(LUẬN văn THẠC sĩ) chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư dạ dày tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

LỜI CẢM ƠN đây khi viết những lời cảm ơn này tôi không quên công ơn của các thầy cô giáo, bạn bè và gia đình đã hỗ trợ, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập, thực hiện báo cá

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

- -

NGUYẾN THỊ KIM HOA

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ DẠ DÀY

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

- -

NGUYỄN THỊ KIM HOA

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ DẠ DÀY

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng Ngoại người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN TTƯT.THS.BSCKI TRẦN VIỆT TIẾN

NAM ĐỊNH - 2019

LỜI CẢM ƠN

đây khi viết những lời cảm ơn này tôi không quên công ơn của các thầy cô giáo, bạn

bè và gia đình đã hỗ trợ, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập, thực hiện

báo cáo “Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư dạ dày tại Bệnh viện đa khoa

tỉnh Phú Thọ năm 2019”

Với tình cảm chân thành, tôi bày tỏ lòng biết ơn đối với Ban giám hiệu,

học Điều dưỡng Nam Định, các thầy giáo, cô giáo đã tham gia quản lý, giảng dạy

và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ về kiến thức, tài liệu và phương pháp để tôi

hoàn thành báo cáo này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các phòng, khoa chức năng Bệnh

viện Mắt Phú Thọ nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi được hoàn

thành khóa học này

Tôi xin chân thành cảm ơn Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ

vũ, khích lệ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong suốt quá trình thực hiện báo cáo, song có

thể tôi còn có những mặt hạn chế, thiếu sót Tôi rất mong nhận được ý kiến đóng

góp và sự chỉ dẫn của các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp để báo cáo được

hoàn thiện hơn

Một lần nữa tôi xin chân thành cám ơn!

LỜI CAM ĐOAN

được hướng dẫn của BSCKI Trần Việt Tiến Tất cả nội dung trong báo cáo này là

trung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây Tôi xin hoàn

toàn chịu trách nhiệm về nội dung của chuyên đề của mình

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.1.1 Giải phẫu dạ dày - tá tràng 3

1.1.2 Giải phẫu ung thư dạ dày……… ….……… ……… … 7

1.1.3 Triệu chứng

1.2 Cơ sở thực tiễn 12

1.2.1 Điều trị 12

1.2.2 Quy trình chăm sóc……… ……13

CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 15

2.1 Đặc điểm chung của trung tâm ung bướu bệnh viện tỉnh Phú Thọ 15

2.2 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư dạ dày 16

2.2.1 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật ung thư dạ dày 16

2.2.2 Những ưu điểm, nhược điểm và nguyên nhân 30

CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 32

3.1 Đối với điều dưỡng 32

3.2 Đối với Bệnh viện, khoa phòng 32

3 3 Đối với người bệnh và gia đình người bệnh 33

KẾT LUẬN 34

TÀI LIỆU THAM KHẢO 36

PHỤ LỤC 1 37

PHỤ LỤC 2 39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 : Hình thể dạ dày 3

Hình 1.2: Liên quan mặt trước dạ dày 3

Hình 1.3: Hình ảnh tá tràng 6

Hình 1.4: Hình ảnh ung thư dạ dày thể 8

Hình 1.5: Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến 8

Hình 2.1: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ 15

Hình 2.2: ĐDV đo dấu hiệu sinh tồn 25

Hình 2.3: ĐDV kiểm tra dẫn lưu 25

Hình 2.4: Chân dẫn lưu sau rút ống 26

Hình 2.5: Vết mổ người bệnh ngày thứ 5 26

Hình 2.6: Vết mổ người bệnh sau cắt chỉ 27

Hình 2.7: Thực hiện y lệnh thuốc 27

Hình 2.8: Điều dưỡng viên thực hiện y lệnh thuốc tiêm tĩnh mạch 28

Hình 2.9: Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch……… 28

Ảnh 1.1: Điều dưỡng viên GDSK cho người bệnh 30

DHST: Dấu hiệu sinh tồn

CEA: Carcinoembryonic Antigen

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày là loại ung thư phổ biến thứ 4 trên khắp thế giới với 930.000

ca được chẩn đoán trong năm 2002 Đây là một bệnh với tỷ lệ tử vong cao (~800.000 ca mỗi năm) là nguyên nhân tử vong do ung thư cao thứ hai trên thế giới sau ung thư phổi

Ung thư dạ dày là một căn bệnh ung thư đứng đầu trong các bệnh ung thư gặp ở đường tiêu hóa cả về độ nguy hiểm và tỉ lệ mắc bệnh, nam giới có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới và khả năng phục hồi của bệnh là rất thấp [7]

Bệnh này chiếm khoảng 2% (25.500 ca) trong các ca ung thư mới hàng năm

ở Hoa Kỳ, nhưng bệnh này phổ biến hơn ở các quốc gia khác Đây là loại ung thư hàng đầu ở Triều Tiên, với 20,8% khối u ác tính Cứ 1 triệu người dưới 55 tuổi đi khám các bệnh về tiêu hóa thì có một người mắc phải ung thư dạ dày và cứ 50 người đi khám vì chứng ợ và khó tiêu thì có một người bị ung thư dạ dày Trong 10 triệu người ở Cộng hòa Séc, chỉ có 3 ca mắc ung thư dạ dày ở những người dưới 30 tuổi vào năm 1999.Những nghiên cứu khác cho thấy ít hơn 5% số ca ung thư dạ dày là ở những người dưới 40 tuổi, trong số 5% đó có 81,1% là thuộc nhóm tuổi 30 – 39 và 18,9% là ở những người từ 20 đến 29 tuổi [11]

Dấu hiệu của ung thư dạ dày giai đoạn đầu là rất khó phát hiện bởi triệu chứng của bệnh thường không rõ ràng Chỉ khi bệnh di căn đến các cơ quan khác trong cơ thể người bệnh mới phát hiện triệu chứng điển hình, nhưng lúc này bệnh đã trở nên nghiêm trọng và vấn đề sức khỏe đã bị ảnh hưởng rất nhiều

Một số triệu chứng của ung thư dạ dày xuất hiện trên cơ thể mà người bệnh

có thể cảm nhận thấy bao gồm: cơ thể mệt mỏi, thường xuyên cảm thấy chán ăn, trướng bụng, khó tiêu, giảm cân… Di căn xuất hiện ở 80-90% cá nhân có ung thư

dạ dày, với tỷ lệ sống sót 6 tháng chiếm 65% của những người được chẩn đoán ở giai đoạn đầu và ít hơn 15% ở những người được chẩn đoán ở giai đoạn muộn [7]

Cũng như các loại ung thư khác, điều trị cần phù hợp với từng người bệnh và phụ thuộc vào kích cỡ, vị trí và mức độ lan tỏa của khối u, giai đoạn của bệnh, và tình trạng sức khỏe chung của người bệnh Ung thư dạ dày thường khó chữa trừ khi được phát hiện sớm (trước khi lan tỏa) Đáng tiếc là ung thư dạ dày giai đoạn sớm thường có rất ít triệu chứng, khi được chẩn đoán thì thường bệnh đã nặng

Các biến chứng ung thư dạ dày: xuất huyết tiêu hóa, biến chứng viêm phúc mạc do thủng, hẹp môn vị và đây là những biến chứng gặp ở giai đoạn muộn Lúc

đó, dù có được phẫu thuật triệt để, dù có được hóa trị, xạ trị kèm theo nhưng thời gian sống còn rất là ngắn

Điều trị của ung thư dạ dày thì gồm có rất nhiều phương pháp: phẫu thuật, hóa trị liệu, hoặc xạ trị Các phương pháp điều trị mới như điều trị sinh học và cải tiến các biện pháp hiện nay đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng Tuy nhiên cho đến hiện tại phương pháp phẫu thuật vẫn mang lại vai trò tối

ưu nhất trong điều trị ung thư dạ dày Còn các vai trò điều trị bổ trợ, điều trị phụ trợ cho phẫu thuật bao gồm hóa trị, xạ trị, điều trị nhắm trúng đích, các biện pháp điều trị miễn dịch nhưng đối với chúng tôi, tất cả những biện pháp đó chỉ là những biện pháp bổ trợ cho điều trị ung thư dạ dày mà thôi [5]

Phẫu thuật ung thư dạ dày được tiến hành thường quy ở Trung tâm ung bướu Bệnh viện Đa khoa tỉnh tỉnh Phú Thọ, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh Tuy nhiên việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư dạ dày chưa có nghiên cứu nào đề cập Chính vì thế chúng tôi thực hiện chuyên đề “Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Ung thư Dạ dày tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019”

Với mục tiêu:

Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư dạ dày tại Trung tâm ung bướu – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Giải phẫu dạ dày – tá tràng [2], [3]

1.1.1.1 Dạ dày: là đoạn phình ra của ống tiêu hóa, có nhiệm vụ dự trữ và tiêu hóa thức ăn Dạ dày là một tạng trong phúc mạc, nằm ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, ở vùng thượng vị và ô dưới hoành trái Phía trên nối với thực quản qua lỗ tâm vị, phía dưới nối tá tràng qua lỗ môn vị Hình dạng chữ J, nhưng thay đổi tùy theo tư thế, thời điểm khảo sát, tình trạng của dạ dày có chứa đựng thức ăn hay không 1.1.1.1.1 Hình thể ngoài

có khuyết góc là ranh giới giữa phần thân vị và phần môn vị

Người ta chia dạ dày thành các phần sau

- Tâm vị: Chiếm diện tích khoảng 5-6cm2, có lỗ tâm vị thông với thực quản, lỗ tâm vị không có cơ thắt hay van, chỉ có một nếp niêm mạc ngăn cách giữa dạ dày và thực quản

- Ðáy vị: Nằm phía trên mặt phẳng đi qua lỗ tâm vị, bình thường chứa không khí

- Thân vị: Phần dạ dày dưới đáy vị, có giới hạn dưới là mặt phẳng xiên đi qua khuyết góc Phần thân vị chứa các tuyến tiết ra Axít clorohydric (HCl) và Pepsinogene

- Phần môn vị: Gồm có hang môn vị hình phễu tiết ra Gastrine và ống môn vị có

cơ rất phát triển

- Môn vị: Nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1, có lỗ môn vị thông với tá tràng Khác với lỗ tâm vị, lỗ môn vị có một cơ thắt thật sự là cơ thắt môn vị Khi cơ này phì đại gây nên bệnh co thắt môn vị phì đại hay găpk ở trẻ sơ sinh

Liên quan

- Thành trước: Phần trên liên quan thuỳ gan trái, cơ hoành, qua trung gian cơ hoành liên quan phổi, màng phổi trái, màng ngoài tim và thành ngực Phần dưới liên quan với thành bụng trước

- Thành sau: Phần trên liên quan cơ hoành và hậu cung mạc nối, qua trung gian hậu cung mạc nối, dạ dày liên quan với lách, tụy, thận và tuyến thượng thận trái Phần dưới của thành sau liên quan mạc treo kết tràng ngang và qua trung gian mạc treo kết tràng ngang liên quan với phần lên tá tràng, góc tá hỗng tràng và các quai hỗng tràng

- Bờ cong vị bé: Có mạc nối nhỏ nối giữa dạ dày, tá tràng với gan Giữa hai lá của mạc nối nhỏ có vòng mạch bờ cong vị bé

- Bờ cong vị lớn: Ðoạn đáy vị liên quan cơ hoành Ðoạn tiếp theo có mạc nối vị lách, nối dạ dày với lách, chứa các động mạch vị ngắn Ðoạn cuối cùng có mạc nối lớn bám, giữa hai lá của mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong vị lớn [6],[12]

Dạ dày cấu tạo gồm 5 lớp từ ngoài vào trong như các phần khác của ống tiêu hóa [1]:

- Thanh mạc tức là lớp phúc mạc tạng bao bọc dạ dày

- Tấm dưới thanh mạc

- Lớp cơ có ba lớp từ ngoài vào trong là cơ dọc, cơ vòng và cơ chéo (chỉ hiện diện

ở một phần của thành dạ dày)

- Tấm dưới niêm mạc

- Lớp niêm mạc chứa các tuyến của dạ dày Các tuyến dạ dày gồm nhiều loại, tiết

ra các chất khác nhau vừa có vai trò bảo vệ dạ dày như chất nhầy, vừa có vai trò tiêu hóa như HCl như men Pepsinogene vừa có vai trò nội tiết hay trung gian hóa học như gastrin, histamin hay yếu tố nội giúp hấp thụ sinh tố B12

- Ðộng mạch: Động mạch dạ dày phát sinh trực tiếp hay gián tiếp từ động mạch thân tạng, trong đó chủ yếu là hai vòng mạch dọc hai bờ cong vị lớn và vị bé:

+ Vòng mạch bờ cong vị lớn: Do động mạch vị mạc nối phải (nhánh của động mạch vị tá tràng; động mạch vị tá tràng là nhánh của động mạch gan chung) và vị mạc nối trái (nhánh của động mạch lách) tạo thành

+ Vòng mạch bờ cong vị bé: Do động mạch vị phải (nhánh của động mạch gan riêng) và vị trái (nhánh của động mạch thân tạng) tạo thành

+ Ngoài ra còn có các động mạch vị ngắn; động mạch đáy vị sau, động mạch cho tâm vị và thực quản

+ Ðộng mạch thân tạng là một nhánh của động mạch chủ bụng nuôi dưỡng gan, lách, dạ dày tá tràng và tuỵ, chia làm ba nhánh:

Ðộng mạch vị trái

Ðộng mạch lách

Ðộng mạch gan chung

- Bạch huyết của dạ dày: Bạch huyết dạ dày được dẫn lưu về 3 nhóm sau:

+ Các nốt bạch huyết dạ dày: nằm dọc theo bờ cong vị bé

+ Các nốt bạch huyết vị - mạc nối: nằm dọc vòng mạch bờ cong vị lớn

+ Các nốt bạch huyết tuỵ lách nằm ở mạc nối vị lách

Hình 1.3: Hình ảnh tá tràng

Tá tràng ôm lấy đầu tụy tạo thành hình chữ C, gồm có 4 phần:

- Phần trên (D1) nằm ngang, dài khoảng 5 cm Nằm trước thân đốt sống TL1, nối tiếp với môn vị 2/3 đầu của phần trên tá tràng phình to gọi là hành tá tràng Hành tá tràng là phần tá tràng di động Ranh giới giữa hành tá tràng và phần còn lại của phần trên tá tràng là bờ trong của động mạch vị tá tràng

- Phần xuống (D2): dài khoảng 7 đến 10 cm Phần xuống của tá tràng nối với phần trên ở góc tá tràng trên và nối với phần ngang ở góc tá tràng dưới Phần xuống chạy dọc bờ phải các đốt sống TL1 đến đốt sống TL3

- Phần ngang (D3): dài khoảng 6 đến 8 cm, vắt ngang qua cột sống từ phải sang trái, ngang mức đốt sống TL3 và TL4

- Phần lên (D4): là phần ngắn, có chiều dài khoảng 5 cm từ bờ trái của đốt sống TL3 chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng ngang mức đốt sống TL2

1.1.1.2.3 Cấu tạo của tá tràng

Tá tràng được cấu tạo gồm 5 lớp từ nông vào sâu:

- Lớp thanh mạc: chính là lớp phúc mạc tạng phủ trên bề mặt tá tràng Phúc mạc phủ lên mặt trước, riêng mặt sau của tá tràng dính vào thành bụng sau bởi mạc dính

tá tụy ngoại trừ ở hành tá tràng Ở hành tá tràng, phúc mạc phủ lên cả mặt trước và mặt sau Do đó, mặt sau của hành tá tràng là một phần thành trước của túi mạc nối

- Lớp dưới thanh mạc: ngăn cách giữa lớp thanh mạc với lớp cơ

- Lớp cơ: gồm tầng cơ dọc ở ngoài và tầng cơ vòng ở trong Ở lớp cơ có các ống tụy và ống mật chủ xuyên qua để đổ vào tá tràng

- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, nhiều mạch máu

- Lớp niêm mạc

ỐNG MẬT CHỦ

+ Từ động mạch mạc treo tràng trên: cho ra động mạch tá tụy dưới Sau đó động mạch tá tụy dưới chia hai nhánh là động mạch tá tụy dưới trước và động mạch tá tụy dưới sau đi lên nối với động mạch tá tụy trên trước và động mạch tá tụy trên sau tạo nên các cung mạch tá tụy trước và sau Từ các cung mạch này, các nhánh tá tràng tách ra đi về mặt trước và mặt sau để cấp máu cho tá tràng Vị trí nối nhau của các nhánh này ngang mức với vị trí ống mật chủ đổ vào tá tràng Ngoài ra phần cuối

tá tràng còn được cấp máu bởi các nhánh hỗng tràng đầu tiên của động mạch mạc treo tràng trên

- Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của tá tràng đi kèm với các động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa

hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Thần kinh và bạch huyết của tá tràng

+ Bạch huyết của tá tràng đi theo các chuỗi động mạch Các hạch bạch huyết ở

nửa trên đổ vào các hạch bạch huyết gan dọc theo động mạch gan, các hạch bạch huyết nửa dưới đổ vào các hạch mạc treo tràng trên

+ Thần kinh: tá tràng chịu sự chi phối của thần kinh giao cảm và đối giao cảm thông qua các nhánh của thần kinh X và thần kinh tạng

1.1.2 Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày [4]

1.1.2.1 Vị trí

Có sự phân bố khác nhau của tổn thương: hang- Môn vị: 50-60%, bờ cong nhỏ: 25-30%, tâm vị: < 10%, bờ cong lớn ít gặp

1.1.2.2 Đại thể

- Thể u: Khối u sùi từ niêm mạc dạ dày, to nhỏ khác nhau, u sần sùi nhiều khối, có những ổ loét to, bờ cứng, đáy có nhiều tổ chức hoại tử

Hình 1.4: Hình ảnh ung thư dạ dày thể u

- Thể loét: là những loét chợt nông, bờ gồ ghề không đều, đáy nông, sần sùi, niêm mạc xung quanh mất và cứng, tiến triển nhanh thường gặp ở người trẻ

- Thể nhiễm cứng: tổn thương thâm nhiễm cứng từng phần, có loại tổn thương lan rộng toàn bộ dạ dày (thể Linite plastique) Tiến triển nhanh tiên lượng xấu

1.1.2.3 Vi thể Có hai loại

- Ung thư tuyến (Carcinoma) là tổn thương thể u lớp tế bào lót của niêm mạc dạ dày chiếm đa số (90%)

Hình 1.5: Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư tổ chức liên kết (Sarcoma) chiếm 10% bao gồm các khối u ở cơ tròn (Leimyosarcoma) u lympho, u thần kinh (schwannoma)

1.1.2.4 Thâm nhiễm

- Theo chiều sâu: Ung thư phát triển từ niêm mạc dưới niêm mạc, cơ niêm, cơ dạ dày, đến thanh mạc và xâm lấn vào tổ chức xung quanh

- Theo bề rộng: Ung thư lan rộng, trên bề mặt của dạ dày, bắt đầu từ vị trí đầu tiên

ra xung quanh, trên và dưới

- Theo hệ thống bạch huyết: từ gần đến xa

- Theo mạch máu: tế bào ung thư sẽ lan theo vào các động tĩnh mạch để đi vào các tạng như phổi, xương, buồng trứng (U krukenberg)

- Xâm lấn vào các tạng xung quanh: tuỳ theo vị trí tổn thương gần với các tạng nào sẽ xâm lấn trước: gan, tụy, đại tràng, vòm hoành

1.1.2.5 Phân loại

1.1.2.5.1 Theo thương tổn

- Ung thư dạ dày giai đoạn đầu

- Ung thư giai đoạn tiến triển

1.1.2.5.2 Theo sự tiến triển

- Chia thành 3 loại: không có di căn hạch, xâm lấn vào các hạch cạnh khối u và di căn đi xa

1.1.3 Triệu chứng [7]

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng ở hai giai đoạn sớm và tiến triển thể hiện khác nhau Nếu người bệnh đến sớm sẽ chưa có biểu hiện rõ rệt Nếu người bệnh đến muộn, các dấu hiệu rất điển hình Do vậy, cần chú ý những dấu hiệu mà người bệnh phải đến khám

1.1.3.1.1 Giai đoạn đầu

- Các dấu hiệu có tính chất gợi ý, hướng tới để chẩn đoán bằng các thăm dò cận lâm sàng

- Đau tức trên rốn: đau nhẹ, không có tính chất chu kỳ, không liên quan với bữa

ăn, đôi khi chỉ thấy ậm ạch, đầy tức

- Đầy bụng khó tiêu: cảm giác luôn luôn đầy tức sau khi ăn, ậm ạch

- Chán ăn: cảm giác không muốn ăn, không thèm ăn hoặc ăn không tiêu nên không ăn nhiều như trước kia, dần thấy chán ăn

- Gầy sút: có cảm giác gày hơn trước, có sút cân nếu theo dõi

- Cần chú ý những người bệnh có hội chứng loét dạ dày- tá tràng, nhất là những trường hợp loét dạ dày đã được theo dõi và điều trị, gần đây xuất hiện những dấu hiệu nêu ở trên Một số ít trường hợp có chảy máu đường tiêu hoá là dấu hiệu đầu tiên của bệnh

- Ngoài ra còn có một số dấu hiệu không đặc trưng như: buồn nôn, ợ, ăn vào có cảm giác đau nhiều hơn Ở giai đoạn này khi thăm khám sẽ không có dấu hiệu gì

đặc biệt Chỉ với những dấu hiệu trên cần phải xác định bằng thủ thuật như nội soi, chụp X quang mới có thể xác định được

1.1.3.1.2 Giai đoạn tiến triển

Khi tổn thương đã phát triển hình thành khối u, những ổ loét lan rộng hay những tổn thương đang thâm nhiễm cứng trên một vùng hay toàn bộ dạ dày thì các biểu hiện lâm sàng hoàn toàn có thể xác định một cách dễ dàng Tuy nhiên tuỳ từng mức

độ tiến triển mà các dấu hiệu thể hiện như sau:

- Dấu hiệu cơ năng

+ Đau tức trên rốn, kéo dài, ngày càng đau tăng, đau không có từng cơn dữ dội, nhưng đau không có tính chất chu kỳ, đau suốt ngày, đau tăng lên sau khi ăn

+ Buồn nôn hoặc nôn: do cảm giác đầy bụng, ăn không tiêu nên có dấu hiệu buồn nôn, đôi khi nôn oẹ

+ Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu là dấu hiệu càng ngày càng điển hình Người bệnh hoàn toàn không thèm ăn, đôi khi còn sợ ăn Rõ nhất là những món thường xuyên thích ăn nhất định

- Dấu hiệu toàn thân: theo từng giai đoạn tiến triển mà có các dấu hiệu sau:

+ Gày sút: cảm giác gày sút cân nhiều trong thời gian ngắn, gày sút ngày càng

rõ

+ Thiếu máu: kèm theo dấu hiệu gày sút là dấu hiệu thiếu máu, thể hiện là da xanh, hoa mắt, niêm mạc xanh nhợt

+ Da vàng: biểu hiện thường thấy da vàng mai mái, kiểu vàng rơm

+ Mệt mỏi, kém ăn, ăn không tiêu dẫn đến tình trạng suy kiệt

+ Đôi khi người bệnh cảm giác hơi sốt (37,5 0 – 38 0C )

- Dấu hiệu thực thể: khi thăm khám lâm sàng có thể phát hiện những dấu hiệu sau: + U bụng: thể hiện dưới dạng một khối u có ranh giới rõ ràng hay là như một mảng cứng không có ranh giới rõ Tuỳ theo mức độ khác nhau, tính chất lan khác nhau mà dấu hiệu di động của khối u sẽ rõ ràng hay không Khối u nằm ở vị trí môn

vị, hang vị khi chưa có thâm nhiễm ra xung quanh sẽ di động dễ dàng

+ Mảng cứng: thường tổn thương là dạng thâm nhiễm cứng, hoặc khối u thâm nhiễm sang các tạng xung quanh, thường không di động, ấn đau tức

+ Những trường hợp đến muộn sẽ có các triệu chứng điển hình như: toàn thân

trường hợp khác có những triệu chứng của các biến chứng do ung thư dạ dày như : hẹp môn vị, chảy máu tiêu hoá trên hay thủng

1.1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.1.3.2.1 X quang

- Là phương tiện phổ biến dùng xác định tổn thương ở giai đoạn đang tiến triển Đối với giai đoạn đầu, chụp đối quang có thể nhận thấy những thương tổn, để từ đó xác định thêm bằng nội soi Hình ảnh ung thư ở giai đoạn đầu là: Ổ đọng thuốc trên

bề mặt, hình niêm mạc hội tụ., một đoạn cứng

- Các hình ảnh ung thư giai đoạn tiến triển là các hình ảnh rất điển hình tương ứng vơi các tổn thương như sau: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm

1.1.3.2.2 Nội soi

Nội soi dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm là phương tiện chẩn đoán ung thư dạ dày quyết định nhất Sau khi xác định được thương tổn, xác định được vị trí, loại tổn Hình ảnh nội soi ở giai đoạn tiến triển biểu hiện: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm

1.1.3.2.3 Siêu âm

Cần phải kiểm tra siêu âm các tạng như: gan, tụy, thận, buồng trứng… để tìm di căn Những trường hợp di căn xa hiện rõ trên siêu âm là có giá trị trong chỉ định điều trị, cũng như trong tiên lượng

1.1.3.2.4 Chụp cắt lớp (CT scaner)

Hình ảnh tổn thương thâm nhiễm sang các tạng xung quanh rất rõ nét Trong các trường hợp ung thư di căn vào gan tụy… có thể xác định được vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn để có chỉ định điều trị

1.1.3.2.5 Xét nghiệm tế bào học

- Lấy dịch dạ dày quay ly tâm tế bào ung thư

- Nội soi sinh thiết tìm tế bào ung thư

1.1.3.2.6 Xét nghiệm sinh hoá

Xét nghiệm xác định nồng độ CEA (Carcinoembryonic Antigen) tăng cao trong ung thư dạ dày, cũng như các trường hợp ung thư đường tiêu hoá khác

1.1.4 Tiến triển và biến chứng [8], [9]

1.1.4.1 Tiến triển

Ung thư dạ dày nếu không phát hiện được ở giai đoạn đầu, không được điều trị sẽ tiến triển nhanh chóng, dẫn đến tình trạng người bệnh gày sút, suy kiệt, di căn đi xa

và tử vong trong thời gian gian ngắn khoảng 5-6 tháng

- Phẫu thuật nội soi: khối u sẽ được cắt bỏ thông qua nội soi (dùng một ống dài, linh hoạt đưa qua họng xuống dạ dày Thường thực hiện chỉ cho một số ung thư giai đoạn sớm, khối u chưa lan rộng)

- Phẫu thuật cắt bỏ một phần dạ dày: chỉ một phần dạ dày, đôi khi cùng một phần thực quản hoặc phần đầu tiên của ruột non Các hạch lympho bên cạnh cũng được cắt bỏ, đôi khi cùng với các tổ chức kế bên Việc ăn uống dễ hơn rất nhiều sau khi phẫu thuật nếu chỉ loại bỏ một phần dạ dày Đây có thể một lựa chọn nếu ung thư chỉ khu trú ở phần thấp hơn của dạ dày gần ruột non hoặc chỉ ở phần trên của dạ dày

- Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ dạ dày cùng với hạch lympho kế bên, đôi khi cả lách

và các phần của thực quả, ruột non, tụy và các tổ chức gần đó nữa Đoạn cuối của thực quản sẽ được nối thẳng với ruột non Sau phẫu thuật, bệnh nhân chỉ ăn được từng lượng nhỏ thức ăn mỗi lần do vậy cần ăn nhiều bữa trong ngày Phương pháp này được dùng khi ung thư xâm lấn xuyên qua thành dạ dày hoặc ung thư phần phía trên của dạ dày

1.2.1.2 Điều trị đích cho ung thư dạ dày

- Hóa chất tác động tới các tế bào đang phân chia nhanh do vậy chúng có hiệu quả với tế bào ung thư Nhưng tế bào ung thư có nhiều điểm khác với tế bào bình thường

- Thuốc điều trị đích chính là nhóm thuốc tác động vào những điểm khác biệt này

và do đó chúng cũng sẽ có những tác dụng phụ khác với hóa chất

1.2.1.3 Trastuzumab

Transtuzumab tác động vào một protein gọi là HER2 Nếu các tế bào ung thư dạ dày có quá nhiều protein HER2, sử dụng transtuzumab kết hợp hóa chất trong trường hợp ung thư tiến triển có thể giúp người bệnh sống lâu hơn

- Sau phẫu thuật, xạ trị giúp tiêu diệt các vùng ung thư rất nhỏ không thể phát hiện

và loại bỏ khi phẫu thuật

1.2.2 Chăm sóc sau phẫu thuật ung thư dạ dày [1], [10]

1.2.2.1 Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2 10- 60phút/lần trong vòng 24 giờ đầu sau mổ

1.2.2.2 Theo dõi chảy máu sau mổ: qua các ống dẫn lưu, da niêm mạc người bệnh, xét nghiệm lại số lượng hồng cầu, đánh giá mức độ mất máu trong mổ, để bù máu sau mổ cho người bệnh theo y lệnh

- Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo cáo ngay với thầy thuốc

- Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày

- Ống dẫn lưu thường được rút khi người bệnh có trung tiện

1.2.2.4 Ống hút dịch dạ dày: phải theo dõi thường xuyên tránh tắc nghẽn, cần cho hút ngắt quãng Không được rút sớm ống hút dạ dày, chỉ rút khi có nhu động ruột 1.2.2.5 Chăm sóc ống thông niệu đạo – bàng quang: đánh giá số lượng nước tiểu sau mổ hàng giờ, chăm sóc Catheter tĩnh mạch trung tâm đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, để bù máu bù dịch kịp thời Khi tình trạng người bệnh ổn định cần rút sớm ống thông niệu đạo- bàng quang và Catheter tĩnh mạch trung tâm để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

1.2.2.6 Theo dõi tình trạng ổ bụng sau mổ phát hiện sớm các biến chứng sau mổ như: tình trạng viêm phúc mạc do: bục mỏm tá tràng, dò miệng nối, căng giãn và hoại tử quai tới, hội chứng quai tới

1.2.2.7 Chăm sóc vết mổ: đề phòng nhiễm khuẩn

1.2.2.8 Dinh dưỡng

- Khi người bệnh chưa có nhu động ruột thì nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

- Khi người bệnh đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho uống, cho ăn từ lỏng tới đặc dần

1.2.2.9 Dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh

1.2.2.10 Giáo dục sức khỏe

- Với những người bệnh sau mổ cắt dạ dày có thể xuất hiện hội chứng Dumping

biểu hiện: người bệnh có cảm giác căng ở vùng mũi ức, óc ách ở bụng, có những cơn đau quặn ở bụng, ỉa chảy, hay nôn hoặc buồn nôn Mặt người bệnh đỏ bừng hoặc tái đi, vã mồ hôi, mạch nhanh, tim đập mạch, nhức đầu hoảng hốt, mệt mỏi, phải nằm nghỉ ngơi

- Cần hướng dẫn cho người bệnh tự điều trị nội khoa

- Chế độ ăn phải đảm bảo nhiều đạm, ít gluxit (tinh bột) Người bệnh nên tránh những thức ăn mà chính người bệnh cũng tự cảm thấy dễ nhàm chán

Chương 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 2.1 Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là BVĐK hạng I Bệnh viện có quy mô

2000 giường bệnh, trong đó có 40 Khoa, Phòng, Trung tâm trong đó có 08 Phòng chức năng, 01 Khoa dược, 17 Khoa lâm sàng, 05 Khoa cận lâm sàng và 09 Trung tâm (Trung tâm Ung bướu, Trung tâm Tim mạch, Trung tâm Khám chữa bệnh chất lượng cao, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến, Trung tâm y dược cổ truyền và Phục hồi chức năng, Trung tâm Xét nghiệm tự động hóa, Trung tâm Huyết học truyền máu và Trung tâm Đột quỵ, Trung tâm Thận – lọc máu) Tổng số cán bộ viên chức bệnh viện là 1564 người

Cơ sở hạ tầng của bệnh viện ngày càng khang trang sạch đẹp, hệ thống trang thiết bị y tế hiện đại đồng bộ (như máy chụp cộng hưởng từ, máy cắt lớp vi tính, hệ thống can thiệp mạch, máy gia tốc tuyến tính điều trị ung thư, hệ thống thận nhân tạo, máy siêu âm 3D – 4D, hệ thống máy xét nghiệm tự động…) Chất lượng khám chữa bệnh và điều trị tại bệnh viện không ngừng được nâng cao đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân tỉnh Phú Thọ và khu vực

Hình 2.1: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Hàng ngày, bệnh viện tiếp đón trung bình từ 1.300 – 1.500 lượt người đến khám bệnh, người bệnh nội trú trung bình 1.600 – 1.800 người Số lượng người bệnh đến khám chữa bệnh ngày càng tăng

Trung tâm ung bướu được thành lập từ năm 2018 Hiện tại khoa có 84 cán bộ nhân viên, trong đó có 01 tiến sỹ, 2 bác sỹ CKII : 14 bác sỹ CKI và Thạc sĩ : 10 bác

sỹ đa khoa và 46 điều dưỡng

Trung tâm ung bướu có chức năng phẫu thuật các bệnh lý ung bướu với nhiều kỹ thuật tiên tiến; chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong tỉnh

và các tỉnh lân cận

Trung tâm ung bướu có tổng số 300 giường bệnh, bình quân hàng tháng là

1200 lượt người bệnh điều trị, phẫu thuật 300 ca/tháng trong đó phẫu thuật ung thư

dạ dày 10 ca

Ngoài ra trung tâm còn có nhiệm vụ đảm nhiệm công tác đào tạo huấn luyện chuyên môn chuyên ngành ung bướu cho các bệnh viện tuyến dưới và học sinh, sinh viên các trường đại học, cao đẳng trong và ngoài tỉnh, nghiên cứu khoa học, chuyển giao chuyên môn kỹ thuật cho tuyến dưới