(LUẬN văn THẠC sĩ) đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin k ở người bệnh sau mổ thay van cơ học tại phòng khám tim mạch – bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2017

Đề xuất một số giải pháp để tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K của người bệnh thay van cơ học tại phòng khám Tim mạch – Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ... Chỉ đ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K Ở NGƯỜI BỆNH SAU MỔ THAY VAN CƠ HỌC TẠI PHÒNG KHÁM TIM MẠCH – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

NĂM 2017

Họ và tên học viên: TRẦN THỊ HỒNG NHUNG

Giảng viên hướng dẫn: TS PHẠM THỊ THU HƯƠNG Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn

Nam Định , Năm 2017

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành tốt luận văn này cũng như toàn khóa học, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo nhà trường đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong quá trình học

Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Cô giáo Tiến sĩ Phạm Thị Thu Hương, người đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này; Cô còn là người truyền đạt cho tôi nhiều kinh nghiệm quý báu và các kĩ năng cần thiết phục vụ cho công việc và cuộc sống

Tôi vô cùng biết ơn gia đình của mình, nơi tổ ấm đã cho tôi sức mạnh và nghị lực vượt qua mọi khó khăn, thử thách trong cuộc sống để có được ngày hôm nay Cảm ơn tất cả các anh chị em “đại gia đình” lớp Điều dưỡng chuyên khoa 1 khóa 4 đã đoàn kết, luôn yêu thương và sát cánh bên nhau trong suốt hai năm học

Xin trân trọng cảm ơn và kính chúc tất cả mọi người sức khỏe, thành công trong cuộc sống./

BẢNG CHỮ CÁI VIẾT TẮT

HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu

INR Internationai Normalized Ratio

LDH Enzym lactate dehydrogenase

NYHA New York Heart Association

PT Thời gian Prothrombin

MỤC LỤC

3.2.Thực trạng TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K 16

4 Đề xuất một số giải pháp tăng cường sự TTĐT cho NB dùng thuốc chống đông kháng vitamin K tại phòng khám Tim mạch- BVĐK Tỉnh Phú Thọ

23

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, phẫu thuật thay van tim nhân tạo là một kỹ thuật y học khá phổ biến Trên thế giới có khoảng hơn 300.000 người được thay van tim nhân tạo mỗi năm và dự kiến đến năm 2050 số người được thay van tim nhân tạo là 850.000 người [14]

Trong các ca thay van tim nhân tạo, một tỷ lệ lớn là dùng van cơ học Van tim cơ học dù được xử lý tốt vẫn là một dị vật không tương hợp sinh học vì vậy rất

dễ tạo cục máu đông tại van Cục máu đông đó có thể theo dòng máu gây tắc mạch (vành, não, lách, thận, mạc treo, chi…) hoặc cản trở hoạt động của van tim, nếu không xử lý kịp thời có thể gây suy tim, phù phổi cấp và đột tử Mặc dù chất lượng van tim, kỹ thuật mổ, dùng thuốc điều trị, chống đông…đã được cải thiện nhưng trong 10 năm đầu sau thay van có tới 30 - 50% số NB thay van tim gặp phải các vấn

đề liên quan đến van tim như huyết khối tắc mạch, tan máu, quá sản mô… Tỷ lệ huyết khối van tim cơ học là 0,03 - 4,3% NB/năm nếu dùng thuốc chống đông và 8

- 22% NB/năm nếu không dùng thuốc chống đông (tương đương 0,02 - 0,06% NB/ngày) [14] Do vậy, sau thay van tim cơ học, NB phải uống thuốc chống đông kháng vitamin K suốt đời và điều chỉnh liều nhằm đạt đích điều trị với tỷ số bình thường quốc tế tức một chỉ số chuẩn hóa của Prothrombin là INR (International Normalized Ratio) 2,5 - 3,5 [12] Nguy cơ huyết khối tăng khi INR thấp và chảy máu tăng khi INR cao Tuy nhiên, đáp ứng với thuốc chống đông rất khác nhau giữa các NB và phụ thuộc nhiều yếu tố nên phải theo dõi thường xuyên INR để điều chỉnh liều thuốc chống đông kịp thời [11]

Một số nước trên thế giới như Mỹ, Pháp, Singapore… người ta đã áp dụng những mô hình như bác sĩ và dược sĩ cùng tham gia chỉ định, theo dõi hiệu quả của thuốc chống đông, phối hợp với các phòng khám tư nhân mở rộng địa điểm xét nghiệm INR để thuận lợi hơn cho NB khi đi làm xét nghiệm Bên cạnh đó họ cũng

tư vấn, huấn luyện cho NB hiểu biết cặn kẽ về loại thuốc chống đông mình đang sử dụng, các tai biến, biến cố khi dùng thuốc, những dấu hiệu quan trọng để nhận biết các biến cố này, đồng thời nâng cao hiểu biết của NB về những loại thức ăn, đồ uống thường dùng ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc Những mô hình này tỏ ra có

hiệu quả và giúp ngăn chặn được một tỷ lệ lớn các biến cố khi dùng thuốc chống đông trên NB [2], [9]

Phẫu thuật tim hở nói chung và thay van tim nói riêng ngày càng phát triển ở Việt Nam với nhiều trung tâm phẫu thuật ở cả 3 miền Chỉ riêng bệnh viện Việt Đức

là nơi tiến hành mổ tim hở đầu tiên cả nước, hiện nay mỗi ngày thực hiện khoảng

04 ca tim hở và mỗi năm có 500 - 600 ca thay van tim [3]

Mô hình quản lý chống đông kinh điển được áp dụng phổ biến ở Việt Nam là

NB mổ thay van tim cơ học sau khi ra viện sẽ nhận tư vấn của bác sĩ hẹn tái khám định kỳ để xét nghiệm INR điều chỉnh liều thuốc chống đông phù hợp Cho dù đã

có nhiều cố gắng, tuy nhiên chỉ có 21% - 44,8% số NB sau thay van tim cơ học đạt được INR ở đích điều trị [8]

Trung tâm tim mạch - Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ là cơ sở mới thành lập từ tháng 12 năm 2016 theo quyết định 1740/QĐ-BV ngày 1/12/2016 với mục tiêu là xây dựng một cơ sở chuyên khoa sâu về phẫu thuật và can thiệp tim mạch Đến tháng 3 năm 2017 Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ đã tiến hành những ca phẫu thuật tim hở đầu tiên và bước đầu đã thành công Tại Phòng khám Tim mạch –Trung tâm Tim mạch Bệnh viện đa khoa Tỉnh phú Thọ hàng tháng có 120-130 người bệnh thay van tim cơ học đến khám và theo dõi bệnh Vậy thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K của người bệnh sau thay van cơ học tại phòng khám Tim mạch như thế nào Với lý do trên chúng tôi tiến hành chuyên đề : “Đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng viatmin K ở người bệnh sau mổ thay van cơ học tại phòng khám Tim mạch- Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ năm 2017” với mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K ở người bệnh sau mổ thay van tim cơ học tại Phòng khám Tim mạch - Bệnh viện

đa khoa Tỉnh Phú Thọ, năm 2017

2 Đề xuất một số giải pháp để tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K của người bệnh thay van cơ học tại phòng khám Tim mạch – Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ

2.CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

2.1 Cơ sở lý luận:

2.1.1 Tổng quan về van tim nhân tạo

2.1.1.1 Chỉ định thay van tim nhân tạo

Khi van tim bị tổn thương mà các biện pháp điều trị nội khoa thất bại hoặc không còn là lựa chọn tối ưu nữa thì phẫu thuật thay van là giải pháp quan trọng giúp cho quả tim NB duy trì được hoạt động sống trong cơ thể Thấp tim là nguyên nhân thường gặp nhất gây bệnh van tim Thường là các bệnh hẹp van hai lá, hở van hai lá, hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chủ Một người có thể mắc một hoặc nhiều bệnh trên, mắc bệnh một van tim hoặc cả hai van tim Với các bệnh này, tùy mức độ từ nhẹ tới nặng mà có phương thức điều trị nội khoa, nong van hay phẫu thuật Khi điều trị phẫu thuật, bác sĩ thường cố gắng sửa chữa các van tim Tuy nhiên, với tổn thương không thể sửa chữa, phương pháp được chọn sẽ là thay van tim nhân tạo

2.1.1.2 Giới thiệu về van tim nhân tạo

Kể từ khi Charles Hufnagel lần đầu tiên đặt một van tim nhân tạo động mạch chủ vào năm 1952 đến nay, lĩnh vực van tim nhân tạo đã có một sự phát triển mạnh

mẽ Có hai loại van tim nhân tạo được sử dụng hiện nay: Van cơ học, van sinh học Một van tim nhân tạo được coi là lý tưởng khi nó đảm bảo đủ các điều kiện: Dễ lắp đặt, bền, không bị đông máu trên van, có hiệu quả huyết động, không gây tan máu, tương đối rẻ tiền và không gây tiếng ồn Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có van tim nào hoàn hảo như vậy [2], [21]

Hiện nay, van tim nhân tạo sử dụng phổ biến là van cơ học và sinh học Van

cơ học tạo từ vật liệu tổng hợp và hợp chất kim loại như carbon, titanium…; còn van sinh học tạo từ van tim của heo hoặc mô tim của bò đã qua xử lý Mỗi loại van đều có ưu và nhược điểm Van cơ học thường có độ bền và tuổi thọ dài hơn van sinh học, tuy nhiên NB lại phải tuân thủ thuốc chống đông kháng vitamin K suốt đời Lựa chọn loại van phụ thuộc vào tuổi, tình trạng tổn thương và các bệnh lý kèm theo… Van cơ học thường được phẫu thuật viên chọn khi NB trẻ tuổi, NB không có nguyện vọng sinh con, NB bị các tổn thương van tim kèm theo loạn nhịp hoặc kèm

theo những bệnh lý buộc phải dùng thuốc chống đông suốt đời và không có chống chỉ định dùng thuốc chống đông

2.1.1.3 Tuổi thọ của van

Các nhà khoa học nhận thấy, van tim nhân tạo cơ học có độ bền cao hơn hẳn van sinh học Các van sinh học sau 4 - 5 năm bắt đầu bị thoái hóa canxi hóa và sau khi thay van từ 8 - 10 năm số van bị hỏng tăng cao: khoảng 20% - 30% van lợn bắt đấu phải thay từ năm thứ 10 và khoảng 60% - 70% từ năm thứ 15 Tỷ lệ van nhân tạo bị hỏng xảy ra nhiều hơn ở những người dưới 35 tuổi và những người suy thận mãn tính hay tăng canxi máu Ở những người từ 60 tuổi trở lên, khoảng 92% van động mạch chủ và 80% van hai lá không bị thoái hóa sau 10 năm [16]

2.1.1.4 Chỉ định dùng thuốc chống đông kháng vitamin k với người bệnh thay van tim cơ học:

Do van cơ học tạo từ chất liệu cứng và không phải mô sinh học nên dòng máu đi qua van dễ bị vỡ tế bào hồng cầu và dễ tạo huyết khối Cục máu đông tắc ở van cơ học có thể làm van không hoạt động, nguy hiểm đến tính mạng; nếu tắc ở ngoài tim có thể gây nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, huyết khối ở thận, ở chân…

Vì vậy trong thời gian mang van tim cơ học, NB phải uống thuốc chông đông mỗi ngày để làm giảm nguy cơ hình thành cục máu đông và cần xét nghiệm định kỳ nhằm theo dõi, điều chỉnh liều thuốc sao cho mức độ đông máu trong giới hạn cho phép (INR trong khoảng 2,5 - 3,5) [22]

Trị liệu chống đông bằng thuốc chống đông kháng vitamin K được bắt đầu từ ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau phẫu thuật thay van, ngay khi NB có thể sử dụng được đường uống Chỉ số INR duy trì từ 2,5 - 3,5 [12], đây là tỷ lệ cho phép phòng ngừa một cách tốt nhất các tai biến huyết khối - tắc mạch đối với van cơ học, đồng thời tai biến chảy máu chỉ ở mức độ nhỏ Tỷ lệ chảy máu ở van cơ học là từ 0,6 - 7,9% Chảy máu tiêu hóa là thường gặp nhất: 0,1- 0,8%/năm NB chảy máu nặng và từ 0,5

- 2%/năm NB điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K có INR nằm ngoài phạm vi điều trị [2], [23]

2.1.1.5 Thăm khám định kỳ đối với người mang van tim cơ học

Sau khi được phẫu thuật van từ 3 đến 4 tuần, NB cần đi khám lại lần đầu tiên Mục đích để đánh giá chức năng của van tim cơ học; Đánh giá hiệu quả của thuốc

chống đông máu; Phát hiện dấu hiệu tan máu; Phát hiện các dấu hiệu nhiễm khuẩn; Phát hiện các dấu hiệu khác: nhồi máu cơ tim, rối loạn dẫn truyền; Đánh giá tình trạng toàn thân, tâm thần kinh của NB khi mang van tim cơ học[8]

Những thăm dò, xét nghiệm cần thực hiện

- Điện tâm đồ

- Chụp Xquang tim phổi thẳng

- Siêu âm Dopper tim rất quan trọng Siêu âm cho biết những thông tin về hẹp/hở van, đánh giá các tổn thương phối hợp, kích thước nhĩ trái, thất trái, chức năng tim, tình trạng màng ngoài tim, áp lực động mạch phổi Siêu âm rất quan trọng đối với NB vì nó cho phép đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật cũng như những thông số cơ bản giúp cho sự theo dõi về sau

- Công thức máu, tiểu cầu

- Sinh hóa máu: urê, đường, creatinin, điện giải đồ, men LDH

- Đông máu: tỷ lệ prothrombin, INR

Các van tim cơ học đều có một mức độ hẹp nhất định và vì thế thông số siêu âm lần đầu được coi là những thông số cơ bản giúp cho việc so sánh về sau [23]

Theo dõi NB có biến chứng:

NB bị suy chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thuật thay van nên được điều trị nội khoa chống suy tim Điều trị nội khoa vẫn phải tiếp tục cho dù chức năng tâm thu thất trái được cải thiện Nguyên nhân của suy chức năng tâm thu thất trái và suy tim lâm sàng sau phẫu thuật có thể do:

- Suy tim trước mổ và sau mổ chỉ được cải thiện một phần

- Cơ tim bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật

- Bệnh lý van tim khác tiến triển

-Biến chứng của van cơ học

- Các bệnh tim phối hợp khác như bệnh mạch vành, tăng huyết áp (THA)

- Bất kỳ NB mang van cơ học nào không cải thiện hoặc có biểu hiện suy giảm chức năng tim sau phẫu thuật đều phải được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và làm đầy đủ các xét nghiệm thăm dò, nhất là siêu âm tim hoặc siêu âm tim qua thực quản hay thông tim, chụp mạch để xác định nguyên nhân [23]

2.1.1.6 Đặc điểm dược động học của nhóm thuốc kháng vitamin K

Cơ chế tác dụng của thuốc chống đông kháng vitamin K:

Các dẫn xuất coumarin và indandion có cấu trúc gần giống vitamin K, do ức chế cạnh tranh enzyme epoxid - reductase làm cản trở việc khử vitamin K - epoxid thành vitamin K cần thiết cho sự cacboxyl hóa các chất tiền yếu tố đông máu II, VII, IX, X thành các yếu tố đông máu II, VII, IX, X có hoạt tính để tham gia vào quá trình đông máu [1]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế tác dụng của thuốc chống đông kháng vitamin K

Thuốc kháng vitamin K

Epoxid - reductase

Tiền yếu tố đông máu Vitamin K - epoxid Vitamin K

Yếu tố đông máu có hoạt tính

(II, VI, IX, X) Các thuốc kháng vitamin K được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố thức ăn và thuốc dùng phối hợp Hiệu quả chống đông của thuốc kháng vitamin K đến khá muộn, từ 48 - 72 giờ, và sau khi ngừng thì thuốc vẫn còn tác dụng tròng vòng 2- 5 ngày Vận chuyển bởi Albumin huyết tương

và chuyển hóa qua gan, tỷ lệ liên kết với protein huyết tương 95%, thời gian bán thải từ 6 - 72 giờ, đào thải chủ yếu qua đường mật, nước tiểu [9] Thuốc có thể đi qua nhau thai, qua sữa Nồng độ thuốc trong nhau thai và trẻ bú mẹ có thể gây xuất huyết cho thai nhi và trẻ bú mẹ Nhiều dẫn xuất của coumarin chuyển hóa qua hệ oxy hóa ở microsom gan như: Dicoumarol, warfarin, tromexan….[1]

2.1.1.7.Chỉ định và ngưỡng điều trị chống đông được khuyến cáo:

Để theo dõi hiệu quả tác dụng của thuốc chống đông kháng vitamin K, hiện nay người ta dựa vào tỷ lệ INR (International Normalized Ratio) Các chỉ định và

ngưỡng điều trị của thuốc chống đông kháng vitamin K được khuyến cáo sao cho phù hợp với giá trị INR mục tiêu và được mô tả chi tiết trong bảng 1 [9], [16]

Bảng 1 Các chỉ định và ngưỡng điều trị được khuyến cáo của

thuốc kháng vitamin K [2]

khuyến cáo

Phòng ngừa thứ phát huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi 2 – 3

dưới và nhồi máu phổi gối với điều trị heparin

Phòng ngừa tiên phát HKTMS chi dưới sau phẫu thuật có

Phòng ngừa tiên phát HKTMS chi dưới sau đặt catherter tĩnh 2 – 3

mạch trung tâm

Tắc mạch hệ thống tái phát nhiều lần 3 - 4,5

Thay van tim nhân tạo:

Van cơ học thế hệ 1 (Starr Edwards) 3 - 4,5

Van cơ học thế hệ 2 (Saint Jude) 2,5 - 3,5

Van sinh học (3 tháng sau phẫu thuật) 2 – 3

Nguy cơ huyết khối của van hai lá > van ĐMC

Dự phòng tắc mạch hệ thống trong trường hợp: Rung nhĩ,

bệnh van tim, bệnh cơ tim giãn mất bù 2 – 3

2.1.2.Đo lường tuân thủ điều trị

2.1.2.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế thế giới “Tuân thủ là mức độ mà bệnh nhân thực hiện theo các hướng dẫn được đưa ra cho phương pháp điều trị”; Ranial và Morisky cũng đưa ra định nghĩa về tuân thủ điều trị như sau: “Tuân thủ là mức độ hành vi của bệnh nhân đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng, và/hoặc thay đổi

lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế” Và vì vậy, theo WHO định nghĩa tuân thủ điều trị cần phải được hiểu rộng hơn, bao hàm cả việc tuân thủ thuốc

và những thực hành không dùng thuốc [22] Tuy nhiên, các nghiên cứu đều đã khẳng định việc dùng thuốc đều đặn vẫn là yếu tố quyết định nhằm duy trì mức INR của bệnh nhân trong giới hạn cho phép làm giảm nguy cơ tai biến Do vậy, trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng khái niệm tuân thủ điều trị là tuân thủ dùng thuốc Theo JNC, tuân thủ điều trị thuốc là việc thực hiện đúng loại thuốc, liều lượng và thời gian uống theo đơn bác sỹ - đây cũng là khái niệm tuân thủ điều trị được dùng trong chuyên đề

2.1.2.2 Cách đo lường

Việc đánh giá mức độ TTĐT của NB là rất quan trọng giúp cho các bác sĩ có hướng điều trị tiếp theo cho NB đồng thời cũng đưa ra những bằng chứng thiết thực

về các yếu tố ảnh hưởng đến sự TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K của NB

Để có các biện pháp làm tăng cường sự tuân thủ của NB, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả trong điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K cho NB sau thay van tim

cơ học Cho đến nay, không có “chuẩn vàng” nào để đo lường TTĐT Mỗi phương pháp đo lường đều có những điểm mạnh và những hạn chế nhất định Phương pháp

đo lường TTĐT tốt đòi hỏi các tiêu chuẩn sau: Dễ sử dụng, đáng tin cậy, hiệu quả

và chi phí thấp TTĐT có thể đánh giá bằng hai phương pháp: Phương pháp trực tiếp hoặc phương pháp gián tiếp [22]

* Phương pháp trực tiếp [19]

- Quan sát trực tiếp NB uống thuốc: Phương pháp này đáng giá tương đối chính xác về hành vi tuân thủ Nhưng lại tốn thời gian và nhân lực y tế và khó đánh giá hành vi tuân thủ biện pháp thay đổi lối sống

- Định lượng trực tiếp thuốc hoặc các chất chuyển hóa: Phương pháp này cho phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc các chất chuyển hóa nhưng chi phí cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh) bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học,

độ đặc hiệu giảm theo thời gian và không phải lúc nào cũng thực hiện được

* Phương pháp gián tiếp [19], [22]

- Hệ thống tự ghi nhận (Self - report system): Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp, cung cấp thông tin về các yếu tố rào cản tuân thủ điều trị nhưng lại dễ

bị sai số nhớ lại, mang tính chủ quan và thường cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế

- Nhật ký của NB: Phương pháp này đơn giản hóa mối tương quan với các sự kiện bên ngoài hoặc ảnh hưởng của thuốc nhưng lại có thể gây ra sự thay đổi hành

vi có tính phản ứng và không phải luôn nhận được sự hợp tác của NB

- Đếm số lượng viên thuốc dùng: Phương pháp này ước lượng được tỷ lệ tuân thủ mức trung bình nhưng NB cần mang vỏ thuốc đến khi tái khám và nhiều khi không có sự tương quan giữa số viên thuốc đã dùng và vỏ thuốc

- Đánh giá theo quan điểm của CBYT: Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp, độ đặc hiệu cao nhưng thường tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế

- Đáp ứng lâm sàng: Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp nhưng có nhiều yếu tố khác gây ra đáp ứng trên lâm sàng ngoài TTĐT tốt

Như vậy, phương pháp trực tiếp độ chính xác cao nhưng thường tốn kém, còn phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào sự trả lời của NB về việc uống thuốc và hành vi liên quan đến cả chế độ điều trị của NB trong một khoảng thời gian nhất định Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghi nhận (Self - report system)

là phương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém nhưng lại phụ thuộc vào chủ quan của đối tượng nghiên cứu Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào hoàn cảnh thực tiễn của NB và các loại tuân thủ cần được đánh giá [22]

Ở điều tra này do hạn chế về thời gian nghiên cứu cũng như nhân lực y tế, nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng phương pháp gián tiếp là đánh giá theo quan điểm của CBYT khi tham gia phỏng vấn NB để đo lường TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K ở NB thay van tim cơ học

TTĐT thuốc là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của CBYT Nghiên cứu này sẽ sử dụng thang đo của Donald và cộng

sự [11] gồm 8 mục để đo lường TTĐT với thuốc chống đông kháng vitamin K (Xem bảng 2) Theo đó những NB được coi là tuân thủ đạt ≥ 6 điểm, không TTĐT thuốc khi < 6 điểm Với mỗi câu trả lời “Không” được 1 điểm, câu trả lời “Có” được 0 điểm

Bảng 2.Thang đánh giá tuân thủ điều trị thuốc

STT Các mục của thang đánh giá tuân thủ điều trị thuốc chống đông

1 Từ lúc bắt đầu sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K, Ông/Bà có

quên tái khám lần nào không?

2 Từ lúc bắt đầu điều trị, có khi nào Ông/Bà quên uống thuốc chống đông

kháng vitamin K không?

3 Trong tháng qua Ông/Bà có quên uống thuốc chống đông kháng vitamin

K không?

4 Khi cảm thấy khó chịu do uống thuốc, Ông/Bà có tự ý ngừng thuốc chống

đông kháng vitamin K không?

5 Khi Ông/Bà đi xa nhà, có khi nào quên mang thuốc theo không?

6 Ngày hôm qua Ông/Bà có quên uống thuốc chống đông kháng vitamin K

không?

7

Ông/Bà đã tự động bỏ thuốc lần nào chưa?

8 Ông/Bà có khi nào cảm thấy phiển toái vì ngày nào cũng phải uống

thuốc chống đông kháng vitamin K không?

2.2.Cơ sở thực tiễn:

Hiện nay, các nghiên cứu về TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K ở NB thay van tim cơ học trên thế giới cũng như Việt Nam còn hạn chế nên một số nghiên cứu liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc của các bệnh khác cũng được tham khảo trong nghiên cứu này

Biến chứng hay gặp nhất của những NB dùng thuốc kháng vitamin K là chảy

thuốc chống đông có tỷ lệ chảy máu trung bình 0,9% - 2,7%/năm, tỷ lệ tử vong do chảy máu 0,07% - 0,7%/năm [14] Kiến thức của NB về thuốc chống đông có liên quan tới việc làm giảm nguy cơ chảy máu [15]

Một nghiên cứu tại Anh cho thấy vẫn còn nhiều thiếu sót trong kiến thức của

NB khi dùng thuốc chống đông, có 94% NB biết loại thuốc họ đang uống là gì nhưng chỉ có 54% số NB biết tại sao phải uống nó [18]

Theo nghiên cứu của Rocha và cộng sự về kiến thức của NB thay van tim nhân tạo điều trị thuốc chống đông đường uống mạn tính gồm 110 NB được đánh giá nhận thấy hầu hết các NB đều có thể trả lời tên thuốc chống đông mà họ đã sử dụng, chức năng của thuốc, lý do tại sao họ đã dùng thuốc đó và liều hiện đang dùng Có đến 36% NB không thể kể tên ít nhất một tác dụng phụ của thuốc chống đông mà họ đang dùng Trong số NB được phỏng vấn, 10,9% NB là không thể cho biết những gì có thể xảy ra khi không dùng thuốc chống đông và 37,3% NB không biết giá trị đích INR mà họ cần đạt Khi hỏi về các yếu tố có thể làm thay đổi giá trị INR thì 40,9% trả lời không biết Ngoài ra, có đến 21,8% NB không thể liệt kê được các biện pháp để phòng ngừa được các biến chứng trong quá trình điều trị thuốc chống đông [13]

Năm 2010, theo nghiên cứu cắt ngang mô tả của Damme và cộng sự Về tìm hiểu sự hiểu biết và tuân thủ điều trị thuốc chống đông đường uống sau thay van tim cơ học cho các khuyết tật bẩm sinh hoặc mắc phải trên 57 NB, kết quả: NB chưa được hiểu rõ những ảnh hưởng của rượu và các loại vitamin khi dùng thuốc chống đông đường uống Hầu hết các NB thiếu kiến thức về thuốc chống đông và

có đến 1/4 NB không tuân thủ điều trị [20]

Imran năm 2010 đã tiến hành một nghiên cứu đánh giá kiến thức NB đang điều trị chống đông đường uống trên 140 NB Tác giả đã phân loại các NB thành một nhóm có kiến thức đạt yêu cầu và một nhóm có kiến thức không đạt yêu cầu và nhận thấy có sự liên quan giữa kiến thức với trình độ học vấn của NB 75% NB có kiến thức đạt về thuốc chống đông, 62% NB đạt INR kiểm soát, 64% NB có kiến thức về tương tác của thuốc chống đông với thuốc khác [15]

2.2.2.Tại Việt Nam:

Các nghiên cứu và số liệu chống đông ở NB thay van tim còn rất hạn chế Trong thực hành chúng ta gặp một số NB được chống đông bằng thuốc kháng vitamin K nhưng cần được mổ cấp cứu Năm 2005, Nguyễn Quốc Kính và Phạm Quang Minh đã thảo luận về thái độ xử trí trước những NB như vậy [7]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Kính và Lê Ngọc Thành, chỉ riêng năm

2006 bệnh viện Việt Đức đã mổ cấp cứu cho 8 NB bị huyết khối kẹt van tim và tất

cả đều có INR < 2 (trong đó có một ca ngừng thuốc chống đông ví có thai 32 tuần nên sợ băng huyết tử cung sau đẻ, một ca tử vong ngay sau mổ vì đến viện quá muộn đã suy tim nặng) [5]

Năm 2009, Hồ Thị Thiên Nga theo dõi hiệu quả mô hình quản lý thuốc chống đông thường quy ở 180 NB uống thuốc kháng vitamin K sau thay van tim cơ học đến xét nghiệm INR tại labo huyết học bệnh viện Việt Đức, tác giả gặp 25,4% số

NB có nguy cơ huyết khối với INR < 2 và 5,1% có nguy cơ chảy máu với INR > 5

và tỷ lệ số NB đạt INR ở phạm vi điều trị là 20,9% ở nhóm thay van 2 lá, 44,8% ở nhóm thay van động mạch chủ và 31,3% ở nhóm thay cả 2 van [8]

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Kính và Tạ Mạnh Cường (2011) trên

200 NB thay van tim cơ học tại Bệnh viện Việt Đức và Viện Tim mạch - Bạch mai: Kiến thức của NB về dùng thuốc chống đông chưa tốt, với 27,3% NB cho là không cần xét nghiệm đông máu và 21,8% NB không biết cần điều chỉnh liều thuốc chống đông theo giá trị INR Chỉ có 67,3% số NB có ý thức được phạm vi đích điều trị INR, nhưng có 10% hiểu sai giá trị đích INR Tỷ lệ biến chứng do dùng thuốc chống đông khá cao (18-23,6% chảy máu và 5-7,5% huyết khối, trong đó có 5 NB

tử vong và 8 NB kẹt van tim cơ học) [6]

Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Thủy (2014) trên 268 NB thay van tim cơ học tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E cho thấy: tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn đạt 47,8%; tỷ lệ tuân thủ chế độ hạn chế rượu/bia đạt 85,1%; tỷ lệ tuân thủ chung đạt 42,2% Tỷ lệ đối tượng có kiến thức đạt chỉ chiếm 30% Nghiên cứu tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuân thủ điều trị với yếu tố giới tính, trình độ học vấn, thời gian thay van tim, tần suất được cán bộ y tế (CBYT) nhắc nhở về tuân thủ

và CBYT giải thích các thông tin sau mổ (p<0,05)(10)