Thực trạng chăm sóc theo dõi người bệnh chửa ngoài tử cung điều trị bằng methotrexate tại khoa phụ ngoại

TRẦN THỊ THU HIỀN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC THEO DÕI NGƯỜI BỆNH CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXATE TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2021 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH

TRẦN THỊ THU HIỀN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC THEO DÕI NGƯỜI BỆNH CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXATE TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2021

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2021

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THỊ THU HIỀN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC THEO DÕI NGƯỜI BỆNH CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXATE TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2021

Chuyên ngành: Sản phụ khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

PGS.TS LÊ THANH TÙNG

NAM ĐỊNH – 2021

trình đào tạo cho học viên Chuyên khoa I điều dưỡng sản phụ khoa khóa 8 Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu Phòng quản lý Đào tạo Sau đại học & Bộ môn Điều Dưỡng Sản Phụ khoa, các thầy cô giảng dạy trường Đại học điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: PGS.TS LÊ THANH TÙNG - Hiệu Trưởng Trường ĐH Nam Định, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm, chỉ bảo và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, tới tập thể bác sỹ, hộ sinh, điều dưỡng cán bộ Khoa Phụ Ngoại đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và chia sẻ động viên, giúp đỡ cho tôi trong suốt quá trình học tập,công tác và nghiên cứu làm chuyên đề

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới gia đình, các Anh, các Chị, các bạn, đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi về tinh thần và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, để tôi hoàn thành chuyên

đề này

Hà Nội, ngày 26 tháng 10 năm 2021

Học viên

TRẦN THỊ THU HIỀN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan chuyên đề: ‘‘Thực trạng chăm sóc theo dõi người bệnh chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexate tại khoa Phụ Ngoại”, dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lê Thanh Tùng là hoàn toàn do tôi thực hiện Các số liệu và kết quả thu được trong chuyên đề là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 26 tháng 10 năm 2021

Tác giả chuyên đề

TRẦN THỊ THU HIỀN

Lời cam đoan ………ii Danh mục chữ viết tắt ……….iv Danh mục hình ……… … v

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các vị trí chửa ngoài tử cung……… 4

Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm ……… 6

Hình 1.3 Hình ảnh soi ổ bụng ở người bệnh CNTC ……… 7

Hình 1.4 Vỡ khối chửa, ngập máu ổ bụng……… 8

Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm dịch (máu) trong ổ bụng ở người bệnh CNTC ………

8 Hình 1.6 Chọc dò Douglar……… 8

Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm thai trong ổ bụng……… 10

Hình 2.1 Thuốc Methotrexates ……… 15

Hình 2.2 Hỏi hồ sơ bệnh án……… 17

Hình 2.3 Thực hiện kỹ thuật tiêm MTX……… 17

Hình 2.4 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn……… 19

Hình 2.5 Khám, nhận định đau bụng……… 20

Hình 2.6 Tư vấn giáo dục sức khỏe……… 22

giới cũng như ở Việt Nam.Trong những năm gần đây, tỷ lệ chửa ngoài tử cung có xu hướng tăng cao, đó là do chửa ngoài tử cung có liên quan mật thiết với sự gia tăng của các bệnh lây truyền qua đường tình dục, nạo phá thai, mổ lấy thai, thụ tinh trong ống nghiệm……

Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu thường gặp trong sản phụ khoa Nó đe dọa tính mạng người phụ nữ nếu chẩn đoán muộn và xử trí không kịp thời Tất

cả các yếu tố trên đều góp phần làm tăng tần suất bệnh Do vậy, việc chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời có ý nghĩa quan trọng đối với tính mạng, sức khỏe và tương lai của người bệnh

Chửa ngoài tử cung không có xét nghiệm và phương pháp thăm dò đặc hiệu nên việc chẩn đoán chửa ngoài tử cung rất khó khăn, tỷ lệ chửa ngoài tử cung được chẩn đoán muộn là rất cao.Ngày nay nhờ tiếp cận những tiến bộ khoa học kỹ thuật nên việc chẩn đoán sớm và điều trị chửa ngoài tử cung cũng

đã có bước phát triển vượt bậc.Phẫu thuật mở không còn là phương pháp duy nhất mà đã có điều trị phẫu thuật nội soi và phương pháp điều trị nội bằng Methotrexat.Phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX bảo tồn được vòi tử cung ở những phụ nữ còn nguyện vọng sinh đẻ, đồng thời rút ngắn thời gian nằm viện cũng như tiếp kiệm được kinh phí điều trị

Việc điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotraxate thành công không chỉ nhờ bác sĩ chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời mà còn nhờ vai trò hết sức quan trọng của điều dưỡng, hộ sinh trong chăm sóc, theo dõi, tư vấn người bệnh

Vì lý do trên chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc theo dõi người bệnh chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexate tại khoa Phụ Ngoại – Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2021”

1.1.1 Khái niệm chửa ngoài tử cung (CNTC):

Là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài buồng tử cung Trứng thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi di chuyển về buồng

tử cung và làm tổ ở buồng tử cung Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng, sẽ gây ra CNTC

1.1.2 Nguyên nhân chửa ngoài tử cung:

Nguyên nhân của CNTC vẫn đang còn là vấn đề tranh cãi, có rất nhiều giả thiết khác nhau song các tác giả đều nhấn mạnh đến viêm nhiễm đường sinh dục

Các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung

- Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi tử cung (TC) bên kia để vào buồng tử cung làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng tử cung đã làm tổ ở vòi

- Do tạo hình vòi tử cung (nối hoặc thông vòi chữa vô sinh)

- Do vòi tử cung co thắt và có những nhu động bất thường

- Dị dạng vòi tử cung

- Thuốc ngừa thai đơn thuần Progestin

- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thụ tinh trong ống nghiệm

+ Chửa ở đoạn eo vòi tử cung: 10%

+ Chửa ở kẽ vòi tử cung: 2%

- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

- Chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu trong ổ bụng

- Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang

1.1.4 Triệu Chứng CNTC

Triệu chứng của chửa ngoài tử cung

Toàn thân:

- Tử cung mềm không tương xứng tuổi thai

- Cạnh tử cung sờ thấy khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau

- Thăm túi cùng Douglas đau chói đặc biệt trường hợp có chảy máu Các xét nghiệm cận lâm sang:

- Định lượng βhCG thường thấp hơn so với thai nghén bình thường

- Siêu âm bụng không thấy có thai trong buồng tử cung

- Soi ổ bụng thấy khối thai

- Chọc dò ổ bụng hoặc túi cùng Douglas có máu loãng không đông chứng

tỏ có máu chảy trong ổ bụng

Các thể chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

- Triệu chứng cơ năng:

+ Chậm kinh, có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt, có thể có dấu hiệu nghén (buồn nôn, lợm giọng), vú căng

+ Ra máu: ra ít, màu nâu đen, màu sôcôla, có khi lẫn màng, khối lượng

và màu sắc không giống hành kinh

+ Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi đau thành cơn, mỗi cơn đau lại ra ít huyết

- Triệu chứng thực thể:

+ Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín, có máu đen tử trong lòng tử cung ra

+ Thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không tương xứng với tuổi thai + Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm: ranh giới không rõ, ấn rất đau Hiếm hơn có thể sờ thấy khối u có dạng hơi dài theo chiều dài của vòi tử cung + Thăm túi cùng sau: nếu có rỉ ít máu vào túi cùng Douglas thì đụng vào túi cùng sau người bệnh rất đau

- Cận lâm sang:

+ Định tính βhCG chỉ gợi ý có hoạt động của tế bào nuôi giúp xác định

có thai, tuy nhiên khi βhCG âm tính cũng không loại trừ được chửa ngoài TC + Định lượng βhCG thấy thường thấp hơn trong thai nghén bình thường + Siêu âm: không thấy hình ảnh của túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ Trong trường hợp rỉ máu thì siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas Một số ít trường hợp có thể nhìn thấy âm vang thai, hoạt động của tim thai nằm ngoài buồng TC

+ Soi ổ bụng: trong trường hợp nghi ngờ thì soi ổ bụng sẽ nhìn thầy một bên vòi trứng căng phồng, tím đen, đó là khối chửa Soi ổ bụng là phương pháp giúp xác định chẩn đoán và xử trí

Hình 1.2: Hình ảnh siêu âm

Hình 1.3: Hình ảnh soi ổ bụng ở người bệnh CNTC

Chửa ngoài tử cung vỡ

- Triệu chứng toàn thân: sốc nếu có ngập máu ổ bụng: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh và nóng Người bệnh hốt hoảng hoặc lịm đi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ

- Triệu chứng cơ năng

+ Chậm kinh hay tắt kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt

+ Ra huyết đen dai dẳng, ít một

+ Đau bụng vùng hạ vị đột ngột dữ dội làm người bệnh choáng hoặc ngất đau lan xuống âm đạo và tầng sinh môn

- Triệu chứng thực thể

+Ra máu âm đạo số lượng ít

+ Khám bụng chướng, gõ đục vùng thấp có phản ứng phúc mạc nhất là vùng hạ, Blumberg (+)

+ Thăm âm đạo: Thăm âm đạo có huyết ra theo tay, cùng đồ Douglas phồng, chạm vào đau chói, di động tử cung rất đau, có cảm giác tử cung bồng

bềnh trong nước Khó xác định tử cung và hai phần phụ vì người bệnh đau và phản ứng nên khó khám

Hình 1.4: Vỡ khối chửa, ngập máu ổ bụng

- Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối trong buồng TC Túi cùng Douglas

có dịch

- Chọc dò Douglas: Chỉ thực hiện khi không có siêm âm hoặc nghi ngờ chẩn đoán Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng

- Cần chẩn đoán phân biệt: vỡ tạng đặc chảy máu trong

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm dịch (Máu) trong ổ bụng ở người bệnh CNTC

Hình 1.6: Chọc dò Douglas Khối máu tụ khu trú

- Vòi trứng bị rạn nứt dần, bọc thai bị sảy, máu chảy ít một rồi đọng lại một nơi nào đó trong hố chậu Ruột, mạc nối lớn ở xung quanh bao bọc khu trú lại thành khối máu tụ

- Triệu chứng toàn thân

+ Da hơi xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu và tan máu

+ Mệt mỏi, gầy sút

- Triệu chứng cơ năng

+ Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt

+ Ra máu âm đạo đen, dai dẳng, ít một

+ Đau hạ vị có lần trội lên rồi giảm đi

+ Có thể có triệu chứng chèn ép như táo bón, đái khó

- Triệu chứng thực thể

+ Tử cung hơi to, có khối u ở cạnh, trước hay sau tử cung.Đặc điểm của khối u là mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấn rất tức, đôi khi khối u dính với tử cung thành một khối khó xác định vị trí và thể tích tử cung

- Cần phân biệt với các khối u buồng trứng, ứ nước buồng trứng, viêm phần phụ

Thai trong ổ bụng

- Thai làm tổ ở một khoang trong ổ bụng Rau thai bám rộng vào ruột, mạc treo, các mạch máu lớn

- Tiền sử: đã có triệu chứng như doạ sảy trong những tháng đầu thai kỳ

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng âm ỉ, có thể dữ dội từng cơn, đau tăng khi có cử động thai + Có triệu chứng bán tắc ruột: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện

+ Ra huyết âm đạo lượng ít (ở 70% trường hợp)

- Triệu chứng thực thể:

+ Cảm giác thai nông ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung + Thăm âm đạo: bên cạnh khối thai thấy tử cung nhỏ hơn, nằm tách biệt với khối thai Ngôi thai bất thường trong 50 - 60% các trường hợp

cho rằng mỗi cá nhân đều có 14 nhu cầu cơ bản, khi chăm sóc người bệnh, người điều dưỡng cần đáp ứng các nhu cầu cơ bản của người bệnh, bao gồm:

- Hít thở bình thường;

- Ăn, uống đầy đủ;

- Bài tiết bình thường;

- Di chuyển và duy trì tư thế mong muốn;

- Giấc ngủ và nghỉ ngơi;

- Chọn quần áo, trang phục thích hợp, thay và mặc quần áo;

- Duy trì nhiệt độ cơ thể trong phạm vi bình thường bằng cách điều chỉnh quần áo và môi trường;

- Giữ cơ thể sạch và bảo vệ da;

- Tránh nguy hiểm trong môi trường và tránh làm tổn thương người khác;

- Giao tiếp với người khác thể hiện được các cảm xúc, nhu cầu, sợ hãi;

- Niềm tin về tôn giáo hoặc một người nào đó;

- Tự làm một việc gì đó và cố gắng hoàn thành;

- Chơi và tham gia một hình thức vui chơi giải trí nào đó;

- Tìm hiểu, khám phá hoặc thỏa mãn sự tò mò cá nhân để phát triển và

có sức khỏe bình thường;

Trên cơ sở về học thuyết Henderson, người điều dưỡng, hộ sinh cần chăm sóc toàn diện cho người bệnh Đặc biệt đối với người bệnh CNTC sau khi điều trị MTX, cần theo dõi chăm sóc sát sao phòng ngừa các biến chứng

có thể bị vỡ, chảy máu đột ngột nếu người bệnh không được tư vấn dặn dò 1.2.2 Tại Việt Nam

Theo thông tư 07/2011/TT-BYT Hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, với mục đích tăng cường công tác chăm sóc

người bệnh toàn diện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Nội dung Tài liệu được xây dựng trên cơ sở những nhiệm vụ chăm sóc người bệnh quy định tại Thông tư 07/2011/TT-BYT nói trên với 8 chủ đề, bao gồm: Tổng quan về công tác chăm sóc người bệnh toàn diện theo quy định tại Thông tư 07/2011/TT-BYT hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện;

Kế hoạch tổ chức thực hiện chăm sóc người bệnh toàn diện theo Thông

tư 07/2011/TT-BYT của bệnh viện/khoa; Chuẩn đạo đức nghề nghiệp của điều dưỡng viên; Tổ chức phân cấp chăm sóc và hỗ trợ, chăm sóc vệ sinh cá nhân cho người bệnh; Tổ chức chăm sóc phục hồi chức năng phòng ngừa biến chứng; Tổ chức ghi phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh và bình phiếu chăm sóc; và Tổ chức tư vấn - giáo dục sức khỏe

Phòng ngừa biến chứng là một trong những nhiệm vụ của người điều dưỡng, hộ sinh khi theo dõi, chăm sóc người bệnh Để nâng cao chất lượng chăm sóc, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh tôi đã áp dụng quy trình chăm sóc chuẩn dành cho NB CNTC sau khi điều trị MTX đã được thông qua hội đồng chuyên môn và đạo đức của bệnh viện Phụ sản Trung ương

Bệnh viện Phụ sản Trung ương là Bệnh viện hạng I và là cơ sở khám chữa bệnh, đào tạo, nghiên cứu khoa học đầu ngành về chuyên khoa, sinh đẻ

kế hoạch, sơ sinh Bệnh viện có chức năng quản lý chuyên môn kỹ thuật sản phụ khoa trên toàn quốc

Khoa Phụ Ngoại là khoa tập chung các bệnh lý về chửa ngoài tử cung, u

xơ tử cung, u buồng trứng…Theo thống kê tại khoa Phụ ngoại: năm 2019 tổng số NB CNTC: 3209 ca; điều trị bằng MTX là 421 người, trong đó 381 ca thành công, (tỷ lệ: 86,03%) Năm 2020, có 2963 ca CNTC; điều trị bằng MTX là 307 người, trong đó 278 ca thành công tương đương tỷ lệ thành công

là 90,55% và 06 tháng đầu năm nay tổng số NB CNTC là 1784 ca, điều trị nội khoa MTX là 171 người và 158 ca thành công (tỷ lệ 92,39%) Như vậy tỷ lệ thành công đã tăng dần lên; để nâng cao chất lượng khám chữa và điều trị cho

NB, ngoài việc đáp ứng đủ trang thiết bị bệnh viện, trình độ chuyên môn cao của Bác sỹ thì nhiệm vụ CS, TD, hướng dẫn NB của người Điều dưỡng/Hộ sinh là vô cùng quan trọng Chính sự chăm sóc, theo dõi người bệnh CNTC sau điều trị MTX đã góp phần làm giảm yếu tố liên quan đến vỡ khối chửa, tăng hiệu quả và thành công trong điều trị

2.2 Xử trí

Chửa ngoài tử cung điều trị bằng MTX (chỉ áp dụng trong các trường hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ)

Tiêu chuẩn điều trị MTX đối với người bệnh CNTC

Người bệnh có thời gian chậm kinh dưới 30 ngày

Dấu hiệu lâm sàng:

- Đau bụng dưới ít hoặc không đau, khám có khối cạnh tử cung không đau hoặc đau ít, cùng đồ không đầy, không đau hoặc đau ít

- Nồng độ βhCG huyết thanh < 5000 UI/1 Người bệnh nghi ngờ chửa ngoài tử cung được định lượng βhCG 2 lần liên tiếp cách nhau 48h Những trường hợp chửa ngoài tử cung có βhCG tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên Để loại trừ những trường hợp thai sớm, chúng tôi kết hợp khám trên lâm sàng không có khối bất thường, siêu âm đầu dò âm đạo niêm mạc tử cung dày, không có khối bất thường cạnh tử cung, βhCG sau 2 lần liên tiếp tăng

>50% Những trường hợp ra máu âm đạo nhiều để loại trừ sảy thai sớm chúng tôi tiến hành hút buồng tử cung gửi giải phẫu bệnh và định lượng βhCG sau 24h, nếu là chửa ngoài tử cung thì βhCG sau hút thường tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên, giải phẫu bệnh chất hút ở buồng tử cung không có rau thai

- Siêu âm đầu dò âm đạo: không có thai trong buồng tử cung, có khối âm vang hình nhẫn hoặc âm vang không đồng nhất cạnh buồng trứng Siêu âm bề dày lớp dịch cùng đồ <15mm hoặc không có dịch

- Chọc dò túi cùng Douglas có máu không đông trong một số trường hợp nghi ngờ Những người bệnh chỉ định điều trị khi chọc dò có máu là những người bệnh đau ít, lượng máu rỉ ít

- Huyết động ổn định: huyết áp tối đa ≥100mmHg Huyết áp tối thiểu ≥ 60mmHg và huyết áp không thay đổi qua các lần đo

mất đi sau điều trị 2 ngày, viêm dạ dày, ỉa chảy, xuất huyết tiêu hoá, độc với với tế bào gan rất hiếm gặp

- Hệ tiết niệu: suy thận, viêm bàng quang, đái máu rất hiếm gặp

- Dấu hiệu ngộ độc MTX: mệt mỏi, đau đầu nhiều, nôn nhiều, vàng da, tiểu ít

- Cơ chế tác dụng:

MTX là thuốc ức chế chuyển hoá gây độc tế bào, tác dụng chủ yếu ở pha

S của quá trình phân chia tế bào, bằng cách cạnh tranh với men dihydrofolate reductase làm giảm quá trình chuyển dihdrofolic acid thành tetrahydrofolic acid MTX có tác dụng ức chế tổng hợp AND, đặc biệt ở các tế bào tăng trưởng mạnh sẽ nhạy cảm hơn tế bào bình thường MTX có thể phá huỷ tế bào ung thư mà ít tổn hại tới mô lành MTX ở dạng tự do trong tế bào gắn với chất khử dihdrofolate làm chặn quá trình kết hợp với tetrahydrofolic (dạng hoạt động của acid folic) để tổng hợp thymidilat và các bước tiếp theo trong quá trình tổng hợp purin Do vậy MTX làm gián đoạn quá trình phân bào của trứng thụ tinh dẫn tới phôi bị chết

* Dược động học

Khi tiêm tĩnh mạch, lượng MTX ngoài tế bào phân bố rất nhanh Trong

cơ thể, phân bố này đạt 76%, khi tiêm truyền tĩnh mạch thì sự phân bố vào dịch não tủy là rất hạn chế

Quá trình diễn biến của thuốc trải qua 3 pha với thời gian bán hủy trung bình là 0.75h; 3.5h và 26.7h có sự giao động mạnh ở pha thứ ba (6-69h) Sau tiêm hoặc truyền tĩnh mạch sẽ được đào thải qua thận trong vòng

24 – 30h, trong điều kiện chức năng thạn bình thường Nếu chức năng thận

suy giảm ,tắc ống tiêu hóa thì MTX sẽ bị tích tụ trong cơ thể ,kéo dài thời gian tác dụng.MTX gắn với protein huyết tương với tỷ lệ 50 – 70%

+ Thời gian điều trị kéo dài 2-3 tuần

+ NB được về phép trong phạm vi bán kính 15km so với bệnh viện nên

sẽ là một khó khăn không nhỏ với những NB ở các tỉnh thành xa Hà Nội + Phải siêu âm và làm xét nghiêm máu nhiều lần

+ Khả năng thất bại cao nếu người bệnh không được tư vấn kỹ lưỡng và không tuân thủ theo đúng tư vấn, dặn dò của của BS/ Điều dưỡng/ Hộ sinh

Thống kê thấy rằng tuổi cao nhất là 39, thấp nhất là 18, thời gian nằm viện khoảng 5,7 ngày Kết quả: 29 người thành công, đạt tỷ lệ 96,7%; 01 trường hợp thất bại phải can thiệp ngoại khoa, tỷ lệ thất bại 3,3% Để đạt được thành công như trên có sự đóng góp không nhỏ của Điều dưỡng /Hộ sinh trong công tác theo dõi và chăm sóc NB CNTC Bởi thực tế theo dõi NB tại khoa Phụ ngoại trong nhiều năm, số NB bị vỡ khối CNTC khi được về phép theo dõi tại nhà thường xảy sau khi NB có quan hệ tình dục, một số NB do chủ quan nên không đến khám lại đúng theo hẹn để xét nghiệm lại chỉ số βhCG (Dựa vào chỉ số βhCG để có can thiệp kịp thời)

Để đạt hiệu quả theo dõi chăm sóc tốt nhất cho NB CNTC điều trị MTX, Điều dưỡng, Hộ sinh đã áp dụng Quy trình chăm sóc người bệnh cơ bản gồm những vấn đề như sau:

- Ký hồ sơ: NB đồng ý điều trị và chấp nhận rủi ro trong quá trình điều trị

- Khảo sát trên 30 NB (chiếm 98%) đều thực hiện chăm sóc

+ Thực hiện 30NB đã hoàn thiện thủ tục hành chính

+ Có 30NB và người nhà được nghe giải thích về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị

Hình 2.2: Hỏi hồ sơ bệnh án

Vì vậy, quá trình làm hồ sơ bệnh án cho người bệnh chửa ngoài tử cung điều trị bằng MTX ngoài việc hỏi về lý do vào viện; Tiền sử bản thân và gia đình nói chung thì người điều dưỡng, hộ sinh cần chú ý khai thác để người bệnh nói chính xác ngày kinh cuối, thời gian chậm kinh Hiện tại mức độ đau bụng và ra máu của người bệnh như thế nào? Đây cũng là một trong những tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh, xác định đúng người bệnh có thai hay là chậm kinh do các nguyên nhân khác Vì người bệnh chửa ngoài tử cung khi điều trị bằng MTX phải có những tiêu chuẩn cụ thể Trong và sau quá trình điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX, điều dưỡng/hộ sinh cần chú ý thực hiện, theo dõi và chăm sóc những vấn đề sau:

2.3.3 NB được theo dõi liên tục tại khoa trong vòng 24h đầu sau khi tiêm MTX:

- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, phản ứng thuốc

mặt, đau bụng, ra máu (chiếm 99%)

+ Có 22NB có người không đau bụng, nhưng cũng có một số người bệnh có dấu hiệu đau bụng nhẹ, ra ít máu, đau người (chiếm 72,6%)

+ Có 07NB có dấu hiệu nôn, buồn nôn, chóng mặt, mệt…(chiếm 23,1%)

+ Có 01NB nghe nhưng không thực hiện để điều dưỡng theo dõi (chiếm 3,3%)

Vì vậy, trong vòng 24h người bệnh có thể không đau bụng hoặc đau bụng nhẹ, có ra máu: màu sắc lờ lờ máu cá hoặc ít máu đen, nhưng chỉ ít thấm băng vệ sinh hàng ngày Tần số theo dõi dấu hiệu sinh tồn là 3lần/ngày; ghi vào bảng theo dõi Nếu trong trường hợp có bất thường như đau bụng tăng, ra máu nhiều,… thì tiến hành theo dõi dấu hiệu 4h/lần; báo cáo bác sỹ điều trị và thực hiện theo dõi, chăm sóc theo y lệnh Theo thống kê tại khoa Phụ Ngoại, sau tiêm MTX có khoảng 10% đến 25% người bệnh có thể bị mệt mỏi, đau đầu nhẹ, buồn nôn; các triệu chứng này sẽ giảm dần và mất đi sau 48h Nếu sau 48h người bệnh vẫn tồn tại những triệu chứng này thì nguy cơ dị ứng với thuốc, do

đó người điều dưỡng/hộ sinh cần theo dõi sát người bệnh; nắm được các triệu chứng bình thường và bất thường để chăm sóc và báo cáo bác sỹ kịp thời, đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất, phòng ngừa biến chứng cho người bệnh