(LUẬN văn THẠC sĩ) đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹt vít gãy đầu ra hai xương cẳng chân bằng kỹ thuật ít xâm lấn​

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN LÃ QUANG THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

LÃ QUANG THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP

XƯƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƯƠNG CẲNG

CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Thái Nguyên - 2014

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

LÃ QUANG THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP

XƯƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƯƠNG CẲNG

CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN

Thái Nguyên - 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kỹ thuật ít xâm lấn” là do bản thân tôi thực hiện tại Bệnh Viện Việt Đức Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn

là trung thực và chưa từng công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014

Tác giả

Lã Quang Thịnh

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Ngô Văn Toàn người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Xin được bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành khóa luận

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô trong Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể các khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Ban Giám đốc tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình 1- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; Ban Giám đốc, tập thể khoa Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Xin cảm ơn cha mẹ, vợ và gia đình, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman 26

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá liền xương của JL Haas và JY De la Caffinière 26

Bảng 2.3.Tiêu chuẩn đánh giá kết quả PHCN của Terschiphort 27

Bảng 2.4 Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Olerud và Molander 27

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.2 Đặc điểm nơi cư trú 37

Bảng 3.3 Đặc điểm chân gãy 38

Bảng 3.4 Phân độ gãy xương theo AO 38

Bảng 3.5 Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật 39

Bảng 3.6 Thời gian từ khi tiếp nhận đến khi được phẫu thuật 40

Bảng 3.7 Tình trạng vết mổ 41

Bảng 3.8 Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theotiêu chuẩn Larson và Bostman 41

Bảng 3.9 Kết quả liền xương theo độ gãy xương 42

Bảng 3.10 Kết quả liền xương theo lứa tuổi 42

Bảng 3.11 Vận động khớp cổ chân 43

Bảng 3.12 Vận động khớp gối 43

Bảng 3.13 Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Terschiphorst 43

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa phân loại gãy xương với nhiễm trùng sau mổ 45

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa độ gãy xương với kết quả nắn chỉnh 46

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa phân loại mức độ gãy với kết quả chung 46

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa hình thái gãy với kết quả chung 47

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa thương tổn phần mềmtrước mổ với kết quả chung 47

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa kết quả nắn chỉnh giải phẫu với kết quả chung 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 36

Biểu đồ 3.2 Các nguyên nhân gây ra tai nạn 37

Biểu đồ 3.3 Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy 38

Biểu đồ 3.4 Tổn thương phối hợp 39

Biểu đồ 3.5 Kết quả phục hồi theo Olerud và Molander 44

Biểu đồ 3.6 Kết quả chung 45

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu đầu xa hai xương cẳng chân .4

Hình 1.2 Giải phẫu cơ vùng cẳng chân .5

Hình 1.3 Phân độ gãy xương theo AO 12

Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân 31

Hình 2.2 Luồn nẹp dưới da 32

Hình 2.3 Khoan bắt vít ở đầu xa 32

Hình 2.4 Khoan bắt vít ở đầu trung tâm 33

Hình 2.5 Kiểm tra ổ gãy trên C-arm 33

Hình 2.6 Đóng vết mổ 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy đầu xa hai xương cẳng chân là loại gãy thuộc vùng hành xương, nằm trong giới hạn một đoạn 4 - 5 cm tính từ khe khớp cổ chân [26], [43], [45] Đây là loại thương tổn thường gặp và luôn đặt ra những khó khăn, thách thức trong điều trị Theo số liệu thống kê gãy hai xương cẳng chân chiếm 18% các loại gãy xương, trong đó gãy đầu xa hai xương cẳng chân chiếm tỷ

lệ 7- 10% các thương tổn hai xương cẳng chân [18], [39] Nguyên nhân thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động nhưng gặp nhiều nhất là tai nạn giao thông Phương tiện tham gia giao thông ở nước ta hiện nay tăng rất cao mà cơ sở hạ tầng giao thông không đáp ứng kịp thời với sự gia tăng, thêm vào đó là ý thức chấp hành luật lệ giao thông của người dân chưa cao đã làm cho tình trạng tai nạn giao thông ngày càng gia tăng Điều trị gãy đầu xa hai xương cẳng chân bao gồm điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật

Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã được Bohler đề xướng và thu được nhiều thành công với khung kéo nắn của Bohler, tạo ra sự chùng các khối cơ ở cẳng chân, nắn chỉnh để đạt được về mặt giải phẫu, sau đó bó bột [4] Tuy nhiên khi ổ gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát trong bột, nhất là sau khi hết phù nề

Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy kết hợp xương bên trong, nắn chỉnh kín hoặc mở ổ gãy kết hợp xương bên ngoài bằng khung cố định ngoại

vi và nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong dưới màn tăng sáng Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, kết hợp xương bên trong có mở ổ gãy gây tổn thương thêm phần mềm xung quanh, cũng như màng xương, làm tổn thương mạch máu nuôi xương [4] Do đó, nguy cơ chảy máu sau mổ, nguy

cơ nhiễm trùng cao, chậm liền xương Phương pháp kết hợp xương bên ngoài

có ưu điểm có thể cố định ổ gãy vững chắc và tạo liền xương kỳ đầu, tuy

nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh và di lệch ổ gãy thứ phát do lỏng đinh, tỳ đè sớm Đặc biệt vấn đề nhiễm trùng sau mổ đã gây không ít khó khăn trong điều trị, nhất là khi viêm xương [4] So với hai phương pháp trên thì nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong dưới màn tăng sáng có nhiều

ưu điểm hơn hẳn Trong đó nắn kín và kết hợp xương bằng nẹp xâm lấn tối thiểu là một lựa chọn Phẫu thuật viên chỉ rạch da tối thiểu nắn chỉnh lại ổ gãy và luồn dụng cụ kết hợp xương Do vậy, hạn chế thương tổn thêm da và

tổ chức phần mềm dưới da cũng như xương và màng xương, khối máu tụ quanh ổ gãy và những mảnh xương vụn được giữ gần như nguyên vẹn, giúp cho sự liền xương nhanh, giảm cần thiết về ghép xương thì đầu, hạn chế nhiễm khuẩn, nề và rối loạn dinh dưỡng sau mổ, giảm nguy cơ phải chuyển

cơ che xương [2]

Chính vì vậy để làm sáng tỏ những ưu nhược điểm của phương pháp kết

hợp xương nẹp vít ít xâm lấn, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả

điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kĩ

thuật ít xâm lấn” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X Quang gãy đầu xa hai xương cẳng chân

2 Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn tại Bệnh viện Việt Đức

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân

1.1.1 Đầu dưới xương chày

Có hình khối gồm 5 mặt, trong đó:

Mặt dưới: tiếp xúc với diện trên ròng rọc của xương sên Giới hạn trước

và sau đều có gờ Gờ sau của xương xuống thấp hơn khoảng 1cm, còn gọi là mắt cá sau hay mắt cá thứ 3 của Destot

Mặt ngoài: có khuyết mác, là diện tiếp khớp với đầu dưới xương mác Xương chày và xương mác ngoạm vào nhau bằng khớp chày mác dưới khoảng 0,5 - 0,8cm

Mặt trong: có một chỏm to, xuống thấp gọi là mắt cá trong Mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với diện mắt cá trong của xương sên Phía sau có rãnh

để gân cơ cẳng chân sau và gân cơ gấp chung ngón chân chạy qua

1.1.2 Đầu dưới xương mác

Có hình tam giác tạo nên mắt cá ngoài, xuống thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm và nằm sau mắt cá trong khoảng 150 so với mặt phẳng đứng dọc qua hai đỉnh mắt cá

Mặt trong của mắt cá ngoài có diện tiếp khớp với diện mắt cá ngoài của xương sên

1.1.3 Phần mềm vùng cẳng chân

Các cơ khu cẳng chân trước và các cơ khu cẳng chân ngoài do động mạch chày trước, thần kinh mác chung chi phối và được danh pháp giải phẫu ghép chung thành vùng cẳng chân trước

Các cơ khu cẳng chân trước gồm có 4 cơ (cơ chày trước, cơ duỗi các ngón chân, cơ duỗi ngón chân cái, cơ mác ba), khi tới vùng đầu xa hai

xương cẳng chân các cơ này đều chuyển thành gân và chui qua mạc hãm các gân xuống bàn chân

Hình 1.1 Giải phẫu đầu xa hai xương cẳng chân [15]

Các cơ khu cẳng chân ngoài gồm có 2 cơ (cơ mác dài và cơ mác ngắn), khi tới vùng đầu xa hai xương cẳng chân các cơ này cũng chuyển thành gân

và vòng sau mắt cá ngoài xuống bám vào vùng bàn chân

Các cơ khu căng chân sau do động mạch chày sau và thần kinh chày chi phối Khu này được chia thành hai lớp bởi mạc cẳng chân sau căng ngang từ xương mác đến xương chày Lớp nông có cơ tam đầu cẳng chân (gồm cơ sinh đôi trong va ngoài, cơ dép), cân gan chân Lớp sâu có cơ khoeo, cơ gấp dài các ngón chân, cơ chày sau va cơ gấp dài ngón cái

Đầu xa hai xương cẳng chân do các cơ đã chuyển thành gân nên cả phía trước và sau phần mềm bảo vệ xung quanh chỉ gồm da và gân vì vậy dễ bị gãy hở Tuần hoàn ở vùng này cũng kém nên những trường hợp gãy xương tại đây dễ bị nhiễm trùng phần mềm và liền xương kém [10]

1.1.4 Cấp máu cho vùng cẳng chân

Cấp máu cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch chày sau với các nhánh bên và nhánh tận của nó, cộng với các vòng nối quanh

Hình 1.2 Giải phẫu cơ vùng cẳng chân [15]

xương bánh chè và quanh khớp gối từ động mạch khoeo và động mạch đùi đi xuống cũng như vòng nối quanh cổ chân đi lên Các động mạch này hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho chính mạch máu nuôi cẳng chân

Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là:

+ Hệ thống màng xương

+ Hệ thống đầu hànhxương

+ Hệ thống trong ống tủy

Động mạch chính nuôi thân xương chày là động mạch nuôi xương tách

ra từ động mạch chày sau đi vào trong ống tủy qua lỗ nuôi xương ở mặt sau xương chày (chỗ nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa) rồi tiếp nối với động mạch

đầu hành xương Động mạch nuôi xương rất dễ bị tổn thương khi gãy xương

ở vùng này và khi đó các động mạch hành xương sẽ thay thế đáng kể việc nuôi xương [15], [16]

Vì vậy ở cẳng chân khi gãy càng ở phía đầu xa thì sự phục hồi lưu thông máu càng chậm Hệ thống mạch máu màng xương chủ yếu do các động mạch của các cơ quanh xương và do động mạch chày trước tạo nên Mặt trước trong cẳng chân do không có cơ nên không có mạch máu màng xương Nhưng trong trường hợp hệ động mạch tủy xương bị tổn thương do gãy xương hay do đóng đinh nội tủy thì hệ mạch này sẽ phát triển để cấp máu cho một vùng xương rộng hơn bình thường Tuy vậy quá trình này phải mất một thời gian tương đối dài, do đó thời gian đầu sau khi bị gãy xương, hai đầu xương gãy sẽ bị thiếu máu nuôi dưỡng và rất dễ bị nhiễm trùng nếu xương bị gãy hở hoặc mổ kết hợp xương

1.2 Sinh lý liền xương

Khi xương gãy, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ Tại chỗ gãy hình thành cục máu đông cùng vài tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy Đại thực bào tập trung tại ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp những mô hoại tử Tại đây hình thành khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch Màng xương quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào Khối mô hạt quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ – sụn Khối can xơ – sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách (cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô hình sụn) Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá) Kết thúc thời kỳ sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường Quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn [3], [9], [20], [24]:

1.2.1 Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)

Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 3 tuần Sau khi gãy xương, máu từ các diện xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động làm tiêu hủy tổ chức hoại tử

và các xương vụn Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo một mô liên kết hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo

Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: khối máu tụ ở đây như là những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham gia quá trình miễn dịch, khởi đầu cho quá trình liền xương về sau Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành những tế bào biệt hóa tạo xương Đến lượt mình các tế bào xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương Đồng thời các chất trung gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non

1.2.2 Giai đoạn tạo can xương

Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu

tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương song thường diễn ra trong khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau khi gãy xương Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các giai đoạn:

Can kỳ đầu (can mềm): qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được thực hiện hình thành nên can xương thời kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy

Can xương cứng: chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối liền với nhau

1.2.3 Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quá trình được lặp đi lặp lại Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong

đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập vận động sớm là một yếu

tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương

1.2.4 Giai đoạn sửa chữa hình thể xương

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời [20] Ở giai đọan này xương được chỉnh sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa

1.2.5 Quá trình liền xương xốp

Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương, liền xương sẽ diễn ra dễ dàng Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên, các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương

Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc chắn Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn Can màng xương hầu như không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết Tại chỗ khuyết, can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm Điều này giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong cac gãy ở đầu xương Vì vậy,

bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép hoặc chất thay thế xương

Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể can khác với mô xương cứng Người ta tìm thấy các tạo cốt bào – hủy cốt bào, nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máu thì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương

1.3.1 Các yếu tố toàn thân

* Tuổi: là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình liền xương Ở người trẻ tuổi quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn người già

Bệnh nhân đang mắc các bệnh gây ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân (lao, xơ gan, đái tháo đường, loét dạ dày - tá tràng) hoặc đang điều trị tia xạ

sẽ làm chậm hoặc cản trở quá trình liền xương

Bệnh nhân suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu calci, phospho, phụ nữ trong thời kỳ mang thai hoặc cho con bú cũng làm chậm quá trình liền xương Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: bất thường về gen khiến hệ thống tạo xương không hoàn chỉnh, vai trò của các hoc môn (calcitonin, hoc môn cận giáp), các cytokine cũng ảnh hưởng đến quá trình liền xương [1], [16], [20], [24]

1.3.2 Các yếu tố tại chỗ

Heipler và Herdon (1965) cho rằng ngoài những yếu tố toàn thân có thể gây chậm liền xương, khớp giả thì những yếu tố như bất động ổ gãy không vững chắc, việc cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, chèn ép phần mềm, kéo giãn, gây nát vụn và nhiễm khuẩn ổ gãy là nguyên nhân chính cản trở quá trình liền xương, khớp giả [16]

1.3.3.1 Kéo giãn

Là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền xương và khớp

giả Trên lâm sàng cũng như trong thực nghiệm kéo giãn cùng với sự gián đoạn của màng xương sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển của tổ chức xơ tại ổ gãy

1.3.2.2 Nén ép

Ngược lại với kéo giãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo xương nhưng nếu nén ép quá mạnh thì gây nên gãy vi thể các bè xương và tạo nên những vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương Nếu nén ép thích hợp sẽ làm giảm khoảng giãn cách tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động ổ gãy giúp cho liền xương nhanh hơn

1.3.2.3 Bất động:

Bất động không tốt sẽ gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thương các mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử ảnh hưởng đến quá trình liền xương Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can Sụn sẽ ngăn chặn liền xương làm cho quá trình liền xương lâu hơn Sụn có thể là do sự phản ứng đối với áp lực

O2 thấp tới tổ chức liên quan thứ phát, tới tổn thương mạch máu nuôi dưỡng

Cử động tạo ra yếu tố bất lợi đưa cân bằng liền xương về phía tạo sợi như là khi bị kéo giãn

1.3.2.4 Sang chấn trong phẫu thuật:

Phẫu thuật không hợp lý làm mất khối máu tụ nguyên phát – yếu tố tạo liền xương, gây tổn thương thêm mạch máu nuôi dưỡng xương hay bóc tách màng xương nhiều sẽ làm chậm liền xương Sử dụng các phương tiện kết hợp xương không hợp lý, không đảm bảo chất lượng…sinh dòng điện cản trở ổ gãy liền xương

1.3.2.5 Nhiễm trùng:

Nhiễm trùng gây ra nghẽn mạch thông qua việc giải phóng các sản phẩm phân giải protein gây sưng nề, phá hủy và chít hẹp các mạch máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử xương và chết xương [3]

1.3.2.6 Do phương tiện kết hợp xương (KHX):

Khi khoan xương và bắt vít tủy xương bị phá hủy nhưng chức năng tạo huyết không bị ảnh hưởng, nguy cơ tắc mạch do giọt mỡ không xảy ra Các mao mạch của tủy xương bị vỡ nhiều trong các phẫu thuật KHX nhất là đóng đinh nội tủy nhưng thích nghi nhanh chóng can xương ít bị ảnh hưởng Qua thực nghiệm Grangon, Lucman, Maurer cho thấy hệ thống mao mạch màng xương phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch của tủy xương nên bù đắp nhanh chóng khi bị phá vỡ mao mạch tủy xương Các tác giả đều thấy can màng xương phát triển mạnh và quan trọng Khi bắt nẹp vít tạo yếu tố cơ giới kích thích làm cho can trong (Cal endostal) phát triển mạnh, nhiều khi còn nhanh hơn cả can vỏ xương

1.4 Phân loại gãy đầu xa hai xương cẳng chân

1.4.1 Dựa theo đường gãy

Đường gãy đơn giản

+ Gãy ngang, gãy chéo ngắn

+ Gãy xoắn, gãy chéo dài

1.4.3 Phân loại dựa theo hình thái đường gãy thân xương chày theo AO

Loại A: Gãy ngoài khớp

A1- Đường gãy đơn giản (gãy ngang, gãy chéo vát ngắn)

A2- Đường gãy chéo vát dài hoặc có mảnh rời

A3- Gãy phức tạp nhiều mảnh

Loại B: Gãy phạm khớp một phần (gãy các mắt cá)

B1- Gãy lồi củ trước ngoài hoặc sau ngoài của các đầu xương

B2- Gãy mắt cá trong

B3- Gãy phức tạp nhiều mảnh

Loại C: Gãy phạm khớp hoàn toàn

C1- Gãy đơn hình Y hoặc T

C2- Gãy hình Y hoặc T có mảnh rời

C3- Gãy phức tạp nhiều mảnh

1.4.4 Dựa vào tổn thương phần mềm

Mặt trước trong cẳng chân chỉ có da che phủ nên hay tạo ra gãy hở [4], [11], [12]

Gãy kín: ổ gãy không thông với môi trường bên ngoài

Gãy hở: ổ gãy thông với môi trường bên ngoài

1.4.5 Phân loại gãy hở

Có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại gãy hở như Marc Boyle năm 1992, Duparc và Huten năm 1981 Hiện nay hay sử dụng bảng phân loại của Gustilo [4], [12], [18], [34], [41]

1.4.5.1 Bảng phân loại theo Gustilo

Trên thế giới thường áp dụng bảng phân loại này Tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Việt - Đức nói riêng cũng áp dụng bảng phân loại của Gustilo

Độ I: Vết thương rách da ≤ lcm

Độ II: Vết thương rách da > lcm và ≤ l0cm

Độ III: Vết thương rách da rộng > 10cm

* Độ IIIA: Vết thương trên > 10cm sau khi cắt, lọc xương được che phủ

bằng tổ chức da hoặc khâu kín được

* Độ IIIB: Vết thương rộng (loại 3A) mất da và tổ chức phần mềm, sau

khi cắt lọc phải xoay chuyển vạt da để che phủ xương hoặc vá da thì hai

* Độ IIIC: Kèm theo tổn thương mạch máu và thần kinh

Trong thực tế, các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kế hoạch điều trị thích hợp Khi mổ mở rộng vào ổ gãy mới đánh giá được các thương tổn sâu của phần mềm và xương cũng như mức độ nhiễm khuẩn của vết thương và từ đánh giá toàn diện chúng ta mới có thể đưa ra phương pháp điều trị thích hợp Với những gãy hở mà vết rách da dưói lcm nếu thương tổn phần mềm nặng do năng lượng lớn, gãy có nhiều mảnh di lệch thì nên coi là

gãy hở nặng (độ III) [17]

Trường hợp gãy hở độ I đến sớm, thương tổn phần mềm nhẹ, vết thương gọn sạch có thể chỉ định điều trị như gãy kín

1.5 Chẩn đoán gãy đầu xa hai xương cẳng chân

Gãy đầu xa hai xương cẳng chân là loại gãy thuộc vùng hành xương và nằm trong khoảng 5cm trên khe khớp cổ chân Chẩn đoán gãy đầu xa hai xương cẳng chân chủ yếu dựa vài lâm sàng và hình ảnh Xquang của hai xương cẳng chân [5], [6], [7], [14], [16], [31]

1.5.1 Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân có thể có shock do đau hoặc do mất máu

1.5.2 Triệu chứng cơ năng

Đau nhiều ở vùng cẳng chân, đặc biệt là vị trí gãy

Hạn chế hoặc mất vận động vùng cẳng bàn chân, hoạt động tỳ của bàn chân

1.5.3 Triệu chứng thực thể

Sau chấn thương xuất hiện sưng, đau và biến dạng cẳng chân

Bàn chân xoay trong hoặc xoay ngoài

Gãy hở có vết thương vùng cẳng chân: vị trí, hình dạng, kích thước, tính chất Qua vết thương có thể lộ đầu xương gãy, dịch từ tủy xương chảy ra Gãy xương làm tổn thương cơ, gân, mạch máu, thần kinh và các tổn thương phối hợp khác

Có thể có dấu hiệu chèn ép khoang ở vùng cẳng chân

Các tổn thương phối hợp khác

1.5.4 Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp Xquang là thăm dò cơ bản và phổ biến nhất trong chẩn đoán gãy đầu xa hai xương cẳng chân Chụp Xquang cẳng chân ở 02 tư thế thẳng - nghiêng và chụp để thấy được cả khớp gối và khớp cổ chân là tốt nhất Trên phim chụp X quang sẽ xác định được có gãy xương hay không, vị trí gãy,

tình trạng ổ gãy Bên cạnh đó một số trường hợp nghi ngờ có tổn thương động mạch kèm theo chúng ta cần phải làm thêm siêu âm Doppler mạch để kiểm tra

1.6 Điều trị gãy đầu xa hai xương cẳng chân

Các phương pháp điều trị gãy đầu xa hai xương cẳng chân hiện nay có nhiều phương pháp như: bó bột, đóng đinh nội tủy có chốt xương chày, đặt khung cố định ngoài, mổ mở đặt nẹp vít…

1.6.1 Khung cố định ngoài

Khung cố định ngoài được sử dụng cho các trường hợp gãy hở, tổn thương phần mềm nặng không cho phép kết hợp xương bên trong Hiện nay các phẫu thuật viên hay sử dụng khung FESSA hoặc khung vòng, nhược điểm của phương pháp này là nguy cơ nhiễm trùng và chậm liền xương cao

1.6.2 Đóng định nội tủy

Gồm hai phương pháp: đóng đinh nội tủy có mở ổ gãy và không mở ổ gãy

Mở ổ gãy để kết hợp xương là phương pháp cổ điển thường được dùng

và cũng đã đem lại một số kết quả tích cực, nhưng nhược điểm là làm tổn hại mạch máu nuôi xương do phải bộc lộ ổ gãy xương

Trường hợp đóng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng khắc phục được những nhược điểm của phương pháp trên Tuy nhiên xương chày có đặc điểm giải phẫu ống tủy hẹp ở giữa, rộng ở hai đầu nên chốt ngang chỉ có tác dụng chống xoay, ổ gãy dễ bị di lệch gập góc vào trong hoặc ra ngoài, nhất là những trường hợp gãy càng gần khớp Khi xương chày lệch trục trên 10 độ thì diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh hưởng (khớp gối và khớp cổ chân), sức chịu lực ở các khớp này do vậy không đều, cử động các khớp bị cản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hóa khớp, đi lại, lao động khó khăn Như vậy đóng đinh nội tủy gãy đầu xa hai xương cẳng chân có một số hạn chế nhất định

1.6.3 Bó bột

Phương pháp bó bột có ưu điểm không làm tổn thương mạch máu nuôi xương nên nhanh lành xương và ít có nguy cơ nhiễm trùng Tuy nhiên phương pháp này có nhược điểm là dễ di lệch thứ phát ổ gãy khi phần mềm hết nề Thời gian mang bột lâu, nên khi tháo bột khớp lân cận ổ gãy có nguy

cơ cao bị hạn chế vận động

1.6.4 Kết hợp xương nẹp vít

1.6.4.1 Sơ lược phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít thông thường

Vào đầu năm 1892, Lane bắt đầu mổ gãy xương kín, cố định xương bằng nẹp vít và chỉ thép

Lambotte, năm 1907 đã báo cáo 187 bệnh nhân gãy xương được điều trị bằng cố định bên trong mà chỉ có 2 bệnh nhân chết do nhiễm trùng Ông cho rằng cố định bên trong được chỉ định cho những gãy xương di lệch nhiều, gãy phức tạp và tốt nhất cho gãy xương có biến chứng tổn thương mạch máu thần kinh. Các loại vật liệu ông dùng như chỉ kim loại, vít, gim và nẹp

Cũng vào năm 1907, L W Steinbach báo cáo một loạt bệnh nhân gãy xương chày được điều trị bằng nẹp bạc và vít thép mạ

Ngày 27/7/1914, William Oneill Sherman đã thiết kế những nẹp và vít cũng được làm bằng hợp kim Vanadium, những vít được bắt vào lỗ nẹp Năm 1948, Eggers đã thiết kế nẹp 4 lỗ hình ô van và những vít dài bắt qua cả 2 thành xương, những nẹp này có thể uốn cong được để phù hợp với những vị trí xương cong như gãy vùng thành xương

Nhóm nghiên cứu phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít của Thụy Sỹ được Muller thành lập và hoạt động từ năm 1958 Qua thử nghiệm, nhóm AO

đã cho ra đời loại nẹp vít mang tên AO bằng hợp kim cứng không rỉ, không

bị hấp thu và không độc đối với cơ thể và đặt mục tiêu điều trị kết hợp xương trực tiếp (cơ học) dựa trên 4 nguyên tắc:

- Nắn chỉnh hoàn toàn các di lệch, phục hồi giải phẫu bình thường bằng phương pháp mổ mở ổ gãy

- Phẫu thuật nhẹ nhàng nhằm bảo vệ hệ thống mạch máu nuôi xương và cơ

- Cố định vững chắc xương gãy

- Tập vận động sớm, không gây đau đớn các cơ và khớp kế cận vùng gãy xương Tuy nhiên phương pháp kết hợp xương cơ học này có những nhược điểm nhất định:

- Nhằm nắn chỉnh chính xác trực tiếp các di lệch để đạt được độ hoàn thiện về giải phẫu nên đường mổ vào ổ gãy thường quá rộng lớn, do vậy làm phá hủy thêm mạch máu nuôi xương, làm mất thêm các mạch máu của hệ thống màng xương, xương bị bộc lộ quá rộng, nguy cơ nhiễm trùng tăng lên

- Nẹp quá cứng thay thế tạm thời hoàn toàn chức năng của xương, xương gãy được nghỉ ngơi không hoạt động sẽ mất dần chất vôi Theo Mueller và cộng sự: Vùng gãy xương nằm dưới nẹp bị bất động bị loãng xương, vách xương cứng biến thành xương xốp và vùng xương nói trên có nguy cơ tiềm

ẩn tạo ra xương tù vùng xương nằm dưới nẹp

- Diện tích che phủ xương gãy ngăn cản hệ mạch máu màng xương phục hồi vào nuôi xương, sự cản trở của nẹp (Stress protection) càng làm cho quá trình tái tạo xương chậm chạp Xương mới được hình thành dưới nẹp yếu hơn xương lành mạnh, nguy cơ gãy lại cao

- Do phẫu thuật mở ổ gãy rộng rãi, đối với những trường hợp chân phù

nề, loạn dưỡng thì khả năng đóng lại vết mổ che xương rất khó, nhiều khi phải chuyển cơ che xương

1.6.4.2 Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít thông thường trong gãy đầu xa hai xương cẳng chân

Với các trường hợp gãy cả hai xương Tiến hành kết hợp xương xương mác trước, sau đó tiến hành với xương chày

Đường rạch da dài từ 20 đến 30 cm dọc theo mặt trước ngoài cẳng chân tránh rạch qua vết thương cũ, có thể kéo dài thêm lên trên hoặc xuống dưới khi gãy sát đầu xương

Bóc tách khối cơ chày trước ra khỏi xương chày, bộc lộ ổ gẫy không bóc tách toàn bộ chu vi màng xương, chỉ bóc tách mặt ngoài nơi đặt nẹp Làm sạch ổ gẫy lấy hết máu tụ, tổ chức dập nát, làm thông ống tuỷ

Dùng 2 kìm giữ xương kẹp 2 đầu xương gãy, nắn chỉnh về vị trí giải phẫu ghép lại những mảnh xương vỡ

Đặt nẹp ở mặt ngoài xương chày, có thể uốn nẹp phù hợp với độ cong giải phẫu của xương, dùng 2 kìm giữ xương ép nẹp vào thân xương, dùng kìm thứ 3 giữ chặt vào giữa ổ gẫy tạo với 2 kìm kia 1 góc 90°

Khoan xương qua lỗ nẹp từ vị trí gần ổ gẫy trước, khoan xong taro sau

đó bắt vít rồi mới tiếp tục khoan lỗ khác, không bắt vít vào ổ gẫy hoặc sát ổ gãy vì có thể làm vỡ xương và tại ổ gãy vít coi như là một dị vật cản trở can hàn lại khe gãy

Bắt 2 vít cuối cùng ở 2 đầu nẹp, vặn lại vít cho chặt làm lực ép 2 đầu xương gãy lại với nhau

Đặt dẫn lưu chỗ thấp

Khâu lại vết mổ theo từng lớp giải phẫu

1.6.5 Phương pháp mổ kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn

Phương pháp mở ổ gãy đặt nẹp có ưu điểm là cố định vững chắc, bệnh nhân tập vận động sớm sau mổ, nhưng có nhược điểm tàn phá mạch máu nuôi xương, dễ lộ nẹp dưới da do đặc điểm giải phẫu xương chày

Phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn là phẫu thuật thay vì đường rạch da rộng 18- 20cm thì chỉ cần mở nhỏ 5cm, nắn chỉnh ổ gãy và đặt nẹp luồn dưới da

1.6.5.1 Sơ lược phương pháp mổ kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn

Trong khoảng thời gian từ năm 1989 - 1996, phương pháp mổ kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn mới được chấp nhận trên khái niệm Cho tới năm

1996, Krettek và sau đó là Kleining, Heutmenger, Mast, Kinast, Baumgrtel, Bolhone, Wenda, Sturmer, Hoentzsch, Bast áp dụng phương pháp này trong

mổ kết hợp xương đùi và Helfel mổ kết hợp xương chày

Theo Madison và cộng sự 1993: Liền xương trực tiếp kỳ đầu do kết hợp xương cơ học (kết hợp xương vững chắc) không có ưu điểm gì hơn hình thức bất động thông thường tạo liền xương có can dư, quá trình liền xương chậm chạp Chính các tác giả A.O cũng ghi nhận liền xương trực tiếp kỳ đầu không thúc đẩy nhanh liền xương Cố định mềm dẻo kích thích quá trình tạo can

dư, thúc đẩy nhanh quá trình liền xương (Perren Claes , AO Principles of fracture management 2001)

Từ nửa sau thế kỷ 20, các nghiên cứu điều trị gãy xương chuyển hướng sang các phương pháp bất động mềm dẻo tạo liền xương gián tiếp có can dư bắc cầu nhằm giảm bớt các biến chứng do các yếu tố kỹ thuật AO tạo ra Đến đầu thế kỷ 21 hoàn thành hoàn chỉnh khuynh hướng cố định bên trong sinh học (SM Perrer 2002) bao gồm:

Nắn chỉnh gián tiếp các di lệch, không mở ổ gãy, chỉ nhằm đạt gióng thẳng hàng các đoạn gãy chính, không gây xáo trộn, gián đoạn hệ thống mạch máu, mô mềm và xương gãy

Cố định mềm dẻo ổ gãy, hạn chế tối thiểu mặt tiếp xúc giữa vật liệu cố định và vùng xương gãy, đường mở tối thiểu

Theo Krettek và Tscheme 1995: Cố định ổ gãy phải đủ vững chắc song phải cố định đàn hồi [33]

Theo De la Caffiniere 1995: Cho phép có một khe hở nhỏ hẹp và nên có một chút ít vận động tại ổ gãy, tạo sự tiếp xúc luân phiên giữa các mặt xương

Năm 2006 Trần Hoàng Tùng tiến hành điều trị gãy thân hai xương cẳng chân bằng kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn cho 38 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức cho kết quả tốt [27]

1.6.5.2 Ưu điểm của phương pháp

Không mở ổ gãy mà chỉ rạch da bằng những đường rạch nhỏ nên hạn chế thương tổn thêm da và phần mềm, hạn chế nhiễm trùng

Bóc tách phần mềm và màng xương không nhiều do đó không làm tổn thương thêm sự nuôi dưỡng của xương tạo điều kiện cho sự liền xương nhanh Tránh bộc lộ xương tại vị trí ổ gãy và tại vị trí đặt nẹp

Khối máu tụ quanh ổ gẫy và những mảnh xương vụn được giữ gần như nguyên vẹn Đây là yếu tố quan trọng để giúp cho sự liền xương nhanh chóng

và thuận tiện kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn cho phép lắng đọng can xương sớm và nhiều hơn so với phương pháp mổ thông thường

Giảm tỷ lệ không liền xương, gãy lại và nhiễm trùng

Giảm cần thiết về ghép xương ban đầu

Lực phân bố trên toàn bộ tấm nẹp chứ không tập trung lực tại ổ gãy giúp cho xương mau liền

Cho phép mổ trên những trường hợp gẫy xương nặng và phức tạp, chỗ xương lành để bắt vít ít

Có thể áp dụng khi tổ chức phần mềm kém do bị thương tổn nhiều

1.6.5.3 Vấn đề sử dụng nẹp khóa

So với nẹp vít thông thường, nẹp khóa có ưu thế hơn trong điều trị các loại gãy xương gần khớp ngoài tác dụng cố định ổ gãy vững chắc, nó còn giảm tỷ lệ lỏng nẹp, bong nẹp nhất là các bệnh nhân loãng xương Trên thế giới nhiều tác giả cũng sử dụng nẹp khóa trong gãy đầu xa hai xương cẳng chân, kết quả điều trị không khác biệt so với sử dụng nẹp thường Ở Việt Nam nghiên cứu của Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi kết quả tương tự [8] Nhược điểm: Giá thành khá cao so với mặt bằng kinh tế nước ta

1.7 Biến chứng

Các biến chứng có thể gặp sau mổ kết hợp xương hai xương cẳng chân

là [21], [22], [50]

1.7.1 Viêm xương

Đây là biến chứng sau mổ kết hợp xương, đặc biệt sau gãy hở Hiện nay,

do tiến bộ của kỹ thuật mổ kết hợp xương, phương pháp mổ đóng đinh kín và việc dùng kháng sinh có hiệu quả nên tỷ lệ viêm xương đã giảm Tùy theo từng tác giả và phương pháp kết hợp xương, tỷ lệ viêm xương trong gãy hở 2 xương cẳng chân từ 2,1đến 15,0%

Biểu hiện lâm sàng đau khi đi lại, cẳng chân sưng nề mưng mủ hoặc có

lỗ rò dỉ dịch vàng liên tục Trên X - quang là hình ảnh viêm phản ứng của tổ chức xung quanh ổ gẫy, mảnh xương chết, viêm tiêu xương hoặc không liền xương

1.7.2 Chậm liền xương

Hay gặp sau gãy hở mất tổ chức phẩn mềm nhiều, chấn thương mạnh xương di lệch nhiều, mất xương, nhiễm trùng, viêm xương hoặc gãy xương chày mà xương mác không gãy

Sau 4 đến 6 tháng không liền xương gọi là chậm liền xương Lâm sàng

đi lại đau và di động tại ổ gãy X- quang không thấy cầu can xương hoặc còn đường khuyết xương giữa 2 đầu xương gãy

1.7.3 Khớp giả

Cũng như chậm liền xương, khớp giả cũng hay gặp sau nhiễm trùng, viêm xương, mất xương, mất tổ chức phần mềm nhiều và bất động không tốt, giữa 2 đầu xương không xuất hiện tổ chức xơ

Thông thường sau 8 đến 12 tháng không liền gọi là không liền xương (khớp giả), có 2 kiểu không liền xương là không liền xương phì đại và không liền xương teo

Lâm sàng: đi lại đau có khi ngắn chân, khám có di động tại ổ gẫy

Trên X quang có thể không có can hoặc can to nhưng lại không có sự liên tiếp giữa hai đầu xương gãy

1.7.4 Can lệch và ngắn chi

Thường gặp trong gãy mất xương, gãy không vững được điều trị bảo tồn, cố định ngoài hoặc đóng đinh nội tuỷ Khi gấp góc ra ngoài hoặc ra trước trên 5°, gấp góc vào trong hoặc ra sau trên 10° hoặc là bàn chân xoay, ngắn chi trên lcm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 32 bệnh nhân gãy đầu xa hai xương cẳng chân được mổ kết hợp xương nẹp vít kỹ thuật ít xâm lấn, theo dõi, khám lại tại Bệnh viện Việt Đức trong khoảng thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 10/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân gãy đơn thuần đầu xa hai xương cẳng chân, gãy đơn thuần xương chày Gãy kín và gãy hở độ I theo Gustilo, gãy ngoài khớp loại A theo AO Thông tin lâm sàng, cận lâm sàng đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những trường hợp gãy hai xương cẳng chân do bệnh lý

Những trường hợp gãy hở độ II, III theo phân độ Gustilo

Thông tin hồ sơ bệnh án không đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu gồm 32 bệnh nhân thỏa mãn với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như trên trong thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 1/2013 đến tháng 10/2014 Trong đó:

Nhóm hồi cứu (từ tháng 1/2013 đến tháng 11/2013): 21 bệnh nhân

Nhóm tiến cứu (từ tháng 12/2013 đến tháng 10/2014): 11 bệnh nhân

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Chấn thương Chỉnh hình I - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Các số liệu trước mổ

2.3.1.1 Thông tin chung

* Tuổi: phân chia theo các nhóm tuổi

* Nguyên nhân chấn thương

+ Tai nạn giao thông

+ Không có tổn thương phối hợp

* Thời gian nằm viện: là thời gian tính từ lúc bệnh nhân vào viện điều trị đến khi ổn định ra viện gồm

+ Thời gian nằm viện trung bình

+ Thời gian nằm viện ngắn nhất

+ Thời gian nằm viện dài nhất

2.3.1.3 Hình ảnh X quang

Phim chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng, lấy cả khớp cổ chân và khớp gối

* Phân loại hình thái gãy theo AO: gãy không phạm khớp loại A gồm A1, A2, A3

2.3.2 Các số liệu sau mổ

2.3.2.1 Kết quả gần

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật là kết quả trong thời gian bệnh nhân điều trị tại bệnh viện.Chúng tôi ghi nhận các thông tin có được theo hồ sơ bệnh án, bao gồm các chỉ tiêu nghiên cứu sau:

* Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ nhiễm trùng khi bệnh nhân có sốt trên 37,5oC, đau nhức vết mổ, khám vết mổ thấy dịch hôi, có mủ hoặc có giả mạc,

xét nghiệm công thức máu có số lượng bạch cầu trên 10000/mm3

Rất tốt Trục xương thẳng giống như bên lành

Tốt Nếu mở góc ra ngoài hay ra trước < 5˚

Nếu mở góc ra sau hay vào trong <10˚

Kém Giống tiêu chuẩn trung bình và kèm theo di lệch xoay, bàn

chân xoay ngoài

- Ngắn chi trên 10mm và di chuyển xoay trên 10º

- Xương không liền

* Kết quả phục hồi chức năng (PHCN): Dựa vào tiêu chuẩn của Terschiphort và tiêu chuẩn của Olerud và Molander

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả PHCN của Terschiphort Chỉ tiêu

Mức độ

Đau tại các khớp cổ chân,gối

Cử động khớp gối

Cử động khớp cổ chân

Teo cơ vùng đùi Rất tốt Không đau Bình thường Bình thường Không

chịu được Cứng khớp Cứng khớp Teo cơ nhiều

Bảng 2.4 Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Olerud và Molander

Đánh giá kết quả Điểm

10

5

0

Đánh giá kết quả Điểm

- Rất tốt:

+ Xương liền thẳng trục, hết di lệch

+ Sẹo mổ liền tốt, không viêm dò, không dính xương

+ Không đau tại ổ gãy

+ Vận động khớp gối bình thường (Gấp 135 độ, duỗi 10 độ)

+ Không teo cơ

+ Kết quả liền xương quá ngưỡng hoặc chậm liền xương

+ Nhiễm khuẩn vết mổ nông

+ Đau liên tục (chịu đựng được)

+ Sẹo mổ xấu, viêm dò kéo dài

+ Đau liên tục không chịu được

+ Vận động khớp gối: Cứng khớp

+ Vận động khớp cổ chân: Cứng khớp

+ Teo cơ nặng

+ Ngắn chi < 2 cm

2.3.4.4 Biến chứng

- Viêm xương: Khám bệnh nhân có sốt hoặc không, có dấu hiệu nhiễm trùng, tại vết mổ sưng nề chảy dịch đục hoặc mủ, có thể thấy lộ xương viêm dụng cụ kết hợp xương; X quang thấy hình ảnh viêm xương, ổ gãy xương cũ

- Chậm liền xương: Quá trình liền xương không đúng với diễn biến thông thường, thường là 3 tháng kể từ khi gãy xương phim chụp không thấy can xương giữa hai đầu xương gãy

- Khớp giả: ổ gãy không liền sau gấp đôi thời gian liền xương bình thường, khoảng 6 tháng sau gãy xương còn khe sáng giữa hai đầu gãy trên phim X quang

- Gãy nẹp

2.4 Quy trình nghiên cứu

2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu

Thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng về toàn thân, tại chỗ, phát hiện các tổn thương phối hợp hoặc các bệnh nội khoa mạn tính kèm theo.Trên cận lâm sàng (X quang) để phân loại tổn thương

Tham gia phẫu thuật và đánh giá kết quả gần như : Kết quả nắn chỉnh di lệch, kết quả kết xương sau mổ, liền sẹo kỳ đầu

Theo dõi bệnh nhân sau mổ: Dựa trên các yếu tố diễn biến liền sẹo vết

mổ, chức năng chi thể, hướng dẫn bệnh nhân tập PHCN

Kiểm tra bệnh nhân sau 1, 3, 6, 9 tháng

Tổng hợp dữ liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân, lập phiếu theo dõi

2.4.2 Các bước phẫu thuật MIPO

2.4.2.2 Các bước phẫu thuật

Gãy xương mác có chỉ định mổ sẽ tiến hành làm nẹp vít xương mác trước Rạch đường nhỏ khoảng 3 cm ngay mắt cá trong, tạo đường hầm dưới da

và trên màng xương

Luồn nẹp, cố định nẹp với xương chày bằng 1 vít ở đầu xa, kiểm tra dưới C-arm đảm bảo vít nằm trên mặt khớp trần chày

Hình 2.2 Luồn nẹp dưới da (Nguồn: Bệnh nhân Đặng Minh Đ số hồ sơ 16048)

A Khoan bắt vít đầu xa B Hình ảnh tương ứng trên C.arm

Hình 2.3 Khoan bắt vít ở đầu xa (Nguồn: Bệnh nhân Đặng Minh Đ số hồ sơ 16048)

Nắn chỉnh trục xương và các mảnh gãy lớn bằng tay theo mặt phẳng trong ngoài

Kiểm tra dưới C- arm xương chày mặt phẳng trong- ngoài và mặt phẳng

Vị trí luồn nẹp qua đường rạch da

Vị trí khoan qua đường rạch da Vị trí khoan trên C arm