TỔNG QUAN
Phôi thai học và mô học của tinh hoàn
1.1.1 Sự phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, phôi có giới tính di truyền nam sẽ bắt đầu biệt hóa tuyến sinh dục trung tính thành tinh hoàn Quá trình này diễn ra nhờ protein do tế bào mầm tiết ra, dưới sự điều hòa của gen TDF trên nhiễm sắc thể Y Những dây sinh dục nguyên phát sẽ tiến sâu vào trung tâm tuyến sinh dục, kéo dài và cong queo, hình thành dây tinh hoàn tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể Dưới biểu mô này, trung mô tạo ra màng trắng, ngăn cách biểu mô với các dây tinh hoàn, sau đó biểu mô mỏng đi và biến mất Màng trắng bao bọc hầu hết tuyến sinh dục và từ đó phát sinh những vách xơ vào trung mô, giới hạn các tiểu thùy bên dưới.
(khoảng 150 tiểu thùy) Vào khoảng tháng thứ 4 trong bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau đó trở thành hình trứng [6], [36]
1.1.2 Sự phát triển của ống sinh tinh
Trong thời kỳ bào thai, dây tinh hoàn phân chia thành 3 - 4 dây nhỏ trong một tiểu thùy, mỗi dây nhỏ hình thành ống sinh tinh Đến tháng thứ 6, ống vẫn đặc và một số tế bào sinh dục nguyên thủy thoái hóa, trong khi số còn lại biệt hóa thành tinh nguyên bào Tế bào biểu mô trong ống sinh tinh, có nguồn gốc trung mô, sẽ biệt hóa thành tế bào Sertoli, và đến tuổi dậy thì, lòng ống sinh tinh xuất hiện, dẫn đến sự biệt hóa của các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng.
1.1.3 Sự phát triển của tuyến kẽ
Tế bào kẽ nằm xen giữa các ống sinh tinh, phát triển mạnh mẽ từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5, sau đó số lượng giảm và tái xuất hiện cùng với mạch máu trong mô liên kết giữa các ống sinh tinh.
1.1.4 Sự di chuyển của tinh hoàn
Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn bắt đầu biệt hóa và tách ra khỏi trung thận Mạc treo niệu sinh dục giữ tinh hoàn và trung thận vào thành sau của khoang cơ thể, dần dần hình thành mạc treo sinh dục và mạc treo trung thận Khi trung thận thoái hóa, mạc treo sinh dục trở thành mạc treo tinh hoàn, với một dây liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn nối giữa cực dưới tinh hoàn và gờ mô bìu Dù thân phôi và hố chậu phát triển lớn hơn, dây kéo tinh hoàn không dài ra, giữ tinh hoàn gần bìu Đến tháng thứ 5, tinh hoàn nằm gần bẹn và sau màng bụng, tạo thành ống màng bụng Các ống này tiến vào trung mô vùng bìu, kéo tinh hoàn theo Tới tháng thứ 6, tinh hoàn ở lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7 và nằm vĩnh viễn ở bìu vào cuối tháng thứ 8, sau đó ống màng bụng bị bịt kín và ống bẹn khép lại.
Hình 1.1 Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai
Tinh hoàn được bao bọc bởi một lớp màng trắng và một lớp vỏ xơ dày, được cấu tạo từ mô liên kết giàu sợi keo Phía sau, lớp vỏ liên kết dày lên tạo thành một khối gọi là thể Highmore.
Tinh hoàn bao gồm khoảng 250 - 300 tiểu thùy, được ngăn cách bởi các vách từ thể Highmore đến vỏ trắng Mỗi tiểu thùy chứa từ 1 đến 4 ống sinh tinh, mỗi ống có chiều dài từ 80 đến 150 cm và có cấu trúc rất ngoằn nghoèo.
Ống sinh tinh có cấu trúc biểu mô tầng và chứa hai loại tế bào chính là tế bào Sertoli và tế bào mầm sinh tinh Ngoài ra, giữa các ống sinh tinh còn có tế bào kẽ Leydig, có chức năng tiết ra hormone testosteron.
Ống dẫn tinh bắt đầu từ ống sinh tinh và kết thúc tại niệu đạo, bao gồm các phần như ống thẳng, lưới Haller, nón xuất (trong tinh hoàn), và đoạn ống tinh Thừng tinh nối từ mào tinh, chạy ngược lên, đi vào ống bẹn và vào chậu hông Cuối cùng, ống dẫn tinh kết hợp với túi tinh sau bàng quang để đổ vào niệu đạo tiền liệt tuyến.
Giải phẫu tinh hoàn
1.2.1 Hình thể kích thước tinh hoàn
Tinh hoàn là một cơ quan hình trứng nằm trong bìu, mặt trắng nhẵn
Có hai tinh hoàn, tinh hoàn trái thường nằm thấp hơn tinh hoàn phải khoảng
Cực trên của tinh hoàn được bao bọc bởi mào tinh, kéo dài xuống phía dưới tạo thành thân và đuôi của mào tinh hoàn, nối liền với ống dẫn tinh Cực dưới có dây kéo tinh hoàn giúp cố định tinh hoàn vào mô bìu Ống dẫn tinh dài khoảng 30cm và được chia thành 6 đoạn: mào tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn, đoạn chậu hông, đoạn sau bàng quang, và đoạn tiền liệt tuyến.
Hình 1.2 Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh
Kích thước tinh hoàn ở người trưởng thành trung bình có đường kính khoảng 2,5 x 4,5 cm và trọng lượng khoảng 20g, với thể tích dao động trong giới hạn 18,6 ± 4,8 ml Đối với trẻ em, kích thước tinh hoàn sẽ thay đổi theo độ tuổi.
1.2.2 Liên quan giải phẫu TH với các lớp của bìu, phương tiện cố định TH
Bìu là một túi nằm dưới bụng, có chức năng chứa tinh hoàn, mào tinh hoàn và một phần thừng tinh Cấu trúc của bìu bao gồm 7 lớp từ ngoài vào trong.
+ Da: mỏng, có nhiều nếp nhăn ngang nên có thể căng rộng hay co lại được và có một đường dọc rõ ngăn cách hai bìu
Lớp cơ bám da, được hình thành từ các sợi cơ trơn, sợi đàn hồi và sợi tương tự, đóng vai trò quan trọng trong việc co lại của da bìu Sự co bóp của lớp cơ này giúp duy trì độ đàn hồi và chức năng của da bìu.
+ Lớp tế bào dưới da: là lớp mỡ và tế bào nhăn dưới da
Lớp mạc nông là phần liên tục phía trên với mạc tinh ngoài của thừng tinh Lớp cơ bìu được hình thành từ cơ chéo bụng, có vai trò nâng tinh hoàn lên trong quá trình di chuyển xuống của chúng.
+ Lớp mạc sâu: là một phần của mạc ngang qua lỗ sâu của ống bẹn xuống bọc quanh thừng tinh, mào tinh hoàn và tinh hoàn
Lớp bao tinh hoàn hình thành khi phúc mạc di chuyển xuống bìu trong quá trình di chuyển của tinh hoàn, bao gồm hai phần chính: lá thành và lá tạng.
- Các phương tiện cố định tinh hoàn trong bìu bao gồm:
+ Thừng tinh, dây chằng của tinh hoàn và dây chằng giữa
Thừng tinh cố định tinh hoàn ở cực trên giống như cuống quả, khiến tinh hoàn dễ bị xoay xoắn Hậu quả của hiện tượng này sẽ ảnh hưởng đến thừng tinh Chức năng của thừng tinh như một dây hãm phía sau, giúp ngăn chặn tinh hoàn xoay vào trong khoang màng tinh hoàn, thay vì xoay toàn bộ khoang màng và các thành phần bên trong.
+ Dây chằng tinh hoàn cố định cực dưới của tinh hoàn Điểm bám cố định này tạo với thừng tinh thành một trục dễ xoay
+ Lớp màng tinh hoàn là một dải cân phía sau không có lớp thanh mạc, ở đó có nhiều thành phần hợp thành thừng tinh
- Tính chất không ổn định của tinh hoàn:
+ Tinh hoàn nằm không ổn định theo trục chạy chéo từ trên xuống dưới và ra trước, làm cho cực trên dễ bị đảo ra trước
+ Lớp màng tinh hoàn là thanh mạc nên tinh hoàn rất dễ di động
+ Các lớp sợi cơ của lớp cơ bìu chạy theo hình xoắn ốc khi đến lớp màng tinh lại tận hết làm cho tinh hoàn dễ xoay xoắn
Hình 1.3 Cấu tạo của bìu, các phương tiện cố định tinh hoàn
1.2.3 Cấu tạo và liên quan giải phẫu của thừng tinh
- Thừng tinh là một ống chứa các thành phần từ bìu qua ống bẹn vào trong ổ bụng, cấu tạo từ ngoài vào trong gồm có:
+ Mạc tinh ngoài: có nguồn gốc từ cơ chéo bụng ngoài, là lớp ngoài cùng của thừng tinh
+ Cơ bìu và mạc cơ bìu: có nguồn gốc từ cơ chéo bụng trong
+ Mạc tinh trong: có nguồn gốc từ mạc ngang, là bao xơ trong cùng của thừng tinh
- Các thành phần chứa trong thừng tinh gồm có:
+ Ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu
+ Động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, xung quanh có tĩnh mạch tạo thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo
+ Di tích mỏm bọc tinh hoàn: còn gọi là dây chằng phúc tinh mạc
Động mạch tinh hoàn xuất phát từ động mạch chủ bụng tại vị trí đốt sống thắt lưng II – III, di chuyển theo thành bụng bên đến lỗ bẹn sâu, sau đó đi vào thừng tinh cùng với các cấu trúc khác qua ống bẹn xuống bìu và tới tinh hoàn, nơi nó phân chia thành hai nhánh.
Nhánh mào tinh bắt đầu từ đầu đến đuôi mào tinh hoàn, kết nối với động mạch ống tinh (một nhánh của động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) và động mạch cơ bìu (một nhánh của động mạch thượng vị dưới thuộc động mạch chậu ngoài).
+ Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng đi vào tinh hoàn
Động mạch cung cấp máu cho tinh hoàn là nhánh tận và không có vòng nối, điều này có nghĩa là nếu xảy ra tình trạng xoắn thừng tinh, mô tinh hoàn sẽ bị thiếu máu nhanh chóng và có thể dẫn đến tổn thương không hồi phục.
Tĩnh mạch trong hệ thống sinh dục nam có cấu trúc phức tạp, bao gồm tĩnh mạch đi kèm với động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và đầu mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch trước Trong khi đó, tĩnh mạch ở thân và đuôi mào tinh kết nối với đám rối tĩnh mạch tinh sau và tĩnh mạch trên vị Tĩnh mạch ống dẫn tinh dẫn vào tĩnh mạch thừng tinh hoặc đám rối tĩnh mạch bàng quang và tuyến tiền liệt Đặc biệt, trong thừng tinh, tĩnh mạch tạo thành một đám rối giống như hình dây leo, thể hiện sự phức tạp của hệ thống tĩnh mạch này.
Hình 1.4 Mạch máu và vòng nối nuôi tinh hoàn
Sinh lý, chức năng tinh hoàn
Tinh hoàn có 2 chức năng: nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết (sản sinh ra tinh trùng)
Tinh hoàn có chức năng nội tiết quan trọng, bài tiết hormon testosteron và inhibin Testosteron được sản xuất từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vào tuần thứ 7, bắt đầu từ quá trình chuyển hóa cholesterol và duy trì trong vài tuần sau đó, sau đó giảm dần từ 1 tuổi cho đến trước tuổi dậy thì Ở tuổi dậy thì, mức testosteron gia tăng, thúc đẩy sự biệt hóa trung tâm hướng sinh dục của vùng dưới đồi và điều hòa chức năng sinh dục nam Hormon này đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của cơ quan sinh dục và kích thích sự di chuyển của tinh hoàn trong 2 tháng cuối của thai kỳ Từ tuổi dậy thì, testosteron tiếp tục phát triển và hoàn thiện cơ quan sinh dục, dẫn đến sự xuất hiện của các đặc tính sinh dục nam thứ phát.
FSH (Hormone kích thích nang trứng) đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển tinh trùng bằng cách cung cấp dinh dưỡng cho ống sinh tinh Trong giai đoạn này, testosteron thúc đẩy quá trình chuyển hóa, bao gồm tăng tổng hợp protein, phát triển hệ cơ xương và tăng chuyển hóa cơ sở Trong thời kỳ bào thai, việc điều hòa bài tiết testosteron được thực hiện bởi HCG (Hormone gonadotropin màng đệm người), trong khi ở giai đoạn trưởng thành, LH (Hormone lutein hóa) từ tuyến yên đảm nhận vai trò này Ngoài ra, inhibin được tiết ra từ tế bào Sertoli có tác dụng điều hòa ngược lại với FSH, giúp kiểm soát sản sinh tinh trùng.
Chức năng ngoại tiết của tinh hoàn liên quan đến quá trình sinh tinh trùng kéo dài khoảng 74 ngày, từ nguyên bào nguyên thủy đến tiền tinh trùng và tinh trùng hoàn chỉnh Sau khi được tạo ra, tinh trùng cần trải qua quá trình trưởng thành để thực hiện chức năng của mình Sự sản xuất tinh trùng được điều hòa bởi hormone GnRH, FSH, LH và chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố khác như vỏ não và hệ viền thông qua vùng dưới đồi Một nam giới trưởng thành bình thường có khả năng sản xuất khoảng 200 triệu tinh trùng mỗi ngày.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng + Nhiệt độ: tinh trùng được tạo ra ở nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể 1-
2 0 C, cơ dartos của bìu co dãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp Nhiệt độ cao làm ảnh hưởng đến sinh sản tinh trùng
Thiếu cung cấp máu nuôi dưỡng tinh hoàn trong 30 phút đầu tiên dẫn đến tình trạng thiếu máu ở biểu mô tinh, khiến các tế bào bong ra từng mảng Sau khoảng thời gian từ 1 đến 6 giờ, các tế bào dòng tinh sẽ bị hoại tử hoàn toàn.
Đặc điểm bệnh lý xoắn tinh hoàn
XHT là một trong những tình trạng cấp cứu phổ biến trong ngoại khoa tiết niệu Trong số các nguyên nhân gây đau bìu cấp ở nam giới, XHT chiếm tỷ lệ cao nhất, với khoảng 4,5 ca mắc trên 1000 nam giới mỗi năm.
Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất trong giai đoạn dậy thì (14 - 18 tuổi) với tỷ lệ khoảng 65%, và ở trẻ nhũ nhi (1 - 12 tháng) với tỷ lệ thấp hơn Xoắn tinh hoàn bên trái thường gặp hơn bên phải, chỉ có khoảng 2% trường hợp xoắn cả hai bên.
1.4.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
- Nguyên nhân gây xoắn tinh hoàn được cho là do phản xạ co cơ bìu đột ngột xảy ra trên những bệnh nhân có dị dạng về giải phẫu [19]:
+ Màng tinh hoàn rộng, tinh hoàn di động như quả lắc
+ Mạc treo tinh hoàn rộng làm cho tinh hoàn dễ di động
+ Thừng tinh dài, dây kéo tinh hoàn dài, hoặc thừng tinh ngắn, mạc treo tinh hoàn hẹp kéo ngược tinh hoàn lên
Thời tiết lạnh, độ ẩm cao và áp suất khí quyển thấp là những yếu tố môi trường khiến cơ bìu co bóp mạnh hơn Phản xạ co cơ bìu đột ngột do những điều kiện này cũng được xem là một trong những nguyên nhân gây ra hiện tượng xoắn cơ bìu.
Chấn thương và các hoạt động thể thao như đạp xe, bơi lội, trượt tuyết, hoặc quan hệ tình dục mạnh có thể gây xoắn thừng tinh hoàn nếu tinh hoàn không được cố định chắc chắn trong bìu.
- Tuy nhiên phần lớn các trường hợp XTH là không rõ nguyên nhân, cơ chế xoắn cũng chưa được giải thích đầy đủ
1.4.3 Diễn biến và hậu quả của xoắn tinh hoàn
Theo các nghiên cứu, việc can thiệp kịp thời trong khoảng 4 - 8 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng ban đầu có thể giúp bảo tồn tinh hoàn Nếu can thiệp sau 8 - 12 giờ, nguy cơ teo tinh hoàn gia tăng, với khoảng 4% trường hợp dẫn đến hoại tử và phải cắt bỏ Sau 24 giờ, khả năng bảo tồn tinh hoàn gần như không còn.
XTH có thể ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng sinh sản, với phân tích tinh dịch cho thấy 40-60% bệnh nhân gặp phải bất thường sau khi trải qua XTH cấp Hơn nữa, việc bảo tồn tinh hoàn bên xoắn không giúp cải thiện khả năng sinh sản.
Xoắn thừng tinh (XTH) có thể gây tổn thương cho tinh hoàn bên đối diện, với sự giảm tưới máu bắt đầu ngay khi xảy ra xoắn và gia tăng nếu không được can thiệp kịp thời Theo nghiên cứu của Krarup, trong số 74 bệnh nhân điều trị XTH, đã ghi nhận tình trạng giảm khả năng sinh sản thứ phát, nguyên nhân chủ yếu liên quan đến cơ chế tự miễn.
Việc cắt bỏ một bên tinh hoàn dẫn đến hẹp đường kính ống dẫn tinh của tinh hoàn còn lại và có sự thay đổi về mạch máu Theo nghiên cứu của Rogloe và Dungan trên chuột, dòng máu đến cả hai tinh hoàn ban đầu giảm nhưng sau đó lại tăng lên Tác giả còn cho rằng tổn thương ở tinh hoàn đối diện có thể được giảm thiểu nếu thực hiện cắt bỏ tinh hoàn xoắn.
1.4.4 Phân loại xoắn tinh hoàn
- Xoắn ngoài tinh mạc: toàn bộ tinh hoàn và tinh mạc xoắn quanh trục dọc của thừng tinh, hay gặp ở trẻ sơ sinh
Xoắn tinh hoàn trong tinh mạc là tình trạng bẩm sinh khi tinh mạc bám cao vào thừng tinh, dẫn đến biến dạng giống như quả lắc chuông Hiện tượng này khiến tinh hoàn xoay quanh thừng tinh và thường gặp ở thanh thiếu niên cũng như người lớn.
Hình 1.5 Phân loại xoắn tinh hoàn
(A, B: Xoắn ngoài tinh mạc; C: Xoắn trong tinh mạc)
1.4.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
Đau bìu đột ngột thường xảy ra vào ban đêm với cường độ dữ dội, khiến bệnh nhân nhớ rõ thời điểm bắt đầu cơn đau Cơn đau lan dọc theo thừng tinh và ống bẹn đến hố chậu, kéo dài liên tục và tăng dần theo thời gian Dù cơn đau có thể giảm khi tháo xoắn tự nhiên, nhưng đây cũng có thể là dấu hiệu của hoại tử tinh hoàn.
+ Da bìu đỏ hoặc bầm tím
+ Tinh hoàn sưng to dần, đau khi chạm vào
+ Tinh hoàn nằm cao trong bìu và bị co kéo sát tới lỗ bẹn nông
+ Sờ nắn tinh hoàn thấy tinh hoàn có mật độ cứng chắc
+ Ấn đau chói thừng tinh ở vị trí lỗ bẹn nông
+ Mất phản xạ cơ bìu Phản xạ cơ bìu được thực hiện bằng cách cho
Khi BN nằm ngửa với đùi hơi dạng ra ngoài, sẽ có sự kích thích ở 1/3 trên mặt trong của đùi cùng bên với tinh hoàn bị đau Thông thường, da bìu sẽ co lại và tinh hoàn sẽ di chuyển lên trên, nhưng nếu bìu bên bị tổn thương không có phản ứng, điều này cho thấy sự mất phản xạ.
+ Dấu hiệu Prehn âm tính Dấu hiệu Prehn được phát hiện bằng cách để
Khi bệnh nhân ở tư thế đứng, bác sĩ sẽ nâng bìu bên bị bệnh Nếu bệnh nhân cảm thấy đỡ đau hơn, kết quả là dương tính; ngược lại, nếu cảm thấy đau tăng lên, kết quả sẽ là âm tính.
Siêu âm Doppler là công cụ quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý ở bìu bẹn, giúp mô tả hình thái giải phẫu và biến đổi theo thời gian Phương pháp này phát hiện tình trạng xuất huyết tinh hoàn (XTH) bằng cách đánh giá dòng chảy động mạch trong nhu mô tinh hoàn; nếu có XTH, tín hiệu mạch sẽ giảm hoặc mất, trong khi viêm tinh hoàn sẽ tăng tín hiệu Siêu âm có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán xác định XTH, tuy nhiên, ở trẻ em, độ nhạy và độ đặc hiệu kém hơn so với người lớn Ngoài ra, siêu âm còn có giá trị trong việc phân biệt XTH với các nguyên nhân đau bìu cấp khác.
Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm Doppler tinh hoàn bình thường
* Nguồn: Harriet J Paltiel, MD Leslie A Kalish [53]
Hình 1.7 Hình ảnh Doppler xoắn tinh hoàn giai đoạn sớm
(Không có tín hiệu mạch trong nhu mô tinh hoàn, phản hồi âm bình thường)
* Nguồn: Harriet J Paltiel, MD Leslie A Kalish [53]
Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm Doppler xoắn tinh hoàn muộn
(Phản hồi âm không đồng nhất, tăng tín hiệu mạch xung quanh tinh hoàn) 1.4.6 Chẩn đoán xác định xoắn tinh hoàn
Chẩn đoán xác định XTH dựa vào các dấu hiệu lâm sàng là chính với các triệu chứng:
Cơ năng của bệnh nhân bao gồm cơn đau dữ dội đột ngột tại bìu và ống bẹn, với cơn đau lan dọc theo thừng tinh và ống bẹn đến hố chậu Người bệnh có thể cảm thấy buồn nôn hoặc nôn, và cơn đau diễn ra liên tục, không thành từng cơn nhưng ngày càng tăng cường Sốt ít khi xảy ra trong trường hợp này.
Bìu sưng to, da bìu có thể đỏ hoặc tím, và đôi khi có phù lan rộng sang bên đối diện, gây đau khi chạm vào Khám lâm sàng cho thấy tinh hoàn nằm cao gần lỗ bẹn nông, mất phản xạ cơ bìu và dấu hiệu Prehn âm tính Siêu âm Doppler mạch thừng tinh cho thấy có giảm hoặc mất tín hiệu mạch cấp máu cho tinh hoàn, giúp chẩn đoán xác định và phân biệt với các triệu chứng đau bìu cấp khác.
1.4.7 Chẩn đoán phân biệt xoắn tinh hoàn
XTH cần phân biệt với các bệnh lý sau:
Tình hình nghiên cứu xoắn tinh hoàn trong và ngoài nước
Bệnh lý xuất huyết dưới màng nhện (XTH) đã được nghiên cứu từ lâu, với trường hợp XTH đầu tiên được ghi nhận bởi Delasiauve vào năm 1840 Năm 1987, Taylor đã báo cáo trường hợp XTH đầu tiên ở trẻ sơ sinh, và đến năm 1992, Colt đã mô tả một trường hợp XTH phụ.
Năm 1952, Dean Moheet tại Dallas đã đề xuất phương pháp phẫu thuật đơn giản, ít xâm lấn để điều trị tình trạng xoắn tinh hoàn (XTH), bao gồm mở nhỏ ở bìu để tháo xoắn và cố định tinh hoàn (TH) Ông cũng khuyến nghị cố định tinh hoàn đối diện nhằm ngăn ngừa xoắn thứ phát Tại Mỹ, có bốn nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn ở bệnh nhân trong độ tuổi 1 - 17 đạt 68,1% Theo báo cáo của Zhao và cộng sự, tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn ở những bệnh nhân dưới tuổi này là 58,1%.
Từ năm 2008 đến 2010, Bệnh viện Bình Dân đã ghi nhận 49 trường hợp được chẩn đoán là xuất huyết tinh hoàn (XTH) tại khoa Nam học, với độ tuổi trung bình là 22 Nhóm bệnh nhân từ 16 đến 21 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, lên tới 48,9% tổng số ca Thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đau đến khi bệnh nhân nhập viện là 141,2 ± 22,1 giờ Chỉ có một trường hợp được chẩn đoán chính xác là XTH, trong khi phần lớn các trường hợp còn lại bị chẩn đoán nhầm là viêm tinh hoàn và đã được điều trị nội khoa.
Tại bệnh viện Việt Đức, nghiên cứu 63 trường hợp xuất huyết tiêu hóa (XTH) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 14,3% Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 22, với thời gian trung bình đến khám là 145,2 giờ Siêu âm đã chẩn đoán chính xác 93,6% các trường hợp, trong đó tỷ lệ cắt bỏ khối u là 84,1%.
Theo nghiên cứu của Bùi Đức Hậu và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2012, có 76 trường hợp đau bìu cấp, trong đó có 11 bệnh nhân bị xuất huyết (XTH), chiếm tỷ lệ 14,5% Tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn ở nhóm bệnh nhân này là 5/11, tương đương 45,5%.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, không so sánh Tiến hành nghiên cứu theo 2 giai đoạn
- Hồi cứu giai đoạn từ tháng 01/2012 đến tháng 05/2014
- Tiến cứu giai đoạn từ tháng 06/2014 đến tháng 10/2014
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu: Lấy tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn vào nghiên cứu Trong thời gian từ 01/2012 - 10/2014 tổng cộng thu được 61 bệnh nhân
Kỹ thuật chọn mẫu là phương pháp chọn mẫu thuận tiện, không dựa trên xác suất, bao gồm toàn bộ bệnh nhân (BN) đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chí loại trừ trong suốt thời gian nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa Ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Chỉ tiêu đặc điểm lâm sàng
Bệnh được phân bố theo nhóm tuổi dựa trên hồ sơ bệnh án, chia thành 4 nhóm tương ứng với độ tuổi đi học: nhà trẻ, mẫu giáo, tiểu học và trung học cơ sở.
+ Từ 2 tuổi đến dưới 6 tuổi
+ Từ 6 tuổi đến dưới 11 tuổi
Thời gian mắc bệnh được xác định từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau cho đến khi đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương Theo nghiên cứu của Hoàng Long và cộng sự [9], chúng tôi phân chia thời gian này thành ba nhóm.
+ Nhóm từ 6 giờ tới 24 giờ
- Các nguyên nhân đến viện muộn
+ Đau bìu không rõ ràng
- Các yếu tố tiền sử liên quan của xoắn tinh hoàn:
+ Tiền sử xoắn tinh hoàn
+ Phẫu thuật vùng bẹn bìu
- Phân bố tinh hoàn bị xoắn theo bên phải và trái:
- Phân bố bệnh theo mùa: Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án có:
+ Mùa xuân: từ tháng 3 đến tháng 5
+ Mùa hè: từ tháng 6 đến tháng 8
+ Mùa thu: từ tháng 9 đến tháng 11
+ Mùa đông: từ tháng 12 đến tháng 2
- Các triệu chứng lâm sàng: Ghi nhận trong hồ sơ bệnh án gồm các triệu chứng sau:
Đau đột ngột vùng bìu
Tinh hoàn nằm cao trong bìu (không sờ thấy thừng tinh)
Mật độ tinh hoàn cứng chắc (sờ cứng hơn TH bên đối diện)
Phản xạ cơ bìu là một phản xạ quan trọng trong y học, được kiểm tra bằng cách cho bệnh nhân nằm ngửa và kích thích 1/3 trên mặt trong của đùi bên cùng với bên tinh hoàn đau Trong tình trạng bình thường, khi kích thích, da bìu sẽ co lại và tinh hoàn sẽ di chuyển lên trên Tuy nhiên, nếu bên bìu bị tổn thương không có phản ứng, điều này cho thấy đã mất phản xạ.
Dấu hiệu Prehn là một chỉ báo quan trọng trong chẩn đoán các vấn đề liên quan đến bìu Để kiểm tra dấu hiệu này, bệnh nhân sẽ đứng, và bác sĩ sẽ nâng bìu bên bị bệnh lên Kết quả dương tính được xác định khi bệnh nhân cảm thấy giảm đau, trong khi kết quả âm tính xảy ra khi cơn đau tăng lên.
2.4.2 Chỉ tiêu đặc điểm cận lâm sàng
- Siêu âm Doppler: kết quả siêu âm Doppler mạch thừng tinh đánh giá còn tín hiệu mạch hay mất tín hiệu mạch
- Kết quả giải phẫu bệnh với các trường hợp cắt bỏ tinh hoàn
2.4.3 Đánh giá trong phẫu thuật XTH
- Số vòng xoắn thừng tinh: qui ước 1 vòng bằng 360°
+ Xoắn ngoài tinh mạc: toàn bộ tinh hoàn và tinh mạc xoắn quanh trục dọc của thừng tinh
Xoắn tinh mạc là tình trạng do bẩm sinh, khi tinh mạc bám cao vào thừng tinh, dẫn đến biến dạng giống như quả lắc chuông Hiện tượng này khiến tinh hoàn xoay quanh thừng tinh, gây ra các vấn đề nghiêm trọng cho sức khỏe.
- Các phương pháp xử lý TH:
+ Tháo xoắn và không cố định TH
+ Tháo xoắn và cố định TH vào bìu
+ Tháo xoắn và cố định hai TH vào bìu
+ Cắt TH xoắn và cố định TH còn lại
2.4.4 Kết quả phẫu thuật XTH và một số yếu tố liên quan
- Thời gian nằm viện: chia 3 nhóm
- Kết quả phẫu thuật theo thời gian nghiên cứu
- Một số yếu tố liên quan:
+ Nhóm tuổi, địa dư, nghề nghiệp mẹ với kết quả phẫu thuật
+ Thời gian bị bệnh, số vòng xoắn, màu sắc TH với kết quả phẫu thuật + Phân loại xoắn với nhóm tuổi
+ Thời gian bị bệnh, số vòng xoắn với màu sắc tinh hoàn
2.4.5 Theo dõi sau phẫu thuật xoắn tinh hoàn
- Các BN trong nghiên cứu được khám lại vào tháng 06 - 09/2014
- Bệnh nhân được đánh giá về lâm sàng và siêu âm Doppler
Trong quá trình lâm sàng, việc hỏi bệnh và khám lâm sàng giúp phát hiện các triệu chứng đau tức ở vùng bìu Bên cạnh đó, cần đánh giá kích thước của tinh hoàn đã phẫu thuật, tình trạng bìu và kích thước của tinh hoàn đối bên để có chẩn đoán chính xác.
Siêu âm Doppler tinh hoàn là phương pháp quan trọng để đánh giá tình trạng cấp máu cho tinh hoàn bảo tồn và tinh hoàn đối bên Phương pháp này giúp xác định kích thước tinh hoàn, phát hiện tình trạng teo tinh hoàn bảo tồn và teo tinh hoàn đối bên Kích thước tinh hoàn được xác định chủ yếu thông qua siêu âm, so sánh với kích thước bình thường theo tuổi và với tinh hoàn đối bên, từ đó đưa ra kết luận về sự giảm kích thước của tinh hoàn bảo tồn.
Kỹ thuật mổ
- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc gây tê khe cùng kết hợp mê hít bằng Sevoflurane
- Đường mổ: đường ống bẹn hoặc bìu
- Phong bế 3 - 4ml lidocain 0,5% trên ống thừng tinh (gốc bìu) hoặc novocain 0,25% giúp cho sự hồi phục tinh hoàn và làm cho bệnh nhân dễ chịu sau phẫu thuật
- Đối với đường rạch qua bìu:
+ Dùng ngón tay cái và ngón trỏ ép giữ tinh hoàn ra bìu (Hình 2.1)
Rạch ngang bìu khoảng 3-4cm có thể gây phù nề cho thành bìu Khi tiến sâu qua các lớp cơ bìu, màng tinh hoàn có thể xuất hiện màu tím đen do sự hiện diện của máu hoặc dịch máu trong lớp màng này.
Mở lớp màng tinh hoàn để lấy hết dịch và đánh giá tình trạng tinh hoàn về màu sắc và nhiệt độ, đồng thời xác định số vòng xoắn của thừng tinh Sau đó, nhẹ nhàng tháo xoắn tinh hoàn theo chiều ngược với vòng xoắn Đắp huyết thanh ấm hoặc gạc tẩm novocain 0,25% và chờ khoảng 10 phút để nhận định tình trạng tinh hoàn sau khi tháo xoắn.
Hình 2.2 Mở màng tinh hoàn, tháo xoắn
Nếu tinh hoàn có dấu hiệu tím đen, tiết dịch có máu và không thấy mạch đập, đây là biểu hiện cho thấy tinh hoàn không thể bảo tồn Trong trường hợp này, cần phải cắt bỏ tinh hoàn hoặc mở lớp bao tinh hoàn để lấy hết tuỷ tinh hoàn, trong khi vẫn giữ lại vỏ bao nếu có khả năng thay thế bằng tinh hoàn giả.
Nếu sau 10 phút, tinh hoàn trở lại màu hồng và mạch đập rõ, có khả năng bảo tồn, bác sĩ sẽ tiếp tục cầm máu mép màng tinh hoàn đã rạch và khâu lộn màng tinh hoàn từ 3 đến 4 mũi ra phía sau tinh hoàn.
Hình 2.3 Khâu lộn màng tinh hoàn
Để ngăn ngừa tái phát, cần thực hiện khâu 2 mũi chỉ không tiêu hoặc chỉ tiêu chậm ở thành bên và 1 mũi ở thành dưới bao tinh hoàn, kết hợp với lớp cơ Dartos tại thành bìu và vách ngăn của bìu.
Hình 2.4 Khâu cố định tinh hoàn
- Dù cắt bỏ hay bảo tồn được tinh hoàn bên xoắn cũng nên kết hợp cố định tinh hoàn đối diện với cơ bìu
- Trường hợp cầm máu chưa tốt hoặc có dịch xuất tiết nhiều nên tiến hành dẫn lưu bìu qua ống dẫn lưu đặt qua phía đáy bìu
+ Theo dõi và điều trị kháng sinh phối hợp
+ Rút ống dẫn lưu 24 - 48 giờ sau phẫu thuật, khi hết dịch
+ Theo dõi phát hiện xoắn tinh hoàn tái phát khi không cố định hoặc dùng chỉ tiêu nhanh
+ Tinh hoàn bảo tồn sau khi tháo xoắn có thể teo nhỏ vì thiếu máu.
Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu được ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu và thu thập lại, sau đó được xử lý bằng thuật toán thống kê trong chương trình SPSS 16.0 Các chỉ số nghiên cứu được so sánh thông qua trung bình và độ lệch chuẩn (SD), với mức ý nghĩa thống kê được xác định là p ≤ 0,05.
Đạo đức nghiên cứu
- Đề tài được thông qua đề cương tại Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
- Được sự đồng ý của bệnh nhân, giải thích cho người bệnh nguy cơ của bệnh và sự cần thiết khám lại sau mổ
- Tuân thủ nguyên tắc giữ bí mật các tài liệu, thông tin của bệnh nhân nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN trong nghiên cứu
3.1.1 Phân bố BN bị XTH cấp theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
- Tuổi trung bình là 5± 4,5 tuổi
- Tuổi cao nhất là 15 tuổi
- Tuổi thấp nhất là 5 ngày tuổi
- Nhóm tuổi XTH nhiều nhất là < 2 tuổi chiếm tỷ lệ 32,8%
3.1.2 Thời gian khởi phát bệnh XTH đến lúc vào viện
Bảng 3.1 Thời gian bị bệnh
Thời gian Số bệnh nhân
Thời gian mắc bệnh được xác định từ thời điểm xuất hiện triệu chứng đau cho đến khi bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Thời gian đến khám sớm nhất là 1 giờ
- Thời gian đến khám muộn nhất là 168 giờ
- Thời gian từ trung vị là 10 giờ
- Nhóm bệnh nhân đến khám trong khoảng 6 - 24 giờ nhiều nhất chiếm 44,3%
3.1.3 Các nguyên nhân đến viện muộn
Bảng 3.2 Các nguyên nhân đến viện muộn (n = 61)
Nguyên nhân Số bệnh nhân
Số lƣợng Tỷ lệ % Đau bìu không rõ ràng 39 63,9 Điều trị ở tuyến trước 14 23 Đã khám ở nhiều nơi 8 13,1
- Đa số bệnh nhân có đau bìu không rõ ràng chiếm tỷ lệ 63,9%
- Có 23% bệnh nhân đã điều trị ở tuyến trước
- Bệnh nhân đã đi khám ở nhiều nơi chiếm 13,1%
3.1.4 Các yếu tố tiền sử liên quan của XTH
Biểu đồ 3.2 Các yếu tố tiền sử liên quan của XTH
- Đa số bệnh nhân XTH không rõ tiền sử chiếm 72,1%
- Có 8/61 BN trong tiền sử đã có ít nhất một lần đau cấp ở TH sau đó tự khỏi chiếm tỷ lệ 13,1%
- Tiền sử XTH nhưng không phải can thiệp PT gặp ở 4 BN chiếm tỷ lệ 6,6%
- Tiền sử chấn thương vùng bìu và phẫu thuật vùng bìu chiếm tỷ lệ thấp
3.1.5 Phân bố bệnh xoắn tinh hoàn theo mùa
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh xoắn tinh hoàn theo mùa
- Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất vào mùa xuân (22/61) trường hợp chiếm 36,1%
- Mùa đông có 19 BN (chiếm 31,1%) Mùa hạ và mùa thu có tỷ lệ mắc ít hơn
Tỷ lệ mắc bệnh vào mùa đông - xuân cao hơn mùa hạ - thu, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.1.6 Các triệu chứng lâm sàng của bệnh XTH
Biểu đồ 3.4 Triệu chứng lâm sàng của bệnh XTH
- Triệu chứng: đau bìu cấp tính, sưng bìu và mật độ tinh hoàn cứng chắc là triệu chứng gặp ở 100% các trường hợp
- Sốt không phải là dấu hiệu thường gặp ở XTH chiếm tỷ lệ 19,6%
- Ngoài ra cũng gặp các dấu hiệu như da bìu nóng đỏ chiếm tỷ lệ 59% Dấu hiệu tinh hoàn nằm cao trong bìu chiếm tỷ lệ 64%
3.1.7 Dấu hiệu Prehn và phản xạ cơ bìu
Bảng 3.3 Dấu hiệu Prehn và phản xạ cơ bìu (n = 25)
Số BN Dấu hiệu Prehn Phản xạ cơ bìu
Dương tính Âm tính Còn Mất
- Trong nghiên cứu, chỉ có 25/61 bệnh án mô tả đầy đủ hai dấu hiệu này
- Dấu hiệu Prehn âm tính có ở 25/25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100%
- Mất phản xạ cơ bìu thấy ở 24/25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 96%
3.1.8 Phân bố tinh hoàn bị xoắn theo bên phải - trái
Biểu đồ 3.5 Phân bố tinh hoàn bị xoắn theo bên phải - trái
- Đa số các trường hợp xoắn tinh hoàn gặp ở bên trái chiếm tỷ lệ 67,2%
- Xoắn tinh hoàn bên phải gặp ít hơn (20/61) chiếm tỷ lệ 32,8%
- Không có trường hợp nào xoắn cả hai bên
Tỷ lệ XTH bên trái cao hơn so với bên phải, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.1.9 Kết quả siêu âm Doppler tinh hoàn
Biểu đồ 3.6 Kết quả siêu âm Doppler tinh hoàn
- Kết quả siêu âm đa số còn tín hiệu mạch chiếm tỷ lệ 73,8% Mất tín hiệu mạch ít hơn chiếm tỷ lệ 26,2%
- Tất cả các trường hợp trên siêu âm chẩn đoán XTH thì đều phù hợp với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ
Bảng 3.4 Kết quả số lượng bạch cầu (n = 61)
Số lƣợng bạch cầu Số bệnh nhân
- Đa số BN có số lượng bạch cầu tăng ≥ 10 G/L chiếm tỷ lệ 62,3%
- Chỉ có 23% BN có số lượng bạch cầu < 10 G/L
3.1.11 Kết quả giải phẫu bệnh
Tất cả 16 trường hợp cắt bỏ tinh hoàn đều được làm giải phẫu bệnh với kết quả trả lời 100% tinh hoàn hoại tử chảy máu.
Kết quả phẫu thuật XTH
Biểu đồ 3.7 Đường mổ XTH
- Đa số các phẫu thuật viên sử dụng đường mổ ở bìu chiếm tỷ lệ 85,2%
- Còn lại mổ theo đường ống bẹn chiếm tỷ lệ 14,8%
3.2.2 Các phương pháp xử lý tinh hoàn
Bảng 3.5 Các phương pháp xử lý tinh hoàn
Phương pháp Số bệnh nhân
Tháo xoắn, cố định TH xoắn vào bìu 36 59
Tháo xoắn, không cố định TH xoắn 8 13,1
Tháo xoắn, cố định hai TH vào bìu 1 1,6
Cắt TH xoắn và cố định TH còn lại 16 26,2
- Đa số các trường hợp khi phẫu thuật đều được tháo xoắn và cố định TH xoắn 59%
- Phương pháp cắt TH xoắn và cố định TH còn lại chiếm 26,2%
3.2.3 Số vòng xoắn thừng tinh
Bảng 3.6 Số vòng xoắn thừng tinh
Số vòng xoắn Số bệnh nhân
- Số vòng xoắn trung bình là 1,9 ± 0,6 vòng Số vòng xoắn ít nhất là 0,5 vòng
Số vòng xoắn nhiều nhất là 3 vòng
- Chủ yếu các trường hợp thừng tinh xoắn 1 - 2 vòng chiếm 57,4% Chỉ có 11/61 trường hợp thừng tinh xoắn trên 2 vòng chiếm 18%
3.2.4 Phân loại xoắn tinh hoàn
Biểu đồ 3.8 Phân loại xoắn tinh hoàn
- BN xoắn ngoài tinh mạc hay gặp hơn ở 34/61 trường hợp (55,7%)
- Số bệnh nhân xoắn trong tinh mạc gặp ít hơn 27/61 trường hợp (44,3%)
Bảng 3.7 Màu sắc tinh hoàn
Màu sắc tinh hoàn Số bệnh nhân
Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ mô tả màu sắc của tinh hoàn trước khi tháo xoắn, với màu sắc dao động từ hồng, tím sẫm đến tím đen.
- Tinh hoàn tím sẫm thấy ở 39/61 trường hợp (64%)
- Tinh hoàn tím đen thấy ở 16/61 trường hợp (26,2%)
3.2.6 Kết quả phẫu thuật XTH
Biểu đồ 3.9 Kết quả phẫu thuật XTH
- 45/61 BN được bảo tồn tinh hoàn khi phẫu thuật chiếm 73,8%
- Còn 16/61 BN phải cắt tinh hoàn chiếm 26,2%
3.2.7 Kết quả phẫu thuật XTH theo thời gian nghiên cứu
Bảng 3.8 Kết quả phẫu thuật XTH theo thời gian nghiên cứu
Kết quả phẫu thuật XTH
Cắt tinh hoàn Bảo Tồn TH
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
- Tỷ lệ bảo tồn TH ở các năm đều cao hơn tỷ lệ cắt bỏ TH
- Năm 2012 tỷ lệ bảo tồn TH là 84,2% Năm 2013 tỷ lệ này là 64,3% và đến năm 2014 là 78,6%
3.2.8 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật XTH
Bảng 3.9 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật XTH
Thời gian Số bệnh nhân
- Thời gian điều trị trung bình: 2,9 ± 1,3 ngày
- Thời gian điều ngắn nhất: 2 ngày
- Thời gian điều trị dài nhất: 9 ngày
- Đa số bệnh nhân nằm viện dưới 2 ngày (28/61) chiếm 45,9%.
Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật XTH
3.3.1 Liên quan giữa yếu tố địa dư và kết quả phẫu thuật XTH
Bảng 3.10 Liên quan giữa yếu tố địa dư và kết quả phẫu thuật XTH Địa dƣ
Kết quả phẫu thuật XTH
Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
- Tỷ lệ cắt tinh hoàn ở khu vực nông thôn cao hơn ở khu vực thành phố Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
3.3.2 Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật XTH
Bảng 3.11 Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật XTH
Kết quả phẫu thuật XTH Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
- Tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn cao nhất ở nhóm dưới 2 tuổi chiếm 35%
- Tỷ lệ bảo tồn TH cao nhất ở nhóm từ 6 tuổi đến dưới 11 tuổi chiếm 78,6%
Không có sự liên quan giữa nhóm tuổi với tỷ lệ cắt bỏ và bảo tồn TH
3.3.3 Liên quan giữa nghề nghiệp mẹ BN và kết quả phẫu thuật XTH
Bảng 3.12 Liên quan giữa nghề nghiệp mẹ BN và kết quả phẫu thuật XTH
Kết quả phẫu thuật XTH Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn
Số lƣợng Tỷ lệ% Số lƣợng Tỷ lệ%
- Tỷ lệ cắt TH cao nhất ở nhóm bệnh nhân có mẹ làm ruộng chiếm 31,1%
- Những trường mẹ làm nghề tự do có tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn cao 80%
Không có mối liên quan giữa nghề nghiệp của mẹ BN với kết quả phẫu thuật XTH (p > 0,05)
3.3.4 Liên quan giữa thời gian bị bệnh đến kết quả phẫu thuật XTH
Bảng 3.13 Liên quan giữa thời gian bị bệnh và kết quả phẫu thuật XTH
Kết quả phẫu thuật XTH Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn
Số lƣợng Tỷ lệ% Số lƣợng Tỷ lệ%
- Bệnh nhân đến khám sớm trước 6 giờ thì tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn là 100%
- Bệnh nhân đến khám trong khoảng 7 - 24 giờ thì tỷ lệ bảo tồn là 96,3%
- Bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ thì tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn là 100%
Tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn của nhóm đến khám sớm trước 6 giờ cao hơn hai nhóm còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
3.3.5 Liên quan giữa số vòng xoắn thừng tinh và kết quả phẫu thuật XTH Bảng 3.14 Liên quan giữa số vòng xoắn thừng tinh và kết quả phẫu thuật
Số vòng xoắn thừng tinh
Kết quả phẫu thuật XTH Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn
Số lƣợng Tỷ lệ% Số lƣợng Tỷ lệ%
- Tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn giảm khi số vòng xoắn thừng tinh tăng
- Số vòng xoắn thừng tinh dưới 1 vòng thì tỷ lệ bảo tồn TH cao nhất (91,3%)
- Nếu thừng tinh xoắn trên 2 vòng thì không có trường hợp nào bảo tồn được
TH, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
3.3.6 Liên quan giữa màu sắc tinh hoàn và kết quả phẫu thuật XTH
Bảng 3.15 Liên quan giữa màu sắc TH và kết quả phẫu thuật XTH
Kết quả phẫu thuật XTH
Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn
Số lƣợng Tỷ lệ% Số lƣợng Tỷ lệ%
- Các trường hợp tinh hoàn mô tả trong quá trình phẫu thuật có màu tím đen thì 100% phải cắt tinh hoàn
- Nếu tinh hoàn được đánh giá ban đầu có màu hồng hoặc tím sẫm thì không trường hợp nào phải cắt bỏ tinh hoàn
Như vậy, có mối liên quan giữa màu sắc tinh hoàn và kết quả phẫu thuật tinh hoàn (với p < 0,05).
3.3.7 Liên quan giữa phân loại XTH với nhóm tuổi
Bảng 3.16 Liên quan giữa phân loại XTH với nhóm tuổi
Phân loại xoắn tinh hoàn
Xoắn ngoài tinh mạc Xoắn trong tinh mạc
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
- Tỷ lệ xoắn ngoài tinh mạc đa phần gặp ở nhóm dưới 6 tuổi
- Các trường hợp từ 6 tuổi trở lên thì xoắn trong tinh mạc cao hơn
Có sự tương quan giữa phân loại XTH với nhóm tuổi (với p < 0,05)
3.3.8 Liên quan giữa thời gian bị bệnh với màu sắc tinh hoàn
Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian bị bệnh với mầu sắc tinh hoàn
Hồng Tím sẫm Tím đen
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
- Bệnh nhân đến khám trước 6 giờ không có trường hợp nào TH bị tím đen
- Bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ thì 100% tinh hoàn tím đen
Thời gian bị bệnh càng lâu thì tỷ lệ màu sắc tinh hoàn bị tím đen càng cao, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.3.9 Liên quan giữa số vòng xoắn TH và màu sắc tinh hoàn
Bảng 3.18 Liên quan giữa số vòng xoắn TH và màu sắc TH
Hồng Tím sẫm Tím đen
Số lƣợng % Số lƣợng % Số lƣợng %
- Màu sắc của TH thay đổi từ hồng, tím sẫm đến tím đen theo chiều tăng của số vòng xoắn
- Khi số vòng xoắn tăng trên 2 vòng thì 100% TH có màu tím đen
Như vậy, có mối liên quan giữa số vòng xoắn TH với màu sắc tinh hoàn (p < 0,05)
3.4 Theo dõi sau phẫu thuật xoắn tinh hoàn
- Trong 61 BN nghiên cứu thì chúng tôi tiến hành khám lại được 44
BN Trong đó nhóm cắt tinh hoàn có 11/44 BN và nhóm bảo tồn tinh hoàn có 33/44 BN
Trong nhóm bệnh nhân cắt tinh hoàn, không ghi nhận trường hợp nào có triệu chứng đau vùng bẹn bìu hay teo tinh hoàn bên đối diện khi tái khám Kết quả siêu âm Doppler cho thấy 100% bệnh nhân có tưới máu tinh hoàn tốt.
Trong nhóm bảo tồn tinh hoàn, kết quả siêu âm Doppler cho thấy 4/33 bệnh nhân có kích thước tinh hoàn giảm so với độ tuổi, trong khi không có trường hợp nào ghi nhận đau vùng bẹn bìu hay teo tinh hoàn bên đối diện Đặc biệt, siêu âm Doppler cho thấy 100% tinh hoàn vẫn được tưới máu tốt.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 5 ± 4,5 tuổi Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Jong Kil Nam, Jae Hyun Ahnvà cộng sự năm
Nghiên cứu cho thấy độ tuổi trung bình mắc bệnh là 5,7 ± 3,2 tuổi, với 32,8% trường hợp thuộc nhóm tuổi dưới 2 tuổi Tuổi mắc bệnh cao nhất ghi nhận là 15 tuổi, trong khi tuổi thấp nhất là một trẻ 5 ngày tuổi, đến viện với triệu chứng sưng đau cấp ở bìu kèm nôn và sốt nhẹ, siêu âm phát hiện dịch đục quanh màng tinh hoàn phải, nghi ngờ XTH Những phát hiện này phù hợp với các nghiên cứu trước đó, khẳng định rằng XTH chủ yếu xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên.
Gần đây, nhiều báo cáo đã chỉ ra rằng vấn đề XTH ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi có thể xảy ra từ giai đoạn bào thai và ngay sau khi sinh Các rối loạn trong thời kỳ mang thai và khó khăn trong quá trình sinh nở được xem là yếu tố thuận lợi gây ra tình trạng này Việc phát hiện triệu chứng để chẩn đoán và điều trị kịp thời ở trẻ nhỏ là rất khó khăn, đặc biệt trong điều kiện thiếu thốn trang thiết bị hỗ trợ chẩn đoán như ở Việt Nam Điều này dẫn đến nguy cơ cao trong việc bỏ sót chẩn đoán, có thể để lại hậu quả nghiêm trọng như teo tinh hoàn và vô sinh sau này.
Nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật cắt tinh hoàn (p > 0,05), có thể do cỡ mẫu chưa đủ lớn, dẫn đến độ tin cậy thấp Do đó, cần tiến hành thêm các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá chính xác hơn về mối liên hệ giữa nhóm tuổi và tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn Tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn cao nhất được ghi nhận ở nhóm dưới 2 tuổi, chiếm 35%, trong khi tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn cao nhất lại thuộc về nhóm tuổi từ 11 trở lên.
Trẻ em 15 tuổi có khả năng nhận thức tốt hơn, nên khi bị bệnh, chúng có thể thông báo ngay cho gia đình và được đưa đến viện kịp thời, dẫn đến tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn cao Ngược lại, trẻ dưới 2 tuổi chỉ biết khóc khi đau và không thể diễn đạt cảm giác, khiến việc đưa trẻ đến viện chậm trễ, làm tăng tỷ lệ cắt tinh hoàn Nghiên cứu của Wei-Yi Huang và nhiều nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng nguy cơ cắt bỏ tinh hoàn ở trẻ nhỏ tuổi cao hơn so với trẻ lớn tuổi.
Thời gian bị bệnh được tính từ khi bệnh nhân có triệu chứng đau cho đến khi đến Bệnh viện Nhi Trung Ương khám Theo các chuyên gia, khoảng thời gian vàng để bảo tồn tinh hoàn là 4 - 8 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên Nếu can thiệp sau 8 - 12 giờ, tinh hoàn có nguy cơ teo, với khoảng 4% trường hợp dẫn đến hoại tử và cần phải cắt bỏ.
Trong trường hợp tinh hoàn bị xoắn, thời gian can thiệp là yếu tố quan trọng quyết định khả năng bảo tồn Cụ thể, sau 12 giờ, 75% các trường hợp tinh hoàn sẽ hoại tử và cần phải cắt bỏ, trong khi sau 24 giờ, khả năng bảo tồn gần như không còn Thời gian tối ưu để bảo tồn tinh hoàn là trong vòng 6 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên Mặc dù số vòng xoắn của thừng tinh ảnh hưởng đến mức độ cắt đứt sự nuôi dưỡng tinh hoàn, việc đến khám kịp thời cũng đóng vai trò quyết định trong việc giảm thiểu nguy cơ cắt bỏ tinh hoàn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn bệnh nhân đến khám trong 6 giờ đầu hoặc từ 6 - 24 giờ đều có khả năng bảo tồn tinh hoàn cao (từ 96,3% - 100%) Chỉ có 15 bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ và phải cắt bỏ tinh hoàn 100% Có mối tương quan giữa thời gian bị bệnh và kết quả phẫu thuật (p < 0,05) Tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn ở trẻ em thấp hơn so với người lớn do trẻ em thường có biểu hiện đau rõ ràng và được đưa đến bệnh viện kịp thời, trong khi người lớn thường chủ quan và ngại đi khám Do đó, cần tăng cường tuyên truyền để nâng cao nhận thức cộng đồng về nguy hiểm của bệnh xoắn tinh hoàn và khuyến khích nam giới đến cơ sở y tế sớm nhằm giảm thiểu nguy cơ cắt bỏ tinh hoàn.
4.1.3 Các nguyên nhân đến viện muộn
Việc phát hiện triệu chứng ở bệnh nhân nhỏ tuổi thường khó khăn, dẫn đến việc trẻ chỉ được đưa đến bệnh viện khi triệu chứng đã rõ ràng Nhiều bệnh nhân gặp phải tình trạng đau bìu không rõ nguyên nhân, và có một số yếu tố khác ảnh hưởng đến thời gian đưa trẻ đến viện.
Tỷ lệ trẻ đến viện muộn sau 24 giờ thường do bố mẹ đưa trẻ đi khám thầy lang hoặc các phòng khám tư nhân không có bác sĩ chuyên khoa, dẫn đến chẩn đoán sai Nhiều trẻ đã được điều trị tại các bệnh viện cơ sở với chẩn đoán viêm tinh hoàn, nhưng sau vài ngày không cải thiện mới chuyển lên tuyến trên Một trường hợp trong nghiên cứu cho thấy trẻ có tiền sử sưng đau tinh hoàn, gia đình đã chủ quan đưa trẻ đi khám ở phòng khám tư nhân và tự mua thuốc điều trị Tuy nhiên, sau hai ngày không thấy tiến triển, trẻ mới được đưa đến bệnh viện, nhưng đã muộn để bảo tồn tinh hoàn do xoắn.
Nhiều tác giả đã nhận xét rằng tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn liên quan chặt chẽ đến các yếu tố xã hội như điều kiện kinh tế, trình độ nhận thức, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và vị trí địa lý Những yếu tố này ảnh hưởng đến thời gian khám bệnh và trực tiếp tác động đến tỷ lệ cắt bỏ hay bảo tồn tinh hoàn Tuy nhiên, cần có nghiên cứu sâu hơn để làm rõ vấn đề này, vì việc khám muộn, chẩn đoán sai và chậm trễ trong điều trị là những nguyên nhân phổ biến kéo dài thời gian điều trị và giảm khả năng bảo tồn tinh hoàn Theo AJ Viser (2003), 58% trường hợp cắt bỏ tinh hoàn do bệnh nhân khám muộn, 29% do chẩn đoán nhầm và 13% do chậm trễ trong điều trị Những yếu tố này làm gia tăng tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn do xoắn muộn Do đó, việc phổ biến quy trình chẩn đoán và nâng cao nhận thức của nhân viên y tế cũng như người dân về bệnh là rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng do xoắn tinh hoàn gây ra.
4.1.4 Các yếu tố tiền sử liên quan của xoắn tinh hoàn
Phần lớn các trường hợp không có tiền sử rõ ràng, trong đó có 8/61 trường hợp XTH xảy ra ở bệnh nhân đã từng có ít nhất một lần sưng đau bìu đột ngột Qua khảo sát, chúng tôi nhận thấy cơn đau này thường không dữ dội và chỉ kéo dài vài giờ trước khi tự khỏi, dẫn đến việc phụ huynh không đưa trẻ đến bệnh viện Nguyên nhân có thể liên quan đến cấu trúc giải phẫu hoặc các yếu tố như cố định tinh hoàn lỏng lẻo gây xoắn vặn thừng tinh, sau đó tự tháo xoắn Tuy nhiên, vẫn cần thêm nhiều bằng chứng để làm rõ vấn đề này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 4/61 trường hợp có tiền sử xoắn tinh hoàn (XTH) và 3/61 bệnh nhân có tiền sử chấn thương tinh hoàn do chơi đá bóng, được chẩn đoán là XTH với kết quả sau phẫu thuật là XTH Xoắn tinh hoàn thường xảy ra do phản xạ co cơ bìu đột ngột ở những cơ thể có bất thường về giải phẫu vùng bẹn bìu hoặc do chấn thương vùng này Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa các bệnh lý bẩm sinh vùng bẹn bìu với XTH, trong đó có 2 bệnh nhân đã phẫu thuật thoát vị bẹn, cho thấy cơ chế xoắn có thể do sự di chuyển của khối thoát vị kích thích phản xạ co bóp bất thường Ngoài ra, tinh hoàn không xuống bìu (tinh hoàn ẩn) là yếu tố nguy cơ gặp ở 3-5% trẻ sơ sinh, và XTH ở bệnh nhân này là một cấp cứu hiếm gặp Cần lưu ý đến khả năng XTH khi có dấu hiệu đau cấp ở vùng bẹn bìu trên bệnh nhân có tinh hoàn không xuống bìu, và thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng sẽ giúp hạn chế bỏ sót trong chẩn đoán, đặc biệt ở trẻ em Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp XTH trên tinh hoàn ẩn.
4.1.5 Phân bố bệnh XTH theo mùa trong năm
Nghiên cứu tại Anh và Nhật Bản đã chỉ ra mối liên hệ giữa thời tiết lạnh và áp suất khí quyển thấp với tình trạng xoắn tinh hoàn (XTH) Tương tự, hai nghiên cứu ở Đông Nam và Đông Bắc Mỹ cũng xác nhận mối liên quan này Tại Đài Loan và Brazil, các tác giả đã phát hiện tỷ lệ mắc XTH theo mùa, với tỷ lệ cao nhất vào mùa đông, có sự khác biệt thống kê so với các mùa khác Gần đây, một nghiên cứu cũng khẳng định rằng sự dao động nhiệt độ không khí trong ngày là yếu tố thúc đẩy XTH, với nguy cơ XTH cao gấp gần 2 lần ở những mùa có dao động nhiệt độ trên 6ºC so với những mùa có dao động dưới 6ºC.
Việt Nam, với khí hậu nhiệt đới gió mùa, có sự chênh lệch nhiệt độ lớn giữa mùa hè và mùa đông, cùng với dao động nhiệt trong ngày cao, đặc biệt vào mùa đông Sự thay đổi nhiệt độ này có thể làm tăng khả năng phản xạ co cơ bìu, tạo điều kiện thuận lợi cho tình trạng XTH xảy ra Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ XTH cao nhất vào mùa xuân (36,1%), tiếp theo là mùa đông (31,1%), với sự khác biệt thống kê có ý nghĩa giữa mùa đông - xuân và mùa hè - thu (p < 0,05).
4.1.6 Triệu chứng lâm sàng của XTH
Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của XHT bao gồm sưng đau cấp tính ở tinh hoàn, tinh hoàn tăng kích thước, nằm cao trong bìu và có mật độ cứng Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng này, nhưng các dấu hiệu này ít đặc hiệu cho chẩn đoán Nếu không thăm khám lâm sàng và khai thác tiền sử kỹ lưỡng, dễ dẫn đến chẩn đoán sai lầm, gây khó khăn trong việc phân biệt XHT với các tình trạng đau bìu cấp khác như thoát vị bẹn, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn hay viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn Sự thiếu vắng của dấu hiệu nôn hay sốt nhẹ có thể gợi ý đến sự phân biệt với các tình trạng này.
Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.1 Xét nhiệm bạch cầu máu
Chúng tôi phân loại bạch cầu thành hai mức độ: trên 10G/l và dưới 10G/l, trong đó 77% trường hợp có số lượng bạch cầu trên 10G/l Bạch cầu máu không phải là yếu tố quyết định trong chẩn đoán xác định XTH Tuy nhiên, khi bệnh nhân đến khám sớm, sự gia tăng bạch cầu máu kèm theo bạch cầu trong nước tiểu có thể chỉ ra viêm tinh hoàn, giúp phân biệt giữa viêm và XTH Nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào trẻ em, do đó khả năng viêm tinh hoàn là rất thấp; việc tăng bạch cầu có thể là phản ứng mạnh mẽ của cơ thể trẻ, đặc biệt trong các trường hợp tinh hoàn đã hoại tử hoặc hình thành áp-xe.
4.2.2 Vai trò của siêu âm Doppler trong chẩn đoán sớm XTH
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, siêu âm Doppler màu được sử dụng để xác định và phân biệt xoắn tinh hoàn (XTH) với các tình trạng đau bìu cấp khác Trong trường hợp đau bìu cấp với triệu chứng không đặc hiệu, siêu âm Doppler màu là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu giúp đánh giá và loại trừ các bệnh lý bìu cấp tính Việc nhanh chóng đưa ra chẩn đoán xác định là rất quan trọng để rút ngắn thời gian điều trị, đặc biệt là đối với XTH Siêu âm Doppler mạch thừng tinh có giá trị cao trong việc chẩn đoán và phân biệt XTH với các tình trạng đau bìu khác, nhờ vào thời gian thực hiện nhanh chóng, giá trị chẩn đoán cao, và khả năng mô tả rõ ràng hình thái giải phẫu cùng với việc theo dõi sự biến đổi theo thời gian.
Theo nhiều nghiên cứu, siêu âm màu ở người lớn có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán xuất huyết tinh hoàn (XTH) Ngược lại, ở trẻ em, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm Doppler màu thấp hơn nhiều so với người lớn Một dấu hiệu đặc hiệu cho XTH trên siêu âm Doppler màu là sự mất tín hiệu mạch trong nhu mô tinh hoàn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm Doppler đã chẩn đoán đúng 95,1% trường hợp, với 3/61 trường hợp chẩn đoán sai, chiếm 4,9% Tất cả các trường hợp được chẩn đoán là XTH đều phù hợp với kết quả phẫu thuật Hai trong ba trường hợp chẩn đoán nhầm là thoát vị bẹn nghẹt, trong khi một trường hợp khác được chẩn đoán là viêm tinh hoàn, một bệnh lý dễ nhầm lẫn với XTH Mặc dù các kết quả siêu âm đều mô tả tinh hoàn và các tín hiệu liên quan, không có bác sĩ nào đề cập đến chỉ số sức cản (RI < 3), một tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán XTH Điều này là một thiếu sót đáng tiếc, vì việc đo chỉ số RI có thể giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra chẩn đoán chính xác hơn cho những trường hợp nghi ngờ XTH.
Năm 2004, DF Bentley đã công bố một báo cáo liên quan đến các trường hợp âm tính giả trên siêu âm Doppler, trong đó siêu âm cho thấy có dòng chảy, nhưng kết quả phẫu thuật lại xác nhận tình trạng xoắn thừng tinh Tác giả cho rằng các yếu tố giải phẫu cụ thể trong từng trường hợp có thể giúp tinh hoàn vẫn được nuôi dưỡng mặc dù thừng tinh đã bị xoắn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bác sĩ lâm sàng đã chỉ định phẫu thuật dựa vào theo dõi lâm sàng, cho thấy mối quan hệ tương hỗ giữa lâm sàng và cận lâm sàng Việc thăm khám lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc định hướng siêu âm, đặc biệt là siêu âm Doppler bìu, giúp chẩn đoán sớm các tình trạng đau bìu cấp Điều này không chỉ hỗ trợ trong việc đưa ra quyết định can thiệp sớm hay muộn mà còn ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Kết quả phẫu thuật xoắn tinh hoàn
Mở bìu có thể thực hiện qua đường bìu hoặc đường bẹn, tùy thuộc vào thói quen của từng phẫu thuật viên Trong nghiên cứu này, 85,2% phẫu thuật viên chọn mổ theo đường bìu, vì phương pháp này cho phép tiếp cận tinh hoàn bên xoắn một cách nhanh chóng và thuận lợi, đồng thời ít ảnh hưởng đến tinh hoàn bên đối diện, do đó được nhiều phẫu thuật viên ưa chuộng.
Trong một nghiên cứu, chỉ có 9 trên 61 trường hợp, chiếm tỷ lệ 14,8%, thực hiện phẫu thuật theo nếp nằn bẹn cho tình trạng tinh hoàn xoắn Phương pháp này giúp dễ dàng xử lý khi tinh hoàn xoắn di chuyển lên cao gần lỗ bẹn nông, tuy nhiên, việc cố định tinh hoàn đối bên lại gặp nhiều khó khăn.
4.3.2 Các phương pháp xử lý tinh hoàn
Trong quá trình phẫu thuật, các bác sĩ cần quyết định có nên cố định tinh hoàn đối diện hay không để ngăn ngừa nguy cơ xoắn tinh hoàn bên kia Việc cố định này được cho là cần thiết nhằm hạn chế khả năng xoắn tiếp theo, do cấu trúc giải phẫu của hai bên tinh hoàn có sự tương đồng Các nghiên cứu cho thấy rằng tổn thương do cố định tinh hoàn là rất nhỏ và không ảnh hưởng đến chức năng của tinh hoàn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các phẫu thuật viên chỉ thực hiện tháo xoắn và cố định tinh hoàn bị xoắn mà không cố định tinh hoàn đối diện, chiếm tỷ lệ 59% Chỉ có 13,1% trường hợp được cố định cả hai bên Nguyên nhân có thể là do phẫu thuật viên lo ngại về khả năng xảy ra bệnh lý tinh hoàn giao cảm ở bên đối diện do sự phóng thích kháng thể từ tinh hoàn bị tổn thương.
4.3.3 Kết quả phẫu thuật chung
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn đạt 73,8% (45/61), trong khi tỷ lệ cắt bỏ chỉ là 26,2% (16/61) So với các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn của Phạm Văn Hảo là 75,5% và của Hoàng Long là 84,1% Sự khác biệt này có thể do đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đến khám sớm, trong khoảng thời gian dưới 24 giờ, giúp tăng khả năng bảo tồn tinh hoàn.
Kết quả phẫu thuật XTH và một số yếu tố liên quan
Quyết định bảo tồn hay cắt bỏ tinh hoàn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó đánh giá trong mổ đóng vai trò quyết định Phẫu thuật viên sẽ chú ý đến hình thái của tinh hoàn, bao gồm màu sắc, kích thước, phân loại xoắn và số vòng xoắn của thừng tinh, cùng với mức độ hồi phục của tinh hoàn sau khi tháo xoắn.
Tất cả các trường hợp đều thực hiện nghiệm pháp nhỏ lidocain và đắp huyết thanh nóng trong 15 - 20 phút Nếu tinh hoàn hồng trở lại và mạch thừng tinh đập lại, quyết định sẽ là bảo tồn tinh hoàn Ngược lại, nếu sau khi tháo xoắn và thực hiện nghiệm pháp mà tinh hoàn không hồng trở lại, sẽ quyết định cắt bỏ tinh hoàn.
Màu sắc tinh hoàn được phân loại thành ba mức độ: hồng, tím sẫm và tím đen, và có mối liên hệ chặt chẽ với thời gian bệnh nhân đến khám Cụ thể, bệnh nhân đến khám trước 6 giờ thường có tinh hoàn màu hồng, trong khi từ 6 đến 24 giờ, màu sắc chuyển sang tím sẫm, và sau 24 giờ, 100% tinh hoàn có màu tím đen, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời gian bệnh kéo dài dẫn đến giảm hoặc mất tưới máu cho mô tinh hoàn, gây tổn thương hoặc hoại tử Tinh hoàn hoại tử màu tím đen cần phải cắt bỏ, trong khi các tinh hoàn màu tím sẫm hoặc hồng có khả năng bảo tồn Nghiên cứu cho thấy có mối tương quan giữa màu sắc tinh hoàn và kết quả phẫu thuật (p < 0,05).
Quyết định cắt bỏ tinh hoàn trong phẫu thuật cần được xác nhận qua chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ Theo tác giả IS Arda (2001), việc phân loại mức độ hoại tử và đánh giá khả năng bảo tồn tinh hoàn dựa vào mức độ chảy máu của nhu mô tinh hoàn là rất quan trọng Có ba mức độ được mô tả: độ I có chảy máu ngay khi rạch, độ II chảy máu sau 10 phút, và độ III không thấy chảy máu sau 10 phút Nếu thuộc độ I hoặc II, khả năng bảo tồn tinh hoàn có thể được xem xét; ngược lại, độ III chỉ định cắt bỏ tinh hoàn Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tất cả các trường hợp cắt bỏ tinh hoàn đều có chẩn đoán hoại tử nhồi máu nhu mô tinh hoàn, với 100% trường hợp được xác nhận Điều này khẳng định sự chính xác trong đánh giá của phẫu thuật viên về quyết định cắt hay bảo tồn tinh hoàn Mặc dù có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả năng bảo tồn, nhưng đánh giá về đại thể dựa vào mức độ hồng trở lại của tinh hoàn vẫn là tiêu chí đáng tin cậy, đặc biệt trong điều kiện thiếu thốn phương tiện hỗ trợ.
4.4.2 Số vòng xoắn tinh hoàn
Một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến khả năng bảo tồn tinh hoàn là số vòng xoắn của thừng tinh Cùng với thời gian khám, đây là hai yếu tố quyết định đến kết quả điều trị Mức độ xoắn của thừng tinh sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ thiếu máu của tinh hoàn.
BN có từ 2 vòng xoắn thừng tinh trở lên sẽ có tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn đạt 100% Điều này cho thấy mối liên quan rõ rệt giữa số vòng xoắn tinh hoàn và kết quả phẫu thuật.
Nghiên cứu của Sessions AE (2002) chỉ ra rằng có mối tương quan giữa số vòng xoắn của thừng tinh và thời gian đến khám, với tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn giảm khi số vòng xoắn tăng (p < 0,05).
Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa số vòng xoắn của thừng tinh và màu sắc tinh hoàn Cụ thể, màu sắc tinh hoàn từ hồng đến tím sẫm và tím đen tỷ lệ thuận với số vòng xoắn thừng tinh Khi số vòng xoắn tăng, cuống mạch thừng tinh bị thắt nghẹt, dẫn đến thiếu máu nghiêm trọng cho tinh hoàn và làm cho tinh hoàn có màu tím đen Mối tương quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
4.4.3 Phân loại xoắn tinh hoàn
Trong nghiên cứu, tất cả các trường hợp phẫu thuật viên đều được phân loại theo loại xoắn Kết quả cho thấy, xoắn trong tinh mạc chiếm 44,3% với 27/61 bệnh nhân, trong khi xoắn ngoài tinh mạc có tỷ lệ cao hơn, đạt 55,7% với 34/61 trường hợp.
Nghiên cứu chỉ ra mối liên hệ giữa phân loại xoắn tinh hoàn và nhóm tuổi (p < 0,05) Tỷ lệ xoắn ngoài tinh mạc cao nhất ở trẻ dưới 2 tuổi, chiếm 55,9%, trong khi tỷ lệ xoắn trong tinh mạc chủ yếu xuất hiện ở nhóm từ 6 đến dưới 11 tuổi, đạt 51,9%.
Xoắn ngoài tinh mạc là tình trạng thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nguyên nhân do dây chằng bìu không cố định hoàn toàn vào vách bìu, khiến tinh hoàn có thể xoay tự do trong bìu Trong khi đó, xoắn trong tinh mạc thường xuất hiện ở độ tuổi thanh thiếu niên.
(10 - 20 tuổi) nguyên nhân là do tinh mạc bám cao vào thừng tinh gây nên tình trạng quả lắc [11]
4.4.4 Liên quan giữa yếu tố địa dư và kết quả phẫu thuật XTH
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn ở vùng nông thôn (33,3%) cao hơn so với thành phố (19,4%), trong khi tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn ở thành phố (80,6%) lại cao hơn nông thôn (66,7%) Nguyên nhân chủ yếu là do hiểu biết hạn chế về bệnh, dịch vụ y tế kém phát triển và giao thông khó khăn ở vùng nông thôn, dẫn đến việc bệnh nhân đến viện muộn Ngược lại, tại thành phố, người dân có trình độ hiểu biết cao hơn, dịch vụ y tế chuyên sâu và giao thông thuận lợi, giúp chẩn đoán và điều trị kịp thời, giảm thiểu tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn do xoắn Tuy nhiên, mối tương quan này không có ý nghĩa thống kê, có thể do cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn và thời gian nghiên cứu ngắn Do đó, cần có nghiên cứu sâu hơn và kéo dài hơn để đánh giá chính xác hơn.
4.4.5 Liên quan giữa nghề nghiệp mẹ BN với kết quả phẫu thuật XTH
Nghiên cứu cho thấy không có mối tương quan giữa nghề nghiệp của mẹ bệnh nhân và kết quả phẫu thuật xương khớp (p > 0,05) Tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn cao nhất ở nhóm bệnh nhân có mẹ làm ruộng, đạt 31,1%, trong khi nhóm có mẹ là công nhân, viên chức có tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn là 28%.
Tỷ lệ cắt thai ở các bà mẹ làm nghề tự do là 20% Nguyên nhân có thể do nhóm trẻ có mẹ làm ruộng thường có trình độ hiểu biết thấp hơn so với các bà mẹ làm công nhân, viên chức Bên cạnh đó, điều kiện kinh tế của các gia đình làm ruộng cũng gặp nhiều khó khăn hơn.
4.4.6 Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và thời gian nghiên cứu
Chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn không có sự thay đổi tích cực theo thời gian
Từ năm 2012 đến tháng 10 năm 2014, tổng số bệnh nhân xoắn tinh hoàn được điều trị là 61, với tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn lần lượt là 84,2% trong năm 2012, 64,3% trong năm 2013 và 73,8% trong 14 trường hợp phẫu thuật vào tháng 10 năm 2014.
