ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC CHU THỊ THU LAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐỘ PHÂN GIẢI CAO VÀ VI KHUẨN HỌC CỦA BỆNH NHÂN GIÃN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
55 bệnh nhân được chẩn đoán xác định GPQ và được nội soi phế quản điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Dựa vào hình ảnh chụp HRCT có một trong các triệu chứng sau [61]:
1 Đường kính trong của PQ lớn hơn đường kính ngoài của động mạch đi kèm
2 Các PQ không nhỏ dần được quy định là khi một PQ trên một đoạn dài 2cm có đường kính tương tự PQ đã phân chia ra PQ đó
3 Thấy được hình PQ ở ngoại vi cách màng phổi thành ngực < 1cm
4 Thành PQ dày hơn so với các nhánh cùng thế hệ, mốc so sánh là PQ bình thường ở bên cạnh nhân đôi
- Được nội soi phế quản ống mềm
- Giãn phế quản ở những bệnh nhân COPD và bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trong 2 tuần trước khi điều trị
- Những bệnh nhân có chống chỉ định nội soi phế quản
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả
- Thiết kế nghiên cứ u: Cắt ngang
- Cách chọn mẫu: Cho ̣n mẫu có chủ đích, lấy toàn bô ̣ bê ̣nh nhân có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứ u
Mẫu được tính theo công thức
n: số lượng đối tượng cần nghiên cứu
Để ước lượng kích thước mẫu với mức tin cậy 95%, Z_{1-α/2} = 1,96 (α = 0,05) Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang năm 2013, p = 0,94 (tỷ lệ cấy dịch rửa PQ dương tính hoặc mủ ở bệnh nhân GPQ), nên q = 1 − p = 0,06 Với độ chính xác mong đợi d = 0,06 (6%), áp dụng công thức tính kích thước mẫu cho nghiên cứu cho n = 52 Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã tuyển được 55 bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn, vì vậy cỡ mẫu ở đây là 55 bệnh nhân.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Các chỉ tiêu mô tả đặc điểm chung bệnh nhân GPQ
- Tuổi: phân theo nhóm tuổi
- Tiền sử hút thuốc (số bao-năm)
2.3.2 Chỉ tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương GPQ trên phim HRCT, vi khuẩn học
Trong lâm sàng, các triệu chứng nổi bật gồm ho ra máu với mức độ nhất định, ho khạc đờm với lượng đờm tương ứng và màu sắc đờm có thể là đờm xanh, đờm trắng đục, đờm vàng hoặc đờm trong; mức độ khó thở được đánh giá theo thang mMRC; đau ngực, sốt và phù cũng có thể xuất hiện Ngón tay dùi trống là dấu hiệu lâm sàng đáng chú ý, rì rào phế nang và các tiếng rale gồm ran ẩm, ran rít, ran ngáy hoặc ran nổ giúp đánh giá tình trạng phổi Tiền sử điều trị lao phổi và tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp dưới không lao, cùng với số đợt bùng phát mỗi năm và thời gian phát hiện bệnh, là các yếu tố quan trọng để chẩn đoán và đánh giá diễn tiến.
- Đặc điểm dịch rửa phế quản: dịch trong, đục, máu
* Hình ảnh tổn thương GPQ trên phim chụp HRCT
+ Vị trí tổn thương: theo thùy, số lượng thùy ở phổi phải, phổi trái, 2 phổi + Hình thái tổn thương: dạng trụ, túi, hỗn hợp
+ Các tổn thương phối hợp: xẹp phổi, nút nhầy phế quản, hình ảnh đông đặc, giãn phế nang, hình nốt mờ, dày tổ chức kẽ
+ Lấy dịch rửa phế quản - phế nang để làm xét nghiệm AFB
+ Kết quả cấy định danh vi khuẩn
+ Kết qủa kháng sinh đồ
2.3.3 Chỉ tiêu mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh HRCT của bệnh nhân GPQ
- Liên quan giữa đặc điểm ho ra máu với vị trí GPQ
- Liên quan giữa đặc điểm ho khạc đờm với số lượng thùy GPQ
- Liên quan giữa đặc điểm khó thở với số lượng thùy GPQ
- Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với số lượng thùy GPQ
- Liên quan giữa đặc điểm ho ra máu với hình thái GPQ
- Liên quan giữa đặc điểm ho khạc đờm với hình thái GPQ
- Liên quan giữa đặc điểm khó thở với hình thái GPQ
- Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với hình thái GPQ
- Liên quan giữa số đợt bùng phát với hình thái GPQ.
Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
Quá trình đánh giá ban đầu diễn ra khi học viên hỏi bệnh nhân, thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử, thời gian phát hiện bệnh, các triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể, đồng thời ghi đầy đủ các triệu chứng theo mẫu bệnh án nghiên cứu, đặc biệt là các triệu chứng ho khạc đờm và ho ra máu trước khi vào viện Lượng máu hoặc đờm được ước lượng tương đối bằng cách hỏi và so sánh với các thể tích quy ước Khi bệnh nhân đã vào viện điều trị, tổng lượng máu hoặc đờm trong ngày đầu tiên được xác định bằng cốc nhựa có vạch thể tích.
* Tuổi: Được tính từ năm sinh dương lịch thực tế đến thời điểm nhập viện, được phân theo các nhóm tuổi
BMI (kg/m 2 ) = Cân nặng(Kg)/ Chiều cao 2 (m 2 )
Bảng 2.1 Chỉ số BMI theo chiều cao và cân nặng
Thể trạng Gầy Bình thường Béo
* Công thức tính số bao- năm
Số bao - năm = số bao thuốc bệnh nhân hút trong một ngày x số năm hút thuốc
* Mức độ khó thở theo phân độ mMRC (Medical Research Council) của hội đồng Y khoa Anh quốc
+ mMRC 0: Chỉ xuất hiê ̣n khó thở khi hoa ̣t động gắng sức mạnh
+ mMRC 1: Khó thở khi đi nhanh hoă ̣c leo dốc
+ mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng la ̣i để thở khi đi cạnh người cùng tuổi
+ mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 100m
+ mMRC 4: Khó thở khi mặc hay cởi áo quần, không thể ra khỏi nhà
Từ mMRC 0 - 2: là khó thở nhẹ; mMRC 3: là khó thở trung bình; mMRC 4: khó thở nặng
* Tiêu chuẩn đánh giá số lượng đờm [2]
Ho đờm được xác định chỉ có đờm nhầy mủ hoặc lẫn ít sợi huyết
- Số lượng đờm ít < 10ml/24h
- Số lượng đờm trung bình 10-150ml/24h
- Số lượng đờm nhiều >150ml/24h
* Xác định màu sắc đờm: bằng phương pháp quan sát trực tiếp
* Tiêu chuẩn đánh giá ho ra máu [2]
Ho máu là chỉ ho ra máu (không lẫn nhầy mủ)
- Ho ra máu mức độ nhẹ < 50ml/24h
- Ho ra máu mức độ trung bình 50-200ml/24h
- Ho ra máu mức độ nặng > 200ml/24h
- Ho ra máu rất nặng > 500ml/24h
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới không do lao là tình trạng ở những bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm mạn tính, đã xét nghiệm đờm nhưng không phát hiện vi khuẩn lao và không được chẩn đoán lao phổi Nhóm bệnh nhân này cần được đánh giá nguyên nhân thay thế và quản lý theo các yếu tố nhiễm khuẩn hô hấp dưới, nhằm xác định các tác nhân gây bệnh ngoài la o và lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp Việc loại trừ lao phổi qua kết quả xét nghiệm đờm giúp định hình kế hoạch theo dõi, chăm sóc và điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới một cách an toàn và hiệu quả.
Thời gian phát hiện bệnh được xác định từ lần đầu bệnh nhân có triệu chứng ho khạc đờm mạn tính hoặc ho ra máu cho đến thời điểm hiện tại, và được chia thành các nhóm thời gian: < 5 năm, 6-10 năm, 11-15 năm và > 15 năm.
Mỗi năm có số đợt bùng phát được ghi nhận Đợt bùng phát được định nghĩa là sự xuất hiện của các bệnh nhân có triệu chứng tăng lên như ho khạc đờm nhiều, đờm đổi màu hoặc ho ra máu, kèm theo khó thở gia tăng và sốt.
+ Đợt bùng phát nhiều ≥ 2lần/năm
+ Đợt bùng phát ít < 2lần/năm
2.4.2 Hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính độ phân giải cao
Sau khi bệnh nhân nhập viện và được khám lâm sàng, nếu X-quang cho thấy các triệu chứng nghi ngờ GPQ thì sẽ chỉ định chụp HRCT Những hình ảnh HRCT đáp ứng tiêu chuẩn sẽ được đưa vào đối tượng nghiên cứu, còn những hình ảnh không đạt chuẩn sẽ không được đưa vào nghiên cứu.
- Máy chụp cắt lớp sử dụng vi tính (CT) xoắn ốc, đa dãy đầu dò - Multislice CT Scanner SIEMENS SOMATOM EMOTION - cấu hình 6 lát, phiên bản Syngo 2009E
- Bệnh nhân được chụp HRCT tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Phân tích các hình ảnh GPQ trên phim HRCT
- Thời gian chụp trong 2 ngày đầu sau khi vào điều trị
- Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và giáo viên hướng dẫn, học viên đọc kết quả, đọc theo tiêu chí chỉ tiêu nghiên cứu
GPQ thể hiện ở dạng hình trụ hoặc hình ống: thành PQ dày và khẩu kính tăng lên so với PQ bình thường tương ứng Khi cắt theo trục dọc PQ, hai bờ song song tạo thành hình đường ray; cắt theo trục ngang PQ sẽ cho ra hình nhẫn có mặt Khi ổ GPQ chứa đầy dịch nhầy ở bên trong, nó tạo nên hình ảnh ngón tay đi găng.
GPQ thể hình túi hoặc kén cho thấy dạng hình nang với mất các phân nhánh xung quanh và bờ có thể dày hoặc mỏng Các đặc điểm hình ảnh đi kèm bao gồm hình tổ ong, hình mức hơi dịch, hình bán nguyệt và hình chùm nho.
+ GPQ hình chuỗi hạt: PQ thành dày, bờ không đều, chỗ giãn chỗ thắt lại xen kẽ trông như chuỗi hạt
* Xác định vị trí GPQ theo thùy và phân thùy
Dựa vào vị trí các lớp cắt và vị trí giải phẫu của các phân thùy phổi để xác định vị trí GPQ
Hình 2.1 trình bày sơ đồ vị trí các lớp cắt dựa trên nghiên cứu của Wegener O.H và Cs (1997) [77] Các mặt cắt được đánh số từ a đến f, tương ứng với: a là mặt cắt ngang mức cung động mạch chủ, b ở mức Carina, c ở mức ĐM phổi trái, d ở mức ĐM phổi phải, e ở mức dưới ĐM phổi phải, và f ở mức nhĩ trái.
Hình ảnh 2.2 Các phân thùy phổi tương ứng (Wegener O.H và Cs 1997) [77]
* Các hình ảnh tổn thương phối hợp:
Tổn thương dạng kính mờ, hay còn gọi là ground-glass opacity, là khu vực mờ nhẹ trong phổi vẫn để lộ các phế quản và mạch máu phổi ở vùng tổn thương Dạng tổn thương này thường xuất hiện do viêm nhiễm, dày thành phế nang hoặc lấp đầy một phần khoảng khí phổi, hoặc có thể kết hợp cả hai yếu tố trên.
+ Dạng nốt là các hình mờ tròn ở nhu mô phổi không phải mạch máu
Đông đặc phổi là tình trạng các khoang khí trong phổi bị lấp đầy bởi dịch, protein và tế bào, khiến hình ảnh CT xuất hiện dưới dạng bóng mờ Đặc điểm của bóng mờ trong đông đặc phổi là tính hợp lưu và phân bố theo thùy hoặc phân thùy phổi, bờ bóng mờ không đều và có hình ảnh khí phế quản đồ; trong vùng mờ đông đặc, mạch máu không được nhìn thấy rõ.
+ Hình đám mờ: vùng phổi tăng cản tia X và trở nên mờ hơn mô xung quanh
2.4.3 Phương pháp lấy dịch rửa phế quản qua nội soi phế quản ống mềm
* Quy trình nội soi PQ ống mềm
+ Chuẩn bị bệnh nhân: trước khi soi giải thích cho bệnh nhân lợi ích và sự cần thiết của việc soi PQ để bệnh nhân yên tâm hợp tác với thầy thuốc, giúp thủ thuật tiến hành thuận lợi an toàn
+ Chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm cần thiết cho cuộc soi: các xét nghiệm thường quy, phim chụp HRCT
+ Bệnh nhân nhịn ăn, uống trước khi soi 03 giờ để tránh tai biến
+ Chuẩn bị dụng cụ: Bình xịt Lidocain 10%, dung dịch Lidocain 2%, dung dịch Natriclorua 0,9% Ống soi mềm Hệ thống oxy, máy theo dõi, máy hút + Các phương tiện khác: Ống nghiệm vô khuẩn, lam kính, các đĩa thạch tại khoa vi sinh
Ống soi phế quản Olympus ký hiệu OVT-F3 là thiết bị nội soi phế quản chuyên dùng trong chẩn đoán và can thiệp hô hấp Đặc điểm của ống soi gồm đường kính ống 2,2 mm, chiều dài 70 cm và cỡ ống soi 5,6 mm, cho phép tiếp cận và quan sát chi tiết trong đường thở Hệ thống chiếu sáng gồm nguồn sáng Xenon và nguồn sáng Halogen, đảm bảo độ sáng đồng đều khi thực hiện thủ thuật Màn hình theo dõi đi kèm là Sony 16 inch, cho hình ảnh sắc nét và thuận tiện cho đánh giá của bác sĩ Với các thông số này, OVT-F3 phù hợp cho các thủ tục nội soi phế quản có yêu cầu về kích thước và chất lượng hình ảnh cao.
Trong quá trình nội soi, người thực hiện thủ thuật phải đeo găng tay vô khuẩn, đội mũ và đeo khẩu trang đầy đủ Các mẫu bệnh phẩm thu được trong quá trình nội soi, như hút dịch PQ và rửa phế nang, phải được gửi về phòng xét nghiệm trong vòng 2 giờ sau khi lấy mẫu.
Cuộc nội soi PQ được tiến hành tại phòng nội soi PQ được trang bị đầy đủ thuốc men và dụng cụ cấp cứu khi cần thiết Đầu tiên, bác sĩ gây tê họng bằng bình xịt Lidocain 10% xịt nền lưỡi, thực hiện từ 2 đến 3 lần Tiếp theo, bình xịt 2% được dùng để xịt vào hai lỗ mũi mỗi bên từ 2 đến 3 lần, mỗi lần 2–3 xịt, bệnh nhân được hướng dẫn hít vào đồng thời khi xịt Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn nội soi.
Xử lý kết quả nghiên cứu
Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng chương trình phần mềm EPI data và SPSS 16.0
2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của lãnh đạo khoa Nội Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Các đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích và nội dung của nghiên cứu để bảo đảm sự hiểu biết đầy đủ trước khi tham gia Tất cả đều tự nguyện tham gia và hợp tác trong suốt quá trình nghiên cứu.
- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được thăm khám và phỏng vấn theo một mẫu phiếu nghiên cứu thống nhất
Các đối tượng tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện, được cung cấp đầy đủ thông tin về nội dung và mục tiêu của nghiên cứu, và mọi thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được bảo mật để bảo vệ quyền riêng tư và dữ liệu cá nhân.
- Phần tính toán trung thực để đảm bảo tính khách quan của đề tài.
Sơ đồ nghiên cứu
Khám lâm sàng Nội soi PQ Đặc điểm vi khuẩn DRPQ Đặc điểm lâm sàng
Kết luận theo mục tiêu nghiên cứu Chụp HRCT
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nữ Nam Chung n Tỷ lệ
Những nhận xét từ dữ liệu nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của toàn nhóm bệnh nhân là 64,46±17,82 tuổi, với độ tuổi dao động từ 21 đến 93 tuổi Nhóm bệnh nhân nam có tuổi trung bình 62,94±18,24 tuổi, thấp nhất là 21 tuổi và cao nhất là 91 tuổi Nhóm bệnh nhân nữ có tuổi trung bình 66,81±17,28 tuổi, thấp nhất là 33 tuổi và cao nhất chưa được nêu trong dữ liệu cung cấp.
93 tuổi Lứa tuổi gặp nhiều nhất là ≥ 60 tuổi chiếm 67,3%
Biều đồ 3.1: Phân bố giới tính (n = 55)
Nhận xét : Tỷ lệ nam trong nhóm nghiên cứu chiếm 61,8%, nữ 38,2%
Bảng 3.2 Tỉ lệ hút thuốc của đối tượng nghiên cứu
Nam Nữ Tổng n Tỷ lệ
Nhận xét: Hú t thuố c gặp ở 11 bệnh nhân chiếm 20% Tất cả các bệnh nhân hút thuốc này đều là nam giới
3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương GPQ trên phim HRCT và vi khuẩn học của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3 Tiền sử bệnh tật của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử bệnh tật n Tỷ lệ (%)
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới không do lao 34 61,8
Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử lao phổi là 9,1% nhiễm khuẩn hô hấp dưới không do lao chiếm tỷ lệ cao là 61,8%
Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh (năm) Thời gian phát hiện bệnh (năm) n Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Thời gian phát hiện bệnh GPQ dưới 5 năm gặp tỷ lệ cao nhất 20/55 (36,4%), từ 6 - 10 năm chiếm (10,9%), trên 15 năm là 5,5%
Bảng 3.5 Tiền sử đợt bùng phát/năm của đối tượng nghiên cứu Đợt bùng phát/năm n Tỷ lệ (%) Ít (< 2lần/năm) 16 29,1
Nhận xét: Trong 55 bệnh nhân GPQ thấy tỷ lệ số đợt bùng phát nhiều (≥ 2lần/năm) chiếm 70,9% cao hơn so với đợt bùng phát ít là 29,1%
Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu
Triệu chứng cơ năng n Tỷ lệ (%)
Ho khạc đờm Số lượng đờm ít 10 18,2
Số lượng đờm trung bình 28 50,9
Ho máu Mức độ nhẹ 12 21,8
Khó thở Mức độ nhẹ 14 25,5
Mức độ trung bình 10 18,2 Đau ngực 14 25,5
Nhận xét: 100% bệnh nhân đều có ho, trong đó ho khạc đờm chiếm tỷ lệ cao nhất (38/55) 69,1%, ho máu 17/55 (30,9%), khó thở 24/55 (43,7%), đau ngực là 25,5%
Biểu đồ 3.2: Màu sắc đờm của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét cho thấy trong số bệnh nhân ho khạc đờm, đờm trắng đục chiếm tỷ lệ cao nhất (34,7%), đờm vàng 28%, đờm xanh và đờm trong chiếm tỷ lệ lần lượt là 18,9% và 18,4%.
Bảng 3.7 Triệu chứng toàn thân của đối tượng nghiên cứu
Triệu chứng toàn thân n Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Các triệu chứng toàn thân thường gặp là gầy 49,1%, sốt 14,5%, ngón tay dùi trống 5,5%, phù 3,6%
Bảng 3.8 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu
Triệu chứng thực thể n Tỷ lệ (%)
Ran ẩm, nổ, rít, ngáy 15 27,3
Nhận xét: Bệnh nhân GPQ có ran ẩm, ran nổ chiếm tỷ lệ cao nhất 81,8%, ran rít, ran ngáy là 32,7%, không có ran 12,7%
Bảng 3.9 Phân bố vị trí giãn phế quản theo thùy phổi trên phim chụp
HRCT của đối tượng nghiên cứu
Vị trí GPQ n Tỷ lệ (%)
Nhận xét: GPQ thùy trên phổi phải là 10,9%, thùy giữa phổi phải 18,2% và thùy dưới phổi trái đều là 18,2% Tỉ lệ GPQ ở cả 2 phổi là 7,3%
Bảng 3.10 Đặc điểm hình thái GPQ trên phim chụp HRCT của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Hình ảnh GPQ trên phim chụp HRCT chủ yếu gặp hình trụ, chiếm 52,7%, GPQ hình túi gặp ít hơn 29,1%, GPQ thể hỗn hợp chiếm 18,2%
Bảng 3.11 Các tổn thương phối hợp GPQ trên phim chụp HRCT của đối tượng nghiên cứu Các tổn thương phối hợp n Tỷ lệ (%)
Xẹp phổi 9 16,4 Đông đặc phổi 17 30,9
Nhận xét về hình ảnh tổn thương phối hợp GPQ cho thấy các dạng tổn thương phổ biến nhất gồm đông đặc phổi (30,9%), dày tổ chức kẽ chiếm 29,1%, giãn phế nang (27,3%), hình nốt mờ (25,5%), xẹp phổi (16,4%) và xơ phổi (10,9%).
Bảng 3.12 Đặc điểm dịch rửa phế quản Đặc điểm dịch rửa phế quản n Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Đặc điểm dịch rửa phế quản thấy dịch đục chiếm tỷ lệ cao 56,3%, dịch có máu là 27,3%, dịch trong 16,4%
Biểu đồ 3.3 trình bày kết quả nuôi cấy dịch rửa phế quản Nhận xét: Trong 55 mẫu bệnh phẩm dịch rửa phế quản nuôi cấy, có 12 mẫu dương tính chiếm 21,8% và 43 mẫu âm tính chiếm 78,2%.
Bảng 3.13 Kết quả định danh vi khuẩn ở dịch rửa phế quản (n) Định danh vi khuẩn n Tỷ lệ (%)
Trong 12 mẫu dịch rửa phế quản nuôi cấy dương tính, P aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất với 33,3%, tiếp theo là M tuberculosis 25%, P fluorescens 16,8%, và Citrobacter, P putida cùng K pneumoniae lần lượt chiếm 8,3%.
Bảng 3.14 Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn P a eruginosa (n=4) Loại kháng sinh Số mẫu thử Trung gian Kháng Nhạy
Nhận xét : Hai loại kháng sinh là Imipenem và Ciprofloxacin nhạy cảm cao với vi khuẩn P aeruginosa Kháng sinh có tỷ lệ kháng cao là Ampicillin
Bảng 3.15 Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn P fluorescens (n=2) Loại kháng sinh Số mẫu thử Trung gian Kháng Nhạy
Nhận xét : Vi khuẩn P fluorescens nhạy cảm cao với kháng sinh
Ceftriaxone, Imipenem Có tỷ lệ kháng cao với Ampicilli
3.3 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh GPQ trên phim chụp HRCT
Bảng 3.16 Liên quan giữa đặc điểm ho máu với vị trí GPQ (n)
Vị trí GPQ Có ho máu
Nhận xét: Ho ra máu gặp ở GPQ thùy trên cao hơn so với GPQ ở thùy giữa và dưới Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.17 Liên quan giữa đặc điểm ho đờm với số lượng thùy GPQ (n8)
Không ho đờm Ho đờm ít Ho đờm trung bình
Nhận xét cho thấy tỉ lệ bệnh nhân ho khạc đờm trung bình ở tổn thương ≥ 2 thùy là 74,2%, cao hơn nhiều so với tổn thương khu trú 1 thùy là 20,8% Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân ho đờm ít ở nhóm tổn thương khu trú 1 thùy là 25,0% và ở nhóm ≥ 2 thùy là 12,9% Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.18 Liên quan giữa đặc điểm khó thở với số lượng thùy GPQ
Nhận xét cho thấy khó thở ở mức độ trung bình ở bệnh nhân có GPQ ≥ 2 thùy là 43,7%, cao hơn đáng kể so với bệnh nhân có GPQ khu trú 1 thùy ở 7,7% Sự khác biệt giữa hai nhóm được xác nhận là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.19 Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với số lượng thùy GPQ Đau ngực
Vị trí GPQ Đau ngực Không đau ngực Tổng
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân đau ngực ở GPQ ≥ 2 thùy là 37,5% cao hơn so với GPQ khu trú 1 thùy (20,5%) Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.20 Liên quan giữa đặc điểm ho máu với hình thái GPQ
Thể GPQ Ho máu Không ho máu Tổng
Nhận xét: Ho máu chiếm tỷ lệ cao ở GPQ hình hỗn hợp 70,0%, so với ho máu ở GPQ hình túi 31,2%, hình trụ 17,2% Sư ̣ khác biê ̣t có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Bảng 3.21 Liên quan giữa đặc điểm ho đờm với hình thái GPQ
Thể GPQ Ho đờm Không ho đờm Tổng
Phân tích cho thấy ho đờm gặp nhiều ở tổn thương dạng hỗn hợp, chiếm 90,0% Ở tổn thương hình trụ và hình túi, tỷ lệ ho đờm lần lượt là 51,7% và 87,5% Sự khác biệt giữa các nhóm tổn thương có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.22 Liên quan giữa đặc điểm khó thở với hình thái GPQ
Thể GPQ Khó thở Không khó thở Tổng
Nhận xét: Tỉ lệ khó thở ở bệnh nhân GPQ hình trụ là 31,0%; hình túi là
43,7% và cao nhất ở bệnh nhân GPQ hỗn hợp (80,0%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Bảng 3.23 Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với hình thái GPQ Đau gực Thể GPQ Đau ngực
Nhận xét: 50% bệnh nhân GPQ hỗn hợp có đau ngực, tỷ lệ này ở bệnh nhân GPQ hình trụ là 17,2% Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê p > 0,05
Bảng 3.24 Liên quan giữa số đợt bùng phát/năm với hình thái GPQ Đợt bùng phát
Nhiều (≥ 2 lần) Ít (< 2 lần) Tổng
Những nhận xét cho thấy 90% bệnh nhân GPQ ở dạng hỗn hợp có số đợt bùng phát ≥2 lần/năm Trong hai thể hình túi và hình trụ, tương ứng có 55,2% và 87,5% bệnh nhân có số lần bùng phát như vậy Sự khác biệt giữa hai thể này được ghi nhận là có ý nghĩa thống kê (p 0,05
Bảng 3.20 Liên quan giữa đặc điểm ho máu với hình thái GPQ
Thể GPQ Ho máu Không ho máu Tổng
Nhận xét: Ho máu chiếm tỷ lệ cao ở GPQ hình hỗn hợp 70,0%, so với ho máu ở GPQ hình túi 31,2%, hình trụ 17,2% Sư ̣ khác biê ̣t có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Bảng 3.21 Liên quan giữa đặc điểm ho đờm với hình thái GPQ
Thể GPQ Ho đờm Không ho đờm Tổng
Những nhận xét cho thấy ho đờm gặp nhiều ở tổn thương dạng hỗn hợp (90,0%), trong khi ở tổn thương hình trụ và hình túi tỷ lệ lần lượt là 51,7% và 87,5% Sự khác biệt giữa các nhóm này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.22 Liên quan giữa đặc điểm khó thở với hình thái GPQ
Thể GPQ Khó thở Không khó thở Tổng
Nhận xét: Tỉ lệ khó thở ở bệnh nhân GPQ hình trụ là 31,0%; hình túi là
43,7% và cao nhất ở bệnh nhân GPQ hỗn hợp (80,0%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Bảng 3.23 Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với hình thái GPQ Đau gực Thể GPQ Đau ngực
Nhận xét: 50% bệnh nhân GPQ hỗn hợp có đau ngực, tỷ lệ này ở bệnh nhân GPQ hình trụ là 17,2% Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê p > 0,05
Bảng 3.24 Liên quan giữa số đợt bùng phát/năm với hình thái GPQ Đợt bùng phát
Nhiều (≥ 2 lần) Ít (< 2 lần) Tổng
Nhận xét cho thấy 90% bệnh nhân GPQ hình hỗn hợp có số đợt bùng phát/năm ≥ 2 lần Ở thể hình túi và hình trụ, tỷ lệ này tương ứng là 55,2% và 87,5% Sự khác biệt giữa hai thể này có ý nghĩa thống kê với p50 tuổi chỉ có 4 BN (5,63%) Kết quả cho thấy GPQ gặp nhiều ở nhóm tuổi trẻ đến trung niên Giải thích có thể do thời điểm đó mạng lưới y tế tư nhân chưa phát triển, ít loại kháng sinh tốt nên BN có thể phải nhập viện sớm từ những năm đầu phát hiện bệnh Ngày nay, với dịch vụ y tế được cải thiện, BN có thể tự điều trị tại nhà hoặc tại tuyến cơ sở, và chỉ nhập viện khi bệnh nặng hoặc ở giai đoạn muộn.
Hút thuốc lá được coi là nguyên nhân chính gây ra các bệnh lý về hô hấp và có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của COPD, UTP, nhưng vai trò của hút thuốc trong bệnh GPQ lại chưa được đề cập nhiều; kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2) cho thấy đối tượng hút thuốc chỉ gặp ở nam giới chiếm 20% (11 bệnh nhân) và 100% nữ giới không hút thuốc Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu trước đó: Lê Nhật Huy (2010) có 30,8% BN hút thuốc lá, Moreira J.S và CS (2003) 23,5% trường hợp hút thuốc lá, Cole P.J (1984) 20% BN hút thuốc lá, và các tác giả này cũng cho thấy 100% nữ không hút thuốc Các kết quả trên cho thấy hút thuốc không ảnh hưởng nhiều đến bệnh GPQ.
Triệu chứng lâm sàng
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi được trình bày ở bảng 3.3, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp dưới chiếm 61,8%, trong khi tiền sử lao phổi chiếm 9,1% Theo kết quả của một số tác giả trong nước, các phát hiện tương tự được ghi nhận, cho thấy sự phổ biến của các yếu tố tiền sử liên quan đến nhiễm trùng hô hấp và lao phổi ở nhóm bệnh nhân và gợi ý mối liên hệ giữa tiền sử bệnh lý và diễn tiến lâm sàng.
Lý Tuấn Hồng (2008) thấy BN có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp dưới là 52,1%, lao phổi 25% [10], hay Nguyễn Thị Thu Trang (2013) nghiên cứu trên 52 bệnh nhân GPQ tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai gặp tiền sử nhiễn khuẩn hô hấp dưới là 48,6%, tiền sử lao phổi 15,5% [27], Cũng như vậy kết quả nghiên cứu của tác giả Chu Khánh Hòa (2015) thấy tiền sử nhiễm trùng hô hấp dưới là 42%, lao phổi chiếm 20% [9] Kết qủa nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các kết quả nghiên cứu trên Điều này cho thấy bệnh nhân GPQ có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp dưới là cao chứng tỏ tiên lượng bệnh xấu hơn, tăng tỷ lệ tỷ vong cũng như chi phí, độ phức tạp của quá trình điều trị, góp phần làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh Do đó các bác sỹ cần chú ý tìm nguyên nhân cũng như khai thác kỹ tiền sử bệnh để tầm soát tốt về bệnh
Năm 1999 Cartier Y và Cs nghiên cứu trên 82 BN cũng gặp 19,51% bệnh nhân GPQ có tiền sử lao phổi [33], kết quả nghiên cứu của tôi có tỷ lệ thấp hơn
* Thời gian phát hiện bệnh:
Thời gian phát hiện bệnh GPQ của đối tượng nghiên cứu được xác định tư lần đầu khi bệnh nhân có triệu chứng ho, khạc đờm dai dẳng, ho máu, két
Phân bố theo thời gian mắc GPQ cho thấy 36,4%, 6-10 năm chiếm 10,9%, 11-15 năm là 3,6% và trên 15 năm chiếm 5,5% Tác giả Nguyễn Thị Thu Trang (2013) nghiên cứu ở 52 bệnh nhân GPQ và thấy tỷ lệ mắc bệnh dưới 5 năm là 36,2% Phạm Văn Thi (2014) cũng nghiên cứu 52 bệnh nhân GPQ tại Bệnh viện tỉnh Bắc Giang và thấy tỷ lệ
BN mắc bệnh dưới 5 năm là 38,5% [26], [27] Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả về mặt tỷ lệ
* Tiền sử đợt bùng phát/năm:
GPQ là bệnh hô hấp mạn tính được đặc trưng bởi tổn thương giãn phế quản vĩnh viễn không hồi phục, vì vậy sau khi được chẩn đoán giãn phế quản, người bệnh sẽ mang theo bệnh suốt đời và thường trải qua các đợt bùng phát với ho có đờm tăng, đờm đổi màu, khó thở tăng; kèm theo có thể là mệt mỏi, sốt và thậm chí ho máu Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tiền sử đợt bùng phát từ hai lần trở lên mỗi năm ở nhóm này lên tới 70,9%, cao hơn so với nhóm có đợt bùng phát dưới hai lần mỗi năm.
Triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân GPQ chủ yếu gồm ho kéo dài và khạc đờm; đặc biệt là khạc đờm mủ với lượng lớn, ho ra máu, khó thở và đau ngực là những triệu chứng gặp phổ biến nhất ở nhóm bệnh nhân này [57].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết bệnh nhân có triệu chứng ho Trong đó, ho khạc đờm mạn tính là biểu hiện phổ biến nhất, chiếm tới 69,1% số trường hợp.
Trong bảng 3.6 cho thấy nhóm bệnh nhân ho khạc đờm có lượng đờm trung bình từ 10–150 ml/ngày chiếm 50,9%; lượng đờm ít (150 ml/ngày) Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Chu Khánh Hòa (2015) trên 100 bệnh nhân GPQ, với tỷ lệ khạc đờm chiếm 75,0%; King P.T (2006) trên 103 bệnh nhân GPQ là 78,0%; Nguyễn Cao Minh Nên (2013) là 80,2% Trong 55 bệnh nhân GPQ của chúng tôi, khạc đờm trắng đục là biểu hiện phổ biến nhất, chiếm 34,7%, khác với Lê Nhật Huy cho rằng dấu hiệu khạc đờm xanh mới là phổ biến nhất (30,8%), khi chúng tôi ghi nhận tỷ lệ khạc đờm xanh là 18,9%, có thể sự khác biệt này do bệnh nhân được quản lý điều trị tốt hơn Bất thường, suy giảm khả năng bài xuất chất nhầy của biểu mô phế quản thường gặp ở người GPQ, gây ứ đọng nhầy trong lòng phế quản và ho khạc đờm là triệu chứng rất thường gặp; chất nhầy ứ đọng tạo điều kiện cho bội nhiễm vi khuẩn nên các đợt bội nhiễm thường có đờm màu xanh, vàng hoặc trắng đục Bệnh nhân GPQ thường ho dai dẳng, khạc đờm mủ hàng ngày với lượng từ 10–150 ml/24 giờ; khi để lắng đờm sẽ thấy ba lớp: lớp trên là bọt, lớp giữa là mủ, lớp đáy là nhầy Hiện nay, nhờ chẩn đoán, điều trị và dự phòng kháng sinh sớm, tỉ lệ bệnh GPQ đã giảm và triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt, ít gặp các trường hợp ho khạc đờm với lượng lớn (>150 ml/ngày).
Triệu chứng ho máu được gặp ở 30,9% bệnh nhân; phân bố theo mức độ ho máu (mức độ nhẹ 200 ml/ngày và ho máu rất nặng >500 ml/ngày) So với kết quả Hoàng Hồng Thái (2008) ở 161 bệnh nhân GPQ, triệu chứng ho máu là 29,2%, trong đó ho máu nhẹ 0,05
Giãn phế quản là một bệnh lý mạn tính, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do số đợt bùng phát của bệnh cao, trong quá trình bị bệnh có những đợt cấp (ho, khạc đờm mủ, khó thở) Có thể có những biến chứng: áp xe phổi, viêm phổi tái phát, ho ra máu nặng, áp xe não, giãn phế nang, suy hô hấp, suy tim phải, số đợt bùng phát nhiều (≥ 2lần/năm) gặp ở các thể GPQ tăng cao hơn so với đợt bùng phát ít ( 0,05
1 Triệu chứng lâm sàng không có sự chỉ điểm một cách chính xác về bệnh giãn phế quản mà chỉ có tính chất gợi ý chẩn đoán bệnh giãn phế quản, trên những bệnh nhân có triệu chứng khó thở, ho đờm, ho máu hoặc có số đợt bùng phát nhiều lền nên chỉ định chụp HRCT để sớm chẩn đoán xác định bệnh và đánh giá mức độ tổn thương GPQ
2 Bệnh nhân GPQ có đợt bội nhiễm khi sử dụng kháng sinh nên dùng kháng sinh có độ nhạy cảm cao với vi khuẩn P aeruginosa
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA
BN Trần Thị Kh-76 tuổi, số bệnh án 15154324
Hình nang Đông đặc, xẹp phổi
BN Trần Thị H- 44 tuổi, số bệnh án15130602
Hình nang Đông đặc, xẹp phổi