(luận văn tốt nghiệp) khảo sát kiến thức về cách nhận biết dấu hiệu tụt huyết áp của bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại bệnh viện công an tỉnh nam định năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH -PHẠM THỊ THANH DUYÊN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ CHẾ ĐỘ DINH DUỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

-PHẠM THỊ THANH DUYÊN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ CHẾ ĐỘ DINH DUỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM

ĐỊNH NĂM 2019

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THỊ TÂM

KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ CÁCH NHẬN BIẾT DẤU HIỆU TỤT HUYẾT ÁP CỦA

BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN CÔNG AN TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2019

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP

Nam Định - 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THỊ TÂM

KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ CÁCH NHẬN BIẾT DẤU HIỆU TỤT HUYẾT ÁP CỦA

BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN CÔNG AN TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2019

Ngành: Điều dưỡng

Mã số: 7720301

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: ThS NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG

Nam Định - 2019

Em xin cảm ơn ban lãnh đạo, các bác sỹ, điều dưỡng viên tại Bệnh viện công

an tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện thuận lợi cho em được tìm hiểu thực tiễn trong suốt quá trình làm khoá luận

Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn tới ThS Nguyễn Thị Thu Hường với sự hướng dẫn nhiệt tình, kiên nhẫn và thân thiện của cô đã giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình làm khoá luận

Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh giúp đỡ, cổ vũ, động viên em trong suốt thời gian qua! Do thời gian làm khoá luận có phần hạn chế, nên khoá luận còn thiếu sót, em rất mong đuợc sự đóng góp của quý thầy cô để khoá luận đuợc hoàn thiện hơn!

Em xin chân thành cảm ơn!

Nam Định, ngày tháng năm 2019

Trần Thị Tâm

LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng em Các số liệu sử dụng phân tích trong khoá luận có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo đúng quy định Các kết quả nghiên cứu trong khoá luận do em tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này!

Nam Định, ngày tháng năm 2019

Trần Thị Tâm

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1 Cơ sở lý luận 3

1.1 Đại cương về lọc máu chu kỳ bằng kỹ thuật thận nhân tạo 3

1.2 Biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu chu kỳ 9

2 Cơ sở thực tiễn 11

2.1 Thực trạng biến chứng tụt huyết áp của người bệnh lọc máu chu kỳ 11

2.2 Một số giải pháp dự phòng biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu 13

CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 15

2.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Yếu tố truyền thông, tư vấn 20

2.3 Kiến thức về nhận biết sớm dâu hiệu tụt huyết áp của ĐTNC 20

2.4 Một số yếu tố liên quan đến mức độ kiến thức của đối tượng nghiên cứu 23

2.4.1 Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học với mức độ kiến thức của đối tượng nghiên cứu 23

2.4.2 Mối liên quan giữa truyền thông với mức độ kiến thức của đối tượng nghiên cứu 24

2.4.3 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với mức độ kiến thức của đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Nguyên nhân các việc đã thực hiện được và chưa thực hiện được 26

2.2.1 Nguyên nhân của các việc đã thực hiện được 26

2.2.2 Nguyên nhân của những việc chưa thực hiện được 27

CHƯƠNG 3: KHUYẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI 29

3 2 Đề xuất các giải pháp khả thi 30 CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 15

Bảng 2.2 Mức ảnh hưởng của việc tăng cân giữa hai lần lọc đến tụt huyết áp 16

Bảng 2.3 Thời gian người bệnh đã lọc máu 18

Bảng 2.4 Tình trạng đối tượng nghiên cứu mắc các bệnh khác 18

Bảng 2.5 Mối liên quan giữa tuổi và tần số tụt huyết áp 19

Bảng 2.6 Yếu tố dinh dưỡng trong quá trình lọc 19

Bảng 2.7 Tiếp nhận thông tin 20

Bảng 2.8 Nguồn thông tin 20

Bảng 2.9 Kiến thức của ĐTNC về nguyên nhân gây tụt huyết áp 20

Bảng 2.10 Kiến thức của ĐTNC về biểu hiện khi tụt huyết áp 21

Bảng 2.11 Kiến thức của ĐTNC về cách xử trí khi thấy dấu hiệu tụt huyết áp 21

Bảng 2.12 Kiến thức của ĐTNC về biện pháp phòng tụt huyết áp 22

Bảng 2.13 Đánh giá mức độ kiến thức của người bệnh về tai biến tụt huyết áp 22

Bảng 2.14 Mối liên quan giữa đặc điểm chungvới MĐKT của ĐTNC 23

Bảng 2.15 Mối liên quan giữatiếp nhận truyền thông với MĐKT của ĐTNC 24

Bảng 2.16 MLQ giữa tiếp nhận truyền thông từ NVYT với MDKT của ĐTNC 24

Bảng 2.17 MLQ giữa yếu tố truyền thông với MĐKT của ĐTNC 25

Bảng 2.18 Mối liên quan giữa tuân thủ điệu trị với MĐKT của ĐTNC 26

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Sơ đồ vòng tuần hoàn máu và dịch trong điều trị lọc máu 3 Hình 1.2 Sơ đồ sinh lý bệnh và các yếu tố liên quan đến biến chứng tụt HA trong

buổi lọc máu 10 Hình 2.1 Người bệnh lọc máu chu kỳ đang tiến hành lọc máu tại khoa Thận nhân

tạo 27 Biểu đồ 2.1 Tình trạng cân nặng thay đổi trước và sau lọc máu 16 Biểu đồ 2.2 Đánh giá tình trạng tụt HA trong qua trình lọc tại buổi thu thập số liệu

17 Biểu đồ 2.3 So sánh mức độ giảm huyết áp qua các giờ của buổi lọc máu 17 Biểu đồ 2.4 Tần số đối tượng xảy ra tụt huyết áp trong quá trình lọc máu 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, tỷ lệ người bệnh phải lọc máu ngày càng tăng Một trong những nguyên nhân khiến người bệnh phải lọc máu chu kỳ là bệnh suy thận Đặc biệt là bệnh suy thận mạn Suy thận mạn là bệnh thường gặp trong cộng đồng ở nhiều nước trên thế giới với tỷ lệ ngày càng gia tăng Toàn cầu hiện nay có hơn 50 triệu người bị bệnh này và trong số đó có hơn 1 triệu người bệnh cần điều trị thay thế thận như lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận [11], [22]

Lọc máu là một phương pháp điều trị thay thế thận nhằm kéo dài sự sống cho người bệnh Nếu không có lọc máu thì hơn 1 triệu người bệnh suy thận mạn trên thế giới sẽ tử vong mỗi tuần Phương pháp này được Willem Kollf thực hiện thành công lần đầu tiên vào năm 1944.Tuy lọc máu là phương pháp điều trị không thể thiếu đối với đa số bệnh nhân suy thận mạn nhưng lọc máu cũng có nhiều biến chứng gần và xa trong đó có nhiều biến chứng xảy ra trong khi lọc máu Trong các biến chứng xảy ra tại buổi lọc máu như: Chuột rút, buồn nôn,nôn,đau đầu,đau ngực, đau lưng,sốt rét,run, hội chứng mất cân bằng, loạn nhịp tim, co dật, tan máu…thì biến chứng tụt huyết áp là biến chứng thường gặp nhất “ tụt huyết áp trong khi lọc máu là một biến chứng thường gặp trên lâm sàng, bệnh nhân được cho là tụt huyết

áp khi HA < 90/60mm Hg Tần suất tụt huyết áp gặp khoảng 20 – 30 % tổng số lần lọc máu nói chung” ảnh hưởng nhiều đến chất lượng lọc máu và tâm lí bệnh nhân Nghiên cứu về biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước đề cập đến [10]

Tại thành phố Nam Định, bệnh viện Công an tỉnh Nam Định là một trong những bệnh viện lắp đặt máy thận nhân tạo sớm nhất Đây chính là cơ sở tạo tạo điều kiện cho người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối trong và ngoài tỉnh đến điều trị Tuy nhiên cho đến nay tại Nam Định các nghiên cứu về kiến thức cách nhận biết sớm dấu hiệu tụt huyết áp và các yếu tố liên quan đến kiến thức về tụt huyết áp trong quá trình lọc máu của bệnh nhân lọc máu chu kỳ còn hạn chế Với mong muốn tìm hiểu về vấn đề này để có thể đánh giá được mức độ hiểu biết về cách nhận biết sớmdấu hiệu tụt HA trong quá trình lọc máu và một số yếu tố liên quan đến kiến thức về tụt HA trong quá trình lọc máu giúp phát hiện sớm và kịp thời xử trí ngăn không để xảy ra tai biến, hạn chế tối đa các di chứng sau tai biến cho người

bệnh Điều này giúp cho quá trình chăm sóc, điều trị, lọc máu của người bệnh hiệu quả hơn, an toàn hơn, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát kiến thức về cách nhận biết sớm dấu hiệu tụt huyết áp trong quá trình lọc máu của bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo Bệnh viện Công an tỉnh Nam Định năm 2019” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát kiến thức về cách nhận biết dấu hiệu tụt huyết áp của bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Công an tỉnh Nam Định năm

2019

2 Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kiến thức về cách nhận biết dấu hiệu tụt huyết áp của bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Công an tỉnh Nam Định năm 2019

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1 Cơ sở lý luận

1.1 Đại cương về lọc máu chu kỳ bằng kỹ thuật thận nhân tạo

1.1.1 Giới thiệu tổng quan về lọc máu chu kỳ [1]

- Người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế, bao gồm thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận Trong đó thận nhân tạo được áp dụng phổ biếnnhất

- Thận nhân tạo là thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể có lưu lượng máu từ

200 - 400 ml/phút thời gian kéo dài từ 4 - 8 giờ Vì có nhiều khâu kỹ thuật và thời gian theo dõi dài nên có rất nhiều nguy cơ do vậy nhất thiết phải chuẩn hoá các bước, xây dựng thành quy trình chặt chẽ để tránh các biến chứng có thể xảy ra trong buổi lọc

Hình 1.1 Sơ đồ vòng tuần hoàn máu và dịch trong điều trị lọc máu

1.1.2 Chỉ định và chống chỉ định [1]

* Chỉ định [1]

- Người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế khi mức lọc cầu thận (MLCT) ≤ 15 ml/ phút/ 1.73 m2 Ở người bệnh đái tháo đường có thể chỉ định sớmhơn

- Ngoài ra, kỹ thuật thận nhân tạo áp dụng để lọc máu trong các trường hợp khác: chỉ định lọc máu cấp cứu, ngộ độc,

- Lọc máu chy kỳ 1 tuần ≥ 12 giờ (mỗi lần lọc máu ít nhất 4 giờ, tuần 3 lần, cách ngày)

a Chuẩn bị, khởi động máy

- Mở hệ thống nước, quan sát hoạt động toàn bộ hệ thống nước, tháo bỏ phần nước ứ đọng, kiểm tra lưu lượng và độ dẫn điện của hệ thống nước

- Kiểm tra máy thận, lưu lượng 500 ml/phút, không còn chất sát trùng, kiểm tra độ dẫn điện dịch lọc, kiểm tra các báo động an toàn của máy thận

- Kiểm tra hệ thống oxy, điện và các thiết bị khác

b Bác sĩ kiểm tra tình trạng người bệnh trước khi lọc máu

- Tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trong 24 giờ trước đó: điện tim, phim Xquang tim phổi, tình trạng tim mạch hiện tại

- Các thuốc và điều trị gần đây nhất: các chỉ định, thay đổi liều lượng thuốc

- Các chỉ số sinh hoá thông thường và các xét nghiệm gần nhất: Điện giải đồ, calci, phospho; pH, CO2, aciduric; Hemoglobin, hematocrit; Proteinmáu; Tình trạng đôn gmáu; Mentim; Nhóm máu Rh và sự ngưng kết bất thường;

- Các chỉ định cho buổi lọc: Các xét nghiệm trước và sau lọc; thời gian lọc; lưu lượng (vận tốc) máu; siêu lọc (rút cân); thuốc chống đông, liều lượng và cách dùng; quả lọc

Các chỉ định theo dõi điềutrị: Trong buổi lọc; kết thúc buổi lọc

c Chuẩn bị người bệnh lọc máu chu kỳ

- Chuẩnbị điều dưỡng:

Điều dưỡng cân người bệnh: Không quên trừ bì (giầy dép, quầnáo…) Nếu nghi ngờ có thể cân lại nhiều lần Ghi chính xác cân nặng cho người bệnh; đo huyết

áp, mạch người bệnh ở tư thế đứng, nằm; các thông số được ghi chép cẩn thận vào

sổ theo dõi người bệnh

- Người bệnh trải ga, nằm lên giường chuẩn bị lọc máu

- Tay FAV của người bệnh phải được sát trùng cẩn thận, rộng rãi

d Nối vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Tư thế người bệnh và chuẩn bị chọc tay:

Người bệnh phải được nằm đúng tư thế, thuận lợi, nằm hoặc nửa nằm, giường cao vừa phải; máy lọc thận đã sẵn sàng, không có một báo động nào

- Các bước chuẩn bị dụng cụ:

Mở hộp vô trùng đựng các dụng cụ lọc máu, tránh nhiễm trùng; lắp quả lọc: Kiểm tra đối chiếu tên tuổi người bệnh tránh nhầm lẫn Đuổi hơi thật kỹ, để tốc độ bơm từ 90 - 120 ml/phút đồng thời vỗ nhẹ tay vào quả lọc đảm bảo cho khí không còn trong quả lọc, khi còn khoảng 300ml dịch thì quay vòng dịch trong quả lọc với heparin, các râu của đường dây phải được xả rửa sạch

Điều dưỡng và người bệnh đeo khẩu trang; chuẩn bị găng; chuẩn bị gạc đã thấm chất sát trùng; đặt kim trên khay đựng kim vô trùng; chuẩn bị các ống để lấy máu bên cạnh khay; đi găng vô trùng; lấy săng vô trùng; nâng cao tay người bệnh; trải săng dưới tay người bệnh; người bệnh đặt tay xuống; chuẩn bị băng dính; sát trùng lại tay người bệnh bằng miếng gạc đã thấm chất sát trùng ; ga rô

- Chọc FAV:

Xác định bằng đầu ngón tay đường đi mạch máu(FAV); chọc FAV: kim “động mạch” hướng về phía miệng nối, kim “tĩnh mạch” hướng lên cao (ngược kim động mạch); cố định kim bằng băng dính vôt rùng; thông kim bằng cách mở nút sau đó siết chặt lại ngay; đóng khoá kim lại; thực hiện lấy bệnh phẩm; chương trình lọc máu và theo dõi người bệnh; đặt chương trình lọc máu; phải đặt chương trình trước khi nối vòng tuần hoàn vào người bệnh; thời gian lọcmáu; số cân rút; liều heparin tấn công, duytrì; kiểm tra hoạt động bơm heparin

Để theo dõi tốt FAV: bộc lộ tay để quan sát được rõ

- Nối vòng tuần hoàn:

Các chức năng của máy đã sẵn sàng; kẹp đường dây “động mạch”; nối đường dây “động mạch” với kim “động mạch” của người bệnh; mở kẹp ở kim “động mạch” sau đó mở kẹp ở dây “động mạch”; kiểm tra bơm máu đang ở vị trí 0 ml/phút sau đó cho bơm máu chạy, máu người bệnh sẽ được hút theo bơm, nước

muối sinh lý trong dây và quả lọc bị đẩy về túi đựng nước thải, máu dâng dần trong vòng tuần hoàn - tấn công liều heparin - khi máu đến bầu xanh (bầu tĩnh mạch) Dừng bơm máu; kẹp đường dây “tĩnh mạch”, kiểm tra xem có khí trong vòng tuần hoàn không ;nối đường “tĩnh mạch” với kim “tĩnh mạch” của người bệnh; khi nối các đầu dây nhớ sát trùng các điểm nối; cho bơm tăng dần tốc độ100ml/phút; kiểm tra áp lực động mạch tĩnh mạch trên màn hình; tăng tốc độ máu lên từ từ; chỉ định liều heparin duy trì; bấm nút Dialyse; kiểm tra các đèn báo an toàn củamáy; kiểm tra đường dây trên ga, cố định đường đây vào ga, không để dây quét, quệt trên đất, tránh vướng phải

e Theo dõi buổi lọc máu

Các tiêu chí theo dõi trong buổi lọc máu:

- Huyết áp, mạch của người bệnh từng giờ

- Kiểm tra áp lực động mạch, tĩnh mạch, áp lực xuyên màng

- Theo dõi nồng độ dịch lọc (thành phần Na+ và bicarbonat)

- Theo dõi đường huyết ở người bệnh tiểuđường

- Toàn trạng trạng người bệnh

- Tất cả các dấu hiệu phải ghi chép đầy đủ

g Trả máu về cho người bệnh - kết thúc buổi lọc

- Trả máu lại máu cho người bệnh là đưa toàn bộ máu ở vòng tuần hoàn vào cơ thể người bệnh và kết thúc buổi lọc

- Trên màn hình thời gian là 0.00 -> kết thúc buổi lọc máu

- Trả máu cho người bệnh:

+ Dừng bơm máu, kẹp kim “động mạch” và dây “động mạch”

+ Tháo kim “động mạch” với đường dây “động mạch”, nối đường dây “động mạch” với dịch NaCl 0,9 % chai 500ml, mở kẹp đường “động mạch”, cho bơm máu chạy với tốc độ thấp, nước muối sẽ đẩy máu từ từ vào cơ thể người bệnh đến khi quả lọc, đường dây sạch máu Trong thời gian trả mau vỗ nhẹ vào quả lọc và kẹp nhẹ vào đường dây để trách máu tồn đọng trong vòng tuần hoàn

+ Trả lại máu ở kim “động mạch” cho người bệnh bằng bơm tiêm có nước muối sinh lý

+ Dừng bơm máu khi vòng tuần hoàn đã sạch máu

+ Kết thúc buổi lọc:

+ Kẹp kim “tĩnh mạch” và đường dây “tĩnh mạch”

+ Đấu hai đầu dây lại và cho quả lọc vàotúi

+ Rút kim FAV ra khỏi tay người bệnh, ép vào điểm chọc 15 - 20phút

h Theo dõi sau buổi lọc

Sau khi lọc các tham số cần phải theo dõi:

- Huyết áp, mạch ở các tư thế đứng, nằm

- Các dấu hiệu của cao hoặc tụt huyết áp

- Cân người bệnh: cân lúc kết thúc phải bằng cân khô

- Dấu hiệu của người bệnh do rút cân quá hoặc rút không đủ

- Ghi các chỉ số vào sổ theo dõi, ghi rõ các sai sót so với protocol

- Điều dưỡng lau máy và rửa máy theo chương trình, chuẩn bị ca lọc tiếp theo

1.1.4 Tai biến và xử trí[1], [2]

1 Tụt huyết áp Tắt siêu lọc, bù lưu lượng tuầnhoàn

2 Chuột rút Bù dịch NaCl 0,9% hoặc muối ưu

trương

3

Buồn nôn, nôn Xử trí theo nguyên nhân Ví dụ: do tụt

huyết áp, hội chứng mất cân bằng, phản ứng màng lọc

4

giáp, ĐT viêm gan virut, kem dưỡng ẩm

da, tia cực tím: UVB

5

Đau ngực, đau lưng Thở Oxy 3l/phút, ↓ tốc độ máu, ↓ UF, xử

trí tụt HA nếu có, Nitroglycerin, thuốc chẹn β, chẹn kênh Ca

6 Sốt, rét run Do quả lọc bẩn, nước không đạt chất

lượng

7

Hội chứng mất cân bằng Mức độ nhẹ: Giảm tốc độ máu,k ết thúc

lọc trước dự kiến, truyền dd ưu trương Mức độ nặng: Ngừng lọc, đảm bảo hô hấp, ĐT co giật, truyền TM Manitol 20%-200 ml

8 Phản ứng với màng lọc Tiếp tục lọc máu, ĐT hỗ trợ

9 Loạn nhịp tim Ngừng lọc dồn máu trả BN, Amiodaron

10

cấp đường, Ca, truyền Glucose nếu cần, Diazepam 5-10 mg truyền TMC, nhắc lại sau 5 ph, tổng liều 30 mg, Phenytoin 10-

15 mg/kg, truyền TM không quá 50 mg/phút

11 Tan máu Ngừng lọc, vứt bỏ QL, dây máu, ĐT tăng

K máu, truyền KHC nếu HC giảm nhiều

1.2 Biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu chu kỳ

1.2.1 Khái niệm và phân loại

* Khái niệm

Trong y văn, hiện tại định nghĩa về hạ huyết áp trong lọc máu vẫn chưa được chuẩn hóa và vẫn còn khác nhau giữa các công trình nghiên cứu Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều đưa ra định nghĩa đề cập đến vấn đề hạ thấp chỉ số huyết áp tuyệt đối hoặc tương đối và sự hiện diện của các triệu chứng đặc hiệu Tuy chưa có khuyến cáo nào được đưa ra, nhưng Guideline thực hành Thận học Châu Âu nhấn mạnh rằng cả hai trường hợp hoặc giảm huyết áp hoặc xuất hiện các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu đều cần đến sự can thiệp của điều dưỡng [9]

Hơn nữa, định nghĩa về tụt huyết áp nên được thống nhất trong y văn cũng như trong các guideline điều trị khác nhau Theo guideline K/DOQI, định nghĩa tụt huyết áp được đưa ra là giảm huyết áp tâm thu ≥ 20mmHg hoặc giảm huyết áp động mạch trung bình 10mmHg kèm với các biểu hiện lâm sàng và cần đến sự can thiệp của điều dưỡng [9]

- Tụt HA xảy ra từ từ trong buổi lọc máu (gradualhypotension)

- Tụt HA mạn tính (chronic hypotension) với HA tâm thu trước lọc ≤ 100 mmHg Đây là dạng tụt HA trường diễn, khó khống chế, xảy ra ở khoảng 5 - 10% tổng số BN lọc máu và thường gặp ở BN lọc máu lâu năm (từ 5 năm trở lên) Các triệu chứng của tụt HA mạn tính là hoa mắt, mệt mỏi, nhức đầu, chóng quên, tụt HA khi đứng, giảm libido HA tâm thu trong buổi lọc máu có thể tiếp tục giảm, làm ảnh hưởng đến quá trình lọc máu

1.2.2 Triệu chứng và phương pháp phát hiện

* Triệu chứng: Các dấu hiệu gợi ý: Xuất hiện chóng mặt, đau đầu nhẹ hoặc nôn, trong một số trường hợp có thể thấy dấu hiệu co rút các cơ Một số trường hợp

có thể không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệ, mà chỉ có biểu hiện rõ khi HA đã xuống quá thấp Đo HA thấy HA <90/60

* Phương pháp phát hiện

Phát hiện tụt huyết áp dựa vào triệu chứng lâm sàng của người bệnh lọc máu đồng thời dựa vào kết quả theo dõi huyết áp thường xuyên trong suốt quá trình lọc máu, nhất là đối với các người bệnh có xu hướng hạ HA trong lọc máu

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

* Nguyên nhân

- Có rất nhiều nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến tình trạng tụt huyết

áp trong buổi lọc máu Nhưng dựa vào sinh lý bệnh có thể chia ra hai nhóm nguyên nhân chính: Giảm thể tích tuần hoàn: Bất thường về cấu trúc, chức năng hệ tim mạch

* Cơ chế bệnh sinh

Hình 1.2 Sơ đồ sinh lý bệnh và các yếu tố liên quan đến biến chứng tụt HA trong

buổi lọc máu [8]

1.2.4 Hậu quả

Trong một nghiên cứu bệnh – chứng, các tác giả đã khảo sát và ghi nhận mối liên hệ giữa tụt huyết áp và tử suất trong 2 năm, tuy nhiên sự khác biệt đã không còn có ý nghĩa thống kê sau khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu [16] Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 1244 bệnh nhân, ghi nhận mối liên hệ độc lập giữa tụt huyết áp và tử suất 2 năm Tuy nhiên nghiên cứu này đã không xem bệnh lý

về tim là một yếu tố gây nhiễu [17]

Vì vậy, vẫn còn chưa biết rõ liệu hạ huyết áp trong lọc máu có giữ vai trò là nguyên nhân đốivới các kết cục khác hay không hay đơn giản chỉ là một yếu tố biểu hiện của tình trạng bệnh lý đi kèm, chính bệnh lý này làm tăng khả năng xảy ra tụt huyết áp Tụt huyết áp cũng có thể làm giảm độ lọc các chất hòa tan của buổi lọc máu, do giảm thể tích máu tuần hoàn [18] và vấn đề phải kết thúc sớm buổi lọc máu Tóm lại tụt huyết áp ở người lọc máu chu kỳ ảnh hưởng chất lượng buổi lọc máu, và thậm chí có thể gây tử vong cho người bệnh

1.2.5 Điều trị tụt huyết áp trong buổi lọc máu [9]

* Tư thế Trendelenburg

- Cho bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg trong điều trị tụt huyết áp trong buổi lọc máu chu kỳ Có thể cho người bệnh thở Oxy nếu cần thiết

* Ngừng siêu lọc

- Ngừng siêu lọc trong lúc bệnh nhân bị hạ huyết áp trong lọc

- Truyền dịch: Điều trị cấp cứu tụt HA chủ yếu nhằm bù lại khối lượng tuần hoàn + Nên truyền nước muối sinh lý đối với những bệnh nhân không đáp ứng với phương pháp ngưng siêu lọc và tư thế Trendelengburg

* Điều trị dựa theo phác đồ

- Xem xét phát triển một phác đồ điều trị từng bước, đặc trưng riêng của từng trung tâm lọc máu đối với biến chứng tụt huyết áp

2 Cơ sở thực tiễn

2.1 Thực trạng biến chứng tụt huyết áp của người bệnh lọc máu chu kỳ

2.1.1 Thực trạng biến chứng tụt huyết áp của người bệnh lọc máu chu kỳ trên thế giới

Theo nghiên cứu điều tra ở Mỹ và Nhật: Năm 2000, số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu ở Nhật là 206.000, ở Mỹ là 276.000, toàn cầu

ước tính là 1.065.000 người; năm 2005, số bệnh nhân điều trị lọc máu ở Nhật là 58.000, ở Mỹ là 387.000, toàn cầu ước tính là 1.492.000 người Dự kiến đến cuối năm 2010 số bệnh nhân lọc máu ở Nhật là 300.000, ở Mỹ là 500.000, toàn cầu ước tính là 2.100.000 người [12], [15] Tụt HA là biến chứng thường gặp nhất trong buổi lọc máu, làm giảm rõ rệt hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống của BN Trong buổi lọc máu chu kỳ biến chứng tụt huyết áp xảy ra chiếm 20-50% [15] Theo các báo cáo tổng hợp, tần suất xảy ra hạ huyết áp trong lọc máu thường là 20% [12] Các nghiên cứu đoàn hệ báo cáo tần suất này khác nhau từ 6% đến 27% [13], [14] Theo nghiên cứu đoàn hệ lớn nhất, có 10% bệnh nhân có những lần hạ huyết áp thường xuyên, trong khi có 13% số bệnh nhân thỉnh thoảng mới có những lần hạ huyết áp Mức độ nhạy cảm hay khả năng xảy ra biến chứng hạ huyết áp trong lọc máu cũng khác nhau giữa từng bệnh nhân Một nghiên cứu đoàn hệ lớn nhất, khảo sát nhiều trung tâm là của Tisler và cs, khảo sát 958 bệnh nhân từ 11 trung tâm lọc máu, có 96 bệnh nhân thường xuyên gặp biến chứng hạ huyết áp trong lọc máu so với 130 bệnh nhân thỉnh thoảng bị biến chứng này [19] Trong kết quả nghiên cứu của Capuano A et al, các lần hạ huyết áp trong lọc máu thường xuyên xảy ra ở 44% bệnh nhân lọc máu ≥ 65 tuổi và 32% ở những bệnh nhân lọc máu trẻ hơn (tuổi < 45) [20] Một nghiên cứu khác cũng nhận thấy nồng độ albumin ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp trong lọc máu cũng thấp hơn nhóm chứng [21]

2.1.2 Thực trạng biến chứng tụt huyết áp của người bệnh lọc máu chu kỳ tại Việt Nam

Tại bệnh viện Đa Khoa Quảng Nam có 103 người bệnh được lọc máu chu kỳ

1 tuần lọc 1 lần với 3 giờ/ 1 lần lọc[4] Từ tháng 3/2015 đến tháng 7/2015 Bệnh viện quân y 121 quân khu 9 có 30 người suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu chu kỳ[5]

Kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Hữu Nhựt và Trần Công Lộc khi tiến hành trên 70 người bệnh cần lọc máu tại bệnh viện Quân Y 17 có Số người bệnh tụt

HA là 17, chiếm tỉ lệ 24% Số lần tụt HA là 84 lần (5,1%) Thời điểm tụt HA gặp ở giờ thứ 4 của buổi lọc máu với tỉ lệ cao nhất 52,3% (p<0,05) Nhóm tuổi trên 60 có

tỷ lệ tụt HA là 6,8% cao hơn so với nhóm tuổi dưới 30 (2,6%) (p< 0,05) Nhóm người bệnh có mức tăng cân giữa 2 kỳ lọc máu trên 3kg có tỷ lệ tụt HA là 5,9% cao hơn nhóm có mức tăng cân từ 1,0-2,0kg (2,5%) (p<0,05) [6] Nghiên cứu của

Nguyễn Thị Thu Hải cho thấy tỷ lệ tụt HA trong buổi lọc máu lần đầu chiếm tỷ lệ 54,5% [3]

Năm 2010, Đỗ Văn Tùng qua nghiên cứu 92 BN với 560 lần lọc máu chu kỳ thấy 12% số buổi lọc có xảy ra tụt HA, 38% số BN có ít nhất một lần tụt HA trong buổi lọc máu Tác giả cũng thấy có mối liên quan giữa biến chứng với mức siêu lọc, mức độ thiếu máu, với nồng độ ure, creatinin, protein, albumin máu [10]

Kết quả nghiên cứu của tác giả Đỗ Lan Phương trên 111 người bệnh suy thận mạn ở giai đoạn cuối tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2015 đến tháng 10/2015, có 35,1% Có 43,6% các trường hợp tụt HA xảy ra vào giờ thứ

ba của buổi lọc máu; Tụt HA thường đi kèm các triệu chứng như: da ẩm, lạnh, vã

mồ hôi; hoa mắt, chóng mặt; chuột rút; buồn nôn, nôn; đau bụng, đingoài [7] Tỷ lệ tụt HA trong buổi lọc máu ở nhóm BN có chỉ số BMI < 18,5 lớn hơn so với nhóm

có chỉ số BMI ≥ 18,5 (p <0,05) Tỷ lệ tụt HA ở nhóm BN IDWG > 5% trọng lượng khô của cơ thể lớn hơn so với nhóm IDWG ≤ 5% (p <0,05) Tỷ lệ tụt HA trong buổi lọc máu ở nhóm BN có nồng độ Hb < 105 g/l lớn hơn so với nhóm có nồng độ Hb ≥

105 g/l (p <0,05) Tỷ lệ tụt HA ở nhóm BN có nồng độ albumin máu < 40 g/l lớn hơn ở nhóm có albumin máu ≥ 40 g/l (p < 0,05) [7]

2.2 Một số giải pháp dự phòng biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu [9] 2.2.1 Đánh giá bệnh nhân

- Tình trạng dự trữ nước trong cơ thể nên được đánh giá thường xuyên qua thăm khám lâm sàng Khi không thể kết luận bằng các kỹ thuật thăm khám lâm sàng thông thường trên một bệnh nhân thường xảy ra biến chứng tụt huyết áp, nên xem xét sử dụng các phương pháp khách quan khác để đánh giá tình trạng dự trữ nước trong cơ thể bệnh nhân

- Để giám sát, dự phòng biến chứng tụt huyết áp, nên đo huyết áp và nhịp tim thường xuyên trong lúc lọc máu

- Nên đánh giá tình trạng bệnh lý tim ở những bệnh nhân thường gặp biến chứng tụt huyết áp

2.2.2 Thay đổi lối sống

- Để kiểm soát tình trạng tăng cân giữa các lần lọc máu và giảm nguy cơ xảy

ra biến chứng tụt huyết áp, nên thực hiện chế độ ăn kiêng muối và không quá 6g/ngày trừ khi có chống chỉ định

- Nên tránh các bữa ăn ngay trước và trong lọc máuở những bệnh nhân thường gặp biến chứng tụt huyết áp Ở bệnh nhân dinh dưỡng kém, nên cân nhắc giữa nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân và ảnh hưởng lên huyết động của những bữa ăn trong lúc lọc máu

- Đánh giá ảnh hưởng của các bữa ăn (nhẹ hoặc chính) trước khi lọc máu đến tình trạng huyết động học của buổi lọc máu

Giáo dục người bệnh về chế độ ăn nhằm hạn chế tăng cân giữa hai kỳ lọc là hết sức quan trọng Người bệnh không được phép tăng quá 1 kg/ ngày Mốt số tác giả cho rằng việc nhấn mạnh đến hạn chế muối trong khẩu phần ăn có hiệu quả hơn nhiều so với hạn chế lượng dịch đưa vào cơ thể Đánh giá cẩn thận cân khô của người bệnh được xem là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong dự phòng biến chứng tụt HA ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ Việc xác định cân khô của người bệnh vẫn chủ yếu dựa vào các đánh giá lâm sàng như phù, tăng HA, tụt HA, chuột rút,…, khả năng đáp ứng của người bệnh trong mỗi buổi lọc với mức siêu lọc được chỉ định [7]

CHƯƠNG 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 2.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 2.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (n=200)

Nhận xét: Nghiên cứu với tổng số 200 người bệnh trong đónhóm tuổi trên 60

tuổi chiếm 30% ;Nam chiếm 60%; nông thôn chiếm 60%; phần lớn người bệnh đã kết hôn chiếm 85%;70% người bệnh có trình độ học vấn từ THPT trở lên; đa phần kinh tế của người bệnh ở mức độ trung bình tuy nhiên có đến 32,5% người bệnh có kinh tế khó khăn

Biểu đồ 2.1 Tình trạng cân nặng thay đổi trước và sau lọc máu (n=200)

Nhận xét: Theo nghiên cứu, tình trạng cân nặng thay đổi trước và sau lọc máu

chủ yếu là ≤ 3kg chiếm 90,5% và > 3kg chỉ chiếm 9,5%

Bảng 2.2 Mức ảnh hưởng của việc tăng cân giữa hai lần lọc đến tụt huyết áp

Nhận xét: Theo kết quả nghiên cứu thu được người bệnh có mức tăng cân giữa

2 kỳ lọc máu > 3kg có tỷ lệ tụt HA là 42,1% cao hơn nhóm có mức tăng cân ≤ 3kg (30,4%)

Biểu đồ 2.2 Đánh giá tình trạng tụt HA trong qua trình lọc tại buổi thu thập

số liệu

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy có 31,5% người bệnh xảy ra tụt HA

trong qua trình lọc tại buổi thu thập số liệu

Biểu đồ 2.3 So sánh mức độ giảm huyết áp qua các giờ của buổi lọc máu

(n=200)

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng tụt HA gặp ở giờ thứ 4 của buổi

lọc máu với tỉ lệ cao nhất chiếm 20,5% Tuy nhiên biến chứng tụt HA có thể xảy ra

ở bất kỳ thời điểm nào trong buổi lọc máu Do vậy, điều dưỡng viên cần theo dõi sát người bệnh từ lúc bắt đầu lọc máu cho đến khi kết thúc, đặc biệt chú ý thời điểm

Bảng 2.3 Thời gian người bệnh đã lọc máu (n=200) STT Thời gian người bệnh đã lọc máu (tháng) Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Theo nghiên cứu, đa số người bệnh đã lọc máu là từ 5 năm trở

xuống chiếm 76,5% Người bệnh đã lọc máu trên 5 năm chiếm tỉ lệ 23,5%

Bảng 2.4 Tình trạng đối tượng nghiên cứu mắc các bệnh khác (n=200)

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy đối tượng nghiên cứu có thể mắc nhiều

bệnh khác nhau chứ không phải chỉ mắc một bệnh Trong đó người bệnh thường mắc nhất là bệnh tim mạch với 91%, 18,5% mắc bệnh đái tháo đường, 12% măc bệnh viêm khớp

Biểu đồ 2.4 Tần số đối tượng xảy ra tụt huyết áp trong quá trình lọc máu

(n=200)

Nhận xét: Theo nghiên cứu, tần số đối tượng xảy ra tụt huyết áp trong quá

thoảng

% 8,4% 11,2% 21,5% 26,2% 32,7% 100,0% Thường

Nhận xét: Bảng trên cho ta thấy những người trên 60 tuổi hay gặp tụt huyết áp

với tỷ lệ 32,7% thình thoảng tụt huyết áp và 36,4% thường xuyên gặp tụt huyết áp

Bảng 2.6 Yếu tố dinh dưỡng trong quá trình lọc (n = 200)

Dinh dưỡng trong quá trình lọc

Nhận xét: Khi được hỏi về việc có sử dụng thức ăn hoặc đồ uống trong buổi

lọc máu hay không thì có đến 34,5% nói rằng họ ăn đến khi no, 47,5% ăn ít và chỉ 18% là không ăn