TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ HOA THỰC TRẠNG CHĂM SÓC TRẺ SINH NON, NHẸ CÂN BẰNG PHƯƠNG PHÁP KANGAROO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGH
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Trẻ sinh non, nhẹ cân
1.1.1.1 Một số định nghĩa và thuật ngữ y học về trẻ sinh non, nhẹ cân [3]
- Trẻ sinh non: là trẻ sinh ra trước 37 tuần tuổi thai
+ Trẻ cân nặng thấp khi đẻ, trẻ nhẹ cân: trẻ có cân nặng khi đẻ dưới 2500g (thấp hơn và bao gồm trẻ 2499g), không phụ thuộc tuổi thai
+ Trẻ rất nhẹ cân: trẻ có cân nặng khi đẻ dưới 1500g (thấp hơn và bao gồm trẻ 1499g), không phụ thuộc tuổi thai
+ Trẻ cực kỳ nhẹ cân: trẻ có cân nặng khi đẻ dưới 1000g (thấp hơn và bao gồm trẻ 999g), không phụ thuộc tuổi thai
1.1.1.2 Các vấn đề và nguy cơ thường gặp của trẻ sinh non, nhẹ cân
Hạ thân nhiệt: do khả năng điều hòa nhiệt độ của trẻ sinh non rất kém nên nhiệt độ cơ thể của trẻ phụ thuộc rất nhiều vào nhiệt độ môi trường Trẻ sinh non bị mất nhiệt nhiều hơn trẻ đủ tháng do hệ thần kinh chưa hoàn chỉnh, da mỏng, diện tích da rộng Trẻ sinh non cũng dễ bị sốt cao, mất nước nhiều nếu nhiệt độ môi trường cao và khô Thân nhiệt hạ sẽ dẫn đến rối loạn chuyển hóa, nhiễm toan và các hậu quả nghiêm trọng khác [3]
Suy hô hấp: do trung tâm hô hấp ở trẻ sinh non chưa hoàn chỉnh nên trẻ hay rối loạn nhịp thở hoặc có cơn ngừng thở Do phổi non, chưa trưởng thành, thiếu chất sunfatant nên hội chứng bệnh màng trong hay xảy ra với trẻ sinh non dưới 28 tuần tuổi thai, làm giảm sức căng bề mặt của phế nang nên và trao đổi khí ô xy hạn chế chức năng hô hấp ở trẻ [3]
Nguy cơ nhiễm khuẩn cao: do da trẻ sinh non mỏng và có độ toan thấp nên nguy cơ nhiễm khuẩn mà đường vào qua da rất cao Hệ bạch cầu, đại thực bào chưa trưởng thành, bổ thể không qua được rau thai và lượng Globulin miễn dịch thấp cả số lượng và chất lượng nên khả năng chống nhiễm khuẩn của trẻ rất hạn chế [3]
Chức năng tiêu hóa chưa hoàn chỉnh: do phản xạ bú yếu, các men tiêu hóa ít, nhu động ruột và hệ thống mạch máu nuôi dưỡng kém nên trẻ dễ bị viêm ruột hoại tử Dung tích dạ dày nhỏ (khoảng 5-10ml), nằm ngang và cao sát với cơ hoành nên trẻ rất dễ bị nôn, trớ [3]
Chức năng gan kém: hầu như không có glycogen dự trữ nên trẻ dễ bị hạ đường máu Do gan không sản xuất được một số men chuyển hóa nên trẻ đẻ non dễ bị vàng da, vàng da kéo dài, nguy cơ tan máu, chảy máu cao [3]
Các nguy cơ khác: như bệnh lí võng mạc và chức năng thận yếu cũng hay xảy ra đặc biệt ở trẻ rất non tháng dưới 28 tuần tuổi thai [3]
1.1.1.3 Một số nghiên cứu về trẻ sinh non, nhẹ cân và tử vong sơ sinh trên Thế giới và ở Việt Nam
- Theo nghiên cứu của Hug, L và cộng sự cho thấy sinh non là nguyên nhân hàng đầu của tử vong trẻ < 5 tuổi Năm 2017 trên Thế giới có 5,3 triệu trẻ em chết trước 5 tuổi Có 47% (2,5 triệu) chết sơ sinh Trong đó 16% tử vong do sinh non [16]
- Theo nghiên cứu của Blencowe, H và cộng sự cho thấy trẻ sinh non là nguyên nhân gián tiếp của ít nhất 50% và trực tiếp của 35% tử vong sơ sinh Hàng năm có 15 triệu trẻ sinh non Có 85% sinh non giữa 32-37 tuần và hầu hết các trẻ này có thể được cứu sống với các chăm sóc thiết yếu sơ sinh Có > 75% tử vong trẻ sinh non có thể được cứu sống mà không cần các NICU Có > 90 % sinh non và nhẹ cân ở các nước đang phát triển Và 90% nguồn lực nghiên cứu về trẻ nguy cơ cao lại tập trung ở các nước phát triển [13]
- Theo báo cáo của United Nations International Children's Emergency Fund (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc - UNICEF), World Health Organisation (Tổ chức Y tế Thế giới -WHO) Việt Nam và Vụ sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em năm 2015 có hơn 20 triệu trẻ em trên thế giới sinh ra bị nhẹ cân tương đương với khoảng 1 trên 7 trẻ sơ sinh trên thế giới bị nhẹ cân Trẻ sơ sinh bị nhẹ cân là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến trên 80% ca tử vong trẻ sơ sinh Đối với những trẻ sơ sinh sống sót được - trẻ có nguy cơ cao bị suy dinh dưỡng thấp còi, bị các vấn đề về phát triển và thể chất sau này khi lớn lên [9]
- Theo báo cáo của UNICEF, WHO Việt Nam và Vụ sức khỏe bà mẹ và Trẻ em năm 2017 cho thấy tỷ lệ tử vong trẻ < 5 tuổi tại Việt Nam có 55% là tử vong sơ sinh, trong đó 41% tử vong sơ sinh do sinh non [10]
- Theo báo cáo của Vũ Thị Vân Yến, Nguyễn Ngọc Lợi tại TTCS&ĐTSS, BVPSTW năm 2012 có 1,37% trẻ tử vong Trong số trẻ tử vong 2 nhóm trẻ ≤ 28 tuần và < 1000g có tỷ lệ tử vong cao nhất (59,2% và 49,1%) [11]
1.1.2.1 Thế nào là chăm sóc trẻ bằng phương pháp Kangaroo
Chăm sóc trẻ bằng KMC là cách chăm sóc trẻ sơ sinh bằng cách đặt trẻ nằm tiếp xúc da - kề - da trên ngực mẹ để được giữ ấm và nuôi dưỡng bằng sữa mẹ Chăm sóc trẻ bằng KMC là một giải pháp an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện mà đáp ứng được nhu cầu cơ bản cho sự sống của trẻ mới sinh: kích thích thở, được giữ ấm, được sữa mẹ, bảo vệ trẻ không bị nhiễm khuẩn và cảm nhận được tình yêu thương từ người mẹ Chăm sóc trẻ bằng KMC chủ yếu áp dụng cho trẻ sinh non, nhẹ cân Tuy nhiên với nhiều lợi ích mà phương pháp này mang lại cho bà mẹ và trẻ, KMC còn được thực hiện cho tất cả trẻ sơ sinh đẻ thường và trẻ sơ sinh phải chuyển viện Cho trẻ tiếp xúc da - kề - da với mẹ sau đẻ là bước khởi đầu quan trọng nhằm giữ ấm cho trẻ và giúp trẻ làm quen với quá trình thực hiện KMC về sau Đặt trẻ ở vị trí Kangaroo khi chuyển viện cũng là một biện pháp giữ ấm hiệu quả và an toàn cho trẻ Vì vậy KMC được coi là một giải pháp can thiệp phù hợp, có tính khả thi và góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh tật, tử vong ở trẻ sơ sinh đặc biệt ở các nước đang phát triển [3]
1.1.2.2 Các nội dung của phương pháp Kangaroo
Tiếp xúc da - kề - da ở vị trí Kangaroo: tiếp xúc da - kề - da với mẹ phải được thực hiện càng sớm, càng nhiều giờ trong ngày và càng kéo dài càng tốt phụ thuộc vào cân nặng và toàn trạng của trẻ Theo khuyến nghị của WHO, ngay sau khi đẻ trẻ cần được tiếp xúc da - kề - da với mẹ ít nhất là trong 2 giờ đầu Đối với những trẻ bệnh phải chuyển lên tuyến trên, cần đặt trẻ tiếp xúc da - kề - da với mẹ hoặc người chăm sóc trẻ trong suốt thời gian vận chuyển nhằm giữ ấm và theo dõi trẻ được chặt chẽ hơn [3]
Nuôi dưỡng trẻ bằng sữa mẹ: đặt trẻ ở vị trí Kangaroo ngay sau khi sinh giúp trẻ ngửi mùi sữa mẹ và dễ dàng tìm thấy vú mẹ vì thế được bú mẹ sớm tạo điều kiện cho sự khởi đầu tốt đẹp cho thực hành nuôi con bằng sữa mẹ Tiếp xúc da - kề - da kích thích mẹ tiết sữa nhiều hơn, thuận lợi hơn cho con bú Chăm sóc trẻ bằng KMC hỗ trợ sự thành công của thực hành nuôi con sữa mẹ [3]
Hỗ trợ người mẹ và gia đình chăm sóc trẻ: cần giải thích cho người mẹ và gia đình biết về lợi ích của KMC và hướng dẫn họ về các bước tiến hành đồng thời tạo điều kiện thuận lợi để họ có thể thực hiện được phương pháp này trong bệnh viện Cần động viên, khuyến khích và hỗ trợ bà mẹ nếu họ có khó khăn cản trở việc thực hiện [3]
Ra viện sớm: hầu hết các trẻ sinh non, nhẹ cân áp dụng KMC có thể ra viện sớm nếu được thực hiện tốt Quyết định cho trẻ ra viện phụ thuộc vào cân nặng, tuổi thai, tình trạng sức khỏe của trẻ, hoàn cảnh và khả năng theo dõi chăm sóc tiếp theo của người mẹ và gia đình [3]
Cơ sở thực tiễn
- Căn cứ Quyết định 4620/QĐ-BYT về việc ban hành “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản”, ban hành năm 2009 [1]
- Căn cứ Quyết định 1142/QĐ-BYT về việc phê duyệt tài liệu chuyên môn
“Hướng dẫn tổ chức thực hiện đơn nguyên sơ sinh và góc sơ sinh tại các tuyến y tế”, ban hành năm 2011 [2]
- Căn cứ Quyết định /QĐ-BYT về ban hành tài liệu đào tạo “Chăm sóc trẻ bằng phương pháp Căng ga ru”, ban hành năm 2013 [3]
- Căn cứ Quyết định 4177/2016/QĐ-BYT về phê duyệt “Kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016-2020”, ban hành năm 2016 [4]
1.2.2 Một số nghiên cứu về tình hình thực hiện phương pháp Kangaroo ở Việt Nam
1.2.2.1 Theo báo cáo của Hoàng Anh Tuấn, Vụ sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em gửi phiếu khảo sát tháng 11 năm 2018 đến 140 bệnh viện (10 bệnh viện tuyến Trung ương/ thuộc Bộ Y tế và 130 tuyến tỉnh và tương đương), có 95 bệnh viện gửi lại phiếu cho thấy tình hình thực hiện KMC [6]:
Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ bệnh viện thực hiện KMC (n)
“ Nguồn: Vụ sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em -2018” [6]
1.2.2.2 Theo báo cáo của Đội Early Essential Newborn Care (Chăm sóc thiết yếu sơ sinh sớm - EENC), Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em khảo sát 48 bệnh viện trên toàn quốc tháng 7 năm 2019 thấy tình hình thực hiện KMC cho trẻ sinh non, nhẹ cân <
Biểu đồ 1.2 Tình hình thực hiện KMC cho đẻ non, nhẹ cân < 2000 g ở Việt Nam (nH)
“Nguồn: Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em-2019” [5]
- Trẻ non tháng, nhẹ cân bị cách ly mẹ ngay sau sinh với tỉ lệ cao
- Trẻ không được làm da - kề - da ngay sau sinh đúng chuẩn (hoàn tất cữ bú đầu tiên và ít nhất 90 phút sau sinh)
- Trẻ không được bú sữa mẹ sớm chiếm tỉ lệ cao
- Nhiều trẻ bị cách ly nhập vào đơn vị nhi sơ sinh không phù hợp
- Trẻ hầu như không được chăm sóc KMC
- Các bệnh viện báo cáo có triển khai KMC nhưng thực hành KMC còn nhiều hạn chế
Rào cản và thách thức:
- Thực hành cũ chưa thay đổi: cách ly mẹ và trẻ một cách thường quy, thực hành lấy nhân viên y tế là trung tâm
- Thiếu sự quan tâm của lãnh đạo
MIỀN NAM n=2KMC KMC ≥20 giờ KMC BÚ MẸ
- Sự phối hợp của phòng sinh, phòng mổ, sau mổ và sơ sinh trong thực hiện quá trình chăm sóc da - kề - da liên tục cho trẻ non tháng/nhẹ cân
- Thiếu cơ sở vật chất hỗ trợ cho gia đình đặc biệt là bà mẹ: không gian, phòng tắm, nhà vệ sinh
- Thiếu sự giám sát thường xuyên
1.2.2.2 Theo nghiên cưú của Nguyễn Thị Thu Phương và cộng sự năm 2017 cho thấy thực trạng công tác thực hành chăm sóc bà mẹ Kangaroo tại Bênh viện Phụ Sản-Nhi Đà Nẵng [7]:
- 2007: Bắt đầu thực hiện với 8 ghế
- 2011-2013: 10 giường KMC có hỗ trợ thở thông khí áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP)
- 2013-2014: 14 giường KMC có hỗ trợ CPAP
- 5/2014: 30 giường KMC, trong đó 14 giường có CPAP, 10 giường có hỗ trợ ô xy
- 9/2015: 40 giường KMC, trong đó 14 giường có CPAP, 18 giường có hỗ trợ ô xy
- 8/2016: 50 giường KMC ở Sơ sinh và 5 giường ở Hậu Sản
Biểu đồ 1.3 Tình hình chăm sóc KMC cho trẻ sinh non, nhẹ cân tại Bênh viện Phụ Sản-Nhi Đà Nẵng
“Nguồn: Đơn vị Nhi sơ sinh-2017” [7]
Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016Trẻ sinh non Trẻ được chăm sóc KMC
- Qui trình hướng dẫn quốc gia thực hiện KMC
- Hỗ trợ và định hướng của lãnh đạo bệnh viện
- Đội ngũ nhân viên chăm sóc sơ sinh nhiệt huyết
- Đội EENC hoạt động tích cực
- Sự đồng thuận của gia đình
- Hỗ trợ của Bộ Y tế, WHO, UNICEF
Rào cản và thách thức:
- Sự phối hợp của phòng sinh, phòng mổ, sau mổ và sơ sinh trong thực hiện quá trình chăm sóc da - kề - da liên tục cho trẻ non tháng/nhẹ cân
- Thiếu cơ sở vật chất hỗ trợ cho gia đình đặc biệt là bà mẹ: không gian, phòng tắm, nhà vệ sinh
- Thiếu ghi nhận các số liệu chăm sóc và tái khám một cách hệ thống
- Thiếu nhân lực và không gian
Kết luận: Với kinh nghiệm thực tiễn và các bằng chứng từ các nghiên cứu khoa học khẳng định về lợi ích của KMC nhằm tăng cường sức khỏe, giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở trẻ sinh non, việc áp dụng phương pháp này ngày càng được chấp nhận rộng rãi ở nhiều quốc gia trên Thế giới trong đó có Việt Nam Đây là một phương pháp chăm sóc trẻ không những mang ý nghĩa về mặt y học mà còn mang đậm tính nhân văn, xây dựng tình cảm gắn bó mẹ con, gia đình, cộng đồng Hãy thực hiện chăm sóc trẻ bằng KMC để tạo một môi trường tốt nhất cho trẻ ngay trong giai đoạn đầu của cuộc đời [3].
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Một số đặc điểm của đơn vị
2.1.1 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
BVPSTW hiện nay không chỉ là cơ sở đầu ngành của chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch và sơ sinh mà còn là cơ sở đào tạo đại học, sau đại học; nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ về chuyên ngành phụ sản, sơ sinh trong phạm vi cả nước Bệnh viện có bề dày truyền thống lịch sử, có đội ngũ giáo sư, bác sĩ được đào tạo cơ bản ở trong nước và được học tập nâng cao tay nghề ở các nước tiên tiến có ngành sản phụ khoa và chăm sóc sức khỏe sinh sản phát triển (Châu Âu, Mỹ, Nhật, Úc ) có tay nghề cao, được rèn luyện trong thực tế, tâm huyết với nghề nghiệp Hệ thống trang thiết bị phục vụ khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện được đầu tư theo hướng hiện đại, chuyên sâu Bệnh viện có quy mô 1000 giường bệnh nội trú; 08 phòng chức năng; 14 khoa lâm sàng; 09 khoa cận lâm sàng; 07 trung tâm Tổng số cán bộ viên chức: 1470 (Trong đó có: 199 Bác sĩ, 396 Điều dưỡng, 292
Hộ sinh và 110 Kỹ thuật viên)
2.1.2 Trung tâm Chăm sóc và điều trị sơ sinh
TTCS&ĐTSS, BVPSTW được Bộ y tế quyết định thành lập vào tháng 06 năm
2011 trên cơ sở Khoa Sơ sinh, Viện bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh thành lập năm 1955 Hiện nay, TTCS&ĐTSS với biên chế 250 giường bệnh, 149 cán bộ nhân viên (Trong đó có: 29 Bác sĩ, 109 Điều dưỡng, 8 Hộ sinh, 1 Kỹ thuật viên và 2 Kế toán) được đào tạo chuyên ngành về điều trị, chăm sóc trẻ sơ sinh với mục đích đáp ứng ngày càng cao nhu cầu ngày càng cao của chuyên nghành sơ sinh
TTCS&ĐTSS có cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại Trung tâm sơ sinh với
02 đơn nguyên: tầng 2 nhà G và tầng 6 nhà BC Với các trang thiết bị hiện đại: 41 máy thở, 234 máy CPAP, 88 lồng ấp và 120 monitor theo dõi SPO2…
Thực trạng chăm sóc trẻ sinh non, nhẹ cân bằng phương pháp Kangaroo tại
2.2.1 Đánh giá năng lực của Trung tâm Chăm sóc và điều trị sơ sinh trong việc thực hiện phương pháp Kangaroo
2.2.1.1 Rà soát các thực hành chăm sóc trẻ sinh non, nhẹ cân bằng cách quan sát môi trường trong khu vực thực hiện phương pháp Kangaroovà đơn vị chăm sóc sơ sinh (Neonatal Care Unit - NCU)
Bảng 2.1 Thực hành ở trẻ sinh non và nhẹ cân
1 Số trẻ sinh non, nhẹ cân ở trong phòng 40 180 220
2 Số giường hiện có trong phòng 40 210 250
3 Tỷ lệ số trẻ/số giường trong phòng 1 0,85 0,88
4 Số chai dung dịch sát khuẩn có ở trong phòng 31 180 211
5 Tỷ lệ chai dung dịch sát khuẩn/số giường trong phòng 0,8 0,86 0,84
6 Số trẻ bị tách khỏi mẹ 6 240 246
7 Số trẻ bị tách khỏi mẹ do mổ đẻ 0 60 60
8 Số trẻ bị tách khỏi mẹ do sinh non/nhẹ cân 0 180 180
9 Số trẻ đang được chiếu đèn 1 26 27 a Số trẻ đang được chiếu đèn ở tư thế Kangaroo 0 0 0
10 Số sản phẩm sữa công thức quan sát được trong phòng
11 Có nhân viên y tế nào không rửa tay bằng xà phòng/nước/dung dịch sát khuẩn nhanh trước khi chạm vào trẻ không?
12 Có nhân viên y tế nào đo nhiệt độ trẻ không khử khuẩn nhiệt kế bằng dung dịch sát khuẩn trước khi sử dụng không?
13 Có nhân viên y tế nào sử dụng ống nghe thăm khám trẻ mà không sát khuẩn bằng dung dịch sát khuẩn trước khi sử dụng không?
14 Có nhân viên y tế nào sử dụng điện thoại di động trước hoặc trong quá trình chăm sóc trẻ mà không rửa tay/sát khuẩn trước khi chạm vào trẻ không?
- Số trẻ sinh non/nhẹ cân ở TTCS&ĐTSS lớn
- Số trẻ bị tách khỏi mẹ lớn
- Nhân viên y tế chưa đảm bảo vô khuẩn khi chăm sóc trẻ đẻ non và nhẹ cân 2.2.1.2 Rà soát 10 bệnh án của trẻ sinh non, nhẹ cân đã điều trị tại NCU gần đây nhất để xem lại tiêu chí nhận trẻ vào NCU
Bảng 2.2 Trẻ sinh non và nhẹ cân đang điều trị tại NCU
1 Trẻ được sinh thường (V) hay mổ đẻ (CS) V V V V V CS CS CS CS CS
2 Ghi tháng và ngày sinh (tháng/ngày) 17/
3 Tuổi thai a ≥ 37 tuần C b từ 32 - < 37 tuần C C C C C C c từ 28 - < 32 tuần C C C d < 28 tuần
5 Trẻ có được KMC ở bất cứ thời gian nào không?
6 Trẻ có bị tách khỏi người chăm sóc khi vào
C C C C C C C C C C a Trẻ có được KMC trước khi bị tách không? K C K C C K K K K K b Trẻ có những dấu hiệu nào sau đây ở thời điểm chuyển đến NCU?
Tiêu chí nhận trẻ vào NCU:
- Tất cả trẻ mổ đẻ
- Trẻ có suy hô hấp
- Trẻ có dị tật bẩm sinh
- Trẻ đẻ non có tuổi thai từ 35 tuần trở xuống
- Trẻ sinh non, nhẹ cân có cân nặng từ 2200 g trở xuống
Tình hình thực hiện da - kề - da:
- Có rất nhiều trẻ non tháng, nhẹ cân chuyển NCU/ngày
- Đa số trẻ vào NCU không được da - kề - da trước khi chuyển
- Tất cả trẻ sinh non, nhẹ cân mới vào NCU không được KMC i Suy hô hấp không cải thiện với sử dụng CPAP C K K K K K K K C C ii Có cơn ngưng thở trên 3 lần/giờ (ngưng thở kéo dài > 20 giây)
C K C C K C C C C C iii Hạ thân nhiệt nặng < 35 °C không cải thiện với sử dụng KMC
K K K K K K K K K K iv Co giật K K K K K K K K K K v Không cử động tự nhiên C K C K K K K K C C vi Uốn ván sơ sinh K K K K K K K K K K vii Phân có máu, bụng chướng K K K K K K K K K K viii Dị tật bẩm sinh nặng K K K K K C K K K K ix Có ít nhất 1 dấu hiệu trên?
(ít nhất 1 câu trả lời “C” ở 6.b i–viii)
C K C C K C C C C C c Trẻ có được KMC ở bất cứ thời điểm nào sau khi vào điều trị tại NCU?
2.2.1.3 Rà soát lại sự sẵn có của thuốc, vật tư và trang thiết bị trong chăm sóc trẻ đẻ non và nhẹ cân
Bảng 2.3 Thuốc, vật tư và trang thiết bị trong chăm sóc điều trị trẻ sinh non và nhẹ cân
Chỉ số có sẵn tại thời điểm rà soát không? NCU Phòng
1 Giường hồi sức phẳng, khô, ấm và sạch – ít nhất có một khu vực trong mỗi phòng NCU và KMC C K
2 Bóng hồi sức sơ sinh với mặt nạ phù hợp với trẻ đủ tháng và non tháng ở tất cả khu vực hồi sức C K
3 Hệ thống cung cấp ô xy (gồm dây ô xy mũi và máy tạo ô xy) C C
4 Máy theo dõi độ bão hòa ô xy qua da C C
5 Áo địu dùng để thực hiện KMC C C
6 Mũ cho trẻ sơ sinh C C
8 Dung dịch sát khuẩn tay (ít nhất một chai trong mỗi phòng đẻ, phòng mổ và phòng KMC; một chai tại mỗi giường NCU) C C
10 Thuốc nhỏ phòng bệnh về mắt C C
12 Kháng sinh dạng tiêm điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh C K
13 Các chế phẩm bổ sung Vitamin D, calcium, phốt-pho và sắt C C
14 Thiết bị chiếu vàng da C C
Nhận xét: TTCS&ĐTSS có sẵn thuốc, vật tư và trang thiết bị trong chăm sóc điều trị trẻ sinh non và nhẹ cân
2.2.1.4 Rà soát chính sách hiện có về hỗ trợ quản lý trẻ sinh non, nhẹ cân
Bảng 2.4 Chính sách, quy trình và tiêu chuẩn của TTCS&ĐTSS để hỗ trợ việc quản lý trẻ sinh non và nhẹ cân
Chính sách, quy trình hoặc tiêu chuẩn
Chính sách bằng văn bản?
Chính sách có được phổ biến cho nhân viên không?
Thực hành KMC liên tục cho trẻ sinh non và nhẹ cân, bao gồm cho tiếp xúc da - kề - da, cho ăn sữa mẹ, theo dõi và xử trí các biến chứng
Cho bú sữa mẹ hoàn toàn đối với trẻ sinh non và nhẹ cân, gồm cả việc cho trẻ ăn sữa mẹ vắt ra và ăn bằng cốc, thìa hoặc ống thông dạ dày cho tới khi trẻ có phản xạ mút và nuốt đồng bộ
Phòng hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, giảm ô xy huyết, cơn ngưng thở/suy hô hấp và nhiễm khuẩn trước và ổn định trẻ khi chuyển tuyến kịp thời
Chăm sóc trẻ sinh non bị suy hô hấp bao gồm a Cung cấp ô xy C C b CPAP C C
5 Chăm sóc cho trẻ sinh non bị bệnh C C
Tỷ lệ bệnh nhân và giường bệnh/nhân viên y tế ở: a Phòng đẻ C C b Phòng chăm sóc sau sinh có KMC C C c NCU có KMC C C
Hướng dẫn về nhận biết và điều trị hạ đường huyết, bao gồm: a Trẻ sơ sinh có triệu chứng C C b Trẻ sơ sinh nguy cơ cao, không có triệu chứng cần theo dõi đường huyết C C
8 Tiêu chí nhập vào NCU cần tách mẹ bao gồm:
Nhận xét: TTCS&ĐTSS có đầy đủ chính sách, quy trình và tiêu chuẩn để hỗ trợ việc quản lý trẻ sinh non và nhẹ cân
2.2.1.5 Rà soát lại số lượng nhân viên được tập huấn KMC
Bảng 2.5 Tập huấn cho nhân viên KMC
Chức danh nghề nghiệp Tổng số Số đã được tập huấn Số chưa được tập huấn
Bác sĩ nhi/sơ sinh 29 8 21 Điều dưỡng 109 86 23
Nhận xét: TTCS&ĐTSS có nhiều nhân viên đã được tập huấn KMC a Suy hô hấp không đáp ứng với thở CPAP C C b Hạ thân nhiệt nặng < 35 °C không đáp ứng với KMC C C c Hay có cơn ngưng thở trên 3 lần/giờ (ngưng thở kéo dài > 20 giây) C C d Co giật C C e Không có cử động tự nhiên C C f Uốn ván sơ sinh C C g Có máu trong phân kèm chướng bụng C C h Di tật bẩm sinh nặng C C
9 Đánh giá hàng ngày trẻ sinh non C C
10 Tiêu chí xuất viện về nhà - gồm cả tiêu chí bà mẹ tự tin thực hành KMC tại nhà C C
11 Lịch hẹn và nội dung của những lần tái khám sau xuất viện và theo dõi tại cộng đồng nếu có C C
2.2.1.6 Rà soát lại số liệu hồ sơ đẻ của bệnh viện, số liệu tại NCU hoặc KMC trong 6 tháng vừa qua
Bảng 2.6 Số liệu đăng ký của bệnh viện về trẻ sinh non và nhẹ cân
Tổng số trẻ sinh sống
Số trẻ sinh non sinh (tính theo tuần tuổi thai)
Số trẻ đủ tháng sinh có cân nặng < 2500g
Nhận xét: Số lượng trẻ vào NCU lớn, số trẻ sinh non, nhẹ cân chiếm 33,1%
2.2.1.7 Rà soát lại nhân sự tại NCU, nhân viên thực hiện KMC, và các yêu cầu về phòng cho KMC
Bảng 2.7 Số giường, không gian và nhân viên
Số giường cần cho trẻ sinh non và nhẹ cân (và người chăm sóc)
1 Số giường hiện có tại NCU 250
2 Số giường hiện có dành cho chăm sóc KMC 40
Không gian cần cho trẻ sinh non và nhẹ cân (và người chăm sóc)
3 Diện tích NCU hiện tại (m2) 1500
4 Diện tích cho nơi KMC hiện tại (m2) 120
Số nhân viên cần cho trẻ sinh non và nhẹ cân
5 Số nhân viên hiện có tại NCU 149
6 Số nhân viên hiện có cho KMC 6
7 Tổng số nhân viên cần được tâp huấn về KMC: dựa trên tổng số nhân viên y tế tại phòng NCU và KMC 138
Hỗ trợ của bệnh viện cho KMC
9 Khu vực rửa tay đảm bảo vệ sinh 3
11 Giường KMC không liên tục 30
13 Hệ thống hỗ trợ cung cấp ô xy hoặc CPAP C
- Số trẻ ở NCU lớn, số giường chưa đáp ứng đủ
- Số lượng nhân viên ở NCU lớn, nhưng số lượng nhân viên dành cho KMC ít
2.2.2 Quy trình thực hiện chăm sóc cho trẻ sinh non, nhẹ cân đã ổn định bằng phương pháp Kangaroo
- Bác sĩ đánh giá trẻ sinh non, nhẹ cân có đủ tiêu chuẩn chuyển thực hiện KMC:
+ Tuổi thai còn dưới 37 tuần
+ Cân nặng còn dưới 2500g, cân nặng trên 1600g
+ Không còn tình trạng bệnh lý nguy hiểm: suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết + Đã bắt đầu ăn được qua miệng
- Bác sĩ đưa danh sách cho Điều dưỡng:
+ Số lượng phụ thuộc số giường KMC còn
+ Ưu tiên những trẻ có tình trạng tốt nhất, ổn định để ra viện
- Điều dưỡng thông báo người mẹ/người chăm sóc
- Hỏi người mẹ/người chăm sóc có đủ tiêu chuẩn thực hiện KMC:
+ Mẹ, bố hoặc người nhà có thể ở cùng và chăm sóc KMC liên tục cho trẻ + Có sức khỏe tốt cả về thể chất và tinh thần
+ Tự nguyện và thoải mái hợp tác tham gia chăm sóc con
+ Có đủ quần áo và đồ dùng thích hợp cho mẹ/người chăm sóc và con
- Nhân viên KMC chuẩn bị đồ dùng sinh hoạt và dụng cụ hỗ trợ người mẹ/người chăm sóc thực hiện chăm sóc KMC
- Nhân viên tư vấn và hướng dẫn thực hiện KMC cho trẻ:
+ Thảo luận về KMC với người mẹ/người chăm sóc:
Ba thành tố chính của KMC
Lợi ích của chăm sóc KMC đối với trẻ sinh non, nhẹ cân: ít nhất 3 lợi ích của KMC liên tục
+ Vệ sinh, phòng ngừa nhiễm khuẩn đối với trẻ: người mẹ/người chăm sóc luôn rửa tay bằng xà phòng, vệ sinh thân thể, quần áo trước, trong và sau khi tiếp xúc chăm sóc trẻ Giải thích và thảo luận về các thời điểm cần rửa tay và cách rửa tay
+ Hướng dẫn cho bà mẹ cách chuẩn bị cho KMC:
Rửa tay trước khi chăm sóc
Chuẩn bị áo khoác và áo địu cho mẹ, mũ, tã cho trẻ
Cho mẹ mặc áo địu và áo khoác để mở cúc phía trước
- Nhân viên KMC hướng dẫn thực hiện KMC cho trẻ
+ Hướng dẫn cho người mẹ/người chăm sóc cách đặt trẻ vào vị trí Kangaroo: Đặt trẻ tiếp xúc da - kề - da ở vị trí Kangaroo (đúng tư thế, an toàn cho trẻ và đưa trẻ vào/ra khỏi túi Kangaroo)
Cách vận động, thư giãn cơ thể cùng với con ở vị trí Kangaroo
+ Cách bế, nâng giữ trẻ khi khi đánh thức trẻ dậy để cho ăn, để mát xa cho trẻ + Nhân viên KMC hướng dẫn người mẹ tự vắt sữa trong khi đang thực hành KMC:
Thảo luận với người mẹ về việc vắt sữa
Hướng dẫn người mẹ cách mát xa vú trước khi vắt sữa
Hướng dẫn cho người mẹ cách vắt sữa
+ Hướng dẫn người mẹ/người chăm sóc cách nuôi dưỡng trẻ bằng sữa mẹ với các phương pháp cho ăn phù hợp với trẻ: sữa mẹ qua sonde dạ dày, thìa, cốc, ống bơm, bú mẹ trực tiếp, vắt sữa trực tiếp vào miệng trẻ:
Thảo luận với người mẹ cách cho trẻ bú mẹ
Hướng dẫn người mẹ cách đặt tư thế của trẻ
Hướng dẫn người mẹ cách giúp trẻ ngậm bắt vú
Hướng dẫn người mẹ nhận biết các dấu hiệu của ngậm bắt vú tốt
Chỉ cho người mẹ về các dấu hiệu bú mẹ tốt
Hướng dẫn cho người mẹ cách đưa trẻ trở lại tư thế Kangaroo
- Nhân viên KMC giúp đỡ mẹ/người chăm sóc cho trẻ ăn
- Nhân viên KMC giải thích và thảo luận cách nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm ở trẻ
- Nhân viên KMC hướng dẫn dấu hiệu và xử trí cấp cứu sặc sữa cho mẹ/người chăm sóc
- Giải tỏa những lo lắng, buồn phiền, sợ hãi của người mẹ và gia đình
- Nhân viên KMC trông trẻ để cho mẹ/người chăm sóc đi ăn trưa
- Nhân viên KMC mát xa cho trẻ
- Nhân viên KMC giải thích và thảo luận tiêu chuẩn xuất viện:
+ Trẻ đã tăng cân đều 15-20g/kg/ngày trong 2-3 ngày liền
+ Trẻ đã bú mẹ được và phản xạ nuốt tốt để có thể bú mẹ và ăn thêm sữa mẹ bằng thìa, cốc
+ Trẻ không còn bệnh lí kèm theo như nhiễm khuẩn, suy hô hấp
+ Người mẹ và gia đình đã thành thạo chăm sóc KMC cho trẻ trong giai đoạn ở bệnh viện
- Vận động gia đình, cộng đồng hỗ trợ cho người mẹ đang chăm sóc KMC cho con sinh non, nhẹ cân để động viên người mẹ, người cha thực hiện chăm sóc KMC liên tục ít nhất 20/24 giờ và kéo dài
- Nhân viên KMC thu dọn phòng, dụng cụ và viết hồ sơ bệnh án
- Quy trình thực hiện chăm sóc KMC không liên tục cho trẻ sinh non, nhẹ cân đã ổn định tại TTCS&ĐTSS đầy đủ và chi tiết
- Tiêu chuẩn là trẻ phải có cân nặng trên 1600g mới được KMC và trẻ ổn định gần ra viện dẫn đến trẻ chậm được KMC
- Người mẹ/người chăm sóc chưa được cán bộ y tế tư vấn và hướng dẫn thực hiện KMC cho con trước khi vào KMC, dẫn đến ngày đầu làm KMC người mẹ/người chăm sóc phải vừa học quá nhiều kiến thức vừa thực hiện trực tiếp trên trẻ khiến gặp nhiều khó khăn và chưa hiệu quả
BÀN LUẬN
Thực trạng chăm sóc trẻ sinh non, nhẹ cân bằng phương pháp Kangaroo tại
3.1.1 Những việc đã làm được
TTCS&ĐTSS đã thực hiện chăm sóc cho trẻ sinh non, nhẹ cân đã ổn định theo hai hình thức KMC không liên tục và liên tục TTCS&ĐTSS đã xây dựng không gian cho thực hành KMC: có 4 phòng với 30 giường để thực hành KMC không liên tục và 1 phòng với 10 giường để thực hành KMC liên tục TTCS&ĐTSS có nhân viên hỗ trợ KMC: 2 bác sĩ nhi và 2 điều dưỡng được đi đào tạo tại Bệnh viện Phụ Sản-Nhi Đà Nẵng TTCS&ĐTSS đã tập huấn KMC trên lâm sàng cho nhân viên: phương pháp hướng dẫn nhân viên theo cách tiếp cận học qua thực hành (cầm tay chỉ việc) TTCS&ĐTSS đã xây dựng năng lực cho gia đình: gia đình được tư vấn đầy đủ và rõ ràng về thực hành KMC Trẻ ra viện được theo dõi, chăm sóc sức khỏe và sự phát triển toàn diện cho trẻ
3.1.2 Những việc chưa làm được
- TTCS&ĐTSS chưa thực hiện tiếp xúc da - kề - da cho trẻ chuyển tuyến
- TTCS&ĐTSS chưa thực hiện chăm sóc KMC đối với trẻ cần hồi sức cấp cứu
- TTCS&ĐTSS thực hiện chăm sóc cho trẻ sinh non, nhẹ cân đã ổn định theo hình thức KMC liên tục nhưng trẻ không được tiếp xúc da - kề - da ở vị trí Kangaroo liên tục 24/24 giờ
- Trẻ sinh non, nhẹ cân ổn định ở TTCS&ĐTSS chưa được thực hiện KMC sớm
- TTCS&ĐTSS chưa quản lý được việc nuôi dưỡng trẻ bằng sữa mẹ hoàn toàn và bằng phương pháp phù hợp: bú mẹ, vắt sữa trực tiếp vào miệng trẻ, sữa mẹ bằng thìa, bằng cốc, ống bơm, qua ống thông dạ dày Vẫn có người mẹ/người chăm sóc cho trẻ ăn sữa công thức và ăn bằng bình sữa
- Trẻ tại TTCS&ĐTSS chưa được ra viện sớm
- TTCS&ĐTSS chưa có sổ theo dõi KMC của từng trẻ sinh non, nhẹ cân, chưa thống kê số lượng trẻ sinh non, nhẹ cân được thực hiện KMC
- Gia đình chưa có môi trường đảm bảo sự riêng tư và linh hoạt cho phép bố hoặc ông bà thực hiện da - kề - da với trẻ
- TTCS&ĐTSS đã tập huấn KMC trên lâm sàng cho nhân viên, nhưng không có kế hoach kiểm tra đánh giá lại kỹ năng KMC của nhân viên y tế
- TTCS&ĐTSS chưa có bảng mô tả công việc cụ thể cho nhân viên KMC
- Gia đình chưa có buổi tư vấn và hướng dẫn thực hiện KMC cho trẻ trước khi vào thực hiện KMC vì lý do dich bệnh SARS-CoV-2 đang hoành hành trên Thế giới và cả Việt Nam nên TTCS&ĐTSS không tiến hành buổi tư vấn hàng tuần như trước
- Hỗ trợ của Bộ y tế, WHO, UNICEF
- Qui trình hướng dẫn quốc gia thực hiện KMC
- Hỗ trợ và định hướng của lãnh đạo bệnh viện
- Đội ngũ nhân viên chăm sóc sơ sinh nhiệt huyết
- Sự đồng thuận của gia đình
- Hiểu chưa đúng, còn nghi ngờ, lo sợ và sự trở ngại của các yếu tố văn hóa + Quan niệm về việc để cứu sống được trẻ sinh non cần phải điều trị NCU là không đúng
+ Những nhân viên y tế chưa có kinh nghiệm về KMC thường không tin vào giá trị của phương pháp này, còn các chuyên gia thì còn nghi ngờ về lợi ích của KMC, điều này đã tạo ra một luồng ý kiến chống lại sự thay đổi thực hành dựa trên bằng chứng
+ Các gia đình có thể lo sợ khi tự chăm sóc cho đứa trẻ bé bỏng, non nớt của mình hoặc cảm thấy ngại ngùng khi phải phơi bày cơ thể mình để thực hành KMC
+ Các cha mẹ cũng có thể gặp khó khăn khi thực hành KMC trong thời gian dài trong khi vẫn phải đi làm và chăm sóc cho những trẻ khác
- Tồn tại một số hướng dẫn thực hành đã lỗi thời
+ Ở nhiều nước, trẻ sơ sinh non tháng/nhẹ cân có tình trạng ổn định không được tiếp xúc da-kề-da kéo dài, không được cho bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn
+ Thay vào đó, những trẻ này bị tách khỏi mẹ và chuyển vào NCU theo dõi và cho ăn sữa công thức Những trẻ được mổ đẻ, tình trạng ổn định (cả trẻ sinh non và đủ tháng) cũng được chăm sóc tương tự như vậy Những thực hành này đã hạn chế thực hiện những can thiệp cứu sống trẻ sinh non/nhẹ cân, trong đó có KMC
+ Các hướng dẫn quốc gia hoặc bệnh viện thường hạn chế người mẹ vào NCU, do đó cũng hạn chế việc áp dụng KMC liên tục
+ Việc vi phạm Luật quốc tế về quảng cáo các sản phẩm thay thế sữa mẹ, như việc quảng cáo tràn lan sữa công thức cho trẻ sơ sinh trong bệnh viện và cho nhân viên y tế, là hiện tượng phổ biến, tác động tiêu cực tới nỗ lực thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ trên toàn cầu
- Thiếu thời gian và không gian
+ Do khối lượng công việc lớn, nhân viên bệnh viện có thể coi việc hỗ trợ gia đình sản phụ thực hành KMC là gánh nặng
+ Các bệnh viện thường không bố trí đủ không gian phòng ốc và hỗ trợ cần thiết khác giúp bà mẹ và trẻ thực hành phương pháp KMC
- Thiếu tập huấn và hỗ trợ thực hành KMC
+ Không có quy định trong chính sách và kế hoạch của quốc gia
+ Thiếu chương trình đào tạo hiệu quả
+ Thiếu bằng chứng toàn cầu về hiệu quả của KMC
+ Thiếu sự giám sát hỗ trợ sau thực hành KMC dẫn đến việc nhân viên y tế có thể không tiếp tục duy trì việc hỗ trợ thực hành KMC, hoặc tìm giải pháp nhằm giải quyết các vấn đề mà họ gặp phải.
