Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi u buồng trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2021

Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương .... U nang buồng trứng chiếm tỷ lệ khoảng 80% các khối u buồng trứng nói chung, là l

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ HUẾ

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ NỘI SOI U BUỒNG TRỨNG TẠI KHOA PHỤ NGOẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2021

Chuyên ngành: Điều dưỡng sản phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Giảng viên hướng dẫn

BS CKII TRẦN QUANG TUẤN

NAM ĐỊNH – 2021

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH iv

Đặt vấn đề 1

Chương I Cơ sở lý luận và thực tiễn 1.1.Cơ sở lý luận 3

1.1.1 Giải phẫu sinh lý và cầu tạo buồng trứng 3

1.1.2.Giải phẫu buồng trứng 3

1.1.3.Các tổ chức giữ buồng trứng 4

1.1.4.Sinh lý buồng trứng 4

1.1.5.Mô học buồng trứng 7

1.1.6.Phân loại u buồng trứng 7

1.1.7 Chẩn đoán u buồng trứng 12

1.1.8 Lâm sàng 12

1.1.9 Cận lâm sàng 13

1.1.10 Phẫu thuật u buồng trứng 15

1.1.11 Lịch sử phát triển và ứng dụng phẫu thuật nội soi 15

1.1.12 Phẫu thuật nội soi u buồng trứng 16

1.1.13 Chỉ định và chống chỉ định 16

1.1.14 Các phương pháp phẫu thuật nội soi u buồng trứng 16

1.1.15 Ưu điểm nội soi u buồng trứng 17

1.1.16.Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi u buồng trứng 17

1.2 Cơ sở thực tiễn 25

1.2.1.Các nghiên cứu trên thế giới 25 1.2.2.Tình hình nghiên cứu u buồng trứng ở Việt Nam và tại Bệnh Viện Phụ Sản

Trung Ương 26

Chương II Mô tả trường hợp bệnh 2.1 Năng lực chuyên môn và điều kiện hạ tầng tại bệnh viện cơ sở 27

2.2 Chức năng và nhiệm vụ của khoa 27

2.3 Các thành tích đạt được 27

2.4 Tình hình điều trị u buồng trứng tại khoa Phụ Ngoại 28

2.5 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương 28

2.5.1.Chăm sóc người bệnh ngay sau phẫu thuật nội soi u buồng trứng 29

2.5.2.Chăm sóc nguời bệnh sau phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại khoa Phụ Ngoại 30

2.5.3.Dùng thuốc và chăm sóc giảm đau sau mổ 30

2.5.4.Theo dõi nhu động ruột sau mổ 31

2.5.5.Chăm sóc đại tiểu tiện ống sonde sau mổ 31

2.5.6.Chăm sóc vết mổ 32

2.5.7.Dinh dưỡng cho người bệnh hậu phẫu 32

2.5.8.Thời gian ngủ và tinh thần người bệnh 33

2.5.9.Chế độ luyện tập của người bệnh sau mổ 33

2.5.10.Thời gian điều trị 35

2.5.11 Giáo dục sức khoẻ và tư vấn sau mổ 35

Chương III Bàn luận 3.3.1 Các ưu điểm 36

3.3.2 Các nhược điểm 36

3.3.3 Nguyên nhân 37

3.3.4.Giải pháp và giải quyết vấn đề 38

KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.Giải phẫu và các cấu trúc liên quan của buồng trứng……….3

Hình 1.2: Sự thay đổi nang trứng theo tuổi……… 5

Hình 1.3.Sơ đồ điều hoà bài tiết hormon……… 7

Hình 1.4.Phân loại u nang buồng trứng……….8

Hình 1.5.Vị trí của u buồng trứng……….12

Hình 1.6.Dùng thuốc cho người bệnh sau mổ……… 35

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

ĐẶT VẤN ĐỀ Buồng trứng của người phụ nữ là một cơ quan quan trọng, vừa giữ chức năng nội tiết, vừa đóng vai trò ngoại tiết Sự hoạt động của nó được điều hoà theo một cơ chế rất phức tạp Do đó, những rối loạn tại chỗ cũng như toàn thân đều có thể gây cho buồng trứng những bệnh ý phức tạp Một trong những bệnh lý đó là sự hình thành nên những khối u

Khối u buồng trứng gồm nhiều loại và thuộc về mô buồng trứng gặp ở tất

cả mọi lứa tuổi nhưg thường gặp ở phụ nữ trong lứa tuối hoạt động sinh dục U nang buồng trứng chiếm tỷ lệ khoảng 80% các khối u buồng trứng nói chung, là loại khối u rất hay gặp ở phụ nữ, đặc biệt phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ Bệnh thường tiến triển lặng lẽ trong thời gian dài Thường không có biểu hiện lâm sàng điển hình, nhưng có thể gặp các biến chứng đòi hỏi can thiệp ngoại khoa cấp cứu như xoắn u hay vì u, đặc biệt là ung thư hóa, là một trong những nguyên nhân gây tử vong trong số các bệnh sinh dục nữ Chính vì vậy, việc phát hiện sớm và điều trị sớm u nang buồng trứng khi khối u còn nhỏ không những góp phần làm giảm những biến chứng gây nguy hiểm hoặc ung thư mà còn có khả năng bảo tồn được một phần buồng trứng lành, phòng được một nguyên nhân đẻ khó do u tiền đạo

UBT thực thể là những tổn thương thực thể tại nhu mô của buồng trứng

bình thường UBT thường tiến triển một cách âm thầm, từ vài tháng tới nhiều năm, làm hủy hoại hay toàn phần nhu mô của buồng trứng và có tiến triển thành ung thư Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ em bé đến những phụ nữ cao tuổi, nhưng hay gặp trong lứa tuổi sinh sản Tuy nhiên, khi đứng trước một khối u buồng trứng các nhà sản phụ khoa thường phải cố gắng tìm hiểu bản chất, nguồn gốc và tiên lượng khối u trước phẫu thuật nhằm có biện pháp can thiệp thích hợp Theo các tài liệu giáo khoa kinh điển, người ta thường dựa vào kích thước khối u và tuổi của bệnh nhân để tiên lượng độ lành-ác của khối u Ngày nay, với sự phát triển của y học hiện đại, siêu âm

và các kỹ thuật xét nghiệm chuyên sâu khác được ứng dụng nhằm tìm hiểu bản chất cũng như phân loại các khối u để có hướng xử trí thích hợp [37]

Với mục tiêu nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viện phụ sản trung ương Cũng từ vấn đề này chúng tôi thực hiện

chuyên đề: Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi u buồng trứng tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương năm 2021

CHƯƠNG I

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Giải phẫu, sinh lý và cấu tạo buồng trứng

1.1.2 Giải phẫu buồng trứng

Thường mỗi người phụ nữ có 2 buồng trứng, hình hạt đậu dẹt, nằm trong hố buồng trứng, sát thành bên chậu hông Kích thước mỗi buồng trứng trưởng thành là 2,5-5 x 2 x 1 cm và nặng từ 4 – 8g, trọng lượng của chúng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ[10][30][32]

Hình 1.1 Giải phẫu và các cấu trúc liên quan của buồng trứng

Liên quan: Buồng trứng có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu

- Mặt ngoài: liên quan với thành bên chậu hông nằm trong hố buồng trứng Hố buồng trứng được giới hạn bởi: phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau là động mạch tử cung, phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành bên chậu hông

- Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan với ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma

- Bờ tự do: quay ra sau, liên quan với các quai ruột

- Bờ mạc treo: quay vào mặt sau dây chằng rộng

- Đầu vòi: hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng

- Đầu tử cung: quay xuống dưới, hướng về phía tử cung, là nơi bám của

dây chằng riêng buồng trứng[30][32]

1.1.3 Các tổ chức giữ buồng trứng

Buồng trứng được cố định bởi 4 dây chằng và mạc treo [30][32]

- Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng

- Dây chằng tử cung – buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới buồng trứng cùng bên

- Dây chằng thắt lưng – buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên chậu hông, bên trong có động mạch và thần kinh buồng trứng

- Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi đến cực trên buồng trứng

Buồng trứng vừa là tuyến ngoại tiết vừa là tuyến nội tiết:

- Ngoại tiết: sản xuất ra noãn ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6000.000 nang trứng nguyên thủy Đến tuổi đậy thì chỉ còn lại khoảng 300.000 – 400.000 nang Trong suốt thời kỳ sinh sản của phụ nữ chỉ có khoảng 400 nang này phát triển tới chín và xuất noãn hàng tháng Số còn lại bị thoái hóa[4],[6],[8] Trong

mỗi chu kỳ kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành nang De Graff Dưới tác dụng của LH nang noãn chín nhanh rồi phóng noãn ra ngoài, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần dần biến thành hoàng thể Vào cuối vòng kinh hoàng thể teo đi để lại sẹo trắng[6][8][16][38]

Hình 1.2 Sự thay đổi nang trứng theo tuổi

- Nội tiết: Buồng trứng tiết ra 2 hocmon chính là estrogen và progesteron

Sự hoạt động nội tiết này của buồng trứng chịu ảnh hưởng trục Dưới đồi – Tuyến yên – Buồng trứng

• GnRH: được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa, thân của những nơron này khư trú ở nhân cung của vùng dưới đồi GnRH kích thích tế bào thuỳ trước tuyến yên bài tiết cả FSH và LH

• FSH (Hormon kích thích nang): do tuyến yên bài tiết, kích thích các nang noãn phát triển, làm sản xuất các estrogen

• LH (Hormon vàng hóa): do tuyến yên bài tiết, LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển, chín, phóng noãn LH tạo hoàng thể và dinh dưỡng hoàng thể Ngoài

ra nó còn kích thích nang noãn và hoàng thể tổng hợp bài tiết hormon sinh dục nữ là estrogen và progesteron

• Estrogen: chủ yếu do buồng trứng bài tiế tư do các tế bào hạt của lớp áo trong của nang trứng bài tiết trong nửa đầu chu kì kinh nguyệt và nửa sau do hoàng thể bài tiết

• Progesteron: do buồng trứng bài tiết, ở phụ nữ không có thai, progesteron được bài tiết chủ yếu từ hoàng thể trong nửa sau của CKKN ở nửa đầu CKKN nang trứng và tuyến vỏ thượng thận bài tiết một lượng nhỏ progesteron

Nồng độ estrogen của người bình thường trong huyết tương là 158,74- 268,73 pmol/l ở nửa đầu CKKN; 236,14-325,69pmol/l ở nửa sau của CKKN và nồng độ cao nhất vào giữa CKKN là 725,18-925,28pmol/l Của progesterone là 2,228-2,720 nmol/l

ở nửa đầu CKKN, trong nửa sau của CKKN, nồng độ progesteron tăng gấp 3-5 lần so với nửa đầu CKKN và vào khoảng 7,89-13,27

nmol/l[16][38]

Sự bài tiết của hai hormon này chịu ảnh hưởng của nồng độ LH của tuyến yên Khi nồng độ LH tăng sẽ kích thích các tế bào lớp áo trong nang trứng bài tiết estrogen, hoàng thể sẽ được nuôi dưỡng và sẽ bài tiết nhiều progesteron

Ngược lại, nồng độ LH giảm thì estrogen cũng được ít bài tiết và khi tuyến yên bài tiết ít LH, hoàng thể bị thoái hóa và progesteron được bài tiết ít[16]

Hình 1.3 Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon buồng trứng

1.1.5 Mô học buồng trứng :

- Buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục

- Trên diện cắt dọc buồng trứng có 2 phần: vùng trung tâm hẹp gọi là vùng tủy

và vùng ngoại vi rộng gọi là vùng vỏ Vùng tủy cấu tạo bởi mô liên kết thưa Mặt ngoài vùng vỏ buồng trứng được phủ bởi một lớp biểu mô đơn

Dưới biểu mô là mô kẽ có các tế bào hình thoi, vùi trong mô kẻ của phần vỏ tế bào là những nang noãn Mỗi nang noãn chứa một noãn và phát triển từ nang noãn nguyên thủy thành noãn trưởng thành[6][38]

1.1.6 phân loại u buồng trứng:

Hình 1.4 Phân loại u nang buồng trứng

- Nang cơ năng

- Sinh ra do rối loạn chức phận buồng trứng, không có tổn thương giải phẫu, có nguồn gốc từ các nang noãn Là những nang nhỏ, vỏ mỏng, căng nước Nó là kết quả của sự căng dãn của các khoang có nguồn gốc từ nang noãn hoặc nang hoàng thể Tỷ

lệ gặp chưa thấy thống kê nhưng trên thực tế gặp tương đối nhiều Chúng thường gặp

ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, đặc biệt xung quanh tuổi dậy thì và tiền mãn kinh Nó chỉ tồn tại

ở một vài chu kỳ kinh

Kích thước u không vượt quá 5cm và có thể gây rối loạn kinh nguyệt [7] [27] [38] [50]

- Nang bọc noãn: xuất hiện thường do rối loạn trục tuyến yên-buồng trứng, làm nang De graff vỡ muộn , tiếp tục lớn lên và tiết estrogen Dịch trong nang có màu vàng chanh Chúng thường gặp ở một bên buồng trứng, kích thước thay đổi từ 2 – 11 cm

nhưng thừơng không vượt quá 8 cm, mặt nang nhẵn, thành mỏng Hiếm thấy xuất hiện

ở trẻ em[38]

- Nang hoàng tuyến: lớn hơn nang bọc noãn, gặp ở một hoặc hai bên buồng trứng, vỏ nang mỏng trong chứa dịch lutein do sự tăng cao hCG Hay gặp ở người chửa trứng, u nguyên bào nuôi hay ở bệnh nhân vô sinh, đang điều trị bằng hormon hướng sinh dục liều cao[17][38]

- Nang hoàng thể: sinh ra từ hoàng thể của chu kì kinh nguyệt hoặc thai nghén,

do hoàng thể không teo đi mà phát triển quá mức tạo thành nang, dịch trong nang có thể gặp dịch máu cũ hoặc dịch vàng Gặp nhiều trong 3 tháng đầu thời kì thai nghén đặc biệt trong chửa đa thai, nang chế tiết nhiều estrogen

và progesteron Nang thường không có triệu chứng, đôi khi có thể gây rối loạn kinh nguyệt, kinh không đều hay rong kinh[38][50]

- U thực thể:

Có nhiều loại khối u buồng trứng tồn tại, trong đó khoảng 80% là lành tính Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng(2002) tỷ lệ UBT lành tính là 93,6%[4], theo Quách Minh Hiến(2004) tỷ lệ này là 83,4%[19] Các khối u buồng trứng được chia làm 3 nhóm chính, theo phân loại của tổ chức y tế thế giới: u biểu mô, u tế bào mầm và u từ biểu mô đệm dây-sinh dục[38],[54][56]

-U biểu mô buồng trứng (Epithelial ovarian tumors) là khối u buồng trứng thường gặp nhất, chiếm khoảng 65% các khối u buồng trứng và 90% của các khối u buồng trứng ác tính nguyên phát Các khối u này bắt nguồn từ lớp biểu mô phủ buồng trứng liên tiếp với lớp trung biểu mô của khoang phúc mạc cơ thể.[38][54] Các khối u biểu mô gồm ( theo WHO ): u nang nước, u nang nhầy, u nang dạng lạc nội mạc, u tế bào sáng và u Brenner[38]

- U nang nước (serous): là dạng u phụ khoa hay gặp nhất, chiếm trên 50% tất

cả các u buồng trứng ác tính Khoảng 1/3 u dạng này là ác tính (malignant), 1/6 là khả năng ác tính thấp và 50% là lành tính (benign) Loại này thường gặp nhóm tuổi hoạt động sinh dục, nhưng có thể gặp bất kỳ tuổi nào, tỷ lệ gặp cao nhất ở tuổi 40-50 Thường chỉ xuất hiện ở một bên, khoảng 10-20% gặp cả hai bên, tỷ lệ này càng cao ở bệnh nhân lớn tuổi Mặt ngoài của u thường nhẵn bóng, có thể có mạch máu tăng sinh

Trong lòng u có thể có nhú và có vách, dịch trong nang màu vàng trong, đôi khi có máu.[38][56]

- U nang nhầy (mucinous): chiếm khoảng 25% - 33% khối u biểu mô buồng trứng và khoảng 15% các khối u buồng trúng Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng các u nhầy buồng trứng thường ở ngoài buồng trứng lan tới buồng trứng Vì vậy, u nhầy buồng trứng thực tế chỉ chiếm khoảng 3% - 4% các u biểu mô Khoảng 5% u nang nhầy trở thành ác tính Nhóm u này thường gặp trong độ tuổi sinh đẻ, và không gặp trong thời kì thai nghén, tỷ lệ gặp cao nhất ở nhóm tuổi xung quanh 40 U nang nhầy thường to, vỏ dầy, có vách, chiếm toàn bộ ổ bụng Dịch trong nang là dịch nhầy màu vàng(gelatinous mucous).[38][56]

- U dạng lạc nội mạc tử cung (endometrioid): chiếm khoảng 6% các u biểu

mô U dạng lạc nội mạc chứa dịch màu nâu đen Dạng u này hầu như không gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi, gặp nhiều ở tuổi trẻ và có thể gây vô sinh [38]

- U tế bào sáng (clear cell): là loại u rất hiếm gặp, chiếm khoảng 3% ung thư biểu mô buồng trứng và khoảng 5ư10% u buồng trứng ác tính nguyên phát

Kích thước u thường lớn với đường kính trung bình 15cm[38]

- U tế bào chuyển tiếp (transitional cell) hay u Brenner hiếm gặp, thường nhỏ

và lành tính Hiếm thấy xuất hiện ở hai bên buồng trứng, kích thước nhỏ hơn 6 cm[38] -U tế bào mầm (Germ cell tumors): các khối u tế bào mầm đứng thứ hai trong nhóm các loại u thường gặp, sau khối u biểu mô ở Châu Âu và Bắc Mỹ có khoảng 20% các khối u buồng trứng xuất phát từ tế bào mầm trong khi tỷ lệ này gặp cao hơn ở các nước Châu á và Châu Phi[38] Chỉ có 2% - 3% khối u tế bào mầm trở thành ác tính U buồng trứng ác tính xuất phát từ tế bào mầm chiếm < 5% ung thư buồng trứng Khoảng 70% - 80% u tế bào mầm xuất hiện trước tuổi 20 và xấp xỉ 1/3 trong số đó trở thành ác tính.[38][56]

Theo Disaia(1992) đa số UBT gặp ở lứa tuổi < 20 là u tế bào mầm[43], theo Ngô Văn Tài(2004) 63% khối UBT gặp ở bệnh nhân ≤ 18 tuổi có nguồn gốc từ tế bào mầm U tế bào mầm thường gặp nhất là u nang bì lành tính( benign

cystic teratoma ), trong nang chứa các tổ chức như lông, tóc, móng, xương

răng, tuyến bã… và u ác tính hay gặp là u loạn phát tế bào mầm (dysgerminoma) Ngoài ra còn có các loại u khác như: U túi noãn hoàng, choriocarcinoma, polyembryoma[38][54][57][59]

- U loạn phát tế bào mầm: là loại u buồng trứng tế bào mầm ác tính nguyên phát thường gặp nhất Tuổi hay gặp là dưới 30 tuổi chiếm khoảng 80% Thường ở một bên buồng trứng, khoảng 10% xuất hiện ở cả hai bên Có thể gây rối loạn kinh nguyệt

và đau bụng do khối u to[38]

- U túi noãn hoàng: là loại u tế bào mầm ác tính hay gặp thứ hai Trước đây rất

ít gặp loại u này nhưng ngày nay tần suất gặp nhiều hơn do những tiến bộ về mặt giải phẫu bệnh U túi noãn hoàng gặp nhiều ở nhóm tuổi 20-30, rất hiếm gặp ở tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh Bệnh nhân có u túi noãn hoàng thường thấy bụng to và đau bụng do u to nhanh[38]

- U nang bì: gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở tuổi trẻ U có kích thước nhỏ hoặc trung bình, mặt nhẵn, thành dày hơn và thường ở một bên buồng trướng, tần suất gặp hai bên buồng trứng khoảng 10 – 15% Trong long u chứa các tổ chức lông tóc móng [38]

- U hỗn hợp:

- U mô đệm-dây sinh dục (Sex cord-stromal tumors) u phát triển từ mô đệm của dây sinh dục và chiếm khoảng 5% - 8% khối u buồng trứng Những khối u này thường gây rối loạn nội tiết và có thể làm rối loạn sự phát triển giới tính hay kinh nguyệt[38][59][60] Các khối u này gồm:

- U tế bào hạt, tế bào vỏ (Granulosa cell tumor)

- U đường tiêu hoá: U Krukenberg có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thường gặp nhất là di căn từ ung thư dạ dày

- Triệu chứng cơ năng:

Phần lớn các u buồng trứng khi còn nhỏ thường không có triệu chứng gì đặc biệt Các khối u thường phát triển âm thầm, khi u to lên, bệnh nhân tự sờ thấy khối ở vùng tiểu khung, bệnh nhân cảm giác tức nặng ở vùng bụng dưới, hoặc bệnh nhân tình

cờ đi khám phụ khoa, siêu âm phát hiện u hoặc đi khám vì vô sinh, rối loạn kinh nguyệt phát hiện u Triệu chứng đau thường nghèo nàn, đau nhiều khi đã có biến chứng xoắn u, vỡ u[7][27][41]

khối u to có thể sờ thấy rõ trên thành bụng, mặt u có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, bờ không

rõ Nếu u to có thể có dịch cổ chướng, chèn ép gây táo bón, gây ứ nước bể thận[7][31]

- Cần thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ để đánh giá toàn trạng khối u như mức độ xâm lấn, mức độ dính

1.1.9 Cận lâm sàng:

- Siêu âm:

Siêu âm là phương pháp thăm dò cho phép xác định khối u về kích thước, vị trí,

số lượng và dự đoán bản chất của khối u lành tính hay ác tính Có thể siêu âm qua đường bụng, đường âm đạo, nếu nghi ngờ ác tính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng.[14][38]

Hình ảnh siêu âm của khối u buồng trứng thường rất đa dạng:

- Nang nước: thường có một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch trong nang thuần nhất, không cản âm, đôi khi có vách

- Nang nhầy: kích thước thường to, thành dày, nhiều thùy, dịch trong nang thuần nhất, âm vang thưa

- Nang bì: hình ảnh âm vang không thuần nhất, có vùng tăng âm vang do có các mảnh sụn, răng, tóc Dấu hiệu có giá trị nhất là có các vùng nhỏ tang âm vang và các điểm can xi hoá trong lòng nang

- Nang lạc nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, dịch trong nang đồng nhất, có cản

âm

- U thể đặc:

• U vỏ buồng trứng loại xơ: hình ảnh đậm âm và đồng nhất

• U brenner: hình ảnh đậm âm và đồng nhất, đôi khi có nang

• Ung thư nguyên phát thể đặc: u có âm vang đậm, không đồng nhất, ranh giới không rõ ràng

- U ác tính: hình ảnh khối u bờ không đều, có vách dầy, có nhú bên trong hay ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler

Siêu âm đánh giá các đặc điểm và tính chất khối u buồng trứng theo thang điểm của Sasson [64]

Chụp bụng không chuẩn bị:

Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới u nang

- U tế bào mầm: hình ảnh là khối đặc hay một phần dịch, tỷ trọng 10 – 20 HU

- U mô đệm dây sinh dục: hình ảnh là khối nhiều múi, ngoài phần đặc còn thấy vùng dịch vùng hoại tử, hình thoái hoá, vôi hoá

- U buồng trứng ác tính: hình ảnh u có thành dày mỏng không đều, dịch trong

u có tỷ trọng > 15HU

Cộng hưởng từ Chụp (MRI)

Là phương pháp cho hình ảnh tốt hơn chụp CT Scan, phương pháp này có thể phân biệt được tổn thương, cho phép nghiên cứu khối u về phương diện sinh học và hoá học[50]

Giải phẫu bệnh:

GPB là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng Nó xác định được nguồn gốc khối u, phân loại mô học khối u, cho biết bản chất khối u lành tính hay ác tính Hơn nữa nó đóng vai trò quan trọng để quyết định cách xử trí và tiên lượng bệnh Đặc biệt là phương pháp cắt lạnh cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thương để quyết định xử trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật[27]

1.1.10 phẫu thuật nội soi u buồng trứng:

1.1.11 Lịch sử phát triển và ứng dụng phẫu thuật nội soi:

Vào đầu những năm 1900 nhà phẫu thuật người Đức, Goerge Kelling, đã thực hiện nội soi thực nghiệm đầu tiên trên chó với dụng cụ thô sơ ống soi bàng quang và bơm hơi phúc mạc Cùng với sự phát triển của khoa học hiện đại, đến giữa những năm

của thế kỷ 20 sự phát minh của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh, cáp quang, camera, monitor truyền hình, hệ thống bơm

hơi ổ bụng đã góp phần to lớn trong sự phát triển của PTNS Nội soi phẫu thuật thực sự phát triển mạnh mẽ từ những năm đầu thập kỷ 70, nhờ sự ra đời

dao điện cao tần với chức năng chính là cầm máu[17][53] Dao điện đơn cực được sử dụng lần tiên bởi Wittmoser (1966), dao điện lưỡng cực được sử dụng vào những năm 1970 bởi Semm ở Đức và ông cũng đã báo cáo về việc cắt vòi trứng, cắt phần phụ, cắt UNBT … bằng PTNS từ đầu năm 1974 Và cho đến 1987, Phillipe Mouret ( Pháp ) đã công bố thành công ca cắt túi mật qua nội soi, mở ra một kỷ nguyên mới cho nghành phẫu thuật nói chung và PTNS nói riêng[1][9][53]

Phẫu thuật nội soi phụ khoa ra đời năm 1944 khi Palmer (Pháp) đã sử dụng cần đặt tử cung để di động tử cung khi phẫu thuật[17][53] Đầu năm 1974, Semm đã thông báo ứng dụng PTNS trong cắt vòi trứng, cắt buồng trứng, điều trị vô sinh Năm 1989, Harry Reich báo cáo trường hợp cắt tử cung hoàn toàn đầu tiên qua nội soi[17] Và cho đến nay PTNS trong phụ khoa đã có những bước tiến mới và được áp dụng rộng rãi đặc biệt là PTNS u nang buồng trứng lành tính Hầu hết các nhà phẫu thuật đều chấp nhận loại phẫu

thuật này ở Việt Nam, PTNS cắt u buồng trứng đầu tiên được áp dụng tại BV

Từ Dũ năm 1993 và BV Phụ Sản TƯ năm 1996[9]

1.1.12 Phẫu thuật nội soi u buồng trứng :

1.1.13 Chỉ định và chống chỉ định:

Chỉ định:

- U nang buồng trứng lành tính kích thước ≤ 10cm

- U nang buồng trứng có kích thước > 10cm hiện nay vẫn có chỉ định PTNS, tùy từng cơ sở phẫu thuật và trình độ của phẫu thuật viên

Chống chỉ định:

- Chống chỉ định của phẫu thuật:

Trước đây khi phẫu thuật nội soi mới được áp dụng và kỹ thuật của các phẫu thuật vẫn còn hạn chế thì phẫu thuật nội soi vẫn còn những chống chỉ định như: sẹo

mổ cũ ổ bụng, ung thư hoặc nghi ngờ ung thư Tuy nhiên, những năm gần đây khi

trình độ của các phẫu thuật viên được nâng cao cùng với các phương tiện chẩn đoán hiện đại thì chống chỉ định phẫu thuật nội soi chỉ còn đối với các loại khối u buồng trứng quá to, phức tạp

- Chống chỉ định của gây mê:

Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính

1.1.14 Các phương pháp PTNS u buồng trứng:

Bóc u trong ổ bụng:

Bóc bỏ nang buồng trứng để lại buồng trứng lành Có 2 kỹ thuật:

- Đối với nang nhỏ thì để nguyên nang và bóc tách nang

- Đối với nang lớn thì chọc hút trước khi bóc nang Dùng trocar 5mm chọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, rửa hết tổ chức trong nang rồi bóc tách nang[1][38]

* Đối với u lạc nội mạc tử cung nhỏ thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO2 đốt kỹ các thành của vỏ nang, cũng có thể bóc vỏ nang[1] Bóc nang qua thành bụng

- áp dụng cho nang bì, teratome lành tính, nang to

- Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng pince kéo u qua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u qua thành bụng Cầm máu và khâu phục hồi lại buồng trứng lành và đưa buồng trứng vào trong ổ bụng[1] Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ

- áp dụng cho nang to chiếm hết cả buồng trứng, phụ nữ mãn kinh

- Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng thắt lưng - buồng trứng Tiếp đó đốt và cắt dây chằng tử cung vòi trứng, rồi đến mạc treo vòi tử cung Lấy u bằng túi qua thành bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo[1][38][50] 1.1.15 Ưu điểm của phẫu thuật nội soi u buồng trứng :

Thời gian nằm viện ngắn, sẹo để lại nhỏ, giảm chi phí và tránh được những phiền phức do phẫu thuật mở bụng đem lại và cho kết quả tốt hơn

Theo Ana Alvarez Murphy ở Mỹ (trích dẫn theo [17])

- Phẫu thuật nội soi mang lại lợi ích kinh tế cao hơn so với phẫu thuật mở bụng

- Số ngày nằm viện trung bình ngắn hơn

- Sau 3 – 5 ngày sức khỏe hồi phục bình thường, còn phẫu thuật mở bụng phải mất 5 – 10 ngày

- Chi phí bệnh viện cho Phẫu thuật nội soi giảm 49% so với Phẫu thuật mở bụng

1.1.16 Chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi u buồng trứng

mổ Điều quan trọng trong giai đoạn này là không bao giờ được để người bệnh chưa tỉnh thuốc mê nằm một mình

Vận chuyển người bệnh, thay đổi tư thế:

Sau khi đổi tư thế, vận chuyển người bệnh phải nhẹ nhàng Thay đổi tư thế đột ngột có thể gây tụt huyết áp, trụy mạch, choáng Do đó tốt nhất là đặt xe chuyển người bệnh cạnh bàn mổ và chuyển người bệnh nhẹ nhàng sang xe đẩy

Trong trường hợp nặng người bệnh cần cho thở oxy từ phòng mổ đến hậu phẫu,

có thể dùng loại tấm cuốn để chuyển người bệnh từ bàn mổ qua xe rất tiện lợi

Mùa nóng phải phòng thoáng và tốt nhất có máy điều hòa

Nếu người bệnh chưa tỉnh, phản xạ ho chưa có phải đặt người bệnh nằm nghiêng đầu sang một bên hoặc người bệnh nằm ngửa có một gối mỏng lót dưới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau

Dấu hiệu sinh tồn:

Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu sau hậu phẫu đo , mạch ,nhiệt độ, huyết áp 4h đầu 30 phút/lần Từ 5h đến 12h tiếp theo 60 phút/lần và thời gian theo dõi từ 12 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật là 2h/lần Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần Tốt nhất sau phẫu thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng Monitor

- Chăm sóc về hô hấp: Theo dõi người bệnh thở có đều hay không đều, theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở /1phút, biên độ thở, SpO2 qua Monitor, nếu số lần thở > 30 lần/1phút hoặc < 15 lần/1phút thì phải báo cáo lại với thầy thuốc

Hô hấp: tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hòa oxy theo mạch đập (SpO2), màu da, niêm mạc

- Chăm sóc về tuần hoàn: theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số lần mạch đập /1phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trình theo dõi thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật Cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc Tuần hoàn: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương

- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng từ 0,50C đến

10C Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm trùng – nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu – truyền dịch, sốc nhiễm trùng – nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh

- Thần kinh: người bệnh tỉnh hay mê

- Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15 – 30 phút một lần cho đến khi ổn định (huyết áp trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần

- Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hô hấp, tím tái, chảy máu

ở vết thương

- Ngày nay ở các phòng hồi tỉnh có các phương tiện theo dõi, nhưng thăm khám, kiểm tra không nên hoàn toàn tin tưởng vào các chỉ số trên màn hình