(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen Alpha, Beta của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS BÙI THỊ THU HƯƠNG

2 PGS.TS NGUYỄN THÀNH TRUNG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thu Hằng xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Bùi Thị Thu Hương và PGS.TS Nguyễn Thành Trung

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2021

Người viết cam đoan

Đỗ Thu Hằng

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ quý báu của Thầy, Cô giáo, các bạn đồng nghiệp

và gia đình

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS Bùi Thị Thu Hương, phó trưởng Bộ môn Sinh hóa, trưởng khoa Sinh học phân tử - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo

và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Thành Trung, nguyên Hiệu trưởng trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên, nguyên Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, người thầy thứ 2 đã nhiệt tình giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập, cho tôi những lời khuyên quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, thầy cô Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện, Trung tâm Nhi khoa, Trung tâm Huyết học, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đặc biệt là khoa Sơ sinh – Cấp cứu Nhi đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn gia đình đã không ngừng động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình bệnh nhi và các cháu bệnh nhi đã cộng tác để tôi hoàn thành nghiên cứu Chúc các cháu bệnh nhi nhanh hồi phục sức khỏe

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2021

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ARMS-PCR Amplification Refractory Mutation System - Polymerase

Chain Reaction (Hệ thống khuyếch đại đột biến trơ - Phản

ứng chuỗi polymerase)

α-thal Alpha thalassemia

β-thal Beta thalassemia

Gap-PCR GAP-Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi

Thal Thalassemia

WHO Tổ chức Y tế Thế giới ( World Health Organization)

XN Xét nghiệm

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC BẢNG BIỂU vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I:TỔNG QUAN 3

1.1 Thalassemia 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 4

1.3 Đột biến gen và các phương pháp phát hiện đột biến gen 8

1.4 Các nghiên cứu về bệnh thalassemia 21

1.5 Dự phòng thalassemia và tư vấn di truyền 24

CHƯƠNG II:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 26

2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu 27

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 36

2.8 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 36

2.9 Phương pháp khống chế sai số 37

2.10 Đạo đức nghiên cứu 37

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 40

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 42

3.4 Đặc điểm kiểu gen 51

CHƯƠNG IV:BÀN LUẬN 57

KẾT LUẬN 75

KHUYẾN NGHỊ 77

DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Tương xứng giữa kiểu hình và thành phần Hb Bart’s 9

Bảng 1.2 Đột biến α-thal ở các nhóm chủng tộc 13

Bảng 1.3 Kiểu hình, kiểu gen bệnh β-thal 15

Bảng 1.4 Đột biến gen β-thal ở các dân tộc trên thế giới 19

Bảng 1.5 Đột biến phổ biến bệnh β-thal 20

Bảng 2.1 Khoảng tham chiếu các xét nghiệm huyết học 31

Bảng 3.1 Phân bố trẻ theo giới tính và thể bệnh 39

Bảng 3.2 Phân bố trẻ theo tuổi và thể bệnh 39

Bảng 3.3 Phân bố trẻ theo lý do vào viện và thể bệnh 40

Bảng 3.4 Đặc điểm hình thái gan theo thể bệnh 40

Bảng 3.5 Đặc điểm hình thái lách theo thể bệnh 41

Bảng 3.6 Hình thái biến dạng xương theo thể bệnh 42

Bảng 3.7 Đặc điểm nhóm máu theo thể bệnh 42

Bảng 3.8 Kết quả điện di huyết sắc tố theo thể bệnh 43

Bảng 3.9 Tỉ lệ mức độ cần truyền máu dựa vào Hb theo thể bệnh 44

Bảng 3.10 Phân bố nồng độ Hb theo thể bệnh 45

Bảng 3.11 Các chỉ số huyết học theo thể bệnh 46

Bảng 3.12 Đặc điểm của hồng cầu theo thể bệnh 47

Bảng 3.13 Phân bố nồng độ sắt theo thể bệnh 48

Bảng 3.14 Phân bố nồng độ ferritin theo thể bệnh 49

Bảng 3.15 Phân bố nồng độ glucose theo thể bệnh 49

Bảng 3.16 Giá trị của GOT theo thể bệnh 50

Bảng 3.17 Giá trị của GPT theo thể bệnh 50

Bảng 3.18 Phân bố đột biến gen ở bệnh nhi thal theo dân tộc 51

Bảng 3.19 Phân bố đột biến gen theo kiểu gen ở bệnh nhi β-thalassemia 52

Bảng 3.20 Phân bố alen đột biến ở bệnh nhi β-thalassemia 54

Bảng 3.21 Phân bố đột biến gen ở bệnh nhi β-thalassemia theo chức năng gen 55

Bảng 3.22 Tỷ lệ các kiểu gen gây bệnh α-thal 56

Bảng 3.23 Đặc điểm phân bố alen đột biến trên các bệnh nhi α-thal 56

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Quy trình xác định đột biến gen cho bệnh nhi thalassemia 33

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.1 Mức độ thiếu máu dựa vào Hb theo thể bệnh 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc của cụm gen α-globin trên nhiễm sắc thể 16 9

Hình 1.2 Xóa đoạn một gen gây α+-thal 11

Hình 1.3 Xóa đoạn gây α0-thal 12

Hình 1.4 Sơ đồ của gen β-globin 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thalassemia là một nhóm bệnh thiếu máu tan máu bẩm sinh do đột biến gen globin gây nên thiếu hụt tổng hợp một hay nhiều mạch polypeptid trong globin của hemoglobin Tùy theo sự thiếu hụt tổng hợp ở mạch alpha, beta, hay vừa ở mạch delta và beta, mà gọi là α-thalassemia, β-thalassemia hay -β-thalassemia

Gen bệnh thalassemia phân bố rất rộng trên thế giới, từ vùng bờ Địa Trung Hải, qua khu vực Trung Đông, tới Đông Nam Châu Á và Bắc Phi Thalassemia là bệnh di truyền đơn gen phổ biến nhất trên thế giới [1], [37] Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu cho tới nay đều thống nhất, bệnh hemoglobin phố biến là α-thalassemia, β-thalassemia và hemoglobin E [17] Theo nghiên cứu của Dương Bá Trực năm 1996, tỷ lệ người mang gen -thalassmia ở miền Bắc là 2,3% [29] Theo Nguyễn Công Khanh, bệnh β-thalassemia là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu, tan máu nặng ở trẻ em,

tỷ lệ người mắc bệnh phân bố trong cả nước và khác nhau tùy từng địa phương, từng nhóm dân tộc [17]

Lâm sàng bệnh Thalassemia rất không đồng nhất, đa dạng, từ thể nhẹ nhất không có biểu hiện lâm sàng, chỉ phát hiện được khi nghiên cứu sinh học phân tử, đến thể nặng phải phụ thuộc vào truyền máu Mức độ nặng về lâm sàng của bệnh thalassemia liên quan tới sự mất cân bằng giữa mạch globin, liên quan với đặc điểm tính chất đột biến gen globin [1], [22] Về huyết học

có sự biến đổi rất lớn ở hồng cầu, ở hemoglobin, sinh hồng cầu ở tủy, cũng thay đổi từ nhẹ đến rất nặng, khá đặc hiệu cho từng thể bệnh [1], [28]

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện tuyến Trung ương của

6 tỉnh miền núi Đông Bắc Hàng năm tiếp nhận hàng trăm lượt bệnh nhi thalassemia đến khám vào điều trị Phần lớn các bệnh nhi này là người dân tộc thiểu số, nhóm được cho là có nguy cơ cao mang gen bệnh Báo cáo qua

các nghiên cứu tại bệnh viện cho thấy tỉ lệ bệnh nhi đến khám với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng rất đa dạng, phong phú và khác nhau tùy từng người bệnh, tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ tập trung vào đặc điểm dịch tễ và điều trị bệnh [8], [6] Các nghiên cứu này đều dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh là điện di huyết sắc tố Có rất ít các nghiên cứu về phân tích các đặc điểm về đột biến gen gây bệnh, mối liên quan giữa kiểu gen

và kiểu hình của bệnh α, β-thalassemia

Đặc biệt, phân tích kiểu gen là cơ sở thiết yếu cho tư vấn di truyền cho các cặp vợ chồng là người mang gen bệnh và chẩn đoán trước sinh bệnh α, β-thalassemia Đây được xem là biện pháp hiệu quả và cần thiết để phòng bệnh Liệu các đột biến gen ở bệnh nhi mắc thalassemia tại Thái Nguyên có sự tương đồng gì so với các vùng miền khác trong cả nước hay không? Để trả lời cho câu hỏi này cũng như đóng góp thêm dữ liệu cho cơ sở tư vấn di truyền, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen alpha, beta của bệnh nhi mắc bệnh thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi mắc bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2 Xác định kiểu đột biến gen, tần số alen và mối liên quan giữa kiểu gen, kiểu hình bệnh alpha, beta thalassamia của nhóm nghiên cứu trên

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Thalassemia

Phân tử Hb là một phân tử kép, gồm hai thành phần: HEM và globin

đến 500.000 trẻ sinh ra bị thể nặng đồng hợp tử hay dị hợp tử kép [53]

Các số liệu nghiên cứu cho thấy tần số mang gen bệnh ở một số nước khá cao: mang gen β-thal ở Cyprus là 15 - 17% dân số, ở Hy Lạp khoảng 6 - 19%, ở Thái Lan 3 - 9% [67] Ngoài ra, ở Việt Nam và một số các nước Đông Nam Á khác, là nơi có tỷ lệ cao lưu hành đồng thời β-thal và bệnh HbE: tần số mang gen ở Thái Lan là 10 - 53%; Lào và Campuchia khoảng 30 - 40% [11], [22] Tại Việt Nam, tỷ lệ người mang gen bệnh khoảng 5,3 triệu người, trong đó, mang gen α-thal là 1,7 - 25%, trung bình là 2,1% [6] β-thal và β-thal/HbE chiếm

tỷ lệ cao hơn, khác nhau giữa các dân tộc: dân tộc kinh là 2 - 4%, dân tộc Mường

là 25%, dân tộc Tày là 12%, Sán Dìu khoảng 10 - 12% [15]; ở miền Nam, tỷ lệ người mang gen HbE chiếm tỷ lệ cao như dân tộc Ê-đê là 40% [1]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Thalassemia là một hội chứng với bệnh cảnh lâm sàng rất phong phú bao gồm nhiều thể bệnh khác nhau, đặc trưng là biểu hiện thiếu máu tan máu mạn tính, mức

độ từ nhẹ - không có triệu chứng đến nặng phải truyền máu thường xuyên…

Cơ chế hình thành các biểu hiện lâm sàng: Khi gen globin bị tổn thương, chuỗi globin không được tổng hợp hoặc là giảm tổng hợp, nên thiếu Hb, gây thiếu máu Nhưng căn nguyên chính là thừa chuỗi tương ứng Các chuỗi thừa này sẽ tạo nên thể vùi trên màng hồng cầu, làm thay đổi tính thấm, tính mềm dẻo của màng hồng cầu và hồng cầu dễ vỡ, gây ra các triệu chứng thiếu máu tan máu mạn tính và các biến chứng kèm theo [1], [21]

1.2.1 α-thalassemia

Biểu hiện của α-thal rất thay đổi, tuỳ thuộc vào việc mất một hay nhiều gen α mà gây ra những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau [4], [57]

1.2.1.1 α-thalassemia thể nặng - phù bào thai

Khi cả 4 gen α mất chức năng hoàn toàn, bệnh xảy ra rất nặng, bệnh Hb Bart’s Do Hb Bart’s có ái lực cao với oxygen nên không thể nhả oxy cho tổ chức, do vậy thiếu oxy và tử vong [63]

- Lâm sàng: Tử vong trong bào thai hoặc ngay sau khi sinh, phù bào thai, nước ối vàng

- Cận lâm sàng: Thiếu máu

+ Kết quả điện di Hb: Hb Bart’s 80 - 100% lúc sinh, có ít HbH, Hb Portland, không có HbA1 [1]

+ Kiểu gen /

1.2.1.2 Bệnh HbH

Trong thể bệnh HbH có mất chức năng của 3 trong số 4 gen α, chỉ còn 1 gen α hoạt động [68]

- Lâm sàng: Thiếu máu mức độ vừa và nhẹ đôi khi mức độ nặng, vàng

da, lách to, tan máu từng đợt, ít phụ thuộc vào truyền máu, có thể phát hiện ở

Do 2 trong số 4 gen α bị mất chức năng

- Lâm sàng: Thường có thiếu máu nhẹ, hồng cầu nhỏ nhược sắc, biến đổi hình thái nhẹ

- Cận lâm sàng: Hb giảm, MCV giảm, RDW tăng nhẹ

+ Kết quả điện di Hb: Hb Bart’s 5 - 10% lúc sinh, có thể 1 - 2% Hb Constan Spring, còn lại là HbA1 [45]

+ Kiểu gen: /αα, -α/-α

Mất một gen α-globin, chuỗi α-globin thiếu hụt ít, nên chức năng Hb gần như bình thường Thể này chỉ được chẩn đoán khi có con mắc bệnh HbH hoặc α-thal thể nhẹ [63]

- Lâm sàng: Không có biểu hiện

- Cận lâm sàng: Hb và hồng cầu lưới trong giới hạn bình thường, MCV giảm nhẹ

+ Kết quả điện di Hb: Hb Bart’s 1 - 2% lúc sinh, có thể có 1 - 2% Hb Constant Spring (CS), chủ yếu là HbA1 [63]

+ Kiểu gen: -α/αα

β0-thal phổ biến hơn gen β+-thal[17]

1.2.2.1 β-thalassemia thể nặng

- Lâm sàng biểu hiện rất sớm, ngay từ năm đầu sau sinh [16], [38]:

+ Thiếu máu: Thường xuất hiện vào cuối năm đầu Bệnh nhi thường thích nghi với tình trạng thiếu máu, kể cả thiếu máu nặng

+ Vàng da: Xuất hiện từ từ Nước tiểu vàng đậm Có thể da có màu vàng xỉn do kết hợp với tình trạng ứ sắt

+ Lách to: Lách to thường xuất hiện sớm, lách to vừa đến rất to, tuổi càng lớn lách càng to, có khi phải mổ cắt lách để tránh tai biến vỡ lách + Biến dạng và loãng xương: Có bộ mặt thalassemia (trán dô, sống mũi tẹt, hàm vẩu) Các xương dài giòn và dễ gãy

+ Biểu hiện khác do nhiễm sắt: Chậm phát triển thể chất, nhiễm sắt ở gan - tim - da, khối sinh hồng cầu ngoài tủy giống như khối u Có các vết loét khó lành ở tay, chân

- Cận lâm sàng: Hb giảm 30 - 90 g/l, MCV giảm, RDW tăng 19 - 30%, biến đổi hình dáng hồng cầu, hồng cầu non, hồng cầu lưới tăng nhẹ đến vừa Ferritin thường tăng

+ Kết quả điện di Hb: HbA giảm hoặc không có, HbA2 tăng (8 - 9%), HbF tăng cao (20 - 99%)

+ Kiểu gen: β0/β0, β+/β+

1.2.2.2 β-thalassemia thể trung gian

Xảy ra ở thể dị hợp tử kép hoặc đồng hợp tử, biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn thể nặng và nặng hơn thể nhẹ

- Lâm sàng: Biểu hiện muộn hơn, thiếu máu nhẹ, lách to, vàng da mức

độ nhẹ, các biểu hiện biến dạng xương và chậm phát triển ít và xuất hiện muộn hơn [31]

- Cận lâm sàng: Huyết học: Hb giảm, MCV giảm, RDW tăng nhẹ Ferritin bình thường hoặc tăng [17]

+ Kết quả điện di Hb: HbA giảm, HbA2 tăng có thể đến 10%, HbF tăng có thể đến 98 - 100% [17]

- Cận lâm sàng: Không có biểu hiện gì đặc biệt

+ Kết quả điện di Hb bình thường

Phát hiện bằng phân tích ADN hoặc khi nghiên cứu phả hệ những bệnh nhi β-thal [18], [28]

1.2.3 β-thalassemia/HbE

Khi HbE kết hợp với β-thal tạo thành thể dị hợp tử kép, khoảng 50% bệnh nhi có biểu hiện giống β-thal thể nặng, số còn lại có biểu hiện tương tự

thể trung gian

- Lâm sàng: Thời gian khởi phát và mức độ nặng của thiếu máu tiến triển dần theo thời gian Bệnh thường biểu hiện khi trẻ khoảng 5 tuổi Thể nặng thường có lách to, chậm lớn, chậm phát triển Biểu hiện nhiễm sắt như xạm

da, gan to… [18], [38]

- Cận lâm sàng: Hb giảm 30 - 90 g/l, MCV giảm, RDW tăng 19 - 30%, biến đổi hình dáng hồng cầu, hồng cầu non, hồng cầu lưới tăng Ferritin thường tăng

+ Kết quả điện di Hb: HbA1 giảm nặng hoặc không có, HbF tăng, HbE tăng cao

Ở Việt Nam, có khoảng 2/3 các bệnh nhi β-thal có phối hợp với bệnh lý HbE [22]

1.3 Đột biến gen và các phương pháp phát hiện đột biến gen

1.3.1 Đột biến gen

1.3.1.1 α-thalassemia

Mỗi nhiễm sắc thể 16 có 2 gen chi phối tổng hợp α-globin Như vậy cặp nhiễm sắc thể số 16 có 4 alen chi phối tổng hợp α-globin Các thể lâm sàng của -thal phụ thuộc vào tổn thương 1, 2, 3 hoặc 4 gen -globin tương ứng Đột biến -thal gồm xóa đoạn và không xóa đoạn Có khoảng 35 đột biến xóa đoạn và hơn 40 đột biến không xóa đoạn ảnh hưởng đến 2 gen α-globin trên nhiễm sắc thể thứ 16 Các chuỗi α-thal có 141 acid amin [1]

Các gen chi phối sự hình thành chuỗi zeta (), alpha (α) nằm trên nhiễm sắc thể số 16 [37] Tùy theo giai đoạn phát triển cá thể mà các chuỗi globin được tổng hợp khác nhau

Các dạng nặng của bệnh α-thal, bệnh hemoglobin H và bệnh hemoglobin Bart’s thai chết lưu đang là một mối quan tâm sức khỏe cộng đồng quan trọng

ở Đông Nam Á [35] Tuy nhiên, thông tin về sự phổ biến, đa dạng di truyền

và gánh nặng sức khỏe của bệnh α-thal trong khu vực vẫn còn hạn chế [63], [53]

Bảng 1.1 Tương xứng giữa kiểu hình và thành phần Hb Bart’s

lúc sinh [63]

Thể bệnh đột biến Số gen Biểu hiện lâm sàng Hb Bart’s Nồng độ

α-thal thể ẩn 1 Không triệu chứng hoặc có

thiếu máu nhẹ

1 - 2%

Mang gen α-thal 2 Thiếu máu nhẹ nhược sắc 5 - 10%

Bệnh HbH 3 Thiếu máu vừa, nhược sắc,

Phù nhau thai

Đa số thiếu máu rất nặng

và đa số chết ngay sau sinh

97% và 3% HbH

Hình 1.1 Cấu trúc của cụm gen α-globin trên nhiễm sắc thể 16 [47]

Cả hai gen  và gen  có 3 exon Các mRNA sản xuất bởi gen và gen có vùng mã hóa giống hệt nhau Cụm gen globin α gồm 3 gen chức năng [47], [53]:

- Gen  mã hóa cho mạch  là thành phần của Hb Gower 1 (2)

- Gen đôi α1 và α2 mã hóa cho mạch globin α (gen  và gen )

Phân tích DNA còn phát hiện cấu trúc giống gen globin: giả gen , giả gen α1 và giả gen α2 không họat động

Gen α-globin là một gen đôi (gen  và gen ) nằm ở đầu tận của nhiễm sắc thể 16 (16p13.3) Gen  và gen nằm giữa 2 vùng khoảng 4 kilobyte (kb) Mức độ giải mã của 2 gen khác nhau, gen  sản xuất chuỗi  globin gấp 2 đến 3 lần so với gen  Sự hoạt động 2 gen  globin này quyết định số lượng cấu trúc  biến thể Đột biến của gen  hoặc gen  và sinh lý bệnh của xóa đoạn hay không xóa đoạn cũng thay đổi tùy thuộc vào mất hay hai một gen và 

Cơ chế dẫn đến đột biến của cả 2 gen  hoặc  gồm [15], [47], [53]:

- Đột biến xóa đoạn

- Đột biến không xóa đoạn

+ Đột biến liên quan điểm nối RNA

+ Đột biến chấm dứt chuỗi

+ Đột biến khung

+ Đột biến vô nghĩa

Đột biến gen -globin gây nên sự sản xuất chuỗi globin biến thể không ổn định HbQuong Sze, các chuỗi globin này không thể tự kết hợp với nhau như chuỗi  tạo và chúng nhanh chóng bị thoái hóa gây nên lâm sàng bệnh -thal [63] Hoạt động của gen 1 và gen 2 được điều hòa bởi vùng gọi là HS-40 có kích thước khoảng 40kb nằm ở đầu tận so với cụm gen -globin Xóa đoạn

chứa vùng HS 40 dẫn đến các thể bệnh α-thal vì cấu trúc này điều hòa cả 2 gen -globin [63], [45]

Hai đột biến α thalassemia thường gặp ở Đông Nam Á là thể xóa đoạn 3.7kb (-α3.7) và xóa đoạn 4.2 kb (-α4.2) [19], [53]

- Xóa đoạn -α3.7: Đột biến có kích thước 3,7kb, chia thành 3 vị trí là I,

II, và III, là đột biến xóa đoạn α-thal hay gặp nhất ở Đông Nam Á [19]

- Xóa đoạn -α4.2: Xóa đoạn có kích thước 4,2kb làm nhiễm sắc thể chỉ

có một gen α-globin [53]

Hình 1.2 Xóa đoạn một gen gây α + -thal [47]

Xóa đoạn: Xóa đoạn cả 2 gen α-globin (đôi khi mất cả gen HBZ) gây

nên sự vắng mặt hoàn toàn alen sản xuất α-globin, xóa đoạn có thể có kích thước thay đổi từ vài kb đến hơn 250 kb và do các cơ chế phân tử bao gồm tái

tổ hợp, chuyển biến nhất ở đoạn, xóa đoạn của nhiễm sắc thể 16 Hơn 20 gen xóa đoạn α0-thal đã được báo cáo [19], [47]:

+ Phổ vùng Đông Nam Á là đột biến sea ( sea) và đột biến ( FIL) + Mất 2 alen α5.2 và -α20.5, gen 2, một phần của gen 1 tạo α0-thal + Xóa đoạn chứa gen 1 và gen theta, cụm gen α-globin gây nên α0-thal + 9 loại xóa đoạn chứa HS-40 của gen α-globin gây ra α0-thal

Hình 1.3 Xóa đoạn gây α 0 -thal [47]

a Đột biến xóa 2 đoạn lớn gồm cả hai gen α-globin

b Đột biến xóa vùng điều hòa gen α-globin để lại gen α-globin còn nguyên vẹn

Không xóa đoạn: Ít gặp hơn, α-thal do đột biến điểm hoặc do đa đột biến

chèn đoạn, xóa đoạn vùng quan trọng chứa gen α-globin Đột biến không xóa đoạn α-thal có ảnh hưởng nặng nề đến gen α-globin hơn là đơn thuần xóa đoạn α-globin Hiện tượng này có thể lý giải do đột biến này ảnh hưởng chính lên gen

, là gen chiếm ưu thế hơn gen α1 Không có sự bù trừ nào xảy ra để duy trì chức năng của gen α-globin khi gen này bị bất hoạt bởi đột biến điểm 

* Phân bố đột biến gen -globulin

MEDI Phổi biến ở Hy Lạp, Cyprus

(α)20.5 Phổ biến ở Hy Lạp, Cyprus

α+

-α3.7 Phổ biến ở Địa Trung Hải

αCSα Hiếm ở Hy Lạp, Đông Nam Á

α+

-α3.7 Khá phổ biến

αCSα Phổ biến ở Trung Quốc

Hiện nay, có khoảng 40 đột biến gây không xóa đoạn α-thal đã được biết đến phổ biến nhất, thường gặp ở Nam Á là Hb Constant Spring (Hb CS), do đột biến này gây chấm dứt codon của gen  [43]

* Tỷ lệ mang gen bệnh α-thalassemia

Khảo sát bằng điện di Hb ở người trưởng thành khó phát hiện tần suất mang gen bệnh α-thal Để khảo sát tỷ lệ mang gen α-thal các tác giả trên thế giới thường sử dụng chỉ số Hb Bart’s trong máu cuống rốn ở trẻ sơ sinh sau

đẻ [63] Chỉ số nồng độ Hb Bart’s có giá trị khảo sát khác nhau tùy theo từng nghiên cứu Theo nhiên cứu của tác giả Munkongdee và cộng sự dựa trên đường cong ROC, tác giải xác định điểm cut off chẩn đoán mang gen α-thal ở trẻ sơ sinh là Hb Bart’s = 0,2% [56]

Tại Việt Nam nghiên cứu của Nguyễn Khắc Hân Hoan tại bệnh viện Từ

Dũ cho thấy 98,7% bệnh α-thal do 4 loại alen đột biến gây ra: αSea, -α3.7, αCS

và -α4.2 [12] Đông Nam Á gồm 10 nước và có khoảng 400 triệu dân, tỷ lệ mang gen bệnh α-thal khác nhau tùy theo quốc gia, dân tộc Tỷ lệ mang gen bệnh ở Bắc Thái Lan và Lào từ 30 - 40%, 4,5% ở Malaysia, 5% ở các đảo Philipin, Trung Quốc là 7,19% [42]

1.3.1.2 β-thalassemia

Bệnh β-thal gồm 4 thể lâm sàng: Người mang gen bệnh thể ẩn, mang gen thalassemia, thalassemia trung gian và thalassemia nặng Đột biến gen β gây mất một phần chức năng gen β gây β+, còn gây mất hoàn toàn chức năng gen

β gây β0-thal [17], [31] Biểu hiện lâm sàng của β-thal khá phức tạp phụ thuộc vào mức độ tổn thương gen , mức độ dư thừa chuỗi βvà tồn tại huyết sắc tố bào thai [17]

Bảng 1.3 Kiểu hình, kiểu gen bệnh β-thal [55]

Mang gen bệnh β/β+ (một gen  bị tổn

thương mức độ nhẹ)

- Không triệu chứng

- Không có bất thường về huyết học

Nhẹ

(Trait/ minor)

β0/β hoặc β+/β (gen β tổn thương mức độ nhẹ và trung bình)

- Triệu chứng lâm sàng không rõ ràng

- Hồng cầu nhỏ nhược sắc

Trung gian

(intermedia)

- ββββvới genβ tổn thương mức độ nhẹ

- β0/β+, β+/β, β+/βvới gen β tổn thương mức trung bình

- β0/β0, β+/β+, β0/β+ và xóa đoạn hoặc không xóa đoạn

- β0/β0, β+/β+, β0/β+ và có khả năng tổng hợp chuỗi 

- Các thể xóa đoạn của thal và tồn tại huyết sắc tố bào thai

-β β+/β hoặc β+/β và đa tổng hợp chuỗi 

- Biểu hiện lâm sàng muộn

- Thiếu máu nhẹ, trung bình

- Không phụ thuộc truyền máu

- Độ nặng lâm sàng thay đổi từ nhẹ đến nặng

Nặng (major) - β0β0, β+β+, β0/β+ - Biểu hiện lâm sàng sớm

- Thiếu máu nặng

- Phụ thuộc truyền máu

* Cấu trúc gen β-globin

Bệnh -thal di truyền theo quy luật alen lặn nằm trên nhiễm sắc thể thường Các gen chi phối hình thành chuỗi epsilon (), gamma (delta (), beta () gây đột biến -thal nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thế 11 (11p15.5), dài 1600bp, gồm 3 exon và 2 intron [28], [31]

Hình 1.4 Sơ đồ của gen β-globin [31]

Cho đến ngày nay, có khoảng hơn 1000 đột biến đã được tìm thấy trên gen -globin, được xếp vào 2 nhóm (nhóm gây mất hoàn toàn số lượng chuỗi β-globin, làm mất chức năng của gen β gây β0-globin và nhóm làm giảm số lượng chuỗi globin gây β+-globin) [22], [51] Các đột biến này mang tính đặc trưng và phân bố với tỷ lệ khác nhau ở từng dân tộc

Trong bệnh -thal, chuỗi -globin bị thiếu hụt, chuỗi -globin được sản xuất quá mức và hình thành phức hợp Hb đồng nhất chỉ có một loại chuỗi  Những Hb ở dạng không hòa tan và tủa trong những tế bào dẫn tới bị phá hủy bởi tủy xương và lách Cũng giống như bệnh -thal, những tế bào hồng cầu trong -thal bị giảm kích thước và số lượng

Đột biến gen này dẫn đến không tổng hợp hoặc giảm tổng hợp chuỗi - globin, thay vào đó là sự tăng tổng hợp các chuỗi  và các chuỗi  để tạo thành

HbF (22), tăng tổng hợp các chuỗi  và chuỗi  để tạo thành HbA2 (22) [31]

Vì vậy người bệnh có HbF và HbA2 nhiều hơn bình thường

Nếu cả hai gen -globin đều bị đột biến mất chức năng hoàn toàn, không sản xuất được -globin, khi đó gọi là 0-thal, người bệnh không có HbA1 Nếu một trong hai gen  bị đột biến nhưng vẫn sản xuất một lượng nhỏ -globin khi đó gọi là +-thal -thal phối hợp với HbE tạo thành thể phối hợp

-thal/HbE Thể này có hồng cầu F từ 10-80% và HbE [51], [38]

Khiếm khuyết sao mã: Đột biến ảnh hưởng đến trình tự promoter sao mã gây nên giảm tổng hợp chuỗi -globin Kết quả là tổng hợp một phần chuỗi  gây nên +-thal [38], [58]

Khiếm khuyết dịch mã: Đột biến gây nên chấm dứt chuỗi gián đoạn globin RNA Thể này gây nên không tổng hợp được chuỗi -globin biểu hiện

-0-thal [38]

+ Đột biến tại vị trí 101 đột biến thay đổi nucleotid CT gây + đột biến này thường gặp ở người Thổ Nhĩ Kỳ, Bulgari, Ý [22]

+ Tại vị trí -92 đột biến thay đổi Nu C → T gây β+ đột biến này thường gặp

ở người Địa Trung Hải Tại vị trí -88 đột biến thay đổi NuC → T gây β+ [22] Cũng tại vị trí này nếu Nu → CA Tại vị trí 86 và 87 C → G gây β+ cũng thường gặp tại dân cư vùng Địa Trung Hải Tại vị trí 28 A → C hoặc G thường gặp ở Trung Quốc [22], [32]

Khiếm khuyết mRNA nối: Đột biến dẫn đến khiếm khuyết mRNA biến đổi các Nu [38] Tùy thuộc vào cho dù một phần của điểm nối vẫn còn nguyên vẹn hoặc là hoàn toàn bị biến đổi, mà có thể dẫn đến β+-thal hay β0-thal

Vị trí đột biến [51], [38]:

+ Đột biến điểm tại vùng promoter

+ Những đột biến vô nghĩa

+ Đột biến tại những dấu hiệu nối

+ Đột biến trong các exon

+ Đột biến tại vị trí gắn đuôi polyadenylation m RNA

+ Những đột biến khung

* Một số đột biến thường gặp

- Đột biến tại vùng promotor: Thay thế nucleotid tại vị trí hộp TATA hoặc CACCC dẫn đến giảm tổng hợp chuỗi globin β chỉ còn 10% so với bình thường [23]

- Đột biến thay thế [23], [31]

+ Ở codon 15 GA tạo 0 thể này gặp ở người Ấn Độ

+ Ở codon 7 AT tạo 0 thể này gặp ở người Trung Quốc

+ Ở codon -35 AT tạo 0 thể này gặp ở người Thái

+ Ở codon -37 GA tạo 0 thể này gặp ở người Ả rập

+ Ở codon -39 CT tạo 0 thể này gặp ở vùng Địa Trung Hải

+ Ở codon -43 GT tạo 0 thể này gặp ở Châu Âu

+ Ở codon -61 A tạo 0 thể này gặp ở Trung Quốc, người da đen

* Những đột biến vô nghĩa

Thay thế một Nu trong exon dẫn đến tạo thành một trong 3 mã kết thúc (UAA, UAG hoặc UGA) làm cho việc dịch mã kết thúc sớm hơn so với bình thường và tạo sản phẩm β-globin không bền vững bị phá hủy ngay trong tế bào [31] Dạng đồng hợp tử những đột biến này tạo β0-thal

- Đột biến tại điểm nối

Quá trình cắt những intron và nối những exon của gen -globin đòi hỏi các vị trí cho nối GT tại đầu 5’ của intron và vị trí đầu nối AG tại đầu 3’ của intron bình thường Đây là điều kiện cần thiết cho việc nối exon bình thường Những đột biến vị trí cho nối GT hoặc vị trí nhận nối AG của intron gây cản trở nối exon do đó không tạo mRNA β-globin và hậu quả không tạo ra sản

phẩm -globin gọi là -thal [31]

Những đột biến tại vị trí 5, 6 của intron dẫn đến giảm khả năng nối RNA chính xác nhưng còn tổng hợp được chuỗi -globin gọi là -thal [31]

Tại Việt Nam có 8 đột biến gây ra 95% các trường hợp β-thal ở người Việt Nam, gồm cd17(AAG-TAG), cd41/42(-TCTT), -28(A→G), cd71/72(+A), IVS1-1(G→T), IVS1-5(G→C), IVS2-654(C→T) và cd26 (GAG→AAG) gây bệnh huyết sắc tố E [31]

Bảng 1.4 Đột biến gen β-thal ở các dân tộc trên thế giới [31]

IVS-1, vị trí 110 (G→A) Codon 39, đột biến vô nghĩa (CAG→TAG) Địa Trung Hải IVS-1, vị trí 1 (G→A)

IVS-2, vị trí 745 (C→G), IVS-2, vị trí 1 (G→A) IVS-1, vị trí 6 (T→C)

-34, (A→G) Người Da Đen -88, (C→T)

Poly (A), (AATAAA→AACAAA) Codon 41/42, đột biến khung (-CTTT) Đông Nam Á IVS-2, vị trí 654 (C→T)

-28, (A → T) IVS-1, vị trí 5 (G→C) Xoá đoạn 619-bp

Ấn Độ Codons 8/9, đột biến khung (+G)

Codon 41/42, đột biến khung (-CTTT) IVS-1, vị trí 1 (G→T)

Bảng 1.5 Đột biến phổ biến bệnh β-thal [31]

-87 C→G Người Địa Trung Hải, châu Phi β++

AATAAA→AACAAA Người châu phi, châu Mỹ β++

1.3.2 Các phương pháp phát hiện đột biến gen

- Phương pháp PCR cách đoạn Gap-PCR

- Kỹ thuật khuếch đại nhiều đoạn đầu dò phụ thuộc kết nối MLPA

- Kỹ thuật dùng enzyme cắt giới hạn (Restriction endonuclease - RE)

- Kỹ thuật khuếch đại alen đặc hiệu ARMS-PCR

- Phương pháp lai ngược Reverse Dot Blot

- Kỹ thuật lai phân tử Reversehybridization - kit Strip Assay

- Kỹ thuật phân tích giải trình tự gen [18]

Trong nghiên cứu của chúng tôi tiến hành kĩ thuật khuếch đại alen đặc hiệu ARMS-PCR:

Nguyên lý: Dựa trên đặc tính bổ sung nucleotit không tương hỗ ở đầu 3’

sẽ ngăn chặn sự kéo dài của mồi làm phản ứng PCR không thể xảy ra Để xác định một đột biến cụ thể, cần thiết kế 2 đoạn mồi đặc hiệu cho ADN bình thường và 1 mồi đặc hiệu với ADN có đột biến Mồi bình thường sẽ không gắn vào đoạn ADN có đột biến và mồi đột biến sẽ không gắn vào đoạn ADN bình thường Các sản phẩm PCR được điện di và so sánh kích thước với thang chuẩn ADN và các băng của chứng dương để xác định đột biến của mẫu

Ưu điểm: Phương pháp đơn giản Có thể phát hiện được nhiều đột biến cùng lúc

Nhược điểm: Chi phí cao, chỉ chẩn đoán được các đột biến điểm đã biết Các đoạn mồi suy biến có thể gắn vào các vị trí khác trong hệ gen và tạo ra những sản phẩm không đặc hiệu

Ứng dụng: Để chẩn đoán các đột biến điểm gây bệnh thalassemia [48]

1.4 Các nghiên cứu về bệnh thalassemia

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Thalassemia là một bệnh có từ hàng ngàn năm trước đây Các xét nghiệm DNA của xác ướp cổ vùng Trung Đông đã tìm thấy có đột biến gen thalassemia Năm 1925, Cooley và Lee lần đầu mô tả 5 trẻ ở vùng Địa Trung Hải với

các biểu hiện thiếu máu, gan và lách to, da bị nhiễm sắc tố, xương sọ dày lên,

có biến đổi sức bền hồng cầu, hay còn được gọi là thiếu máu Cooley [36] Năm 1936, Whipple và Bradford mô tả nhiều trường hợp thiếu máu vùng Địa Trung Hải giống như thiếu máu Cooley và lần đầu tiên dùng từ thalassemia để đặt tên cho loại thiếu máu này [36], [42]

Năm 1944, Valentin và Neel cho rằng thalassemia là loại bệnh di truyền lặn, trên nhiễm sắc thể thường [8], [68]

Năm 1949, Pauling đã dùng kỹ thuật điện di của Teselius để nghiên cứu

Hb của hồng cầu hình liềm, đã phát hiện ra Hb bất thường, về sau gọi là HbS

Từ đó đến nay bệnh Hb, trong đó có thalassemia, được nghiên cứu sâu Người

ta đã biết được những bất thường về Hb là do thay đổi các gen kiểm soát sự tổng hợp Hb, như đột biến điểm, đứt đoạn, đảo đoạn… Những triệu chứng và hậu quả lâm sàng do bệnh Hb gây ra cũng được biết rõ [52] Cho tới nay, các tác giả đều thống nhất, β-thal có 3 thể lâm sàng là thể nặng (major), thể trung gian (intermedia) và thể nhẹ (manor) [1], [22]

Năm 1972, Weatherall và Clegg gọi sự biến dạng xương sọ ở bệnh nhi thal là bộ mặt thalassemia gồm đầu to, vòng đầu lớn hơn bình thường, trán dô, sống mũi tẹt, hàm vổ, răng mọc không đều Chụp Xquang thấy có hiện tượng loãng xương, màng xương mỏng, có hình ảnh chân tóc [8]

Khi nghiên cứu về các biến đổi huyết học, các tác giả đều thống nhất, trong β-thal, hồng cầu nhỏ, nhược sắc là do sự thiếu hụt tổng hợp chuỗi β, ảnh hưởng đến tổng hợp hemoglobin Modell B và cộng sự cho rằng lượng Hb trung bình hồng cầu phản ánh mức độ tổng hợp chuỗi beta, do đó lượng Hb trung bình hồng cầu rất thay đổi ở các thể bệnh [52]

Theo tác giả Zhuo Yang khi nghiên cứu 1059 bệnh nhi có các bất thường về các kiểu đột biến gen gây bệnh thalassemia tại các vùng khác nhau của Trung Quốc và các nước Đông Nam Á, tỷ lệ các đột biến mất đoạn

và đột biến α-thal phổ biến nhất: -Sea, -α3,7, -α4,2, αCS, αWS và αQS; lần

lượt là 74,8%, 16,1%, 16,1%, 1,7%, 1,2% và 0,7% và 5 đột biến gen phổ biến nhất của bệnh β-thal là IVSII-654 (36,8%), CD41-42 (28,3%), CD17 (25,2%), -28 (3,0%) và CD71-72 (2,8%) [67]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Bên cạnh thalassemia lưu hành cao, các nước Đông Nam Á và Việt Nam cũng có tỷ lệ lưu hành bệnh HbE cao Chính sự đồng thời lưu hành cao này đã tạo ra nhiều thể bệnh nặng ở khu vực Đông Nam Á nói chung và Việt Nam nói riêng Nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn và cộng sự (2005) HbH chiếm 4,3%, HbE/β-thal; 25,7% và β-thal chiếm 60% [26]

Theo Phạm Thị Thuận (2008) có 56,7% HbE/β-thal, 29,6% β-thal thể nặng và 14,7% bệnh HbH đến truyền máu ngoại trú thường xuyên tại viện Nhi trung ương từ năm 2007 đến năm 2008 [30]

Nghiên cứu của Lý Thị Thanh Hà và cộng sự (2010) khi áp dụng kĩ thuật ARM - PCR trong chẩn đoán trước và sau sinh tại bệnh viện Nhi trung ương Nghiên cứu tìm ra 7 đột biến thường gặp sea gặp với tần suất cao nhất 59%, đột biến HbQs chiếm 17,6%, HbCs là 11,8% và α4.2 chiếm 5,9% [7]

Cho đến nay có khoảng hơn 35 loại đột biến đã được phát hiện trên vùng gen α-globin trong đó có hơn 20 loại mất đoạn lớn (mất đoạn 2 gen) và 15 đột biến mất đoạn nhỏ và đột biến điểm Theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hương (2017) nghiên cứu đặc điểm đột biến gen globin ở bệnh nhi beta thalassemia tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng kỹ thuật mutiplex ARMS-PCR sử dụng cặp mồi đặc hiệu alen (của hãng Sigma - Mỹ) cho kết quả 15 kiểu tổ hợp gen được phát hiện chia thành 3 nhóm gồm [24]:

Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Hà (2016) nghiên cứu đột biến gen thalassemia bằng kĩ thuật Globin Strip Assay ở các đối tượng nghiên cứu tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, trên gen α-globin là sea (70,9%), HbCs (15,0%), 3.7 (10,2%), (2,4%), Pakse 1,6%); trên gen β-globin là Cd17 (30,6%), Cd41/42 (27,6%), Cd26 (HbE) (24,5%), IVS1-1 (5,1%), -28 (4,6%), IVS2-654 (3,6%), Cd71/72 (3,1%), Cd95 (0,5%), Cd8/9 (0,5%) [9]

Theo nghiên cứu của Mai Anh Tuấn, đánh giá bệnh thalassemia và bệnh huyết sắc tố ở 289 phụ nữ Tày là 15,6% đối với bệnh α0-thal 10,0% đối với

α+-thal, 7,3% đối với bệnh β-thal 2,4% đối với Hb Constant Spring và 1,7% cho Hb Phân tích sâu hơn về các bất thường gen β-globin đã xác định được 4 đột biến bao gồm codon 41/42, codon 17, codon 71/72 và -28 Các kết quả cho thấy tần suất cao đáng kể của các dạng thalassemia nghiêm trọng, cho thấy một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng cần được thăm dò thêm và cần can thiệp ở cộng đồng [32]

1.5 Dự phòng thalassemia và tư vấn di truyền

Mục tiêu chủ yếu để dự phòng thalassemia là làm hạn chế sinh ra thalassemia thể nặng [1]

Giáo dục sức khỏe cộng đồng, tư vấn di truyền đóng vai trò cơ bản

Sàng lọc người mang gen thal trước thai nghén và sàng lọc trước sinh Hiện nay một số phương pháp mới trong chẩn đoán trước sinh được nghiên cứu, đó là chẩn đoán trước sinh không xâm lấn, lấy tế bào thai nhi và DNA thai nhi tự do trong máu mẹ để chẩn đoán trước sinh, hay chẩn đoán di truyền trước thụ thai, để thay thế cho phương pháp sinh thiết gai rau, lấy dịch ối [18]

Tại Việt Nam, trong 10 năm gần đây việc nghiên cứu đột biến gen đang phát triển, các kỹ thuật phát hiện đột biến gen ngày càng hoàn chỉnh, chẩn đoán trước cho bệnh nhi thalassemia bước đầu được áp dụng cho các cặp vợ chồng đã có con bị thal và cặp vợ chồng cùng mang gen bệnh [1], [22]

Đối với những gia đình có trẻ mắc thalassemia có nhu cầu sinh thêm con cần được triển khai được hệ thống sàng lọc và chẩn đoán trước sinh bệnh thalassaemia một cách thường quy ở phụ nữ có thai sẽ giúp nhận diện ra được những gia đình có nguy cơ cao sinh con mang gen bệnh thalassemia và quan trọng hơn, chẩn đoán trước sinh sẽ giúp chẩn đoán ra được những thai bị bệnh thể nặng để tư vấn cho gia đình đình chỉ thai sớm, đưa trẻ đi điều trị sớm ngay

từ năm đầu đời hoặc làm thụ tinh trong ống nghiệm và xét nghiệm di truyền trước chuyển phôi để chọn những phôi không bị bệnh đặt vào buồng tử cung người mẹ

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các bệnh nhi mắc bệnh thalassemia điều trị tại Trung tâm Nhi khoa và khoa Huyết học lâm sàng, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ 01/07/2019 đến 01/12/2020

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhi từ 06 tháng đến 15 tuổi được làm xét nghiệm gen thalassemia

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhi dưới 6 tháng

- Gia đình bệnh nhi không đồng ý tham gia

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ 01/07/2019 đến 01/12/2020

Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Nhi khoa và khoa Huyết học lâm sàng, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Z1 -  /2 = 1,96:Là hệ số giới hạn tin cậy

p: Tỉ lệ đột biến IVSII-654 của gen β-thal ở nghiên cứu khác trước đó,

chọn p = 0,029 (Nghiên cứu kiểu hình và kiểu gen ở bệnh nhi β-thal năm

2019 của tác giả Nguyễn Hoàng Nam) [22]

d: Khoảng sai lệch mong muốn là 0,05

Áp dụng công thức trên thu được kết quả như sau 43 bệnh nhi, thực tế thu thấp được 48 bệnh nhi

* Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: Lấy vào nghiên cứu tất cả bệnh nhi nhập viện đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian 01/07/2019 đến 01/12/2020 tại Trung tâm Nhi khoa và Trung tâm Huyết học, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Các chỉ số nghiên cứu

- Tỉ lệ bệnh nhi theo giới

- Tỉ lệ giới tính của bệnh nhi theo thể bệnh

- Tỉ lệ bệnh nhi theo nhóm tuổi

- Tỉ lệ nhóm tuổi của bệnh nhi theo thể bệnh

- Tỉ lệ lý do vào viện của bệnh nhi theo thể bệnh

- Tỉ lệ biến dạng xương theo thể bệnh

- Tỉ lệ mức độ cần truyền máu theo thể bệnh

- Tỉ lệ đột biến gen ở bệnh nhi thalassemia theo dân tộc

- Tỉ lệ đột biến gen theo các kiểu gen ở bệnh nhi

- Tỉ lệ alen đột biến của nhi β-thalassemia

- Tỉ lệ đột biến gen ở bệnh nhi β-thalassemia theo chức năng gan

- Tỉ lệ kiểu gen gây bệnh α-thalassemia

- Chỉ số về GOT theo thể bệnh

- Chỉ số về GPT theo thể bệnh

- Chỉ số về hình thái lách của bệnh thi theo thể bệnh

- Chỉ số về hình thái gan của bệnh nhi theo thể bệnh

- Chỉ số về huyết học theo thể bệnh

- Chỉ số hồng cầu theo thể bệnh

- Phân bố nhóm máu theo thể bệnh

- Phân bố kết quả điện di huyết sắc tố theo thể bệnh

- Phân bố mức độ thiếu máu theo thể bệnh

- Phân bố nồng độ hb theo thể bệnh

- Phân bố nồng độ sắt theo thể bệnh

- Phân bố nồng độ ferritin huyết thanh theo thể bệnh

- Phân bố nồng độ glucose máu theo thể bệnh

- Phân bố alen đột biến của bệnh nhi α-thalassemia

2.5.2 Các biến số nghiên cứu

- Giới tính: Chia làm 2 nhóm nam và nữ

- Dân tộc: Chia ra làm 4 nhóm dân tộc Kinh, Tày, Dao và dân tộc khác

- Tuổi: Tính tuổi của trẻ theo tháng theo quy ước của WHO, chia làm các nhóm tuổi sau:

+ Nhóm 1: Từ 6 tháng đến <3 tuổi (tròn 6 tháng đến dưới 3 tuổi)

+ Nhóm 2: Từ 3 tuổi đến <6 tuổi (tròn 3 tuổi đến dưới 6 tuổi)

+ Nhóm 3: Từ 6 tuổi đến <9 tuổi (tròn 6 tuổi đến dưới 9 tuổi)

+ Nhóm 4: Từ 9 tuổi đến 15 tuổi (tròn 9 tuổi đến hết 15 tuổi)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán thalassemia dựa vào lâm sàng

Tùy theo thể bệnh mà bệnh nhi có biểu hiện triệu chứng lâm sàng khác nhau từ thể không có triệu chứng lâm sàng đến thể có triệu chứng lâm sàng từ vừa đến nặng [13]

- Biểu hiện thiếu máu: Khám củng mạc mắt, khám da mặt, lòng bàn tay, lòng bàn chân và da cơ thể nơi được quần áo che phủ

- Đánh giá lách to: Khám thực thể sờ thấy lách to [4]

+ Lách to độ I: Lách to dưới bờ sườn 2 cm

+ Lách to độ II: Lách to dưới bờ sườn 4 cm

+ Lách to độ III: Lách to ngang rốn

+ Lách to độ IV: Lách to quá rốn tới mào chậu

- Đánh giá gan to:

Khám thực thể xác định ranh giới vùng đục tuyệt đối của gan, kết hợp với sờ bụng để xác định bờ của gan Ranh giới bờ trên của gan theo đường cạnh ức phải - liên sườn 5, theo đường giữa xương đòn phải - liên sườn 6, theo đường nách trước phải - liên sườn 7, bờ dưới của gan không vượt quá bờ sườn hoặc mũi ức cách đường ức phải 2cm [1]

+ Gan to ít: Dưới bờ sườn 1 - 2 cm

+ Gan to vừa: Dưới bờ sườn 3 - 4 cm

+ Gan to nhiều: Dưới bờ sườn 5 - 6 cm

+ Gan rất to: Dưới bờ sườn >6 cm

- Đánh giá biến dạng xương sọ [1]:

+ Thăm khám lâm sàng thấy: vòng đầu to hơn bình thường, trán dô, mũi tẹt, biến dạng xương hàm, có bướu trán, bướu đỉnh

+ Mức độ biến dạng xương sọ chia thành 2 mức độ:

● Nhẹ: chỉ có mũi tẹt

● Nặng: ngoài mũi tẹt còn có bướu trán, bướu đỉnh và hàm vẩu

* Chẩn đoán dựa vào cận lâm sàng

+ Thiếu máu rất nặng: Hb <30g/l

- Điện di huyết sắc tố: Bệnh nhi được làm xét nghiệm điện di huyết sắc

tố khi chưa truyền máu hoặc đã truyền máu trên 1 tháng [66]

Thành phần Hb bình thường của trẻ từ 1 tuổi trở lên:

Ferritin trên 1000 µg/l là nhiễm sắt

Đo Ferritin huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch độ đục