(LUẬN văn THẠC sĩ) chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại tràng tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ------ NGUYỄN TRÍ DŨNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019 CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

- -

NGUYỄN TRÍ DŨNG

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN THS.BSCKI TRẦN VIỆT TIẾN

NAM ĐỊNH - 2019

Với tình cảm chân thành, tôi bày tỏ lòng biết ơn đối với Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các thầy giáo,

cô giáo đã tham gia quản lý, giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đặc biệt đến Thầy thuốc Ưu tú.Thạc sỹ.Bác sỹ, CKI Trần Việt Tiến người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ về kiến thức, tài liệu và phương pháp để tôi hoàn thành báo cáo này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng, đơn vị Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Phú Thọ nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi được hoàn thành khóa học này

Tôi xin chân thành cảm ơn Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ

vũ, khích lệ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong suốt quá trình thực hiện báo cáo, song có thể tôi còn có những mặt hạn chế, thiếu sót Tôi rất mong nhận được ý kiến đóng góp và sự chỉ dẫn của các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp để báo cáo của tôi được hoàn thiện hơn

Một lần nữa em xin trân trọng cám ơn!

Phú Thọ ngày 22 tháng 10 năm 2019 Tác giả

Nguyễn Trí Dũng

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫn của Thầy thuốc Ưu tú.Thạc sỹ, Bác sỹ Chuyên khoa I Trần Việt Tiến Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình

Nam Định, ngày 10 tháng 10 năm 2019 Học viên

Nguyễn Trí Dũng

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC HÌNH iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:Cơ sở lý luận và thực tiễn 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.2 Cơ sở thực tiễn 9

Chương 2: Liên hệ thực tiễn 14

2.1 Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ 14

2.2 Chăm sóc sau phẫu thuật ung thư đại tràng tại Trung tâm ung bướu BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2019 17

Chương 3: Đền xuất các giải pháp 39

3.1 Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh 41

3.2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại tràngtại Trung tâm ung bướu- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ 41 KẾT LUẬN 41

TÀI LIỆU THAM KHẢO 43

DANH MỤC HÌNH Hình 01: Hình ảnh đại thể đại tràng

Hình 02: Hình ảnh đại thể nội soi ung thư đại tràng

Hình 03 : Các vị trí khối u ở đại tràng

Hình 04 : Phẫu thuật hở: Cắt - khâu nối đại tràng bằng dụng cụ (GIA) Hình 05 : Xạ trị người Ung thư đại tràng bằng máy gia tốc

Hình 06 : Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Hình 07: Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

Hình 08: Điều dưỡng chăm sóc dẫn lưu và ông sonde

Hình 09: Điều dưỡng chăm sóc hậu môn nhân tạo

Hình 10: Điều dưỡng chăm sóc vết mổ

Hình 11 : Hình thực hiện y lệnh thuốc

Hình 12: Dụng cụ thay băng

Hình 13 : Điều dưỡng thay băng vết mổ

Hình 14: Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh tập vận động

Hình 15: Điều dưỡng thay ga, đổi quần áo cho người bệnh

Hình 16: Điều dưỡng tư vấn giáo dục sứ

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng là ung thư khởi phát nguyên thuỷ từ đại tràng, có thể xuất phát từ bất cứ vị trí nào sau đó xâm lấn ra phía ngoài qua các lớp khác của đại tràng, chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adernocacinoma), chiếm khoảng 95%

Ung thư đại tràng được coi là tái phát khi xuất hiện các thương tổn mới ở các người bệnh đã được điều trị phẫu thuật được gọi là triệt căn (phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải, phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái, các phẫu thuật cắt một phần đại tràng: cắt bỏ đại tràng trái cao; cắt bỏ đại tràng trái thấp; cắt đại tràng ngang, cắt toàn bộ đại tràng, cắt đoạn đại tràng kèm theo nạo vét hạch hệ thống và xử lý các thương tổn phối hợp )

Tại Việt Nam ung thư đại tràng là một trong 3 loại ung thư hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng thứ 2 sau ung thư dạ dày Tỷ lệ tái phát của ung thư đại tràng vào khoảng 30% - 40% thường xảy ra trong 2 năm đầu sau mổ [3] Tại Hoa Kỳ hàng năm có khoảng trên 200.000 người mắc bệnh và khoảng gần 60.000 người tử vong

vì ung thư đại tràng [11] Tái phát có thể xảy ra tại đại tràng hoặc di căn các tạng

Đa số tác giả cho rằng tỷ lệ tái phát của ung thư đại tràng không có mối liên quan nào với vị trí ung thư

Những nguyên nhân dẫn đến tái phát của ung thư đại tràng là do ung thư đại tràng có thể xâm lấn vào những cơ quan và cấu trúc lân cận và có thể di căn theo đường bạch mạch và đường mạch máu, phẫu thuật nhiều khi chưa đảm bảo đúng nguyên tắc phẫu thuật ung thư đại tràng như chưa cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗ đại tràng lành, chưa thắt các cuống mạch nuôi dưỡng sát gốc và cắt bỏ mạc treo đại tràng tương ứng, chưa nạo vét hạch triệt để, chưa phẫu thuật triệt để các thương tổn kèm theo, khi có các biến chứng phẫu thuật…

Chẩn đoán ung thư đại tràng tái phát thường là do theo dõi định kỳ sau mổ Các dấu hiệu lâm sàng có tính chất gợi ý như đau bụng, ỉa máu, sút cân, sờ thấy khối u Các thăm khám cận lâm sàng có vai trò quyết định trong chẩn đoán xác định ung thư tái phát như CEA, nội soi đại tràng ống mềm, siêu âm bụng, CTscanner, IRM, PET CT,…

Phẫu thuật kết hợp với điều trị bổ trợ bằng hóa chất và tia xạ là phương pháp điều trị chủ yếu ung thư đại trang tái phát Thời gian sống sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ tái phát, khả năng phẫu thuật, các phương pháp điều trị phối hợp, tiên lượng sau mổ không tốt, thời gian sống trung bình sau mổ khoảng dưới 1 năm [6]

Tại bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật nhiều trường hợp ung thư đại tràng Nhờ tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị mà nhiều người bệnh đã được can thiệp kịp thời, vì thế đã cải thiện tiên lượng cũng như kéo dài thời gian sống sau mổ cho các người bệnh bị ung thư đại tràng

Phẫu thuật ung thư đại tràng được tiến hành thường quy ở Trung tâm ung bướu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh Tuy nhiên việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại tràng chưa có nghiên cứu nào

đề cập

Chính vì thế chúng tôi tiến hành chuyên đề “Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Ung thư đại tràng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019” Với mục tiêu: Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Ung thư đại tràng tại Trung tâm ung bướu - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN

1.1.1 Giải phẫu đại tràng [3], [9]

Hình thể: Toàn bộ đại tràng dài # 1,5 m , chia làm hai phần trái – phải Khẩu kính 4 – 6 cm tạo thành khung đại tràng

Hình 01: Hình ảnh đại thể đại tràng Đặc điểm :

- Có các dải cơ dọc :

+ Đại tràng lên và đại tràng ngang có 3 dải

+ Đại tràng xuống có 2 dải

+ Đại tràng Sigma các dải cơ phân tán

+ Trực tràng không có dải cơ dọc

- Giữa các dải cơ dọc có các bướu phình

- Đoạn trên : phình to gọi là là bóng trực tràng

- Đoạn dưới : hẹp, gọi là ống hậu môn

Nhìn đằng trước trực tràng đứng thẳng ở giữa.Nhìn ngang trực tràng cong, lõm ra trước, dựa vào xương cùng cụt.Khi tới đỉnh xương cụt thì bẻ gấp 900 rồi lại cong lõm ra sau Chỗ bẻ gấp ngang với chỗ bám của cơ nâng hậu môn là chỗ phân chia giữa hai đoạn: đoạn bóng và đoạn ống của trực tràng

Cấu tạo: Từ ngoài vào trong đại tràng có 4 lớp

- Lớp thanh mặc ở ngoài cùng

- Lớp cơ có : thớ cơ dọc ở ngoài.Thớ cơ vòng ở trong

- Lớp dưới niêm mạc

- Lớp niêm mạc

Chức năng sinh lý đại tràng [10]

Đại tràng gồm có manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng Quá trình tiêu hóa ở đại tràng không quan trọng, bởi

vì khi xuống đến đại tràng, chỉ còn lại những chất cặn bã của thức ăn, được đại tràng tích trữ tạo thành phân và tống ra ngoài

Hoạt động cơ học của đại tràng

Các hình thức hoạt động cơ học của đại tràng tương tự tiểu tràng với mục đích làm niêm mạc ruột tăng tiếp xúc với các chất chứa để hấp thu thêm một ít nước và điện giải, đồng thời có tác dụng đẩy phân xuống trực tràng gây nên động tác đại tiện để tống phân ra ngoài

Hoạt động bài tiết dịch

Đại tràng chủ yếu bài tiết một chất nhầy kiềm tính có tác dụng làm trơn để phân

dễ di chuyển Khi viêm đại tràng, chất nhầy tăng tiết làm phân nhầy mũi

- Vi khuẩn ở ruột già: Trong tiểu tràng có rất ít vi khuẩn, nhưng trong đại tràng hệ

vi khuẩn rất phong phú Chúng có nhiều loại như:

ra một số chất khác như: NH3, histamin, tyramin từ các acid amin còn sót lại

Động tác đại tiện

Hậu môn có 2 cơ thắt:

- Cơ thắt trong: là cơ trơn, điều khiển bởi hệ thần kinh tự động

- Cơ thắt ngoài: là cơ vân, được điều khiển bởi vỏ não

Khi các phần phía trước của đại tràng co bóp đẩy phân xuống trực tràng sẽ làm căng trực tràng gây phản xạ co bóp trực tràng và mở cơ thắt trong tạo cảm giác muốn đại tiện Nếu chưa thuận tiện để thực hiện động tác đại tiện, vỏ não sẽ chủ động duy trì

sự co thắt của cơ thắt ngoài, đẩy phân chuyển lên phía trên trực tràng, trừ khi phân lỏng thì chỉ cần sự co bóp của trực tràng cũng đủ để tống phân ra ngoài Ngược lại, nếu đã thuận tiện thì vỏ não chủ động thực hiện động tác rặn: hít vào sâu, đóng thanh môn, cơ hoành và cơ thành bụng co lại tạo một áp lực cao trong ổ bụng đồng thời mở cơ thắt ngoài và tống phân ra ngoài Trung tâm thần kinh của phản xạ đại tiện nằm ở các đốt tuỷ cùng S2 đến S4 Nếu nhịn đại tiện thường xuyên sẽ làm giảm phản xạ đại tiện và gây nên táo bón

Thành phần của phân

Khối lượng phân bình thường khoảng 100 - 200 gam/ngày gồm 75% là nước, các chất xơ không tiêu hoá được của thức ăn, một số acid béo, một ít protein, các muối khoáng, sắc tố mật, các tế bào biểu mô của ruột bị bong ra, các loại vi khuẩn Phân thường có màu nâu, đó là màu của các sản phẩn thoái hoá từ bilirubin như stercobilin, urobilin Tuy nhiên, màu của phân có thể thay đổi tuỳ theo thức ăn

Phân có mùi hôi đặc hiệu do các sản phẩm thoái hoá bởi vi khuẩn: indol, scatol, mercaptan, sulfua hydro Khi thành phần nước trong phân < 75% sẽ gây ra táo bón

Hấp thu ở đại tràng

Hấp thu ở đại tràng không quan trọng, bởi khi xuống đến đại tràng, các chất cần thiết cho cơ thể đã được hấp thu gần hết ở tiểu tràng, trongđại tràng hầu như chỉ còn lại cặn bã của thức ăn

Hấp thu Na+ và Cl-: Theo hình thức vận chuyển chủ động ở đoạn đầu của đại tràng Hấp thu nước

Mỗi ngày đại tràng thu nhận khoảng 1 lít nước từ tiểu tràng, số nước này đại tràng hấp thu gần hết, chỉ còn khoảng 100 - 150 ml ra ngoài theo phân

Nước được hấp thu theo Na+ để bảo đảm cân bằng áp suất thẩm thấu Sự hấp thu nước tăng lên khi phân nằm lại lâu trong đại tràng Vì vậy, nhịn đại tiện lâu sẽ gây ra táo bón

Hấp thu các amin

Đại tràng có thể hấp thu một số amin như histamin, tyramin do các vi khuẩn tạo ra từ các acid amin Hấp thu các chất này tăng lên khi bị táo bón gây ra các triệu chứng nhức đầu, khó chịu

Hấp thu NH3: NH3 do các vi khuẩn trong đại tràng sinh ra sẽ được hấp thu một phần vào máu Khi bị táo bón hoặc viêm đại tràng, hấp thu NH3 tăng lên Điều này bất lợi cho những người bệnh suy gan có nguy cơ bị hôn mê gan do NH3 máu cao

Vì vậy, để giảm hấp thu NH3 của đại tràng, những người bệnh này phải tránh táo bón, nên thụt rửa đại tràng và dùng kháng sinh đường ruột

Hấp thu thuốc: Đại tràng có thể hấp thu một số loại thuốc như: an thần, hạ nhiệt, giảm đau, gluco,corticoid Vì vậy, có thể đưa thuốc theo đường này để điều trị cho người bệnh, đặc biệt ở trẻ em, dưới dạng thuốc đạn

1.1.3 Triệu chứng ung thư đại tràng [5]

Triệu chứng cơ năng

Ung thư đại tràng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng Các triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiên khi bệnh đã có tiến triển Các triệu chứng cũng không đặc hiệu

và thay đổi theo vị trí khối u

- Đau bụng: là triệu chứng thường gặp Đối với ung thư đại tràng phải lúc đầu đau thường nhẹ, mơ hồ ở vùng hố chậu phải hoặc mạng sườn phải, sau đó tăng dần thành cơn đau đại tràng thực sự, kèm theo trướng bụng, buồn nôn Cơn đau giảm dần hoặc hết khi người bệnh có trung tiện (hội chứng Koenig) Đối với ung thư đại tràng trái thường biểu hiện bằng những cơn đau đại tràng thực sự, khởi phát đột ngột, luôn luôn ở một vị trí, cơn đau cũng mất nhanh sau khi người bệnh ỉa lỏng hoặc trung tiện

- Rối loạn tiêu hoá: gặp ỉa lỏng đối với ung thư đại tràng phải và táo bón với ung thư đại tràng trái hoặc ỉa lỏng xen kẽ với những đợt táo bón Đây là dấu hiệu gợi ý nếu mới xuất hiện và kéo dài ở người bệnh > 40 tuổi

- Ỉa ra máu: thường là ỉa máu vi thể Đôi khi là ỉa ra máu thực sự Ỉa phân đen thối với ung thư đại tràng phải, ỉa máu tươi lẫn nhầy đối với ung thư đại tràng Sigma

Triệu chứng toàn thân

Ung thư đại tràng thường dẫn tới những rối loạn toàn thân như gầy sút, mệt mỏi, thiếu máu mãn tính, sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân

- Bụng có thể chướng nhẹ, manh tràng có thể dãn hơi

- Thăm trực tràng: có thể sờ thấy khối u của đại tràng sigma bị tụt xuống túi cùng Douglas

Hình 02: Hình ảnh đại thể nội soi ung thư đại tràng

- Các thăm dò cận lâm sàng khác: chủ yếu để đánh giá mức độ xâm lấn và di căn của ung thư đại tràng như siêu âm gan, chụp X quang lồng ngực, soi dạ dày tá tràng, soi bàng quang

+ Rò: Ung thư đại tràng có thể rò ra ngoài da hoặc rò vào các tạng lân cận

+ Chảy máu: thường là chảy máu vi thể, biểu hiện tình trạng thiếu máu mãn tính,

ít khi gặp chảy máu nặng

- Thể lâm sàng theo vị trí ung thư

+ Ung thư manh tràng

+ Ung thư ở van Bauhin

+ Ung thư đại tràng lên

+ Ung thư đại tràng ngang

+ Ung thư đại tràng xuống

+ Ung thư đại tràng sigma

+ Ung thư nhiều vị trí

Hình 03 : Các vị trí thường gặp khối u ở đại tràng

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Điều trị ung thư đại tràng [5], [7], [12]

1.2.1.1 Phẫu thuật cắt bỏ khối u

Đây là phương pháp phổ biến nhất trong điều trị ung thư đại tràng Thông thường, nhằm đảm bảo không để sót tế bào ung thư, bác sĩ sẽ cắt bỏ khối u cùng với một phần đại tràng hoặc trực tràng và các hạch lân cận Sau đó, bác sĩ sẽ nối lại những phần còn lành của đại tràng hoặc trực tràng.Trong trường hợp không thể nối lại những phần còn lành, cần phải thực hiện phẫu thuật mở thông đại tràng tạm thời hoặc vĩnh viễn Mở thông đại tràng là việc tạo đường thông từ đại tràng ra thành bụng để tạo ra một con đường mới đưa chất thải ra ngoài Sau phẫu thuật mở thông đại tràng, bệnh nhân cần mang một túi đặc biệt để đựng chất thải Khoảng 15% bệnh nhân ung thư đại-trực tràng cần phải được mở thông đại tràng vĩnh viễn

Hình 04 : Phẫu thuật hở: Cắt - khâu nối đại tràng bằng dụng cụ (GIA) 1.2.1.2 Hóa trị liệu

Đây là phương pháp sử dụng hóa chất để tiêu diệt tế bào ung thư Hóa trị liệu

có thể được sử dụng để tiêu diệt tất cả những tế bào ung thư còn sót lại trong cơ thể sau phẫu thuật, hoặc mục đích làm nhỏ kích thước khối u trước khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ Hóa trị liệu là phương pháp điều trị toàn thân, thuốc đi đến hầu hết các

tế bào trong cơ thể Việc hấp thu của tế bào ung thư cao hơn rất nhiều so với tế bào thường do đó hàm lượng hóa chất sẽ tập trung cao trong khối u Đây cũng là lý do khiến việc truyền hóa chất phải chia làm nhiều đợt nhỏ nhằm đảm bảo tế bào thường không bị chết cùng tế bào ung thư Hầu hết các loại thuốc điều trị ung thư đều được tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch hoặc qua một ống thông luồn vào tĩnh mạch lớn và lưu lại đó khi cần thiết Một số loại thuốc ung thư ở dạng viên

Hình 05 : Xạ trị người Ung thư đại tràng bằng máy gia tốc

1.2.1.4 Liệu pháp sinh học

Còn được gọi là liệu pháp miễn dịch, sử dụng hệ thống miễn dịch của cơ thể chống lại ung thư Hệ thống miễn dịch bao gồm các tế bào đại thực bào, tế bào diệt tự nhiên NK (natural killer), tế bào tua gai trình diện kháng nguyên… Các liệu pháp

sinh học được sử dụng để sửa chữa, kích hoạt hoặc tăng cường chức năng chống lại ung thư tự nhiên của hệ thống miễn dịch Có thể sử dụng liệu pháp sinh học trước khi phẫu thuật, đơn độc hoặc phối hợp với hóa trị liệu hoặc tia xạ trị liệu

1.2.2 Chăm sóc sau phẫu thuật ung thư đại tràng [1], [2], [8]

1.2.2.1 Vận chuyển người bệnh, thay đổi tư thế

Sau mổ khi đổi tư thế, vận chuyển người bệnh phải nhẹ nhàng.Thay đổi tư thế đột ngột có thể gây tụt huyết áp, trụy mạch, choáng Do đó tốt nhất là đặt xe chuyển người bệnh cạnh bàn mổ và chuyển người bệnh nhẹ nhàng sang xe đẩy

Trong trường hợp nặng người bệnh cần cho thở oxy từ phòng mổ đến hậu phẫu, có thể dùng loại tấm cuốn để chuyển người bệnh từ bàn mổ qua xe rất tiện lợi Giường, phòng cho người bệnh: Giường nằm phải êm, chắc chắn, thoải mái, giường có thể đặt tư thế đầu cao, tư thế Fowler, tư thế đầu thấp

Trời rét phải có đủ chăn ấm, có túi nước nóng đặt xung quanh, có thể dùng máy sưởi, bố trí sẵn có đệm hơi nóng

Mùa nóng phải phòng thoáng và tốt nhất có máy điều hòa

Nếu người bệnh chưa tỉnh, phản xạ ho chưa có phải đặt người bệnh nằm nghiêng đầu sang một bên hoặc người bệnh nằm ngửa có một gối mỏng lót dưới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau

1.2.2.2 Dấu hiệu sinh tồn

- Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần

và thời gian theo dõi có thể 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần Tốt nhất sau phẫu thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng Monitor

- Chăm sóc về hô hấp: Theo dõi người bệnh thở có đều hay không đều, theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở/1 phút, biên độ thở, SpO2 qua Monitor, nếu số lần thở > 30 lần/1 phút hoặc < 15 lần/1 phút thì phải báo cáo lại với thầy thuốc Hô hấp: tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hòa oxy theo mạch đập (SpO2)

- Chăm sóc về tuần hoàn: theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số lần mạch đập/1 phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trình

theo dõi thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật Cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc Tuần hoàn: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương

- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật độ tăng từ 0,50C đến

10 C Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm trùng - nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cở bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu - truyền dịch, sốc nhiễm trùng - nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh

- Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh hay mê

- Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15 - 30 phút một lần cho đến khi ổn định (huyết áp trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần

- Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hô hấp, tím tái, chảy máu ở viết thương

- Ngày nay tại các phòng hồi tỉnh có các phương tiện theo dõi, nhưng thăm khám, kiểm tra không nên hoàn toàn tin tưởng vào các chỉ số trên màn hình

1.2.2.3 Theo dõi tình trạng ổ bụng

- Bình thường sau mổ bụng đỡ chướng dần Nếu ngày thứ 4- 5 sau mổ mà bụng chướng, kèm theo có đau khắp bụng, bí trung đại tiện, toàn thân có nhiễm trùng thì cần báo ngay với thầy thuốc (thường do viêm phúc mạc thứ phát do bục nơi nối hai đầu đại tràng)

- Ống hút dịch dạ dày: phải theo dõi thường xuyên tránh tắc nghẽn, cần cho hút ngắt quãng Không được rút sớm ống hút dạ dày, chỉ rút khi có nhu động ruột

- Cho người bệnh vận động sớm khi đủ điều kiện

- Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra với số lượng ít dần và không hôi

- Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo cáo ngay với thầy thuốc

- Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày

- Ống dẫn lưu thường được rút khi người bệnh có trung tiện

- Chăm sóc ống thông niệu đạo – bàng quang: sau mổ ống dẫn lưu niệu đạo- bàng quang cần được rút sớm để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

1.2.2.5 Chăm sóc vết mổ

- Đảm bảo thay băng vô khuẩn ngày một lần hoặc 2 ngày một lần

- Bình thường cắt chỉ vào ngày thứ 7

Đối với người già, suy dinh dưỡng, thành bụng yếu thì cắt chỉ muộn hơn( ngày thứ

10 )

1.2.2.6 Dinh dưỡng

- Khi người bệnh chưa có nhu động ruột nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

- Khi người bệnh đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho uống, sau đó cho ăn từ lỏng tới đặc

- Đối với người bệnh sau mổ có hậu môn nhân tạo cần chăm sóc tốt hậu môn nhân tạo

CHƯƠNG 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 2.1 Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ được thành lập từ năm 1965 với tên gọi là Bệnh viện cán bộ Từ năm 2006 đến nay, Bệnh viện được đổi tên thành Bệnh viện

Trung tâm Ung bướu được thành lập từ tháng 9 năm 2018 Hiện tại Trung tâm có 84 cán bộ nhân viên, trong đó có 27 Bác sỹ Tiến sỹ: 01 Bác sỹ ThS, CKI:14.Bác sỹ đa khoa và chuyên khoa: 12

Điều dưỡng: 47 Trong đó: 01 Điều dưỡng CKI , 20 Điều dưỡng đại học, 26 Điều dưỡng cao đăng Kỹ sư công nghệ y sinh: 04 Kỹ thuật viên: 06

Trung tâm Ung bướu có chức năng: Phẫu thuật, hóa trị, xạ trị các bệnh lý ung bướu với nhiều kỹ thuật tiên tiến, tham gia chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận

Trung tâm Ung bướu có tổng số 300 giường bệnh, bình quân hàng tháng là 1.200 lượt người bệnh điều trị nội trú, phẫu thuật khoảng 300 ca/tháng Trong đó phẫu thuật ung thư đại tràng khoảng 4 ca / tháng, chiếm 1,3%

Ngoài ra Trung tâm Ung bướu còn có nhiệm vụ đảm nhiệm công tác đào tạo, huấn luyện chuyên môn chuyên ngành ung bướu cho các bệnh viện tuyến dưới và học sinh, sinh viên các trường đại học, cao đẳng trong và ngoài tỉnh, nghiên cứu khoa học, chuyển giao chuyên môn kỹ thuật cho tuyến dưới

2.2 Chăm sóc sau phẫu thuật ung thư đại tràng tại Trung tâm ung bướu BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2019

2.2.1 Kế hoạch chăm sóc 01 người bệnh sau phẫu thuật cắt u đại tràng tại Trung tâm ung bướu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019

Họ và tên người bệnh :LÊ THỊ NGỌC Tuổi: 72 Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Ngày vào viện: 9h22 ngày 22 tháng 10 năm 2019

Lý do vào viện: Đau bụng, đi ngoài ra máu, rối loạn tiêu hóa

Chẩn đoán y khoa: U đại tràng xuống

Chăm sóc người bệnh: Hậu phẫu giờ thứ 6 cắt đoạn đại tràng làm hậu môn nhân tạo do ung thư đại tràng trái/ Đái tháo đường

- Người bệnh mổ về khoa tỉnh, tiếp

xúc được, gọi hỏi trả lời đúng các câu

hỏi, thở đều, không khó thở, SPO2:

Mục tiêu mong đợi : người bệnh không bị suy hô hấp

1 Chăm sóc đường thở của người bệnh

- Cho người bệnh nằm đúng tư thế

- Theo dõi sát dấu hiệu sinh

- Cho người bệnh nằm tại giường đầu không gối, hơi nghiêng sang một bên

-18h: Đo dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 90 l/p + Huyết áp: 110/70mmHg + Nhịp thở: 20lần/phút

- Người bệnh không bị suy hô hấp

- Không phù, không xuất huyết dưới

- Người bệnh đi tiểu qua sonde niệu

đạo bàng quang, nước tiểu vàng trong

- Người bệnh đau nhiều vùng hậu

2 Nguy cơ chảy máu vết mổ

Mục tiêu mong đợi:

vết mổ không bị chảy máu

2.Chăm sóc vết

mổ

- Chăm sóc và theo dõi dẫn lưu ổ bụng, bang vết mổ và nước tiểu qua sonnde

- Thực hiện thuốc theo y lệnh

- 18h: Quan sát vết mổ không

có máu thấm ra ngoài băng

+ Dẫn lưu ổ bụng mổ về ra dịch hồng loãng không đông 100ml

+Nước tiểu qua sonde mổ về

có màu vàng trong,số lượng 500ml

- 18h: Thực hiện y lệnh thuốc:

+Tiêm tĩnh mạch Cefotaxim1g x 1 lọ(18h) +Tiêm bắp thịt

Alphachymotrypsin 5000UI

x 1 ống.(18h) +Truyền tĩnh mạch(Dây 1)

- Vết mổ không bị chảy máu

- Dẫn lưu không chảy máu

- Thực hiện y lệnh thuốc

an toàn và đúng giờ

chướng , di động theo nhịp thở

- Vết mổ trên thành bụng từ mũi ức

qua rốn dài khoảng 14-16cm, khâu 15

mũi, bằng chỉ Dapslon, không trồng

mép,băng vết mổ thấm dịch hồng Vết

mổ còn nề đỏ, chân chỉ dỉ ít máu và

dịch

- Dẫn lưu được đặt ở túi cùng Douglas

có dịch chảy ra màu hồng, khoảng

100ml Chân ống dẫn lưu dịch thấm

băng

- Sonde niệu đạo bàng quang ra nước

tiểu vàng trong,khoảng 500ml

- Sonde dạ dày ra dịch màu vàng

trong, số lượng khoảng 100ml

- Hậu môn nhân tạo băng thấm nhiều

dịch mầu hồng nhạt

- Vùng hậu môn khoét khâu bịt, vết

khâu căng dịch thấm băng, mầu hồng

Mertronidazol 0,5g x 1chai ( tốc độ 30 giọt/phút)(18h) +Truyền tĩnh mạch (Dây 2) Natriclorid 0,9% x 500ml pha Trasamin 0,5 g x 2 ống ( tốc

độ 50 giọt/ phút) (18h)

+Truyền tĩnh mạch (Dây 1) MG-Tan 1000ml x 1túi ( tốc độ 30 giọt/phút) (19h05) +Truyền tĩnh mạch(Dây 2):

Abumin 20%/100ml x 2Lọ(

tốc độ 30 giọt/phút) (21h15) 3.Người bệnh đau

nhiều vết mổ do tổn thương cơ, thần kinh

Mục tiêu mong đợi:

Người bệnh đỡ đau vết mổ

3.Chăm sóc tinh thần người bệnh

-Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau

-18h: Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau(Dây 3):

+Paracetamol 1g x 1 chai (truyền tĩnh mạch 100g/p) -18h30: Động viên người bệnh không lo lắng, yên tâm điều trị

Người bệnh đỡ đau vết

mổ và nằm yên tại giường