(LUẬN văn THẠC sĩ) thực trạng biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu chu kỳ tại trung tâm thận lọc máu bệnh viện đa khoa tỉnh thanh hóa

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LÊ ĐÌNH ÁI THỰC TRẠNG BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI BỆNH LỌC MÁU CHU KỲ TẠI TRUNG TÂM THẬN LỌC MÁU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA Chuyên ng

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

LÊ ĐÌNH ÁI

THỰC TRẠNG BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP

Ở NGƯỜI BỆNH LỌC MÁU CHU KỲ TẠI TRUNG TÂM THẬN LỌC MÁU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA

Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS ĐỖ MINH SINH

NAM ĐỊNH - 2018

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ, tạo điều kiện của các tập thể, cá nhân, các nhà khoa học, gia đình và bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ và gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, các Khoa/Phòng khác của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi học tập và hoàn thành luận chuyên đề tốt nghiệp của mình

Tiến sĩ Đỗ Minh Sinh đã hết lòng giúp đỡ, hướng dẫn và động viên cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp

Xin gửi lời cảm ơn tới Trung tâm Thận Lọc Máu Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa đã tạo điều kiện và phối hợp để triển khai các nội dung của chuyên đề

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập

và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp

Học viên

Lê Đình Ái

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Đình Ái - học viên chuyên khoa I khóa V của Trường Đại học điều dưỡng Nam Định Chuyên ngành Nội người lớn, xin cam đoan:

1 Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Đỗ Minh Sinh

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu

Tôi xin chịu trách nhiệm về những điều cam đoan trên

Nam Định, ngày 30 tháng 8 năm 2018

NGƯỜI CAM ĐOAN

Lê Đình Ái

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

1 Đặt vấn đề 1

2 Cơ sở lý luận và cơ sở thực tiễn……….……….3

2.1 Cơ sở lý luận 3

2.2 Cơ sở thực tiễn 11

3 Thực trạng……… 14

3.1 Thực trạng biến chứng tụt huyết áp ở người lọc máu chu kỳ tại trung tâm thận lọc máu bệnh viện đa khoa thanh hóa tháng 7 năm 2018 14

3.2 Một số ưu điểm và tồn tại về hoạt động dự phòng biến chứng tụt huyết áp cho người bệnh lọc máu chu kỳ tại trung tâm 21

4 Đề xuất một số giải pháp ……….……….23

4.1 Đối với bệnh viện và nhân viên y tế 23

4.2 Đối với người bệnh 24

5 Kết luận……… ……… ……….25

5.1 Thực trạng tụt huyết áp 25

5.2 Một số giải pháp hạn chế biến chứng tụt huyết áp 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới tính 17

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn, dân tộc 17

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh 18

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ thiếu máu, nồng độ albumin máu 18

Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI, IDWG tăng cân giữa hai kỳ lọc máu 18

Bảng 3.6 Phân loại huyết áp trước lọc 19

Bảng 3.7 Phân loại huyết áp trong lọc 19

Bảng 3.8 Phân loại huyết áp sau lọc 19

Bảng 3.9 Thời điểm tụt huyết áp 19

Bảng 3.10 Triệu chứng lâm sàng đi kèm khi tụt huyết áp 20

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đặc điểm (tuổi, giới tính, dân tộc, trình độ học vấn, nghề nghiệp) với biến chứng tụt huyết áp 20

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa chỉ số BMI, IDWG, Hb, nồng độ Albumin với biến chứng tụt huyết áp 20

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, tỷ lệ người bệnh phải lọc máu ngày càng tăng Một trong những nguyên nhân khiến người bệnh phải lọc máu chu kỳ là bệnh suy thận Đặc biệt là bệnh suy thận mạn Suy thận mạn là bệnh thường gặp trong cộng đồng ở nhiều nước trên thế giới với tỷ lệ ngày càng gia tăng Toàn cầu hiện nay có hơn 50 triệu người bị bệnh này và trong số đó có hơn 1 triệu người bệnh cần điều trị thay thế thận như lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận [11],[22] Lọc máu là một phương pháp điều trị thay thế thận nhằm kéo dài sự sống cho người bệnh Nếu không có lọc máu thì hơn 1 triệu người bệnh suy thận mạn trên thế giới sẽ tử vong mỗi tuần Phương pháp này được Willem Kollf thực hiện thành công lần đầu tiên vào năm

1944 Tuy lọc máu là phương pháp điều trị không thể thiếu đối với đa số bệnh nhân suy thận mạn nhưng lọc máu cũng có nhiều biến chứng gần và xa trong đó có nhiều biến chứng xảy ra trong khi lọc máu Trong các biến chứng xảy ra tại buổi lọc máu như: Chuột rút,buồn nôn,nôn,đau đầu,đau ngực,đau lưng ,sốt rét,run, hội chứng mất cân bằng, loạn nhịp tim, co dật, tan máu…thì biến chứng tụt huyết áp là biến chứng thường gặp nhất “ Hạ huyết áp trong khi lọc máu là một biến chứng thường gặp trên lâm sàng, bệnh nhân được cho là hạ huyết áp khi HA < 90/60mm Hg Tần suất hạ huyết áp gặp khoảng 20 – 30 % tổng số lần lọc máu nói chung” ảnh hưởng nhiều đến chất lượng lọc máu và tâm lí bệnh nhân Nghiên cứu về biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước đề cập đến [10]

Trung tâm Thận-Lọc máu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa được hình thành

từ năm 1994, tiền thân là bộ phận lọc máu thuộc khoa Hồi sức cấp cứu Đến ngày

06 tháng 8 năm 2012 đổi tên thành trung tâm Thận Lọc Máu Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa

Trong quá trình điều trị bệnh nhân, chúng tôi cũng gặp phải nhiều biến chứng trong cuộc lọc máu, trong đó hay gặp là tụt huyết áp đây là một biến chứng nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng như nhồi máu não, thiếu máu cơ tim thậm chí có thể dẫn tới tử vong Nhằm mô tả thực trạng biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu chu kỳ đồng thời đề xuất một số giải pháp dự phòng tụt huyết áp trong buổi lọc máu chu kỳ chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu chu kỳ tại trung

tâm Thận Lọc Máu Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa tháng 7 năm 2018” với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu chu kỳ tại trung tâm Thận Lọc Máu Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa tháng 7 năm 2018

2 Đề xuất một số giải pháp dự phòng tụt huyết áp trong buổi lọc máu ở người bệnh lọc máu chu kỳ tại trung tâm Thận Lọc Máu Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận

2.1.1 Đại cương về lọc máu chu kỳ bằng kỹ thuật thận nhân tạo

2.1.1.1 Giới thiệu tổng quan về lọc máu chu kỳ [1]

Người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế, bao gồm thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận Trong đó thận nhân tạo được áp dụng phổ biến nhất Thận nhân tạo là thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể có lưu lượng máu từ

200 - 400 ml/phút thời gian kéo dài từ 4 - 8 giờ Vì có nhiều khâu kỹ thuật và thời gian theo dõi dài nên có rất nhiều nguy cơ do vậy nhất thiết phải chuẩn hoá các bước, xây dựng thành quy trình chặt chẽ để tránh các biến chứng có thể xảy ra trong buổi lọc

Hình 1.1 Sơ đồ vòng tuần hoàn máu và dịch trong điều trị lọc máu

1.1.1.2 Chỉ định và chống chỉ định [1]

* Chỉ định [1]

Người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế khi mức lọc cầu thận (MLCT) ≤ 15 ml/ phút/ 1.73 m2 Ở người bệnh đái tháo đường có thể chỉ định sớm hơn

Ngoài ra, kỹ thuật thận nhân tạo áp dụng để lọc máu trong các trường hợp khác: chỉ định lọc máu cấp cứu, ngộ độc, Lọc máu chy kỳ 1 tuần ≥ 12 giờ (mỗi lần lọc máu ít nhất 4 giờ, tuần 3 lần, cách ngày)

* Chống chỉ định [1]

Tim mạch: trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và bệnh mạch

vành, suy tim toàn bộ

Rối loạn đông máu và chảy máu: chỉ là chống chỉ định tương đối, có thể cùng phối hợp lọc máu và thay máu

Toàn trạng: người bệnh đang sốt cao, suy kiệt do ung thư

2.1.1.3 Trình tự tiến hành

a Chuẩn bị, khởi động máy

Mở hệ thống nước, quan sát hoạt động toàn bộ hệ thống nước, tháo bỏ phần nước ứ đọng, kiểm tra lưu lượng và độ dẫn điện của hệ thống nước

Kiểm tra máy thận, lưu lượng 500 ml/phút, không còn chất sát trùng, kiểm tra

độ dẫn điện dịch lọc, kiểm tra các báo động an toàn của máy thận

Kiểm tra hệ thống oxy, điện và các thiết bị khác

b Bác sĩ kiểm tra tình trạng người bệnh trước khi lọc máu

Tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trong 24 giờ trước đó: điện tim, phim Xquang tim phổi, tình trạng tim mạch hiện tại

Các thuốc và điều trị gần đây nhất: các chỉ định, thay đổi liều lượng thuốc Các chỉ số sinh hoá thông thường và các xét nghiệm gần nhất: Điện giải đồ, calci, phospho; pH, CO2, acid uric; Hemoglobin, hematocrit; Protein máu; Tình trạng đông máu; Men tim; Nhóm máu Rh và sự ngưng kết bất thường;

Các chỉ định cho buổi lọc: Các xét nghiệm trước và sau lọc; thời gian lọc; lưu lượng (vận tốc) máu; siêu lọc (rút cân); thuốc chống đông, liều lượng và cách dùng; quả lọc

Các chỉ định theo dõi điều trị: Trong buổi lọc, kết thúc buổi lọc

c Chuẩn bị người bệnh lọc máu chu kỳ

* Chuẩn bị điều dưỡng:

Điều dưỡng cân người bệnh: Không quên trừ bì (giầy dép, quần áo…) Nếu nghi ngờ có thể cân lại nhiều lần Ghi chính xác cân nặng cho người bệnh; đo huyết

áp, mạch người bệnh ở tư thế đứng, nằm; các thông số được ghi chép cẩn thận vào

sổ theo dõi người bệnh

Người bệnh trải ga, nằm lên giường chuẩn bị lọc máu

Tay FAV của người bệnh phải được sát trùng cẩn thận, rộng rãi

d Nối vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

* Tư thế người bệnh và chuẩn bị chọc tay:

Người bệnh phải được nằm đúng tư thế, thuận lợi, nằm hoặc nửa nằm, giường cao vừa phải; máy lọc thận đã sẵn sàng, không có một báo động nào

*Các bước chuẩn bị dụng cụ:

Mở hộp vô trùng đựng các dụng cụ lọc máu, tránh nhiễm trùng; lắp quả lọc: Kiểm tra đối chiếu tên tuổi người bệnh tránh nhầm lẫn Đuổi hơi thật kỹ, để tốc độ bơm từ 90 - 120 ml/phút đồng thời vỗ nhẹ tay vào quả lọc đảm bảo cho khí không còn trong quả lọc, khi còn khoảng 300ml dịch thì quay vòng dịch trong quả lọc với heparin, các râu của đường dây phải được xả rửa sạch

Điều dưỡng và người bệnh đeo khẩu trang; chuẩn bị găng; chuẩn bị gạc đã thấm chất sát trùng; đặt kim trên khay đựng kim vô trùng; chuẩn bị các ống để lấy máu bên cạnh khay; đi găng vô trùng; lấy săng vô trùng; nâng cao tay người bệnh; trải săng dưới tay người bệnh; người bệnh đặt tay xuống; chuẩn bị băng dính; sát trùng lại tay người bệnh bằng miếng gạc đã thấm chất sát trùng ; ga rô

*Chọc FAV:

Xác định bằng đầu ngón tay đường đi mạch máu (FAV);chọc FAV: kim “động mạch” hướng về phía miệng nối, kim “tĩnh mạch” hướng lên cao (ngược kim động mạch); cố định kim bằng băng dính vô trùng; thông kim bằng cách mở nút sau đó siết chặt lại ngay; đóng khoá kim lại; thực hiện lấy bệnh phẩm; chương trình lọc máu và theo dõi người bệnh; đặt chương trình lọc máu; phải đặt chương trình trước khi nối vòng tuần hoàn vào người bệnh; thời gian lọc máu; số cân rút; liều heparin tấn công, duy trì; kiểm tra hoạt động bơm heparin

Để theo dõi tốt FAV: bộc lộ tay để quan sát được rõ

*Nối vòng tuần hoàn:

Các chức năng của máy đã sẵn sàng; kẹp đường dây “động mạch”; nối đường dây “động mạch” với kim “động mạch” của người bệnh; mở kẹp ở kim “động mạch” sau đó mở kẹp ở dây “động mạch”; kiểm tra bơm máu đang ở vị trí 0 ml/phút sau đó cho bơm máu chạy, máu người bệnh sẽ được hút theo bơm, nước muối sinh

lý trong dây và quả lọc bị đẩy về túi đựng nước thải, máu dâng dần trong vòng tuần hoàn - tấn công liều heparin - khi máu đến bầu xanh (bầu tĩnh mạch)

Dừng bơm máu; kẹp đường dây “tĩnh mạch”, kiểm tra xem có khí trong vòng tuần hoàn không ;nối đường “tĩnh mạch” với kim “tĩnh mạch” của người bệnh; khi nối các đầu dây nhớ sát trùng các điểm nối; cho bơm tăng dần tốc độ 100ml/phút;

kiểm tra áp lực động mạch tĩnh mạch trên màn hình; tăng tốc độ máu lên từ từ; chỉ định liều heparin duy trì; bấm nút Dialyse; kiểm tra các đèn báo an toàn của máy; kiểm tra đường dây trên ga, cố định đường đây vào ga, không để dây quét, quệt trên đất, tránh vướng phải

e Theo dõi buổi lọc máu

Các tiêu chí theo dõi trong buổi lọc máu:

Huyết áp, mạch của người bệnh từng giờ

Kiểm tra áp lực động mạch, tĩnh mạch, áp lực xuyên màng

Theo dõi nồng độ dịch lọc (thành phần Na+ và bicarbonat)

Theo dõi đường huyết ở người bệnh tiểu đường

Toàn trạng trạng người bệnh

Tất cả các dấu hiệu phải ghi chép đầy đủ

g Trả máu về cho người bệnh - kết thúc buổi lọc

Trả máu lại máu cho người bệnh là đưa toàn bộ máu ở vòng tuần hoàn vào cơ thể người bệnh và kết thúc buổi lọc

Trên màn hình thời gian là 0.00 -> kết thúc buổi lọc máu

Trả máu cho người bệnh:

+ Dừng bơm máu, kẹp kim “động mạch” và dây “động mạch”

+ Tháo kim “động mạch” với đường dây “động mạch”, nối đường dây “động mạch” với dịch NaCl 0,9 % chai 500ml, mở kẹp đường “động mạch”, cho bơm máu chạy với tốc độ thấp, nước muối sẽ đẩy máu từ từ vào cơ thể người bệnh đến khi quả lọc, đường dây sạch máu Trong thời gian trả mau vỗ nhẹ vào quả lọc và kẹp nhẹ vào đường dây để trách máu tồn đọng trong vòng tuần hoàn

+ Trả lại máu ở kim “động mạch” cho người bệnh bằng bơm tiêm có nước muối sinh lý

+ Dừng bơm máu khi vòng tuần hoàn đã sạch máu

+ Kết thúc buổi lọc:

+ Kẹp kim “tĩnh mạch” và đường dây “tĩnh mạch”

+ Đấu hai đầu dây lại và cho quả lọc vào túi

+ Rút kim FAV ra khỏi tay người bệnh, ép vào điểm chọc 15 - 20 phút

h Theo dõi sau buổi lọc

Sau khi lọc các tham số cần phải theo dõi:

Huyết áp, mạch ở các tư thế đứng, nằm

Các dấu hiệu của cao hoặc tụt huyết áp

Cân người bệnh: cân lúc kết thúc phải bằng cân khô

Dấu hiệu của người bệnh do rút cân quá hoặc rút không đủ

Ghi các chỉ số vào sổ theo dõi, ghi rõ các sai sót so với protocol

Điều dưỡng lau máy và rửa máy theo chương trình, chuẩn bị ca lọc tiếp theo

2.1.1.4 Tai biến và xử trí [1],[2]

1 Tụt huyết áp Tắt siêu lọc, bù lưu lượng tuần hoàn

2 Chuột rút Bù dịch NaCl 0,9% hoặc muối ưu trương

3

Buồn nôn, nôn xử trí theo nguyên nhân Ví dụ: do tụt huyết

áp, hội chứng mất cân bằng, phản ứng màng lọc

4 Đau đầu

5 Đau ngực, đau lưng

6 Sốt, rét run Do quả lọc bẩn, nước không đạt chất lượng

2.1.2 Biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu chu kỳ

2.1.2.1 Khái niệm và phân loại

* Khái niệm

Trong y văn, hiện tại định nghĩa về hạ huyết áp trong lọc máu vẫn chưa được chuẩn hóa và vẫn còn khác nhau giữa các công trình nghiên cứu Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều đưa ra định nghĩa đề cập đến vấn đề hạ thấp chỉ số huyết áp tuyệt đối hoặc tương đối và sự hiện diện của các triệu chứng đặc hiệu Tuy chưa có khuyến cáo nào được đưa ra, nhưng Guideline thực hành Thận học Châu Âu nhấn mạnh rằng cả hai trường hợp hoặc giảm huyết áp hoặc xuất hiện các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu đều cần đến sự can thiệp của điều dưỡng [9]

Hơn nữa, định nghĩa về tụt huyết áp nên được thống nhất trong y văn cũng như trong các guideline điều trị khác nhau Theo guideline K/DOQI, định nghĩa tụt

huyết áp được đưa ra là giảm huyết áp tâm thu ≥ 20mmHg hoặc giảm huyết áp động mạch trung bình 10mmHg kèm với các biểu hiện lâm sàng và cần đến sự can thiệp của điều dưỡng [9]

Tụt HA xảy ra từ từ trong buổi lọc máu (gradual hypotension)

Tụt HA mạn tính (chronic hypotension) với HA tâm thu trước lọc ≤ 100 mmHg Đây là dạng tụt HA trường diễn, khó khống chế, xảy ra ở khoảng 5 - 10% tổng số BN lọc máu và thường gặp ở BN lọc máu lâu năm (từ 5 năm trở lên) Các triệu chứng của tụt HA mạn tính là hoa mắt, mệt mỏi, nhức đầu, chóng quên, tụt HA khi đứng, giảm libido HA tâm thu trong buổi lọc máu có thể tiếp tục giảm, làm ảnh hưởng đến quá trình lọc máu

2.1.2.2 Triệu chứng và phương pháp phát hiện

* Triệu chứng: Các dấu hiệu gợi ý: Xuất hiện chóng mặt, đau đầu nhẹ hoặc nôn, trong một số trường hợp có thể thấy dấu hiệu co rút các cơ Một số trường hợp

có thể không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệ, mà chỉ có biểu hiện rõ khi HA đã xuống quá thấp Đo HA thấy HA < 90/60

* Phương pháp phát hiện

Phát hiện tụt huyết áp dựa vào triệu chứng lâm sàng của người bệnh lọc máu đồng thời dựa vào kết quả theo dõi huyết áp thường xuyên trong suốt quá trình lọc máu, nhất là đối với các người bệnh có xu hướng hạ HA trong lọc máu

2.1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

* Nguyên nhân

Có rất nhiều nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến tình trạng tụt huyết áp trong buổi lọc máu Nhưng dựa vào sinh lý bệnh có thể chia ra hai nhóm nguyên nhân chính: Giảm thể tích tuần hoàn: Bất thường về cấu trúc, chức năng hệ tim mạch

* Cơ chế bệnh sinh

Hình 1.2 Sơ đồ sinh lý bệnh và các yếu tố liên quan đến biến chứng tụt HA

trong buổi lọc máu [8]

2.2.2.4 Hậu quả

Trong một nghiên cứu bệnh – chứng, các tác giả đã khảo sát và ghi nhận mối liên hệ giữa tụt huyết áp và tử suất trong 2 năm, tuy nhiên sự khác biệt đã không còn có ý nghĩa thống kê sau khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu [16] Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 1244 bệnh nhân, ghi nhận mối liên hệ độc lập giữa tụt huyết áp và tử suất 2 năm Tuy nhiên nghiên cứu này đã không xem bệnh lý về tim là một yếu tố gây nhiễu [17]

Vì vậy, vẫn còn chưa biết rõ liệu hạ huyết áp trong lọc máu có giữ vai trò là nguyên nhân đốivới các kết cục khác hay không hay đơn giản chỉ là một yếu tố biểu hiện của tình trạng bệnh lý đi kèm, chính bệnh lý này làm tăng khả năng xảy ra tụt huyết áp Tụt huyết áp cũng có thể làm giảm độ lọc các chất hòa tan của buổi lọc máu, do giảm thể tích máu tuần hoàn [18] và vấn đề phải kết thúc sớm buổi lọc máu Tóm lại tụt huyết áp ở người lọc máu chu kỳ ảnh hưởng chất lượng buổi lọc máu, và thậm chí có thể gây tử vong cho người bệnh

2.2.2.5 Điều trị tụt huyết áp trong buổi lọc máu [9]

* Tư thế Trendelenburg

Cho bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg trong điều trị tụt huyết áp trong buổi lọc máu chu kỳ Có thể cho người bệnh thở Oxy nếu cần thiết

* Ngừng siêu lọc

Ngừng siêu lọc trong lúc bệnh nhân bị hạ huyết áp trong lọc

Truyền dịch: Điều trị cấp cứu tụt HA chủ yếu nhằm bù lại khối lượng tuần hoàn + Nên truyền nước muối sinh lý đối với những bệnh nhân không đáp ứng với phương pháp ngưng siêu lọc và tư thế Trendelengburg

* Điều trị dựa theo phác đồ

Xem xét phát triển một phác đồ điều trị từng bước, đặc trưng riêng của từng trung tâm lọc máu đối với biến chứng tụt huyết áp

2.2 Cơ sở thực tiễn

2.2.1 Thực trạng biến chứng tụt huyết áp của người bệnh lọc máu chu kỳ 2.2.1.1 Thực trạng biến chứng tụt huyết áp của người bệnh lọc máu chu kỳ trên thế giới

Theo nghiên cứu điều tra ở Mỹ và Nhật: Năm 2000, số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu ở Nhật là 206.000, ở Mỹ là 276.000, toàn cầu ước tính là 1.065.000 người; năm 2005, số bệnh nhân điều trị lọc máu ở Nhật là 58.000, ở Mỹ là 387.000, toàn cầu ước tính là 1.492.000 người Dự kiến đến cuối năm 2010 số bệnh nhân lọc máu ở Nhật là 300.000, ở Mỹ là 500.000, toàn cầu ước tính là 2.100.000 người [12],[15] Tụt HA là biến chứng thường gặp nhất trong buổi lọc máu, làm giảm rõ rệt hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống của BN Trong buổi lọc máu chu kỳ biến chứng tụt huyết áp xảy ra chiếm 20-50% [15] Theo các báo cáo tổng hợp, tần suất xảy ra hạ huyết áp trong lọc máu thường là 20% [12] Các nghiên cứu đoàn hệ báo cáo tần suất này khác nhau từ 6% đến 27% [13],[14] Theo nghiên cứu đoàn hệ lớn nhất, có 10% bệnh nhân có những lần hạ huyết áp thường xuyên, trong khi có 13% số bệnh nhân thỉnh thoảng mới có những lần hạ huyết áp Mức độ nhạy cảm hay khả năng xảy ra biến chứng hạ huyết áp trong lọc máu cũng khác nhau giữa từng bệnh nhân Một nghiên cứu đoàn hệ lớn nhất, khảo sát nhiều trung tâm là của Tisler và cs, khảo sát 958 bệnh nhân từ 11 trung tâm lọc máu, có 96 bệnh nhân thường xuyên gặp biến chứng hạ huyết áp trong lọc máu so

với 130 bệnh nhân thỉnh thoảng bị biến chứng này [19] Trong kết quả nghiên cứu của Capuano A et al, các lần hạ huyết áp trong lọc máu thường xuyên xảy ra ở 44% bệnh nhân lọc máu ≥ 65 tuổi và 32% ở những bệnh nhân lọc máu trẻ hơn (tuổi < 45) [20] Một nghiên cứu khác cũng nhận thấy nồng độ albumin ở những bệnh nhân bị

hạ huyết áp trong lọc máu cũng thấp hơn nhóm chứng [21]

2.2.1.1 Thực trạng biến chứng tụt huyết áp của người bệnh lọc máu chu kỳ tại Việt Nam

Tại bệnh viện Đa Khoa Quảng Nam có 103 người bệnh được lọc máu chu kỳ 1 tuần lọc 1 lần với 3 giờ/ 1 lần lọc [4] Từ tháng 3/2015 đến tháng 7/2015 Bệnh viện quân y 121 quân khu 9 có 30 người suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu chu

Năm 2010, Đỗ Văn Tùng qua nghiên cứu 92 BN với 560 lần lọc máu chu kỳ thấy 12% số buổi lọc có xảy ra tụt HA, 38% số BN có ít nhất một lần tụt HA trong buổi lọc máu Tác giả cũng thấy có mối liên quan giữa biến chứng với mức siêu lọc, mức độ thiếu máu, với nồng độ ure, creatinin, protein, albumin máu [10]

Kết quả nghiên cứu của tác giả Đỗ Lan Phương trên 111 người bệnh suy thận mạn ở giai đoạn cuối tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2015 đến tháng 10/2015, có 35,1% Có 43,6% các trường hợp tụt HA xảy ra vào giờ thứ

ba của buổi lọc máu; Tụt HA thường đi kèm các triệu chứng như: da ẩm, lạnh, vã

mồ hôi; hoa mắt, chóng mặt; chuột rút; buồn nôn, nôn; đau bụng, đi ngoài [7] Tỷ lệ tụt HA trong buổi lọc máu ở nhóm BN có chỉ số BMI < 18,5 lớn hơn so với nhóm

có chỉ số BMI ≥ 18,5 (p < 0,05) Tỷ lệ tụt HA ở nhóm BN IDWG > 5% trọng lượng khô của cơ thể lớn hơn so với nhóm IDWG ≤ 5% (p < 0,05) Tỷ lệ tụt HA trong

buổi lọc máu ở nhóm BN có nồng độ Hb < 105 g/l lớn hơn so với nhóm có nồng độ

Hb ≥ 105 g/l (p < 0,05) Tỷ lệ tụt HA ở nhóm BN có nồng độ albumin máu < 40 g/l lớn hơn ở nhóm có albumin máu ≥ 40 g/l (p < 0,05) [7]

2.2.2 Một số giải pháp dự phòng biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu [9]

2.2.2.1 Đánh giá bệnh nhân

Tình trạng dự trữ nước trong cơ thể nên được đánh giá thường xuyên qua thăm khám lâm sàng Khi không thể kết luận bằng các kỹ thuật thăm khám lâm sàng thông thường trên một bệnh nhân thường xảy ra biến chứng tụt huyết áp, nên xem xét sử dụng các phương pháp khách quan khác để đánh giá tình trạng dự trữ nước trong cơ thể bệnh nhân

Để giám sát, dự phòng biến chứng tụt huyết áp, nên đo huyết áp và nhịp tim thường xuyên trong lúc lọc máu

Nên đánh giá tình trạng bệnh lý tim ở những BN thường gặp biến chứng tụt huyết áp

2.2.2.2 Thay đổi lối sống

Để kiểm soát tình trạng tăng cân giữa các lần lọc máu và giảm nguy cơ xảy ra biến chứng tụt huyết áp, nên thực hiện chế độ ăn kiêng muối và không quá 6g/ngày trừ khi có chống chỉ định

Nên tránh các bữa ăn ngay trước và trong lọc máuở những BN thường gặp biến chứng tụt huyết áp Ở BN dinh dưỡng kém, nên cân nhắc giữa nhu cầu dinh dưỡng và ảnh hưởng lên huyết động của những bữa ăn trong lúc lọc máu

Đánh giá ảnh hưởng của các bữa ăn (nhẹ hoặc chính) trước khi lọc máu đến tình trạng huyết động học của buổi lọc máu

Giáo dục người bệnh về chế độ ăn nhằm hạn chế tăng cân giữa hai kỳ lọc là hết sức quan trọng Người bệnh không được phép tăng quá 1 kg/ngày Một số tác giả cho rằng việc nhấn mạnh đến hạn chế muối trong khẩu phần ăn có hiệu quả hơn nhiều so với hạn chế lượng dịch đưa vào cơ thể Đánh giá cẩn thận cân khô của người bệnh được xem là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong dự phòng biến chứng tụt

HA ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ Việc xác định cân khô của người bệnh vẫn chủ yếu dựa vào các đánh giá lâm sàng như phù, tăng HA, tụt HA, chuột rút,…, khả năng đáp ứng của người bệnh trong mỗi buổi lọc với mức siêu lọc được chỉ định [7]