(LUẬN văn THẠC sĩ) nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh bình định – phần mở rộng

Thực tế cho thấy, các cơ sở khám chữa bệnh thường xuyên phải đối phó với các bệnh có nguy cơ lây nhiễm cao do các tác nhân gây bệnh qua đường máu như HIV, Viêm gan B, C và nhiều tác nhâ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN

NGUYỄN NHƯ KHOA

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH –

PHẦN MỞ RỘNG

Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm

Mã số: 8420114

Người hướng dẫn: 1 - PGS.TS Nguyễn Thị Mộng Điệp

2 - TS Trương Quang Đạt

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số

liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào

Nguyễn Như Khoa

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ chân thành và quý báu của các thầy cô, anh chị và bạn bè đồng nghiệp tại cơ quan đang công tác

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy cô hướng dẫn khoa học là PGS.TS Nguyễn Thị Mộng Điệp và TS Trương Quang Đạt đã giúp đỡ, chỉ bảo tận tình trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp tại bệnh viện đã nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thiện luận văn này Nhân đây tôi cũng cám ơn các bạn đồng nghiệp đã cung cấp hình ảnh, tài liệu và số liệu cho tôi Tôi xin bày

tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những sự giúp đỡ quý báu đó

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, các thầy

cô giáo giảng dạy lớp cao học và gia đình đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp

đỡ tôi hoàn thành khóa học

Bình Định, ngày … tháng … năm 2020

Học viên

Nguyễn Như Khoa

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài và lý do chọn đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài 6

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài 6

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 7

1.1 Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện 7

1.1.1 Lịch sử nhiễm khuẩn bệnh viện 7

1.1.2 Định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện 7

1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 10

1.3 Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh 14

1.4 Những nguy cơ lây nhiễm thường gặp 16

1.5 Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thường gặp 18

1.6 Ảnh hưởng của nhiễm khuẩn bệnh viện tới kinh tế người bệnh 20

1.7 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện 21

1.7.1 Trên thế giới 21

1.7.2 Tại Việt Nam 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.4 Các kỹ thuật xác định NKBV 27

2.4.1 Phương pháp xác định NKBV 27

2.4.2 Phương pháp kháng sinh đồ 28

2.5 Xử lý số liệu 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 30

3.1 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khoa điều trị và nhóm bệnh 30

3.2 Phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện 35

3.2.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trên một người bệnh 35

3.3 Vi khuẩn gây các loại nhiễm khuẩn bệnh viện 38

3.3.1 Nhiễm khuẩn hô hấp 38

3.3.2 Nhiễm khuẩn huyết 40

3.3.3 Nhiễm khuẩn da mô mềm 41

3.3.4 Nhiễm khuẩn vết mổ 41

3.3.5 Nhiễm khuẩn tiết niệu 43

3.3.6 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Escheriella coli 44

3.3.7 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus 45

3.3.8 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumonia 46

3.3.9 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn P aeruginosa 47

3.3.10 Tình hình điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện 49

3.3.11 Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp 50

3.4 Các kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện 53

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55

1 Kết luận 55

2 Kiến nghị 56

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 57 PHỤ LỤC

QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN THẠC SĨ ( BẢN SAO)

Men beta-lactamase phổ rộng

CFU Colony Forming Unit Đơn vị hình thành khuẩn lạc CDC Center for Disease Control Trung tâm kiểm soát bệnh tật

của- Hoa Kì COPD Chronic Obstructive

VPBV Viêm phổi bệnh viện

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

VAP Ventilator Associated

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các yêu tố thường gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện 15

Bảng 1.2 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam 24

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo khoa điều trị 30

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí nhiễm khuẩn trên tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh 31

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo nhóm tuổi và giới tính trên tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh viện 32

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện khi vào viện 34

Bảng 3.5 Tỷ lệ người bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến vi khuẩn Gram (-), Gram (+) và nấm 36

Bảng 3.6 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện 36

Bảng 3.7 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp 38

Bảng 3.8 Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra nhiễm khuẩn hô hấp 39 Bảng 3.9 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết 40

Bảng 3.10 Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn da mô mềm 41

Bảng 3.11 Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ 42

Bảng 3.12 Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu 43

Bảng 3.13 Đặc điểm 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp 52

Bảng 3.14 Tiền sử bệnh trước khi nhập viện ở người bệnh NKBV 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Quá trình nhễm khuẩn bệnh viện 17

Hình 1.2 Sơ đồ quy trình xác định ca nhiễm khuẩn bệnh viện 26

Hình 3.1 Biểu đồ phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo nhóm tuổi và giới tính trên tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh viện 32

Hình 3.2 Tỷ lệ loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên một người bệnh 35

Hình 3.3 Kết quả nuôi cấy một số chủng vi khuẩn 37

Hình 3.4 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn 42

Hình 3.5 Kháng sinh đồ của vi khuẩn Escheriella coli 44

Hình 3.6 Kháng sinh đồ của vi khuẩn Staphylococcus aureus 46

Hình 3.7 Kháng sinh đồ của vi khuẩn Klebsiella pneumonia 47

Hình 3.8 Kháng sinh đồ của vi khuẩn P aeruginosa 48

Hình 3.9 Các đĩa kháng sinh đồ của P aeruginosa, S aureus,

K pneumoniae, E coli 49

Hình 3.10 Biểu đồ giữa 2 nhóm điều trị KS không phù hợp và phù hợp 51

Hình 3.11 Số lượng kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn

bệnh viện 54

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài và lý do chọn đề tài

Ngay từ thời Hypocrate đã có nhiều tài liệu mô tả những dịch bệnh và hội chứng bệnh thường xuất hiện ở những nơi thiếu điều kiện vệ sinh như bệnh viện, cơ sở chăm sóc người già, bệnh viện tế bần, nhà tù và những nơi tập trung đông người mà ít thấy hơn ở những nơi con người sống tự do hoặc riêng lẻ Nhiễm khuẩn mà người bệnh mắc phải trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế được gọi chung là nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) Tất cả các bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện đều có nguy cơ mắc NKBV Đối tượng có nguy cơ NKBV cao là trẻ em, người già, bệnh nhân suy giảm hệ miễn dịch, thời gian nằm điều trị kéo dài, không tuân thủ nguyên tắc vô trùng trong chăm sóc và đều trị, nhất là không tuân thủ rửa tay và sử dụng nhiều kháng sinh[1]

Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) được công bố năm

2019, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (BV) tại các quốc gia châu Âu chiếm khoảng 5%, tại các nước thu nhập thấp và trung bình từ 5,7% - 19,1% trên tổng số người nhập viện Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra của Vụ điều trị, Bộ Y tế năm 2019 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại 19 bệnh viện dao động từ 3,5% đến 10% [1] Kết quả điều tra cắt ngang 23 bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2007 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5,56% [1] Điều tra của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh năm 2010 ghi nhận tỷ lệ NKBV hiện mắc là 3-7%, tùy theo tuyến, hạng bệnh viện [1]

Thực tế cho thấy, các cơ sở khám chữa bệnh thường xuyên phải đối phó với các bệnh có nguy cơ lây nhiễm cao do các tác nhân gây bệnh qua đường máu như HIV, Viêm gan B, C và nhiều tác nhân lây truyền qua đường

hô hấp như cúm A (H5N1, H1N1, H7N9…), lao phổi và các vi khuẩn đa

kháng kháng sinh Hơn nữa, với tình trạng xuất hiện nhiều bệnh nhiễm khuẩn mới nổi có tỷ lệ tử vong cao, có nguy cơ gây thành dịch, tái dịch trong cộng đồng đặc biệt là trong bệnh viện, đe dọa đến sự an toàn của người bệnh, nhân viên y tế và cộng đồng như: SARS-CoV-2, MERS-CoV, Ebola, sởi, dịch hạch… Ngoài ra, NKBV là nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng tới việc phát triển kỹ thuật cao như ghép bộ phận cơ thể người, ghép tế bào gốc [2]

Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện đang được đánh giá là một trong những thách thức và mối quan tâm hàng đầu ở hầu hết các quốc gia trên toàn thế giới NKBV đã và đang gây ra nhiều hậu quả nặng nề như kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe và làm tăng tỉ lệ tử vong Theo WHO, ước tính tại các nước phát triển, khoảng 5-10% người bệnh nhập viện bị mắc thêm NKBV Tỉ lệ NKBV ước tính lên đến 25% tại các nước đang phát triển [1]

Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng tỉ lệ tử vong lên tới, kéo dài thời gian nằm viện từ 7-15 ngày, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh, do đó, làm chi phí điều trị tăng lên từ 2-4 lần so với trường hợp không bị NKBV Một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày Với viện phí trung bình mỗi ngày là 192,000 VND, có thể ước tính chi phí phát sinh do NKBV là vào khoảng 2,880,000 VND [2] NKBV còn góp phần tạo ra một số vi khuẩn kháng thuốc, như trong một nghiên cứu của BV Bệnh nhiệt đới Trung ương khảo sát trên gần 4.000 người bệnh của 15 khoa hồi sức tích cực tại 15 BV trên cả nước cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn BV là 27,3% Các BV tuyến trung ương có tỉ lệ nhiễm khuẩn

BV cao hơn BV tuyến cơ sở Nguy hiểm hiện nay là các vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh đặc trị dao động trong khoảng 50%-75% [3] Bên cạnh đó,

như các chủng vi khuẩn Gram âm (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumonia) chiếm tới 78% [4]

Ngoài ra, 2 yếu tố khác ảnh hưởng đến NKBV là tính nhạy cảm của cơ thể và yếu tố bệnh viện Trong đó yếu tố bệnh viện như môi trường, không khí phòng mổ, phòng người bệnh , dụng cụ phẫu thuật cũng như ý thức và sự tuân thủ các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn là những nhân tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp lên NKBV Người bệnh có thể bị nhiễm khuẩn bệnh viện nếu cơ sở khám chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình thực 2 hành vô khuẩn cơ bản trong chăm sóc, điều trị người bệnh Đây là một vấn đề ngày càng được mọi hệ thống y tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam quan tâm Nhiễm khuẩn bệnh viện còn góp phần tạo ra một số vi khuẩn kháng thuốc, như trong một nghiên cứu của Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung Ương khảo sát trên gần 4.000 người bệnh của 15 khoa hồi sức tích cực tại 15 bệnh viện trên cả nước cho thấy tỉ lệ NKBV là 27,3% Các bệnh viện tuyến trung ương có tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao hơn bệnh viện tuyến cơ sở Nguy hiểm hiện nay là các vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh đặc trị dao động trong khoảng 50%-75% [4] Tác nhân gây NKBV đã có nhiều thay đổi trong vài thập kỷ qua Các vi khuẩn gây bệnh có thể là các vi khuẩn gram dương và các trực khuẩn Gram (-), nấm, và ký sinh trùng Tuy nhiên, NKBV do trực khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc kháng sinh đã và đang trở thành một tai họa thực sự cho các bệnh viện Tốc độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn này với các nhóm kháng sinh carbapenems và aminoglycoside cũng tăng nhanh và lan rộng khắp các châu lục, trong đó có Việt Nam Bên cạnh đó, nhóm các chủng

vi khuẩn Gram âm (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumonia) chiếm tới 78% [4]

Nhiễm khuẩn bệnh viện không chỉ gặp ở người bệnh mà còn có thể gặp

ở nhân viên y tế và những người trực tiếp chăm sóc người bệnh Do vậy, khi thực hiện những biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở y tế cần quan tâm đến cả hai đối tượng này

Đối với người bệnh có rất nhiều yếu tố là nguyên nhân dẫn đến các nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh như:

- Các yếu tố nội sinh (do chính bản thân người bệnh): là yếu tố các bệnh mãn tính, mắc các bệnh tật làm suy giảm khả năng phòng vệ của cơ thể, trẻ sơ sinh non tháng và người già Đặc biệt các vi sinh vật cư trú trên da, các hốc tự nhiên của cơ thể người bệnh có thể gây nhiễm trùng cơ hội, những người bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài…

- Các yếu tố ngoại sinh như: Vệ sinh môi trường, nước, không khí, chất thải, quá tải bệnh viện, nằm ghép, dụng cụ y tế, các phẫu thuật, các can thiệp thủ thuật xâm lấn…

- Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ của NVYT: tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn, đặc biệt vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế

Đối với nhân viên y tế (NVYT) ba nguyên nhân chính làm cho NVYT

có nguy cơ bị lây nhiễm Thường là khi họ bị phơi nhiễm nghề nghiệp với các tác nhân gây bệnh qua đường máu do tai nạn nghề nghiệp trong quá trình chăm sóc người bệnh, thường gặp nhất là:

- Tai nạn rủi ro từ kim tiêm và vật sắc nhọn nhiễm khuẩn

- Bắn máu và dịch từ người bệnh vào niêm mạc mắt, mũi, miệng khi làm thủ thuật

- Da tay không lành lặn tiếp xúc với máu và dịch sinh học của người bệnh có chứa tác nhân gây bệnh

Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định - Phần mở rộng là một đơn vị trong chuỗi bệnh viện của Cotec Healthcare Holdings – chuỗi bệnh viện đầu tiên tại Việt Nam xây dựng theo mô hình công tư – xã hội hóa y tế Với tổng mức đầu tư 1.300 tỷ đồng, quy mô 600 giường có thể mở rộng lên đến 800 giường, Bệnh viện cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế gồm hơn 12 chuyên khoa giai đoạn 1 năm (2018 – 2019) và hơn 25 chuyên khoa giai đoạn 2 từ 2019

với nguồn nhân lực hơn 600 nhân viên, gồm hơn 150 bác sĩ và chương trình hợp tác chuyên gia từ các bệnh viện tuyến trung ương ở hai đầu của đất nước (Từ Dũ – Hồ Chí Minh, Ung Bướu – Hồ Chí Minh…) hơn 300 điều dưỡng và hơn 150 nhân viên khối hành chính Bệnh viện ra đời đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh chất lượng cao ngày càng tăng của người dân và xóa bỏ tình trạng quá tải ngành y tế địa phương Đội ngũ y bác sĩ của Bệnh viện là các chuyên gia đầu ngành của tỉnh Bình Định, trình độ chuyên môn cao, tận tụy và luôn hết lòng vì sức khỏe của bệnh nhân Bên cạnh đó, Bệnh viện cũng lên kế hoạch hợp tác với các chuyên gia của các bệnh viện lớn trên toàn quốc, chia

sẻ những phương pháp điều trị tiên tiến nhằm cải thiện tối đa hiệu quả khám chữa bệnh cho bệnh nhân

Trong suốt quá trình điều trị, bệnh nhân sẽ được thông báo đầy đủ về tình trạng sức khỏe, phác đồ điều trị cần thiết cũng như tiến trình chữa bệnh theo từng giai đoạn, tùy vào tính chất của căn bệnh Bệnh nhân có thể trao đổi với bác sĩ vào bất cứ lúc nào để được giải đáp mọi thắc mắc, tìm hiểu thêm

về bệnh trạng của mình

Niềm tự hào của Bệnh viện đó chính là sở hữu cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại Hệ thống phòng mổ được thiết kế theo tiêu chuẩn quốc tế đảm bảo vô trùng và an toàn tuyệt đối, bệnh viện thiết kế xây dựng một phòng

mổ lắp đặt hệ thống máy chụp mạch máu số hoá xoá nền DSA, cho phép áp dụng kỹ thuật mới nhất hiện nay trong chẩn đoán và can thiệp các bệnh lý mạch máu ở tim, não và ngoại vi Hệ thống phòng lưu bệnh nội trú đa dạng tiêu chuẩn bệnh viện khách sạn với hơn 200 phòng: phòng lưu bệnh Vip 1 (phòng bệnh nhân và phòng thân nhân), phòng Vip 2, phòng 2 giường, phòng

4 giường, phòng 6 giường, phòng 8 giường, phòng 16 giường… với đầy đủ tiện ích đáp ứng mọi nhu cầu của người bệnh và gia đình Góp phần nâng cao chất lượng điều trị, nâng cao nhận thức về công kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh

viện của nhân viên trong thực hành khám chữa bệnh Trên cơ sở đó, tôi tiến

hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định - Phần mở rộng”

2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài

- Xác định phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khoa điều trị và nhóm bệnh

- Mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh theo nhóm bệnh (Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn da và mô mềm)

- Phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

- Ý nghĩa khoa học

Kết quả của đề tài góp phần bổ sung các kiến thức về thực trạng và một

số vấn đề liên quan tới NKBV, từ đó có thể so sánh, đánh giá mức độ NKBV theo thời gian hoặc giữa các cơ sở khám chữa bệnh Bên cạnh đó, kết quả của

đề tài luận văn là cơ sở cho các nghiên cứu sâu hơn trên các lĩnh vực khác nhau về tình trạng NKBV ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định – Phần mở rộng nói riêng và các bệnh viên trên cả nước nói chung

- Ý nghĩa thực tiễn

Là cơ sở khoa học phục vụ cho việc giám sát NKBV như tỷ lệ mới mắc, tác nhân gây NKBV và tính đề kháng kháng sinh, yếu tố nguy cơ… sẽ giúp bác sỹ lâm sàng điều chỉnh các biện pháp điều trị, tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn khi thực hiện các thao tác xâm lấn trên người bệnh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU

1.1 Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.1 Lịch sử nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện được phát hiện từ những năm 80 của Thế kỷ

19, tuy nhiên khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện chưa được làm rõ Vào những năm 1840, tại Hungary, nhằm tạo cơ hội thực hành lâm sàng cho nhân viên, một số bệnh viện và trường kinh doanh thương mại dịch vụ chăm sóc y tế tổ chức mô hình khám chữa bệnh miễn phí cho người nghèo Tại nơi bác sĩ Semmelweis công tác, 2 phòng khám theo mô hình này cũng được mở ra Một phòng được dùng để đào tạo nữ hộ sinh, tại đây, tỷ lệ tử vong của sản phụ là 1/25 Một phòng khác là nơi đào tạo sinh viên thực tập, tỷ lệ tử vong của người bệnh là 1/10 Lúc đó vẫn chưa có nghiên cứu rõ ràng về sự liên quan của các triệu chứng nhiễm khuẩn đến trình trạng bệnh của người bệnh, mãi đến năm 1988 mới được Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ đưa

ra định nghĩa Nhiễm khuẩn bệnh viện được hiểu là một loại bệnh lý nhiễm trùng có liên quan đến chăm sóc y tế Chính vì vậy thuật ngữ “nosocomial infection” (theo tiếng Hy Lạp “noso” có nghĩa là “bệnh tật”, “komien” có nghĩa là “chăm sóc”) được sử dụng trong một thời gian dài Nhiễm khuẩn bệnh viện được xác định chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, chứ chưa có hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán [8]

1.1.2 Định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn (nhiễm trùng) là sự tăng sinh của các vi khuẩn, virus hoặc

ký sinh trùng dẫn tới phản ứng tế bào, tổ chức hoặc toàn thân, thông thường biểu hiện trên lâm sàng là một hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc[5]

Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn xảy ra ở các bệnh nhân trong thời gian nằm viện, mà hoàn toàn không có các bệnh nhiễm khuẩn tiềm

tàng trước thời điểm nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện [5],[7]

“Nhiễm trùng chéo” cũng là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả tình trạng NKBV Những đặc tính của “nhiễm trùng chéo” được mô tả hoàn toàn tương tự như khái niệm NKBV hiện nay, bao gồm tác nhân, phương thức lây truyền và phòng ngừa… nhưng nhấn mạnh đến đặc tính có độc lực cao của tác nhân gây nhiễm trùng và phương thức lây truyền chủ yếu là giữa người với người [9]

Một thuật ngữ khác cũng được dùng, nhưng ít phổ biến để chỉ tình trạng NKBV đó là “bội nhiễm” Bội nhiễm là tình trạng nhiễm trùng mới xuất hiện trên nền tảng nhiễm trùng đã có trước Có lẽ do tính chất giới hạn của khái niệm cho nên “bội nhiễm” ít được sử dụng để mô tả NKBV [10]

1.1.2.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện CDC

Từ năm 1998, Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) đã công bố hai tài liệu đề cập đến khái niệm về NKBV và các tiêu chuẩn để xác định từng loại NKBV, nhằm mục đích giám sát NKBV trong cơ

sở y tế [11] Theo đó, NKBV hay còn gọi là “nhiễm khuẩn liên quan đến các chăm sóc y tế” là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình người bệnh được chăm sóc, điều trị tại các cơ sở y tế mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhập viện hay lúc nhập vào cơ sở y tế Các nhiễm khuẩn xảy ra sau 48 giờ nhập viện thường được coi là NKBV [11] Có thể nói đây là lần đầu tiên, NKBV có được một định nghĩa đầy đủ, đồng thời có một hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán

Từ đó, Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ đã đưa ra khái niệm

“Nhiễm trùng bệnh viện” là một tình trạng nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân

do phản ứng của cơ thể với sự có mặt của tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố của nó) mà nó chưa có mặt hoặc chưa được ủ bệnh lúc nhập viện Một cách đơn giản có thể nói: NKBV là một nhiễm trùng mà người bệnh mắc phải khi nằm

điều trị trong bệnh viện

1.1.2.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện WHO

NKBV là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện [12]

Các tiêu chuẩn để xác định NKBV đã được xây dựng cho từng loại nhiễm khuẩn riêng biệt, như nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp…Cho đến hiện nay hầu hết các tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn bệnh viện đều do CDC ban hành dựa trên các tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm Đã có gần 50 định nghĩa về các vị trí NKBV đã được xây dựng và được áp dụng rộng rãi cho các cuộc điều tra NKBV trên toàn thế giới [13] Các tiêu chuẩn xác định NKBV đã được cập nhật, bổ sung định kỳ

1.1.2.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện Việt Nam

Ở Việt Nam, NKBV chính thức được quan tâm, văn bản hóa từ năm

2003 thông qua việc Bộ Y tế lần đầu tiên ban hành tài liệu hướng dẫn “quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện” Theo tài liệu này NKBV được định nghĩa là “Những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau

48 giờ) Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn

ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” [14]

Ngày nay NKBV được coi như một loại bệnh có tính chất lưu hành cục bộ hoặc thành dịch Trong đó thường gặp là lưu hành cục bộ, NKBV trở thành dịch khi có sự bùng phát của một hoặc nhiều loại nhiễm khuẩn nào đó trên mức bình thường Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnh viện” bao gồm tất cả các

loại nhiễm khuẩn xảy ra trên người bệnh đang được điều trị ở bất cứ loại cơ

sở y tế nào Bất cứ nhiễm khuẩn mắc phải nào xảy ra do những sai sót trong chăm sóc điều trị của nhân viên y tế hoặc của khách đến thăm ở bệnh viện

hoặc cơ sở y tế đều được coi như nhiễm khuẩn bệnh viện [11] NKBV chính

là một hậu quả không mong muốn trong thực hành khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc người bệnh Chính vì vậy “Nhiễm khuẩn bệnh viện” còn được gọi

bằng một thuật ngữ khác là “Nhiễm khuẩn do thầy thuốc” [15]

1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Tác nhân nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus hoặc kí sinh trùng Các nhiễm trùng bệnh viện do vi sinh vật gây ra được gọi là NKBV, nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủ bệnh đặc trưng) Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện tối thiểu

48 giờ [16]

Nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức chống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở người bệnh thuộc các khoa hồi sức tích cực Trên các người bệnh này vốn đã có những vi khuẩn (VK) thường trú không gây bệnh cho người khỏe Thông thường chẩn đoán NKBV ở khoa hồi sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu,

NK huyết và NK liên quan đến ống thông [17],[18]

NKBV thứ phát có tới 1/3 là do các VK nội sinh, thường khu trú ở đường hô hấp, đường tiêu hóa, và xảy ra trong khoảng 7 ngày nằm viện Vi khuẩn ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp qua đường hô hấp hoặc đường tiết niệu chiếm 20%, trường hợp này xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt chế độ

vệ sinh chuẩn [11], [13] Vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bệnh viện khác nhau tùy theo cộng đồng người bệnh, cơ sở y tế và quốc gia, khu vực

Vi khuẩn gây NKBV có thể từ hai nguồn gốc khác nhau, vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn Bình thường trên

da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và có vai trò

ngăn cản sự xâm nhập của VSV gây bệnh Một số vi khuẩn nội sinh có thể trở thành căn nguyên nhiễm trùng khi khả năng bảo vệ tự nhiên của vật chủ bị tổn thưởng Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có thể từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các

bệnh nhân Vi khuẩn Gram dương, cầu khuẩn: Tụ cầu vàng (S aureus) đóng

vai trò quan trọng đối với NKBV từ cả hai nguồn nội sinh và ngoại sinh Tụ cầu vàng có thể gây nên nhiễm trùng đa dạng ở phổi, xương, tim, nhiễm khuẩn huyết và đóng vai trò quan trọng trong NKBV có liên quan đến truyền

dịch, ống thở, nhiễm khuẩn vết bỏng và nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn S saprophyticus thường là căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu tiên phát, là

loài gây nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao thứ hai (sau tụ cầu vàng) ở bệnh nhân nhiễm khuẩn vết bỏng Liên cầu beta tán huyết (beta- hemolytic) đóng vai trò quan trọng trong các biến chứng viêm màng cơ tim và khớp Các tác giả trong nước cho thấy, nhiễm khuẩn do chấn thương, nhiễm khuẩn ngoại khoa

hay nhiễm khuẩn vết bỏng tỷ lệ vi khuẩn Gram (+), đặc biệt là S aureus

thường gặp nhiều hơn các nhiễm khuẩn phổi và nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nguyễn Văn Hiếu (2008), nhiễm khuẩn vết bỏng có tỷ lệ vi khuẩn Gram (+)

là 31,3%, cao hơn nhiều so với nhiễm khuẩn phổi (6,2%), nhiễm khuẩn vết

mổ (12,1%) và tỷ lệ phối hợp cao nhất là P aeruginosa với S.aureus [ Vi

khuẩn Gram (-), trong đó các trực khuẩn Gram (-) thường có liên quan nhiều đến NKBV và phổ biến trên bệnh nhân nhiễm trùng phổi tại khoa điều trị tích

cực Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) thường cư trú trên đường

tiêu hoá của người và động vật, đang là mối quan tâm lớn trong NKBV do có khả năng kháng cao với các nhóm kháng sinh amiglycoside, β-lactamase và

có khả năng truyền tính kháng qua plasmid Chủng Acinetobacter spp., trong

đó đáng quan tâm nhất là chủng A.baumannii, thường gặp trong không khí

bệnh viện, nước máy, ống thông niệu đạo, máy trợ hô hấp Ngoài ra còn thấy

trong đờm, nước tiểu, phân, dịch nhầy âm đạo Ngày nay nhiễm khuẩn bệnh

viện do Acinetobacter spp đang có chiều hướng gia tăng rõ rệt Vi khuẩn thuộc giống Klebsiella spp thường xuyên là nguyên nhân NKBV và vi khuẩn

này có khả năng lan nhanh tạo thành các vụ dịch tại bệnh viện Loài Klebsiella pneumoniae, thường có vai trò quan trọng trong nhiễm trùng tiết niệu, phổi, nhiễm trùng huyết và mô mềm Nhiều nghiên cứu trong nước và

quốc tế đã khẳng định, vi khuẩn E coli gây nhiễm trùng chủ yếu trên đường tiết niệu, sinh dục của phụ nữ và nhiễm trùng vết mổ Trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosa), là vi khuẩn Gram (-), ưa khí thuộc họ Pseudomonadaceae Bệnh

nhân nhiễm trùng được phát hiện thấy trực khuẩn mủ xanh ở phổi, mặt trong bàng quang, bể thận, buồng tử cung, thành ống dẫn lưu và bề mặt kim loại máy tạo nhịp tim Các vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân bỏng chủ yếu là trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu vàng, trong đó trực khuẩn mủ xanh

đã kháng hầu hết các kháng sinh thông thường Nhiều nghiên cứu trong nước

và nước ngoài đều đi đến thống nhất trực khuẩn Gram âm là căn nguyên hàng

đầu gây nhiễm trùng cơ hội và các loài thường gặp là P aeruginosa, Acinetobacter spp., E.coli, Klebsiella spp., và Enterobacter spp., Loài Proteus

spp cũng thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện và đặc biệt là nhiễm trùng vết

mổ và nhiễm trùng đường tiết niệu Tỷ lệ nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu (2008) là 78,5%, Phạm Văn Hiển (1996) là 89%, Trần Tuấn Đắc (1996) là 85,4% [8] Khi nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện và các yếu tố liên quan tại 19 bệnh viện, tác giả Phạm Đức

Mục và cộng sự (2005) cho thấy các tác nhân nhiễm khuẩn chính là P aeruginosa (24%), sau đó là K pneumoniae (20%) và A baumannii (16%)

Tác giả Trương Anh Thư (2008), nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho

rằng nhiễm khuẩn do P aeruginosa là cao nhất (28,6%), sau đó là A baumannii (23,8%), K pneumoniae (19%) và nấm Candida spp (14,3%)

Nguyễn Văn Hòa (2008), tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô, tỷ lệ phân lập

được P.aeruginosa là cao nhất (22,3%) và đóng vai trò chính trong nhiễm

khuẩn đường hô hấp và đường tiết niệu Nguyễn Quốc Định (2000), loài vi

khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm mủ của vết thương bỏng chủ yếu là S aureus (37,8%), sau đó là P aeruginosa (28.5%) và Enterobacter (12,5%)

[10] Theo tác giả Đồng Quang Nguyên (1995) cho thấy tỷ lệ các loài vi

khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân bỏng lần lượt là Enterobacter 50%, P aeruginosa 20%, S aeureus 12,5%, Proteus 10% và E coli 2,8%

Nguyễn Thế Hiệp (1995), khi nghiên cứu 3 năm liền tại bệnh viện Chợ Rẫy

cho thấy tỷ lệ gặp P aeruginosa là 16,2% [9]

- Vi khuẩn: Là căn nguyên chủ yếu, các vi khuẩn gây NKBV có thể là: + Các vi khuẩn cộng sinh: là các vi khuẩn cư trú bình thường ở cơ thể người khỏe mạnh, trở thành vi khuẩn gây bệnh khi có điều kiện thích hợp Ví

dụ tụ cầu không đông huyết tương cư trú trên da gây nhiễm khuẩn catheter

nội mạch hay E coli cư trú ở đường ruột gây nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Các vi khuẩn gây bệnh: Có độc tính cao, có khả năng gây nhiễm khuẩn (lẻ tẻ hoặc thành dịch) bất chấp tình trạng của vật chủ Ví dụ: Trực

khuẩn Gram dương, kỵ khí như Clostridium gây hoại thư; Vi khuẩn Gram dương: S aureus (vi khuẩn cư trú trên da, mũi của cả người bệnh và nhân viên y tế), liên cầu tan huyết bêta (beta haemolyticstreptococci) có thể gây rất

nhiều loại nhiễm khuẩn khác nhau ở phổi, xương, tim, dòng máu và thường kháng với nhiều loại kháng sinh; Vi khuẩn Gram âm: các vi khuẩn đường ruột

như E.coli, Proteus, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratiamarcescens

có thể xâm nhập nhiều vị trí gây NKBV (lòng ống thông tĩnh mạch, ống thông bàng quang, lòng ống thông có đầu dò ); Một số vi khuẩn Gram âm khác như

Pseudomonas spp cư trú trong đường tiêu hoá của người bệnh nằm viện; Một

số vi khuẩn khác có nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện với tính chất rất đặc

thù như Legionella spp., Mycoplasma spp có thể gây viêm phổi (lẻ tẻ hoặc

thành nhóm) trong thời gian rất nhanh thông qua hít phải không khí ẩm bị nhiễm vi khuẩn (không khí điều hoà nhiệt độ, vòi tắm, khí trị liệu)

- Virus:

Nhiều loại virus có thể gây NKBV như virus viêm gan B và C (thông qua truyền máu, lọc máu, tiêm truyền, nội soi tiêu hoá); virus hợp bào hô hấp (RSV); rotavirus và các virus đường ruột (lan truyền qua đường tay - miệng,

phân - miệng) Các loại virus khác như Cytomegalo virus, HIV, Ebola, cúm, Herpes simplex và thuỷ đậu (varicella –zoster) cũng có thể lan truyền trong

1.3 Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh

Trước khi phân chia các phương thức lây truyền của các tác nhân gây bệnh, cần phải phân tích rõ các yếu tố dẫn đến NKBV cho người bệnh, với mỗi loại NKBV lại có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng [19],[20]

Có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: Qua tiếp xúc, qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền bệnh) Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường khác nhau [20]

Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi người bệnh tiếp xúc trực tiếp hoặc

gián tiếp với nguồn bệnh như: khi NB đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch Lây truyền qua tiếp xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất Tác nhân theo con đường này bao gồm các VK gram (-) đa kháng, các tác nhân đường ruột như:

Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm như: S.aureus và Streptococcus pyogenes, các virus như: Adenovirus và

Varicella-zoster virus [1], [21]

Lây truyền qua giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi người bệnh ho, hắt hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đường hô hấp như: Hút đờm, nội soi phế quản Các giọt này chứa VK phân tán trong khí và đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi miệng người bệnh Các tác nhân lây truyền theo con đường này

bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [1]

Lây nhiễm qua đường không khí xảy ra khi NB hít phải các giọt nhỏ

hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu Lây nhiễm qua dược phẩm khi thuốc

hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm bệnh Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra,

nhưng thường hiếm ở các nước phát triển [1]

Bảng 1.1 Các yêu tố thường gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn ống

thông động tĩnh

mạch

Thời gian lưu ống thông

Vị trí đặt ống thông (tĩnh mạch đùi > cảnh trong > dưới đòn)

Loại ống thông

Tuổi già, trẻ đẻ non

Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa

[20]

Loại NKBV Yếu tố gây NKBV TLTK

Viêm phổi liên quan

đến thở máy

Thời gian thông khí nhân tạo kéo dài

Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử

dụng KS trước đó, dùng các thuốcgây suy giảmmiễn dịch

Nuôi dưỡng đường ruột

Tuổi> 60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính, phẫu thuật ngực bụng, rối loạn ý thức, đặt nội khí quản cấp cứu

Tuổi già, trẻ đẻ non

Béo phì, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, ung thư

Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài

Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non [21]

1.4 Những nguy cơ lây nhiễm thường gặp

Trong quá trình điều trị tại bệnh viện, người bệnh có thể bị lây nhiễm

từ các mầm bệnh như bệnh lao, viêm gan B, viêm gan C, Hội chứng suy giảm

miễn dịch (Acquired Immuno Deficiency Syndrome: AIDS), Herpes simplex

virus, viêm đường hô hấp cấp tính do virus, cúm A/H1N1 và những virus, vi

khuẩn định cư hay hiện diện từ nhiễm khuẩn của miệng và đường hô hấp 23] Những đường lây nhiễm trong quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh như tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết của miệng hay những vật phẩm của người bệnh ; tiếp xúc gián tiếp qua những vật nhiễm khuẩn như thiết bị, dụng

[22-cụ hay bề mặt nơi làm việc; tiếp xúc với dịch tiết của mũi, miệng dưới dạng giọt sương bắn từ người bệnh với khoảng cách ngắn như: ho, hắt hơi, hỉ mũi, nói chuyện hay hít phải không khí nhiễm khuẩn [24-26]

Sự lây nhiễm sẽ tăng khi kết hợp với những yếu tố sau [27-29]:

- Tác nhân lây nhiễm độc hại và đủ số lượng, môi trường cho phép mầm bệnh sống sót và tăng trưởng như máu, đường hô hấp

- Đường lây truyền mầm bệnh đến vật chủ

- Cách lây truyền vào vật chủ, thí dụ như chấn thương do kim tiêm

- Độ nhạy của vật chủ

Hình 1.1 Quá trình nhễm khuẩn bệnh viện

- Tác nhân (1): là vi sinh vật, virut, ký sinh trùng có khả năng gây bệnh, còn được gọi là mầm bệnh

- Nguồn chứa (2): là vật chủ, môi trường vi sinh vật sinh sản, có thể là người bệnh, người lành mang khuẩn, các đồ vật, động vật

Đường lây truyền (3)

Độ nhạy của vật

chủ (6)

Đường xâm nhập

(5)

Phương thức lây truyền (4)

như đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, đường máu

- Phương thức lây truyền (4): là cách di chuyển của tác nhân gây bệnh

từ vật chủ này sang vật chủ khác

+ Lây truyền trực tiếp: qua tiếp xúc trực tiếp

+ Lây truyền gián tiếp: qua vật chủ trung gian (muỗi, ruồi, bọ chét )

- Đường xâm nhập (5): là đường vi khuẩn, virut, kí sinh trùng xâm nhập vào cơ thể (còn gọi là cửa vào) Ví dụ: trực khuẩn lao xâm nhập vào đường hô hấp, phẩy khuẩn tả xâm nhập qua đường tiêu hóa, virus HIV, HBV, HCV xâm nhập qua đường máu, tình dục

- Độ nhạy của vật chủ: phụ thuộc vào tuổi, giới, tình trạng dinh dưỡng, môi trường sống và khả năng miễn dịch Trẻ em, người già, người suy dinh dưỡng mắc các bệnh mãn tính dễ nhiễm khuẩn

1.5 Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thường gặp

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: Là loại NKBV thường gặp nhất chiếm 36% trong số các NKBV [30], trong đó 80% các trường hợp liên quan tới việc đặt catheter bàng quang [31] Nhiễm khuẩn tiết niệu đôi khi có thể gây nhiễm khuẩn huyết và tử vong Căn nguyên thường gặp là vi khuẩn của đường tiêu

hóa như E coli hay vi khuẩn thường cư trú ở môi trường bệnh viện như Klebsiella sp đa kháng kháng sinh

- Nhiễm khuẩn vết mổ: Nhiễm khuẩn vết mổ cũng là loại NKBV thường gặp, chiếm 20% trong số các NKBV [30] Tỷ lệ mới mắc từ 0,5 đến 15% tùy thuộc loại phẫu thuật và tình trạng bệnh lý của người bệnh Nhiễm khuẩn vết mổ làm hạn chế đáng kể đến hiệu quả của việc can thiệp phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thêm thời gian điều trị của người bệnh sau phẫu thuật từ 3-20 ngày [32]

Nhiễm khuẩn vết mổ được chia làm hai loại nhiễm khuẩn vết mổ nông bao gồm các nhiễm khuẩn ở trên hoặc dưới lớp cân cơ, nhiễm khuẩn vết mổ sâu

là các nhiễm khuẩn ở tổ chức hoặc khoang cơ thể Nhiễm khuẩn vết mổ chủ yếu mắc phải trong quá trình phẫu thuật do các yếu tố nội sinh như vi khuẩn cư trú trên da hoặc vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn từ máu được dùng trong phẫu thuật, các yếu tố ngoại sinh (như không khí, dụng cụ, phẫu thuật viên và các nhân viên

y tế khác) Vi sinh vật gây bệnh cũng rất khác nhau tùy thuộc vào loại, vị trí phẫu thuật và kháng sinh sử dụng cho người bệnh Yếu tố nguy cơ chủ yếu là mức độ sạch/nhiễm của cuộc mổ hay loại phẫu thuật (sạch, sạch nhiễm, nhiễm, bẩn); thời gian cuộc mổ và tình trạng người bệnh [33]

- Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy: Viêm phổi bệnh viện (VPBV) gặp nhiều nhất ở các người bệnh phải thở máy, khi đó được gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy hay viêm phổi thở máy (VPTM) Viêm phổi bệnh viện chiếm 11% trong số các NKBV [30] Người bệnh mắc VPTM tỷ lệ tử vong cao, dù nguy cơ quy thuộc rất khó xác định do người bệnhcó rất nhiều nguy cơ cùng nhau Vi sinh vật gây bệnh thường là các vi khuẩn gram nội sinh cư trú ở dạ dày, đường hô hấp trên (mũi, họng), và phế quản nay có cơ hội gây nhiễm khuẩn ở phổi Tuy nhiên vi khuẩn cũng có thể xân nhập từ môi trường bên ngoài vào đường hô hấp thông qua bàn tay, dụng cụ nhiễm bẩn Các yếu tố nguy cơ thường gặp của VPTM bao gồm kiểu thở và thời gian thở máy, chất lượng chăm sóc hô hấp, mức độ nặng của người bệnh (ví dụ có suy phủ tạng) và sử dụng kháng sinh trước đó Viêm phổi bệnh viện do virus thường gặp ở trẻ em, trong khi VPBV do vi khuẩn thường gặp ở người lớn Ở những người bệnh có suy giảm miễn dịch nặng có thể gặp VPBV do

Legionella sp và Aspergillus sp Có thể gặp VPBV do lao, đặc biệt là các

chủng lao kháng thuốc ở các khu vực có tỷ lệ mắc lao cao [34]

- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện: So với các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác, nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chiếm tỷ lệ không cao (11% trong số các NKBV) [27], nhưng có tỷ lệ tử vong cao, có thể trên 50% với một số loại vi

khuẩn Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện có thể bắt nguồn ngay tại vị trí đặt ống thông trên da hoặc trong lòng đặt ống thông Vi khuẩn cư trú ở ống thông tĩnh mạch bên trong lòng mạch xâm nhập vào trong mạch máu gây nhiễm khuẩn huyết mà không hề có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng nào bên ngoài Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chủ yếu là các vi khuẩn cư trú trên da

như tụ cầu không đông huyết tương (coagulase-negative Staphylococcus), tụ cầu vàng (S auresus) Các yếu tố nguy cơ đối với nhiễm khuẩn huyết bệnh

viện bao gồm thời gian lưu ống thông tĩnh mạch, mức độ vô khuẩn khi thực hiện thủ thuật và chăm sóc đặt ống thông sau khi đặt [12]

- Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác: Ngoài bốn loại NKBV thường gặp và gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng chăm sóc, điều trị người bệnh trong bệnh viện còn có một số loại NKBV khác chiếm khoảng 22% trong số các NKBV [30] như:

- Nhiễm khuẩn da và mô mềm: các vết loét hở (loét, bỏng và loét do tỳ đè) là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn cư trú xâm nhập, phát triển và có thể dẫn đến nhiễm khuẩn toàn thân

- Viêm dạ dày ruột là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất ở trẻ

em với Rotavirus là căn nguyên hàng đầu Clostridium difficile là căn nguyên

hàng đầu gây viêm dạ dày ruột trên người lớn ở các nước phát triển

- Viêm xoang, các loại nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn mắt và kết mạc

- Viêm nội mạc tử cung và các nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục khác ở trẻ mới đẻ

1.6 Ảnh hưởng của nhiễm khuẩn bệnh viện tới kinh tế người bệnh

Nhiễm khuẩn bệnh viện được đánh giá là gánh nặng cho người bệnh cũng như cho các cơ sở khám, chữa bệnh NKBV làm tăng tỷ lệ người bệnh tử vong, tăng biến chứng, tăng ngày nằm điều trị, tăng mức sử dụng kháng

sinh, tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật, tăng chi phí dùng thuốc và gánh nặng bệnh tật cho cả người bệnh và hệ thống y tế

Theo Tổ chức Y tế thế giới, hằng năm thế giới có khoảng 2 triệu người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện làm 90.000 người tử vong và chi phí y tế tăng thêm 4,5 tỷ USD Tại các nước phát triển, có khoảng 5- 10% người bệnh nằm viện bị nhiễm khuẩn bệnh viện [34]

Tại Mỹ các sự cố y khoa không mong muốn bao gồm cả NKBV đã làm tăng điều của người bệnh cho việc giải quyết sự cố là 2.262 đô la và tăng 1,9 ngày điều trị/người bệnh [35] Tại Australia hằng năm có 470.000 người bệnh nhập viện gặp sự cố y khoa (bao gồm cả NKBV), tăng 8% ngày điều trị (thêm 3,3 triệu ngày điều trị), có tới 18.000 trường hợp tử vong, 17.000 trường hợp tàn tật vĩnh viễn và 28.000 người bệnh mất khả năng tạm thời [35-36]

Tại Việt Nam, nghiên cứu trên gần 10.000 người bệnh của 10 bệnh viện, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 5,8% và viêm phổi bệnh viện chiếm tới 55,4% Một nghiên cứu gần đây ở Bệnh viện Chợ Rẫy cũng cho thấy, NKBV làm kéo dài thời gian điều trị là 15 ngày với viện phí phát sinh ước tính là khoảng 2,9 triệu đồng/ca Đây là con số không nhỏ đối với một nước có mức thu nhập GDP/người còn thấp như ở Việt Nam [25]

1.7 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện

1.7.1 Trên thế giới

Nhiễm khuẩn bệnh viện xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, hệ thống y tế của tất cả các nước phát triển và nước nghèo đều chịu tác động nghiêm trọng của NKBV Tổ chức Y tế thế giới tiến hành điều tra cắt ngang NKBV tại 55 bệnh viện của 14 nước trên thế giới đại diện cho các khu vực công bố tỉ lệ NKBV là 8,7% Ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1,4 triệu người bệnh trên thế giới mắc NKBV [15]

Tác giả Gaynes, Edwards, J.R đã phân tích dữ liệu từ Hệ thống Giám

sát Nhiễm trùng Bệnh viện Quốc gia Mỹ (NNIS) năm 2003 nhận thấy trực khuẩn Gram âm có liên quan đến 23,8% nhiễm trùng máu, 65,2% các trường hợp viêm phổi, 33,8% của nhiễm trùng phẫu thuật và 71,1% nhiễm trùng đường tiết niệu [13]

Nghiên cứu của Askarian và đồng tác giả đã tiến hành trong 2 năm 2008-2009 từ dữ liệu của 3450 người bệnh được thu thập tại bệnh viện đại học Shiraz, Iran đã đưa ra kết luận: Tỷ lệ NKBV chung là 9,4% Các NKBV phổ 17 biến nhất là nhiễm trùng máu (2,5%), nhiễm trùng phẫu thuật (2,4%), nhiễm trùng đường tiết niệu (1,4%) và viêm phổi (1,3%) Sử dụng phân tích hồi quy logistic (nghiên cứu mối tương quan giữa một (hay nhiều) yếu tố nguy cơ và đối tượng phân tích) cho thấy tỷ lệ chênh lệch giữa nam giới và nữ mắc phải nhiễm trùng là 1,56 Các yếu tố nguy

cơ khác liên quan đến NKBV bao gồm sử dụng ống thông nội mạch trung tâm, điều chỉnh 3,86 và sử dụng ống thông niệu quản 3,06 [40] Tỷ lệ NKBV tại bệnh viện đại học Martin nhận thấy tỷ lệ NKVB chung là 5,2%, tỷ lệ NKBV cao nhất được tìm thấy tại Khoa Phẫu thuật (9,3%) Các loại NKBV thường gặp là nhiễm trùng tiết niệu (27,3%), nhiễm trùng huyết (22,7%) và nhiễm trùng phẫu thuật (22,7%) [8]

Một cuộc khảo sát tỷ lệ một ngày được tiến hành tại 52 bệnh viện Trung Quốc từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015 trên 53.939 người bệnh Tỷ lệ người bệnh có ít nhất một NKBV là 3,7% Trong đó, các loại NKBV thường gặp là các loại thường gặp nhất là nhiễm trùng đường hô hấp dưới (47,2%), tiếp theo là nhiễm trùng đường tiết niệu (12,3%), nhiễm trùng đường hô hấp trên (11,0%) và nhiễm trùng phẫu thuật (6,2%) Tỷ lệ người bệnh có ít nhất một NKBV ở khoa hồi sức tích cực là cao nhất (17,1%) Các bệnh nhiễm trùng do thiết bị, bao gồm viêm phổi do máy thở, nhiễm trùng đường tiết niệu, và nhiễm trùng huyết mạch

trung ương, chỉ chiếm 7,9% tổng số NKBV Các vi sinh vật phân lập

thường xuyên nhất là P aeruginosa (9,4%), Acinetobacter baumannii (7,9%), K pneumonia (7,3%) và E coli (6,6%) [9]

Trung tâm phòng chống dịch bệnh châu Âu, ước tính 3,2 triệu người bệnh bị NKBV hàng năm và hậu quả là gần 37.000 người bệnh chết [21] Tại

Ấn Độ, tỷ lệ NKBV năm 2016 là 3,76%, khoa hồi sức tích cực có tỷ lệ cao nhất là 25%, khoa bỏng đạt 20% và khoa nhi là 12,17% Các mối liên quan đến NKBV được xác định gồm có: Thời gian nằm viện kéo dài, thông khí cơ học, sử dụng ống thông tiểu và tiếp xúc với điều hòa trung tâm [41] Năm

2016, Cairns và đồng tác giả đánh giá thực trạng NKBV tại các trung tâm y tế

và bệnh viện ở Scottish, Anh cho thấy tỷ lệ NKBV là 4,6% Hô hấp, da và mô mềm, nhiễm trùng đường tiêu hóa và đường tiết niệu là những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất được điều trị tại thời điểm khảo sát [42]

1.7.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn hạn chế, các cơ sở y tế trang thiết bị còn nhiều thiếu thốn, nhận thức của nhân viên y tế chưa được đầy đủ

do đó là điều kiện phát sinh, phát triển NKBV Tại Việt Nam, kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện tại 36 bệnh viện phía Bắc, tỉ lệ này là 7,9%

Tại Việt Nam, đã có ba cuộc điều tra cắt ngang mang tính khu vực do

Vụ Điều trị Bộ Y tế (nay là Cục Quản lý khám chữa bệnh) đã được thực hiện Điều tra năm 1998 trên 901 người bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 11,5%, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các ca nhiễm khuẩn [19]

Bảng 1.2 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu

Địa điểm và đối tượng: Người bệnh được chỉ định phẫu thuật và thực hiện tại Khoa Gây mê hồi sức, Khoa ngoại, Khoa Sản, Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định – Phần mở rộng

Thời gian từ 01/10/2019 đến 01/08/2020 (vì lý do dịch Covid nên thời gian nghiên cứu đã kéo dài thêm hai tháng so với thuyết minh ban đầu)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu sơ cấp kết hợp với thứ cấp: Lấy tất cả hồ sơ bệnh án các người bệnh nhập viện tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định – Phần mở rộng điều trị trên 48 giờ trở lên, có kết quả nuôi cấy vi khuẩn với các bệnh phẩm dương tính trong thời gian từ 01/10/2019 đến 01/08/2020 chọn ra những người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

- Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

Lập danh sách người bệnh nhập viện, đủ tiêu chuẩn giám sát

Hình 1.2 Sơ đồ quy trình xác định ca nhiễm khuẩn bệnh viện

Không

Có

2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Các biến số và chỉ số nghiên cứu được xác định theo tài liệu “Hướng dẫn Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”

Đủ tiêu chuẩn giám sát Không đủ tiêu chuẩn

Ca bệnh nghi ngờ NKBV

- Dấu hiệu khởi phát các dấu hiệu gợi ý ca bệnh

- Kết quả nuôi cấy vi sinh

Đối chiếu tiêu chuẩn xác định NKBV

- Lâm sàng

- Kết quả xét nghiệm, thăm dò

- Chỉ định xét nghiệm thăm dò thêm nếu cần

Phù hợp xác định NKBV Không phù hợp

Nhập dữ liệu và thống kê kết quả giám sát NKBV

- Chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện:

+ Vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện đúng về phương diện giải phẫu: nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết,

+ Nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị

+ Số ngày điều trị trung bình của người bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện

- Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện

+ Tuổi

+ Thời gian nằm viện

+ Những can thiệp nội, ngoại khoa: những thủ thuật xâm lấn (đặt ống thông tiểu, thông khí nhân tạo, đặt catheter ngoại vi hay trung tâm), can thiệp phẫu thuật

- Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị

+ Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm

+ Nuôi cấy dịch phế quản (+)

- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

+ Cấy máu: (+) một hoặc nhiều lần

+ Và có 1 trong các dấu hiệu: Sốt ≥ 380C, rét run, tụt huyết áp

- Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông:

+ Cấy đầu ống thông (+)

+ Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Sốt ≥ 380C, sưng tấy, đỏ đau, có mủ tại vị trí đặt ống thông

- Nhiễm khuẩn tiết niệu:

+ Cấy nước tiểu ≥105 VK/ml + TPT nước tiểu: Bạch cầu (+) hoặc Nitrite (+)

+ Đái mủ ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu

+ Và có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng lâm sàng sau: Sốt ≥ 380C, đái khó, đái buốt, đau tức trên xương mu

- Nhiễm khuẩn vết mổ: Nhiễm khuẩn trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và xuất hiện ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Chảy mủ ở dẫn lưu, cấy bệnh phẩm ở chỗ rạch da có VK (+), có ít nhất một trong các dấu hiệu tại chỗ: đau, sưng, đỏ, nóng, bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ

2.4.2 Phương pháp kháng sinh đồ

Hiện này, tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định - Phần mở rộng đang sử dụng phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch (phương pháp Kirby – Bauer) xác định người bệnh nhiễm khuẩn Bởi vì, đây

là một phương pháp đơn giản, phổ biến, dễ thực hiện hàng ngày ở phòng xét nghiệm với nhiều quy mô khác nhau

- Đối chiếu các thông tin trên phiếu xét nghiệm;

- Nhuộm Xanh methylen 3% và Gram để đánh giá sơ bộ

b) Soi trực tiếp: Tiêu bản nhuộm Gram được soi dưới vật kính 100X để đánh giá vi khuẩn, tế bào (soi 20-40 vi trường) xem hình thể, các sắp xếp, tính chất bắt màu của vi khuẩn, xem loại vi khuẩn nào chiếm ưu thế

c) Cấy bệnh phẩm

- Cấy bệnh phẩm vào môi trường phân lập, ủ 370C trong 24 giờ Quan sát hình thái khuẩn lạc, màu sắc trên môi trường nuôi cấy, nhuộm soi hình thể;

- Chọn những khuẩn lạc nghi ngờ kiểm tra các tính chất sinh hóa hoặc cấy chuyển sang các môi trường sinh hóa, ủ 370C trong 24 giờ;

- Chuẩn đoán huyết thanh học;

2.5 Xử lý số liệu

- Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và Stata 13 (StataCorp, 2017)

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khoa điều trị và nhóm bệnh

Từ ngày 01/10/2019 đến 01/08/2020 có 5776 người bệnh nhập viện điều trị; ghi nhận có 171 người bệnh được chẩn đoán NKBV

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo khoa điều trị

Khoa điều trị Tổng người

Tỷ lệ người bệnh NKBV tại khoa Hồi sức cấp cứu cao nhất, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với các khoa còn lại Kết quả trên cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện của Khoa Hồi sức cấp cứu hoàn toàn tương tự so với kết quả nghiên cứu Huỳnh Thị Vân tại BV Đa khoa tỉnh Bình Định năm (17,1%) [18]

và Trần Thị Hà Phương - Mai Thị Tiết tại BV Đa khoa Đồng Nai (12,2%) [11] Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện Khoa Hồi sức cấp cao bởi vì nơi đây tập trung những bệnh nặng, thực hiện các thủ thuật xâm lấn trong thời gian dài,