ĐTNC Đối tượng nghiên cứu IOF International Ostoporosis Foudation Hiệp hội loãng xương Quốc tế MĐX Mật độ xương OB Osteoblast tế bào tạo xương OC Osteoclast tế bào hủy xương PTH Parathyr
TỔNG QUAN
Đại cương về loãng xương
Năm 1993 WHO định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương, đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của xương,dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương, tức là có nguy cơ gẫy xương [1],[27] Do vậy cần đo mật độ xương để đánh giá nguy cơ gẫy xương
Năm 2001- Viện Y tế Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãng xương đã đi đến một định nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương [27],[38],[68] Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương
Cơ chế bệnh sinh của loãng xương
Xương bình thường Loãng xương
Hình 1.1 Xương bình thường và loãng xương
Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương và hủy xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạo xương Sự
15 mất cân đối dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực của xương suy giảm và làm tăng nguy cơ gãy xương
Hình 1.2 Cơ chế loãng xương Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011) [24]
Dịch tễ học loãng xương và gãy xương do loãng xương
Theo Tổ chức loãng xương Thế Giới (International osteoporosis Foundation - IOF): Hiện nay có khoảng 200 triệu người bị loãng xương Khoảng 30% phụ nữ mãn kinh bị loãng xương và trong đó ít nhất 40% sẽ bị gãy xương ít nhất 1 lần trong quãng đời còn lại Tỷ lệ này ở đàn ông là 15 – 30% [45] Ước tính số ca gãy cổ xương đùi sẽ tăng từ 1,7 triệu ca/năm vào năm
1990 lên 6,3 triệu ca vào năm 2050 Ở châu Âu, ước tính tỷ lệ gãy xương quay là 1,7 và 7,3 mỗi 1000 người – năm cho lần lượt hai giới nam và nữ [48],[65]
Tại Châu Á: 23,2% phụ nữ Nhật Bản trong độ tuổi từ 60 - 69 loãng xương 11,8% phụ nữ trên 50 tuổi tại Hàn Quốc loãng xương Tại Hong Kong tỷ lệ này trong độ tuổi 50-59 và 60-69 là 10% và 45% Phụ nữ Thái Lan ≥ 20 tuổi 18,5% loãng xương, tỷ lệ này ở phụ nữ sau mãn kinh là 29% Tỷ lệ gãy CXĐ ở tuổi từ 35 trở lên là 244,8 mỗi 100 000 người – năm từ 2004 đến
2006 Tỷ lệ gãy CXĐ cao nhất tại châu Á được báo cáo là tại Singapore [49]
Tại Việt Nam, tỷ lệ loãng xương ở nữ giới trên 50 tuổi từ 20 đến 30 % tùy từng nghiên cứu ước tính hiện nay có khoảng 2 triệu phụ nữ và 0,5 triệu nam giới trên 50 tuổi đang trong tình trạng loãng xương [77]
Loãng xương chia 3 loại: loãng xương nguyên phát, loãng xương thứ phát và loãng xương vô căn
- Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xương xuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ [2],[30] Nguyên nhân do quá trình lão hóa của tạo cốt bào dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ:
+ Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụt estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu… thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15 năm Tổn thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự gẫy lún các đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay
+ Loãng xương tuổi già - typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi, đây là hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố: giảm hấp thu calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát làm tăng bài tiết calci qua nước tiểu Tổn thương cả ở phần xương xốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gãy cổ xương đùi
- Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số bệnh hoặc thuốc gây nên [2]
+ Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng + Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan mãn, kém hấp thu…
+ Bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống
+ Bệnh ung thư: kaler, ung thư di căn
+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh marfan
+ Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằm bất động lâu ngày
- Loãng xương vô căn: loãng xương thiếu niên và người trẻ tuổi, loãng xương ở phụ nữ có thai [33]
1.1.2 Yếu tố nguy cơ loãng xương
1.1.2.1 Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương đã được xác định
Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khối lượng xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh
Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, đây chính là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già Khối lượng xương đỉnh càng cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp Khối lượng xương đỉnh được quyết định bởi các yếu tố sau:
Dinh dưỡng khối lượng xương đỉnh các hormone
Hình 1.3 Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh
- Sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh
Những yếu tố nguy cơ khác gây loãng xương sau khi cơ thể đạt khối lượng xương đỉnh: chủng tộc, giới, tuổi già, tuổi mãn kinh, dinh dưỡng…
• Genentic di truyền và gia đình:
Tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây loãng xương, những người có mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy cơ gẫy lún đốt sống do loãng xương hơn những người có mẹ đẻ không bị gẫy xương do loãng xương [50]
+ Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu do tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương, không tác dụng trực tiếp lên tế bào hủy xương mà thông qua các tín hiệu được chuyển vào từ tế bào xương và tế bào tạo xương PTH vừa kích thích vừa ức chế tổng hợp các sợi Collagen và khuôn xương
+ Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác dụng ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu
+Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác dụng lên tạo cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường của xương + Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) của tuyến yên có tác dụng kích thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương
+ Calcitriol (1,25 Dihydroxy vitamin D3 ) có tác dụng tăng quá trình hấp thu Ca +2 ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calci hóa bình thường của xương Ngoài ra còn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợp collagen xương
Gãy đầu trên xương đùi ở bệnh nhân loãng xương
1.2.1 Giải phẫu đầu trên xương đùi Đầu trên xương đùi được phân thành bốn phần:
Chỏm xương đùi: Có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào trong và hơi chếch ra trước Ở sau và dưới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi là hố dây chằng tròn; dây này chằng chỏm vào ổ cối Chỏm xương đùi có đường kính từ 40 – 60 mm, phần diện khớp với ổ cối được bao bọc bởi một lớp sụn
Hình 1.6 Giải phẫu đầu trên xương đùi
Cổ xương đùi: Là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương đùi, có hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 – 40 mm, mang hình ống dẹt từ trước ra sau Vì vậy, cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu:
+ Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ
+ Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3 phía trong được bao khớp che phủ
+ Bờ trên ngắn, nằm ngang
+ Bờ dưới dài, nằm chéo
+ Đầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch nuôi đi lên
+ Đầu ngoài to hơn, gắn vào khối mấu chuyển:
Giới hạn trước là một gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé (đường liên mấu) nơi bám của bao khớp
Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào liên mấu) Bao khớp không dính vào mào liên mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của cổ xương đùi
- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp
- Phía dưới tiếp giáp với phần thân xương đùi được giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé
* Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ:
+ Mặt trong phần lớn dính vào cổ Phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịt ngoài và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong) bám vào
+ Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên và dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỏ
+ Bờ trên có một diện để cơ bám Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơ vuông đùi bám
* Mấu chuyển nhỏ: là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ xương đùi, có cơ thắt lưng chậu bám Từ núm đó có 3 đường tỏa ra, một đi xuống dưới gặp đường ráp tạo nên diện bám của cơ lược, còn hai đường khác chạy hướng lên trên đi ra cổ xương đùi
1.2.2.Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi
Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 – 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặc biệt của các bè xương Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838, bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.7):
+ Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này đi từ bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) tỏa lên tới sụn của chỏm theo hình quạt
+ Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm): chạy từ vỏ ngoài xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên cổ phía dưới vách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt tới dưới sụn của chỏm phía trong
+ Bè căng giãn phụ: bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngoài dưới bè xương căng giãn chính hướng vào giữa cổ
+ Bè xương nén ép phụ: bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé hướng tới mấu chuyển lớn
+ Bè xương khối mấu chuyển lớn: bắt đầu ở thành xương tỏa lên mấu chuyển lớn
Hình 1.7 Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward
Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có 1 điểm yếu, đó chính là
"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xương chịu
Bè xương chịu lực căng chính
Bè xương chịu lực nén ép phụ
Bè xương khối mấu chuyển lớn
Bè xương chịu lực căng phụ
Bè xương chịu lực nén ép chính
34 lực không đan qua, đây là điểm yếu của cổ xương đùi ở mọi lứa tuổi do cấu trúc giải phẫu Ở người già các bè xương thưa và mất dần đi nên xương ở vùng mấu chuyển trở nên yếu giòn và dễ gãy; dù chỉ với một chấn thương nhẹ như trượt té đập mông xuống nền cứng
1.2.3.Hình ảnh x-quang đầu trên xương đùi
1.2.3.1 Hình ảnh x-quang chẩn đoán loãng xương
Năm 1970, dựa vào sự tiêu hủy dần của các bè xương thấy được trên phim X-quang tiêu chuẩn, Singh chia chất lượng xương thành 6 độ (hình 1.8), trong đó độ 6 là xương bình thường, độ 1 là thưa xương rất nặng [83] Độ 6: Tất cả các bè xương đều nhìn thấy rõ trên phim X quang, các bè xương nén ép và căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương mỏng tuy không rõ ràng Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ tam giác Ward, các bè xương nén ép phụ không rõ Độ 4: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở rộng ra ngoài Độ 3: Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ thấy bè xương này ở phần trên của chỏm Ở mức độ này mới xác định rõ độ loãng xương Độ 2: Trên X quang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cả đều mất gần như hoàn toàn Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng không nhìn thấy trên X quang
Theo Singh thì loãng xương độ 1 và độ 2 là những TH loãng xương rất nặng, mất gần hoàn toàn các bè xương, chất lượng xương rất yếu và không
35 còn khả năng để đặt dụng cụ KHX; thường gặp ở những chi thể mất chức năng hoặc ít vận động Độ 3 mới xác định có loãng xương, còn độ 4 và 5 nhằm tiên lượng nguy cơ loãng xương Độ VI Độ V Độ IV Độ III Độ II Độ I
Hình 1.8 Phân độ loãng xương theo Singh
1.2.3.2 Phân loại gẫy đầu trên xương đùi
Muller và nhóm AO (1981 - 1987), đã đưa ra cách phân loại mới, dựa trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của thành sau - trong (vùng mấu chuyển bé)[76]:
* Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển
A1-2: Đường gãy liên mấu chuyển
A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé
* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức
A2-1: Gãy có một mảnh rời
A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời
* Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy chéo ngược)
A3-1: Đường gãy đơn giản (chéo, chếch lên)
A3-2: Đường gãy đơn giản (ngang)
A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ
Hình 1.9 Phân loại gãy của AO
Các nghiên cứu về loãng xương và gẫy đầu trên xương đùi do loãng xương
1.3.1.Các nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của Mary Anderson và Pierre D Delmas (2000) cho thấy những yếu tố nguy cơ của loãng xương như: thiếu xương hoặc biến dạng cột sống, giảm chiều cao, gãy xương do chấn thương nhẹ, sử dụng corticoid, mãn kinh sớm trước tuổi 45, chỉ số khối cơ thể dưới 19, tiền sử gãy xương hông [73]
Theo tác giả Mary Fraser (2003) loãng xương là một vấn đề sức khỏe quan trọng, nó ảnh hưởng đến khoảng 75 triệu người Hoa Kỳ, Châu Âu và Nhật Bản, gồm 1/3 phụ nữ mãn kinh, người cao tuổi kể cả những đàn ông trung niên Trên thế giới có khoảng 2,5 triệu người gãy xương do loãng xương trong năm, trong đó có 1,7 triệu người gãy xương hông[74]
Năm 2007, Nguyễn Văn Tuấn và cộng sự nghiên cứu mối liên quan giữa loãng xương và tử vong cho thấy gãy cổ xương đùi làm tăng nguy cơ tử vong[78]
Theo báo cáo của Pensenrga EZG(2007) về tình hình loãng xương ở Châu Á cho thấy: tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ Thái Lan ở khu vực nông thôn là 26%,tỷ lệ loãng xương trên phụ nữ trên 40 tuổi ở Trung Quốc là 16%[80]
1.3.2.Các nghiên cứu tại Việt Nam Đánh giá những yếu tố nguy cơ loãng xương sau mãn kinh ở Việt Nam của Vũ Thị Thanh Thủy, Trần Ngọc Ân tại bệnh viện Bạch Mai Xác định các yếu tố nguy cơ loãng xương: tuổi > 70, chiều cao dưới 145 cm, tuổi mãn kinh < 43, thời gian mãn kinh > 20 năm, gãy xương sau chấn thương tối thiểu trước 45 tuổi [35]
Năm 2011 Phạm Hồ Thục Lan và cộng sự nghiên cứu trên 1227 người
(357 nam và 870 nữ) từ 18 ÷ 98 tuổi sống tại Thành Phố Hồ Chí Minh, đo MĐX bằng máy DEXA Hologic QDR 4500 thấy tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ trên 50 tuổi theo T-score của máy cung cấp là 44%, theo giá trị tham chiếu cho người Việt Nam là 29% [25]
Nguyễn Thị Mai Hương, Tào Thị Minh Thúy (2012) về các yếu tố nguy cơ loãng xương và đánh giá nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX cho thấy nguy cơ gãy xương hông và xương khác ở nam giới là 5,1% và 8,8%; ở nữ giới là 6,1% và 8,5% nhưng chưa có kiểm chứng [19]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
50 bệnh nhân được chẩn đoán loãng xương có gãy đầu trên xương đùi điều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2016
- Các bệnh nhân được chẩn đoán gãy đầu trên xương đùi trên phim chụp x-quang và kết quả đo MĐX cóloãng xương với T-score ≤ -2,5 (đo bằng phương pháp DEXA) theo tiêu chuẩn của WHO năm 2007 [90]
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân bị ung thư
- Bệnh nhân không có khả năng trả lời phỏng vấn.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, phân tích từng trường hợp
2.3.3.Phương pháp thu thập số liệu: tiến cứu
- Cách chọn mẫu: thuận tiện
Nội dung nghiên cứu
2.4.1 Các biến số, chỉ tiêu trong nghiên cứu
* Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm chung
- Chỉ số khối cơ thể (BMI)
- Đặc điểm lối sống: tĩnh tại, hút thuốc, lạm dụng rượu
- Tiền sử mắc bệnh mạn tính: đái tháo đường, bệnh khớp mạn tính, bệnh thận mạn tính, bệnh lý dạ dày-tá tràng, tiền sử gãy xương trước đây
- Tiền sử mắc phối hợp 3 bệnh mạn tính trên một bệnh nhân
- Tiền sử dùng corticoid kéo dài
- Tiền sử gia đình: bố mẹ có gãy xương sau 30 tuổi
- Nhiều yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân
* Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ĐTNC
- Tiền sử triệu chứng lâm sàng gợi ý loãng xương ở các ĐTNC: đau, buốt dọc theo các xương dài; cảm giác ròi bò,buồn bực, đau không rõ ràng dọc theo các xương dài; gù,còng lưng; giảm chiều cao > 3cm so với lúc trẻ
- Các triệu chứng lâm sàng phát hiện ở các ĐTNC lúc vào viện: đau chói, ngắn chi, giảm vận động, mất vận động, triệu chứng không rõ ràng
- Mô tả hình ảnh x-quang đầu trên xương đùi: đường gãy xương, mức độ loãng xương theo Singh
- MĐX (đo bằng phương pháp DEXA) tại vị trí CXĐ và CSTL: giá trịT-score
- Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với MĐX theo T-score
- Đối chiếu giữa MĐX theo Singh và theo T-score
* Xác định mối liên quan giữa một số YTNC loãng xương với đặc điểm đường gãy đầu trên xương đùi của ĐTNC
- Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ về chỉ số nhân trắc học (theo nhóm tuổi, chiều cao thấp, cân nặng thấp, BMI) với đặc điểm đường gãy xương
- Mối liên quan giữa tiền sử lối sống (lối sống tĩnh tại, hút thuốc, lạm dụng rượu) với đặc điểm đường gãy xương
- Mối liên quan giữa một số tiền sử khác (số bệnh mạn tính mắc phải, mắc bệnh ĐTĐ, mắc bệnh VKDT, tiền sử dùng corticoid, tiền sử gãy xương, tiền sử té ngã) với đặc điểm đường gãy xương
- Mối liên quan giữa một số đặc điểm riêng ở nữ giới (mãn kinh sớm, tuổi mãn kinh, số năm sau mãn kinh, số lần sinh con) với đặc điểm đường gãy xương
* Xác định mối liên quan giữa một số YTNC loãng xương với MĐX của cácĐTNC
- Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ về chỉ số nhân trắc học (theo nhóm tuổi, chiều cao, chiều cao thấp, cân nặng, cân nặng thấp, BMI< 23) với MĐX CXĐ và MĐX CSTL
- Mối liên quan giữa giới, tiền sử lối sống (lối sống tĩnh tại, hút thuốc, lạm dụng rượu) với MĐX CXĐ và MĐX CSTL
- Mối liên quan giữa một số tiền sử khác (số bệnh mạn tính mắc phải, mắc bệnh ĐTĐ, mắc bệnh VKDT, tiền sử dùng corticoid, tiền sử gãy xương, tiền sử té ngã) với MĐX CXĐ và MĐX CSTL
- Mối liên quan giữa một số đặc điểm riêng ở nữ giới (mãn kinh sớm, tuổi mãn kinh, số năm sau mãn kinh, số lần sinh con) với MĐX CXĐ và MĐX CSTL
- Mối liên quan giữa số lượng YTNC (> 3 YTNC) với MĐX CXĐ và MĐX CSTL
2.4.2.Phương pháp thu thập số liệu
Tất cả các bệnh nhân được hỏi bệnh, khám lâm sàng, chụp x-quang CXĐ, đo MĐX Các dữ liệu thu được theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
2.4.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Các bệnh nhân được hỏi họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại
- Tuổi: tính theo năm dương lịch tại thời điểm ĐTNC đến khám
- Cân nặng: Tính theo kilogram, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng cân có độ chính xác cao, được đối chiếu kiểm tra điều chỉnh lại cân thường xuyên cho chính xác Ở giới nữ, cân nặng trung bình của người trên 50 tuổi thập kỷ
90, thế kỷ XX là 42,16 ± 4,5 kg, dưới 42 kg coi là cân nặng thấp Ở giới nam, cân nặng trung bình của người trên 50 tuổi thập kỉ 90 thế kỉ XX là 50,2± 3,8kg, dưới 50 kgđược coi là có cân nặng thấp [36]
+ Chiều cao: Tính theo cm, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng thước đo chiều cao gắn với cân có độ chính xác cao Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng không đi giày, dép (coi là đứng thẳng khi 4 điểm chẩm, mỏm vai, mông và gót chân tiếp giáp chạm tường) Ở giới nữ, chiều cao trung bình của người trên 50 tuổi thập kỷ 90, thế kỷ XX là 147,71 ± 5,08 cm, dưới 147 cm coi là có chiều cao thấp Ở giới nam, chiều cao trung bình của người trên 50 tuổi là 157,7 ± 5,02 cm, dưới 157cm được coi là có chiều cao thấp [36]
+ Giảm chiều cao trên 3 cm: Coi là có khi bệnh nhân có chiều cao thấp hơn ít nhất trên 3 cm (so sánh với chiều cao khi khám sức khỏe tuổi thanh niên) [36] + Tính chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) theo công thức:
BMI = cân nặng (kg)/chiều cao 2 (m)
Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của người Châu Á - Thái Bình Dương (2004)[86], áp dụng cho cả 2 giới:
- Tiền sử gãy xương ở tuổi trưởng thành: Là tiền sử gãy xương tự nhiên hoặc sau một sang chấn nhẹ ở tuổi trưởng thành [58]
-Tiền sử gãy xương ở bố mẹ: Bố mẹ (đặc biệt là mẹ) có tiền sử gãy xương tự nhiên hoặc sau sang chấn nhẹ sau tuổi 30 không? [58]
- Các thói quen liên quan đến lối sống: theo tiêu chuẩn của WHO (2002):
+ Hút thuốc: Coi là có hút thuốc nếu bệnh nhân hút 20 điếu một ngày, thời gian hút kéo dài trên 5 năm (hút 5 điếu thuốc lào bằng 1 điếu thuốc lá) [58] + Lạm dụng rượu: Coi là có khi bệnh nhân uống 3 hoặc nhiều hơn 3 đơn vị rượu mỗi ngày, kéo dài trên 5 năm Một đơn vị tương đương với một ly bia tiêu chuẩn (285ml), hoặc 30ml rượu mạnh, hoặc một ly rượu vang cỡ trung bình(120ml) hay 60ml rượu khai vị [58]
+ Tập thể dục: Đối tượng được coi là tập luyện thể dục mức độ vừa phải khi thường xuyên tham gia luyện tập với chế độ trên 3 lần/tuần, mỗi lần trên
60 phút, luyện tập trên 5 năm và hiện tại còn tập luyện các môn tập là đi bộ, bóng bàn, cầu lông, yoga, dưỡng sinh, đạp xe [21]
+ Dùng Corticoid kéo dài: dùng ít nhất 5mg Prednisolon mỗi ngày hoặc tương đương kéo dài ≥ 3 tháng
- Khai thác tiền sử các bệnh lý mạn tính mà ĐTNC mắc trước đó (sổ khám bệnh, đơn thuốc…):
+ Bệnh tiêu hóa mạn tính (tiền sử cắt bán phần dạ dày, viêmloét dạ dày – tá tràng đã được chẩn đoán xác định dựa trên kết quả nội soi…)
+ Đái tháo đường typ2 (chẩn đoán theo WHO năm 2001 [87])
+ Tăng huyết áp (chẩn đoán theo WHO/ISH năm 2005)
+ Viêm khớp dạng thấp (chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1987)
+ Các bệnh mạn tính khác
- Xác định số bệnh mạn tính phối hợp trên một ĐTNC (≥ 3 bệnh,< 3 bệnh)
- Số lượng YTNC trên một ĐTNC: tuổi, giới, lối sống (lối sống tĩnh tại, hút thuốc, uống rượu), tình trạng bệnh mắc phải (ĐTĐ, VKDT), tiền sử dùng corticoid, tiền sử gãy xương, tiền sử té ngã
-Đối với các bệnh nhân là nữ giới còn khai thác bổ sung các thông tin: + Tuổi mãn kinh hoặc cắt buồng trứng: tính từ khi xuất hiện chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng
+ Tiền sử mất kinh trên12 tháng không liên quan tới thai kỳ
+ Mãn kinh sớm là những người mãn kinh trước 45 tuổi
+ Số năm sau mãn kinh: Tính từ khi bắt đầu mãn kinh đến thời điểm tham gia nghiên cứu: Tính theo năm dương lịch
+ Số lần sinh con: số lần người mẹ sinh con, khi thai từ 28 tuần trở lên, không tính sảy thai
2.4.2.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Các triệu chứng lâm sàng ở cơ quan vận động gợi ý loãng xương:
+ Đau dọc các xương dài
+ Cảm giác ròi bò, buồn bực, đau không rõ ràng dọc theo các xương dài + Giảm chiều cao so với lúc trẻ > 3cm
- Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khám:
+ Điểm đau chói: tại vùng gãy hoặc tại vị trí gãy
+ Ngắn chi: đo chiều dài tương đối, tuyệt đối của 2 chân và so sánh: Chiều dài tương đối: từ gai chậu trước trên đến đỉnh mắt cá trong
Chiều dài tuyệt đối: từ mấu chuyển lớn đến đỉnh mắt cá ngoài
+ Giảm vận động: các động tác chủ động và động tác đối kháng (gấp/duỗi, dạng/khép, xoay trong/xoay ngoài)
+ Mất vận động: các động tác chủ động và động tác đối kháng (gấp/duỗi, dạng/khép, xoay trong/xoay ngoài)
+ Triệu chứng không rõ ràng
Đặc điểm x-quang đầu trên xương đùi
- Dụng cụ: máy x-quangSHIMADZU, nước sản xuất: Nhật bản, phim kỹ thuật số, cỡ phim 24 30cm
- Vị trí chụp: khớp háng hai bên tư thế thẳng
Xử lý số liệu
- Xử lý số liệu thu được trên máy vi tính bằng phương pháp thống kê y học theo chương trình SPSS 16.0 của WHO
- Tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, các tỷ lệ phần trăm
- Dùng thuật toán 2 để so sánh các tỷ lệ quan sát,dùng test t-student và ANOVA, posthoc ANOVA để so sánh các giá trị trung bình
- Sử dụng phép hồi quy tương quan đơn biến và kiểm định tương quan Pearson cho các biến chỉ số nhân trắc và MĐX 2 vị trí
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành sau khi đượcsự đồng ý của hội đồng khoa học trường Đại học y dược Thái Nguyên vàbệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Tất cả các ĐTNC sẽ được giải thích cụ thể về mục đích, nội dung của nghiên cứu và đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng đạo đức và lãnh đạo bệnh viện
- Mọi thông tin của ĐTNC đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cộng đồng không nhằm một mục đích nào khác
Sơ đồ nghiên cứu ĐTNC đủ tiêu chuẩn
(n = 50) Đo MĐX bằng phương pháp DEXA có T-score ≤ -2,5
- Đặc điểm hình ảnh x-quang
- Tình trạng MĐX bằng phương pháp DEXA
Trên x-quang có gãy đầu trên xương đùi
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ĐTNC
- Xác định mối liên quan giữa một số YTNC loãng xương với đặc điểm gãy xương và MĐX của ĐTNC
- Hỏi tiền sử YTNC loãng xương
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhận xét:Các ĐTNC ở độ tuổi ≥ 80 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (52%) và độ tuổi trung bình cao
Bảng 3.2 Đặc điểm chiều cao, cân nặng, BMI trung bình của ĐTNC Đặc điểm Nam
Chiều cao trung bình 1,62 ± 0,04 1,47 ± 0,05 1,53 ± 0,09 Cân nặng trung bình 50,77 ± 5,9 43,32 ± 4,95 46,6 ± 6,51 BMI trung bình 19,33 ± 2,01 19,88 ± 1,71 19,64 ± 1,84
Nhận xét:Đa số các bệnh nhân cóchiều cao và cân nặng trung bình.
Biểu đồ 3.1 Tiền sử một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mật độ xương Nhận xét: lối sống tĩnh tại là yếu tố nguy cơ gặp với tỷ lệ cao nhất chiếm tới 84%
Bảng 3.3 Đặc điểm chung của ĐTNC là nữ giới Đặc điểm chung
Số năm sau mãn kinh 30,85 ± 9,59 15 50
Nhận xét: Các ĐTNC là nữ có tuổi mãn kinh trung bình không sớm, số năm sau mãn kinh dài
Biểu đồ 3.2 Một số yếu tố nguy cơ loãng xương trên ĐTNC là nữ giới
Nhận xét:Đa số các bệnh nhân có số năm sau mãn kinh ≥ 30 năm, số lần sinh con > 3 lần
Bảng 3.4 Mắc bệnh kèm theo ở các ĐTNC
Bệnh kèm theo n (tỷ lệ %)
Bệnh lý dạ dày-tá tràng 8 (16,0)
Nhận xét:Tỷ lệ bệnh kèm theo là các bệnh khớp mạn tính chiếm tỷ lệ cao nhất 32%
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về bệnh mạn tính phối hợp trên mỗi bệnh nhân Nhận xét: Số các ĐTNC không mắc bệnh mạn tính chiếm tỷ lệ cao nhất
(38%), mắc 1 bệnh chiếm 34%, tỷ lệ ĐTNC mắc 2 bệnh chiếm 12% và mắc 3 bệnh chiếm 16%.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ĐTNC
Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng gợi ý loãng xương trước khi gãy xương
Triệu chứng n (Tỷ lệ %) Đau dọc theo các xương dài 20 (40,0)
Cảm giác ròi bò, buồn bực, đau không rõ ràng dọc theo các xương dài 14 (28,0)
Giảm chiều cao > 3cm so với lúc trẻ 15 (30,0)
Nhận xét:Các triệu trứng lâm sàng gợi ý loãng xương thường gặp nhất là đau dọc theo các xương dài chiếm tỷ lệ 40%
Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khám
Triệu chứng n (Tỷ lệ %) Đau chói 46 (92,0)
Triệu chứng không rõ ràng 1 (2,0)
Nhận xét:Triệu chứng của bệnh nhân lúc đến khám thường gặp nhất là đau chói tại vị trí CXĐ (92%) tiếp đến là ngắn chi (80%) và mất vận động (74%)
Biểu đồ 3.4 Đặc điểm các đường gãy đầu trên xương đùi trên x-quang
Nhận xét: 70% gãy đầu trên xương đùi theo đường liên mấu chuyển
Bảng 3.7 Đặc điểm loãng xương trên x-quang (theo phân độ của Singh) Độ loãng xương theo Singh n (tỷ lệ %) Độ 1 0 Độ 2 14(28,0) Độ 3 31 (62,0) Độ 4 5 (10,0) Độ 5 – 6 0
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương theo Singh ở độ 3 trên các ĐTNC là thường gặp nhất (62%)
Bảng 3.8 Đặc điểm mật độ xương trung bình (đo bằng phương pháp DEXA)
Nhận xét: MĐX trung bình chung ở CXĐ (-2,9 ± 0,39) cao hơn so với
MĐX trung bình ở CSTL (-3,72 ± 0,72), MĐX của giới nữ ở cả hai vị trí đều thấp hơn của nam giới, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Bảng 3.9.Mối liên quan giữa một số biểu hiện lâm sàng và MĐX CXĐ
Triệu chứng lâm sàng X ± SD p Đau dọc theo các xương dài Không -2,8 ± 0,35
Có -3,04 ± 0,42 Cảm giác ròi bò, buồn bực dọc theo các xương dài
Giảm chiều cao > 3cm Không -2,83 ± 0,38
Nhận xét: Sự khác biệt về MĐX ở CXĐ khác nhau giữa các nhóm biểu hiện lâm sàng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 3.10.Mối liên quan giữa một số biểu hiện lâm sàng và MĐX CSTL
Triệu chứng lâm sàng X ± SD p Đau dọc theo các xương dài Không -3,47 ± 0.61
Có -4,09 ± 0,73 Cảm giác ròi bò, buồn bực dọc theo các xương dài
Giảm chiều cao > 3cm Không -3,58 ± 0,66
Nhận xét: Sự khác biệt về MĐX ở CSTL giữa cáccó biểu hiện lâm sàng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 3.11 Đối chiếu giữa mức độ loãng xương theo Singh trên x-quang với chỉ số T-score
X ± SD CXĐ CSTL p Độ 2 -3,4 ± 0,24 -4,69 ± 0,38 < 0,001 Độ 3 -2,7 ± 0,24 -3,4 ± 0,39 < 0,001 Độ 4 -2,6 ± 0,14 -3,02 ± 0,31 < 0,001
Nhận xét: MĐX trung bình ở CXĐ và CSTL cao nhất ở độ 4 (theo Singh) và thấp nhất ở độ 2 Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
Bảng 3.12 Mối tương quan giữa MĐX theo chỉ số T-score với độ loãng xương theo Singh
Chỉ số MĐX CXĐ MĐX CSTL Độ loãng xương theo
Nhận xét: Có mối tương quan giữa MĐX đo bằng phướng pháp DEXA với độ loãng xương xác định theo Singh (p < 0,05)
Biểu đồ 3.5 Mối tương quan giữa MĐX theo chỉ số T-score với độ loãng xương theo Singh Nhận xét: Có mối tương quan đồng biến, chặt giữa biến MĐX CXĐ và
CSTL theo phương pháp DEXA với phân độ loãng xương theo Singh
Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ loãng xương với đặc điểm đường gãy xương và mật độ xương của các đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.13.Mối liên quan giữa tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI với đường gãy xương Đường gãy xương Chỉ số
Nhận xét: Có mối liên quan giữa tuổi và đường gãy xương (p < 0,05), không có mối liên quan giữa giới, cân nặng, chiều cao và BMI với đường gãy xương
Bảng 3.14.Mối liên quan giữa tiền sử lối sống với đường gãy xương Đường gãy xương Tiền sử lối sống
Tiền sử lối sống (nP)
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa tiền sử dùng corticoid, tiền sử lối sống, hút thuốc và uống rượu với đường gãy xương (p > 0,05)
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa một số tiền sử khácvới đường gãy xương Đường gãy xương Tiền sử bệnh
Số bệnh mạn tính mắc phải (nP)
Tiền sử dùng corticoid (nP)
Có (n) 9 90,0 1 10,0 Tiền sử gẫy xương (nP)
Có (n) 5 50,0 5 50,0 Tiền sử té ngã
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa tiền sử bệnh và đường gãy xương (p > 0,05)
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với đường gãy xương Đường gãy xương Tiền sử sản khoa
Số năm sau mãn kinh
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với đường gẫy xươngở ĐTNC là nữ giới (p > 0,05)
Bảng 3.17 Mối tương quan giữa tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và MĐX
Chỉ số MĐX CXĐ MĐX CSTL
Nhận xét: Tuổi có mối tương quan nghịch với MĐX ở CXĐ và CSTL
(p0,05), không có mối tương quan giữa BMI và MĐX
Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa tuổi và MĐX ở CXĐ và CSTL Nhận xét: Biến tuổi có mối tương quan nghịch biến, không chặt với MĐX ở CXĐ và CSTL của các ĐTNC
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa yếu tố giảm chiều cao và giảm cân nặng với
X ± SD MĐX CXĐ MĐX CSTL p
Nhận xét: MĐX trung bình ở nhóm chiều cao thấp, cân nặng thấp thấp hơn nhóm chiều cao và cân nặng bình thường Sự khác biệt giữa MĐX ở nhóm chiều cao thấp và chiều cao bình thường có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa giới, tiền sử lối sống với MĐX CXĐ
Yếu tố nguy cơ X ± SD p
Tiền sử lối sống Tĩnh tại -2,92 ± 0,38
Nhận xét: Sự khác biệt MĐX CXĐ ở các nhóm YTNC không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa giới, tiền sử lối sống với MĐX CSTL
Yếu tố nguy cơ X ± SD p
Tiền sử lối sống Tĩnh tại -3,77 ± 0,71
Nhận xét: Sự khác biệt MĐX CSTL ở các nhóm YTNC không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa một số tiền sử khácvới MĐX CXĐ
Tiền sử bệnh của ĐTNC X ± SD p
Số bệnh mạn tính mắc phải ≥ 3 bệnh -2,91 ± 0,39
Tiền sử dùng corticoid Không -2,89 ± 0,39
Tiền sử gẫy xương Không -2,86 ± 0,38
Tiền sử té ngã Không -2,91 ± 0,4
Nhận xét: MĐX CXĐ trung bình giữa các nhóm trong tiền sử bệnh của ĐTNC khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa một sốtiền sử khác với MĐX CSTL
Tiền sử bệnh của ĐTNC X ± SD p
Số bệnh mạn tính mắc phải ≥ 3 bệnh -3,75 ± 0,76
Có -3,5 ± 0,57 Tiền sử dùng corticoid Không -3,74 ± 0,74
Có -3,64 ± 0,67 Tiền sử gẫy xương Không -3,59 ± 0,64
Tiền sử té ngã Không -3,74 ± 0,73
Nhận xét:MĐX CSTL trung bình của nhóm ĐTNC có tiền sử gãy xương thấp hơn MĐX của nhóm không có tiền sử gãy xương, sự khác biết có ý nghĩa thống kê (p < 0,05); MĐX CSTL trung bình trong các nhóm tiền sử bệnh còn lại có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Bảng 3.23 Mối tương quan giữa một số YTNC loãng xương ở nữ giới với
Yếu tố nguy cơ MĐX CXĐ MĐX CSTL
Số năm sau mãn kinh r -0,261 -0,293 p 0,189 0,138
Nhận xét: Mối tương quan giữa tuổi mãn kinh, số năm sau mãn kinh và số lần sinh con với MĐX CXĐ và CSTL không có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa số lượng YTNC với MĐX trên một bệnh nhân
Số yếu tố nguy cơ
X ± SD MĐX CXĐ MĐX CSTL p
Nhận xét: MĐX ở cả hai vị trí trên ĐTNC có số YTNC nhiều hơn đều thấp hơn các ĐTNC có ít số YTNC, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)