(LUẬN văn THẠC sĩ) thực trạng kiến thức phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng bệnh viện hữu nghị năm 2019

Nhận thấy sự quan trọng trong việc phát hiện và sử trí sớm phản vệ của cán bộ y tế nói chung và điều dưỡng chăm sóc nói riêng, Bệnh viện Hữu Nghị đã tập huấn thường xuyên về kiến thức và

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THỊ LIÊN PHƯƠNG

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÒNG VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH BIỆN HỮU

NGHỊ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH, NĂM 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THỊ LIÊN PHƯƠNG

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÒNG VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH BIỆN HỮU

NGHỊ NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Giảng viên hướng dẫn: ThS Vũ Thị Là

NAM ĐỊNH, NĂM 2019

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới cô giáo ThS.Vũ

Thị Là - là người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện

chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Điều dưỡng và điều dưỡng Bệnh viện Hữu Nghị đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn giúp

đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề

Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh nhất.Song không thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được.Tôi rất mong được sự đóng góp của quý thầy cô và các bạn trong lớp, đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn

Xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Trần Thị Liên Phương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ một công trình nào khác Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Học viên

Trần Thị Liên Phương

2.1 Thực trạng kiến thức của điều dƣỡng về phòng và xử trí phản vệ 14

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH

Trang

Biểu đồ 2.4 Tỷ lệ điều dƣỡng trả lời đúng tất cả các câu hỏi 3 phần

kiến thức

26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng[3],[7]

Sốc phản vệ (SPV) là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn

bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây ra tử vong trong một vài phút [7] SPV là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất mà việc dùng thuốc có thể gây ra

Thuốc đưa vào cơ thể bằng bất cứ đường nào đều có thể gây SPV và dẫn đến

tử vong, đặc biệt một số thuốc thường gặp như: Penicillin, Streptomycin, thuốc cản quang có iod và một số thuốc gây tê, gây mê Ở người có cơ địa dị ứng, SPV có thể xảy ra ngay sau khi mới dùng thuốc lần đầu, hoặc sau khi dùng thuốc vài ba lần Một người đã làm test nội bì với kết quả âm tính vẫn có thể bị SPVkhi dùng thuốc

đó trong những lần dùng tiếp theo[8]

Ở một số nước, tỷ lệ SPVhàng năm là 0,005%; một nghiên cứu ở Anh cho thấy, tỷ lệ này là 7,9/100.000 người/năm [17].Ở nước ta, theo Giáo sư Nguyễn Năng An, Chủ tịch Hội Dị ứng miễn dịch lâm sàng, có khoảng 8,5% dân số từng bị

dị ứng thuốc, trong số này có 10% bị SPV Ngoài ra SPVcòn có thể do ăn (tôm, cua,

cá, đậu phộng, dứa, trứng, phấn hoa), tiếp xúc với vật lạ (bị côn trùng đốt, hóa chất, chất silicon lỏng trong phẫu thuật thẩm mỹ)[8]

Tại Việt Nam, năm 1960 ca dị ứng Penicilin đầu tiên được công bố.Những năm gần đây, vấn đề phản vệ ngày càng được quan tâm nhiều hơn do tính chất gây nguy hiểm của nó và người ta cũng nhận thấy tình trạng phản vệ ngày càng gia tăng Đặc biệt trong thời gian gần đây, trong ngành y tế xảy ra một số trường hợp SPVgây tử vong đã gây ảnh hưởng không nhỏ đến tâm lý của người dân cũng như nhân viên y tế

Việc xử trí phản vệ yêu cầu hết sức khẩn trương và nhanh chóng Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Ibrahim và cộng sự tại Singapore chỉ ra rằng chỉ có 74.3% nhận thức được các hướng dẫn liên quan đến phòng và xử trí phản vệ[15] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Tạ Anh Thơ trên 140 điều dưỡng (ĐD) cho thấy: 17% nhận thức không đúng nguyên nhân gây phản vệ là máu; 60% trả lời sai các biểu hiện

tuần hoàn, hô hấp; 25% trả lời sai nguyên tắc ngừng tiếp xúc với dị nguyên; 36% trả lời sai về thời gian theo dõi huyết áp[12]

Để phòngngừa và giảm thiểu các tai biến tử vong do SPVgây ra, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 08/1999/TT-BYT ngày 04/5/1999 hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệcho tất cả các cơ sở y tế [3] Sau hơn 18 năm thực hiện theo hướng dẫn Thông tư 08/1999/TT – BYT, nhận thấy có những vấn đềcần thay đổi và bổ sung,

Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 về hướng dẫn phòng, chẩn đoán, xử trí phản vệ [7] thay thế Thông tư 08/1999/TT – BYT [3]

Nhận thấy sự quan trọng trong việc phát hiện và sử trí sớm phản vệ của cán

bộ y tế nói chung và điều dưỡng chăm sóc nói riêng, Bệnh viện Hữu Nghị đã tập huấn thường xuyên về kiến thức và kỹ năng xử trí phản vệ Tháng 4/2018, Phòng Điều dưỡngphối hợp với Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Hữu Nghị đã tập huấn Thông tư 51/2017/TT- BYT ngày 29/12/2017 về hướng dẫn phòng, chẩn đoán,

xử trí phản vệđể cập nhật một số nội dung mới bổ sung và đã thay đổi cho toàn thể cán bộ, nhân viên y tế trong toàn bệnh viện

Để đánh giá kiến thức của ĐDBệnh viện Hữu Nghịvề vấn đề này,tôi thực

hiện chuyên đề: “Đánh giá kiến thức phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng

Bệnh viện Hữu Nghịnăm 2019”

MỤC TIÊU

1 Mô tả thực trạng kiến thức phòng và xử trí phản vệ của điều dƣỡng Bệnh viện Hữu Nghịnăm 2019

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao kiến thức phòng và xử trí phản

vệ của điều dƣỡng Bệnh viện Hữu Nghị

- Dị nguyên: Là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc, và các yếu tố khác[7]

- Sốc phản vệ: Là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch máu và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút [7]

- Cấp cứu SPV là một cấp cứu nội khoa dễ dẫn đến tử vong nhanh bởi suy hô hấp cấp và sốc giảm thể tích Cấp cứu SPV phải khẩn trương như là cấp cứu ngừng tuần hoàn, đó là phải được tiến hành ngay tại chỗ cho đến khi đảm bảo được hô hấp, tuần hoàn bằng Adrenalin, truyền dịch rồi mới được chuyển đi nơi khác [1]

1.1.1.2 Nguyên nhân:

Có rất nhiều nguyên nhân gây SPVnhưng hay gặp là thuốc, thức ăn,nọc côn trùng và các nguyên nhân khác ít gặp hơn:

- Do thuốc: là nguyên nhân hàng đầu Nhiều loại thuốc đưa vào cơ thể bằng

bất cứ đường nào đều có thể gây phản vệ và dẫn đến tử vong, đặc biệt một số thuốc thường gặp như: Kháng sinh (Penicillin, streptomycin…), Các loại dịch truyền (Alvesin,Albumin…), Các vitamin (Vitamim C tiêm tĩnh mạch,B1, B12 dạng tiêmthuốc…), thuốc cản quang có iod và một số thuốc gây tê (Procain, Novocain, Lidocain ), thuốc gây mê; Các loại vaccin, huyết thanh (vaccin phòng dại,phòng uốn ván, huyết thanh kháng bạch cầu ); máu và các chế phẩm máu

- Thức ăn: nhộng, trứng, dứa, thủy hải sản

- Nọc côn trùng: ong đốt, rắn, nhện, bọ cạp cắn…

- Các yếu tố khác: khói thuốc lá, phấn hoa, hoá chất, mỹ phẩm, gia súc,

Phản ứng quá mẫn tức thì thường kéo theo sự giải phóng các chất trung gian hoá học (mediator) từ dưỡng bào và bạch cầu ưa base mà cơ chế là do sự kích thích của dị nguyên với kháng thể IgE

Dị nguyên là những chất có bản chất kháng nguyên hoặc không kháng nguyên có khả năng gây nên trạng thái dị ứng (kích thích tạo kháng thể đặc hiệu IgE)

Kết quả của phản ứng dị ứng nêu trên là hàng loạt các chất trung gian hoá học (mediator) được thoát ra từ dưỡng bào và bạch cầu ưa base như histamin, serotonin, bradykinin, leucotrien, chất tác dụng chậm của phản vệ (SRS-A: slow reacting substances of anaphylaxis), các prostaglandin, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF - platelet activating factor)…các chất này làm giãn mạch, co thắt cơ trơn phế quản, mày đay, phù Quincke…tạo ra bệnh cảnh lâm sàng của SPV

Sau đây là tác dụng sinh lý của một số chất trung gian hoá học từ tế bào mast

và basophil trong SPV:

- Histamin:

Kích thích receptor H1: Co mạch, giãn mạch; phù niêm mạc phế quản; tăng

tính thấm thành mạch, tăng tiết dịch; co thắt cơ trơn phế quản; mày đay, phù Quincke, ban đỏ

Kích thích receptor H2: Giãn mạch; tăng nhịp tim; tăng co bóp cơ tim; tăng

tiết dịch dạ dày

- Serotonin: Có vai trò quan trọng trong phản ứng SPVcủa người và động

vật Chất này gây co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính thấm thành mạch, co thắt các mạch máu tim, phổi, não, thận, kích thích các đầu mút thần kinh gây ngứa

- Bradykinin: Co cơ trơn chậm hơn histamin, giãn mạch, hạ huyết áp, tăng

tính thấm thành mạch

- Các prostaglandin: Co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính phản ứng phế quản

(PGD2 gây co phế quản)

- PAF (yếu tố hoạt hoá tiểu cầu):Ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu

giải phóng histamin và các mediator khác, làm tăng tính thấm thành mạch, co thắt

cơ trơn và phế quản

- SRS.A:Tăng tính thấm thành mạch và sản sinh IL1, co thắt phế quản

- Leucotrien: Co cơ trơn phế quản; tăng tác dụng của histamin

Sốc phản vệ xảy ra ở nhiều cơ quan nội tạng trong cơ thể do sự tác động của các chất trung gian hoá học trên:

+ Trên hệ tim mạch: làm giãn mạch, tụt HA, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp + Trên hệ hô hấp: co thắt phế quản gây nghẹt thở; khó thở thanh quản

+ Trên hệ thần kinh: co mạch não gây đau đầu, hôn mê

+ Trên hệ tiêu hoá: tăng tiết dịch, tăng nhu động ruột gây ra ỉa chảy, đau bụng Làm rối loạn vận động cơ tròn bàng quang, hậu môn gây đái ỉa không tự chủ

+ Trên da: gây mày đay, phù Quincke, mẩn ngứa

1.1.1.4 Phân loại mức độ [7]:

Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau (lưu ý mức độ phản vệ có thể

nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự)

- Nhẹ (Độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch

- Nặng (Độ II): Có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:

a Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh

b Khó thở nhanh nông,tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi

c Đau bụng, nôn, ỉa chảy

d Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp

- Nguy kịch (Độ III): Biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như:

a Đường thở: Tiếng rít thanh quản,phù thanh quản

b.Thở: Thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở

c Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn

d.Tuần hoàn: Sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp

- Ngừng tuần hoàn (Độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn

- Rối loạn ý thức

Các bệnh cảnh lâm sàng:

Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện vài giây đến vài giờ ở da,

niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa…) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

- Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

- Tụt huyết áp hay các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ…)

Bệnh cảnh lâm sàng 2: ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện vài giây

đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với các yếu tố nghi ngờ:

- Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa

- Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

- Tụt huyết áp hay các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ…)

- Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng…)

Bệnh cảnh lâm sàng 3:Tụt huyết ápxuất hiện vài giây đến vài giờ sau khi

tiếp xúc với các yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng dị ứng:

- Trẻ em giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70 mmHg)

- Người lớn: huyết áp tâm thu< 90 mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền

1.1.1.6 Chẩn đoán phân biệt [7]

- Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn

- Tai biến mạch máu não

- Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm)

- Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch

- Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu

- Các ngộ độc: rượu, opiate, histamin

1 1.2 Cách phòng ngừa phản vệ:

Để phòng ngừa và giảm thiểu tối đa các tai biến, tử vong do phản vệ gây ra các cơ sở y tế và nhân viên y tế cần thực hiện tốt các việc sau đây [7]:

- Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh như: hen phế quản, chàm, mẩn ngứa, phù Quincke các dị nguyên như thuốc, thức

ăn, côn trùng gây ra dị ứng và phải hết sức thận trọng khi dùng thuốc tất cả các đường dùng

- Thầy thuốc phải khai thác triệt để tiền sử dị ứng, ghi vào bệnh án hoặc sổ khám bệnh những thông tin khai thác được về tiền sử dị ứng của người bệnh Khi phát hiện người bệnh có tiền sử dị ứng hoặc phản vệ với một loại thuốc gì, thì thầy thuốc phải cấp cho người bệnh một phiếu ghi rõ các thuốc gây dị ứng và nhắc người bệnh đưa phiếu này cho thầy thuốc mỗi khi khám chữa bệnh

- Với các thuốc thông thường như Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin C thì nên cho uống, trừ trường hợp thật cần thiết phải tiêm Thí dụ: trong suy tim cấp do thiếu vitamin B1 thì phải tiêm Vitamin B1

- Không được dùng các thuốc đã gây dị ứng và SPV cho người bệnh Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị nguyên có liên quan (thuốc, dị nguyên cùng nhóm hoặc có phản ứng chéo) và người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau phải tiến hành Test da trước khi sử dụng thuốc hoặc dị nguyên.Trường hợp đặc biệt cần dùng các thuốc này thì phải hội chẩnđể thống nhất chỉ định và được sự đồng ý của người bệnh, gia đình người bệnh bằng văn bản, có biện pháp tích cực để phòng ngừa phản vệ

- Phải chú ý theo dõi người bệnh khi sử dụng các thuốc dễ gây dị ứng Khi thực hiện y lệnh thuốc cho người bệnh phải có sẵn hộp thuốc chống phản vệ, theo dõi sát người bệnh sau khi sử dụng thuốc để kịp thời phát hiện dấu hiệu của phản

vệ

- Các cơ sở y tế phải có đầu đủ trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu để cấp cứu phản vệ như: O xy, dịch truyền: Natriclorid 0,9 %; Bóng AMBU và mặt nạ người lớn và trẻ nhỏ; Bộ đặt nội khí quản và/hoặc bộ mở khí quản hoặc mask thanh quản….để sẵn sàng cấp cứu

- Tại các phòng khám, buồng điều trị và nơi có dùng thuốc phải có sẵn hộp thuốc chống SPV

- Nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và có kỹ năng thành thạo xử trí cấp cứu SPVtheo đúng phác đồ

1.1.3 Cách xử trí:tùy thuộcvào mức độ phản vệ

* Xử trí phản vệ mức độ I: dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch

- Sử dụng thuốc Methylpretnisolon hoặc Diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh

- Tiếp tục theo dõi ít nhất 24h để xử trí kịp thời

* Xử trí mức độ II, III

- Ngừng ngay đường tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có)

- Tiêm hoặc truyền adrealin:

+ Thuốc Adrenalin 1mg=1ml= 1 ống, tiêm bắp:

a Trẻ sơ sinh hoặc trẻ< 10kg:0,2 ml (tương đương 1/5 ống)

b Trẻ khoảng 10 kg: 0,25 ml (tương đương 1/4 ống)

c Trẻ khoảng 20 kg:0,3 ml (tương đương 1/3 ống)

d Trẻ> 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống)

e Người lớn:0,5- 1 ml ( tương đương 1/2- 1 ống)

+ Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần

+ Tiêm nhắc lại Adrenalin liều như trên 3-5 phút /lần cho đến khi mạch và huyết áp ổn định

+ Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp

và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như trên hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:

a Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn Liều dùng:

- Người lớn: 0,5-1ml (dung dịch pha loãng 1/10.000 = 50-100 microgam) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên Chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền

- Trẻ em: không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm

b.Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục Adrenalin (pha Adreanin với dung dịch Natriclorua 0,9 %) cho người bệnh kém đáp ứng với Adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch Bắt đầu là liều 0,1

microgam/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều Adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh

c Đồng thời với việc dùngAdrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch Natriclorua 0,9 % 1000-2000 ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em và có thể nhắc lại khi cần thiết

+ Khi đã có đường truyền tĩnh mạch Adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1h/lần đến 24 h

*Xử trí mức độ IV: như Cấp cứu ngừng tuần hoàn

1.2.Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Vai trò của điều dưỡng trong phòng và phát hiện phản vệ:

Điều dưỡng là người thực hiện y lệnh, là người sử dụng thuốc cho người bệnh và theo dõi tác dụng của thuốc sau khi sử dụng thuốc nên ĐD là người có cơ hội phát hiện được sớm hiện tượng phản vệ củangười bệnh [6]

Trước khi sử dụng thuốc bất cứ đường dùng nào ĐD cần thận trọng và khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh, để có thể phòng phản vệ xảy ra.Khi xảy ra phản vệ, việc được phát hiện sớm, nhận định đúng và can thiệp,xử trí đúng phác đồ của điều dưỡng sẽ góp phần không nhỏ ảnh hưởng đến kết quả thành công của việc cấp cứu

Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây,vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau,có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng rất nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Vì vậy đòi hỏi ĐDkhi thực hành chuyên môn cần nắm chắc kiến thức phòng và xử trí phản vệ

1.2.2.Vai trò của điều dưỡng trong xử trí, theo dõi,chăm sóc người bệnh phản vệ

Sau khi sử dụng thuốc phải theo dõi sát người bệnh để phát hiện sớm, kịp thời các dấu hiệu phản vệ của người bệnh

* Xác định vấn đề chăm sóc [4]

- Nguy cơ suy tuần hoàn

- Nguy cơ suy hô hấp

- Nguy cơ suy thận

- Rối loạn chức năng hoạt động của não

- Chăm sóc tinh thần

- Chăm sóc cơ bản

* Theo dõi, chăm sóc[4]

- Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên

- Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan:

+ Cho nằm đầu thấp đảm bảo tuần hoàn não

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc phụ giúp bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để hồi phục tuần hoàn, đánh giá tiến triển của sốc

- Làm thông thoáng đường hô hấp:

+ Cho người bệnh nằm đầu nghiêng về 1 bên tránh chất nôn vào đường hô hấp + Cho thở oxy theo y lệnh

+ Theo dõi da niêm mạc, tần số thở, kiểu thở

+ Phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản, mở khí quản nếu cần

Ước tính châu Âu là 4-5 trường hợp SPV/10.000 dân mỗi năm, ở Mỹ những năm gần đây là 58,9/100.000 dân hàng năm Tỷ lệ tử vong do SPV ước tính là 1%.Nguyên nhân phổ biến gây ra SPV là thức ăn, nọc côn trùng và thuốc Trong một nghiên cứu lớn gần đây của Mỹ có tới 22% nguyên nhân do thức ăn, 11% do thuốc, Penicilin và nọc côn trùng vẫn là những nguyên nhân phổ biến nhất [14]

Thuốc là nguyên nhân gây SPV hay gặp nhất Trong đó các thuốc hay gặp phải kể đến kháng sinh, thuốc cản quang chứa iode, NSAID, radiocontrats, những thuốc sử dụng trong giai đoạn hẫu phẫu là hay gặp nhất [17]

Tại Úc, theo một nghiên cứu của Liew WK.năm 2009 cho thấy thuốc là nguyên nhân hàng đầu gây ra phản vệ (trong 105 ca không do thức ăn thì 64 trường hợp do thuốc);nhóm tuổi tử vong cao nhất là từ 55 tuổi trở lên, với số lượng tương

tự ở cả nam và nữ; Penicilin là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các nhóm tuổi

60 – 74; tử vong do Cephalosporin hay gặp ở nhóm tuổi từ 35 – 74[16]

1.2.3.2 Tại Việt Nam

Ở nước ta cũng có nhiều nghiên cứu liên quan đến SPV, đặc biệt là trong lĩnh vực điều dưỡng, có nhiều đề tài nghiên cứu đề cập đến vai trò, kiến thức của người

ĐD trong xử trí và chăm sóc người bệnh (CSNB)SPV.Cụ thể:

Trong nghiên cứu của Hoàng Văn Sáng về kiến thức ĐDBệnh viện 354 về phòng và cấp cứu sốc phản vệ (2012) cho thấy: 100% ĐDđã nhận thức đúng nguyên nhân SPV là do thuốc; 100% ĐDbiết được triệu chứng sốc (có cảm giác khác thường, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, khó bắt mạch); 99% ĐDbiết cách xử trí khi sốc phản vệ xảy ra là ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên và cho bệnh nhân nằm tại chỗ; 100% ĐDnhận thức được khi thực hiện kỹ thuật phải khai thác tiền sử

dị ứng và mang hộp chống sốc; 78% ĐDý thức được rằng cần tiêm Adrenaline để cấp cứu kịp thời người bệnh khi bác sĩ không có mặt; 83% ĐD cho rằng sốc phản

vệ không phải nguyên nhân là do hóa chất và thức ăn; 68% ĐD chưa nắm được đường tiêm Adrenaline để cấp cứu người bệnh; 65% ĐDkhông nhớ thời gian tiêm Adrenaline; 64% ĐD không nhớ thời gian theo dõi huyết áp[11]

Năm 2010, nghiên cứu của Tạ Thị Anh Thơ về đánh giá kiến thức của ĐDtrong xử trí và CSNB sốc phản vệ tại các khoa lâm sàng bệnh viện K cũng chỉ ra rằng 100% nhận thức được đúng nguyên nhân là thuốc, nhưng vẫn còn đến 17% nhận thức không đúng khi coi các chế phẩm máu không nằm trong nguyên nhân SPV; trên 60% trả lời sai về các biểu hiện tuần hoàn, hô hấp của sốc phản vệ; 25% trả lời sai về các nguyên tắc ngừng tiếp xúc dị nguyên và cho người bệnh nằm tại chỗ trong xử trí SPV, 36,4% không trả lời đúng về thời gian theo dõi huyết áp[12]

Một nghiên cứu khác tại bệnh viện Bắc Thăng Long của Nguyễn Thị Thanh Vân (2013) về đánh giá kiến thức phòng và cấp cứu sốc phản vệ của ĐDcũng 100% biết thuốc là một nguyên nhân SPV, nhưng có 10.2% ĐD cho rằng máu và sản phẩm của máu không phải là nguyên nhân gây SPV; 56.2% có hiểu biết đúng về thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên của SPV; còn 5.1% hiểu biết sai về biểu hiện hô hấp của sốc phản vệ; 85.4% có hiểu biết đúng về cách xử trí ngay tại chỗ với sốc phản vệ; 4.4% không biết ĐD được tiêm Adrenaline theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt; 8.8% hiểu biết sai về vấn đề phải khai thác tiền sử dị ứng khi dùng thuốc; 11.7% hiểu biết sai về vấn đề phải mang hộp chống sốc khi tiêm truyền; 1.5% không nhớ các khoản cần thiết phải có trong hộp thuốc cấp cứu SPV[13]

Các đề tài này đã nêu ra được những vấn đề bất cập về kiến thức của ĐDtrong phòng và xử trí phản vệ từ đó kiến nghị những biện pháp nhằm giảm tối

đa tỷ lệ tử vong do phản vệ

Chương2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 2.1 Thực trạng kiến thức của điều dưỡng bệnh viện Hữu Nghị về phòng và xử trí phản vệ

2.1.1 Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Hữu Nghị

Bệnh viện Hữu Nghị, địa chỉ số 1 Trần Khánh Dư, phường Bạch Đằng, quận Hai Bà Trưng, Hà Nội; là Bệnh viện đa khoa Hạng I trực thuộc Bộ Y tế, thành lập ngày 28/3/1958 có chức năng khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho các cán bộ trung, cao cấp của Đảng và Nhà nước các tỉnh phía Bắc Ngoài nhiệm vụ khám, điều trị, chăm sóc cho người bệnh tại bệnh viện, bệnh viện Hữu Nghị còn có nhiệm

vụ chăm sóc sức khỏe cho các cán bộ Trung ương tại các Phòng Bảo vệ sức khỏe Trung ương đóng ngoài địa bàn bệnh viện và thường trực phục vụ các Hội nghị lớn của Đảng và Nhà nước như họp Quốc hội, đón đoàn khách Quốc tế… Bên cạnh nhiệm vụ điều trị, chăm sóc đối tượng người bệnh theo tiêu chuẩn, bệnh viện còn tiếp nhận và điều trị cho người bệnh trong địa bàn Hà Nội hoặc các tỉnh lân cận chuyển tuyến lên điều trị tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu với gần 100

giường bệnh

Nhân lực của bệnh viện có 821 cán bộ viên chức,trong đó số lượng ĐDkhá đông 386 người gồm: 01 thạc sỹ, 66 cử nhân ĐD, 118 ĐDcao đẳng còn lại 201 là ĐDtrung học nhưng hiện nay 100% đang theo học cao đẳng liên thông, công tác tại

25 khoa lâm sàng Tỉ lệ chungĐD/người bệnh tại bệnh viện là 1/2.27 tuy nhiên phân

bố theo số lượng người bệnh của từng khoa khác nhau

Thông tư 07/2011/TT-BYTban hành ngày 26/01/2011 về hướng dẫn công tác chăm sóc người bệnh trong bệnh viện[6], tại Điều 10 qui định về nhiệm vụ của ĐD

là sử dụng thuốc cho người bệnh theo y lệnh của bác sĩ đảm bảo an toàn theo đúng với các nội dung qui định về sử dụng thuốc cho người bệnh; Thông tư 23/2011/TT – BYT, ngày 10/6/2011 vềhướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh [5]tại Điều 6 qui định trách nhiệm của ĐD phải chứng kiến người bệnh dùng thuốc, theo dõi và phát hiện kịp thời tác dụng không mong muốn

Là bệnh viện đa khoa Trung ương với tính chất đối tượng người bệnh của bệnh viện hầu hết là người cao tuổi, đa bệnh tật, nên mô hình bệnh tật tại bệnh viện rất đa

dạng và phong phú.Việc sử dụng thuốc cho người bệnh cũng đa dạng về chủng loại cũng như các dạng thuốc, đường dùng… thêm vào đó bệnh viện tiến hành nhiều kỹ thuật cao cần tiêm thuốc cản quang, gây tê, gây mê…dễ có nguy cơ gây phản vệ Thống kê của Khoa Dược lâm sàng, bệnh viện Hữu Nghị cho thấy, trong 2 năm

2017 và 2018 về số người bệnh có các biểu hiện của phản vệ sau khi sử dụng thuốc trong bệnh viện là 56 người; trong đó có 26 trường hợp nặng, nguy kịch nhưng đều được phát hiện, xử trí kịp thời đã cứu sống người bệnh (Tham khảo số liệu Sổ theo dõi ADR của khoa Dược lâm sàng) Với tất cả các yếu tố trên, đòi hỏi ĐDbệnh viện Hữu Nghị càng phải hết sức thận trọng khi sử dụng thuốc cho người bệnh và nắm chắc kiến thức về phòng chống và xử trí phản vệ để có thể xử trí nhanh chóng, chính xác khi gặp các trường hợp phản vệ để kịp thời cứu sống người bệnh; đồng thời sẵn sàng xử lý khi có thể gặp các tình huống xảy ra đặc biệt là khi không tại bệnh viện

Sau khi Bộ Y tế ban hành Thông tư 51/2017/TT- BYT, phòng Điều dưỡng Bệnh viện Hữu Nghị đã tổ chức đào tạo tập huấn cho toàn bộĐD, kỹ thuật viên trong toàn bệnh viện về nội dung Hướng dẫn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ, đặc biệt lưu ý cập nhật một số nội dung mới bổ sung và thay đổi so với Thông tư 08/1999/TT - BYT ngày 04/5/1999

2.1.2.Thực trạng kiến thức của điều dưỡng bệnh viện Hữu Nghị về phòng và xử trí phản vệ

2.1.2.1.Đối tượng khảo sát và phương pháp thu thập số liệu

Để đánh giá thực trạng kiến thức của ĐD bệnh viện Hữu Nghị về phòng và

xử trí phản vệ, tôi đã xây dựng bộ câu hỏi và phỏng vấn trực tiếp các ĐD để thu thập số liệu

Đối tượng khảo sát:toàn bộ ĐDlàm việc tại tất cả 25 khoalâm sàng trong

bệnh viện trong thời điểm khảo sát

Tiêu chí lựa chọn:

- ĐD làm việc tại tất cả 25 khoa lâm sàng tại bệnh viện trong thời gian từ 01/5/2019 đến hết 31/5/2019, có mặt tại khoa làm việc trong ngày tiến hành phỏng vấn, bao gồm cả ĐD trong biên chế và hợp đồng

- Tự nguyện đồng ý tham gia

Tiêu chí loại trừ:

- ĐD không có mặt tại khoa làm việc trong ngày tiến hành phỏng vấn (nghỉ

bù, nghỉ phép, đi học, ốm đau, thai sản )

- ĐD đang học việc tại các khoa trong bệnh viện

- ĐD không đồng ý tham gia phỏng vấn hoặc không trả lời đầy đủ các câu của

bộ câu hỏi

Thu thập số liệu: Phỏng vấn trực tiếp ĐDbằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn gồm 4

phần 30câu hỏi dựa theonội dung Thông tư 51/2017/TT- BYT về phòng, chẩn đoán

và xử trí phản vệ(phụ lục 1), cụ thể như sau:

Phần A: thông tin chung về đối tượng khảo (gồm 06 câu)

Phần B: kiến thức chung về phản vệ (gồm 07 câu);

Phần C: kiến thức về phòng phản vệ (gồm 05 câu);

Phần D: kiến thức về xử trí, theo dõi người bệnh phản vệ (gồm 12 câu)

Tiêu chuẩn đánh giá: Điều dưỡng thực hiện trả lời các câu hỏi Phần B, C và

D theo hình thức chọn 01 câu trả lời đúng nhất/04 phương án được đưa ra cho mỗi một câu hỏi; nếu chọn đúng đáp án được tính là Đúng, không đúng đáp án được tính

là Sai

Tổng số ĐD được khảo sát: 304/386 ĐD đạt 78,8%

2.1.2.2.Kết quả khảo sát

2.1.2.2.1 Thông tin chung về điều dưỡng

Biểu đồ 2.1: Đặc điểm về giới tính

Nhận xét: Điều dưỡng nữ chiếm tỷ lệ cao 87,4% Kết quả này khá tương

đồng so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Vân (2013) tại bệnh viện Bắc Thăng

12.6%

87.4%

Biểu đồ tỷ lệ giới tính

Nam Nữ