(LUẬN văn THẠC sĩ) thực trạng chăm sóc mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện ohuj sản tỉnh thái bình năm 20199

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÙI HẢI YẾN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI TẠI KHOA SẢN - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2019 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÙI HẢI YẾN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI TẠI KHOA SẢN - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TỈNH THÁI BÌNH

NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÙI HẢI YẾN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI TẠI KHOA SẢN - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TỈNH THÁI BÌNH

NĂM 2019

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

PGS.TS LÊ THANH TÙNG

NAM ĐỊNH - 2019

LỜI CẢM ƠN

Em xin cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề

Em xin cảm ơn PGS.TS Lê Thanh Tùng - người đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học sau đại học và đặc biệt là hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp CKI này

Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình, tập thể khoa sản bệnh viện Phụ Sản Thái Bình đã tạo điều kiện tốt nhất cho

em trong quá trình thực tế tốt nghiệp và làm chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các anh, chị và các bạn lớp Chuyên khoa I - khóa

6 đã luôn giúp đỡ, động viên góp ý cho tôi trong quá trình học tập và làm báo cáo chuyên đề

Với thời gian thực hiện chuyên đề gần 3 tháng, do trình độ lý luận cũng như kinh nghiệm thực tiễn còn hạn chế nên báo cáo không tránh khỏi những sai sót Em rất mong nhận được sự đóng góp từ các quý thầy cô và các bạn cùng lớp để em hoàn thành tốt hơn bài báo cáo chuyên đề tốt nghiệp của mình

Một lần nữa em xin trân trọng cảm ơn!

Bùi Hải Yến

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan Báo cáo này do tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu

trách nhiệm

Người làm báo cáo

Bùi Hải Yến

MỤC LỤC

Lời cảm ơn i

Lời cam đoan ii

Mục lục Danh mục chữ viết tắt iii

Danh mục bảng, hình iv

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.2 Cơ sở thực tiễn 7

Chương 2: Liên hệ thực tiễn 122

2.1 Đánh giá chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa sản 122

2.2 Nhận xét 144

Chương 3: Giải pháp 15

Kết luận 166

Tài liệu tham khảo 18 Phụ lục

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Bảng 2.2 Tỷ lệ người chăm sóc chính, giúp đỡ các bà mẹ sau mổ lấy thai 12

Biểu đồ 2.1 Kiến thức chung về chăm sóc sau sinh của các bà mẹ 12 Biểu đồ 2.2 Thực hành chung về chăm sóc sau mổ lấy thai của bà mẹ 13

Sơ đồ 1.1 Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai là phương pháp phẫu thuật lấy thai, phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung Đây là phương pháp đã có từ hàng trăm năm trước công nguyên, là lựa chọn được các thầy thuốc sản khoa chỉ định khi cuộc chuyển dạ không an toàn cho mẹ và thai nhi Khi mới bắt đầu, phương pháp phẫu thuật lấy thai có rất nhiều tai biến nguy hiểm, thậm chí tai biến liên quan tới tính mạng bà mẹ Ngày nay nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật, phẫu thuật mổ lấy thai đã cứu sống được rất nhiều bà mẹ và trẻ sơ sinh và trở thành phương pháp sinh con được chấp nhận trên toàn thế giới [3]

Mổ lấy thai trở thành một vấn đề được quan tâm ở nhiều khía cạnh trong lĩnh vực y tế, ngoài chỉ định vì lý do chuyên môn, mổ lấy thai còn liên quan đến các yếu tố kinh tế, xã hội, chủng tộc, yêu cầu của thai phụ, gia đình và quan điểm của thầy thuốc [4],[5] Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đưa ra các kết luận

về sự an toàn, lợi ích cũng như hạn chế của từng phương pháp sinh con Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng: mổ lấy thai không phải là một phương pháp hoàn toàn an toàn mà cũng có những nguy hiểm và ảnh hưởng đến tương lai sản khoa của các bà mẹ và sức khoẻ các bé sơ sinh; trong khi đó sinh con theo đường âm đạo vẫn là phương pháp tự nhiên và an toàn [10],[11],[13] Tuy nhiên, hiện nay cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, sự phát triển của tiến bộ khoa học kỹ thuật, quan điểm cũng như trình độ của các thầy thuốc đã có nhiều thay đổi,

tỷ lệ mổ lấy thai đang có xu hướng tăng cao và chỉ định mổ lấy thai ngày càng rộng rãi hơn Chính vì tỉ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng kéo theo các tai biến, hậu quả cho cả mẹ và con có nguy cơ tăng lên Ngoài vai trò của điều trị hậu phẫu, việc chăm sóc cho mẹ và bé sau mổ là hết sức quan trọng, đóng vai trò then chốt trong việc giảm bớt tai biến, hậu quả, làm tăng hiệu quả của phẫu thuật, đảm bảo mục tiêu làm mẹ an toàn.Để có cơ sở khoa học nhằm đưa ra các khuyến nghị, góp phần nâng cao nhận thức của các bà mẹ và cộng đồng về các tác động bất lợi, các biến

cố nguy hiểm của mổ lấy thai tới bà mẹ, đồng thời giúp cho người điều dưỡng sản phụ khoa nói chung và bản thân nói riêng nâng cao được chất lượng chăm sóc sản

phụ sau mổ lấy thai, tôi quyết định lựa chọn chủ đề:"Thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa sản – Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2019"

Mục tiêu

1 Mô tả thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa sản – Bệnh viện Phụ sản Thái bình năm 2019

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm cải tiến quy trình chăm sóc sản phụ sau

mổ lấy thai tại khoa sản – Bệnh viện Phụ sản Thái bình

1.1.2 Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai

Theo sử sách của người Ai Cập, mổ lấy thai (MLT) đã được đề cập vào khoảng 3.000 năm trước công nguyên Lúc đó MLT chỉ được thực hiện khi người

mẹ mới chết hoặc đang hấp hối để cứu con Năm 730 trước Công Nguyên, Hoàng

Đế La Mã Popilus đã cấm chôn sản phụ chết khi chưa được MLT [3]

Năm 1500, Jacob Nufer (Thụy Sỹ) thợ thiến lợn là người đầu tiên thực hiện rạch bụng vợ lấy con vì đẻ khó sau khi có 12 bà đỡ đã bó tay Năm 1610, Tractmasnn J (Đức) rạch dọc tử cung (TC) lấy thai không khâu phục hồi, người

mẹ chỉ sống được 25 ngày sau mổ Phẫu thuật này áp dụng khắp châu Âu, tỷ lệ tử vong mẹ là 100% Năm 1794 trường hợp MLT đầu tiên thành công cứu được cả

mẹ và con tại bang Virginia của Hoa Kỳ [3]

Năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung

để lấy thai có khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp và được gọi là MLT theo phương pháp cổ điển Tuy nhiên, tử vong mẹ vẫn cao do viêm phúc mạc và ông đã xuất

bản một cuốn sách “Kỹ thuật mổ lấy thai” gọi là kỹ thuật Sanger [5],[14]

Năm 1805, Osiander đưa ra phương pháp phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới TC

để lấy thai ra nhưng không được chú ý đến [3],[16]

Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trương rạch ngang đoạn dưới TC và khâu phủ phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu cơ TC Kỹ thuật này được phổ biến rộng rãi và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhưng MLT vẫn còn hạn chế do nhiễm khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức [15]

Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn Sau đó vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã có bước tiến mới trong việc

áp dụng các phương tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới thì phẫu thuật MLT thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ và con

Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có kháng sinh và hạn chế của gây mê nên MLT được áp dụng rất hạn chế Chỉ sau khi kháng sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi Năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn dưới TC lấy thai được áp dụng đầu tiên tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) Sau đó Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này đang được áp dụng rộng rãi trong toàn quốc [3],[6]

1.1.3 Các chỉ định mổ lấy thai

Chỉ định mổ lấy thai chủ động

 Khung chậu bất thường

- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều cả eo trên và eo dưới Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm;

- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối;

- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới Chẩn đoán dựa vào

đo đường kính lưỡng ụ ngồi Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi < 9cm, nên có chỉ định MLT chủ động [12]

 Đường xuống của thai bị cản trở:

- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt hoặc không xuống được;

- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm

 Nguyên nhân về phía mẹ:

- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ;

- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật;

- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước không được khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo như mổ rò bàng quang - âm đạo, mổ rò trực tràng - âm đạo;

- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa: tiền sử mổ treo tử cung do sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo - tầng sinh môn;

- Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng, [12]

 Nguyên nhân về phía thai và phần phụ:

- Thai suymãn tính, hết ối,

- Thai to, không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt qua eo trên phải MLT [12]

Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

 Chảy máu:

- Rau tiền đạo: Rau tiền đạo bán trung tâm; Các thể rau tiền đạo khác sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT; Rau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thường

 Rau bong non thể trung bình và thể nặng: đối với rau bong non thể trung

bình và thể nặng là phải mổ cấp cứu ngay

 Dọa vỡ tử cung: Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chưa chưa lọt hoặc

trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định hoặc quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới TC phình to có nguy cơ vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy nhưng không thể lấy thai bằng thủ thuật đường âm đạo sẽ mổ lấy thai

 Vỡ tử cung: Vỡ tử cung tự nhiên trong thời kỳ thai nghén thường xảy ra trên

những sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung; Vỡ tử cung trong chuyển dạ thường do bất tương xứng thai - khung chậu, sản phụ đẻ nhiều lần, vết

mổ cũ ở tử cung, ngôi bất thường, Khi vỡ tử cung phải MLT càng sớm càng tốt

đẻ cứu mẹ và thai nhi

 Sa dây rau: Sa dây rau là tối cấp cứu sản khoa, cần lấy thai ra ngay khi còn

tim thai

- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps;

- Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT ngay

 Chỉ định về phía thai:

- Thai to: thai to đều trọng lượng thai > 3.500g không tương xứng với khung chậu, loại trừ thai to một phần

- Các ngôi bất thường: Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông kèm theo trọng lượng thai nhi khá, bất thường xương chậu, TC có sẹo mổ cũ,…

- Thai quá ngày sinh: khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải đình chỉ thai nghén Nếu lượng nước ối còn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyễn dạ bằng máy monitoring, nếu có biểu hiện bất thường phải MLT [12]

Nếu nước ối không còn hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai hoặc thai kém phát triển đều phải MLT

- Đa thai: Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho thứ nhất không lọt được; Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi đầu có thể mắc đầu vào nhau khi đẻ thai thứ nhất; Có thai từ ba thai trở lên; Khi có thêm một nguyên nhân đẻ khó

 Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ:

- Đẻ khó do cổ tử cung không tiến triển; CTC có sẹo cũ xấu; Khoét chóp hay cắt cụt CTC

- Đẻ khó do nguyên nhân cơ học: bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu

- Đẻ khó do nguyên nhân động lực: Do rối loạn cơn co TC không điều chỉnh được bằng thuốc

- Thai suy cấp trong chuyển dạ: Phải MLT ngay nếu chưa đủ điều kiện để lấy thai ra ngay bằng thủ thuật qua đường âm đạo [10], [13]

 Lý do xã hội: Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các

yếu tố về chuyên môn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội liên quan đến sản phụ và gia đình sản phụ [12]

1.2 Cơ sở thực tiễn

Năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố Hướng dẫn thực hành Chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh dựa trên các bằng chứng hiện có và sự thống nhất ý kiến của các chuyên gia lúc bấy giờ Hướng dẫn này có nhiều bất cập vì không đề cập đến thời gian nằm ở phòng sau đẻ, số lượng và thời điểm tiếp xúc giữa mẹ với con và với cán bộ y tế cũng như nội dung cần thực hiện của những lần tiếp xúc đó Hướng dẫn này cũng cung cấp rất ít thông tin về các vấn đề liên quan đến nhiễm HIV, mang thai vị thành niên và các vấn đề về sức khỏe tâm thần

Sơ đồ 1.1 Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh

(Nguồn: WHO, 2013 [17] )

Tiếp theo hướng dẫn năm 1998, năm 2003 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) công bố Hướng dẫn thực hành thiết yếu về mang thai, sinh nở, chăm sóc sau sinh và chăm sóc sơ sinh nhằm cung cấp thêm những hướng dẫn cho các can thiệp dựa trên bằng chứng ở cấp độ chăm sóc ban đầu

Tài liệu tư vấn kỹ thuật của TCYTTG về các chăm sóc sau sinh và chăm sóc thời kỳ hậu sản năm 2008 được một nhóm các chuyên gia quốc tế phát triển dựa trên sự cập nhật về nội dung của hai hướng dẫn năm 1998 và 2003 vì vậy có những thay đổi và tiến bộ cũng như hữu ích hơn Hướng dẫn này quy định các nội dung chăm sóc và thời điểm chăm sóc dành cho bà mẹ và sơ sinh giai đoạn sau sinh Ở Việt Nam, Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản (từ năm 2009) cũng đã quy định rõ các nội dung chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh [1]

* Thời điểm chăm sóc sau sinh:

Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 chỉ rõ thực hiện chăm sóc sau

sinh nên theo mô hình 6-6-6-6 Bao gồm 3 - 6 giờ sau sinh, 3 - 6 ngày, 6 tuần và 6 tháng sau sinh Tuy nhiên, chăm sóc sau sinh trên thực tế cần tiến hành sớm để khuyến khích các hành vi và thực hành chăm sóc kịp thời Những thực hành này bao gồm: cho trẻ bú ngay và cho bú hoàn toàn, giữ trẻ đủ ấm, giữ sạch rốn, xác định các dấu hiệu nguy hiểm đúng thời điểm để kịp thời điều trị Đối với bà mẹ, những thực hành này bao gồm kiểm soát chảy máu, kiểm soát đau, nhiễm khuẩn, tư vấn chăm sóc

vú và cho bú, tư vấn về dinh dưỡng, chăm sóc trẻ và kế hoạch hóa gia đình [1]

Ở những nơi không có điều kiện chăm sóc tại cơ sở y tế, có thể tổ chức chăm sóc tại nhà Hướng dẫn năm 2016 bổ sung trong khoảng thời gian từ 24 - 48 giờ đầu tiên là thời điểm nhạy cảm nhất đối với sức khỏe bà mẹ và trẻ em, vì vậy sự chăm sóc y tế vào thời điểm này là cần thiết nhất

Hướng dẫn quốc gia về Chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016 của Việt Nam quy định các thời điểm chăm sóc sau sinh cần thiết nhất là:

1 Trong ngày đầu sau đẻ;

2 Tuần đầu tiên sau đẻ;

3 Sáu (6) tuần đầu tiên sau đẻ [2]

* Nội dung chăm sóc sau sinh theo hướng dẫn quốc gia:

Trong Hướng dẫn quốc gia về SKSS, các bà mẹ và sơ sinh được theo dõi sức khỏe chặt chẽ trong ngày đầu tiên Từ ngày thứ 2 đến hết sáu tuần, nếu bà mẹ xuất viện, các cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sau sinh cần thực hiện các quy trình:

(1) Hỏi mẹ về sức khỏe mẹ và con;

(2) Khám (kiểm tra sự co hồi tử cung, tầng sinh môn, sự tiết sữa, vết mổ);

(3) Hướng dẫn chăm sóc mẹ và con (theo bảng hướng dẫn chăm sóc của hướng dẫn quốc gia);

(4) Cảnh báo về các bất thường có thể xảy ra