chuyên đề biến chứng gây mê

Các yểu tổ kích thích: - Các chất tiết tại vùng hầu họng - Đặt các dụng cụ đường thở sớm khi mê chưa đủ sâu - Soi thanh quản - Một số loại phẫu thuật nhất định hậu môn, cổ tử cung, ngực

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC

CHUYÊN NGÀNH : GÂY MÊ HỒI SỨC

Thái Nguyên – 2022

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 4

NỘI DUNG 5

I.Các biến chứng về hô hấp 5

1Biến chứng soi thanh quản và đặt ống nội khí quản 5

1.1 Biến chứng liên quan đến vị trí ống nội khí quản 5

1.2.Chấn thương đường thở 5

1.3 Đáp ứng sinh lý với các thao tác dụng cụ đường thở 5

1.4 Bất thường liên quan đến chức năng ống nội khí quản 5

2 Tắc nghẽn hô hấp 5

2.1 Tắc nghẽn do đờm dãi chất tiết 5

2.2 Tắc nghẽn đường hô hấp trên ở phong hồi tỉnh 6

2.3 Co thắt thanh quản và phù thanh quản 7

3 Giảm ô xy máu 8

4 Ưu thán 8

5 Giảm thông khí 8

6 Hít sặc dịch dạ dày vào phổi 9

II Các biến chứng huyết động 10

1 Giảm huyết áp 11

2 Tăng huyết áp: 11

3 Loạn nhịp tim: 12

3.1.Nhịp nhanh trên thất 12

3.2 Nhịp chậm trên thất 13

3.3 Rung thất 14

III Các biến chúng thần kinh 14

1.Thức tỉnh trong phẫu thuật… ……….15

2.Tỉnh chậm sau mổ……… ……… …15

IV Các biến chúng liên quan đến tư thế phẫu thuật……… .16

1.Biến chứng cơ học……… …… ….16

2.Biến chứng sinh lý………17

IV Buồn nôn và nôn sau mổ………17

1 Các yếu tố nguy cơ……… … 17

1.1 Các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân……….17

1.2.Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật……… 17

1.3 Các yếu tố liên quan đến gây mê……… ………17

1.4.Các yếu tố sau mổ……… .17

2.Điều trị nôn và buồn nôn……… 18

V.Các phan ứng dị ứng thuốc trong gây mê………18

1.Phản ứng phản vệ……… ……… 18

2 Các phản ứng dạng phản vệ……….18

3.Điều trị các phản ứng phản vệ và dạng phản vệ… 19

3.1.Điều trị ban đầu……… 19

3.2.Điều trị bước hai……… 19

VI.Các rối loạn về thân nhiệt……….19

1.Tụt nhiệt độ………… ……… 20

2.Sốt cao ác tính……… 20

KẾT LUẬN 21

TÀI LIỆU THAM KHẢO 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

về lịch sử, chuyên ngành Gây mê hồi sức mới chỉ thực sự ra đời và phát triển trong khoảng hon 100 năm trở lại đây Tuy nhiên, cùng với những phát triển của ngành Ngoại khoa, Gây mê hồi sức cũng đóng góp lớn vào việc cải thiện

tỉ lệ các biến chứng và tử vong liên quan đến phẫu thuật

Thực hành gây mê hiện nay có mức độ an toàn tương đối cao, tại các nước phát triển tỉ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến gây mê vào khoảng 1/100.000

ca phẫu thuật Ở Việt Nam chưa có điều tra cụ thể về tỉ lệ tử vong, nhưng điềuchắc chắn là con số thực tế vẫn là một thách thức lớn với những người làm công tác gây mê Đe hạ thấp các tỉ lệ này, nhân viên y tế thực hành trong lĩnh vực gây mê cần hiểu rõ về các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình chu phẫu, từ đó có các biện pháp phòng ngừa và thái độ xử trí đúng đắn, kịp thời.Những biến cố trong gây mê được chia thành hai nhóm: nhóm biến cố nhẹ (incident) thường gặp và ít để lại hậu quả nghiêm trọng, nhóm biến cố nặng (accident) thì hiếm gặp hơn và có thể để lại hậu quả nghiêm trọng thậm chí dẫn đến tử vong

Tai biến xảy ra càng nhiều khi an toàn trong gây mê không đáp ứng:

- Bác sĩ gây mê thiếu kinh nghiệm

- Điều dưỡng hậu phẫu không theo dõi sát sao bệnh nhân

- Thiếu phương tiện theo dõi trong và sau gây mê

- Thiếu thuốc men để điều trị.

Tại Việt Nam chưa có công trình nào nguyên cứu về tỷ lệ tai biến trong và sau gây mê Tại Pháp, theo tài liệu công bố ngày 8 tháng 07 năm 2008, tỷ lệ

tử vong liên quan đến gây mê là 1/140000 trường hợp với cỡ mẫu nghiên cứu

NỘI DUNG

I CÁC BIẾN CHỨNG HÔ HẤP

1 Biến chứng của soi thanh quản và đặt ống nội khí quản

1.1 Biến chứng liên quan đến vị trí ống nội khí quản

- Đặt ống nội khí quản vào thực quản (cần phát hiện và xử trí sớm, tử vong xảy ra trong vài phút)

- Đặt ống nội khí quản sâu vào phế quản dẫn đến mất thông khí một bên phổi

- Vị trí bóng chèn (cuff) tại thanh quản

1.2 Chấn thương đường thở

- Tổn thương răng: gãy vỡ hoặc mất vững răng

- Trật khớp thái dương hàm

- Đau họng, khàn tiếng

- Tổn thương do áp lực ở khí quản (liên quan đến áp lực cuff)

- Phù nề thanh quản hoặc khí quản

- Hình thành u hạt dây thanh (granulomà) sau đặt ống nội khí quản.1.3 Đáp ứng sinh lý với thao tác các dụng cụ đường thở

- Kích thích giao cảm gây mạch nhanh, tăng huyết áp

- Thể tích khí lưu thông không đủ.

- Co kéo (rút lõm) thành ngực và các hõm trên và dưới xương đòn và trên xương ức

- Dấu hiệu di chuyển nghịch thường: co kéo (rút lõm) ngực trong khi phồng căng bụng lúc thở Bình thường cả bụng và ngực phồng lên khi thở vào

- Sử dụng các cơ hô hấp phụ

- Thở khò khè (trừ khi tắc nghẽn tuyệt đối và hoàn toàn)

- Tím tái

Các vị trí tẳc nghẽn

- Ở bệnh nhân không đặt ống nội khí quản

+ Tại môi, khoang miệng

+ Do tụt lưỡi chèn ép về phía thành sau họng (thường gặp nhất là ở những bệnh nhân chưa tỉnh hoàn toàn hoặc hôn mê)

+ Ở trên thanh môn đến phần miệng hầu và mũi hầu

+ Tại thanh môn: co thắt thanh quản, phù thanh quản

- Ở bệnh nhân đặt ống nội khí quản

Gập hoặc tắc nghẽn ống nội khí quản

- Ở cả bệnh nhân có và không đặt ống nội khí quản

- Cho bệnh nhân thở oxy

- Kéo hàm (jaw thrust), nghiêng đầu, đặt dụng cụ đường thở miệng hoặc mũi

2.3 Co thắt thanh quản (laryngospasm) và phù thanh quản

Định nghĩa: co thắt thanh quản là sự co thắt mạnh, ngoài ý muốn các cơ thanhquản gây ra do kích thích cảm giác dây thần kinh thanh quản trên

Các yểu tổ kích thích:

- Các chất tiết tại vùng hầu họng

- Đặt các dụng cụ đường thở sớm (khi mê chưa đủ sâu)

- Soi thanh quản

- Một số loại phẫu thuật nhất định (hậu môn, cổ tử cung, ngực)

- Rút ống nội khí quản sớm

- Áp lực âm trong lồng ngực lớn tạo ra bởi sự giãy giụa chống đối của bệnh nhân khi co thắt thanh quản có thể gây phù phổi

Điều trị co thắt thanh quản

- Điều trị ban đầu gồm:

+ Bóp bóng oxy 100%

+ Nâng và đẩy xương hàm dưới về trước

+ Áp dụng thông khí áp lực dương liên tục (CPAP) một cách nhẹ nhàng bằng

úp mask mặt

+ Nếu tình trạng co thắt dai dẳng và xuất hiện giảm oxy mô (hypoxỉa), sử dụng succinylcholin (0,25-1 mg/kg; 10-20 mg) và đặt ống nội khí quản

Điều trị phù thanh quản và phù dưới thanh quản (subglottỉc)'

- Thở oxy được làm ẩm qua mask

- Khí dung bằng epinephrin, nhắc lại sau mỗi 20 phút nếu các triệu chứng không giảm

- Có thể cân nhắc sử dụng hydrocortison tĩnh mạch

- Đặt lại ống nội khí quản với kích thước nhỏ hơn nếu cần thiết

3 Giảm oxy máu (hypoxetnỉa)

Định nghĩa: giảm oxy máu khi PaO2 <60 mmHg hoặc SaO2 < 90%

Nguyên nhân:

- Giảm nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO2)

- Giảm thông khí

- Bất đồng thông khí tưới máu (V/Q mismatch)

- Tăng sử dụng oxy tại tổ chức

- Hậu quả giảm oxy tổ chức (tissue hypoxia)

Các dấu hiệu lâm sàng của giảm oxy tổ chức

- Các dấu hiệu sớm: kích thích giao cảm, vã mồ hôi, mạch nhanh, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, tím tái

- Các dấu hiệu muộn: mạch chậm, giảm huyết áp và ngừng tim

Điều trị:

- Dùng oxy liệu pháp có thể kèm theo hỗ trợ thông khí áp lực dương

- Điều trị nguyên nhân

4 Ưu thán (hypercapnia)

Định nghĩa: un thán khi PaCO2 hoặc ETCO2 >40 mmHg

Nguyên nhân:

- Tăng co2 trong khí thở vào (FiCO2), vôi soda hết tác dụng

- Giảm thông khí (có thể do tắc nghẽn hoặc ức chế hô hấp)

- Tăng khoảng chết (sử dụng hệ thống dây máy thở quá dài)

- Tăng sản xuất co2 tại mô, hấp thu co2 trong mổ nội soi

Điều trị: tùy theo nguyên nhân mà tăng thông khí, thay vôi soda

+ Giảm vận động cơ hoành

+ Tràn khí hoặc máu màng phổi

+ Giảm độ đàn hồi (compliance) thành ngực như gù vẹo cột sống

Nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm thông khí tại phòng hồi tỉnh là tác dụng ức chế tồn dư của các thuốc dùng trong gây mê lên hoạt động hô hấp (nhất là các thuốc giãn cơ)

Điều trị:

- Phải hướng tới nguyên nhân

- Khi giảm thông khí rõ rệt có thể cần thông khí kiểm soát cho đến khi yếu tố nguyên nhân được xác định và điều trị

6 Hít sặc dịch dạ dày vào phổi (pulmonary aspừation)

Định nghĩa-, hít sặc (aspỉratioìĩ) được định nghĩa là hít thở các chất vào

đường thở ở dưới mức dây thanh thực

- Các chất hít vào có thể là dị vật, nước bọt, chất tiết mũi hầu hoặc dịch

dạ dày

Nguyên nhân:

- Hít sặc vào phổi xảy ra khi có hiện tượng mất các phản xạ bảo vệ đường thở như ở bệnh nhân suy giảm tri giác và các phản xạ ho hoặc nấc (gagreflexes)

- Ở bệnh nhân ngoại khoa, hít sặc có xu hướng xảy ra nhất khi khởi mê hoặc lúc thoát mê

- Tỉ lệ và mức độ nặng tăng lên khi mổ cấp cứu, đặc biệt ở các bệnh nhân

có thời gian làm rỗng dạ dày chậm như mổ đẻ, tắc ruột, hẹp môn vị, đái

đường

Biểu hiện: thay đổi phụ thuộc vào mức độ nặng

- Giảm oxy mô (hypoxỉà) mặc dù bệnh nhân được thở oxy, mạch nhanh

- Dùng oxy 100% + hút miệng họng + thuốc giãn phế quản + steroid

- Nếu bệnh nhân tỉnh và tự thở, phải hút miệng hầu và đặt bệnh nhân ở tưthế hồi tỉnh (nằm nghiêng)

- Nếu bệnh nhân hôn mê và tự thở, nên ấn sụn nhẫn, hút miệng hầu và đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp nghiêng trái

- Nếu bệnh nhân ngừng thở, tiến hành đặt ống nội khí quản ngay lập tức Hút sạch đường thở qua ống trước khi bắt đầu thông khí áp lực dương để tránh làm tổn thương (hóa học hoặc cơ học) thêm phần đường thở phía xa

- Nếu bệnh nhân vẫn còn giảm oxy (bão hòa oxy dưới 90% khi thở oxy 100%), để nguyên ống nội khí quản và chuyển bệnh nhân về phòng hồi sức

II CÁC BIẾN CHỨNG HUYẾT ĐỘNG

1 Giảm huyết áp

Nguyên nhân:

- Giảm oxy máu

- Giảm khối lượng tuần hoàn

- Giảm co bóp cơ tim (nhồi máu cơ tim, phù phổi)

- Sử dụng các thuốc mê (nhất là khi dùng quá liều)

Điều trị:

- Phát hiện sớm và điều trị ngay các nguyên nhân có thể

- Áp dụng test truyền dịch (fluỉd challenge)

- Sử dụng các thuốc bao gồm;

+ Các thuốc trợ tim (dopamin, dobutamin, ephedrin)

+ Các thuốc chủ vận receptor alpha (phenylephrin)

- Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và catheter động mạch phổi

có thể cần thiết để hướng dẫn cho điều trị

- Tăng huyết áp trước mổ (tiền sử)

- Tăng khối lượng tuần hoàn (thừa dịch)

- Giảm oxy máu và ưu thán

- Tăng áp lực nội sọ

- Sử dụng các thuốc co mạch

Điều trị:

- Điều trị các nguyên nhân

- Sử dụng các thuốc hạ huyết áp, bao gồm; thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci, nitroprussid hoặc nitroglycerin

3 Loạn nhịp tim

Nguyên nhân:

- Giảm oxy máu

- Uu thán

- Giảm khối lượng tuần hoàn

- Rối loạn điện giải và toan-kiềm

- Thiếu máu cơ tim

Điều trị: tùy theo nguyên nhân, chỉ dùng thuốc nếu:

- Kèm theo giảm huyết áp

- Kèm theo thiếu máu cơ tim

“ Loạn nhịp tạo điều kiện cho xuất hiện nhịp nhanh thất (VT) hoặc vô tâm thu

Các thuốc điều trị loạn nhịp: bác sỹ gây mê hồi sức cần phân biệt được loại loạn nhịp tim và tùy loại loạn nhịp tim để chỉ định thuốc phù hợp (Bảng 1)

Bảng 1 Các loại loạn nhịp tim và các thuốc điều trị

A Loạn nhịp trên thất B Loạn nhịp thất c Block tim

- Nếu không ổn định: sốc điện (cardioversion)

- Nếu ổn định: Lidocain hoặc bretylium

3 Rung thất (VF)

Khử rung (defibrillation) Block cấp 3

- Đặt máy tạo nhịp

III CÁC BIẾN CHỨNG THẦN KINH

1 Thức tỉnh trong khi phẫu thuật

- Tỉ lệ: 0,2%

- Tăng lên trong mổ sản khoa, mổ tim và bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, sốc

Các loại thức tỉnh trong khi gây mê:

- Ký ức tiềm ẩn (ỉmplicỉt memory): bệnh nhân sẽ không nhớ lại, biểu hiện dưới dạng các cơn ác mộng (nỉghtmares), lo lắng hoặc các thay đổi về mặt tâm lý

- Ký ức rõ ràng (explicỉt memoryỴ bệnh nhân nhớ chi tiết về quá trình phẫu thuật

Nguyên nhân:

- Sử dụng không đủ các liều thuốc mê

- Bất thường chức năng máy móc

- Tăng phụ thuộc vào thuốc giãn cơ

Các biện pháp ngăn ngừa:

- Trước mổ:

+ Thăm khám trước mổ

+ Kiểm tra trước mổ các phương tiện và máy mê

+ Giải thích cho bệnh nhân và cam kết

- Trong mổ

+ Theo dõi liên tục độ mê (dấu hiệu lâm sàng, điện não, bispectrium-BIS, entropy)

Chú ý các kỹ thuật gây mê:

Sử dụng các thuốc gây quên (amnestic)

Tránh dùng thuốc giãn cơ trừ khi có chỉ định

Tôn trọng mức MAC (nồng độ ức chế tối thiểu) tối thiểu là 0,8

Bổ sung các thuốc mê đường hô hấp mạnh hoặc thuốc mê tĩnh mạch khi thực hành gây mê dựa vào opioid (opỉoid-based anesthesỉa)

+ Sau mổ

Thăm khám lại bệnh nhân

Giải thích cho bệnh nhân về lý do biến chứng và sẵn sàng xin lỗi

Tâm lý trị liệu (psychotherapy)

2 Tỉnh chậm sau mổ

Nguyên nhân:

- Nguyên nhân chuyển hóa và điện giải:

+ Giảm hoặc tăng đường máu

+ Giảm kali máu

+ Giảm natri máu

+ Giảm oxy tổ chức

- Giảm tưới máu não:

Các yếu tố nguy cơ là

+ Tuổi cao

+ Xơ vữa mạch máu (atherosclerosỉs)

+ Tăng huyết áp mạn tính

+ Các tổn thương thần kinh trung ương từ trước

+ Phẫu thuật tim mạch và sọ não (gây tăng hoặc giảm huyết áp nặng)

+ Tắc nghẽn mạch não hoặc chảy máu não

+ Suy giáp (hypothyroỉdỉsm)

+ Giảm albumin máu

+ Dùng cimetidin

+ Dùng thuốc chẹn beta

Điều trị: phát hiện và điều trị các nguyên nhân

IV CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN TƯ THẾ PHẲU THUẬT

Tu thế phổ biến nhất trong khi phẫu thuật là nằm ngửa, đây là tu thế có ít biếnchứng nhất

1 Biến chứng cơ học

Chẩn thương trực tiếp:

Tại khớp xuơng, da, bộ phận phụ, cơ, các cơ quan nội tạng

Biến chửng mắt (thường gặp ở tư thế nằm sấp, với phẫu thuật thần kinh, cột sống)

- Xước và loét giác mạc

- Viêm kết mạc do mất nước

- Chèn ép nhãn cầu, bong võng mạc

TƠH thương thần kinh', với cơ chế căng duỗi quá mức, chèn ép hoặc tổn thương trực tiếp

- Thần kinh trụ (duỗi hoàn toàn - trực tiếp) (thường gặp nhất)

- Đám rối thần kinh cánh tay (co kéo - chèn ép - chấn thương)

- Thần kinh quay (chèn ép)

- Thần kinh tọa (tư thế nghiêng kéo dài)

- Thần kinh chày sau (tư thế sản khoa-lithotomy)

2 Biến chứng sinh lý

Tư thể nằm sấp

- Với phổi: giảm tính đàn hồi và tăng công hô hấp

- Với hệ tim mạch: giảm trở về tĩnh mạch, giảm huyết áp, giảm lưu lượng tim

Tư thế sản khoa (lithotomy)

- Với phổi: giảm dung tích sống (VC), tăng nguy cơ hít sặc

- Với hệ tim mạch: tự truyền máu, tăng thể tích máu

Tư thế nghiêng bên

- Với phổi: giảm compliance và tăng tưới máu vùng phổi thấp gây bất đồng thông khí - tưới máu (V/Q)

- Với hệ tim mạch: cản trở tuần hoàn tĩnh mạch về, gây giảm huyết áp

Tư thế đầu thấp (Trendelenburg)

- Với phổi: giảm compliance gây bất đồng V/Q

- Với hệ tim mạch: tăng trở về tĩnh mạch và huyết áp -> gây suy tim xung huyết ở các bệnh nhân có bệnh tim

- Gây tăng nhãn áp (IOP), tăng áp lực nội sọ (ICP).

V BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU MỔ (PONV)

1 Các yếu tố nguy cơ

1.1 Các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân

- Tiền sử PONV hoặc say tàu xe

1.2 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật

- Các phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật bụng, tai mũi họng, mắt và thầm

mỹ (tạo hình)

- Thời gian phẫu thuật kéo dài

1.3 Các yếu tố liên quan đến gây mê

- Tiền mê (morphin và các opioid khác)

- Thuốc mê (N2O, thuốc mê đường hô hấp, etomidat, ketamin)

- Các thuốc giải giãn cơ (kháng cholinesterase)

- Dạ dày đầy, chướng căng

- Thời gian gây mê (mổ) kéo dài

- Thông khí bằng úp mask

- Các thuốc giảm đau trong mổ (opioid)

- Gây tê trục thần kinh có sử dụng opioid

1.4 Các yếu tố sau mổ

- Di chuyển, vận động sau mổ

- Ăn uống đường miệng sớm

- Sử dụng các opioid (morphin, fentanyl)

2 Điều trị buồn nôn và nôn sau mổ

Nên điều trị dự phòng với bệnh nhân có nguy cơ cao (cỏ đồng thời nhiều yếu

tố nguy cơ)

Các thuốc dùng trong điều trị và dự phòng gồm:

- Droperidol

- Metoclopramid: tiêm tĩnh mạch 10 mg, nhắc lại sau 4-6 giờ nếu cần

- Ondansetron: tiêm tĩnh mạch 4-8 mg, nhắc lại sau 4-6 giờ

Điều trị kết hợp các thuốc là biện pháp hiệu quả nhất

VI CÁC PHẢN ỨNG DỊ ÚNG THUỐC TRONG GÂY MÊ

1 Phản ứng (sốc) phản vệ (anaphylaxis)

- Phản vệ là một phản ứng thông qua cơ ché kết hợp kháng kháng thể trên bề mặt tương bào (mast cells) và bạch cầu ưa base -> giải phóng các chất trung gian hóa học bao gồm leukotrien, histamin,

nguyên-prostaglandin, kinin và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu

- Bệnh nhân có nhạy cảm hóa (tiếp xúc) trước đó với kháng nguyên

- Các biểu hiện lâm sàng:

+ Tim mạch: giảm huyết áp, mạch nhanh, rối loạn nhịp tim

+ Hô hấp: co thắt phế quản, ho, khó thở, phù phổi, phù thanh quan, giảm oxy máu

+ Ngoài da: nổi mày đay, phù mặt, ngứa