(LUẬN văn THẠC sĩ) thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản tại khoa ngoại tiết niệu bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 6 tháng đầu năm 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH VŨ HẢI HOÀNG THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC LẤY SỎI NIỆU QUẢN TẠI KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ HẢI HOÀNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC LẤY SỎI NIỆU QUẢN TẠI KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 6 THÁNG

ĐẦU NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ HẢI HOÀNG

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC LẤY SỎI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

Ths Bs TRẦN HỮU HIẾU

LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các cơ quan

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới Ths.Bs.Trần Hữu Hiếu, là người thầy đã cho tôi định hướng, chỉ đạo tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thiện chuyên đề này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các Tiến sỹ, Bác sỹ CKII, Thạc

sỹ trong Hội đồng thông qua đề cương và bảo vệ chuyên đề đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện chuyên đề tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Trung tâm sản Nhi, Khoa Hỗ trợ sinh sản, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Ngoại - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Ban Giám đốc, phòng Đào tạo - Chỉ đạo tuyến, khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện thành công chuyên đề này

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, người bệnh đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện chuyên đề Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Phú Thọ, tháng 12 năm 2019

Tác giả

Vũ Hải Hoàng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được hướng dẫn của thạc sĩ Trần Hữu Hiếu Tất cả nội dung trong báo cáo này là trung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây.nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của chuyên đề của mình

Phú Thọ, tháng 12 năm 2019

Tác giả

Vũ Hải Hoàng

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Error! Bookmark not defined DANH MỤC HÌNH ẢNH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.1.1 Đại cương về niệu quản 3

1.1.2 Định nghĩa về sỏi niệu quản 4

1.1.3 Nguyên nhân gây sỏi niệu quản 5

1.1.4 Các loại sỏi niệu quản 6

1.1.6 Biến chứng của sỏi niệu quản 8

1.1.7 Hướng điều trị 9

1.1.8 Kế hoạch chăm sóc NB sau phẫu thuật sỏi niệu quản 10

1.2 Cơ sở thực tiễn 14

1.2.1 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 14

1.2.2 Chăm sóc sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 15

1.2.3 Theo dõi các biến chứng sau mổ 16

1.2.4 Giáo dục sức khỏe 17

CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 18

2.1 Đặc điểm bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 18

2.2 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 18 2.2.1 Người bệnh sỏi niệu quản/ THA 18

2.2.2 Các ưu, nhược điểm 28

CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI 32

3.1 Đối với bệnh viện 32

3.2 Đối với khoa/ Trung tâm 32

3.3 Đối với điều dưỡng viên 32

4.1 Công tác chăm sóc 33 4.2 Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi niệu quản 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO 34

Dấu hiệu sinh tồn Huyến áp

Mạch Nhịp thở Nhiệt độ Lần/phút Giờ Phẫu thuật Tán sỏi nội soi Tán sỏi ngoài cơ thể Niệu quản

Cắt lớp vi tính Phẫu thuật nội soi

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản 3

Hình 1.2 Cấu tạo niệu quản 4

Hình 1.3 Vị trí của sỏi niệu quản 5

Hình 1.4 Các loại sỏi niệu quản 6

Hình 2.1 Hình ảnh tổng thể BVĐK tỉnh Phú Thọ………18

Hình 2.2 Điều dưỡng thay băng vết mổ và dẫn lưu 22

Hình 2.3 Dẫn lưu hố thận và sonde bàng quang của người bệnh sau mổ 23

Hình 2.4 Chăm sóc vết mổ và chăm sóc ống dẫn lưu 24

Hình 2.5 Điều dưỡng rút dẫn lưu cho người bệnh 26

Hình 2.6 Điều dưỡng tư vấn,GDSK cho người bệnh 27

Hình 2.7 Găng tay vệ sinh được tiệt trùng bằng khí EO đảm bảo vô khuẩn 28

Hình 2.8 Khay thay băng 29

Hình 2.9 Điều dưỡng viên đo huyết áp cho người bệnh 30

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến, thường gặp, chiếm tỷ lệ 2-3% dân số [1] [2] Trong

đó sỏi niệu quản chiếm 28- 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu[1], [2],[27] Việt Nam là một nước có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu Theo Ngô Gia Hy phần lớn sỏi niệu quản là do sỏi thận rơi xuống (80%), còn lại là sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản[12], [13], [14],[15] Sỏi niệu quản khi bít tắc niệu quản sẽ gây ra những biến chứng nguy hiểm (ứ nước, ứ mủ đài - bể thận), nếu không được điều trị sớm có thể dẫn tới nhiễm khuẩn, vô niệu, suy thận, thậm chí tử vong [4] Để chẩn đoán sỏi niệu quản người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản như: chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm Đối với một số trường hợp sỏi không cản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của sỏi lẫn với cản quang của xương, chẩn đoán phân biệt với nốt vôi hóa ngoài hệ tiết niệu cần phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác như: Chụp niệu quản- bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp CT Scanner hệ tiết niệu hoặc MSCT [3], [26] [48], … Trước đây điều trị sỏi niệu quản đoạn trên có hai phương pháp, điều trị nội khoa nội khoa nếu sỏi nhỏ, tiên lượng có thể ra theo đường tự nhiên Điều trị ngoại khoa mổ mở lấy sỏi niệu quản khi điều trị nội khoa thất bại hoặc sỏi to hay sỏi niệu quản có biến chứng Nhược điểm của phương pháp mổ mở này là bệnh nhân đau để lại sẹo và thời gian nằm viện kéo dài [38] Từ cuối thế kỷ XX có nhiều phương pháp can thiệp sỏi niệu quản ít sang chấn ra đời đã và đang được áp dụng để điều trị sỏi niệu quản đoạn trên như: tán sỏi ngoài cơ thể , mổ nội soi lấy sỏi sau phúc mạc, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi là một phẫu thuật an toàn, ít xâm lấn và hiệu quả, lấy hết sỏi bằng một lần phẫu thuật Phẫu thuật này có thể thay thế phẫu thuật mổ mở trong một số trường hợp sỏi niệu quản đoạn trên, giữa và sỏi bể thận đơn thuần khi các phương pháp ít xâm lấn khác [20], [35], [53], [54]

Bên cạnh các phương pháp điều trị, việc chăm sóc sau mổ của điều dưỡng viên cũng đóng góp một phần quan trọng Công tác chăm sóc sau mổ như thay băng vết mổ, hướng dẫn chế độ ăn, chế độ sinh hoạt sau mổ, đề phòng bệnh tái phát thao tác chăm sóc không đúng kĩ thuật là một trong những nguyên nhân dẫn đến biến chứng nguy hiểm Chính vì thế, trong chăm sóc sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đòi hỏi người điều dưỡng viên phải có trình độ chuyên môn giỏi, kỹ năng thực hành thành thạo để góp một phần vào việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh

Đã có nhiều đề tài y khoa, các chuyên đề nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả trong điều trị sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản, nhưng rất ít đề tài nghiên cứu, chuyên đề khoa học về công tác chăm sóc điều dưỡng do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ tôi tiến hành làm chuyên đề: “ Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản tại Bệnh viện đa

khoa tỉnh Phú Thọ 6 tháng đầu năm 2019” với mục tiêu: “Mô tả thực trạng chăm sóc

người bệnh sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản tại khoa Ngoại Tiết niệu

- Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 6 tháng đầu năm 2019”

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Đại cương về niệu quản

1.1.1.1 Giải phẫu niệu quản

Niệu quản là một ống xơ cơ nằm trong tổ chức liên kết sau phúc mạc đi từ bể thận đến bàng quang, dài 25 - 28 cm, đường kính trung bình 5mm Có 3 chỗ hẹp là ở khúc nối

bể thận - niệu quản, chỗ bắt chéo với động mạch chậu và đoạn nội thành bàng quang.[12], [27]

Niệu quản được chia ra làm 2 đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu [2], [27]

Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản

1.1.1.2 Cấu tạo niệu quản

Thành niệu quản được cấu tạo 3 lớp: trong cùng là lớp niêm mạc liên tục với lớp niêm mạc của bể thận và niêm mạc bàng quang Ở giữa là lớp cơ, ngoài cùng là lớp bao ngoài [2],[12], [27]

Hình 1.2 Cấu tạo niệu quản

1.1.2 Định nghĩa về sỏi niệu quản

Niệu quản là đường ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, càng xuống cuối niệu quản càng hẹp lại Sỏi niệu quản là dạng nguy hiểm nhất trong các bệnh về sỏi tiết niệu Sỏi nằm trong lòng niệu quản và gây cản trở dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang Do sự tắc nghẽn này mà thận bị ứ đọng nước tiểu và gây ra các biến chứng.[16],[17], [20], [21]

Sỏi có thể gặp ở bất cứ đoạn nào của niệu quản nhưng hay gặp nhất là 3 vị trí hẹp sinh lý của niệu quản: Đoạn nối thận vào niệu quản,đoạn niệu quản nằm phía trước động mạch chậu hoặc đoạn nối niệu quản vào bàng quang

Số lượng thường là 1 viên, đôi khi nhiều viên hay thành một chuỗi sỏi Đoạn niệu quản có sỏi thường viêm dính dày lên, đoạn niệu quản trên dãn to, đoạn niệu quản dưới teo nhỏ, chít hẹp….[12], [19], [26] ,[30]

Hình 1.3 Vị trí của sỏi niệu quản 1.1.3 Nguyên nhân gây sỏi niệu quản

Các nguyên nhân sỏi niệu quản bao gồm:

Sỏi thận: Sỏi niệu quản do sỏi từ thận rơi xuống là nguyên nhân phổ biến nhất chiếm khoảng 80% các trường hợp[2], [13], [23], [24]

Hậu quả của các bệnh khác như gout, bệnh tuyến giáp, viêm lao, giang mai, tổn thương niệu quản do các phẫu thuật khác gây nên.[12], [23], [48]

Dị dạng niệu quản bẩm sinh: một số dị dạng niệu quản như: niệu quản phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ là các yếu tố làm dễ cho sự ứ đọng nước tiểu dẫn đến sự lắng đọng các tinh thể để kết tụ thành sỏi [26] ,[30], [42], [58]

Tăng canxi máu: canxi máu tăng cao khiến canxi niệu cũng tăng

U ở tuyến cận giáp làm rối loạn chuyển hóa canxi hoặc có thể do viêm nhiễm mãn tính

Nước tiểu bị bão hòa về muối canxi: Tình trạng nước tiểu bị quá bão hòa về muối canxi do tăng hấp thụ canxi ở ruột hoặc tăng tái hấp thu canxi ở ống thận Xét nghiệm nước tiểu sẽ thấy canxi niệu tăng rất cao. [13], [24], [42], [48]

Giảm citrat niệu: Citrat niệu có tác dụng ức chế kết tinh các muối canxi Khi có toan máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, hạ kali máu thì thường citrat niệu giảm, khi đó nước tiểu sẽ bão hòa muối canxi tạo điều kiện kết tinh thành sỏi niệu quản [42], [48], [58]

Nước tiểu bị quá bão hòa về oxalat: Thức ăn chứa nhiều oxalat hoặc trong trường hợp ngộ độc vitamin C sẽ dẫn đến tình trạng này Ở người bị viêm ruột, cắt một phần ruột non, người có rối loạn men chuyển hóa ở gan do di truyền cũng thường thấy tăng oxalat niệu và

* Calci có thể kết hợp với Oxalate hình thành sỏi Calci Oxalate [2], [23], [24]

* Calci có thể kết hợp với Phosphate hình thành sỏi Calci Phosphate [2], [23], [24] 1.1.4.2 Sỏi Urat (Sỏi Acid Uric):

1.1.4.3 Sỏi Cystine:

1.1.4.4 Sỏi Truvite (Sỏi nhiễm khuẩn - Sỏi san hô)

Hình 1.4 Các loại sỏi niệu quản

1.1.5.1 Triệu chứng cơ năng

Cơn đau quặn thận dữ dội: cơn đau điển hình của biểu hiện sỏi đang di chuyển trong niệu quản gây co thắt niệu quản đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lưng vài phút có khi hàng giờ thường đau lan rõ rệt: sỏi 1/3 trên niệu quản sẽ đau lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên, sỏi ở 1/3 giữa đau lan xuống hố chậu còn sỏi ở 1/3 dưới đau lan xuống bìu [16],[19], [24], [26]

Đau âm ỉ vùng thắt lưng: khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản hoặc khi lao động nặng hoặc khi vận động nhiều [16], [19], [24], [26]

Đái máu đại thể hoặc vi thể; triệu chứng đái máu đại thể gặp khoảng 60%

Đái buốt hoặc đái rắt: Khi sỏi niệu quản gần bàng quang gây kích thích

Đái đục: Khi sỏi niệu quản gây biến chứng nhiễm khuẩn viêm đường tiết niệu [16],[19], [24],[26]

1.1.5.2 Triệu chứng thực thể

Cơn đau sỏi niệu quản đau co cứng cơ thắt lưng, bụng chướng ấn tay vào vùng thắt lưng bệnh nhân rất đau [16],[19], [24],[26]

Ấn điểm đau niệu quản thấy đau chói [16],[19], [24],[26]

Nếu sỏi gây tắc niệu quản gây biến chứng ứ nước ứ mủ ở thận sẽ thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận dương tính

Ngoài ra còn có thể có sốt khi sỏi gây tắc niệu quản 2 bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thì nhanh chóng ảnh hưởng toàn thân gây u rê máu cao thiểu niệu và

vô niệu [16],[19], [24],[26]

1.1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng

Công thức máu: bạch cầu tăng cao trong trường hợp nhiễm khuẩn

+ Sinh hóa máu: Ure, Creatinin máu tăng trong trường hợp suy thận

+ Xét nghiệm nước tiểu: Có thể thấy hồng cầu niệu, bạch cầu niệu

+ Trường hợp nhiễm khuẩn niệu nuôi cấy nước tiểu có thể thấy vi khuẩn

- Siêu âm hệ tiết niệu: siêu âm thường được sử dụng trước tiên chẩn đoán sỏi niệu quản sỏi niệu quản được xác định bằng hình ảnh tăng âm kèm theo bóng cản âm trên đường đi của niệu quản giúp phát hiện vị trí , kích thước sỏi và mức độ giãn các đài - bể thận

- Siêu âm thuận lợi cho chẩn đoán cho bệnh nhân có thai, có thể chẩn đoán sỏi không cản quang trong một số trường hợp đau bụng cấp siêu âm phát hiện sỏi niệu quản phân biệt với viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm phần phụ

- Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị: Hầu hết sỏi niệu quản đều cản quang vì vậy một xét nghiệm quan trọng và đơn giản giúp chẩn đoán sỏi niệu quản là chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) giúp phát hiện sỏi niệu quản phần lớn các trường hợp ngoài ra còn giúp đánh giá chức năng bài tiết chậm hay không bài tiết, giãn các đài –

bể thận và kiểm tra bên đối diện

- Nội soi thành bàng quang - niệu quản: Giúp phát hiện các sỏi niệu quản ở nội thành bàng quang nhất là sỏi nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không cản quang

- CT scanner : cho phép đánh giá chính xác số lượng kích thước vị trí sỏi và có hay không mức độ ứ nước thận, niệu quản.hơn nữa chụp cắt lớp đa lát cắt giúp xác định tính dễ

vỡ và thành phần của sỏi nhờ độ đậm và đặc tính cấu trúc sỏi ưu điểm của CT scanner là giúp phát hiện bất thường hệ tiết niệu như là dị dạng bẩm sinh áp xe thận, u thận… [1],[11], [16],[19], [24],[26]

1.1.6 Biến chứng của sỏi niệu quản

1.1.6.1 Viêm nhiễm khuẩn

Sỏi niệu quản là một dị vật đường tiết niệu làm cản trở sự lưu thông, ứ đọng nhiễm khuẩn đường tiết niệu sỏi ở càng lâu càng gây tỉ lệ nhiễm khuẩn cao nhất là viêm đài bể thận- niệu quản trên chỗ tắc của viên sỏi bệnh nhân thường đau thắt lưng âm ỉ có cảm giác tức nặng kèm theo có cơn đau quặn thận (70-75%) [16],[19], [24],[26]

1.1.6.2 Thận to ứ nước hoặc ứ mủ

Đây là biến chứng hay gặp thận to có thể gặp một bên hoặc hai bên do sỏi có thể một bên hay hai bên đối với những tình trạng bế tắc cấp tính có thể chưa thấy ứ nước rõ nhưng sau 24 - 48 giờ chắc chắn sẽ thấy ứ nước rõ phân loại ứ nước nhằm mục đích đánh giá mức

độ nặng của bế tắc dự đoán tình trạng phục hồi thận[16],[19], [24],[26]

1.1.6.3 Vô niệu và thiểu niệu

Thiểu niệu và vô niệu là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóng niệu quản kịp thời hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi trên thận độc nhất Về

lâm sang do thận đã mất chức năng thực thể nên khả năng bài tiết của thận giảm hoặc mất hoàn toàn các chất độc không được thải ra ngoài [16],[19], [24],[26]

1.1.7 Hướng điều trị

Nguyên tắc điều trị: Điều trị sỏi NQ hay sỏi niệu nói chung bao gồm hai mục đích: Loại trừ sỏi đang hiện diện cùng các biến chứng của nó, tái lập sự thông thương của đường tiết niệu và ngăn ngừa sỏi tái phát [15],[19] [45],[49]

1.1.7.1 Điều trị nội khoa

Sỏi NQ gây ảnh hưởng chức năng thận sớm nhất và nhanh nhất nên chỉ điều trị nội khoa khi sỏi còn bé, đường kính dưới 4mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét và chức năng, hình thể thận

còn tương đối bình thường, NQ trên sỏi không giãn quá mức [10] [29] [30] [33]

Điều trị nội khoa nhằm mục đích tạo điệu kiện tối ưu cho việc đái ra sỏi mà không cần sự can thiệp nào về mặt phẫu thuật, là một phương pháp lý tưởng [27], [32], [43] 1.1.7.2 Tán sỏi ngoài cơ thể

Dùng sóng xung từ ngoài cơ thể tập trung vào viên sỏi làm vỡ hòn sỏi, các mảnh vụn của sỏi theo dòng nước tiểu ra ngoài

1.1.7.3 Tán sỏi nội soi

Các chỉ định của TSNS bao gồm : Sỏi NQ không đáp ứng với điều trị nội khoa, bế tắc kèm theo giãn nở đài bể thận và NQ trên sỏi, TSNCT thất bại hoặc bệnh nhân có chống chỉ định với phương pháp này

1.1.7.4 Tán sỏi qua da

Chỉ định của phương pháp để lấy các sỏi thận và một số sỏi NQ 1/3 trên [39]

1.1.7.5 Mổ mở lấy sỏi niệu quản

Đây là phương pháp điều trị xâm hại nhất Mổ mở lấy sỏi được chỉ định khi các phương pháp ít xâm hại khác như: Điều trị nội khoa, TSNCT, TSNS…thất bại

1.1.7.6 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi niệu quản

Khi sỏi NQ có chỉ định mổ mở, PTNS cung cấp một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu thay thế Từ năm 19PTNS hầu như được lựa chọn để thay thế mổ mở trong điều trị sỏi NQ [13], [37]

PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ là phương pháp đã được chứng minh tính hiệu quả và an toàn qua nhiều nghiên cứu [18],[22],[24], [27],[35],[38],[52]

PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ có thể thực hiện cho bất kỳ sỏi NQ ở vị trí nào, trừ sỏi NQ

ở đoạn nội thành Bàng quang PTNS thường được chỉ định trong những trường hợp: Sỏi

NQ thất bại với điều trị bằng TSNCT hoặc TSNS ; Sỏi NQ không thể TSNCT được vì sỏi quá lớn, quá rắn hay sỏi thể khảm ; Sỏi NQ có kèm hẹp NQ [44], [45], [54], [59]… Kích thước và vị trí sỏi cũng là yếu tố được các tác giả cân nhắc khi lựa chọn phương pháp điều trị sỏi NQ

1.1.8 Kế hoạch chăm sóc NB sau phẫu thuật sỏi niệu quản

1.1.8.1 Nhận định

- Toàn trạng

- Nhận định xem NB đã tỉnh chưa? Thời gian sau phẫu thuật?

- Màu sắc da, niêm mạc Nếu da xanh tái, lạnh, niêm mạc nhợt có thể NB bị chảy máu, phải báo cáo thầy thuốc để xử trí

- Dấu hiệu sinh tồn: Hô hấp có tốt không ?huyết áp cao hay thấp? Mạch nhanh hay chậm? Nhiệt độ?

- NB có hội chứng thiếu máu không ? [6]

- Cơ năng:

- Nhận định dấu hiệu đau: đau vết mổ, đau ngực do viêm đường hô hấp, đau do nằm lâu

- NB có nôn sau phẫu thuật không Nếu có nôn thì nhận định số lần, số lượng, tính chất của chất nôn Nếu NB nôn cần chú ý đề phòng NB sặc chất nôn

- Dinh dưỡng: dinh dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch hay đã tự ăn.Số bữa/ngày.Số lượng/bữa

- Vận động: chưa ngồi dậy hay đã ngồi dậy được, đi lại được

- NB ngủ mấy giờ/ngày Giấc ngủ có sâu không Có phải dùng thuốc an thần không Nếu có thì sau khi dùng thuốc có ngủ được không

- Vệ sinh: NB có tự vệ sinh cá nhân được không NB có chủ động tiểu tiện được không Số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu, phân

- Thực thể:

+ Bụng có chướng không Có di động theo nhịp thở không

+ Vết mổ: vị trí, kích thước, mép vết mổ, chân chỉ (nếu có),vết mổ có được băng vô khuẩn không Băng khô sạch hay ướt bẩn Tiết dịch gì Dịch tiết ít hay nhiều, có

+ Hệ thống dẫn lưu: ống dẫn lưu loại nào Đặt ở vị trí nào ống có hoạt động không Chảy ra dịch gì?

+ Nhận định cận lâm sàng: số lượng hồng cầu, bạch cầu, ure huyết, creatinin

+ Nhận định về tâm lý, tiền sử có liên quan đến bệnh, hoàn cảnh kinh tế gia đình

1.1.8.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng

- Nguy cơ rối loạn các dấu hiệu sinh tồn do chảy máu, do nằm không đúng tư thế, do còn tác dụng của thuốc vô cảm sau phẫu thuật

Can thiệp điều dưỡng:

- Chăm sóc về hô hấp:

+ Phải luôn giữ thông đường thở bằng cách: đặt Canuyn Mayo đề phòng tụt lưỡi, hút đờm rãi, cho nằm đầu nghiêng sang 1 bên tránh chất nôn trào ngược vào đường hô hấp

+ Theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi tần số thở, biên độ thở, SpO2 qua monitor

+ Theo dõi hạn chế hoạt động hô hấp do đau vết mổ, NB không dám hít thở sâu

+ Theo dõi phù nề thanh quản do đặt nội khí quản khó khăn, NB có biểu hiện thở rít Điều dưỡng cần báo lại cho thầy thuốc để dùng thuốc giảm phù nề

- Chăm sóc tuần hoàn:

- Theo dõi mạch: tần số, biên độ, nhịp độ/ph

- Với gây tê tủy sống: có thể bị hạ HA sau phẫu thuật, vì vậy cần theo dõi sát

- Chăm sóc nhiệt độ:

+ Đo nhiệt độ

+ Bình thường nhiệt độ sau phẫu thuật tăng từ 0.5oC đến 1oC

- Chăm sóc tư thế [7]:

+ NB cần nằm đúng tư thế sau phẫu thuật Cần lưu ý cho NB nằm nghiêng về 1 bên

để nếu có nôn chất nôn không lọt vào đường hô hấp

+ Những ngày sau cho NB nằm từ thế Fowler làm giảm đau vết mổ, tránh nằm đè lên vết mổ, ống dẫn lưu

+ Hướng dẫn NB cử động sớm, ngồi dậy và tập thở

+ Thực hiện y lệnh thuốc

- Nguy cơ chảy máu vết mổ do vết mổ cắt qua nhiều cơ, làm tổn thương nhiều mạch máu

Can thiệp điều dưỡng:

+ Theo dõi tình trạng chảy máu: máu thấm băng liên tục hoặc thấy máu đùn qua mép vét mổ ra ngoài

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: M, T, HA, NT

+ Xử trí: chườm lạnh vết mổ, băng ép nếu không có kết quả cần báo với thầy thuốc

để mở vết mổ khâu cầm máu

- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do đường mổ cắt qua nhiều cơ, do suy kiệt

Can thiệp điều dưỡng:

+ Đối với NB mổ tiết niệu thì nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn

+ TD tình trạng vết mổ: mép vết mổ, băng vết mổ, vùng da quanh vết mổ, chân chỉ + Thay băng vết mổ đảm bảo vô khuẩn Thay băng khi băng bị thấm ướt

Can thiệp điều dưỡng:

+ Sode JJ giúp chuyển lưu nước tiểu từ thận xuống bàng quang Thông thường sode

JJ được đặt trong niệu quản từ 2 tuần - 1 tháng hoặc 1 năm

+ Dẫn lưu hố thận: Thường dẫn lưu được rút sau 24 đến 48 giờ Nếu nước tiểu qua ống dẫn lưu hố thận quá 200ml/24h thì không được rút ống và phải báo cáo với phẫu thuật viên

+ Sonde niệu đạo - bàng quang: thường dùng sonde Foley đặt lưu thông Bơm rửa bàng quang có máu, mủ hoặc tắc ống Đặt từ 5 - 7 ngày thay ống mới Chú ý vệ sinh chân ống tránh nhiễm khuẩn ngược dòng Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu

- NB vận động, vệ sinh kém do đau

Can thiệp điều dưỡng:

+ Trước khi vận động cần giải thích cho NB yên tâm Đối với NB vận động lần đầu tiên cần tránh thay đổi tư thế đột ngột

+ Vệ sinh thân thể, các hốc tự nhiên, bộ phận sinh dục hàng ngày

- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do NB ăn kém

+ Can thiệp điều dưỡng:

+ Sau 6 - 8 giờ NB không nôn, cho NB uống sữa, ngày hôm sau cho ăn cháo

+ Với NB già yếu, suy kiệt cần nuôi dưỡng thêm bằng đường tĩnh mạch

+ Động viên, giải thích cho NB yên tâm

+ Hướng dẫn chế độ ăn cho NB và gia đình NB

- Nguy cơ rối loạn nước, điện giải do mất cân bằng lượng dịch xuất - nhập

Can thiệp điều dưỡng:

+ TD sát nước tiểu: màu sắc, tính chất, số lượng

+ TD, chăm sóc hệ thống dẫn lưu: cho NB nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu, bơm rửa dẫn lưu khi có y lệnh

+ TD sự chảy máu qua vết thương, dẫn lưu đánh giá dấu hiệu mất máu như HA,

M, số lượng máu chảy qua dẫn lưu, nước tiểu

+ TD và đánh giá chức năng thận Thực hiện bù nước điện giải theo y lệnh [6] 1.1.8.3 Giáo dục sức khỏe

Để tránh sỏi tái phát cần tuyên truyền cho NB:

- Diều trị triệt để viên nhiễm đường tiết niệu

- Uống nhiều nước trong ngày (2 - 3 lít/ngày),

- Không nhịn tiểu

- Với người bệnh có cơ địa sỏi đường tiết niệu cần giáo dục cho người bệnh đi khám

định kỳ phát hiện sỏi sớm [4], [6]

1.1.8.4 Đánh giá

- NB không có biến loạn DHST

- NB không bị nhiễm khuẩn ngược dòng

- NB không bị chảy máu, không nhiễm khuẩn vết mổ

- Các ống dẫn lưu không bị tắc, rút ống đúng thời gian

- NB ăn uống tốt khi có chỉ định

- NB an tâm điều trị và hợp tác với CBYT [6]

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản là phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị sỏi niệu quản Dù phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống mềm phát triển, hay

kỹ thuật đặt máy nội soi niệu quản ống cứng tiếp cận sỏi tốt đến đâu thì cũng khó thay thế được phẫu thuật nội soi sau phẫu phúc mạc khi điều trị những bệnh nhân có sỏi kích thước lớn, có hẹp, gấp niệu quản Đường mổ sau phúc mạc có nhiều ưu điểm hơn với đường mổ bụng: Sinh lý, dễ tiếp cận niệu quản, tránh rò nước tiểu vào ổ bụng, hạn chế tổn thương các tạng trong ổ bụng,tránh được nguy cơ tắc ruột

1.2.1.1 Ưu điểm

- Hình ảnh niệu quản được nhìn thấy trực tiếp trên màn hình, rõ ràng giúp chúng ta xác định sỏi dễ dàng

- Vào sâu trong niệu quản để lấy sỏi.Kết hợp tán sỏi.Bơm rửa hiệu quả

- Có thể làm nhiều lần cho đến khi sạch sỏi

1.2.1.2 Tai biến và biến chứng

- Tổn thương các động mạch, tĩnh mạch, nhánh mạch máu có thể phải chuyển mổ

mở cầm máu

- Một số tai biến - biến chứng liên quan tới đặt trocar Tổn thương ruột trong quá trình phẫu thuật gặp khoảng 0,13% các trường hợp, trong đó tới 69% không được phát hiện trong lúc mổ

- Đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, hoặc lấy sỏi thận qua da, hoặc tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng thất bại

- Sỏi thận thuộc loại khó phá vỡ như sỏi cystine

1.2.1.4 Chống chỉ định

- Sỏi nằm trong bể thận vị trí trong xoang

- Chít hẹp đường tiết niệu dưới sỏi do: Hẹp niệu quản, u niệu quản, lao tiết niệu, viêm xơ hóa sau phúc mạc

- Sỏi bể thận đi kèm dị dạng tiết niệu khác như phình to niệu quản hay trào ngược bàng quang - niệu quản

- Thận ứ nước mất chức năng do sỏi bể thận (chẩn đoán hình ảnh thận ứ nước độ IV và chụp đồng vị phóng xạ chức năng thận <10%)

- Người bệnh có tiền sử can thiệp cũ vào khoang sau phúc mạc cùng bên (qua mổ mở hay nội soi): Mổ lấy sỏi thận, bể thận, niệu quản, tạo hình bể thận niệu quản

- Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng, nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị

1.2.2 Chăm sóc sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản

1.2.2.1 Người bệnh sẽ lưu lại phòng hồi sức 2-6 giờ, sau đó chuyển lên khoa Sau thủ thuật 6 - 8 giờ, người bệnh có thể ăn uống nhẹ (sữa, súp, cháo…), sau 12 giờ ăn uống bình thường

- Sau thủ thuật, người bệnh thường không đau hoặc chỉ đau nhẹ vùng dưới sườn phải

1.2.2.2 Chăm sóc tư thế sau phẫu thuật

- NB cần nằm đúng tư thế sau phẫu thuật Cần lưu ý cho NB nằm nghiêng về 1 bên

để nếu có nôn chất nôn không lọt vào đường hô hấp Tư thế này được duy trì khi nào hết tác dụng của thuốc vô cảm

- Những ngày sau cho NB nằm từ thế Fowler làm giảm đau vết mổ, tránh nằm đè lên vết mổ, ống dẫn lưu

- Hướng dẫn NB cử động sớm, ngồi dậy và tập thở

- Thực hiện y lệnh thuốc

1.2.2.3 Chăm sóc về hô hấp sau phẫu thuật

- Phải luôn giữ thông đường thở bằng cách: đặt Canuyn Mayo đề phòng tụt lưỡi, hút đờm rãi, cho nằm đầu nghiêng sang 1 bên tránh chất nôn trào ngược vào đường hô hấp

- Theo dõi NB thở có đều hay không đều