(LUẬN văn THẠC sĩ) thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa ngoại tiết niệu bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc năm 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I - KHÓA IV THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI KHOA NGOẠI TIẾT NIỆ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I - KHÓA IV

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT

MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU - BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2017

Học viên: NGUYỄN GIA LƯƠNG Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI KHOA NGƯỜI LỚN Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII TRẦN QUANG TUẤN

NAM ĐỊNH - 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I - KHÓA IV

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT

MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU - BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2017

Học viên: NGUYỄN GIA LƯƠNG Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI KHOA NGƯỜI LỚN Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII TRẦN QUANG TUẤN

NAM ĐỊNH - 2017

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các cơ quan

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Ngoại - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo - Trường Trung cấp Y tế Vĩnh Phúc nơi tôi đang công tác

Ban Giám đốc, phòng Đào tạo - Chỉ đạo tuyến, khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

Ths.BsCKII Trần Quang Tuấn,người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này

Các Tiến sỹ, Bác sỹ CKII, Thạc sỹ trong Hội đồng thông qua đề cương và bảo vệ chuyên đề đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện chuyên đề tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, người bệnh và các em học sinh của tôi đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và hoàn thiện chuyên đề

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Vĩnh Phúc, ngày tháng 8 năm 2017

NGUYỄN GIA LƯƠNG

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN……… 1

MỤC LỤC……… 2

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT……… 4

DANH MỤC HÌNH ẢNH……… 5

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 6

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN……… 8

I CƠ SỞ LÝ LUẬN……… 8

1 Đại cương về sỏi thận……… 8

2 Nguyên nhân sinh bệnh……… 8

3 Các loại sỏi thận……… 8

4 Yếu tố nguy cơ……… 11

5 Giải phẫu bệnh……… 12

6 Triệu chứng……… 13

7 Biến chứng……… 14

8 Hướng điều trị……… 15

9 Kế hoạch chăm sóc NB sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi……… 17

II CƠ SỞ THỰC TIÊN……… 23

1 Trên thế giới……… 23

2 Tại Việt Nam……… 23

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU - BVĐK TỈNH VĨNH PHÚC………

25 1 Công tác chăm sóc về tinh thần cho NB……… 25

2 Công tác chăm sóc vết mổ cho NB……… 25

3 Công tác chăm sóc ống dẫn lưu cho NB……… 25

4 Công tác chăm sóc về vận động cho NB……… 26

5 Công tác chăm sóc về dinh dưỡng cho NB……… 26

6 Công tác chăm sóc sonde niệu đạo - bàng quang cho NB………… 27

NỘI DUNG TRANG GIẢI PHÁP, KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT ĐỂ NÂNG CAO HIỆU QUẢ

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT MỞ THẬN LẤY

SỎI TẠI KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU - BVĐK TỈNH VĨNH

PHÚC………

28 1 Tăng cường sự hiểu biết cho NB và người nhà NB……… 28

2 Tăng cường lòng yêu nghề cho người điều dưỡng……… 28

3 Chế độ ưu đãi với ngành ĐD cần được quan tâm hơn nữa………… 29

4 Chăm sóc tinh thần……… 29

5 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn……… 29

6 Chăm sóc vết mổ……… 29

7 Chăm sóc ống dẫn lưu……… 30

8 Chăm sóc vận động……… 30

9 Chăm sóc dinh dưỡng……… 30

10 Chăm sóc sonde niệu đạo bàng quang……… 30

KẾT LUẬN……… 31

1 Thực trạng……… 31

2 Các giải pháp……… 31

TÀI LIỆU THAM KHẢO……… 32

PHỤ LỤC……… 33

Dấu hiệu sinh tồn Huyến áp

Mạch Nhịp thở Nhiệt độ Lần/phút Giờ Phẫu thuật

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1: Vị trí của sỏi thận……… 8

Hình 2: Sỏi Calci……… 9

Hình 3: Sỏi Calci Oxalate……… 9

Hình 4: Sỏi Calci Phosphate……… 10

Hình 5: Sỏi Urat……… 10

Hình 6: Sỏi Cystine……… 11

Hình 7: Sỏi Truvite……… 11

Hình 8: Biến chứng thận ứ niệu và xơ teo do sỏi……… 15

Hình 9: Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện da khoa tỉnh Vĩnh Phúc…… 33

Hình 10: Giao ban điều dưỡng tại khoa Ngoại Tiết niệu……… 33

Hình 11: Giúp đỡ và hướng dẫn người bệnh tập vận động tại giường… 34

Hình 12: Giải thích, động viên để người bệnh yên tâm điều trị, chăm sóc 34 Hình 13: Đo huyết áp cho người bệnh……… 35

Hình 14: Kiểm tra đường truyền dịch cho người bệnh……… 35

Hình 15: Lắng nghe nhu cầu của người bệnh……… 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi hệ tiết niệu là một bệnh lý thường gặp, chiếm khoảng 2 - 3% dân số và thay đổi theo vùng miền Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc và thường cao hơn đối với những cộng đồng sống ở vùng núi cao, sa mạc và nhiệt đới Bệnh có tỉ lệ tái phát cao: khoảng 10% sau điều trị 1 năm, 35% sau 5 năm và 50% sau 10 năm Trong đó, sỏi thận chiếm 40 - 60%, gây nhiều biến chứng, có thể gây suy thận và tử vong [11]

Hiện nay, những nghiên cứu để biết rõ cấu trúc, thành phần hóa học, nguyên nhân, cơ chế hình thành sỏi đã có những tiến bộ vượt bậc từ đó đề xuất các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi thận song song với điều trị nội khoa có hiệu quả và đã thu được những thành tựu to lớn [3]

Cho đến những năm 80 của thế kỷ XX, việc điều trị sỏi hệ tiết niệu nói chung

và sỏi thận nói riêng còn gặp nhiều khó khăn với tỉ lệ đáng kể phải phẫu thuật mở

để lấy sỏi dẫn đến nhiều tai biến, biến chứng nặng có thể xảy ra Từ sau năm 1980, với những thành tựu vượt bậc trong chẩn đoán hình ảnh, công nghệ và trang thiết bị nội soi, dụng cụ phá sỏi , các phương pháp điều trị ít sang chấn lần lượt ra đời như: tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng, phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận và tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung đã làm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân PT mở, chỉ còn khoảng 1 - 3% và được coi như một cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị bệnh lý sỏi hệ tiết niệu [11]

Ở Việt Nam hiện nay, mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và dự phòng, tuy nhiên điều trị sỏi thận bằng PT mở vẫn chiếm một tỉ lệ không nhỏ Tính chất bệnh lý sỏi hệ tiết niệu ở Việt Nam rất phức tạp: sỏi

có thể ở nhiều vị trí khác nhau trên hệ tiết niệu, thành phần hóa học của sỏi chủ yếu

là oxalate calci và phosphate calci (60 - 90%) Người bệnh thường đến muộn với sỏi

to và nhiều biến chứng trong khi các cơ sở điều trị chưa được trang bị đầy đủ và đồng bộ trang thiết bị phục vụ cho việc điều trị và chăm sóc người bệnh [3]

Hiện nay, việc điều trị sỏi thận không còn gặp nhiều khó khăn do có nhiều phương pháp nhưng hầu hết mới chỉ điều trị lấy hết sỏi chứ chưa ngăn ngừa sỏi tái phát nên NB phải điều trị nhiều lần, gây tâm lý mệt mỏi, lo lắng Bên cạnh đó, tình trạng bệnh ngày càng phức tạp, đa dạng, số lượng NB đông trong khi nhân lực y tế,

công việc Áp lực công việc nhiều, phải làm nhiều giờ, chế độ ưu đãi còn thấp đã gây ảnh hưởng nhất định đến hiệu quả công việc Nhiều quy trình kỹ thuật CSNB làm nhanh, cắt xén quy trình Thái đội và kỹ năng ứng xử của cán bộ y tế với NB trong nhiều tình huống cụ thể còn chưa đúng với đạo đức nghề nghiệp Chính vì thế, nhiều NB cảm thấy không hài lòng với CBYT đồng thời sự không tuân thủ các quy trình kỹ thuật chăm sóc cũng gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm cho NB Ví dụ như người ĐD không sát khuẩn tay khi kiểm tra vết mổ, không đi găng khi tiêm truyền cho NB Hậu quả là làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn cho NB, nguy cơ lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đường máu Người ĐD không hướng dẫn rõ chế độ vận động, uống nhiều nước nên NB còn ngại vận động, uống ít nước làm tăng nguy

cơ tái phát sỏi đặc biệt trong CSNB sau phẫu thuật mở sỏi thận

Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc được tách ra từ khoa Ngoại Tổng hợp tháng 8/2008, quy mô 40 giường bệnh, là nơi điều trị và PT cho NB có bệnh lý thuộc hệ thống thận tiết niệu sinh dục và các bệnh lý nam học Khoa có 14 cán bộ, trong đó có 04 bác sĩ, 10 điều dưỡng Cùng sự phát triển của khối ngoại trong viện, khoa đã thực hiện được nhiều kĩ thuật cao: Tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser, PT nội soi u phì đại tiền liệt tuyến, PT lấy sỏi thận san hô, cắt bàng quang toàn bộ và các PT hỗ trợ sinh sản nam giới như mổ thắt tĩnh mạch tinh giãn, hạ tinh hoàn ẩn xuống bìu… Hàng năm, khoa khám và điều trị cho khoảng 1600 - 2000 lượt NB, trong đó thực hiện PT khoảng gần 1000 ca Theo số liệu tổng kết năm 2016, tổng số PT của khoa là 767 ca, trong đó PT mở thận lấy sỏi

là 119 ca, PT cắt thận là 15 ca Qua thực tiễn công tác CSNB nói chung và CSNB sau PT mở thận lấy sỏi nói riêng tại khoa Ngoại Tiết niệu - BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc

Để phần nào đóng góp vào đánh giá hiệu quả CSNB sau PT mở thận lấy sỏi, tôi tiến

hành làm chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận

lấy sỏi tại khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2017”

với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2017

2 Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

I CƠ SỞ LÝ LUẬN:

1 Đại cương về sỏi thận [8]:

Sỏi thận là một bệnh lý phổ biến trên thế giới; hay gặp ở các nước châu Âu và mốt số nước châu Á, bệnh ít gặp ở châu Phi

Sỏi thận là hiện tượng các chất khoáng trong nước tiểu lắng đọng lại ở thận, lâu ngày kết lại tạo thành sỏi Những viên sỏi nhỏ có thể theo nước tiểu ra ngoài Những viên sỏi lớn không ra được sẽ tích tụ lại trong thận, to dần gây tắc nghẽn đường tiết niệu, làm suy giảm chức năng thận, thậm chí suy thận

Sỏi thận thường gặp ở nam nhiều hơn nữ Lứa tuổi thường từ 30 đến 50 Ít gặp

ở trẻ em

Hình 1: Vị trí của sỏi thận

2 Nguyên nhân sinh bệnh [2]:

2.1 Sỏi nguyên phát: là những viên sỏi được hình thanh tự nhiên Quá trình

tạo sỏi rất phức tạp Thành phần, cấu tạo của sỏi rất khác nhau, vì vậy hiện nay chưa

có một lý thuyết tổng quát về hình thành sỏi

2.2 Sỏi thứ phát: là sỏi được hình thành do nước tiểu ứ trệ mà nguyên nhân

chính là cản trở ở bể thận hoặc niệu quản, do bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải, viêm chít hẹp do lao, giang mai

3 Các loại sỏi thận [2]:

3.1 Sỏi Calci: Chiếm tỉ lệ 80 - 90% các trường hợp Những nguyên nhân làm

tăng nồng độ calci trong nước tiểu như:

- Cường tuyến cận giáp

- Gãy xương lớn và bất động lâu ngày

- Dùng nhiều vitamin D và Corticoid

- Di căn của ung thư xương gây phá hủy xương

Hình 2: Sỏi Calci

* Calci có thể kết hợp với Oxalate hình thành sỏi Calci Oxalate:

- Nguồn ngoại sinh: thực phẩm có chứa axit oxalic như rau xanh, ca cao

- Nguồn nội sinh: do ký sinh trung đường ruột đã có sẵn axit oxalic trong hệ tiêu hóa, axit oxalic liên hệ mật thiết với chuyển hóa glucid nên thiếu sinh tố B6 sẽ sinh ra sỏi

Hình 3: Sỏi Calci Oxalate

* Calci có thể kết hợp với Phosphate hình thành sỏi Calci Phosphate:

Kết tinh ở nước tiểu có pH lớn hơn 6,8 - 7 và sỏi thường kết hợp với nhiễm khuẩn Vi khuẩn sinh sôi chủ yếu là vi khuẩn gram (-), thường xảy ra ở những người ăn chay

Hình 4: Sỏi Calci Phosphate

3.2 Sỏi Urat (Sỏi Acid Uric):

Thường xảy ra ở những người có pH nhỏ hơn 6, lượng axit uric được bài tiết quá nhiều trong nước tiểu, nước tiểu cô đặc, bệnh thống phong, hóa trị liệu ung thư; thức ăn có chất purine như lòng đỏ trứng, lòng bò, thịt cá

Hình 5: Sỏi Urat (Sỏi Acid Uric)

3.3 Sỏi Cystine:

Là sỏi hiếm gặp, thường xuất hiện ở người có khiếm khuyết bẩm sinh (có tính

di truyền)

Hình 6: Sỏi Cystine

3.4 Sỏi Truvite (Sỏi nhiễm khuẩn - Sỏi san hô):

Là sỏi được hình thành sau khi bị viêm đường tiết niệu Loại này khá phổ biến

ở nữ do phụ nữ dễ bị viêm đường tiết niệu hơn nam giới Sỏi nhiễm khuẩn thường

có nhiều cạnh nhọn hoặc phân nhánh thành sừng và kích thước có thể phát triển lớn làm tổn thương đến thận

Hình 7: Sỏi Truvite (Sỏi nhiễm khuẩn - Sỏi san hô)

4 Yếu tố nguy cơ [2]:

- Nồng độ nước tiểu tăng do mất nước dẫn đến kế tủa xuất hiện

- Ứ đọng nước tiểu gây nhiễm khuẩn và sinh sỏi

- Do chế độ ăn uống có nhiều chất tạo sỏi mà NB không uống nhiều nước

- Do pH trong nước tiểu tăng cao hay quá thấp

- Người bệnh nằm bất động lâu ngày

5 Giải phẫu bệnh [2]:

5.1 Viên sỏi:

- Số lượng: có thể từ một đến hàng chục viên kích thước to nhỏ khác nhau,

thậm chí có thể tới hàng trăm, hàng ngàn viên nhỏ chứa đầy trong các đài thận

- Khối lượng: có viên nhỏ bằng hạt cát, cũng có viên to hàng trăm gram

- Hình thể tùy thuộc vào vị trí của sỏi: tròn nhẵn, hình tam giác, đa giác, hình bầu dục, hình san hô nhiều góc cạnh

- Màu sắc: tùy theo từng loại sỏi mà có màu sắc khác nhau Sỏi oxalate calci

có màu đen xám rất rắn Sỏi phosphate calci và sỏi amino magie phosphate có màu trắng đục dễ bóp nát Sỏi urat có màu nâu Sỏi cystin có màu vàng sáng hoặc xanh

- Vị trí của sỏi: rất quan trọng vì nó quyết định lâm sàng:

+ Sỏi đài thận: Thường gặp ở đài thận dưới, sỏi nằm lâu tại đài thận mà không gây triệu chứng gì Sỏi lớn làm dãn nở đài thận Nếu hòn sỏi làm nghẹt đài thận có thể gây căng chướng đài thận, nhiễm trùng có mủ Nếu hòn sỏi qua được đài thận sẽ xuống bể thận gây bế tắc thì triệu chứng rõ ràng hơn

+ Sỏi bể thận: Nếu đường kính hòn sỏi nhỏ hơn 0.5 cm không có góc cạnh thì

có thể rớt xuống niệu quản Sỏi bể thận gây chướng nước toàn bộ thận và ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng thận, nên với loại sỏi này thầy thuốc thường khuyên người bệnh nên phẫu thuật sớm

+ Sỏi bán san hô: Có hòn sỏi lớn lấp đầy bể thận và đài thận, gây dãn nở và nhiễm khuẫn, phẫu thuật thường bỏ sót sỏi Sỏi san hô do ít bế tắc nên triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn vì thế NB thường phát hiện muộn; khi phát hiện thì thường có biến chứng thận chướng nước, nhiễm khuẩn, chức năng thận suy giảm Sỏi san hô ít gây đau đớn nhưng hòn sỏi sẽ phá hủy chức năng thận

5.2 Ảnh hưởng của sỏi đối với thận:

- Sỏi có thể nằm gọn ở một đài thận, cản trở không nhiều đường dẫn niệu, ít ảnh hưởng đến thận và toàn thân

- Sỏi có thể gây cản trở đường dẫn niệu hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, gây

ứ đọng nước tiểu ở bể thận, làm nhu mô thận dãn mỏng dần, nếu phối hợp thêm quá trình nhiễm khuẩn đường tiết niệu làm cho thận bị phá hủy dần và xơ hóa dẫn tới hậy quả suy thận

- Sỏi bể thận là nguyên nhân của hiện tượng dãn đài bể thận, ứ đọng nước tiểu, nhiễm khuẩn, gây hình thành sỏi ở đài thận, cực thận gọi là sỏi thứ phát

- Hiện tượng nhiễm khuẩn đường tiết niệu còn là nguyên nhân của nhiều biến chứng khác: viêm đài bể thận, viêm thận kẽ, thận ứ mủ, áp xe quanh thận

6 Triệu chứng:

6.1 Triệu chứng cơ năng [2]:

- Cơn đau quặn thận:

+ Đau dữ dội lăn lộn

+ Đau xuất phát từ vùng thắt lưng bên thận có sỏi Không có tư thế nào làm

NB giảm đau, NB có cảm giác như gãy lưng Đau lan xuống vùng hố chậu có thể đến tận bộ phận sinh dục ngoài

+ Kèm theo đau có thể có nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng

+ Cơn đau thường xảy ra sau vận động mạnh, nằm nghỉ ngơi thì đỡ, cơn đau thường tái diễn

+ Có một số trường hợp không có cơn đau quặn thận điển hình Biểu hiện đau

ê ẩm vùng thắt lưng, cảm giác tức mỏi làm NB khó chịu

- Đái ra máu: thường xuất hiện sau cơn đau, đái ra máu toàn bãi, có thể là đái máu đại thể hoặc vi thể, nằm nghỉ ngơi đái máu sẽ giảm dần

- Đái ra mủ: do viêm đài bể thận, trong nước tiểu có nhiều tế bào bạch cầu thoái hóa, tế bào biểu mô đài bể thận Có khi nước tiểu đục là do quá nhiều tinh thể oxalate, phosphate

6.2 Triệu chứng thực thể [2]: Sỏi thận thường ít có biểu hiện rõ ràng

- Khi thận chưa to: ngoài cơn đau có thể có các triệu chứng như co cứng cơ vùng lưng, thắt lương, bụng chướng, buồn nôn (Cần phân biệt với cơn đau của gan mật, co thắt đại tràng, đau cột sống vì cơn đau của những trường hợp này cũng thường có bụng chướng, buồn nôn), rung thận đau

- Khi thận đã to: sỏi gây biến chứng tắc đường dẫn niệu, làm đài bể thận dãn, ứ nước, ứ

mủ nên trong trường hợp này khám thấy có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận

6.3 Triệu chứng toàn thân [2]:

- Nói chung toàn thân ít thay đổi, những sỏi đài bể thận chưa gây biến chứng,

NB có thể chịu đựng được trong nhiều năm

- Khi có dấu hiệu nhiễm trùng ở thận người bệnh sẽ có hội chứng nhiễm trùng (sốt cao, rét run, sốt kéo dài )

- Nếu có suy thận người bệnh sẽ có hội chứng urê huyết cao (Urê, creatinin tăng cao, protein niệu dương tính, thiếu máu nặng, tăng huyết áp)

6.4 Triệu chứng cận lâm sàng [1]:

- Xét nghiệm:

+ Xét nghiệm nước tiểu: có hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn

+ Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, urê máu tăng

- X-quang, siêu âm:

+ X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: phát hiện ra sỏi cản quang

+ Chụp hệ tiết niệu có bơm thuốc cản quang qua tĩnh mạch (UIV); phát hiện được sỏi, đánh giá được chức năng thận

+ Chụp niệu quản bể thận ngược dòng: để phát hiện sỏi không cản quang + Chụp cắt lớp, chụp niệu đồ bằng đồng vị phóng xạ

+ Siêu âm hệ tiết niệu: thấy được sỏi cản quang và sỏi không cản quang

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu gây shock nhiễm khuẩn, NB thường đau nhiều

ở bên thận bị bệnh, sốt cao, rét run

- Tăng huyết áp do nguyên nhân thận

Hình 8: Biến chứng thận ứ niệu và xơ teo do sỏi

8 Hướng điều trị:

8.1 Điều trị nội khoa [10]: rất quan trọng với ý nghĩa dự phòng

- Chỉ định điều trị nội khoa:

+ Sỏi nhỏ ở đài bể thận mà tiên lượng có thể đào thải được qua đường tự nhiên

+ Sỏi san hô ở người già mà chức năng thận còn tốt, thể trạng không thể chịu đựng được phẫu thuật

- Điều trị cụ thể:

+ Lợi tiểu: chủ yếu khuyên NB uống nhiều nước, uống 2 - 2.5 lít nước mỗi ngày Mục đích để tăng lưu lượng nước tiểu, tránh lắng đọng các tinh thể Không nên lạm dụng thuốc lợi tiểu

+ Chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu: tránh mọi điều kiện gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu như đặt sonde niêu đạo - bàng quang nhiều lần, lưu sonde lâu ngày Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

+ Điều chỉnh pH nước tiểu:

Nếu pH < 6 thì uống dung dịch citrat natri, kali

Nếu pH > 6 thì cho uống vitamin C 1g trong ngày hoặc dung dịch phosphate natri

+ Điều chỉnh chế độ ăn: hạn chế thức ăn nhiều calci

+ Thuốc tan sỏi: cho tới nay chưa có loại thuốc nào có hiệu quả thực sự, nhưng nó có tác dụng chống lắng đọng, phát triển sỏi, giảm các biến chứng

8.2 Điều trị ngoại khoa [10]:

- Chỉ định điều trị ngoại khoa:

+ Đối với sỏi một bên:

Sỏi bể thận đơn thuần hoặc sỏi đài bể thận gây biến chứng thận dãn, chức năng giảm hoặc có nhiễm khuẩn bể thận

Sỏi bể thận kèm theo có dị dạng bể thận phải tạo hình

+ Đối với sỏi hai bên: cần cân nhắc để can thiệp ngoại khoa vào bên nào trước

Ưu tiên can thiệp trước đối với bên thận có chức năng còn tốt

Ưu tiên can thiệp trước đối với bên thận dễ lấy sỏi, có bảo tồn được thận Không nên can thiệp cả hai bên thận trong cùng một lần phẫu thuật Tuy nhiên, ở một số cơ sở có điều kiện phẫu thuật và hồi sức thận tốt một số tác giả chủ trương can thiệp cả hai bên thận trong cùng một lần phẫu thuật

- Yêu cầu phẫu thuật: có thể phẫu thuật mở kinh điển hoặc phẫu thuật nội soi tùy theo điều kiện của từng cơ sở phẫu thuật, tuy nhiên phải đảm bảo được các yếu tố:

+ Không làm tổn thương nhiều tổ chức thận

+ Lấy hết sỏi

+ Đảm bảo lưu thông của đường tiết niệu tốt, tránh ứ đọng nước tiểu

+ Sau mổ: theo dõi, điều trị nội khoa chống nhiễm khuẩn và chảy máu thứ phát

- Các phương pháp phẫu thuật:

+ Mở bể thận lấy sỏi

+ Mở nhu mô thận lấy sỏi

+ Mở bể thận kết hợp với mở nhu mô thận lấy sỏi

- Phương pháp trực tiếp: còn gọi là phương pháp tán sỏi qua da Trực tiếp qua

da vào bể thận, đưa máy nghiền sỏi, điện cực sóng thủy lực, laser hoặc sóng siêu âm cao tần vào tán sỏi

- Phương pháp gián tiếp: còn gọi là phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể Dùng sóng điện từ có năng lượng cao tác động từ ngoài cơ thể để phá sỏi

+ Sỏi không quá lớn, kích thước dưới 2cm Có thể trên 2cm tùy từng trường hợp cụ thể

+ Không có nhiễm khuẩn đường tiết niệu

+ Chức năng thận tốt

+ Không bị hẹp đường bài xuất nước tiểu

+ NB không có thai

+ Không có rối loại đông máu

- Phương pháp qua đường nội soi tiết niệu để phá sỏi: đưa máy soi qua niệu đạo, bàng quang, niều quản tới bể thận để phá sỏi

9 Kế hoạch chăm sóc NB sau phẫu thuật sỏi thận:

9.1 Nhận định [6]:

- Toàn trạng

+ Nhận định xem NB đã tỉnh chưa, khả năng tiếp xúc của NB Thời gian sau phẫu thuật

+ Thể trạng NB: béo, gầy, chỉ số BMI

+ Màu sắc da, niêm mạc Nếu da xanh tái, lạnh, niêm mạc nhợt có thể NB bị chảy máu, phải báo cáo thầy thuốc để xử trí

+ Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp cao hay thấp Mạch nhanh hay chậm Hô hấp có tốt không Nhiệt độ (để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, mất nước)

+ Cân nặng: đánh giá phù cũng như tình trạng nước và điện giải

+ NB có hội chứng thiếu máu không (gặp trong mở thận lấy sỏi có chảy máu)

+ NB có hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc không Nếu NB có sốt, môi khô, lưỡi trắng bẩn, hơi thở hôi, mệt mỏi, tiếp xúc hạn chế cần báo thầy thuốc để xin y lệnh xử trí

- Cơ năng:

+ Nhận định dấu hiệu đau: đau vết mổ, đau ngực do viêm đường hô hấp, đau do nằm lâu Nhận định vị trí đau, thời gian đau, các nguyên nhân thúc đẩy cơn đau hoặc liên quan đến đau, hướng lan cơn đau, tính chất đau (âm ỉ, dữ đội, thành cơn ), cường độ đau Chú ý, đảm bảo an toàn cho những NB đau nhiều, kích động có thể dẫn tới tổn thương thêm + NB có nôn sau phẫu thuật không Nếu có nôn thì nhận định số lần, số lượng, tính chất của chất nôn Nếu NB nôn cần chú ý đề phòng NB sặc chất nôn