ đ y th t trái ng i bình th ng, nh t là trên đ i t ng

b nh nhân t ng huy t áp B ng ch ng là trong m t t p h p các bi n s có

đây n m trong phép phân tích h i quy tuy n tính b i thì huy t áp tâm thu

v n có quan h tuy n tính v i A ( c nhóm NBT và nhóm THA), v i Ai,

liên quan tuy n tính v i E ( nhóm NBT), E/A, Ai, Ei/Ai, PCA ( nhóm

trái trong giai đo n đ đ y nhanh, t ng v n t c đ đ y vào giai đo n nh thu

quan h tuy n tính còn gi l i D n đ n k t qu này ph i nói r ng đó là do

giai đo n nh thu, k t qu là t l E/A v m t v n t c c ng nh v m t

đ i kh ng nhi u ây là m t đi u h t s c quan tr ng, kh ng đ nh tu i đ i là

Nghiên c u c a Pasierski và c ng s [108] ghi nh n b ng phép h i quy

(r = −0,46; p < 0,01) , Ei (r = −0,41; p < 0,05) , Ai (r = 0,49; p < 0,01) còn

(r = −0,41; p < 0,01), Ei (r = −0,55; p < 0,001), Ai (r = 0,45; p < 0,01) khi

phân tích b ng phép h i quy tuy n tính đ n Khi phân tích h i quy tuy n

quan nói trên là −0,35; −0,55 và 0,43

Satori và c ng s [122] ti n hành đánh giá nh h ng c a tu i đ i đ i v i

và 29 b nh nhân m c b nh c tim giãn K t qu nghiên c u cho th y, n u nh

p < 0,001) thì ng c l i, b nh nhân m c b nh c tim giãn, không có s liên quan gi a tu i và t l E/A Tác gi nh n xét, nh h ng c a tu i đ n dòng đ

đ y nh ng b nh nhân này có l b che l p b i nh ng bi n đ i c a t s bán

kính/b dày thành th t (radius/thickness ratio)

th ng tu i đ i t 24 - 76 Theo tác gi , tu i đ i là m t y u t gây tác đ ng

đ c l p đ i v i A (h s h i quy chu n hoá bê ta β = 0,005; p < 0,0001), t

(β = 0,34; p < 0,01), TDE (β = −0,04; p < 0,001) Các bi n s đ c l p đ a

đ ng đ c l p, t ng quan tuy n tính v i E (rrp = −0,47), A (rrp = 0,64), E/A (rrp = −0,83), Ei/Ai (rrp = −0,73) và PCA (rrp = 0,74) Klein [77] c ng

đ a ra nh ng k t qu nghiên c u b ng phép h i quy tuy n tính b i, c ng c

Benjamin và c ng s [23] còn cho bi t, tu i đ i làm bi n đ i 19% v n t c sóng E và 52% t l E/A

tìm hi u nguyên nhân nh ng bi n lo n trên đây c a ch c n ng tâm tr ng

ng [23; 149] và h u nh nó không đ c đ c p đ n trong m t s nghiên

đ i c a ch c n ng tâm tr ng trong m t s b nh lý mà t l m c b nh t ng

đ ng [130] Thêm vào đó, c u trúc gi i ph u c a tim c ng b thay đ i khi

thu th t trái Các nghiên c u ti n hành trên đ ng v t g i ý bi n lo n c a

đ ng c a kênh canxi trong t bào và t ng tính c ng th đ ng c a c tim [d n theo 18]

3.2 T n s tim

ch a th c s th ng nh t Appeleton và c ng s [16] không tìm th y m i

đ c nh ng m i liên quan tuy n tính y u gi a t n s tim và A (r = 0,16;

p < 0,003), gi a t n s tim và t l E/A (r = −0,16; p < 0,003) khi nghiên

đ nh đ c khi t n s tim th p Pasierski và c ng s [108] b ng phép phân