Thực trạng chăm sóc NB rối loạn tâm thần thực tổn tại khoa loạn thần cấp tính bệnh viện tâm thần phú thọ năm 2021

Công tác điều trị, chăm sóc và quản lý đối tượng này tại khoa loạn thần cấp tính bệnh viện Tâm Thần Phú Thọ gặp nhiều khó khăn.NB khi vào viện thường là các rối loạn tâm thần thực tổn gi

TỐNG THỊ MINH NGỌC

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN TẠI KHOA LOẠN THẦN CẤP TÍNH BỆNH VIỆN TÂM THẦN PHÚ THỌ

NĂM 2021

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2021

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TỐNG THỊ MINH NGỌC

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN TẠI KHOA LOẠN THẦN CẤP TÍNH

BỆNH VIỆN TÂM THẦN PHÚ THỌ NĂM 2021

Chuyên ngành: Điều dưỡng tâm thần BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN Ths HOÀNG THỊ MINH THÁI

NAM ĐỊNH - 2021

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin bầy tỏlòng biết ơn đến quý thầy cô trong Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn tâm thần kinh trường Đại Học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho em được học tập tại trường Đại học điều duõng Nam Định đểem được rèn luyện, phấn đấu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban giámđốc Bệnh viện Tâm Thần Phú Thọ, cùng toàn thểcác bác sỹvà điều dưỡng tại bệnh viện Tâm Thần Phú Thọ, nơi tôi công tác và làm việc đã tạo điều kiện và giúp đỡtôi trong thời gian nghiên cứu và thực hiện chuyên đềtốt nghiệp này

Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn đến Thạc sỹ Hoàng Thị Minh Thái cô đã dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu để em hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến thầy cô của trường Đại học điều dưỡng Nam Định, đặc biệt là thầy cô ở Bộ môn Tâm Thần Kinh của trường Đại học điều dưỡng Nam Định đã tạo điêu kiện cho em được học tập, rèn luyện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới gia đình, đồng nghiệp và bạn bè, người đã luôn luôn động viên, ủng hộvà đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện chuyên đềnày

Phú Thọ,tháng 9 năm 2021 HỌC VIÊN

Tống Thị Minh Ngọc

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi Các kết quả trong chuyên đề là trung thực và chưa từng ai công bố trong bất kỳ công trình nghiêm cứu nào khác

Phú Thọ, tháng 9 năm 2021

HỌC VIÊN

Tống Thị Minh Ngọc

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ii

LỜI CẢM ƠN i

CÁC TỪ VIẾT TẮT ii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.2 Các quy định trong chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn 18

Chương 2 MÔ TẢTRƯỜNG HỢP 19

2.1 Vài nét tóm tắt về bệnh viện Tâm thần Phú Thọ 19

2.2 Nghiên cứu một trường hợp cụ thể về chăm sóc NB rối loạn tâm thần thực tổn tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ 21

2.3 Một số ưu điểm và tồn tại 29

Chương 3 BÀN LUẬN 28

3.1 Bàn luận kết quả chăm sóc người bệnh 28

3.2 Đề xuất giải pháp nhằm cải thiện hoạt động chăm sóc nguời bệnh rối loạn tâm thần thực tổn tại bệnh viện tâm thần Phú Thọ 35

3.3 Kiến nghị 35

KẾT LUẬN 39

ĐỀ XUẤT 40

TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC TỪ VIẾT TẮT

GDSK : Giáo dục sức khỏe

RLTTTT : Rối loạn tâm thần thực tổn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn tâm thần thực tổn (organic mental disorders – RLTTTT) là các bệnh tâm thần hay các trạng thái rối loạn tâm thần có liên quan trực tiếp đến tổn thương thực thể ở tổ chức não do nhiều nguyên nhân khác nhau Đó có thể là các bệnh của não (u não, viêm não, tai biến mạch máu não,…) nhưng phần nhiều là các bệnh ngoài não (nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, chấn thương sọ não, các bệnh tim mạch các bệnh gan, thận, nội tiết,…) [2] Trong những năm gần đây chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, các bệnh về não ngày càng nhiều.Ở nước ta theo kết quả thống kê tại một số địa phương, hội chứng sau chấn động não được ghi nhận như sau: 0,64% (Hà Tây), 1% (Vĩnh Phúc), 0,32% (Đà Nẵng), 0,9% (Thái Nguyên) [9]

Đi đôi với việc điều trị RLTT cần chú ý đến chăm sóc, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng cơ thể bằng cách tập luyện thể thao, tăng cường sức đề kháng của cơ thể nhằm hỗ trợ cho người bệnh chóng hồi phục [5] Chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn cần phải tùy thuộc vào từng giai đoạn của người bệnh (giai đoạn cấp tính, giai đoạn thuyên giảm, giai đoạn ổn định), nên người điều dưỡng cần phải theo dõi và chăm sóc người bệnh thật sát sao để nắm được diễn biến bệnh lý của người bệnh, đến một giai đoạn nào đó có thể sa sút và có cuộc sống bản năng

Công tác điều trị, chăm sóc và quản lý đối tượng này tại khoa loạn thần cấp tính bệnh viện Tâm Thần Phú Thọ gặp nhiều khó khăn.NB khi vào viện thường là các rối loạn tâm thần thực tổn giai đoạn muộn, nó được biểu hiện bằng nhiều hội chứng và triệu chứng khác nhau Các triệu chứng và hội chứng thường ít gắn bó, không đặc trưng vì nhiều triệu chứng đó cũng có ở các rối loạn tâm thần khác, nhân cách của NB cũng thay đổi

Để chăm sóc người bệnh mắc chứng rối loạn tâm thần, điều dưỡng viên cần nắm rõ quy luật diễn biến của hội chứng rối loạn tâm thần, đặc điểm riêng, nhu cầu chăm sóc từng giai đoạn và cần xây dựng một kế hoạch chăm sóc chuyên biệt

Tại bệnh viện Tâm Thần Phú Thọ, công tác chăm sóc sức khoẻ người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn đang được Ban Giám Đốc,Phòng Điều Dưỡng cùng toàn thể nhân viên trong Bệnh viện dần hoàn thiện đầy đủ và tốt hơn nữa, để hướng tới

sự hài lòng của người bệnh, lấy “người bệnh làm trung tâm” Theo thống kê hằng

năm của Bệnh viện Tâm Thần Phú Thọ người bệnh có RLTTTT là: 170 -200 NB

Và tại Khoa loạn thần cấp tính của Bệnh viện là: 35 -50 NB Nhằm đáp ứng tốt những vấn đề nêu ở trên tôi tiến hành làm chuyên đề này“Thực trạng chăm sóc NB rối loạn tâm thần thực tổn tại khoa loạn thần cấp tính bệnh viện Tâm Thần Phú Thọ năm 2021” với hai mục tiêu sau:

1 Thực trạng chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn tại khoa loạn thần cấp tính bệnh viện Tâm Thần Phú Thọ năm 2021

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn tại khoa loạn thần cấp bệnh viện Tâm Thần Phú Thọ

Rối loạn tâm thần thực tổn thuộc dương Foo –Fo9 trong phân loại bệnh quốc

tế IO, 1992 “các Rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm cả rối loạn tâm thần triệu chứng” Thuật ngữ thực tổn nhằm chỉ rối loạn chức năng não liên quan trực tiếp tổn thương tại não Thuật ngữ triệu chứng nhằm chỉ rối loạn chức năng não là thứ phát sau tổn thương thực thể ngoài não Rối loạn tâm thần thực tổn phát sinh và diễn biến phụ thuộc vào bệnh chính, bệnh cơ thể, phụ thuộc vào mức độ tổn thương nặng nhẹ và vị trí tổn thương não cục bộ hay lan tỏa

Những nét cơ bản của rối loạn tâm thần thực tổn, bao gồm: rối loạn chức năng hiểu biết (trí nhớ, trí tuệ) và rối loạn chức năng nhận biết (rối loạn ý thức và chú ý) và các hội chứng thuộc về tri giác (ảo giác), tư duy (hoang tưởng), cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm lo âu), cũng như rối loạn hành vi và nhân cách

Rối loạn tâm thần thực tổn liên quan đến tất cả các chuyên khoa lâm sàng khác thể hiện mối liên quan không thể chia cắt giữa cơ thể và tâm thần Đòi hỏi các thầy thuốc chuyên khoa tâm thần cần phải có kiến thức vững vàng về bệnh học cơ thể chung, kể cả các thầy thuốc đa khoa cũng cần có những kiến thức cơ bản

về tâm thần học để trong thực hành chủ động phát hiện can thiệp sớm toàn diện

có hiệu quả Đặc điểm tiến triển hay thoái triển của rối loạn tâm thần thực tổn tùy thuộc vào nhân tố nằm bên dưới (bệnh cơ thể, tổn thương não).[6]

Thực tế còn cho thấy có những trường hợp rối loạn tâm thần thực tổn

bị bỏ sót trong quá trình theo dõi, chuẩn đoán và điều trị ở các cơ sở tâm thần không phải do thầy thuốc tâm thần không đủ kiến thức y học nói chung mà do thăm khám không tỷ mỷ hoặc “ám ảnh phân liệt hóa” nhiều loại bệnh tâm thần trong đó có rối loạn tâm thần thực tổn Mặt khác trong thực hành lâm sàng người ta cũng nhận thấy rằng không phải bất cứ rối loạn tâm thần nào trên người bệnh bị bệnh cơ thể đều là

Rối loạn tâm thần thực tổn Nhiều trường hợp bệnh cơ thể chỉ là một trong những

yếu tố thúc đẩy quá trình rối loạn tâm thần nội sinh, vốn tiềm tàng nay được bộc lộ

rõ Theo V.M Morkovkin A,V.Kortelisev cứ một trường hợp bệnh tâm thần

phân liệt có biểu hiện lâm sàng rõ thì có 3 trường hợp khác bệnh đang tiềm ẩn, luôn

luôn có nguy cơ bùng phát khi gặp tác nhân thuận lợi như chấn thương sọ

não, nhiễm khuẩn, nhiễm độc [5]

Tiến triển của rối loạn tâm thần thực tổn cũng như các bệnh cơ thể khác là

cấp tính trong mãn tính tùy thuộc khả năng phục hồi của các triệu chứng rối loạn

tâm thần, vào phương thức khởi bệnh từ từ hay đột ngột và vào thời gian kéo dài

của bệnh

Khái niệm cấp tính hay mạn tính cũng rất tương đối bởi vì chúng có thể

chuyển từ loại này sang loại kia trong quá trình tiến triển của bệnh chính 1.1.2 Vài nét về lịch sử nghiên cứu rối loạn tâm thần thực tổn [3]

Bệnh tâm thần xuất hiện từ rất sớm, ngay từ khi bắt đầu có loài người Sự

phản ứng sớm nhất và sơ khai nhất về bệnh tâm thần là người ta cho rằng do ma quỷ

ám ảnh, do giận dữ của thần, thánh, tổ tiên gây ra

Thuật ngữ Psychiatry (tâm thần học) trong tiếng Anh xuất phát từ tiếng

Hy Lạp “Psy” có nghĩa là tâm hồn và “Iotros” là chữ bệnh

Đến năm 1973 Philip Pinel (1745-1826) là người đầu tiên xóa bỏ xiềng xích,

trói buộc cho những người bệnh tâm thần ở pháp

Thể kỷ XX đến nay tâm thần học phát triển ngày một hoàn thiện hơn cả về

thực nghiệm và lâm sàng, có rất nhiều những nghiên cứu có giá trị như

- Nghiên cứu điện não đồ của H.Berger (1924)

- Các nghiên cứu về bệnh mất trí tuổi già của Alzheiner (1907)

- Nghiên cứu về bệnh tâm thần phân liệt của E.Blealer 1911

- Nghiên cứu của Janet về suy nhược thần kinh, nghiên cứu của Ganuskin về

nhân cách bệnh

- Theo I.N.Dukenxkain (1986) số người bệnh rối loạn tâm thần do (CTSN)

điều trị ở các dixpanxe chiếm 8%, ở các bệnh viện tâm thần chiếm 4%

- Theo Fraldlk (1988) người có rối loạn tâm thần liên quan đến tội phạm,

gặp ở nhiều nhóm bệnh như rối loạn nhân cách, nghiện chất, chậm phát triển tâm

thần, tâm thần phân liệt Trong số đó có nhiều trường hợp tái phạm tội, hậu quả gây

ra khó lường trước

- Từ năm 1973 Kielholz mô tả một hình thái trầm cảm phát sinh sau một bệnh cơ thể mạn tính, ông gọi là trầm cảm thực tổn Trầm cảm thứ phát sau một bệnh cơ thể chiếm 20-80% các trường hợp trầm cảm trên lâm sàng Trầm cảm do nguyên nhân thực tổn phần lớn gặp ở các bệnh cơ thể mạn tính Tỷ lệ trầm cảm ở người bệnh Alzheimer là 15 –40%, khoảng 50% người bệnh đột quỵ cấp có dấu hiệu trầm cảm

Năm 1992 WHO đưa ra bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, bao gồm các rối loạn tâm thần Trong đó có rối loạn trầm cảm xuất hiện thứ phát sau bệnh lý của não hoặc bệnh cơ thể gọi là “trầm cảm thực tổn”

Theo nguyễn Đăng Dung (1976) nghiên cứu ở một số trại cải tạo thuộc bộ nội vụ cho kết quả tỷ lệ bị bệnh tâm thần là 15% số tù nhân

Theo Trần Văn Cường (1996) trong giám định pháp y tâm thần gặp nhiều thể bệnh Trong đó rối loạn khí sắc gặp 2,25%

Theo Ngô Ngọc Tản (1995) tỷ lệ các thể bệnh trong bệnh tâm thần phân liệt gặp trong giám định pháp y tâm thần trong quân đội F200 (51,00%), F21.1 (23,00%) các thể khác (18%)

Theo Nguyễn Đức Thịnh (2006) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ở người bệnh rối loạn tâm thần, sau chấn thương sọ não giai đoạn muộn cho thấy phân nhóm chuẩn đoán (rối loạn tâm thần) theo ICD 10 thì hội chứng khác sau chấn động não F07.2 (32,08%) các rối loạn khí sắc, chiếm (20,75%), rối loạn nhân cách thực tổn chiếm (13,31%)

1.1.3 Nguyên nhân gây rối loạn tâm thần thực tổn [6]

Có nhiều nguyên nhân gây ra rối loạn tâm thần thực tổn Tùy thuộc vào phương thức tiến triển, vào biểu hiện lâm sàng mà người ta thường chú ý đến các nguyên nhân sau đây:

* Các nguyên nhân tổn thương ở não

- Chấn thương sọ não

- Tai biến mạch máu não

- Sơ vữa động mạch não

- U não, áp xe não

- Viêm não, viêm màng não

- Giang mai não

Thoái hóa não như các bệnh (Alzheimer, Pick, bệnh Wilson, Creutzfedt Jacob )

Ngộ độc Cabon Monoxide, ngộ độc Chì, Thủy Ngân

- Nhiễm độc rượu mãn tính (Nghiện rượu mãn tính, sảng rượu, ảo giác, hoang tưởng do rượu, Korsakoff do rượu )

- Người nghiện ma túy

* Các bệnh chuyển hóa, nội tiết:

- Bệnh Basedow (Cường giáp)

- Bệnh đường tiêu hóa: Loét dạdày tá tràng, viêm đại tràng mãn tính

- Bệnh gan: Xơ gan thoái hóa

- Bệnh thận: Suy thận, tăng Ure huyết

- Bệnh tim: Suy tim, nhồi máu cơ tim

- Bệnh máu: Thiếu máu nặng

-Bệnh suy dinh dưỡng, thiếu vitamin PP, B12

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn tâm thần thực tổn [9]

Tùy thuộc vào mức độ tổn thương và các giai đoạn phát triển của bệnh chính (tại não hoặc ngoài não), biểu hiện lâm sàng thường chia làm 2 loại cấp và muộn (hoặc kéo dài)

* Rối loạn tâm thần thực tổn cấp

Rối loạn tâm thần thực tổn cấp thường được biểu hiện bằng các hội chứng tâm thần sau:

Các hội chứng rối loạn ý thức

Rối loạn tâm thần thực tổn cấp thường diễn ra với tình trạng rối loạn ý thức u

ám, mê sảng, mê mộng, lú lẫn, hoàng hôn hoặc bán hôn mê Người bệnh rối loạn các năng lực định hướng, hoạt động tâm thần bị chậm lại, ý thức bị trống rỗng, tri giác sự vật và hiện tượng xung quanh không rõ ràng, khó đầy đủ

Nét mặt thờ ơ, bàng quan, lờ đờ Trong những trường hợp nặng, người bệnh mất khả năng phản ứng với môi trường xung quanh, giảm hoặc mất các phản xạ thần kinh, xuất hiện nhiều rối loạn thần kinh thực vật nội tạng trầm trọng

Kích động giống động kinh

Thường trong trạng thái mù mờ ý thức người bệnh có kích động, giống động kinh Kích động mãnh liệt mang tính chất xung động, vùng bỏ chạy chốn người truy hại mình, kèm theo người bệnh sợ hãi, la hét, vẻ mặt hoảng hốt lo âu

Trạng thái này diễn ra trong một thời gian ngắn, rồi đột nhiên chấm dứt Rối loạn trí nhớ (hội chứng Korsakop nhất thời)

Rối loạn trí nhớ trong rối loạn tâm thần thực tổn, thường xuất hiện, sau chấn thương sọ não biểu hiện rối loạn trí nhớ về những sự việc mới xảy ra (rối loạn trí nhớgần) do ghi nhận kém và dẫn đến mất định hướng do quê Thay vào chỗ quên có thể có bịa chuyện Rối loạn trí nhớ chỉ xuất hiện nhất thời và có khả năng hồi phục được

Suy giảm nhận thức

Người bệnh khó tập trung chú ý, định hướng xung quanh không đầy đủ dẫn đến khó khăn để lĩnh hội kiến thức mới Sự suy yếu về tư duy và năng lực phán đoán suy luận giảm sút nên khả năng tính toán học tập sút kém

Trong một số trường hợp người bệnh có sự suy thoái về tính kiềm chế, cảm xúc, không ổn định hoặc kích thích giận dữ hoặc bàng quan vô cảm Người bệnh không thể giải quyết những công việc trong cuộc sống hằng ngày của cá nhân

* Rối loạn tâm thần thực tổn muộn (hoặc kéo dài)

Khi có sự kết hợp với các hoàn cảnh bất lợi, một số bệnh cơ thể có thể trở nên mạn tính hoặc tùy theo mức độ, phát triển của bệnh chính hội chứng rối loạn ý thức được thay thế bằng các hội chứng quá độ diễn biến không có rối loạn ý thức Trong những trường hợp như vậy gọi là Rối loạn tâm thần thực tổn muộn hoặc kéo dài Biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng, hội chứng như ảo giác hoang tưởng, trầm cảm hoang tưởng, hưng cảm, lo âu và trong trạng thái cuối có hội chứng tâm thần thực tổn với sự biến đổi nhân cách đáng kể

Hội chứng ảo giác –hoang tưởng

Trong rối loạn tâm thần thực tổn kéo dài thường gặp, các hoang tưởng bị theo dõi, hoang tưởng liên hệ hoặc bị hại, kèm theo ảo giác và ảo tưởng lời nói Trong một số trường hợp, trạng thái này có thể phát triển thành hiện tượng tâm thần tự động hoặc có thể mất đi khi thay đổi hoàn cảnh Một số trường hợp khác có thể chuyển thành trạn thái vô cảm

Hội chứng trầm cảm

Rối loạn tâm thần thực tổn kéo dài mang tính chất không điển hình Người bệnh trầm cảm kèm theo kích thích vật vã, lo âu, rối bời lặp đi lặp lại một vài lời, vài câu

Khi bệnh cơ bản nặng lên, trạng thái trầm cảm chuyển thành trầm cảm hoang tưởng

Hội chứng hưng cảm

Người bệnh vui vẻ, tăng hưng phấn vận động kèm theo trạng thái kích thích, suy nhược Trong một số trường hợp, khi hưng cảm phát triển với đỉnh cao có thể chuyển sang hưng cảm lú lẫn

Trí nhớ khả năng ghi nhớ và chú ý giảm sút, đãng trí, hồi ức, kém các sự kiện quá khứ gần, các biểu hiện cũ bị mất dần

Nhận thức suy yếu: Người bệnh rối loạn các năng lực định hướng, tư duy nghèo nàn, ngây độn, khó lĩnh hội, giảm khả năng phán đoán và suy luận, liên tưởng chậm

Cảm xúc không ổn định và dễ thay đổi, nôn nóng, giận dữ, mất hứng thú với những công việc trước đây, ăn mặc trở nên cẩu thả, không chú ý đến vệ sinh thân thể Cuối cùng khi hội chứng tâm thần thực tổn nặng hơn người bệnh biến đổi nhân cách trầm trọng và trở nên sa sút tâm thần [4]

1.1.5 Triệu chứng và các hình thái lâm sàng

1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Sự đa dạng về mức độ tiến triển các triệu chứng lâm sàng Rối loạn tâm thần thực tổn phụ thuộc không chỉ vào vị trí, mức độ tổn thương của não nặng hay nhẹ, lan tỏa hay khu trú, mà còn cả vào thể, các yêu tố tác động của môi trường xung quanh đến từng cá thể trước khi bị bệnh

Bệnh cảnh lâm sàng của các trạng thái rối loạn tâm thần trong tổn thương thực tế não phụ thuộc không chỉ vào sự tiến triển của bệnh chính, vào mức độ phá hủy của tổ chức thần kinh não bộ mà còn vào nhiều yếu tố tác động tâm lý, môi trường khác nữa Sức đề kháng của cơ thể yếu, môi trường tâm lý không thuận lợi, nhân cách của người bệnh không bền vững, suy đồi, yếu ớt Đều là các nhân tố thúc đẩy quá trình bệnh lý, làm cho các triệu chứng lâm sàng chủ yếu có thể bị che lấp hoặc bị cường điệu quá mức

Một số bệnh tâm thần và cơ thể khác vốn tiềm tàng, nay được dịp thuận lợi bùng phát, làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp hơn, gây nhiều trở ngại cho công tác theo dõi chẩn đoán và điều trị

1.1.5.2 Những hình thái lâm sàng

Trên cơ sở tiêu chuẩn phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) 1992 về các rối loạn tâm thần thực tổn rối loạn tâm thần thực tổn do tổn thương não có những hình thái lâm sàng sau:

Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương não và rối loạn chức năng não và bệnh cơ thể:

*Ảo giác thực tổn

Trạng thái ảo giác dai dẳng hoặc tái diễn, thường là ảo thanh hoặc ảo thị, xảy ra trong trạng thái ý thức sáng sủa mà người bệnh có thể hay không thừa nhận

Hoang tưởng có thể hình thành từ các ảo giác, nhưng thường sự thấu hiểu vẫn được duy trì

*Rối loạn căng trương lực thực tổn

Trạng thái sững sờ hoặc kích động tâm thần vận động kết hợp với các triệu chứng căng trương lực, các cực của Rối loạn tâm thần thực tổn vận động có thể xen

kẽ nhau

*Rối loạn hoang tưởng thực tổn (giống tâm thần phân liệt)

Rối loạn trong đó các hoang tưởng dai dẳng hoặc tái diễn chiếm ưu thế trên bệnh cảnh lâm sàng Các hoang tưởng có thể kèm theo các ảo giác như không hạn chế vào nội dung của ảo giác Những nét gợi ý bệnh tâm thần phân liệt như ảo giác

kỳ lạ, hoang tưởng kỳ quái hoặc rối loạn tư duy cũng có thể có

*Các rối loạn khí sắc thực tổn

Các rối loạn được đặc trưng bởi sự thay đổi khí sắc hay cảm xúc, thường kèm theo sự thay đổi mức hoạt động toàn bộ Tiêu chuẩn duy nhất để xếp trạng thái trên vào phần này là nguyên nhân được coi là trực tiếp của nó gây nên bởi một bệnh não hoặc rối loạn cơ thể khác, và sự tồn tại của bệnh và rối loạn đó phải được chứng minh một cách độc lập hoặc xác định trên cơ sở các thông tin bệnh sử thích hợp.Rối loạn cảm xúc, phải tiếp sau nhân tố được xem là thực tổn và phải được nhận định không phải là một đáp ứng cảm xúc của một người bệnh biết mình bị bệnh, hoặc có những triệu chứng của một bệnh não trùng hợp

Phần này được mã hóa với các biểu hiện lâm sàng sau:

+ Fo6.30: Rối loạn hưng cảm thực tổn

+ F06.31: Rối loạn lưỡng cực thực tổn

+ F06.32: Rối loạn trầm cảm thực tổn

+ F06.33: Rối loạn cảm xúc hỗn hợp thực tổn

*Rối loạn lo âu thực tổn:

Nét chính là các cơn tái diễn lo âu trầm trọng (hoảng sợ) hoặc lo âu lan tỏa

và dai dẳng nhưng không khu trú vào hoặc hơn nữa không trội lên mạnh mẽ trong bất kỳ hoàn cảnh môi trường đặc biệt nào (nghĩa là lo âu tự do –lơ lửng) Như trong các rối loạn lo âu khác, các triệu chứng ưu thế rất thay đổi, nhưng phổ biến người bệnh, phàn nàn luôn cảm thấy lo lắng, run rẩy căng thẳng cơ bắp, ra mồ hôi, đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực, chóng mặt, khó chịu vùng thượng vị Sợ bản thân hoặc

người thân thích sẽ sớm mắc bệnh hoặc bị tai nạn thường biểu hiện đồng thời với các loại lo âu và linh tinh điềm gở Nhưng những đặc điểm trên phải là hậu quả của một bệnh thực tổn có khả năng gây loạn chức năng não

* Rối loạn phân ly thực tổn

* Rối loạn cảm xúc không ổn định (suy nhược) thực tổn

Rối loạn được đặc trưng bởi cảm xúc không kiềm chế hoặc cảm xúc không

ổn định rõ rệt và dai dẳng, sự mệt mỏi và một số cảm giác cơ thể khó chịu và các chứng đau được coi là do các bệnh lý thực tổn Rối loạn này thường được cho là xuất hiện có liên quan với bệnh lý mạch máu não hoặc cao huyết áp hơn là do các nguyên nhân khác

* Rối loạn nhận thức nhẹ

Rối loạn này có thể xảy ra trước, đồng thời hoặc tiếp theo nhiều bệnh lý nhiễm trùng và bệnh cơ thể, cả bệnh não lẫn bệnh hệ thống Biểu hiện thần kinh trực tiếp của rối loạn nào không nhất thiết phải có, tuy nhiên có thể gây đau buồn và gây trở ngại cho các hoạt động thông thường Ranh giới của loại rối loạn này còn phải xác định một cách chặt chẽ, khi bệnh cơ thể kết hợp đã hồi phục, rối loạn nhận thức nhẹ không kéo dài thêm hơn vài tuần

* Các rối loạn tâm thần biệt định khác do tổn thương và rối loạn chức năng não và bệnh cơ thể

* Rối loạn tâm thần không biệt định do tổn thương não và rối loạn chức năng não

* Rối loạn nhân cách thực tổn

Rối loạn này được đặc trưng bởi các biến đổi đáng kể các mô hình, hành vi quen thuộc đối với người bệnh trước khi bị bệnh Sự thể hiện của cảm xúc, nhu cầu

và xung đột đặc biệt bị tổn thương.Các chức năng nhận thức có thể bị thiếu sót phần

lớn hoặc chỉ riêng trong lĩnh vực xây dựng kế hoạch cho các hoạt động của mình và không tiên đoán được những hậu quả cho cá nhân và xã hội

* Hội chứng sau viêm não

Hội chứng bao gồm sự biến đổi hành vi di chứng sau hồi phục khỏi bệnh viêm não do vi rút hoặc do vi khuẩn Các triệu chứng đều không đặc hiệu và thay đổi tùy theo từng người, tùy tác nhân nhiễm khuẩn và nhất là tùy độ tuổi của người bệnh ở thời điểm, nhiễm khuẩn Sự khác biệt chính giữa rối loạn này và rối loạn nhân cách thực tổn là nó thường có khả năng hồi phục

* Hội chứng sau chấn động não

Hội chứng xảy ra sau chấn thương ở đầu (mức độ trầm trọng đủ gây trạng thái mất ý thức) và một số triệu chứng tản mạn như đau đầu, choáng váng, mệt mỏi

dễ cáu kỉnh, khó tập trung tư tưởng và khó hoạt động trí não, suy giảm trí nhớ mất ngủ, và giảm sự chịu đựng và stress, kích thích cảm xúc hoặc rượu Những triệu chứng này có thể kèm thêm các cảm xúc trầm cảm hoặc lo âu hậu quả của sự mất tự tin, và sự tổn thương não vĩnh viễn

* Các rối loạn nhân cách và hành vi thực tổn khác do bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não

Bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não có thể gây ra một loạt các rối loạn về nhận thức, cảm xúc, nhân cách và hành vi nhưng không phải tất cả các bệnh lý ấy đều có thể xếp theo các mục trên Tuy nhiên vì các quy ước về đặc điểm bệnh học của các hội chứng có thể xếp trong phần này là không chắc chắn, chúng phải được ghi mã khác

* Rối loạn hành vi và nhân cách thực tổn

Không biệt định do bệnh não, tổn thương não, hoặc rối loạn chức năng não 1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán Rối loạn tâm thần thực tổn

Có bằng chứng khách quan (từ khám cơ thể, khám thần kinh và các xét nghiệm) hoặc có tiền sử bệnh não, tổn thương hoặc rối loạn chức năng não hoặc

có tiền sử bệnh hệ thống được biết là gây ra các rối loạn chức năng não, bao gồm các rối loạn hooc mon (không phải là các rối loạn liên quan đến rượu hoặc các chất tác động tâm thần) và các tác dụng của thuốc không gây tác động tâm thần

Có một sự liên quan được thừa nhận giữa sự tiến triển, sự trầm trọng đáng kể của bệnh lý tiềm ẩn, các thương tổn, rối loạn chức năng và rối loạn tâm thần, các triệu chứng của nó có thể có sự khởi phát tức thời hoặc bị trì hoãn

Có sự hồi phục hoặc cải thiện đáng kể của rối loạn tâm thần sau khi nguyên nhân gây bệnh tiềm ẩn được loại bỏ hoặc cải thiện

Không có đủ bằng chứng của một nguyên nhân khác gây rối loạn tâm thần 1.1.7 Điều trị

* Nguyên tắc chung

Điều trị rối loạn tâm thần thực tổn chủ yếu là điều trị nguyên nhân

Song song với việc điều trị bệnh chính cần điều trị các triệu chứng tâm thần

và tăng cường sức đề kháng của cơ thể người bệnh Cả ba mặt này đều có liên quan chặt chẽ và có tác dụng hỗ trợ lẫn nhau giúp cho người bệnh chóng hồi phục Cần phải kiểm tra và theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ của thuốc an thần kinh nhất là khi phải dùng liều cao

NB rối loạn tâm thần thực tổn khả năng dung nạp thuốc kém nên khi sử dụng các thuốc hướng thần để điều trị cần lưu ý:

+ Chọn thuốc ít gây tác dụng phụ và biến chứng về cơ thể đặc biệt chú ý đến hội chứng tim mạch gan thận

+ Liều lượng phải tăng dần từ thấp đến liều có hiệu quả phù hợp với từng cá thể

Vì NB loạn thần thực tổn khả năng dung nạp thuốc kém hơn một cách đáng

kể so với các bệnh loạn thần nội sinh khác

+ Cần phải theo dõi thường xuyên chặt chẽ về cơ thể, thể dịch theo dõi tác dụng phụ, tuân thủ chỉ định, chống chỉ định

1.1.8 Chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn [5]

1.1.8.1 Vai trò của chăm sóc

Chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn cần phải tùy thuộc vào từng giai đoạn của người bệnh (giai đoạn cấp tính, giai đoạn thuyên giảm, giai đoạn ổn định), nên người điều dưỡng cần phải theo dõi và chăm sóc người bệnh thật sát sao

để nắm được diễn biến bệnh lý của người bệnh, đến một giai đoạn nào đó có thể sa sút và có cuộc sống bản năng

1.1.8.2 Quy trình điều dưỡng

Quy trình điều dưỡng là hàng loạt các hoạt động theo kế họach đã được định trước nhằm ngăn ngừa, giảm bớt, hạn chế những khó khăn của người bệnh và thỏa mãn các nhu cầu của người bệnh trong mọi hòan cảnh

- Nhận định

Để nhận định người bệnh được tốt thì người điều dưỡng cần phải dựa vào kĩ năng giao tiếp hỏi bệnh để thu thập thông tin dữ liệu, sau đó thăm khám lâm sàng ( dựa vào bốn kỹ thuật nhìn, sờ, gõ, nghe), cuối cùng ghi lại nhưng thông tin dữ liệu

mà mình thu thập được Trường hợp người bệnh hôn mê, trẻ em, hoặc người bệnh loạn thần không giao tiếp được thì hỏi người nhà người bệnh dể thu thập các thông tin

- Phần hành chính :

+ Họ và tên , tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ,ngày giờ vào viện

+ Lý do vào viện : lý do người bệnh đến khám bệnh

+ Bệnh sử: diễn biến của bệnh đợt này

+ Tiền sử bệnh: Các bệnh đó mắc trước đây, gia đình có ai mắc bệnh liên quan đến động kinh?

+ Người bệnh đó được khám, chẩn đóan điều trị ở đâu chưa?

+ Người bệnh có tuân thủ điều trị hay không, và kết quả điều trị như thế nào?

+ Có sử dụng các chất kích thích không : rượu, bia, thuốc lá

+ Thói quen sống hàng ngày, có tập thể dục thể thao không?

- Giai đoạn thuyên giảm: Các triệu chứng lâm sàng trên không còn điển hình nữa, NB có thể tiếp xúc được, tác phong hài hòa hơn nhưng vẫn chưa hoàn toàn ổn định, đôi khi vẫn có những biểu hiện kỳ dị khó hiểu, nói chung ở giai đoạn này NB

ăn được ngủ được, ý thức được bệnh của mình và tự giác uống thuốc

- Giai đoạn ổn định: Các triệu chứng ở giai đoạn cấp giảm nhiều, NB ý thức được bệnh của mình, tiếp xúc tốt sinh hoạt trở lại gần như bình thường, một số NB trở lại làm việc như cũ tuy vẫn phải uống thuốc duy trì

Một số NB mạn tính điều trị tuy ổn định nhưng không làm được việc như cũ, sống phụ thuộc vào gia đình, đôi khi có biểu hiện bất thường về tính cách nhưng nếu duy trì uống thuốc đều thì lại ổn định

Một số NB bị lâu năm hoặc không được điều trị chu đáo dẫn đến giai đoạn cuối là sa sút trí tuệ, sông cuộc sống bản năng

- NB có hội chứng hoang tưởng ảo giác (Hội chứng paranoid)

- NB có hội chứng hưng cảm (nói nhiều, hay đi lại nhiều)

- NB kích động làm ồn ào bệnh phòng

- NB căng chương lực không chịu ăn

- NB tự kỷ thiếu hòa nhập

- NB có hội chứng trầm cảm

Chẩn đoán điều dưỡng và kết quả mong đợi

Là quá trình tổng hợp sau khi điều dưỡng tiếp xúc với người bệnh khám và tham khảo hồ sơ bệnh án, từ đó mô tả đầy đủ được bệnh tật cụ thể của từng người bệnh

Những chuẩn đoán có thể gặp ở người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn:

- Người bệnh có nguy cơ gây nguy hiểm cho những người xung quanh và bản thân

 Kết quả mong đợi: Người bệnh không có hành vi nguy hiểm

- Người bệnh không tuân thủ điều trị (đêm bệnh nhân không ngủ, chống đối không uống thuốc)

 Kết quả mong đợi: Người bệnh ngủ được 5h/đêm, chịu uống thuốc

-Người bệnh có nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém

 Kết quả mong đợi: Người bệnh ăn hết xuất cơm viện, cảm thấy ngon miệng

- Người bệnh suy giảm trí nhớ

 Kết quả mong đợi: trí nhớ ngườibệnh được cải thiện

- Khả năng tự chăm sóc bản thân kém

 Kết quả mong đợi: Người bệnh tự vệ sinh cá nhân tốt hơn

- Người bệnh và gia đình thiếu kiến thức về bệnh

 Kết quả mong đợi: Người bệnh và gia đình hiểu hơn về bệnh

Lập kế hoạch chăm sóc

Qua nhận định, người điều dưỡng cần phải phân tích tổng hợp các dữ liệu để xác định nhu cầu cần thiết của người bệnh từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể đề xuất các vấn đề ưu tiên (là các dấu hiệu liên quan đến tính mạng người bệnh) Vấn

đề nào thực hiện trước, vấn đề nào thực hiện sau, tùy từng trường hợp người bệnh

cụ thể nhưng trên nguyên tắc chính xác, cụ thể, dễ hiểu, có thể thay đổi theo từng thời kỳ của bệnh Và luôn phải phối hợp với chỉ định của bác sỹ , phù hợp với chế

độ chính sách của bệnh viện và phải truyền đạt tới cả người bệnh và người nhà người bệnh

* Theo dõi:

- Nếu người bệnh có cơn kích động:

+ Cố định tạm thời tại phòng cách ly

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn:mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

+ Thực hiện y lệnh

+ Đảm bảo chế độ ăn cho người bệnh

-Sau cơn kích động:

+ Tháo cố định

+ Vệ sinh cho người bệnh sạch sẽ

+ Đảm bảo dinh dưỡng

+ Thực hiện liệu pháp tâm lý hàng ngày

+ Đảm bảo giấc ngủ

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Là các can thiệp của điều dưỡng nhằm tăng cường, duy trì và phục hồi sức khỏe cho người bệnh, đáp ứng các nhu cầu về tinh thần cũng như về thể chất của người bệnh Các can thiệp cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc và được ghi rõ thời gan thực hiện

Các vấn đề theo dõi cần được ghi đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời cho bác sĩ xử trí

*Người bệnh có hội chứng hoang tưởng, ảo giác

- Theo dõi sát các hoang tưởng ảo giác, báo cáo bác sỹ để có hướng xử trí kịp thời làm cho NB mất dần các hoang tưởng ảo giác

- Thực hiện đầy đủ y lệnh của bác sĩ như cho NB uống thuốc, tiêm thuốc

- Chú ý các NB không chịu ăn do hoang tưởng ảo giác chi phối, cho ăn qua sonde mũi, dạ dày, hay qua đường truyền tĩnh mạch

*Người bệnh có hội chứng hưng cảm (nói nhiều, hay đi lại)

- Thực hiện thuốc theo y lệnh

- Giải thích hợp lý làm cho NB tin tưởng và nghe lời

- Hướng dẫn NBvào những việc lao động, vui chơi giải trí để NB đỡ nói nhiều và bớt đi lại

bị những dụng cụ thật cần thiết cho sinh hoạt như giường nằm, chiếu chăn màn

- Những NB đã ổn định cho nằm buồng chung, chăm sóc NB về vệ sinh, ăn uống, trang phục, giúp đỡ NB tái thích ứng với xã hội

- Thực hiện đúng kịp thời y lệnh, chuẩn bịthuốc, máy sốc điện và các phương tiện cấp cứu

- Dùng liệu pháp tâm lý: giải thích hợp lý đối với những NB kích động phản ứng

* Người bệnh căng trương lực không chịu ăn

- Chuẩn bị sốc điện cho NB

-Thực hiện thuốc theo y lệnh bác sỹ

- Cho NB ăn qua sonde mũi –dạ dày

- Truyền dịch theo y lệnh: Glucoze 20% hay Nacl 0,9%

- Đề phòng loét, mảng mục cho NB nằm lâu

* Người bệnh tự kỉ thiếu hòa nhập

- Thực hiện thuốc theo y lệnh bác sỹ

- Hướng dẫn NB lao động, vui chơi giải trí, vệ sinh thân thể

* Người bệnh có hội chứng trầm cảm

- Báo cáo ngay với bác sỹ khi NB có các biểu hiện bất thường để có hướng

xử trí kịp thời

- Thực hiện y lệnh thuốc chống trầm cảm

- Loại bỏ những đồ dùng, những vật có nguy cơ NB lấy làm phương tiện để

tự sát như dây, dao, chai, lọ, hệ thống điện phải ởtrên cao

- Theo dõi sát NB, gần gũi tiếp xúc NB để phát hiện những ý tưởng hành vi

tự sát

- Động viên, giải thích cho NB

- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ để sốc điện

- Chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh thân thể cho NB

Đánh giá

Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi :

- Các triệu chứng giảm và hết, NB tiếp xúc và sinh hoạt bình thường

- Chấp hành tốt nội quy bệnh phòng, có thể trở lại làm việc được, người bệnh

ý thức rõ được bệnh của mình, tự giác dùng thuốc, thực hiện tốt các liệu pháp điều trị

1.2 Các quy định trong chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn

Năm 2011, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư 07/2011/TT-BYT Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện nhằm đáp ứng yêu cầu chất lượng chăm sóc ngày càng cao hơn Thông tư này là sự cập nhật phù hợp giữa các văn bản pháp luật, tình hình thực tế, nâng cao vị thế nghề nghiệp, đặt công tác điều dưỡng trong mối quan hệ mang tính hệ thống, trao quyền cho các đơn vị vận dụng linh hoạt trong tổ chức quản lý điều dưỡng, quy định cụ thể về nhiệm vụ chăm sóc Thông tư nêu rõ người bệnh là trung tâm của công tác chăm sóc nên phải được chăm sóc toàn diện, liên tục, đảm bảo hài lòng, chất lượng và an toàn, trong đó người bệnh phải được tư vấn hướng dẫn giáo dục sức khỏe, được chăm sóc về tinh thần, vệ sinh các nhân, dinh dưỡng…