(LUẬN văn THẠC sĩ) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu nằng laser holmium tại bệnh viện hữu nghị việt đức​

Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu không gây sang chấn ngày càng phổ biến như phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN HUY HOÀNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN HUY HOÀNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được

ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, ngày 30 tháng 4 năm 2013

Tác giả

NGUYỄN HUY HOÀNG

LỜI CẢM ƠN

Trong trang đầu của luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học

Y - Dược Thái Nguyên

- Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng hợp, Khoa Ngoại Tim mạch - Lồng ngực, Khoa Ngoại Tiết niệu, Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

- Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Bệnh viện trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên

- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án Cảm ơn tập thể Khoa 14, Phòng mổ C, Phòng mổ Nội soi, Phòng mổ thực nghiệm, Khoa Gây mê hồi sức, các phòng, ban của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này

Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin đươc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- TS.Nguyễn Trọng Khìn, người thầy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tâm dạy bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và giúp đỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

- PGS.TS Trần Đức Quý - Phó hiệu trưởng - Trưởng phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, TS Vũ Thị Hồng Anh, TS Lô Quang Nhật, BSCKII Nguyễn Vũ Phương, BSCKII Nguyễn Văn Sửu, BSCKII Nguyễn Công Bình, những người thầy đã chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn

- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo

vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn

Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc cha, mẹ, gia đình những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và hoàn thành luận văn Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các anh em Bác sỹ nội trú đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

NGUYỄN HUY HOÀNG

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Giải phẫu sinh lý của niệu quản 3

1.1.1.Giải phẫu niệu quản 3

1.1.2 Sinh lý niệu quản 9

1.2 Sự hình thành sỏi và diễn biến tự nhiên của sỏi 11

1.2.1 Thành phần hóa học của sỏi 11

1.2.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu 12

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu 13

1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 14

1.3.1 Giai đoạn còn bù 14

1.3.2 Giai đoạn mất bù 15

1.3.3 Các biến chứng sỏi niệu quản 15

1.4 Chẩn đoán sỏi niệu quản 16

1.4.1 Triêu chứng lâm sàng 16

1.4.2 Cận lâm sàng 17

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 18

1.5.1 Điều trị nội khoa 18

1.5.2 Phẫu thuật mở lấy sỏi 19

1.5.3 Tán sỏi ngoài cơ thể 19

1.5.4 Phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi 20

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27

2.1 Thời gian nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn chon bệnh nhân 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 28

2.4 Nội dung và các phương tiện, kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu 28

2.4.1 Khám lâm sàng 28

2.4.2 Cận lâm sàng 28

2.5 Quy trình tán sỏi niệu quản nôi soi ngược dòng bằng laser 31

2.5.1 Dụng cụ 32

2.5.2 Quy trình tán sỏi 34

2.6 Theo dõi sau tán sỏi nội soi 39

2.7 Thời gian nằm viện 39

2.8 Thời gian tán sỏi 39

2.9 Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi 40

2.10 Khám lại 40

2.11 Một số quy ước về các thông số nghiên cứu 40

2.11.1 Kích thước sỏi 40

2.11.2 Tiêu chuẩn sạch sỏi 41

2.12 Phương pháp thu nhận thống kê xử lý số liệu 41

2.13 Đạo đức nghiên cứu 41

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 42

3.1 Đặc điểm chung 42

3.1.1 Tuổi và giới tính 42

3.1.2 Tiến sử sỏi tiết niệu 43

3.1.3 Lý do vào viện 44

3.1.4 Xét nghiệm nước tiểu 44

3.2 Các đặc điểm về viên sỏi 45

3.2.1 Kích thước của viên sỏi theo siêu âm 45

3.2.2 Bề mặt sỏi và tính chất cản quang của sỏi 45

3.2.3 Phân bố vị trí niệu quản có sỏi (phải, trái) 46

3.2.4 Sỏi niệu quản kết hợp với sỏi vị trí khác 47

3.3 Đặc điểm thận và niệu quản trên siêu âm 47

3.3.1 Tình trạng niệu quản phía trên viên sỏi niệu quản 47

3.3.2 Mức độ ứ nước thận trên siêu âm 48

3.4 Chức năng thận 49

3.4.1 Kết quả đánh giá mức độ suy thận 49

3.4.2 Kết quả chụp cắt lớp vi tính và UIV 50

3.5.Kết quả tán sỏi nội soi 51

3.5.1 Khả năng tiếp cận viên sỏi 51

3.5.2 Đặc điểm niêm mạc niệu quản ở vị trí viên sỏi 51

3.5.3 Số lượng viên sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi 52

3.5.4 Xử lý sau tán sỏi nội soi 53

3.5.5 Thời gian tán sỏi 53

3.5.6 Tai biến trong tán sỏi 54

3.6 Diễn biến sau tán soi nội soi 54

3.6.1 Biến chứng sau tán sỏi nội soi 54

3.6.2 Thời gian nằm viện 55

3.7 Kết quả khám lại 55

3.7.1 Tỷ lệ sạch sỏi trên X-Quang và siêu âm 55

3.7.2 Siêu âm kiểm tra mức độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi 56

3.7.3 Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi 58

Chương 4: Bàn luận 59

4.1 Đặc điểm chung 59

4.1.1 Tuổi 59

4.1.2 Giới tính 59

4.1.3 Tiền sử mắc bệnh 59

4.2 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng 60

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 60

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 60

4.3 Kỹ thuật và kết quả tán sỏi nội soi 64

4.3.1 Vô cảm 64

4.3.2 Đặc điểm niệu quản vị trí viên sỏi 64

4.3.3 Kỹ thuật tán sỏi nội soi 65

4.3.4 Thời gian tán sỏi 67

4.3.5 Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi 68

4.3.6 Thời gian hậu phẫu 70

4.3.7 Tai biến và biến chứng 70

4.4 Theo dõi sau tán sỏi 71

Kết luận 73

Khuyến nghị 74

Tài liệu tham khảo 75

Phụ lục

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu 44

Bảng 3.2: Bề mặt sỏi niệu quản trên X-Quang 45

Bảng 3.3: Tính chất cản quang của sỏi niệu quản trên X-Quang. 46

Bảng 3.4: Sỏi niệu quản kết hợp với sỏi vị trí khác 47

Bảng 3.5: Giãn niệu quản trên siêu âm 47

Bảng 3.6: Kết quả chụp CLVT và UIV 50

Bảng 3.7: Mức độ ngấm thuốc thận trên phim chụp UIV 50

Bảng 3.8: Khả năng tiếp cận viên sỏi niệu quản. 51

Bảng 3.9: Đặt thông niệu quản sau tán sỏi nội soi. 53

Bảng 3.10: Thời gian tán sỏi 53

Bảng 3.11: Tai biến trong tán sỏi 54

Bảng 3.12: Biến chứng sau tán sỏi nội soi 54

Bảng 3.13: Thời gian nằm viện. 55

Bảng 3.14: Tỷ lệ sạch sỏi niệu quản trên X-Quang và siêu âm. 55

Bảng 3.15: Mức độ ứ nước thận trước và sau tán sỏi 56

Bảng 3.16: Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi. 58

Bảng 4.1: So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác. 68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Độ tuổi 42

Biểu đồ 3.2: Sự phân bố giới tính 43

Biểu đồ 3.3: Tiến sử sỏi tiết niệu 43

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 44

Biểu đồ 3.5: Kích thước sỏi đo trên siêu âm 45

Biểu đồ 3.6: Phân bố vị trí niệu quản có sỏi 46

Biểu đồ 3.7: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm 48

Biểu đồ 3.8: Mức độ suy thận 49

Biểu đồ 3.9: Đặc điểm niêm mạc niệu quản vị trí viên sỏi 51

Biểu đồ 3.10: Số lượng viên sỏi 52

Biểu đồ 3.11: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm sau tán sỏi nội soi 56

Biểu đồ 3.12: Giảm độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi 57

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước 3

Hình 1.2: Niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4

Hình 1.3: Liên quan niệu quản 1/3 dưới nữ và nam 5

Hình 1.4: Hình dạng, kích thước và chia đoạn của niệu quản trên UIV 6

Hình 1.5: Bàng quang, niệu đạo nữ và nam 7

Hình 1.6: Mạch máu nuôi niệu quản và bang quang 7

Hình 1.7: Cấu tạo vi thể niệu quản 8

Hình 2.1: Máy soi niệu quản 32

Hình 2.2: Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz 32

Hình 2.3: Máy phát laser và dây tán do Mỹ Trung sản xuất 33

Hình 2.4: Dụng cụ tán sỏi nội soi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 33

Hình 2.5: Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường 35

Hình 2.6: Động tác xoay ống soi 180° 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến, đứng hàng đầu trong các bệnh của hệ tiết

niệu Việt Nam là một nước nằm trong bản đồ sỏi, có tỷ lệ mắc bệnh cao [16]

Theo thống kê tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu chiếm

30%-40% tổng số các bệnh nhân đến khám tiết niệu [44] Tỷ lệ bệnh nhân

phải can thiệp phẫu thuật chiếm tới 50% - 60% tổng số phẫu thuật tiết niệu

Trong số các sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản là loại sỏi thường gây tắc và

ảnh hưởng sớm đến chức năng thận [34]

Sỏi niệu quản thường là sỏi thận di chuyển xuống, tại thận sỏi thường ở

thể yên lặng và biểu hiện triệu chứng khi nó di chuyển trong niệu quản [50]

Sau đó sỏi có thể tiếp tục di chuyển xuống bàng quang hoặc dừng tại một vị

trí nào đó trong niệu quản gây tắc dòng nước tiểu Sỏi niệu quản có thể gây ra

các biến chứng nguy hiểm như thận ứ nước, thận ứ mủ, suy thận, vô niệu

Chính vì vậy việc tìm ra một phương pháp tối ưu điều trị sỏi niệu quản là rất

cần thiết

Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp

điều trị sỏi tiết niệu không gây sang chấn ngày càng phổ biến như phương

pháp tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, phương pháp tán sỏi qua nội soi

Theo thời gian tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện, phát triển, trở thành một phương pháp điều trị rất hiệu quả và không thể thiếu trong điều trị sỏi

niệu quản

Tuy nhiên, khi áp dụng tán sỏi nội soi chúng ta cần xem xét tính hiệu quả

và các tai biến của nó Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản

như tán sỏi nội soi bằng xung hơi, bằng laser hay bằng sóng siêu âm Mỗi

phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả

trong điều trị sỏi niệu quản [10], [41] Ở nước ta, trong những năm gần đây

tán sỏi nội soi bằng laser đã được triển khai tại một số bệnh viện tại thành phố

Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế Tại Khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bắt đầu áp dụng tán sỏi nội soi bằng laser từ tháng 7 năm 2011

và đạt được kết quả tốt Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” Với mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản được phẫu thuật nội soi tán sỏi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2 Đánh giá kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN

1.1.1 Giải phẫu niệu quản

1.1.1.1 Hình thể và liên quan của niệu quản

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau, niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4 - 5 mm, đường kính trong khoảng 3 - 4 mm [46]

Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước

Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:

* Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các

dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục [46]

* Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo

trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản [46]

Hình 1.2:Niệu quản bắt chéo động mạch chậu

( Nguồn: Atlas Netter FH)[71]

* Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu

tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch

ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu Tới nền chậu

hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ

- Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung

- Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau [46]

a b

Hình 1.3: Liên quan niệu quản 1/3 dưới nữ (a) và nam (b)

(Nguồn Atlas Netter FH) [71]

* Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo

hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy [46]

Niệu quản: Có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ

thận xuống bàng quang Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng 2mm (6F) Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F) Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) [64], [68]

Hình 1.4: Hình dạng, kích thước và chia đoạn của niệu quản trên UIV

(Nguồn theo Campbell-Walsh Urology, 9th

Hình 1.5: Bàng quang, niệu đạo nữ (a) và nam (b)

(Nguồn Netter FH) [71]

1.1.1.2 Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản

Hình 1.6: Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang [71]

- Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận (chi tiết 1) Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng (chi tiết 3), động mạch mạch treo tràng dưới,

động mạch chậu trong, động mạch sinh dục (chi tiết 2) cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong (chi tiết 5) cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú quanh niệu quản

- Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên

- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [31]

1.1.1.3 Cấu trúc mô học niệu quản

Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 lớp [46], [56], [61]

Hình 1.7: Cấu tạo vi thể niệu quản (Nguồn Campbell’s Urology) [56]

- Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức

sợi xơ có khả năng co giãn Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng

và xẹp khi co bóp khi có nhu động Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, ở đoạn niệu quản trong thành bàng quang có sáu lớp tế bào và đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận có hai lớp tế bào

- Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn

- Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và

ở dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản

1.1.2 Sinh lý niệu quản

1.1.2.1 Hoạt động co bóp của niệu quản

* Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản

Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản

mà trước đó niệu quản đang trong trạng thái xẹp, áp lực co bóp của niệu quản

để đẩy nước tiểu cao hơn áp lực bể thận và chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại để cho nước tiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận [1], [15], [20]

* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản:

- Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp của niệu quản xuất phát ở đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệu quản dưới Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của niệu quản, như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược Nhu động như thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới Tốc độc của nhu động khoảng từ 2 cm đến 6 cm trong 1 phút [5], [20]

- Có hai loại áp lực trong lòng niệu quản Thứ nhất là áp lực tĩnh của niệu quản khoảng từ 0 đến 5 cm H2O Thứ hai là áp lực co bóp của niệu quản khoảng từ 20 đến 80 cm H2O, tuỳ từng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp của niệu quản khác nhau, cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu được đẩy xuống bàng quang theo 1 chiều Trong đó áp lực ở bể thận là 15 cm H2O, áp lực ở đoạn thắt lưng là 20 đến 30 cm H2O, áp lực đoạn chậu là 30 đến 40 cm H2O, áp lực đoạn chậu hông là 40 đến 50 cm H2O [20], [56]

* Sinh lý chỗ nối niệu quản - bàng quang:

Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ nối thành bàng quang, tại đây áp lực nước tiểu phải vượt quá áp lực trong bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng quang Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp lực

co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản [20]

1.1.2.2 Trương lực cơ của niệu quản

Sự di chuyển nhịp nhàng của nước tiểu trong niệu quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thành ống tiết niệu Bình thường, tần số co bóp từng đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên Mỗi nhu động co bóp của niệu quản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào ngược Hoạt động này còn phụ thuộc vào tình trạng nước tiểu trong bàng quang và mức độ cản trở của đường tiết niệu [20]

1.2 SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI

1.2.1 Thành phần hoá học của sỏi

Ở Việt Nam hầu như tất các mẫu sỏi đều có từ hai thành phần trở lên, Nguyễn Phương Hồng (1994) phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết luận đa số sỏi là sỏi Canxi (91,65 %) trong đó thành phần hay gặp nhất là Calcium oxalate (tỷ lệ chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit, amoni urat, cystin [12] Thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên sỏi, giữa các viên sỏi trong cùng một cơ thể Vì vậy gọi tên một cách chính xác cho thành phần hoá học của một viên sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân là một điều rất khó Trong sỏi gồm có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nước, 3% là protein, ngoài ra là các yếu tố vi lượng khác như citrat, kim loại kiềm, fluor [22]

Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại [12], [39]:

+ Calcium oxalate: Hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại sỏi, dưới dạng

có hai phân tử nước và một phân tử nước, màu vàng hoặc đen, sỏi cản quang,

bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn

+ Calcium phosphate: Dưới dạng Brushite hayApatite, màu trắng, có nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán

+ Struvite: Magnesium ammonium phosphate chiếm 5 – 15% các loại sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà Sỏi do nhiễm vi khuẩn gram âm, nên nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và điều trị gặp nhiều khó khăn

+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 – 20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi Calcium oxalate, rất cứng

+ Cystine: Chiếm 1-2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có Cystine, đôi khi kết hợp với sỏi Calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ, sỏi cứng, ít gặp ở Việt Nam

Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo thành sỏi hỗn hợp Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có thể tiên lượng được mức độ rắn của sỏi

1.2.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu

Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói chung còn là vấn đề chưa được xác định rõ ràng, một số giả thuyết được đưa ra như [23]:

Thuyết “Keo-tinh thể’’ hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt (1952) [51] Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể như dịch mật, dịch tụy, nước bọt và nước tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là: các tinh thể và chất keo( hay còn gọi là chất keo che chở)

Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, Xanthin các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi Bình thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước tiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể cũng chuyển động theo, nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi

về số lượng hay chất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm), thì các tinh thể không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi

Số lượng chất keo che chở giảm khi:

+ Có tình trạng nhiễm khuẩn niệu

+ Rối loạn toàn thân: Hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng thái stress dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao

Chất lượng chất keo che chở giảm khi:

+ Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là tác nhân thu hút các tinh thể để kết tụ thành sỏi

+ Niêm mạc đường niệu bị viêm

+ Nước tiểu kiềm hoá

+ Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường niệu, tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Ngoài ra sự hình thành sỏi còn được giải thích bởi thuyết “Hạt nhân”,

thuyết nhiễm khuẩn, giả thuyết Randall (1973), thuyết tác dụng của

Mucoprotein hay thuyết “Khuôn đúc” [26], [69] Tuy nhiên mỗi thuyết chỉ

giải thích được một khía cạnh nhỏ của qua trình hình thành sỏi phức tạp và đang còn được tiếp tục nghiên cứu

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu

* Yếu tố nội sinh:

Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu niên (13 – 19 tuổi) Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hooc môn giới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi[55]

Chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á [39]

Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã được nhiều tác giả nghiên cứu Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình cũng có vai trò quan trọng [39]

Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận, phình to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn [39]

Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình thành sỏi niệu như béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp [39]

* Yếu tố ngoại sinh [5], [25]

- Chế độ ăn, uống: Ở người trưởng thành uống nước (< 1200ml/ ngày) là tăng nguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi Ăn một số thức ăn

mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate…

- Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải ngồi nhiều, nghề hành chính Những người làm việc trong môi trường nhiệt

độ cao cũng có nguy cơ bị sỏi niệu

- Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu với nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân lại có tỷ lệ mắc thấp ( người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới lại có

tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không cân đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều

1.3 BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO SỎI NIỆU QUẢN

Khi sỏi mắc tại một vị trí nào của đường tiết niệu, gây nên các thương tổn niêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông dòng nước tiểu, dẫn đến ứ đọng phía trên hòn sỏi, xơ hóa thành niệu quản Sự ứ đọng của nước tiểu lâu ngày dẫn đến các biến chứng khác và dần dần phá hủy thận bên có sỏi

1.3.1 Giai đoạn còn bù

Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để tống nước tiểu qua chỗ bế tắc Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản

1.3.2 Giai đoạn mất bù

Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càng mỏng và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên hiện tượng

ứ nước tiểu Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và niệu quản

Thay đổi ở thận: Thận ứ nước kéo dài dẫn đến tình trạnh nhu mô bị teo mỏng, nếu phối hợp với nhiễm trùng Gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủy dần đến hết [34]

Thay đổi ở niệu quản: Sỏi cố định lâu ngày trong niệu quản sẽ bám dính vào niêm mạc và không di chuyển được Khi đó niệu quản bị xơ hóa và có khả năng bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi [34], [48]

1.3.3 Các biến chứng sỏi niệu quản

Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứng trong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời

1.3.3.1 Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ

Sỏi nằm ở niệu quản lâu gây ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi, dẫn đến viêm thận bể thận Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994) [18], tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm 63,34% Vi khuẩn thường gặp là E Coli (Nguyễn Văn Sáng, 1998) [33]

Viêm đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt mỏi, đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể Viêm đài bể thận mạn, thể trạng chung suy sụp, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu giảm nhiều

1.3.3.2 Ứ nước, ứ mủ thận

Sỏi niệu quản để lâu chít hẹp niệu quản đây là một quá trình viêm xơ niêm mạc, dưới niêm mạc và cơ thành niệu quản gây ứ đọng nước tiểu bên trên sỏi, thận giãn to Dương Văn Trung (2000) nghiên cứu 1519 bệnh nhân

có 44,70% thận ứ nước độ III do sỏi niệu quản [42] Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có 30,9% thận ứ nước nặng trong 110 bệnh nhân sỏi niệu quản [11] Theo Vũ Quỳnh Giao (1997) 87% thận ứ nước hoặc ứ mủ [8]

Theo Lê Ngọc Từ (2002), sỏi niệu quản gây nên thận ứ nước, ứ mủ thận, phá huỷ nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng [45]

1.3.3.3 Vô niệu và thiểu niệu

Sỏi niệu quản gây tắc kết hợp với viêm nhiễm làm ảnh hưởng nhanh chóng đến chức năng thận Vô niệu thường gặp khi sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận đơn độc, sỏi niệu quản hai bên, hoặc sỏi niệu quản khi thận bên kia bệnh lý Đây là biến chứng nặng, khi nước tiểu < 400ml/24 giờ (thiểu niệu), hoặc < 100ml /24 giờ (vô niệu) Vũ Quỳnh Giao (1997) 41,66% vô niệu thiểu niệu do sỏi niệu quản hai bên[45]

1.3.3.4 Suy thận cấp và mạn

Đây là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóng niệu quản kịp thời Sỏi có thể gây tắc niệu quản hoàn toàn cấp tính, ứ đọng nước tiểu ở thận, trong một số trường hợp gây phản xạ ngừng bài tiết của thận Nhiễm khuẩn tác động đến tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăng nguy cơ suy thận cấp và mạn Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà mức độ hồi phục của thận khác nhau [22]

Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy sỏi niệu quản đều gây tổn thương thận và niệu quản Bởi vậy cần can thiệp sớm nhằm tránh các biến cứng nặng nề do sỏi niệu quản gây ra

1.4 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng [1], [2], [38], [56]

* Triệu chứng cơ năng:

Biểu hiện lâm sàng của sỏi niệu quản đa dạng, khi sỏi niệu quản di chuyển gây co thắt niệu quản, viêm phù nề niệu quản triệu chứng cơ năng

điển hình là cơn đau quặn thận, bệnh nhân đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lưng trong vài phút, có khi hàng giờ, nếu không được điều trị giảm đau

khó cắt được cơn đau Sỏi niệu quản thường đau lan xuống bìu

+ Có thể chỉ biểu hiện đau thắt lưng hoặc đau hạ vị âm ỉ

+ Đái máu toàn bãi ít, thoáng qua

+ Đái dắt, đái buốt khi sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang

+ Khi đau bệnh nhân có thể nôn, bụng chướng

+ Thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt về kích thước, bề mặt, mật độ,

cũng như điểm đau niệu quản dưới

* Triệu chứng toàn thân:

+ Ít thay đổi khi có sỏi niệu quản một bên

+ Sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường niệu

+ Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thì gây ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng và gây hội chứng ure máu cao, thiểu niệu, vô niệu [15], [22]

1.4.2 Cận lâm sàng [3], [38]

* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: Cỡ phim 30x40cm lấy chính

giữ từ xương xườn 11 đến bờ dưới khớp mu Có thể phát hiện được 90% sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản Ngoài ra còn phát hiện được các di dạng cột sống kèm theo

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Đánh giá được vị trí thận và chức năng

thận bên có sỏi và bên đối diện, đường bài xuất và độ giãn của đài bể thận và niệu quản

* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng: Phát hiện vị trí sỏi, sự lưu thông

của niệu quản, các biến đổi giải phẫu của niệu quản, phân biệt các trường hợp vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏi niệu quản

* Siêu âm hệ tiết niệu: Xác định vị trí, kích thước của sỏi niệu quản, độ

giãn của thận và niệu quản [9], [21]

* Chụp cắt lớp vi tính và MSCT: Là phương tiện tốt trong chẩn đoán sỏi

niệu quản, đặc biệt sỏi niệu quản nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc các trường hợp suy thận có creatinin máu tăng không chụp được UIV thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang Hiện nay chỉ định chụp cắt lớp vi tính đặc biệt MSCT ngày càng mở rộng, giúp xác định được vị trí, kích thước sỏi, mức độ cản quang của sỏi, có thể thấy được sỏi kích thước nhỏ hơn 2mm

và phần tổn thương phần mềm quang viên sỏi Ngoài ra còn khảo sát được toàn bộ hệ tiết niệu và các tạng trong ổ bụng

* Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu: Đánh giá mức độ thiếu máu,

chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo

Nhìn chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp X quang hệ tiết niệu và chụp niệu đồ tĩnh mạch

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

1.5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước nhỏ < 5 mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau [68], [76]

Điều trị cơn đau quặn thận: Điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống co thắt, giãn cơ trơn, chống phù nề Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữa thuốc giảm đau với kháng sinh

Uống nhiều nước: Từ 2 - 3 lít nước/ ngày, nếu không uống được phải phối hợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ

Điều trị nội khoa dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và hướng dẫn chế độ ăn uống [7], [33], [34]

1.5.2 Phẫu thuật mở lấy sỏi

Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằm trong tiểu khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xung quanh

như bó mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo… [44], [46], [75]

Chỉ định: Cho các trường hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp tán sỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu như niệu quản đôi, giãn niệu quản

Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi Hiện nay dần thay thế bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn [7], [10], [44]

1.5.3 Tán sỏi ngoài cơ thể [7], [19], [41]

Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trên nguyên lý sóng tập trung vào vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp lực cao làm vỡ sỏi thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài

+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim

* Chống chỉ định:

+ Sỏi có đường kính quá lớn

+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm

+ Sỏi nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Bệnh nhân nữ mang thai

+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, các bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu

+ Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo

* Biến chứng:

Có thể gặp là cơn đau quặn thận và tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi di chuyển sau tán sỏi

1.5.4 Phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi

1.5.4.1 Lịch sử phẫu thuật nội soitán sỏi niệu quản [35], [41], [52], [53]

- Năm 1912, Hugh H Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ống soi bàng quang cứng cỡ 9,5 F cho một bệnh nhi bị giãn niệu quản bẩm sinh Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng dẫn truyền ánh sáng, ống soi cứng và mềm có kích thước nhỏ giúp dễ dàng đưa ống soi lên niệu quản đoạn trên Goodman (1977) và Lyon (1978) lập lại ý tưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang cỡ 11 F và chủ động nong niệu quản trước khi soi Đến năm 1979, Lyon cùng với Richard Wolf lần đầu tiên

đã cho ra đời ống soi niệu quản cứng có chiều dài 23 cm, cỡ 13 đến 16 F, dựa trên mô hình của ống soi bàng quang, cho phép đưa ống soi lên niệu quản cả nam và nữ Sau đó năm 1980 phẫu thuật viên niệu khoa Eerique Perez Castro phối hợp với công ty Karl Storz đã chế ra ống soi cứng dài 40 cm, cỡ 09 - 11

F, bắt đầu đánh dấu cho sự ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thận hiện đại như ngày nay, cho phép soi và đánh giá được đường tiết niệu trên

- Các ống soi thế hệ thứ nhất có kích thước 13 - 16 F, được chế tạo dựa trên nguyên tắc của ống soi bàng quang, không có kênh thao tác, ống soi thế

hệ thứ hai nhỏ hơn (8,5 - 11 F) có kênh thao tác 3,5 F, thế hệ thứ 3 có kích thước 6,9 - 7,2 F, sử dụng sợi quang học để truyền hình ảnh và nguồn sáng với hai kênh thao tác kích thước lớn (2,1 F hoặc 2,3 F và 3,4 F) Các thế hệ ống soi thứ ba đều được gọi là ống soi bán cứng (Semirigid) vì ống có khả năng uốn cong ít nhiều mà không ảnh hưởng gì đến chất lượng hình ảnh soi

và có thể có kênh thao tác Ống có nhiều loại vật kính 0° hoặc 5° hoặc 70° Loại 70° thường được dùng để quan sát bể thận và đài dưới, ống soi loại 5° phổ biến nhất Từ những năm 80, ống soi niệu quản được cải tiến từng bước

và cho ra đời ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 F đến 9,4 F, ống soi bán cứng, giúp dễ dàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, ít tổn thương niệu quản, bệnh nhân ít đau Ống soi mềm (Fleable ureteroscope): Kích thước ống soi thay đổi từ 4,9 F đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8F đến 11F, chiều dài ống từ 54cm – 70cm Đa số các ống mềm chỉ có một kênh thao tác1,5 F đến 4,5 F Đầu ống soi có thể uốn cong chủ động từ 120˚ – 270˚

- Tán sỏi nội soi có một vị trí quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản, việc

sử dụng máy nội soi ống mềm có đường kính nhỏ giảm tỷ lệ biến chứng và tăng tỷ

lệ thành công

- Với các dụng cụ tán sỏi và lấy sỏi ít gây sang chấn cho niêm mạc niệu quản ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi Các viên sỏi to hơn và ở cao hơn có thể được tán dễ dàng Hơn nữa với việc các nguồn năng lượng khác nhau lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho phương pháp tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện và phổ biến trong điều trị sỏi niệu quản

Một số năng lượng dùng trong tán sỏi nội soi niệu quản gồm có thủy điện lực, siêu âm, laser, xung hơi Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng thủy điện lực với một lực tương đương 120V, tạo ra một quả cầu trên viên sỏi, quả cầu này

xẹp lại sinh ra một sóng chấn động làm vỡ viên sỏi, khi tán sỏi cần chú ý cần tránh cho đầu cần tán sỏi chạm vào niêm mạc và đầu máy soi Tán sỏi nội soi bằng siêu âm có xảy ra quá trình biến đổi năng lượng điện thành sóng siêu âm với tần số 25000 Hz Cần tán sỏi hoạt động và rung với tần số cao, năng lượng sinh ra có hiệu quả tán sỏi Tán sỏi nội soi bằng xung hơi, đầu cần tán nối trực tiếp với bộ phận điều khiển có chứa viên bi nhỏ bằng kim loại, khi máy hoạt động, khí nén đẩy viên bi đập vào đầu cần tán với áp lực bằng 3 atmosphere và tần số 12 Hz Va chạm này sinh ra năng lượng, cho đến khi năng lượng này vượt quá sức căng bề mặt viên sỏi làm viên sỏi vỡ [77]

1.5.4.2 Chỉ định, chống chỉ định [7], [15], [37]

* Chỉ định tán sỏi nội soi sỏi niệu quản:

- Bệnh nhân với cơn đau quặn thận không đáp ứng với điều trị nội khoa

- Bế tắc kèm theo giãn đài bể thận và niệu quản trên viên sỏi

- Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản thất bại, bệnh nhân có chống chỉ định với phương pháp này

* Chống chỉ định:

+ Chống chỉ định tuyệt đối:

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị ổn định

- Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông

- Bệnh nhân có dị tật tiết niệu không đặt được máy

+ Chống chỉ định tương đối:

- Hẹp niệu đạo

- U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram

- Hẹp xơ lỗ niệu quản

- Các phẫu thuật cũ đường tiết niệu

- Các khối u đường tiết niệu

- Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng chít hẹp sau chấn thương, xạ trị

Đối với các chống chỉ định tương đối nếu sau điều trị vẫn có khả năng đặt được máy thì có thể tiến hành thủ thuật nhưng cần cân nhắc thận trọng

1.5.4.3 Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng laser

Kỹ thuật kích thích sự phát tia xạ laser được tóm tắt như sau: Nguồn phát xạ laser là một cái que tạo ra năng lượng cao gây dịch chuyển vị trí của các proton, làm cho các electron trở nên dễ kích thích Sự kích thích này tạo

ra một nguồn sáng đơn sắc có quang phổ rộng và bước sóng ngắn Trong y học nguồn phát laser thường sử dụng có hiệu điện thế 220V (một hoặc ba pha), cường độ dòng điện 30 - 50 ampere, phát xung theo nhịp Có nhiều loại laser được sử dụng trong niệu khoa, mỗi loại có một tính năng khác nhau tùy thuộc vào bước sóng và nhịp phát xung của nguồn phát Một số loại được dùng: Nd: YAG ( bước sóng 1064 nm, công suất 40 - 100W, cường độ dòng điện 20 - 40 ampere, hiệu điện thế 220V một pha), KTP ( là một dạng của Nd: YAG, bước sóng 532nm), Argon (bước sóng 488nm hoặc 515 nm), CO2(bước sóng 10500nm), Alexandrite LASER ( bước sóng 577nm) và Holmium (bước sóng 2-2,1 micromet) [29]

Lúc đầu laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên tục Tanahashi (1979) và Pnsel (1980) lần đầu tiên công bố thành công khi sử dụng dạng nguồn Nd: YAG LASER 70W để phá sỏi bàng quang Nhược điểm của loại này là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá sỏi Điều này được khắc phục bằng cách sử dụng nguồn phát laser theo nhịp dài để các viên sỏi hấp thu hết năng lượng phát ra, làm tăng hiệu quả phá sỏi Hiện nay nguồn laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do có nhiều

ưu điểm Loại laser Holmium này phát theo từng xung nhịp, giúp cho viên sỏi hấp thụ hết năng lượng phát ra, đồng thời công năng máy cao giúp cắt cắt đốt

cầm máu nếu phải cắt qua các mô Mặt khác có thể điều chỉnh được nhịp phát xung và năng lượng tối đa do máy phát ra cho phù hợp với tùy từng trường hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hưởng đến niệu quản

Mục đích của tán sỏi nội soi là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước dưới 2mm vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ

lệ khá cao tán sỏi nội soi lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ [68] Đặt thông niệu quản sau tán sỏi nội soi: Sau khi rút máy soi vẫn để dây dẫn đường lại trong niệu quản, và xem xét đặt thông niệu quản Sau khi đặt thông niệu quản rút dây dẫn đường ra ngoài và đặt thông bàng quang

1.5.4.4 Các biến chứng, tai biến của của tán sỏi nội soi

* Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi niêm mạc tổn thương đến lớp cơ

Biến chứng này xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệu quản hoặc khi gắp các mảnh sỏi nhỏ [43]

* Thủng niệu quản: Khi niệu quản bị thủng vượt qua lớp cơ tới tổ chức

mỡ quanh niệu quản Biến chứng này xảy ra khi đưa dây dẫn, máy soi, máy tán qua những chỗ hẹp của niệu quản như polype niệu quản, niêm mạc phù nề [43]

* Đứt niệu quản: Là tai biến nặng nề, thường gặp với niệu quản 1/3 trên

khi dùng rọ kéo mảnh mảnh sỏi to Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệu quản

và dẫn lưu thận

* Hẹp niệu quản: Thường do di chứng của tổn thương cũ của niệu quản

sau tán sỏi như chấn thương niệu quản, niệu quản bị thiếu máu do chèn ép khi dùng dụng cụ nội soi có đường kính lớn, tổn thương do nhiệt[43] [74]

* Nhiễm trùng tiết niệu: Liên quan đến công tác vô khuẩn không tốt, thời

gian nội soi kéo dài, không lấy hết các mảnh sỏi vụn, tổn thương niệu quản [43]

* Chảy máu: Thường do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật [40]

1.5.5 Tình hình tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng laser trên thế giới và Việt Nam

1.5.5.1 Tình hình tán sỏi nôi soi sỏi niệu quản bằng laser trên thế giới

- Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp điều trị sỏi niệu quản không xâm lấn cũng ngày càng phát triển trong đó có tán sỏi nội soi bằng laser Tán sỏi nội soi bằng năng lượng laser được phát minh từ thập niên

80 của thế kỷ XX

- Tại Canada, năm 1990, Psihramis K.E và cộng sự, phân tích kết quả tán sỏi nội soi bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản, tỷ lệ thành công đạt 74% [72] Cùng với sự cải tiến về kỹ thuật, trang thiết bị, tỷ lệ thành công của phương pháp tán sỏi nội soi bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản ngày càng thay đổi rõ rệt

- Nghiên cứu năm 1992 của tác giả người Tây Ban Nha Hofstetter cùng Alvarez Alarcon-Hofstetter đã chỉ ra rằng tán sỏi nội soi bằng laser là một phương pháp an toàn với tỉ lệ thành công đạt tới 95% trong điều trị sỏi niệu quản [59]

- Từ năm 1994-2000, Sun.Y và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của tán sỏi nội soi bằng xung hơi và tán sỏi nội soi bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản Trong 285 bệnh nhân có 140 bệnh nhân được điều trị bằng tán sỏi nội soi bằng laser, tỷ lệ thành công là 95,7% [79]

- Để đánh giá độ an toàn và hiệu quả của năng lượng laser, Jiang, Wu và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến hành từ năm 2002 - 2006 tại Bệnh viện Huashan – Trung Quốc trên 697 bệnh nhân, trong đó có 382 bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 dưới, 143 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 giữa và 172 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sạch sỏi chung là 92,2%, trong đó tỉ lệ sạch sỏi ở bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 dưới là 100%, 1/3 giữa là 97,9% và 1/3 trên là 90,3% [63]

1.5.5.2 Tình hình tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng laser ở Việt Nam

- Tán sỏi nội soi bằng laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những năm cuối thế kỷ XX Từ đó tới nay, tán sỏi nội soi bằng laser ngày càng phát triển

và có vai trò rất quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản

- Từ năm 1999 - 2004, tại Bệnh viện Bưu điện Hà Nội, Dương Văn Trung nghiên cứu tán sỏi nội soi trên 1519 bệnh nhân có sỏi niệu quản, trong

đó có 150 bệnh nhân được tán sỏi bằng laser Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 lần tán là 96,0%, sau 2 lần tán là 97,3% [42]

- Từ năm 2000 - 2002, tại Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh,

Lê Anh Tuấn và Nguyễn Tuấn Vinh đã tiến hành tán sỏi nội soi bằng laser cho 175 bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 trên cho kết quả sỏi tán thành công đạt 98,3% [47]

- Tác giả Nguyễn Hoàng Đức từ năm 2006 - 2007, nghiên cứu trên 40 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn trên được tán sỏi nội soi ngược dòng với Holmium: YAG laser tại khoa Niệu bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ thành công 95,0%, tỷ lệ sạch sỏi ở thời điểm một tháng sau phẫu thuật là 92,5% [6]

- Tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, Đoàn Trí Dũng và cộng sự tán sỏi nội soi cho 90 bệnh nhân sỏi niệu quản từ năm 2006 – 2008 (trong đó có 25 bệnh nhân được điều trị bằng tán laser Holmium), cho thấy tỉ lệ sạch sỏi là 95,5%

- Theo Lê Kim Lộc và cộng sự, từ 2006 - 2009 tại Bệnh viện Trung ương Huế, trong 604 trường hợp có sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi ngược dòng

có 584 trường hợp được tán bằng laser Tỷ lệ thành công đến 93,87% [24]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Từ tháng 01/01/2013 đến 30/04/2013

2.2 ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Với 114 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản và được phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại Khoa phẫu thuật tiết niệu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01/2013 đến 04/2013

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản một bên hoặc hai bên có chỉ định phẫu thuật

- Sỏi niệu quản gây đau nhiều, điều trị nội khoa không đáp ứng

- Chức năng thận bình thường

- Suy thận độ 1, độ 2

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển nặng như suy gan, suy tim, điện tâm đồ chưa ổn định

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspergic

- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản vào bàng quang

- Hẹp niệu quản: Không đặt được ống soi lên niệu quản, không tiếp cận được viên sỏi

- Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thế sản khoa

- Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp như: Ung thư niệu quản, lao niệu quản

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang

+ Tiền sử ngoại khoa: Mổ sỏi niệu quản, bệnh thận tiết niệu, bệnh ngoại khoa khác …

+ Triệu chứng cơ năng: Phỏng vấn trực tiếp bằng câu hỏi theo bệnh án mẫu: Cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng, đái máu, đái dắt…

+ Triệu chứng thực thể: Khám trực tiếp bệnh nhân do bác sĩ chuyên khoa tiết niệu Việt Đức khám: Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận, điểm niệu quản, thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt…

+ Triệu chứng toàn thân: Đánh giá huyết động, hội chứng nhiễm trùng…

2.4.2 Cận lâm sàng

2.4.2.1 Xét nghiệm

* Tất cả 114 bệnh nhân nghiên cứu đều được làm xét nghiệm tại khoa xét

nghiệm Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức do các bác sĩ chuyên khoa xét nghiệm tiết niệu thực hiện

* Bệnh nhân nhịn ăn uống tứ sáng sớm được điều dưỡng khoa ngoại tiết niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức lấy máu rồi gửi mẫu máu xét nghiệm

* Xét nghiệm máu:

- Công thức máu

- Sinh hoá máu