TẬP HUẤN ĐIỀU DƯỠNG: DANH MỤC THUỐC NHÌN,ĐỌC GIỐNG NHAU(LASA) MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN. DSCKII. HỒ THỊ HỌA MI

❑ Giới thiệu, định nghĩa LASA❑ Các yếu tố gây nhầm lẫn các thuốc LASA và hậu quả ❑ Một số biện pháp hạn chế nhầm lẫn thuốc LASA ❑ Danh mục LASA năm 2020 của bệnh viện... ❑ Thuốc đọc viết

DSCKII HỒ THỊ HỌA MI

Huế, 2020

BỆNH VIỆN TW HUẾ

KHOA DƯỢCTẬP HUẤN ĐIỀU DƯỠNG

❑ Giới thiệu, định nghĩa LASA

❑ Các yếu tố gây nhầm lẫn các thuốc LASA và hậu quả

❑ Một số biện pháp hạn chế nhầm lẫn thuốc LASA

❑ Danh mục LASA năm 2020 của bệnh viện

LASA

LÀ GÌ?

❑ Thuốc nhìn gần giống nhau

❑ Thuốc đọc viết gần giống nhau ( S ound A like- SA ):

Là thuốc có tên phát âm tương tự nhau hay có cách viếttương tự nhau

Dobutamin Dopamin

➢ Dễ bị nhầm lẫn trong quá trình lưu trữ, kê đơn, cấp phát, giaonhận và sử dụng thuốc cho bệnh nhân

Bệnh nhân nam viêm họng và được chỉ định thuốc rửa âm đạo?

Trường hợp nhầm lẫn do thuốc đọc giống nhau

Lỗi nhận thức bằng thị giác.

Lỗi nhận thức bằng thính giác.

Lỗi khi ghi nhớ tên thuốc

Lỗi nhập dữ liệu vào máy tính: (chọn sai tên thuốc từ

hộp thoại thả rơi các tên thuốc đọc viết gần giống nhau

đã được cài đặt trên phần mềm bệnh viện)

Yếu tố con người: thói quen trong công việc, thiếu sự tập

trung trong quá trình cấp phát và sử dụng thuốc cho bệnh nhân, nhân viên y tế chưa nắm rõ tên thuốc đặc biệt là các tên thuốc mới.

Không có hiệu quả điều trị Gây nguy hại cho bệnh nhân

Tử vong

• Sắp xếp vào vị trí xa nhau Thuốc cấp phát lẻ đã bóc ra khỏihộp phải để vào khay riêng có nhãn bên ngoài, dán ở vị trí dễthấy.

• Dùng nhãn cảnh báo «NGUY CƠ NHẦM LẪN» NGUY CƠ

NHẦM LẪN

• Dùng chữ IN ĐẬM/IN HOA/MÀU để nhấn mạnh sự khác biệt đối với thuốc đọc gần giống nhau (Sound alike).

In màu, tô màu, đánh số… để làm rõ sự khác biệt của hai tên thuốc.

STT Tên thuốc Tên thuốc nhầm lẫn

2 VONtarel VAStarel

Seretide25/50 Seretide 25/125 Seretide 25/250

▪ Đọc kĩ đơn thuốc Các thông tin chưa rõ ràng phải xác nhận lại với người ghi thông tin, không suy diễn

Chỉ thực hiện cấp phát, giao nhận thuốc đối với đơn thuốc,

sổ hoặc phiếu xuất nhập thuốc được viết rõ ràng, dễ đọc

➢ Nhận diện thuốc dựa vào đồng thời nhiều yếu tố

▪ Tên thuốc,

▪ Hàm lượng, nồng độ,

▪ Dạng bào chế/đường dùng

➢ Không nên nhận diện dựa vào hình dạng bao bì thuốc

➢ Kiểm tra 2 lần trước khi cấp phát (Double check)

Thuốc Nhãn

thuốc Đơn

thuốc

❑ Giáo dục cho bệnh nhân:

▪ Giáo dục cho BN về thuốc:

tên thuốc, công dụng

▪ Thông tin cho BN khi có sựthay đổi thuốc

▪ Dặn BN báo cho NVYT

khi phát hiện có thuốcnào khác so với nhữngthuốc thường dùng

▪ Khuyến khích BN nhớ tên

thuốc (bệnh mãn tính)

Khoa Lâm sàng xây dựng danh mục LASA

riêng Khoa Dược xây dựng và cập nhật DM LASA

Báo cáo về trường hợp nhầm lẫn và nguyên

nhân nhầm lẫn Thông tin đến khoa Lâm Sàng

Khoa Dược tổng kết báo cáo các sai sót liên quan LASA và phổ biến kinh nghiệm

Nhìn giống nhau, đọc giống nhau LASA

Đọc gần giống nhau

Nhìn khác nhau, đọc gần giống nhau