Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ và điều dưỡng tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện A Thái Nguyên đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề.. Hàng ngày điều
Trang 1Chuyên ngành: Điều dưỡng nội
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I
NAM ĐỊNH - 2016
Trang 2Chuyên ngành: Điều dưỡng nội
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I
Giảng viên hướng dẫn: TS.BS Vũ Văn Thành
NAM ĐỊNH - 2016
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các
số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất cứ công trình nào khác Nếu
có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
NGUYỄN ĐỨC HOÀN
Trang 4LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới BGH trường đại học Điều Dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS.BS Vũ Văn Thành Phó hiệu Trưởng Trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định - người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này
Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ và điều dưỡng tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện A Thái Nguyên đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn giúp
đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề
Trang 5MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN i
LỜI CẢM ƠN ii
MỤC LỤC iii
DANH MỤC HÌNH ẢNH iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv
1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1
1.MỤC TIÊU 2
2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3
2.1.Cơ sở lý luận 3
2.1.1 Định nghĩa 3
2.1.3 Triệu chứng 4
2.1.4 Phân độ suy tim 6
3 THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN 14
3.1 Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh suy tim tại bệnh viện A Thái Nguyên năm 2016 14
3.1.1 Theo dõi người bệnh hàng ngày khi nằm viện 15
3.1.2 Thực hiện y lệnh thuốc 16
3.1.3 Hướng dẫn người bệnh nghỉ ngơi 16
3.1.4 Hướng dẫn người bệnh tập luyện 17
3.1.5 Hướng dẫn chế độ ăn hàng ngày 17
3.1.6 Chăm sóc tổng hợp cho người bệnh suy tim 18
3.1.7 Hướng dẫn cho người bệnh sau khi ra viện 19
3.2 Những ưu điểm và tồn tại 19
3.2.1 Ưu điểm 19
3.2.2 Nhược điểm 19
3.2.3 Nguyên nhân 19
4 ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP 20
5 KẾT LUẬN 21
TÀI LIỆU THAM KHẢO 22
Trang 6DANH MỤC HÌNH ẢNH
Ảnh 3.1.Tập thể khoa nội – tim mạch 14
Ảnh 3.2 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 15
Ảnh 3.3 Hướng dẫn người bệnh uống thuốc 16
Ảnh 3.4 Hướng dẫn người bệnh nằm nghỉ ngơi 17
Trang 7DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Trang 81 ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một gánh nặng lớn của cộng đồng Bệnh có tỉ lệ mắc và mắc mới tăng lên theo tuổi trên toàn thế giới [11] Tại Mỹ, hiện nay ước tính có khoảng 5 triệu người được chẩn đoán suy tim, và hàng năm có thêm khoảng 550.000 trường hợp suy tim mới mắc Tại Châu Âu, hiện nay có khoảng 15 triệu người mắc suy tim, tần suất hiện mắc của suy tim trong dân số 2-3% Nó ảnh hưởng chủ yếu đến khoảng 6-10% người trên 65 tuổi [13] Ở người bệnh>70 tuổi, tỷ lệ này tăng cao lên đến 10-20%[5] Suy tim còn là nguyên nhân chính làm người già mắc suy tim phải nằm viện và tái nhập viện [14] Nó được báo cáo là tỉ lệ nằm viện tăng lên từ 877.000 đến 1.106.000 năm 2006, và tăng 171% tại Mỹ [4] Ở Việt Nam, theo thống kê của bộ y tế năm 2005, tỷ lệ mắc và tử vong của các BTM là 6,77% và 20,68% [7] Tổng số người bệnh nhập Viện Tim mạch Việt Nam đã tăng một cách
rõ rệt trong những năm gần đây (từ 7.046 người bệnh năm 2003 lên đến 10.821 người bệnh vào năm 2007) tức là tăng 53,5% số người bệnh nhập viện trong vòng
5 năm [9]
Ngoài việc ảnh hưởng tới sức khỏe, tàn tật và tử vong, năm 2005 chi phí tiêu tốn cho BTM khoảng 394 tỷ USD, trong đó 242 tỷ USD dành cho chăm sóc y tế và
152 tỷ USD do mất khả năng lao động vì tàn tật hoặc tử vong [18]
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị suy tim, nhưng tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn còn khá cao Để giảm tỷ lệ tử vong và nâng cao sức khỏe cho người bệnh suy tim bên cạnh việc điều trị của bác sĩ thì công tác chăm sóc người bệnh suy tim đóng một vai trò quan trọng Quy trình chăm sóc có ý nghĩa rất quan trọng đối với người bệnh suy tim Hàng ngày điều dưỡng viên đi buồng để nhận định tình trạng hiện tại cũng như các vấn đề sức khỏe của người bệnh, phối hợp thực hiện thuốc, hay cấp cứu đưa người bệnh suy tim ra khỏi tình trạng khó thở Nhẹ nhàng ân cần giúp người bệnh giảm bớt lo lắng, tin tưởng vào điều trị Tất cả những điều trên đều hướng tới cải thiện sức khỏe cho người bệnh suy tim
Bệnh viện A Thái Nguyên là bệnh viện Đa khoa hạng I Tại khoa Nội - tim mạch điều dưỡng đã thực hiện quy trình chăm sóc người bệnh suy tim tuy nhiên chưa được thống nhất nên chất lượng còn chưa cao Nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh suy tim và đưa ra những đề xuất phù hợp chúng tôi tiến hành chuyên đề:
Trang 9“ Công tác chăm sóc người bệnh suy tim tại Khoa Nội-tim mạch bệnh viện
A Thái Nguyên” với các mục tiêu sau:
Trang 102 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.1.Cơ sở lý luận
2.1.1 Định nghĩa [1], [5]
Đã có rất nhiều định nghĩa của suy tim trong vòng 50 năm qua Trong những năm gần đây, hầu hết các định nghĩa suy tim đều nhấn mạnh cần phải có sự hiện diện của: triệu chứng cơ năng của suy tim và dấu hiệu thực thể của tình trạng ứ dịch trên lâm sàng
Theo Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC): “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)”
Trong phần lớn các trường hợp suy tim, người bệnh sẽ có biểu hiện của tình trạng cung lượng tim thấp (chẳng hạn như: mệt, khó thở khi gắng sức) hoặc tình trạng quá tải tuần hoàn gây ra sung huyết phổi và phù ngoại vi (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, chân phù)
Theo Hội Tim Mạch Châu Âu: “Suy tim là một hội chứng mà người bệnh phải có các đặc điểm sau: các triệu chứng cơ năng của suy tim (mệt, khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi); các triệu chứng thực thể của tình trạng ứ dịch (xung huyết phổi hoặc phù ngoại vi); và các bằng chứng khách quan của tổn thương thực thể hoặc chức năng của tim lúc nghỉ”
Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu cơ thể, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó cả khi nghỉ ngơi
2.1.2 Nguyên nhân [1], [5]
Suy tim trái: Tăng huyết áp động mạch, hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hay phối hợp, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim do nhiễm độc, nhiễm trùng, các bệnh cơ tim, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn cuồng động nhĩ, rung nhĩ nhanh, cơn nhịp nhanh kịch phát thất, blốc nhĩ thất hoàn toàn, hẹp eo động mạch chủ, tim bẩm sinh, còn ống động mạch, thông liên thất
Suy tim phải: Hẹp van 2 lá là nguyên nhân thường gặp nhất, tiếp đến là bệnh phổi mạn như: Hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơ phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi gây tâm phế cấp Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, bệnh tim bẩm sinh như hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất giai đoạn
Trang 11muộn,viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tổn thương van 3 lá, ngoài ra một số nguyên nhân ít gặp như u nhầy nhĩ trái Trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim và co thắt màng ngoài tim, triệu chứng lâm sàng giống suy tim phải nhưng thực chất là suy tâm trương
Suy tim toàn bộ: ngoài 2 nguyên nhân trên dẫn đến suy tim toàn bộ, còn gặp các nguyên nhân sau: bệnh cơ tim giãn, suy tim toàn bộ do cường giáp trạng, thiếu Vitamine B1, thiếu máu nặng
2.1.3 Triệu chứng [1], [5]
2.1.3.1.Suy tim trái
Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
Có 2 triệu chứng chính: Khó thở và ho Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau từng cơn, có khi khó thở đột ngột, có khi khó thở tăng dần; ho hay xảy ra vào ban đêm khi người bệnh gắng sức, ho khan, có khi có đờm lẫn máu
- Triệu chứng thực thể:
+ Khám tim: Nhìn thấy mỏm tim lệch về phía bên trái, nghe được tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hở van 2 lá cơ năng
+ Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi Trong trường hợp cơn hen tim
có thể nghe được nhiều ran rít, ran ngáy
+ Huyết áp: HATT bình thường hay giảm, HATTr bình thường
Cận lâm sàng
- X quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở
2 lá, thất trái giãn với cung dưới trái phồng và dày ra, phổi mờ nhất là vùng rốn phổi
- Điện tâm đồ: Tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất trái Trục trái, dày thất trái
- Siêu âm tim: Kích thước buồng thất trái giãn to, siêu âm còn cho biết được chức năng thất trái và nguyên nhân của suy tim trái như hở van động mạch chủ vv
Trang 12Thăm dò huyết động: Nếu có điều kiện thông tim, chụp mạch đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim
2.1.3.2.Suy tim phải
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: khó thở nhiều hay ít tùy theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng không có cơn khó thở kịch phát như suy tim trái Xanh tím nhiều hay ít tùy nguyên nhân và mức độ của suy tim phải
Triệu chứng thực thể : Chủ yếu là ứ máu ngoại biên với gan to, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, điều trị tích cực bằng trợ tim và lợi tiểu gan nhỏ lại, hết điều trị gan to ra gọi là “gan đàn xếp”, nếu gan bị ứ máu lâu ngày gan không nhỏ lại được gọi là “xơ gan tim” với gan bờ sắc, mật độ chắc Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan
- Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải
- Siêu âm tim: Thất phải giãn to, tăng áp động mạch phổi
- Thăm dò huyết động: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, áp lực động mạch chủ thường tăng
Trang 132.1.3.3.Suy tim toàn bộ
Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn Người bệnh khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng, Xquang tim to toàn bộ, điện tâm đồ có thể dày cả 2 thất
2.1.4 Phân độ suy tim
2.1.4.1 Theo Hội Tim Mạch New York: Chia làm 4 độ:
Độ 1: Người bệnh có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng, hoạt động thể lực vẫn bình thường
Độ 2: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, hạn chế hoạt động thể lực
Độ 3: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm hạn chế hoạt động thể lực
Độ 4: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi
2.1.4.2 Phân độ suy tim mạn theo Trần Đỗ Trinh & Vũ Đình Hải
- Suy tim độ 1: Khó thở khi gắng sức, ho ra máu, không phù, gan không to
- Suy tim độ 2: Khó thở khi đi lại với vận tốc trung bình, khi đi phải ngừng lại
để thở, phù nhẹ, gan chưa to hoặc to ít, 2cm dưới bờ sườn Phản hồi gan tĩnh mạch
- Suy tim độ 3: Khó thở nặng hơn hoặc giảm đi, phù toàn thân, gan > 3cm
hoàn toàn
- Suy tim độ 4: Khó thở thường xuyên, người bệnh phải ngồi dậy để thở, gan
>3cm dưới bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc, điều trị không đáp ứng hoặc nhỏ lại ít
2.1.5 Điều trị suy tim
Một số thuốc điều trị suy tim:
* Thuốc trợ tim :
- Tác dụng: Làm cho tim đập mạnh, chậm và đều hơn
- Thuốc thường dùng:
Trang 14+ Digoxin: Ống tiêm 0,5 mg
Viên uống 0,25 mg
Liều dùng theo chỉ dẫn của bác sĩ
+ Lanatosid C ( Cedilanide , Isolanid ):
Ống tiêm 0,4 mg
Viên uống 0,25 mg
Liều dùng theo chỉ dẫn của bác sĩ
- Lưu ý: Thuốc dễ gây độc đặc biệt là làm chậm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền hoặc loạn nhịp tim nên không được dùng kéo dài, tràn lan
* Thuốc lợi tiểu:
- Tác dụng: Thải muối và nước làm giảm bớt ứ trệ tuần hoàn
- Thuốc thường dùng:
+ Nhóm thải trừ Kali:
Furosemit: Ống tiêm 0,02 gam Viên uống 0,04 gam
Hypothiazit: Viên uống 0,025 gam
+ Nhóm không thải trừ Kali:
Spironolacton (BD: Aldacton , Diatensec…) viên uống 50 mg, 75 mg hoặc
Enalapril viên 5 mg; 10 mg ( BD: Renitec, Ednyt )
Perindopril viên 4 mg ( BD: Coversyl )
Trang 15- Lưu ý: Thuốc gây hạ huyết áp, không nên dùng ở người bệnh suy tim có huyết áp tâm thu quá thấp (dưới 90 mmHg)
- Tiền sử bệnh: thời gian mắc bệnh, tiền sử dùng thuốc và những đáp ứng của
cơ thể khi dùng thuốc
+ Đếm mạch, nghe nhịp tim, tiếng tim
+ Đo nhiệt độ, huyết áp
Tham khảo hồ sơ bệnh án
Kết quả điện tim, kết quả X quang, y lệnh điều trị…
- Giảm trao đổi khí ở phổi do ứ huyết ở phổi
(Dựa vào các dấu hiệu: Khó thở nhanh, nông, tím, ran ẩm ở phổi…)
- Tăng tích dịch trong cơ thể do ứ trệ tuần hoàn ngoại biên
(Dựa vào các dấu hiệu: Tăng cân đột ngột hoặc phù, tĩnh mạch cổ nổi to, gan
to, áp lực tĩnh mạch tăng )
- Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh và không biết cách tự chăm sóc
Trang 162.1.6.3.Lập kế hoạch chăm sóc:
Các mục tiêu cần đạt được là:
- Người bệnh sẽ cải thiện được tưới máu tổ chức
- Người bệnh sẽ cải thiện được trao đổi khí ở phổi
- Người bệnh sẽ đạt được trạng thái cân bằng dịch (giảm ứ trệ TH ngoại biên)
- Người bệnh sẽ hiểu về bệnh và biết cách tự chăm sóc
- Thực hiện y lệnh thuốc trợ tim
(Chú ý theo dõi tần số tim và tác dụng phụ của thuốc)
- Thực hiện y lệnh thuốc giãn mạch
(Chú ý theo dõi huyết áp và tác dụng phụ của thuốc)
* Cải thiện trao đổi khí ở phổi bằng các biện pháp :
- Cho người bệnh nằm nghỉ ở tư thế nửa ngồi
- Nếu người bệnh có cơn khó thở kịch phát về đêm thì ngay từ đầu tối khuyên người bệnh nằm ngủ ở tư thế nửa ngồi
- Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu Chú ý cho NB uống vào buổi sáng để tránh mất ngủ do đái đêm Theo dõi các biểu hiện thiếu Kali máu và khuyến khích người bệnh ăn các loại rau quả chứa nhiều Kali
- Cho người bệnh thở oxy khi có y lệnh
* Đảm bảo trạng thái cân bằng dịch, giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên bằng các biện pháp:
- Khuyến khích người bệnh nằm nghỉ nhiều
- Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu (chú ý bù Kali)
- Khuyên người bệnh không ăn mặn, hạn chế nước uống
- Theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày
* Giáo dục sức khoẻ:
Trang 17- Giáo dục cho người bệnh hiểu về suy tim bao gồm nguyên nhân gây suy tim, các biểu hiện của suy tim và cách điều trị suy tim
- Loại bỏ tất cả các hoạt động gắng sức (nếu là phụ nữ thì không sinh đẻ khi đã suy tim) Tránh hoặc hạn chế đến mức tối đa các sang chấn
- Thuyết phục người bệnh điều trị suy tim suốt đời theo đơn của thầy thuốc
- Thuyết phục người bệnh duy trì chế độ ăn hạn chế muối suốt đời, nên ăn bữa nhỏ, nhiều bữa, chọn thức ăn dễ tiêu, không dùng các chất kích thích tim mạch (thuốc lá, bia, rượu )
- Cần đến thầy thuốc khám ngay khi thấy xuất hiện 1 trong các dấu hiệu sau: + Khó thở nhiều
Người bệnh có đạt được các mục tiêu chăm sóc đã đề ra không?
- Cải thiện được tưới máu tổ chức?
Dựa vào: NB đỡ mệt, HA tâm thu ở mức bình thường, tần số và nhịp tim về bình thường, lượng nước tiểu tăng
- Cải thiện được trao đổi khí:
Dựa vào: NB đỡ hoặc hết khó thở, đỡ hoặc hết tím, hết ran ẩm ở phổi
- Đạt được cân bằng dịch:
Dựa vào: NB giảm cân, hết phù, gan thu nhỏ lại
- NB tuân thủ chế độ điều trị suốt đời theo hướng dẫn của thầy thuốc
2.2 Cơ sở thực tiễn
2.2.1 Tình hình chăm sóc người bệnh suy tim trên thế giới
Công tác chăm sóc người bệnh hết sức quan trọng và được xem như là vai trò
cơ bản của người điều dưỡng Benner và Wubel (1989) phát biểu rằng: “Chăm sóc
là trung tâm của tất cả các hoạt động điều dưỡng có hiệu quả” Jen Watson cho rằng: “Thực hành chăm sóc là hạt nhân của nghề điều dưỡng” Trong việc chăm sóc sức khoẻ, người điều dưỡng phải chịu trách nhiệm cho tất cả các phương diện của quy trình chăm sóc