Xuất phát thực tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định người bệnh viêm ruột thừa điều trị chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật nội soi nhưng chưa có đánh giá nào về vấn đề chăm sóc người b
Trang 1BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH – 2018
Trang 2Chuyên Ngành: Điều dưỡng chuyên khoa I Ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS.BSCKI TRẦN VIỆT TIẾN
NAM ĐỊNH 2018
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề, tôi đã nhận được
sự hướng dẫn giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định và gia đình, bạn
Tôi xin trân trọng cảm ơn TTƯT.ThS.BSCKI Trần Việt Tiến Trường Đại học
Điều dưỡng Nam Định là người thầy đã dành nhiều tâm huyết , trách nhiệm tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành báo cáo chuyên đề một cách tốt nhất
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến Ban Giám đốc, cùng toàn thể các anh, các chị, các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể hoàn thành tốt khóa học này
Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè và tập thể lớp Chuyên khoa cấp I khóa 5 những người đã dành cho tôi tình cảm và nguồn động viên khích lệ
Xin trân trọng cảm ơn!
Trang 44 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI 25
4.2 Đối vời khoa, phòng 25 4.3 Đối với điều dưỡng trưởng, nhân viên 25
5.1 Thực trạng chăm sóc NB sau PT-NS VRT tại khoa ngoại tổng hợp 27
5.2 Một số khuyến nghị nhằm cải thiện công tác CS-NB sau PT-NSVRT 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 6DANH MỤC HÌNH ẢNH
Trang
Hình 1 Hình thế ngoài của ruột thừa 3 Hình 2 Vị trí của ruột thừa 3 Hinh 3 Hình ảnh Siêu âm ruột thừa 4 Hình 4 Hình ảnh ruột thừa viêm 5 Hình 5 Vị trí đau người bệnh bị VRT cấp 7 Hình 6 Điểm Mac Burney 8 Hình 7 Hình ảnh ruột thừa viêm trên siêu âm 9 Hình 8 Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa 11 Hình 9 Chuẩn bị dụng cụ thay băng vết mổ 20 Hình 10 Điều dưỡng đo huyết áp 21 Hình 11 Chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu 22
Trang 71 ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp nhất Tại Pháp, tỷ lệ gặp viêm ruột thừa cấp khoảng từ 40 đến 60 trường hợp trên 100.000 dân Tại Mỹ, viêm ruột thừa cấp xảy ra khoảng 7% dân số, với tỷ lệ mắc bệnh là 1,1 trường hợp trên 1000 dân mỗi năm Ở các nước châu Á, tỷ lệ mắc viêm ruột thừa cấp thấp hơn, tại Việt Nam viêm ruột thừa cấp chiếm 53,38% phẫu thuật cấp
cứu do bệnh lý vùng bụng tại bệnh viện Việt Đức và 40,5% ở Bệnh viện 103 [14]
Vào năm 1889, Charles Mac Burney đã đưa ra phương pháp cắt ruột thừa mở thông qua đường mổ mang tên ông [19] Trong một thời gian dài, phương pháp này được xem là tiêu chuẩn vàng điều trị viêm ruột thừa cấp Tuy nhiên vào năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện cắt ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi Năm 1987, Schrieber đã có báo cáo đầu tiên về ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt viêm ruột thừa cấp
Quá trình phát triển của phẫu thuật nội soi theo quan điểm phẫu thuật thâm nhập tối thiểu, các phẫu thuật viên đã cố gắng phát huy những ưu điểm của phương pháp này bao gồm giá trị thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, giảm biến chứng sau mổ
Có nhiều phẫu thuật viên đã ứng dụng thành công phương pháp này và mở rộng thực hiện với nhiều phẫu thuật khác như cắt túi mật, cắt đại tràng hay cắt gan [18]
Kết quả phẫu thuật nội soi trên những người bệnh viêm ruột thừa, sự cải thiện triệu chứng, biến chứng sau phẫu thuật đã được nghiên cứu nhiều trên lâm sàng, tuy nhiên chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa chưa có nhiều nghiên cứu đề cập
Xuất phát thực tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định người bệnh viêm ruột thừa điều trị chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật nội soi nhưng chưa có đánh giá nào về vấn đề chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật, vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu chuyên đề “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi
cắt ruột thừa tại khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2018”
Với hai mục tiêu:
Trang 81 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định
2 Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định
Trang 92 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận
2.1.1 Đặc điểm giải phẫu ruột thừa
2.1.1.1.Giải phẫu
Hình 1: Hình thể ngoài của ruột thừa
- Hình dạng ruột thừa: Ruột thừa có cấu trúc hình ống bịt, chiều dài thay đổi từ 2-20 cm, trung bình là 8 cm, đường kính trung bình là 0,5-1 cm, dung tích là 0,1-0,6
ml ở người trưởng thành và 0,5-1 ml ở trẻ em [3], [10] Ở trẻ sơ sinh, phần thân và gốc thường rộng, có hình tháp Ở trẻ nhỏ ruột thừa dài, từ sau 2 tuổi teo dần làm cho ruột thừa ngắn, gốc ruột thừa nhỏ và lòng cũng hẹp hơn do vậy ruột thừa dễ bị tắc
và viêm ruột thừa [13]
Hình 2: Vị trí của ruột thừa
Trang 10- Vị trí ruột thừa: Nằm ở mặt sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2,5-3 cm, gốc ruột thừa nằm ngay nơi hội tụ ba dải cơ dọc của manh tràng, do rất di động nên ruột thừa có thể ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng, thường gặp nhất vị trí sau trong manh tràng ở hố chậu phải (75%) [15]:
+ Cạnh đại tràng, trong rãnh đại tràng lên
+ Sau manh tràng
+ Trước hồi tràng
+ Sau hồi tràng
+ Tiểu khung
+ Tiếp giáp mỏm nhô, đầu ruột thừa tiếp giáp với mỏm nhô xương cùng.Ngoài
ra ruột thừa còn có thể gặp một số vị trí bất thường khác do manh tràng di động như: dưới gan, thượng vị, hố chậu trái
- Cấu tạo ruột thừa: Ruột thừa được cấu tạo gồm 4 lớp [3]:
+ Lớp niêm mạc: Liên tục với lớp niêm mạc của manh tràng qua lỗ ruột thừa + Lớp dưới niêm mạc: Có nhiều nang lympho
+ Lớp cơ: Gồm có lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài
+ Lớp thanh mạc: Mỏng và dính vào lớp cơ
- Mạc treo ruột thừa: Có hình tam giác chạy xuống ở sau hồi manh tràng, gồm hai lá phúc mạc và có động mạch ruột thừa nằm giữa Động mạch ruột thừa là nhánh của động mạch hồi tràng
Hình 3: Hình ảnh siêu âm ruột thừa bình thường
Trang 112.1.1.2 Sinh lý ruột thừa
- Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chức năng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA
- Các tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 - 30 tuổi, sau
đó thoái triển dần, người trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo, không thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [15]
2.1.2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
2.1.2.1 Giải phẫu bệnh
Viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa bị bít tắc Sự quá sản tổ chức limpho ở thành ruột thừa là nguyên nhân chính gây tắc lòng ruột thừa Ngoài ra có thể gặp các nguyên nhân tắc khác: sỏi phân, ký sinh trùng( giun đũa chui vào ruột thừa), các dị vật ( hạt quả) Khi lòng ruột thừa bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ
Hình 4: Hình ảnh ruột thừa viêm
1 Viêm ruột thừa thể xuất tiết
- Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù hơi dài hơn bình thường, màu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo Vi thể thấy ngấm tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có áp xe
- Không có dịch phản ứng trong phúc mạc nếu có là dịch trong, vô trùng
2 Viêm ruột thừa mủ
Trang 12- Ruột thừa căng mọng, thành mất bóng có dính giả mạc, đầu tù và dài Trong lòng có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ở thành ruột thừa
- Khi áp lực trong lòng ruột thừa căng, dịch thoát ra ngoài ổ bụng màu đục không thối, cấy không có vi khuẩn
3 Viêm ruột thừa hoại tử
- Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc Vi thể thấy phá huỷ hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa
- Dịch trong ổ bụng có màu đen và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng
4 Viêm ruột thừa thủng
- Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột thừa
- Thủng dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú
vô khuẩn tại vùng hố chậu phải, ruột thừa của người bệnh sưng to lên, mất bóng, các mạch máu giãn to trên thành mạch của ruột thừa Đây là trường hợp viêm ruột
thừa xung huyết
Nếu bệnh tiếp tục tiến triển thêm, quá trình viêm càng ngày càng làm tăng thêm áp lực dẫn tới hiện tượng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu đi nuôi dưỡng Các vi khuẩn phát triển ra thành của ruột thừa Khi mổ trong bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ Giai đoạn này là viêm ruột thừa có mủ [2]
Trong trường hơp khi các mạch máu của ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm khuẩn có nguyên nhân từ vi khuẩn yếm khí dẫn đến tình trạng bị hoại tử ruột thừa, thấy trên ruột thừa có những nốt hoại tử hay toàn bộ ruột thừa của người bệnh màu cỏ lúa, mủn, nát
Trang 13Giai đoạn cuối cùng khi mà ruột thừa bị thủng hậu quả là làm chảy mủ ra ngoài Trường hợp được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh bao gồm có ruột, mạc nối
và phúc mạc dính lại sẽ tạo thành các ổ áp xe do ruột thừa
Trong trường hợp mủ không được các tổ chức xung quanh khu trú chúng sẽ chảy vào trong ổ phúc mạc một cách tự do gây nên tình trạng viêm phúc mạc toàn thể cho người bệnh
Một số trường hợp khác như viêm ruột thừa chưa vỡ, hay các tổn thương xung quanh phản ứng bảo vệ sẽ tạo nên đám quánh ruột thừa
- Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn như vậy sẽ là cơ hội, môi trường thuận lợi cho các vi khuẩn, kí sinh trùng hình thành và phát triển sau đó tác động gây viêm, nhiễm trùng và đau ruột thừa
- Do tắc nghẽn mạch máu trong ruột thừa: Khi cơ thể gặp áp lực, sự căng thẳng thần kinh có thể sẽ tác động gây tắc nghẽn các mạch máu ở ruột thừa Việc lưu thông máu kém sẽ dẫn đến rối loạn thành ruột thừa và gây đau ruột thừa
Hình 5: Vị trí đau ở người bệnh viêm ruột thừa cấp
Trang 14Do các yếu tố khác: Ngoài hai yếu tố chính nêu trên, đau ruột thừa còn có thể xuất hiện do người bệnh bị nhiễm vi trùng Gr (-), hoặc cũng có thể là do bị nhiễm khuẩn, nhiễm trùng đường hô hấp, nhiễm trùng máu…
2.1.4 Triệu chứng
2.1.4.1 Thể điển hình
1 Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng vùng hố chậu phải: Đau âm ỉ, đau liên tục, tăng dần, có trường hợp người bệnh đau dữ dội khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc giun chui vào ruột thừa Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thì đau lan ra khắp ổ bụng
Có một số trường hợp lúc đầu đau ở vùng thượng vị hoặc đau quanh rốn sau đó mới đau khu trú xuống hố chậu phải
- Rối loạn tiêu hoá
+ Nôn hoặc buồn nôn
+ Bí trung đại tiện khi viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng
Điểm Mac Burney
Hình 6: Điểm Mac Burney
- Dấu hiệu Rowsing: Đau ở hố chậu phải khi ấn tay ở hố chậu trái
Trang 15- Có triệu chứng tăng cảm giác da: Sờ nhẹ trên da thành bụng vùng hố chậu phải người bệnh đã cảm thấy đau
- Thăm trực tràng: Ấn vào thành bên phải túi cùng người bệnh đau trong trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung
3 Triệu chứng toàn thân: Người bệnh có hội chứng nhiễm trùng biểu hiện:
- Mệt mỏi, chán ăn
- Vẻ mặt nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
- Có sốt nhẹ 37 05C đến 38 05C, khi sốt cao là ruột thừa đã nung mủ căng sắp
vỡ hoặc đã vỡ
- Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thể trạng suy sụp nhanh Sốt cao, nhiễm trùng - nhiễm độc nặng
4 Cận lâm sàng
- Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông
+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đến 30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%)
- Siêu âm
Hình 7 : Hình ảnh ruột thừa viêm trên siêu âm
+ Thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường
2.1.4.2 Các thể lâm sàng khác
1 Thể theo vị trí
Trang 16- Viêm ruột thừa sau manh tràng
- Viêm ruột thừa quanh rễ mạch treo
- Viêm ruột thừa dưới gan
- Viêm ruột thừa trong tiểu khung
2 Thể theo cơ địa
- Trẻ em còn bú: Hiếm gặp
- Viêm ruột thừa ở trẻ em
- Viêm ruột thừa ở người già: Thường chẩn đoán khó khăn
- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai
3 Thể theo diễn biến
- Viêm ruột thừa diễn biến nhanh
- Viêm ruột thừa thể hoại tử
- Viêm ruột thừa thể nhiễm độc
2.1.5 Diễn biến
2.1.5.1 Đám quánh ruột thừa
- Ruột thừa bị viêm nhưng do sức đề kháng của cơ thể tốt và do người bệnh dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại, tạo thành một đám cứng ở hố chậu phải
- Người bệnh cảm thấy đau nhẹ ở vùng hố chậu phải
- Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không rõ
- Đây là trường hợp duy nhất không phẫu thuật cấp cứu, chỉ điều trị kháng sinh
và theo dõi sau ba tháng hoặc sáu tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển thành áp
xe hoá thì phẫu thuật tháo mủ
2.1.5.2 Áp xe ruột thừa
- Do ruột thừa viêm mủ được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại tạo thành ổ mủ ở hố chậu phải
- Khám vùng hố chậu phải người bệnh đau, có một khối mềm
- Xử trí: Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm
2.1.5.3 Viêm phúc mạc toàn thể
Trang 17- Ruột thừa viêm mủ không được điều trị kịp thời, ruột thừa hoại tử vỡ mủ vào
ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể đây là biến chứng nặng
- Xử trí: Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, dẫn lưu ổ bụng
2.1.6 Điều trị viêm ruột thừa bằng ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa VRT cho đến nay vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất bao gồm cả PT mở và PT nội soi Mỗi phương pháp đều có những chỉ định, kỹ thuật
ưu và nhược điểm riêng
2.1.6.1 Phẫu thuật mở
Chỉ định cho các trường hợp: Người bệnh rối loạn đông máu, áp xe ruột thừa, VRT hoại tử, Phụ nữ có thai
2.1.6.2 Phẫu thuật nội soi
Cắt ruột thừa qua nội soi không chỉ là một biện pháp an toàn và hiệu quả mà còn có giá trị làm giảm tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm, ngày nằm viện ngắn, thời gian hồi phục nhanh, giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, có giá trị thẩm mỹ cao so với phương pháp kinh điển Tuy nhiên, chỉ định cắt ruột thừa nội soi cũng phụ thuộc nhiều vào điều kiện trang thiết bị phẫu thuật, trình độ đào tạo và khả năng của phẫu thuật viên [5],[16],[17]
Hình 8: Phẫu thuật nội soi VRT
Trang 182.2 Cơ sở thực tiễn:
2.2.1 Điều trị phẫu thuật
Cắt ruột thừa cổ điển được thực hiện với gây mê Một đường rạch nhỏ ở phần dưới của ổ bụng bên phải và qua đó ruột thừa được loại bỏ Gần đây, cắt bỏ ruột thừa qua nội soi ổ bụng đang được thực hiện bởi vài phẫu thuật viên Cả hai phương pháp là những thủ thuật tốt và việc lựa chọn phương pháp nào phù hợp nhất được quyết định tốt nhất bởi phẫu thuật viên dựa trên nền tảng cá nhân [11]
Nếu ruột thừa không bị vỡ (thủng) tại thời điểm phẫu thuật, người bệnh thường được cho về nhà trong vòng 1 đến 2 ngày Nếu ruột thừa bị vỡ, thời gian nằm ở bệnh viện có thể từ 4 đến 7 ngày tuỳ vào mức độ trầm trọng của thủng và viêm phúc mạc Kháng sinh đường tĩnh mạch được cho trong khi nằm viện để giúp tránh nhiễm trùng thêm và tạo áp xe [4],[6]
Thỉnh thoảng, người bệnh có thể không đến bác sĩ cho đến khi viêm ruột thừa
đã hiện diện trong nhiều ngày, thậm chí vài tuần Trong trường hợp này ổ áp xe thường được hình thành Nếu ổ áp xe nhỏ có thể được điều trị ban đầu bằng kháng sinh Nói chung, ổ áp xe cần phải được dẫn lưu Và được thực hiện với sự hỗ trợ của siêu âm, hoặc chụp cắt lớp điện toán Thường không an toàn để loại bỏ ruột thừa khi một ổ áp xe được hình thành rõ Ruột thừa được loại bỏ từ vài tuần đến vài tháng sau khi ổ áp xe đã hồi phục Cách này được gọi là cắt ruột thừa lúc nghĩ ( hay cắt ruột thừa thì 2) và thực hiện để tránh đợt viêm ruột thừa khác [9]
2.2.2 Nghiên cứu ngoài nước và trong nước
2.2.2.1 Ngoài nước:
- Jain ( 1995 ) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 75 trường hợp, 35
trường hợp xuất viện trong 24 giờ, không có trường hợp nào biến chứng
- Brosseuk ( 1999) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 52 trường hợp, 39
trường hợp xuất viện trong 24 giờ, trong số 39 trường hợp này có 01 trường hợp biến chứng áp xe tồn lưu
- Carlos Alvarez ( 2000) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 151 trường
hợp, 18 trường hợp xuất viện trong 24 giờ, không có trường hợp nào biến chứng
