(LUẬN văn THẠC sĩ) đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện tuy phước tỉnh bình định từ năm 2015 đến năm 2016

WHO ước tính mỗi năm trên khắp toàn cầu hàng triệu bà mẹ và trẻ em tử vong do các nguyên nhân liên quan đến dinh dưỡng và kém phát triển thể chất, tinh thần do bị SDD từ nhỏ; các bằng c

MỞ ĐẦU 1.Lý do chọn đề tài

Trên thế giới, phòng chống suy dinh dưỡng (SDD) trẻ em là mối quan tâm hàng đầu của Liên Hợp Quốc (UN) trong các Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ (MDGs) 2000-2015 [47] và lộ trình hướng đến Mục tiêu phát triển bền vững (SDGs) 2016-2030 [46] Ở Việt Nam, Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011- 2020 và tầm nhìn 2030 [4] không chỉ đáp ứng yêu cầu hòa nhập thế giới mà còn gắn liền với chiến lược phát triển kinh tế xã hội của đất nước nhằm tiếp tục cải thiện tình trạng dinh dưỡng trẻ em góp phần nâng cao tầm vóc, thể lực và trí tuệ của người Việt Nam trên trường quốc tế [21] Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng cơ thể thiếu protein-nǎng lượng và

vi chất dinh dưỡng ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình sinh trưởng và phát triển của trẻ em, giảm năng lực trí tuệ, học lực làm bệnh tật dễ phát sinh hay mắc bệnh lâu khỏi và diễn biến nặng hơn[3][8] Đặc biệt, trẻ em dưới 5 tuổi là thời

kỳ phát triển quan trọng và tăng trọng lượng nhanh nhất, nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể được hoàn chỉnh, nhất là hệ thống thần kinh trung ương và

hệ vận động do đó đảm bảo cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ trong giai đoạn này là vấn đề hết sức cần thiết SDD mẹ và trẻ em đang là vấn đề thời sự

ở các nước nghèo và đang phát triển, theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) [48]

và Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF) [45] đến năm 2011 còn 36 nước

có tỷ lệ trẻ SDD thấp còi cao, trong đó có Việt Nam WHO ước tính mỗi năm trên khắp toàn cầu hàng triệu bà mẹ và trẻ em tử vong do các nguyên nhân liên quan đến dinh dưỡng và kém phát triển thể chất, tinh thần do bị SDD từ nhỏ; các bằng chứng khoa học cho thấy những năm đầu đời (từ trong bụng mẹ đến 2 tuổi) nếu trẻ bị SDD có thể để lại những hậu quả về thể chất và tinh thần không phục hồi được sang thế hệ sau, ảnh hưởng đến phát triển của trẻ

và hậu quả giống nòi như tầm vóc người trưởng thành thấp bé, học lực kém, năng suất lao động giảm tác động đến nền kinh tế quốc dân [49]

Theo Viện Dinh dưỡng quốc gia (2016) [32], tình trạng SDD trẻ em Việt Nam những năm gần đây tuy có giảm đi nhưng vẫn ở mức cao với 24,6% trẻ dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng thể thấp còi và có sự khác biệt khá lớn giữa các vùng miền ảnh hưởng đến thể chất người Việt Nam Theo Chiến lược quốc

gia về dinh dưỡng (2012) [4], nước ta còn 12 tỉnh có tỷ lệ SDD thể thấp còi

rất cao (> 35%) tập trung chủ yếu ở 3 khu vực Tây nguyên, bắc Trung bộ và miền núi phía Bắc; tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng của cộng đồng vẫn còn cao đặc biệt là bà mẹ và trẻ em: tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ có thai

là 36,5% và ở trẻ em dưới 5 tuổi là 29,2% Thiếu vitamin A tiền lâm sàng, thiếu Iốt vẫn còn ở mức có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng, nhất là ở các vùng Tây Bắc, miền Trung và Tây Nguyên Tình trạng SDD thể nhẹ cân theo chỉ số giữa cân nặng với tuổi giảm 0,4% vào năm 2015 so với 2014, SDD thể thấp còi theo chỉ số giữa chiều cao và tuổi giảm là 0,3% có sự khác biệt giữa các vùng miền, cao nhất là Tây Nguyên, tiếp đến là trung du và miền núi phía Bắc Kết quả điều tra dinh dưỡng quốc gia [34] cho thấy 9,1% trẻ em bị thiếu máu, 12,9% thiếu sắt và 51,9% thiếu kẽm Tỷ lệ thiếu năng lượng ở bà mẹ có con dưới 5 tuổi giảm nhưng vẫn ở mức cao (15,1%) Tăng cường vi chất dinh dưỡng từ thực phẩm thiết yếu là biện pháp đơn giản, hiệu quả và bền vững để giảm thiểu sự thiếu hụt vi chất dinh dưỡng trong bữa ăn hàng ngày

Tuy Phước là một huyện nông thôn thuộc tỉnh Bình Định, đời sống kinh

tế khó khăn, tỷ lệ SDD còn cao cần được quan tâm nghiên cứu để có cơ sở đề xuất biện pháp cải thiện tình trạng dinh dưỡng và giảm tỷ lệ SDD trẻ em dưới

5 tuổi Từ những lý do này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá

tình trạng suy dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định từ năm 2015 đến năm 2016”

2 Mục tiêu của đề tài

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định từ năm 2015 đến năm 2016

- Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định từ năm 2015 đến năm 2016

3 Cấu trúc của đề tài luận văn

Nội dung luận văn gồm 78 trang: ngoài các phần mở đầu (3 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang), tài liệu tham khảo (6 trang), phụ lục (10 trang), luận văn được chia làm 3 chương:

- Chương 1: Tổng quan tài liệu 21 trang (trang 4 đến 24)

- Chương 2: Đối tượng, nội dung và phương pháp nghiên cứu 9 trang (trang 25 đến 33)

- Chương 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận 26 trang (trang 34 đến 59)

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các khái niệm chung

1.1.1 Tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các đặc điểm về chức phận, cấu trúc

và hóa sinh về mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn và tình trạng sức khỏe, khi dinh dưỡng không tốt (thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề sức khỏe hoặc dinh dưỡng hoặc cả hai [21] [50]

1.1.2 Suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng là tình trạng bệnh lý xảy ra khi chế độ ăn nghèo protein-năng lượng thường kèm theo tác động của nhiễm trùng do nhu cầu dinh dưỡng bình thường của cơ thể không được đáp ứng đầy đủ, trong đó

“SDD tiên phát” là do thiếu về chất lượng hay số lượng thực phẩm cung ứng

và “SDD thứ phát” xảy ra khi thực phẩm cung ứng đủ về chất và lượng nhưng người bệnh không muốn ăn do rối loạn hấp thu hoặc do tăng chuyển hóa bất thường hoặc sai lạc về chuyển hóa khiến nhu cầu dinh dưỡng bên trong vẫn bị thiếu hụt [3] [8] [39]

Từ lâu suy dinh dưỡng trẻ em đã được đề cập do tình trạng thiếu lương thực hoặc cung cấp thức ăn không đủ dẫn đến gầy còm, sút cân và chậm phát triển về thể lực và giảm sút trí tuệ hậu quả đến tử vong [30] Năm

1926, bác sĩ người Pháp Normet đã mô tả rất sớm căn bệnh này với tên gọi Bouffisure (bệnh sưng phù Annam) làm mặt trẻ bị phù trông bạnh ra gặp nhiều ở Trung Nam Bộ Việt Nam Năm 1930, bác sĩ người Anh Cicely Williams đã dùng thuật ngữ “Kwashiorkor” từ một bộ lạc ở Ghana, nghĩa là

“bệnh của đứa trẻ bị bỏ rơi” để mô tả hội chứng mà trước đó thường lầm với bệnh Pellagra [3] [8] [51] Năm 1959, một số tác giả dùng thuật ngữ “Suy

dinh dưỡng protein calo” để chỉ những đứa trẻ vừa đói protein, vừa đói năng lượng Năm 1962, trong bảng phúc trình tại khóa họp thứ 6, Tiểu ban dinh dưỡng FAO/WHO đã chọn từ “Suy dinh dưỡng protein - calo” Năm 1966, Jellife D.B đã đề nghị tên gọi “Suy dinh dưỡng protetin - năng lượng (protein energy malnutrion_PEM)” để chỉ suy dinh dưỡng ở mức độ nặng hơn và từ đó thuật ngữ này được dùng cho đến nay [1], [22]

1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng trẻ dưới 5 tuổi

1.1.3.1 Nguyên nhân

Các nguyên nhân của SDD là phức hợp của nhiều yếu tố, trong đó nguyên nhân trực tiếp và quan trọng nhất là chế độ ǎn nghèo về số lượng và kém về chất lượng; các bệnh nhiễm trùng, thường là ký sinh trùng đường ruột, sởi, tiêu chảy, viêm đường hô hấp gây kém ăn, tăng nhu cầu và khả năng hấp thu giảm Tình trạng đói nghèo là một trong những nguyên nhân gốc rễ, tuy nhiên SDD cũng bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác như thiếu lương thực thực phẩm và chǎm sóc sức khỏe kém [30] [38] [40] Những điều này là hậu quả của mất an ninh lương thực, thiếu chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em, các dịch vụ y tế nghèo nàn, cấu trúc xã hội, sự phân phối kinh tế, nguồn dự trữ, sự bất ổn chính trị… tạo nên một phức hợp các nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp gây SDD tác động qua lại lẫn nhau Ngoài ra, mức độ tác động của các yếu tố khác nhau theo vùng: vùng Trung bộ, Tây nguyên và miền núi phía Bắc, vấn đề an ninh lương thực nổi lên hàng đầu; vùng đồng bằng và nông thôn khác, vấn đề chǎm sóc (trong đó có cách nuôi dưỡng trẻ) là nguyên nhân chính yếu; vùng đô thị lớn thì vấn đề bệnh tật từ nhỏ dẫn tới SDD là quan trọng [36] Sở dĩ như vậy là vì ở thành thị vấn đề thiếu ǎn không còn phổ biến

và chất lượng chǎm sóc trẻ tốt hơn, trong khi nhiều địa phương ở khu vực nông thôn thì vấn đề chǎm sóc, nuôi dưỡng trẻ còn nhiều hạn chế đòi hỏi các

chiến lược tác động khác nhau theo từng khu vực và từng giai đoạn Gần đây, tổng kết của Viện Nghiên cứu chính sách thực phẩm quốc tế (IFPRI) cho thấy học vấn của phụ nữ đóng góp 43% đối với SDD, trong khi an ninh thực phẩm đóng góp 26,1% đối với SDD chứng tỏ cách nuôi dưỡng, cách chǎm sóc (thể hiện qua trình độ học vấn của người phụ nữ) có vai trò quan trọng đối với SDD [37]

Nhìn chung có 2 nguyên nhân cơ bản gây SDD protein-năng lượng [3] [8] bao gồm:

- Sai lầm về nuôi dưỡng: Mẹ không có sữa hoặc thiếu sữa phải nuôi bằng sữa bò pha loãng hay nước cháo có đường, ăn bổ sung quá sớm hoặc quá muộn, cai sữa sớm

- Nhiễm khuẩn: SDD gặp ở trẻ em sau nhiễm khuẩn ký sinh trùng đường ruột (giun sán), viêm phổi, ỉa chảy, lao… SDD và nhiễm khuẩn có mối liên quan nhân-quả, SDD làm tăng tính cảm thụ với nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn làm cho SDD nặng hơn

Mô hình nguyên nhân SDD và tử vong của UNICEF

Sơ đồ 1.1 Nguyên nhân SDD và tử vong của UNICEF [45]

1.2 Các thời kỳ phát triển và đặc điểm sinh học của trẻ dưới 5 tuổi

1.2.1 Cách phân chia các thời kỳ

SDD và tử vong

Thiếu ăn Bệnh tật

Chăm sóc bà

mẹ, trẻ em chưa tốt Dịch vụ chăm

sóc Y tế,vệ sinh môi trường kém

An ninh thực phẩm hộ gia đình không đảm bảo

Các cơ quan nhà nước

và tổ chức xã hội

Thượng tầng chính trị và tư tưởng

Cơ cấu kinh tế

Nguồn tiềm năng

Dịch vụ chăm sóc Y tế,vệ sinh môi trường kém

An ninh thực phẩm hộ gia đình

Nguyên nhân trực tiếp

Nguyên nhân quan trọng

Nguyên nhân cơ bản

Chăm sóc bà

mẹ, trẻ em chưa tốt

Dịch vụ chăm sóc Y tế,vệ sinh môi trường kém

An ninh thực phẩm hộ gia đình

Quá trình phát triển và lớn lên của trẻ em cũng tuân theo quy luật tiến hóa chung của sinh vật từ thấp đến cao, từ đơn giản đến phức tạp Mỗi lứa tuổi có đặc điểm sinh học riêng chi phối quá trình phát triển bình thường cũng như quá trình bệnh lý của trẻ Sự phân chia các thời kỳ (giai đoạn) của trẻ em

là một thực tế khách quan nhưng ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng

và có sự khác biệt đối với từng đứa trẻ, giai đoạn trước chuẩn bị cho giai đoạn sau WHO [50] phân chia các thời kỳ phát triển trẻ em từ 0 - 18 tuổi như sau:

- Sơ sinh (Newborn): từ lúc sinh đến 1 tháng

- Trẻ bú mẹ (Infant): 1 đến 23 tháng

- Trẻ tiền học đường (Preschool child): 2 đến 5 tuổi

- Trẻ em nhi đồng (Child): 6 đến 12 tuổi

- Trẻ vị thành niên (Adolescent): 13 đến 18 tuổi

1.2.2 Đặc điểm sinh học của trẻ dưới 5 tuổi

- Tốc độ tăng trưởng nhanh, nhất là trong 3 tháng đầu do đó nhu cầu

dinh dưỡng cao, quá trình đồng hóa mạnh hơn quá trình dị hóa

- Chức năng các bộ phận phát triển nhanh nhưng chưa hoàn thiện đặc biệt là chức năng tiêu hóa, tình trạng miễn dịch thụ động (IgG từ mẹ truyền

sang giảm nhanh trong khi khả năng tạo Globulin miễn dịch còn yếu)

- Đặc điểm bệnh lý thời kỳ này hay gặp là các bệnh dinh dưỡng và chuyển hóa (SDD, thiếu máu, còi xương, tiêu chảy cấp) và các bệnh nhiễm

khuẩn (viêm phổi, viêm đường hô hấp trên, viêm màng não mủ…)

1.2.3 Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi

Trong 5 năm đầu tiên trẻ phát triển nhanh, sau sinh 6 tháng trung bình cân nặng trẻ tăng lên gấp đôi, đến 12 tháng cân nặng của trẻ tăng lên gấp 3 so với cân nặng lúc sinh Nhu cầu các chất dinh dưỡng cũng như năng lượng đáp ứng tốc độ phát triển trong năm đầu của trẻ đều rất cao, Viện DDD (2012) [33] khuyến nghị nhu cầu năng lượng và protein của trẻ như sau

Bảng 1.1 Nhu cầu năng lượng và nhu cầu protein của trẻ theo khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng (2012) Tuổi Nhu cầu năng lượng Nhu cầu Protein

Nhu cầu lipit ở trẻ đảm bảo cho nhu cầu về năng lượng và các acid béo cần thiết (acid linoleic và acid α linoleic) hỗ trợ cho việc hấp thu các vitamin tan trong dầu (A,D,E,K) Năng lượng do lipid tạo ra chiếm khoảng 25 đến 30% tổng năng lượng một ngày

Nhu cầu glucid của trẻ bú mẹ hoàn toàn được cung cấp từ nguồn sữa mẹ, 8% trong sữa mẹ là lactose, cứ 100ml sữa mẹ cung cấp 7g glucid Năng lượng

do glucid tạo ra chiếm 60-65% tổng năng lượng một ngày

Vitamin và khoáng chất có vai trò quan trọng trong các quá trình chuyển hóa của cơ thể

1.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em đã được các tác giả trong và ngoài nước đề cập đến như tình trạng kinh tế xã hội, tình trạng giàu nghèo, chăm sóc sức khỏe bà mẹ khi mang thai,…Trong đó sự thiếu kiến thức và thực hành của bà mẹ trong nuôi dưỡng trẻ được đề cập đến nhiều nhất chính Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ có thể quan tâm tới

một số yếu tố chính tác động đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em [23] [24]

1.2.4.1 Chăm sóc bà mẹ khi có thai và cho con bú

Khi mang thai, dinh dưỡng và thói quen dinh dưỡng tốt sẽ cung cấp đầy

đủ các chất dinh dưỡng cần thiết cho thời kỳ mang thai, cho sự phát triển và lớn lên của thai nhi Nhiều nghiên cứu thấy rằng các yếu tố nguy cơ dẫn đến

trẻ sơ sinh có cân nặng thấp trước tiên là tình trạng dinh dưỡng kém của người mẹ trước khi có thai và chế độ ăn không cân đối, không đủ năng lượng, không đủ chất dinh dưỡng khi mang thai Mặt khác, việc khám thai thường xuyên sẽ giúp cho việc theo dõi cân nặng của bà mẹ, quá trình phát triển và hoạt động của thai nhi,… từ đó phát hiện những bất thường xảy ra trong thời

kỳ mang thai, góp phần hạn chế các tai biến sản khoa

Trong suốt thời kì mang thai bà mẹ mang thai cần đến cơ sở y tế khám thai ít nhất 3 lần trong tam cá nguyệt (3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối) của thời gian mang thai, cần uống viên sắt/acid folic để phòng chống thiếu máu dinh dưỡng, tiêm phòng uốn ván theo lịch, cần được nghỉ ngơi, tránh mang vác và làm việc gắng sức, tinh thần thoải mái, ăn uống hợp lý, tăng cân từ 10 - 12 kg trong thời gian có thai, sinh con tại cơ sở y tế để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con [29] Những thực phẩm tốt cho bà mẹ mang thai

và cho con bú là những thực phẩm có sẵn ở địa phương giàu chất dinh dưỡng đều tốt cho bà mẹ Nên ăn đa dạng thực phẩm, tăng thêm các loại thực phẩm giàu chất đạm (thịt, cá, trứng, tôm cua, sữa, đậu đỗ), chất béo (vừng, lạc), các loại trong xanh hoa quả chín Ngoài ra cần bổ sung các chất khoáng, vì các chất khoáng và vi chất là các chất dinh dưỡng tuy chỉ cần một lượng nhỏ nhưng lại có vai trò quan trọng, đặc biệt là trong giai đoạn cơ thể có nhu cầu cao về các chất dinh dưỡng cho phát triển như thời kỳ có thai Bổ sung các vitamin, đặc biệt chú ý đến vitamin A, vitamin D, và vitamin B1 Người phụ

nữ có thai cần được đảm bảo đủ vitamin A trong suốt thời gian mang thai Sau khi sinh, người mẹ cũng cần đủ vitamin A để cung cấp cho sữa nuôi con Vitamin D giúp cho sự hấp thu các chất khoáng như canxi, phospho vào cơ thể, khi mang thai nếu cơ thể thiếu vitamin D dễ gây các hậu quả như trẻ còi xương ngay trong bụng mẹ vì chỉ khoảng 20% lượng canxi trong thức ăn ăn vào được hấp thụ Vitamin B1 là yếu tố cần thiết để chuyển hóa gluxit Ngũ

cốc và các hạt họ đậu là những nguồn vitamin B1 tốt Để có đủ vitamin B1 nên ăn gạo không giã trắng quá, không bị mục, mốc, ăn nhiều đậu đỗ là cách tốt nhất bổ sung đủ vitamin B1 cho nhu cầu của cơ thể và chống được bệnh tê phù Ngoài ra, một số vitamin khác như vitamin C làm tăng sức đề kháng của

cơ thể, hỗ trợ hấp thu sắt từ bữa ăn góp phần phòng chống thiếu máu do thiếu sắt Acid folic tham gia tạo máu cũng là những chất cần thiết trong quá trình phát triển của thai Trong quá trình mang thai, các mẹ cần ăn nhiều hơn bình thường, không nên kiêng khem quá mức, chú ý vệ sinh an toàn thực phẩm, lựa chọn và sử dụng các thức ăn, đồ uống sạch và an toàn, uống đủ nước (1,5

- 2 lít/ngày) [5] [6] Trong chế độ ăn, người mẹ nên hạn chế rượu, cà phê, nước chè đặc, thuốc lá và giảm ăn các loại gia vị gây kích thích như ớt, hạt tiêu, dấm, tỏi Các bà mẹ nên ăn nhạt (bớt muối), nhất là các bà mẹ bị phù thận để giảm và tránh tai biến khi đẻ [7] Tránh dùng tùy tiện và nên hạn chế đến mức thấp nhất việc sử dụng thuốc kháng sinh vì có thể gây hại cho trẻ như Tetraxyclin làm hỏng răng, Streptomyxin gây ù tai, nghễnh ngãng… Trong quá trình mang thai có một số người mẹ bị nghén nên chỉ ăn một vài loại thức ăn và ăn quá nhiều thức ăn chua hoặc cay… vừa có hại cho sức khỏe vừa thiếu chất dinh dưỡng để nuôi thai Trong trường hợp bị nghén nhẹ như buồn nôn hoặc nôn hay sợ ăn một số thức ăn, người mẹ cố gắng thay thế sang một số thức ăn khác hoặc đồ uống khác để đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng khi có thai [35]

Theo số liệu điều tra mức sống dân cư Việt Nam 1998 của Tổng cục thống kê, số phụ nữ có thai được quản lý thai nghén đạt khoảng 60% đến

2001 tăng lên 81%, khám thai 3 lần 80% và số lần khám thai trung bình là 2,7 lần, tuy nhiên tỷ lệ phụ nữ được khám thai và được khám đủ 3 lần có sự khác biệt giữa các khu vực, các vùng và nhóm chỉ tiêu [36]

Theo kết quả điều tra đánh giá mục tiêu thập kỷ về trẻ em do Tổng cục thống kê tiến hành năm 2000 [37] tính chung trong cả nước có 67% phụ nữ có thai được tiêm phòng uốn ván 2 lần trước sinh Tỷ lệ được tiêm phòng uốn ván không đồng đều giữa các khu vực và các vùng Trong khi tại khu vực thành thị có 82% phụ nữ có thai được tiêm phòng uốn ván, thì tỷ lệ khu vực nông thôn chỉ là 64% Vùng đồng bằng sông Hồng có tỷ lệ tiêm phòng uốn ván là 81%, trong khi đó ở vùng Tây Bắc là 45% và Tây Nguyên là 56% Tỷ

lệ tiêm phòng uốn ván còn tăng dần theo trình độ văn hóa, ở những phụ nữ không bằng cấp chỉ có 30% được tiêm phòng uốn ván, trong khi đó 98% phụ

nữ trình độ đại học, cao đẳng được tiêm phòng đủ 2 mũi uốn ván trước khi sinh Một thực tế là, phụ nữ có thai được tiêm phòng uốn ván đạt cao nhưng

tỷ lệ được cung cấp viên sắt chỉ đạt 15-20% trên phạm vi trên toàn quốc [35] Mặc dù đây là một cố gắng của ngành y tế song rõ ràng việc giải quyết tình trạng thiếu máu do thiếu sắt cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, đặc biệt là phụ nữ

có thai vẫn chưa đạt hiệu quả cao và đây là tình trạng tương đối và phổ biến ở nước ta không chỉ làm sức khỏe người mẹ giảm sút mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của thai nhi

1.2.4.2 Nuôi con bằng sữa mẹ và cho ăn bổ sung đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ

- Nuôi con bằng sữa mẹ (NCBSM) [48]: sữa mẹ là chất dinh dưỡng hoàn hảo nhất, dễ tiêu hóa, dễ hấp thu (đủ acid amin cần thiết với tỉ lệ cân đối, acid béo cần thiết như acid linoleic, acid linolenic và dễ tiêu hóa hơn vì có men lipase, đường lactose, hàm lượng vitamin A cao và muối khoáng dễ hấp thu) Sữa mẹ có chất kháng khuẩn (chứa nhiều IgA tiết, đặc biệt là trong sữa non, lactoferin, tế bào miễn dịch lympho, yếu tố kích thích sự phát triển của lacto bacillus bifilus) Sữa mẹ có khả năng chống bệnh dị ứng, tăng tình cảm

mẹ con, giúp mẹ chống được bệnh tật (giúp co hồi tử cung tốt giảm mất máu

sau đẻ, giảm nguy cơ ung thư tử cung và ung thư vú, giúp mẹ kế hoạch hóa gia đình), rẻ tiền Cách cho trẻ bú: bú càng sớm càng tốt sau khi sinh tốt nhất trong vòng nửa giờ đầu giúp trẻ tận dụng được sữa non, là loại sữa tốt, hoàn hảo về dinh dưỡng và các chất sinh học thích ứng với cơ thể non nớt của trẻ

Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, không ăn thêm bất cứ các thức ăn khác Trong vòng 6 tháng đầu đời trẻ cần được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng sữa mẹ

mà không ăn thêm thức ăn gì khác kể cả nước uống vì người mẹ, bản thân người mẹ có thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu dinh dưỡng mà đứa trẻ cần, mọi thức

ăn thêm khác trong giai đoạn này đều có thể mang đến cho trẻ các rủi ro về sức khỏe Bú theo nhu cầu của trẻ, ít nhất 8 lần trong một ngày, bú cả ngày và đêm Thời gian cho trẻ bú kéo dài trung bình 18 - 24 tháng hoặc lâu hơn nếu

có thể, trẻ cần được bú hết cả sữa đầu và sữa cuối

- Cho trẻ ăn bổ sung (ABS) [3] [23] còn gọi là ăn sam, ăn thêm ở miền bắc hay ăn dặm ở miền nam Theo nhiều tác giả thời gian bắt đầu cho trẻ ăn

bổ sung có thể khác nhau ở từng bà mẹ nhưng khuyến cáo chung là trong vòng 4–6 tháng Tuy nhiên, gần đây WHO khuyến cáo cần cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu tiên của cuộc đời Trẻ cần được ăn bổ sung từ sáu tháng tuổi trở đi Vì sao trẻ cần ăn bổ sung? Các nghiên cứu của WHO trên 22,857 trẻ thuộc 9 nước đang phát triển cho thấy bằng chứng khoa học sữa mẹ chỉ có xu hướng thỏa mãn nhu cầu của trẻ trong vòng 6 tháng đầu do vậy để đáp ứng nhu cầu tăng lên không ngừng của trẻ về thể chất, đến một giai đoạn nhất định, trẻ cần được ăn thêm các thức ăn khác ngoài sữa mẹ để cùng sữa

mẹ thỏa mãn nhu cầu ấy Ngoài ra, khi trẻ được 6 tháng tuổi là lứa tuổi thần kinh và cơ nhai phát triển đầy đủ cho phép trẻ nhai và cắn thức ăn Các thực phẩm sử dụng với mục đích bổ sung sữa mẹ để thỏa mãn nhu cầu dinh dưỡng của trẻ gọi là thực phẩm bổ sung Các thực phẩm này được xếp vào 4 nhóm chính: nhóm thức ăn giàu glucid: gồm các loại ngũ cốc như: gạo, ngô, lúa

mì ; nhóm thức ăn giàu protid: thịt gia súc, gia cầm, cá và các loại thủy sản ; nhóm thức ăn giàu lipid: mỡ động vật, dầu thực vật ; nhóm cung cấp Vitamin và muối khoáng: rau, quả Trong đó một bữa ăn bổ sung hợp lý cho trẻ phải có sự phối hợp đầy đủ giữa 4 nhóm thực phẩm trên

1.2.4.3 Một số yếu tố khác

Ngoài ra, một số yếu tố khác tác động đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ

em như điều kiện kinh tế của gia đình, tình trạng thiếu ăn, trình độ văn hoá của bà mẹ, các yếu tố về vệ sinh môi trường, đặc biệt là tình trạng bệnh tật của trẻ Ỉa chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp là hai trong số các bệnh được xếp hàng đầu thường gặp ở trẻ em [12] Số lần mắc trung bình của trẻ em Việt Nam trong 1 năm đối với ỉa chảy là 2,2 lần, viêm phổi là 1,6 lần Nhiễm khuẩn dễ đưa đến SDD do rối loạn tiêu hoá và ngược lại, SDD dễ dẫn tới nhiễm khuẩn do đề kháng giảm Khi trẻ bị bệnh cơ thể tiêu hao nhiều năng lượng và các chất dinh dưỡng, cảm giác thèm ăn giảm, tiêu hoá, hấp thu kém, mức cung cấp chất dinh dưỡng giảm, không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể,

do đó bệnh tật trở thành nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD trẻ em [23] [51]

1.3 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em

1.3.1 Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em

Có 4 nhóm chỉ tiêu thường được dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em bao gồm điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống; thăm khám thực thể để phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của bệnh tật có liên quan đến ăn uống; các chỉ tiêu nhân trắc; các xét nghiệm hóa sinh Trong đó 2 nhóm chỉ tiêu được sử dụng nhiều nhất là nhân trắc và điều tra khẩu phần ăn mà các số đo nhân trắc là các chỉ số đánh giá trực tiếp tình trạng dinh dưỡng WHO (2005) [50] đã khuyến cáo có 3 chỉ tiêu nhân trắc nên dùng là cân nặng theo tuổi, cân nặng theo chiều cao và chiều cao theo tuổi, cụ thể như sau:

- Cân nặng theo tuổi (CN/T): là chỉ số được dùng sớm nhất và phổ biến nhất Chỉ số này được dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của cá thể hay cộng đồng Cân nặng theo tuổi thấp là hậu quả của thiếu dinh dưỡng hiện tại Chỉ số cân nặng theo tuổi nhạy có thể quan sát trong 1 thời gian ngắn

- Chiều cao theo tuổi (CC/T): phản ánh tiền sử dinh dưỡng, chiều cao theo tuổi thấp do tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc thuộc về quá khứ làm cho đứa trẻ bị còi

- Cân nặng theo chiều cao (CN/CC): là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện tại phản ánh tình trạng SDD cấp hay còn gọi “Wasting” Cân nặng theo chiều cao thấp phản ánh sự không tăng cân hay giảm cân nếu so sánh với trẻ có cùng chiều cao, chính là mức độ thiếu ăn và nhiễm khuẩn là hai nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này

1.3.2 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi

Trẻ em dưới 5 tuổi nếu được nuôi dưỡng hợp lý và điều kiện sống hợp vệ sinh thì khả năng phát triển không khác nhau giữa các chủng tộc Theo kiến nghị của WHO, các chỉ tiêu thường dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng là cân nặng theo tuổi (CN/T), chiều cao theo tuổi (CC/T), cân nặng theo chiều cao (CN/CC) Thiếu dinh dưỡng được ghi nhận khi các chỉ tiêu nói trên thấp hơn

độ lệch chuẩn (dưới – 2SD) so với quẩn thể tham chiếu NCSH (National Center For Health Statistic) của Hoa Kỳ [45]

*Đánh giá kết quả:

+ Cân nặng theo tuổi thấp dưới – 2SD: phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng thể nhẹ cân (Underweight) Đây là chỉ tiêu được dùng sớm nhất, phổ biến nhất và tiện dụng cho phép nhận định tình trạng dinh dưỡng nói chung, song có nhược điểm là không phân biệt được suy dinh dưỡng mới xảy ra hay kéo dài đã lâu

+ Chỉ tiêu chiều cao theo tuổi thấp dưới – 2SD: phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc SDD trong quá khứ làm cho đứa trẻ còi cọc (thể thấp còi – Stunting)

+ Cân nặng theo chiều cao thấp so với điểm ngưỡng dưới – 2SD: theo quần thể tham khảo NCHS phản ánh SDD ở thời điểm hiện tại, mới xảy ra làm cho đứa trẻ bị ngừng lên cân, tụt cân, trở nên gầy còm (Wasting)

Gần đây, tình trạng thừa cân ở trẻ em đang là vấn đề được quan tâm ở nhiều nước Trong đó, điều tra sàng lọc giới hạn “ngưỡng” để coi là thừa cân khi số cân nặng theo chiều cao trên +2SD Để xác định là thừa cân, cần đo thêm bề dày lớp mỡ dưới da Tuy nhiên, trong các điều tra cộng đồng, chỉ tiêu cân nặng theo chiều cao là đủ đánh giá, vì đa số các thể có cân nặng cao theo chiều cao đều béo phì [20]

1.3.3 Cách phân loại suy dinh dưỡng

1.3.3.1 Phân loại theo Gomez (1956) [3] [22]

Là phương pháp phân loại được dùng sớm nhất nó dựa trên chỉ số cân nặng theo tuổi và sử dụng quần thể tham chiếu (NCSH)

Bảng 1.2 Phân loại suy dinh dưỡng theo Gomez (1956)

Từ 70% - 80% của cân nặng chuẩn SDD độ I

Từ 60% - 70% của cân nặng chuẩn SDD độ II

Từ dưới 60% của cân nặng chuẩn SDD độ III

Cách phân loại này đơn giản nhưng không phân biệt được SDD cấp hay SDD đã lâu

1.3.3.2 Phân loại theo Wellcome (1970) [3] [22]

Phân loại này phù hợp để phân biệt giữa Marasmus và Kwashiorko

Bảng 1.3 Phân loại suy dinh dưỡng theo Wellcome (1970) Cân nặng (%) so

với chuẩn

Phù

<60% Marasmus - Kwashiorkor Marasmus

1.3.3.3 Phân loại theo Waterlow (1972) [3] [22]

Để khắc phục nhược điểm phân loại Wellcome là không phân biệt được SDD hiện tại hay quá khứ

Bảng 1.4 Phân loại suy dinh dưỡng theo Waterlow (1972)

Suy dinh dưỡng gầy còm là SDD cấp tính SDD còi cọc là biểu hiện SDD trường diễn và đã chịu SDD từ lâu

1.3.3.4 Phân loại theo WHO (2005) [50]

Suy dinh dưỡng trong cộng đồng được chia thành 3 thể: SDD nhẹ cân, SDD thấp còi và SDD gầy còm Theo khuyến nghị của WHO, các chỉ tiêu thường dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng là cân nặng theo tuổi (CN/T), chiều cao theo tuổi (CC/T), cân nặng theo chiều cao (CN/CC), chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index) theo tuổi (BMI/T) Thiếu dinh dưỡng được ghi nhận khi các chỉ tiêu nói trên thấp hơn hai độ lệch chuẩn (< -2SD) so với quần thể tham chiếu NCHS (National Center For Health Statistics) của Hoa Kỳ Đây là cách phân loại đơn giản cho phép đánh giá nhanh các mức độ SDD và

có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng Tuy nhiên, hiện nay việc sử dụng quần thể tham chiếu NCHS để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em không phù hợp với thực tế vì vậy để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ

Chỉ tiêu phân loại

Cân nặng theo chiều cao (80% hay -2SD)

năm 2006 WHO đưa ra “chuẩn tăng trưởng mới ở trẻ em” và đề nghị áp dụng trên toàn thế giới [50] WHO đề nghị lấy điểm ngưỡng < 2 độ lệch chuẩn (< -2SD) so với quần thể WHO 2005 để đánh giá trẻ bị SDD Dựa vào Z- Score (điểm –Z), tính theo công thức:

Chỉ số đo được – Số trung bình của quần thể tham chiếu

Z- Score =

Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu

- Khi CN/T Z-score < - 2, SDD thể thiếu cân mức độ vừa

- Khi CN/T Z-score < - 3, SDD thể thiếu cân mức độ nặng

- Khi CC/T Z-score <- 2, SDD thể thấp còi mức độ vừa

- Khi CC/T Z-score <- 3, SDD thể thấp còi mức độ nặng

- Khi CN/CC Z-score <- 2, SDD thể gầy còm mức độ vừa

- Khi CN/CC Z-score <- 3, SDD thể gầy còm mức độ nặng

- Khi BMI/T Z-score <- 2, SDD thể gầy còm mức độ vừa

- Khi BMI/T Z-score <- 2, SDD thể gầy còm mức độ nặng

1.4 Tình hình SDD Protein năng lượng ở trẻ em

Ở những quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam, tình trạng thiếu dinh dưỡng của phụ nữ và trẻ em đang là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng được quan tâm đặc biệt [4] Trong Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDGs) của Liên hiệp quốc (2000) [47], vấn đề giảm tỷ lệ SDD trẻ em là một

trong các mục tiêu quan trọng cần phải đạt được đến năm 2015 [48]

1.4.1 Tình hình suy dinh dưỡng protein năng lượng trên thế giới

Theo báo cáo của UNICEF (2006) [45], hơn 1/4 trẻ em dưới 5 tuổi tại

các nước đang phát triển ở tình trạng SDD thể nhẹ cân Dinh dưỡng không đầy đủ vẫn là đại dịch toàn cầu dẫn đến hơn một nửa số trường hợp tử vong trẻ em với 5,6 triệu trẻ tử vong mỗi năm có liên quan đến SDD Giảm tỷ lệ SDD là một trong những chỉ tiêu quan trọng để thực hiện mục tiêu phát triển

thiên niên kỷ Thế nhưng từ 1990 tỷ lệ trẻ em SDD dưới 5 tuổi giảm không đáng kể Chỉ có 2 khu vực trên thế giới đáp ứng mục tiêu giảm ½ số trẻ em SDD là Châu Mỹ La tinh và Đông Á Thái Bình Dương với tỷ lệ SDD là 7%

và 15% [44]; tuy nhiên ở đây có sự chênh lệch giữa các cộng đồng dân cư, trẻ

SDD chủ yếu ở các cộng đồng nghèo và ở nhóm dân tộc thiểu số Tại các quốc gia đang phát triển trung bình chỉ giảm 5% trong 15 năm qua Gần 3/4 trẻ em thiếu cân trên toàn thế giới đang sống ở 10 quốc gia và hơn một nửa số

đó ở 3 nước Bangladesh (48%), Ấn độ (47%), Pakistan (38%) Đối với khu vực Đông Nam Á, các nước có tỷ lệ SDD cao và không có khả năng đạt được mục tiêu phát triển thiên niên kỷ bao gồm: Lào (40%), Campuchia (36%), Myanmar (32%) và Đông Timor (46%) Các nước đã đạt được tiến bộ trong giảm SDD cấp độ quốc gia song một bộ phận dân cư vẫn phải đối mặt với điều kiện CSSK và dinh dưỡng kém là Indonesia (28%), philippines (28%) và Việt Nam (21%) [48]

1.4.2 Tình hình suy dinh dưỡng protein năng lượng tại Việt Nam

Trong 15 năm thực hiện các mục tiêu MDGs (2000-2015) với những giải pháp can thiệp và huy động xã hội hiệu quả, chương trình phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em ở nước ta đạt những kết quả quan trọng được cộng đồng quốc tế đánh giá cao Việt Nam là quốc gia duy nhất trong khu vực liên tục đạt mức giảm SDD từ 1,8 đến 2%/năm góp phần đạt MDG về giảm tỷ lệ SDD trẻ em vào năm 2015 Theo Nguyễn Công Khẩn (2015) [19], suốt một thời gian dài, SDD ở trẻ em khá nặng nề tới hơn 50% số trẻ bị SDD nhẹ cân (cân nặng theo tuổi thấp); trẻ bị SDD thể phù và SDD thể teo đét gặp khá phổ biến trong các bệnh viện; hàng chục nghìn trẻ em bị mù lòa do thiếu vi-ta-min

A Năm 1990, tỷ lệ SDD trẻ em thể nhẹ cân là 45% Theo MDG mà Việt Nam cam kết tại Hội nghị thượng đỉnh MDG của UN [4], từ năm 2000 đến 2015 tỷ

lệ SDD thể nhẹ cân ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm xuống mức 22,5% Bằng các

giải pháp cụ thể đến năm 2014 tỷ lệ SDD trẻ em thể nhẹ cân ở nước ta giảm chỉ còn 14,5%, như vậy với chỉ tiêu cam kết Việt Nam đã hoàn thành MDG với mức giảm vượt chỉ tiêu đề ra được WHO và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) đánh giá là quốc gia duy nhất trong khu vực liên tục đạt mức giảm SDD là 1,8 đến 2% một năm [32]

Biểu đồ 1.1 Thống kê tình trạng dinh dưỡng trẻ em (2000-2015) [32]

Tại Việt Nam, vào thập kỷ 80 của thế kỷ XX, tỷ lệ SDD trên 50%, năm

1995 là 44,9% Theo kết quả điều tra của Viện Dinh Dưỡng từ năm 1999 tới năm 2010 [35], tỷ lệ SDD trẻ em đã giảm đi một cách rõ rệt, tốc độ giảm SDD trong những năm qua khoảng 2% một năm và Việt Nam được coi là một quốc gia duy nhất trong khu vực đạt tốc độ giảm SDD nhanh theo tiến độ của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và UNICEF [48] Tuy nhiên, phân bố SDD ở Việt Nam không đồng đều, khu vực miền núi, Tây Nguyên, miền Trung tỷ lệ cao hơn hẳn so với các vùng khác, nông thôn cao hơn thành thị, miền núi cao hơn đồng bằng, dân tộc thiểu số cao hơn các dân tộc khác, đặc biệt là các vùng thường xuyên xảy ra thiên tai, bão lụt Theo điều tra dinh dưỡng toàn quốc năm 2010 [35] cho thấy tỷ lệ SDD cao nhất ở vùng núi như Tây Nguyên 24,7%; miền núi Tây Bắc 22,1%; khu vực phía Bắc miền Trung 19,8%;đồng bằng sông Cửu Long 16,8%; đồng bằng sông Hồng 14,6% và thấp nhất ở Đông Nam Bộ 10,7%

Theo báo cáo mới nhất của Bộ Y tế (2016) [32], kết quả thực hiện MDGs của Việt Nam về lĩnh vực chăm sóc sức khỏe trong đó có phòng chống SDD trẻ em thì tỷ lệ SDD thể nhẹ cân ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 41% (năm 1990) xuống còn 16,2% (năm 2012), hoàn thành mục tiêu trước thời hạn 3 năm Tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi giảm gần 3 lần, từ 59‰ (năm 1990) xuống còn 23,2‰ (năm 2012), tiếp cận với mục tiêu đặt ra đến 2015 là 19,3‰ Tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi cũng giảm mạnh từ 44,4‰ (năm 1990) xuống còn 15,4‰ (năm 2012) gần đạt mục tiêu đề ra cho năm 2015 là

14,8‰

1.4.3 Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan

Các yếu tố kinh tế, văn hóa, xã hội: sự lớn lên và phát triển của trẻ chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như vấn đề cung cấp thực phẩm, trình độ học vấn của bố mẹ, tình trạng vệ sinh nhà ở và điều kiện sống, điều kiện kinh tế

gia đình, vấn đề chăm sóc y tế… Đã có rất nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới

5 tuổi, tuy nhiên các yếu tố này thay đổi tùy theo vùng và địa phương [17]

1.4.3.1 Một số nghiên cứu ở nước ngoài

- Nghiên cứu của Silvia (2007) [43] cho thấy thời gian trung bình cho trẻ

ăn thức ăn đặc là 22,2 tuần sau sinh; 60,9% trẻ thôi bú mẹ trước 4 tháng; 18,0% trẻ sơ sinh cân nặng dưới 5 kg vào thời điểm dừng bú mẹ Trong các yếu tố liên quan đến người mẹ, chỉ có tuổi của người mẹ là có ảnh hưởng đến thời gian cho con bú Thức ăn dặm đầu tiên để nuôi trẻ là nước nghiền khoai tây (48,6% trường hợp) Thịt và chất tinh bột được dùng cho trẻ ăn trung bình 5-7 tuần sau khi thôi bú

- Nghiên cứu tại quốc gia láng giềng Trung Quốc [41] chỉ ra sự khác biệt

về thực hành nuôi con là rất khác nhau giữa các vùng, các dân tộc, các nền văn hóa và phụ thuộc vào nguồn thực phẩm Ở vùng nông thôn phía Bắc của Trung Quốc, trứng, đậu là nguồn thức ăn phổ biến để cung cấp đạm cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trong khi cá và thịt là rất hiếm ở đây Sau khi điều chỉnh chế

độ ăn cho trẻ dựa vào nguồn thức ăn phổ biến tại địa phương thì đã có sự thay đổi đáng kể về thực hành nuôi dưỡng trẻ của các bà mẹ [42]

1.4.3.2 Một số nghiên cứu ở trong nước

- Tác giả Chu Quang Tuyến, Nguyễn Xuân Ninh [42] đã tiến hành nghiên cứu tại xã Đông Phong, Yên Phong, Bắc Ninh trên 540 trẻ <5tuổi và

180 cặp mẹ con (90 cặp trẻ không suy dinh dưỡng (SDD), 90 cặp có trẻ SDD) năm 2005 Kết quả cho thấy tỷ lệ SDD cao, thể nhẹ cân là 31,7%, thể thấp còi

là 32,8%, thể gầy còm) là 10,2%, có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng; SDD tăng nhanh ở nhóm tuổi 12-24 tháng và đạt cao nhất ở nhóm48-59 tháng (SDD nhẹ cân 39%, SDD thấp còi 46,6%) Tỷ lệ cao nhất ở thể SDD gầy còm là nhóm trẻ 12-23 tháng tuổi (14,2%) Mẹ cho con bú muộn >30 phút sau khi

sinh, ăn kiêng trong thời gian cho con bú, mẹ dành ít thời gian chăm sóc con

là những yếu tố nguy cơ gây SDD cho con (p<0,05) Trẻ không được ăn đủ 4 nhóm thực phẩm hàng ngày, không được ăn thường xuyên cá, tôm, cua có nguy cơ SDD (p < 0,05) Gia đình có từ 3 con trở lên, nhà xí không hợp vệ sinh, trẻ có nguy cơ SDD (p<0,05) [5]

- Tác giả Lê Thị Hợp và cộng sự (2011) [17] tiến hành nghiên cứu về liệu cho ăn bổ sung sớm có liên quan đến sự kém phát triển của trẻ em Việt Nam không, kết quả cho thấy mặc dù 87,1% bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ trong ít nhất một năm nhưng chỉ có 4,3% trẻ được nuôi sữa mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu Tác giả cũng nhận thấy việc nuôi con bằng sữa mẹ không hoàn toàn và trẻ cai sữa sớm sẽ lớn chậm hơn những trẻ được nuôi bằng sữa

mẹ hoàn toàn Từ 1-3 tháng, trẻ nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn sẽ phát triển tốt

cả về cân nặng và chiều cao.Từ 3 - 6 tháng, trẻ nuôi sữa mẹ hoàn toàn cũng sẽ

có sự phát triển về cân nặng nhanh hơn và từ 6 - 12 tháng có sự phát triển về chiều cao nhanh hơn so với nhóm bà mẹ không nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn hoặc cai sữa sớm

- Nghiên cứu của Lê Thị Thanh Hoa, Lê Thị Hương, Nguyễn Thị Thanh Tâm [11] về tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan của phụ nữ mang thai huyện Duy Tiên, tỉnh Hà Nam năm 2014 có 47,9% phụ nữ mang thai (PNMT) chưa đạt mức tăng cân, có mối liên quan giữa BMI trước khi mang thai, mức đáp ứng năng lượng khẩu phần và mức độ tăng cân của PNMT theo khuyến nghị của WHO [50]

1.5 Đặc điểm khu vực nghiên cứu huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định

Tuy Phước là huyện đồng bằng lớn phía nam tỉnh Bình Định có diện tích 217,12 km2 nằm bên đầm Thị Nại, có sông Kôn, sông Hà Thanh chảy qua và

là đầu mối giao thông giữa quốc lộ 1A, QL 19, đường sắt Bắc - Nam Phía bắc và tây bắc huyện Tuy Phước giáp các huyện Phù Cát, An Nhơn; đông

giáp biển; nam giáp TP Quy Nhơn; tây giáp huyện Vân Canh Phân bố hành chính hiện nay gồm 13 xã/thị trấn là xã Phước Nghĩa, Phước Hòa, Phước Thắng, Phước Quang, Phước Hưng, Phước Hiệp, Phước Thuận, Phước Sơn, Phước Lộc, Phước An, Phước Thành, thị trấn Tuy Phước và thị trấn Diêu Trì Theo số liệu thống kê năm 2015 dân số Tuy Phước là 226.300 người là huyện thuần nông, trồng lúa, màu, rau câu, mía, cây ăn quả, chăn nuôi bò, gia cầm, cá, tôm, đánh bắt và chế biến hải sản Công nghiệp kém phát triển, chủ yếu là sản xuất xi măng, đá xây dựng, khai thác cao lanh Kinh tế Tuy Phước chia thành 3 khu vực rõ rệt: các xã phía Tây Nam (gồm Phước Thành, Phước An) có tiềm năng rất lớn về đất sản xuất cây công nghiệp nhưng chưa được khai thác hết; các xã khu Đông (Phước Hòa, Phước Thắng, Phước Thuận, Phước Sơn) với thế mạnh về cây lúa và thủy sản, là khu vực đầy tiềm năng kinh tế của huyện và các xã còn lại là vùng chuyên canh cây lúa

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định từ tháng 2 năm 2016 đến tháng 4 năm 2016

- Bà mẹ có con dưới 5 tuổi (mẹ của những trẻ đã được chọn) đang có mặt tại địa bàn trong thời gian nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Trẻ dưới 5 tuổi có mặt tại thời điểm và trên địa bàn nghiên cứu được chọn, không bị mắc các bệnh bẩm sinh, các bệnh mạn tính hoặc cấp tính

- Mẹ của các trẻ được chọn hợp tác nghiên cứu, không bị tâm thần và rối loạn trí nhớ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính hoặc cấp tính và bà mẹ bị bệnh tâm thần, rối loạn trí nhớ

- Nếu trẻ vắng nhà trong ngày thì đợi, nếu vắng nhà lâu ngày thì bỏ qua

- Nếu trẻ có nhà, nhưng mẹ đi vắng lâu ngày mà người hiện nay đang chăm sóc trẻ không biết gì về tiền sử nuôi dưỡng và bệnh tật của trẻ thì bỏ qua Ngược lại, nếu người đang chăm sóc trẻ hiện nay biết rõ tiền sử nuôi dưỡng và bệnh tật thì vẫn chọn vào mẫu nghiên cứu

Trong đó:

- n: cỡ mẫu cần nghiên cứu

- Z1-a/2 = 1,96 là giá trị của hệ số giới hạn tin cậy, ứng với α= 0,05 (độ tin cậy 95%),

- p = tỷ lệ SDD trung bình ở trẻ em dưới 5 tuổi trong điều tra trước (năm 2010) tại huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định là 33,5% Vậy ta có p = 0,335

- e : là sai số cho phép, ta chọn e = 0,05

Như vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu này là:

n = (1,96)2 × 0,335 × 0,665/(0,05)2 = 342 trẻ

Để dễ tính toán, chúng tôi lấy tròn 350 trẻ/điểm nghiên cứu

Như vậy, cỡ mẫu cho điều tra kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của bà

mẹ cho mỗi điểm điều tra là 350 mẫu phỏng vấn Các bà mẹ cũng được theo phương pháp ngẫu nhiên có hệ thống tại mỗi điểm điều tra

2.1.3.2 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu điều tra (xã) theo phương pháp ngẫu nhiên nhiều giai đoạn:

- Huyện Tuy Phước hiện nay có 13 xã: Phước Nghĩa, Phước Hòa, Phước Thắng, Phước Quang, Phước Hưng, Phước Hiệp, Phước Thuận, Phước Sơn, Phước Lộc, Phước An, Phước Thành và hai thị trấn: thị trấn Tuy Phước, thị trấn Diêu Trì Chọn ra 1 thị trấn và 3 xã đại diện 3 vùng khác nhau (vùng núi,vùng giáp biển, vùng đồng bằng) điều tra bằng phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên

- Tại mỗi xã/thị trấn được chọn, lập danh sách tất cả các thôn, chọn ra 4 thôn bằng phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên

- Tại mỗi thôn, lập danh sách tất cả các trẻ em dưới 5 tuổi với đầy đủ các thông tin về ngày tháng năm sinh và giới tính

- Dựa trên danh sách trẻ dưới 5 tuổi được chọn, tiến hành chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống với khoảng cách mẫu k = N/n (k

là khoảng cách mẫu, N tổng số trẻ dưới 5 tuổi của các xã đã chọn; n = cỡ mẫu cho nghiên cứu) Tiến hành chọn mẫu cho tới khi đủ số lượng trẻ Trường hợp nếu trẻ được lựa chọn không đủ tiêu chuẩn, điều kiện tham gia nghiên cứu thì lấy trẻ kế tiếp ngay sau trẻ được chọn trong bảng danh sách

2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định

- Tình trạng SDD chung

- Tình trạng SDD theo mức độ

- Tình trạng SDD theo nhóm tuổi

- Tình trạng SDD theo thể

2.2.2.Nghiên cứu một số chỉ tiêu đánh giá suy dinh dưỡng trẻ em

- Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống

- Thăm khám thực thể để phát hiện các dấu hiệu lâm sang của bệnh tật

có liên quan đến ăn uống

- Các chỉ tiêu nhân trắc:

+Cân nặng theo tuổi

+Chiều cao theo tuổi

+Cân nặng theo chiều cao

2.2.3 Nghiên cứu các yếu tố liên quan

- Dân tộc

- Cân nặng sơ sinh

- Bệnh tật

- Chăm sóc bà mẹ trước sinh

- Chế độ nuôi dưỡng trẻ sau sinh

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2017 đến 5/2017

- Địa điểm nghiên cứu: Huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả

- Điều tra cắt ngang về kiến thức thái độ và thực hành (KAP) đánh giá các yếu tố liên quan đến dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi năm 2016 ở 3 xã và 1 thị trấn tại huyện Tuy Phước tỉnh Bình Định

2.4.2 Thu thập thông tin và kỹ thuật nghiên cứu

2.4.2.1 Thu thập số liệu về tình trạng dinh dưỡng của trẻ

- Phương pháp tính tuổi: Tuổi trẻ em dưới 5 tuổi được tính bằng tháng,

theo WHO (2011) [48] hiện nay đang được áp dụng là cách tính tuổi quy về tháng hoặc năm gần nhất: kể từ khi mới sinh đến trước ngày tròn tháng (từ 1 -

29 ngày hay còn gọi là tháng thứ nhất) được gọi là một tháng tuổi Trong nghiên cứu này vì điều tra nghiên cứu bắt đầu từ tháng 6/2015 nên trẻ sinh ra trong khoảng thời gian từ tháng 6/2010 đến nay sẽ được tiến hành điều tra cho năm 2015 và sinh ra trong khoảng tháng 6/2011 cho năm 2016

- Đo các chỉ số nhân trắc của các trẻ dưới 5 tuổi đã được lựa chọn [13]

* Đo chiều dài nằm trẻ

+ Dụng cụ: Thước đo chiều dài nằm cho trẻ dưới 2 tuổi với độ chia tối thiểu 0,1 cm

+ Vị trí đặt thước: trên mặt phẳng nằm ngang (mặt bàn hoặc dưới sàn) + Thao tác đo (2 điều tra viên hỗ trợ nhau): Bỏ tất cả dày dép, mũ của trẻ Đặt trẻ nằm ngửa trên mặt thước, đảm bảo 5 điểm chạm, trục của thân trùng với trục của cơ thể Một người giữ đầu trẻ cho mắt hướng thẳng lên trần nhà, đỉnh đầu chạm vào êke chỉ số 0 Người kia giữ thẳng 2 đầu gối trẻ sao

cho 2 gót chân chạm nhau, đẩy êke di động áp sát vào 2 bàn chân thẳng đứng, vuông góc với mặt thước, đọc kết quả theo đơn vị cm với 1 số thập phân

* Đo chiều cao đứng cho trẻ > 2 tuổi

+ Dụng cụ: thước gỗ

+ Thao tác: trẻ bỏ dép, đứng quay lưng vào thước, dưới thước đo, mắt nhìn thẳng sao cho chẩm, vai, mông, gót cùng chạm vào mặt phẳng có thước Người đo kéo ê-ke nhẹ theo phương thẳng đứng, khi chạm sát đỉnh đầu đối tượng thì đọc kết quả và ghi theo cm với 1 số lẻ

* Cân trẻ

+ Dụng cụ cân: sử dụng cân Nhơn Hòa của chương trình Dinh dưỡng Quốc gia (độ chính xác 100g)

+ Vị trí đặt cân: nơi bằng phẳng, thuận tiện để cân

+ Chỉnh cân: chỉnh cân về số 0 trước khi cân, kiểm tra độ nhạy của cân Thường xuyên kiểm tra độ chính xác của cân sau 10 lượt cân

+ Kỹ thuật cân: Đối tượng mặc quần áo tối thiểu, bỏ dày dép, mũ nón

và các vật nặng khác trên người Trẻ đứng, ngồi hoặc nằm giữa cân, không cử động Người cân trẻ ngồi đối diện chính giữa mặt cân, khi cân thăng bằng đọc kết quả theo đơn vị kg với 1 số thập phân

* Chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index)

Chỉ số Z- Score tính được sẽ được đưa vào đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo sơ đồ:

Bảng 2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số Z- Score

Z-

Score CC/T(HAZ) CN/T(WAZ) CN/CC(WHZ)

BMI/T

≥ -2 Không SDD Không SDD Không SDD Không SDD

< -2 Thấp còi vừa Nhẹ cân vừa Gầy còm vừa Gầy còm vừa

< -3 Thấp còi nặng Nhẹ cân nặng Gầy còm nặng Gầy còm nặng

2.4.2.2 Thu thập thông tin các yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng (Điều tra KAP)

Phỏng vấn trực tiếp bà mẹ (hay người nuôi dưỡng trẻ) bằng phiếu điều tra KAP được thiết kế sẵn để thu thập thông tin về đặc điểm đối tượng nghiên cứu và các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em

2.4.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.2 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Mục tiêu Nhóm biến

Phương pháp, công cụ thu thập Thông tin

Tình trạng kinh tế

Thiếu gạo ăn Xếp diện hộ nghèo

mẹ trong việc cho con bú sớm sau sinh

và cho bú sữa non

Thời gian cho trẻ bú sau khi sinh

KAP

Cho trẻ bú sữa non sau khi sinh

Lý do vắt bỏ sữa non Cho trẻ ăn thức ăn khác trước khi cho

bú sữa mẹ lần đầu tiên

Thức ăn cho ăn lần đầu trước khi cho bú Kiến

thức/thực hành cho trẻ

bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng tuổi với tình trạng dinh dưỡng

Bú hoàn toàn trong

24 giờ qua đối với trẻ < 6 tháng

KAP

Thời gian cho trẻ bú hoàn toàn đối với trẻ trên 6 tháng

Thời gian cai sữa cho trẻ

Kiến thức/

thực hành cho trẻ ăn bổ sung của bà mẹ với tình trạng dinh dưỡng của trẻ

Thời gian bắt đầu cho ăn bổ sung

Lý do cho trẻ ăn trước 6 tháng

Thức ăn cho trẻ ăn khi trẻ < 6 tháng Thành phần thức ăn

bổ sung Tần suất tiêu thụ từng loại thức ăn Chăm sóc khi

trẻ bị tiêu chảy/viêm đường hô hấp

Cho bú khi trẻ bị tiêu chảy

Đáp ứng của mẹ với việc chăm sóc trẻ tiêu chảy

Đáp ứng của mẹ với việc chăm sóc trẻ ho, sốt

2.4.4 Sai số và khống chế sai số

Các loại sai số có thể gặp: sai số ngẫu nhiên nhớ lại trong quá trình thu thập thông tin qua phỏng vấn, sai số hệ thống trong quá trình cân, đo chiều dài cho trẻ Khống chế bằng cách:

- Phỏng vấn thử để kiểm tra tính phù hợp của bộ câu hỏi;

- Chọn lựa các điều tra viên có kinh nghiệm trong điều tra dinh dưỡng,

có kinh nghiệm làm việc với y tế thôn;

- Tập huấn chi tiết về bảng hỏi và kỹ thuật cân đo trước khi điều tra

2.4.5 Xử lý số liệu

- Làm sạch số liệu từ phiếu

- Lập các bảng, biểu đồ để trình bày kết quả nghiên cứu

- Test Chi-square để kiểm định sự khác biệt của hai tỷ lệ; T-test để kiểm định sự khác biệt của hai giá trị trung bình; các test phi tham số cho các biến không theo phân bố chuẩn

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

Những người tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện và được đọc bản thoả thuận nghiên cứu xây dựng theo hướng dẫn về đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu này không có bất cứ ảnh hưởng nào tới phong tục, tập quán, truyền thống văn hóa, sức khỏe của địa phương

- Đối tượng điều tra có quyền từ chối trả lời phỏng vấn, chỉ điều tra những người đồng ý tham gia nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1 Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Tuy Phước

3.1.1 Tình trạng suy dinh dưỡng chung

Bảng 3.1 Tình trạng suy dinh dưỡng chung Tình trạng dinh dưỡng Số trẻ Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ suy dinh dưỡng chung

Qua nghiên cứu 1200 trẻ dưới 5 tuổi và các bà mẹ tại huyện Tuy Phước tỉnh Bình Định, kết quả phân tích của chúng tôi cho thấy tỷ lệ SDD của trẻ em dưới 5 tuổi là 11,75% Kết quả này phù hợp với tỷ lệ của tỉnh Bình Định năm

2016 là 11,1% Kết quả này khi so sánh với tỷ lệ SDD của huyện Tuy Phước tổng kết ngày 6/6/2016 là cao hơn: tỷ lệ SDD thể nhẹ cân là 11,55%, tỷ lệ SDD thể thấp còi là 22,83%