TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂNKHOA DƯỢC TRANH TÀI GIẢI PHÁP PBL496 TÊN ĐỀ TÀI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM ĐA
TỔNG QUAN
ĐẠI CƯƠNG
Viêm loét dạ dày (Peptic ulcer) là một nhóm bệnh lý của đường tiêu hóa Đây là một bệnh mạn tính, diễn biến có tính chu kì Tổn thương là những ổ loét niêm mạc dạ dày – tá tràng, ổ loét này có thể xâm lấn sâu hơn qua lớp dưới niêm mạc; vị trí ổ loét ở dạ dày (loét dạ dày) hoặc ở hành tá tràng (loét hành tá tràng)
Tổn thương thường là 1 ổ loét, nhưng có thể loét 2 - 3 ổ Đường kính ổ loét dưới 2cm Vị trí hay gặp nhất là ở bờ cong nhỏ, hang vị, môn vị và hành tá tràng.[7]
Hình 1.1 Một số vị trí tổn thương ở người mắc bệnh dạ dày
Trên thế giới: Tỷ lệ mắc bệnh viêm loét dạ dày không biến chứng (PUD) là khoảng 1,5% Cứ 1400 người thì có 1 người bị biến chứng do bệnh viêm loét dạ dày tá tràng gây ra.
Tại Hoa Kỳ, khoảng bốn triệu người bị viêm loét dạ dày tá tràng và khoảng 350.000 trường hợp mới được chẩn đoán mỗi năm Ở Việt Nam, trong số các bệnh nhân được kiểm tra có 65,6% bị nhiễm H. pylori Tỷ lệ nhiễm H.pylori cao hơn đáng kể ở những người trên 40 tuổi
Như vậy có thể thấy loét dạ dày tá tràng là một căn bệnh khá phổ biến có ảnh hưởng nhất định tới nhiều người Việt Nam [4]
1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Quá trình hình thành ổ loét là hậu quả của sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (acid, pepsin, H.pylori) và yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày (chất nhầy, sự tưới máu niêm mạc dạ dày, Bicarbonat, Prostaglanding) [7]
- Acid clohydric và pepsin dịch vị: Đây là yếu tố cần thiết cho quá trình hình thành loét dạ dày tá tràng, vai trò của acid đã được xác định trong hội chứng Zollinger – Ellison (dịch vị có pH cực thấp) với nhiều ổ loét ở dạ dày và tá tràng do tiết quá nhiều gastrin và sản xuất quá nhiều axit Tuy nhiên không phải mọi trường loét dạ dày – tá tràng đều có tăng tiết acid
- Các thuốc như aspirin, thuốc nhóm NSAID hay corticoid cũng có thể làm tổn thương niêm mạc do ức chế tổng hợp prostaglandin [3],[6],[7]
- Chất nhầy: ion HCO3 có vai trò trung hòa lượng axit thấm qua lớp nhầy bảo vệ và khả năng tái tạo niêm mạc Chất nhầy bao phủ niêm mạc đường tiêu hóa ở dạng gel, mang tính kiềm, có khả năng ngăn cản pepsin và acid dịch vị khuếch tán sâu vào trong niêm mạc
- Bicarbonat (chất đệm pH): Bổ sung chất điện giải khó tiêu trung hòa acid dịch vị ở bề mặt niêm mạc, chống lại sự khuếch tán ngược của H + giúp giảm tình trạng ợ nóng, ợ chua
- Sự tưới máu của hệ mao mạch – dạ dày: Dòng máu qua niêm mạc nằm dưới lớp biểu mô có vai trò mang đi H + , cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho tế bào biểu mô
- Prostaglandin: có tác dụng ức chế trực tiếp các tế bào thành làm giảm bài tiết acid hydroclorid, kích thích tế bào biểu mô tăng cường bài tiết nhầy và bicarbonat, duy trì dòng máu tới niêm mạc dạ dày [6]
Loét dạ dày có thể do một số nguyên nhân sau gây ra:
- Vi khuẩn HP (Helicobacter pylori): H.pylori đóng vai trò chủ yếu trong nguyên nhân và bệnh sinh loét dạ dày tá tràng Đây là một loại xoắn khuẩn Gram âm, sống ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc dạ dày – tá tràng, làm tổn thương niêm mạc tại chỗ bằng cách: thoái hóa lớp nhầy bảo vệ niêm mạc
Hình 1.2 Vi khuẩn Helicobacter Pylori
H pylori tiết ra men urease để thủy phân ure thành ammoniac gây độc với tế bào niêm mạc, đồng thời ngăn cản quá trình tổng hợp chất nhầy làm thay đổi chất lượng và phân bố chất nhầy trên bề mặt niêm mạc Như vậy, sự toàn vẹn của lớp chất nhầy không còn, kèm theo tổn thương các tế bào biểu mô, các yếu tố tấn công như axit và pepsin tác động trực tiếp vào tế bào biểu mô và dẫn tới loét.
- Vai trò của một số thuốc: Các thuốc corticoid và NSAIDs ức chế tổng hợp prostaglandin (có vai trò kích thích chất nhầy và bicarrbonat), do đó làm giảm bảo vệ của niêm mạc dạ dày – tá tràng.
- Yếu tố tinh thần: Mọi căng thẳng thần kinh kéo dài sẽ gây co mạch và tăng tiết acid gây loét, vết loét lại kích thích vỏ não và vỏ não lại kích thích dạ dày theo cơ chế phản hồi thông qua việc tiết adrenalin gây co mạch niêm mạc và ACTH - cortisol gây tăng tiết acid.
- Vai trò của thuốc lá: Do kích thích dây X, hủy niêm dịch do trào ngược tá tràng dạ dày, làm ức chế quá trình tổng hợp Prostaglandin gây giảm tiết bicarbonate.
ĐIỀU TRỊ
- Giảm yếu tố gây loét dựa trên căn nguyên gây bệnh của từng bệnh nhân
- Tăng cường yếu tố bảo vệ và tái tạo niêm mạc
- Diệt trừ H.pylori bằng kháng sinh và thuốc diệt khuẩn
2.2 Điều trị không dùng thuốc
+ Ăn chậm, nhai kỹ, chọn thức ăn dễ tiêu.
+ Ăn uống đúng giờ, nên chia thành nhiều bữa nhỏ trong ngày, không nên bỏ bữa, ăn xong không nên lao động mạnh và chạy nhảy ngay
+ Không sử dụng các loại thực phẩm kích thích như: rượu bia, cà phê các thực phẩm chua cay, các thức ăn quá nóng hoặc quá lạnh, đồ uống có ga trong thời gian dài và liên tục
+ Tập luyện thể dục thể thao đều đặn.
+ Không sử dụng thuốc lá, thuốc lào
+ Không nên thức khuya, suy nghĩ căng thẳng, lao động quá sức trong thời gian dài. + Không nên tự ý mua thuốc uống, nhất là các thuốc NSAID, corticoid, aspirin… khi chưa có sự cho phép của bác sĩ.
2.3.1 Thuốc trung hòa acid dịch vị (Antacid)
- Tác dụng: Độ acid trong dạ dày (pH dạ dày) rất thấp, khoảng xấp xỉ 2 Đây là độ acid thuận lợi, nhưng gây ra triệu chứng đau thượng vị với bệnh nhận viêm dạ dày tá tràng Các thuốc antacid giúp trung hòa acid dạ dày, đưa pH trong dạ dày lên gần
4, tạo điều kiện cho tái tạo niêm mạc, giúp giảm hoạt tính của pepsin Ion nhôm ức chế sự co cơ trơn, do đó ức chế làm rỗng dạ dày Hỗn hợp kháng acid magie và nhôm được sử dụng để tránh những thay đổi về chức năng của ruột, giảm thiểu các triệu chứng viêm dạ dày, không hấp thu vào máu nên không có tác dụng toàn thân.Phải lưu ý khi sử dụng nhóm thuốc này bởi chúng có thể gây rối loạn tiêu hóa (táo bón, tiêu chảy) Là nhóm thuốc có tác dụng cắt cơn đau và giảm triệu chứng nhanh trong thời gian 15 phút – 30 phút, nhanh đào thải khỏi cơ thể nên có thể dùng nhiều lần Ngoài ra các thuốc có giá rẻ và an toàn cho người dùng.
- Hoạt chất và biệt dược: Muối và hydroxyd của alumini và magnesi như Maalox,
- Chỉ định: Bệnh nhân có triệu chứng: Rối loạn tiêu hóa, ợ chua, đầy hơi,…
- Liều lượng và cách dùng: Uống sau ăn 1-2h, uống lúc đau, uống khi đi ngủ
Người lớn : 2 - 4 muỗng canh, uống ngày 4 lần, hoặc khi đau.
Trẻ em : 0,5 ml/kg uống ngày 4 lần, hoặc khi đau.
- Chống chỉ định: Mẫn cảm với các thành phần của thuốc.
2.3.2 Thuốc kháng thụ thể Histamin H 2
- Cơ chế tác dụng: Ức chế cạnh tranh với histamin tại thụ thể H2 của tế bào thành dạ dày, ức chế sự tiết acid nhờ đó giúp giảm tiết acid dịch vị do kháng cholin, kháng thụ thể H2, kháng bơm proton của tế bào viền thành dạ dày và kháng gastrin.
- Hoạt chất và biệt dược:
+ Thuốc kháng cholin: Pirenzepin & pirenzepin
+ Thuốc kháng thụ thể H2: Đến nay có 4 thế hệ như:
Bảng 1.1 : Hoạt chất và biệt dược nhóm thuốc kháng H2
Thế hệ Hoạt chất Biệt dược
Thuốc càng mới càng tác dụng mạnh hơn, ít độc hại, tác dụng kéo dài và ít tái phát hơn Các kháng H2 sau cimetidin nói chung tác dụng phụ ít hơn (vú to, lú lẫn,liệt dương), chú ý có thể làm tăng men gan, gây viêm gan như ranitidin [1]
Hình 1.10 Một số thuốc chống bài tiết HCl
+ Bệnh loét dạ dày - tá tràng bao gồm cả loét do stress, thuốc NSAIDS
+ Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản
- Cách dùng: Uống một liều duy nhất vào buổi tối lúc đi ngủ.
- Tác dụng không mong muốn: Đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa…
2.3.3 Thuốc ức chế bơm proton (PPI)
Thuốc ức chế bơm proton được giới thiệu vào năm 1989, từ đó nhóm thuốc này đã trở thành lựa chọn đầu tay trong điều trị chứng trào ngược dạ dày thực quản (GERD) và những rối loạn liên quan đến việc tiết acid dịch vị PPIs được chứng minh là có hiệu quả và an toàn trong điều trị GERD, loét dạ dày tá tràng, và giảm thiểu tỉ lệ mắc các chứng bệnh tại dạ dày có liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng viêm non steroid (NSAIDs), trở thành một thuốc được kê đơn nhiều nhất và được chấp thuận sử dụng thuốc này như là thuốc OTC (không kê đơn) lần đầu tiên vào năm 2003, và được lựa chọn thay thế các nhóm thuốc trung hòa acid dịch vị (antacids) và nhóm thuốc kháng H2 trong việc tự dùng thuốc điều trị chứng ợ nóng và những triệu chứng có liên quan khác Điều này gây ra sự lạm dụng thuốc cũng như sử dụng thuốc không đúng cách: các bác sĩ thường kê đơn thuốc này trong thời gian dài thậm chí là suốt đời và nhiều bệnh nhân thì sử dụng thuốc này như một thuốc OTC vượt ra ngoài tầm liệu trình khuyến cáo mà không hề có bất kỳ sự giám sát nào do đó gây ra tác động bất lợi liên quan đến liệu trình điều trị dài ngày
Từ năm 2010, FDA đã đưa ra một số khuyến cáo an toàn có liên quan đến những tác động đáng kể khi sử dụng PPIs với liệu trình dài ngày: tăng lượng gastrin trong máu,tăng nhiễm khuẩn, gia tăng nguy cơ gãy xương, hạ Magie huyết, tiêu chảy có liên quan đến khuẩn Clostridium difficile, sự thiếu hụt vitamin B12, viêm thận kẽ cấp tính (AIN), các rối loạn trên da, hội chứng Lupus ban đỏ hệ thống và các tương tác thuốc có thể xảy ra Tác dụng ức chế vi khuẩn H.P của PPI đang được nhiều nhà nghiên cứu tranh luận Thử nghiệm in vitro, người ta thấy các PPI cũng có hiệu quả ức chế sự sinh trưởng của H.P [10]
- Cơ chế tác dụng: Ức chế hoạt động của men ATPase, do đó ion K + không vào trong tế bào được và ion H + không ra ngoài tế bào để tạo HCl [1]
Bị biến đổi bởi pH acid nên phải được bào chế dưới dạng viên bao tan ở ruột (nếu dùng đường uống) Nồng độ tối đa đạt sau 1 giờ - 4 giờ.
Thuốc gắn mạnh vào protein huyết tương (>95 %) và phân bố vào các mô, đặc biệt ở tế bào thành dạ dày.
Thuốc chuyển hóa nhanh qua gan Thời gian tác dụng không liên quan đến T1/2 vì thuốc tích lũy trong tế bào viền, vì vậy thời gian bán thải thực tế tới 48 giờ Do đó thuốc chỉ cần dùng 1 lần/ngày, trừ trường hợp sử dụng với mục đích phối hợp với kháng sinh diệt H.P Các PPI thải trừ chủ yếu qua nước tiểu.
- Hoạt chất và biệt dược:
Bảng 1.2: Hoạt chất và biệt dược của nhóm thuốc ức chế bơm proton
5 hoạt chất này là dẫn xuất của benzimidazol, ở dạng tiền chất nên dễ dàng thâm nhập qua màng và bào tương của các tế bào tiết (tế bào viền) của thành dạ dày. Trong đó omeprazol, lansoprazol, pantoprazol đều đã có ở dạng generic
Hình 1.11 Thuốc ức chế bơm proton (PPI)
+ Khó tiêu do tăng tiết acid
+ Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản
+ Bệnh loét dạ dày - tá tràng
+ Dự phòng loét do stress, loét do thuốc NSAID
- Tác dụng không mong muốn: Sự kháng tiết acid dịch vị có thể dẫn đến sự tăng cao lượng gastrin trong máu.
Khi dùng trong thời gian ngắn: Đau đầu, tiêu hóa (buồn nôn, nôn,đau bụng, đầy hơi, táo bón, tiêu chảy)
Khi dùng trong thời gian dài (>1 năm):
+ Tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiêu hóa và hô hấp: Viêm phổi hay nhiễm khuẩn C difficile: pH dạ dày tăng cao hơn, điều này có thể dẫn đến sự tăng cao một lượng lớn khuẩn có hại
+ Kém hấp thu các chất dinh dưỡng như Ca + ,Mg 2+ ,Na + , vitamin B12: Gây ra các bệnh như gãy xương, hạ magiê huyết, thiếu hụt vitamin B12, chứng mất trí, sa sút trí tuệ, hội chứng Lupus ban đỏ hệ thống cấp (hiếm)
+ Có thể gây viêm thận kẽ cấp tính (AIN)
- Tương tác thuốc: Có 2 kiểu tương tác trái ngược nhau: omeprazol ức chế hệ CYP
450 của gan còn lansoprazol kích thích, 2 chất còn lại không có tương tác này.
Các PPI có thể làm thay đổi sự hấp thu các thuốc dùng đường uống khác như ketoconazol, itraconazol do làm tăng pH dịch vị lớn hơn 4
Các antacid và sucralfat có thể làm giảm hấp thu PPI, nên tránh dùng đồng thời với các thuốc này
Thận trọng: Cần loại trừ khả năng ung thư dạ dày trước khi diều trị cho bệnh nhân loét dạ dày vì thuốc có thể che lấp các triệu chứng chẩn đoán bệnh Chỉ dùng thuốc cho phụ nữ có thai khi thật cần thiết Không dùng cho phụ nữ đang cho con bú, nếu dùng phải ngừng cho trẻ bú
- Liều lượng và cách dùng:
+ Uống mỗi ngày 1 lần, uống 30- 60 phút trước bữa ăn sáng.
+ Không nên sử dụng trên 2 tuần trừ khi được chỉ định bởi bác sĩ
+ Không nên tự ý dừng thuốc một cách đột ngột nếu không có chỉ dẫn của bác sĩ,trừ khi có dấu hiệu như ợ nóng và những triệu chứng khác có liên quan.
2.3.4 Thuốc bảo vệ niêm mạc
+ Bảo vệ niêm mạc dạ dày : tăng tiết dịch nhầy, ức chế hoạt tính pepsin.
+ Bao bọc vết loét, tạo hàng rào bảo vệ ổ loét khỏi các yếu tố tấn công là acid và pepsin
+ Ngoải ra còn các tác dụng kết hợp với kháng sinh tiêu diệt vi khuẩn Hp.
- Tác dụng không mong muốn:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám đa khoa Phúc An Khang Bình Dương
- Thời gian thực hiện nghiên cứu: 1/3/2021 – 31/3/2021
- Quần thể nghiên cứu (quần thể đích): Các bệnh nhân bị VLDDTT
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Những đơn thuốc có kết luận là viêm loét dạ dày trong đơn có kê thuốc thuộc các nhóm điều trị VLDDTT (chủ yếu là PPI hoặc PPI phối hợp với các nhóm thuốc khác)
+ Những đơn thuốc bệnh nhân trên 18 tuổi
+ Những đơn thuốc mà bệnh nhân không mắc bệnh VLDDTT
+ Những đơn thuốc có chuẩn đoán điều trị loét dạ dày trường hợp nhẹ chưa cần dùng đến thuốc.
+ Bệnh nhân có sử dụng đồng thời các loại thuốc làm tăng nguy cơ viêm loét dạ dày trong quá trình điều trị.
+ Bệnh nhân bỏ khám hoặc tự ý bỏ điều trị.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu số liệu và mô tả cắt ngang trên đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân.
Từ 01/07/2020 đến 31/12/2020 gồm có tổng cộng 278 đơn thuốc được thu thập tại khoa nội tiêu hóa của Phòng khám đa khoa Phúc An Khang Bình Dương
Theo phương pháp chọn mẫu đã biết trước tổng thể, tổng cộng có 120 trường hợp nghiên cứu.
Sử dụng thông tin được trích xuất từ đơn thuốc đã được kê tại khoa Nội được lấy từ phòng kế toán tổng hợp để xử lí số liệu Xử lý số liệu bằng Microsoft Excel.
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi mắc bệnh
- Tiền sử mắc bệnh dạ dày – tá tràng
2.3.2 Đặc điểm nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc điều trị VLDDTT
- Triệu chứng lâm sàng khi mắc bệnh
- Lý do sử dụng các nhóm thuốc điều trị VLDDTT
- Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị VLDDTT được sử dụng
- Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong nhóm PPIs
- Tác dụng phụ khi sử dụng PPIs.
Phương pháp thực nghiệm
- Xử lý số liệu bằng Microsolf Excel.
- Các giá trị của biến số được làm tròn đến hai chữ số sau dấu phẩy.
- Kết quả của các biến số định tính như tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc VLDDTT, tỷ lệ sử dụng các thuốc trong nhóm PPIs,… được phân nhóm và trình bày theo tỷ lệ phần trăm.
THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm của bệnh nhân khi mắc bệnh
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh phân bố theo giới tính
Giới tính Số lượng Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh phân bố theo giới tính
Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh viêm loét dạ dày ở nam (53,4%) và nữ (46,6%) có tỷ lệ khá tương đồng, nhưng tỷ lệ ở nam mắc bệnh cao hơn ở nam (6,8% ).Ngày nay, loét dạ dày tá tràng do stress, căng thẳng bởi công việc ngày càng tăng, việc hút thuốc lá, sử dụng rượu bia hay các chất kích thích xảy ra ở nam giới là phần lớn, điều này gây nên tình trạng viêm loét dạ dày ngày càng tăng cao Tỷ lệ phụ nữ bị viêm loét dạ dày cũng không kém, bởi phụ nữ thường bị áp lực từ gia đình ( chăm sóc con cái, nội trợ,…), công việc xã hội và stress, đó là một trong những nguyên nhân gây viêm loét dạ dày Ngoài ra, còn có một số yếu tố như: sau khi sinh thì sức đề kháng ở phụ nữ yếu hơn nam giới; giới hạn chịu đau cũng giảm nên sẽ lạm dụng nhiều thuốc giảm đau gây ra tình trạng lạm dụng thuốc giảm đau như NSAIDs làm tăng khả năng mắc viêm loét dạ dày ở nữ.
Bảng 3.2: Phân bố nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ
Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi
Nhận xét: Bệnh nhân mắc bệnh ở nhóm tuổi 30-59 chiếm tỷ lệ cao nhất ( 51,67
%) Bệnh nhân mắc bệnh ở nhóm trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất ( 18,33 %).Độ tuổi 30 đến 59 chiếm tỉ lệ cao nhất bởi chịu nhiều áp lực từ: công việc; đời sống gia đình, các mối quan hệ xã hội cùng với với chế độ sinh hoạt không điều độ, tiếp xúc với nhiều chất kích thích như cafein, thuốc lá, gây tác động trực tiếp tới dạ dày dẫn tới bệnh lý có xu hướng tăng cao Độ tuổi trên 60 thường sức khỏe trở nên yếu, phải sử dụng nhiều loại thuốc, cơ thể hấp thu các chất dinh dưỡng kém nên dễ có nguy cơ mắc viêm loét dạ dày (18,33%).
3.1.3 Tiền sử mắc bệnh về dạ dày – tá tràng
Bảng 3.3: Tiền sử mắc bệnh dạ dày – tá tràng
Tiền sử Số lượng Tỷ lệ
Biều đồ 3.3: Tiền sử mắc bệnh dạ dày tá tràng
Tiền sử VLDDTT Không có tiền sử Nhiễm HP
Nhận xét: Bệnh nhân mắc VLDDTT không có tiền sử về bệnh dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ cao nhất (65%) Tỷ lệ mắc VLDDTT do có tiền sử về bệnh DDTT tương đối thấp (23,33%) Tỷ lệ bệnh nhân đã từng bị nhiễm Hp chiếm tỷ lệ nhỏ(11,67%) Chứng tỏ bệnh VLDDTT do chế độ ăn uống sinh hoạt hằng ngày không điều độ, lạm dụng các thuốc NSAIDs, Corticoid ngày càng nhiều gây nên tỷ lệ bệnh nhân măc VLDDTT ngày càng tăng cao.
Đặc điểm nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc điều trị VLDDTT
3.2.1 Lý do sử dụng các nhóm thuốc điều trị VLDDTT
Bảng 3.4: Tỷ lệ các lý do sử dụng nhóm thuốc điều trị VLDDTT
Lý do Số lượng Tỷ lệ
Phòng ngừa loét dạ dày, tá tràng do sử dụng kháng viêm NSAIDs 8 6.6%
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các lý do sử dụng nhóm thuốc điều trị VLDDTT
Phòng ngừa loét dạ dày, tá tràng do sử dụng kháng viêm NSAIDs
Viêm - loét dạ dày Helicobacter pylori (HP)
Nhận xét: Phòng ngừa loét dạ dày, tá tràng do sử dụng kháng viêm NSAIDs chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,6%), điều trị Helicobacter pylori (HP) chiếm 10% Lý do sử dụng thuốc để điều trị viêm loét dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất (83.40%).
Bệnh nhân mắc bệnh viêm loét dạ dày ở Phòng khám Đa khoa Phúc An KhangBình Dương được chia thành 2 loại chính là loét dạ dày và viêm dạ dày.
Bảng 3.5: Phân bố các nhóm bệnh
Loại bệnh Số lượng Tỷ lệ
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh viêm – loét dạ dày
Viêm dạ dày Loét dạ dày
Trong tổng số 120 bệnh nhân được nghiên cứu, có 8 bệnh nhân đến khám và sử dụng thuốc điều trị VLDDTT để phòng ngừa loét dạ dày, tá tràng do có sử dụng các nhóm thuốc kháng viêm NSAIDs.
Nhận xét: Bệnh nhân mắc viêm dạ dày chiếm tỷ lệ cao ( 75,89 %) Đa phần bệnh nhân tự đến bệnh viện khám khi có triệu chứng bệnh Còn bệnh nhân loét dạ dày (24,10%) khi bệnh có hướng tiến triển nặng mới đi khám, bệnh nhân bị bệnh nhưng vẫn sử dụng chất kích thích và chế độ ăn uống sinh hoạt không điều độ dẫn tới bệnh lý nặng thêm Mặt khác còn có một bộ phận bệnh nhân bị bệnh nhưng không đi khám hoặc không có điều kiện điều trị dẫn tới bệnh lý ngày càng nặng, phần còn lại do bệnh nhân không tuân thủ điều trị bệnh và tái khám đúng hẹn nhưng vẫn chưa có trường hợp nào cấp cứu do xuất huyết tiêu hóa Ngoài ra, còn có một số bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm với thuốc khi sử dụng thuốc điều trị HP kéo dài cũng gây ra tình trạng viêm loét dạ dày.
3.2.3 Tình hình mắc viêm loét dạ dày do nhiễm vi khuẩn Helicobacter Pylori
Khi bệnh nhân đến khám tại khoa Nội tiêu hóa của Phòng khám đa khoa Phúc An Khang Bình Dương có triệu chứng của viêm loét dạ dày đều được các bác sĩ chỉ định nội soi dạ dày kèm xét nghiệm Hp
Bảng 3.6: Kết quả xét nghiệm vi khuẩn Hp
Kết quả Số lượng Tỷ lệ
Biểu đồ 3.6 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn HP
Nhiễm HP (+) Không nhiễm HP (-)
Nhận xét : Dựa theo bảng kết quả nhiễm vi khuẩn HP của bệnh nhân viêm loét dạ dày, ta thấy tỷ lệ không nhiễm vi khuẩn HP chiếm tỉ lệ cao (90%) còn HP dương tính chỉ chiếm (10%) Điều này cho thấy người dân rất quan tâm đến sức khỏe của mình, họ đã hạn chế dùng chung đồ ăn uống để tránh lây nhiễm vi khuân Hp. Chứng tỏ viêm loét dạ dày còn do các nguyên nhân khác như tác dụng phụ của thuốc, stress, rượu bia, thuốc lá,…gây nên tình trạng bệnh nhân bị viêm dạ dày chiếm tỷ lệ cao.
3.2.4 Triệu chứng lâm sàng khi mắc bệnh
Các triệu chứng lâm sàng tiêu biểu được đánh giá qua phương pháp hỏi bệnh Một số bệnh nhân có thể gặp phải một vài các triệu chứng khi xuất hiện bệnh
Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng khi mắc bệnh
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ Đau vùng thượng vị 6 5.00 %
Rối loạn tiêu hóa, khó tiêu, trào ngược dạ dày-thực quản 96 80.00 % Ợ chua, ợ hơi 14 11,66 %
Mệt mỏi, sút cân, nôn, sốt 2 1,67 % Đi ngoài phân đen 2 1,67 %
Nhận xét: Dựa vào bảng số liệu và biểu đồ, ta thấy: Rối loạn tiêu hóa, khó tiêu là triệu chứng lâm sàng tiêu biểu nhất của viêm loét dạ dày (chiếm 80%) Đây là dấu hiệu chính của bệnh, do sự ảnh hưởng từ việc áp lực công việc, gia đình, sử dụng các chất kích thích như thuốc lá, rượu bia và chế độ sinh hoạt không hợp lý trước đó Ợ chua và ợ hơi là một trong những trường hợp thường thấy (11,67%), đây là triệu chứng thời kỳ đầu của bệnh, gây ra cảm giác khó chịu và buồn nôn Đau vùng thượng vị (5%) cũng là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân viêm loét dạ dày, cơn đau thường kéo dài âm ỉ hoặc kéo dài từng cơn đi kèm cảm giác bỏng rát. Cơn đau xuất hiện vào lúc đói ( đây là thời gian dạ dày tiết acid mạnh nhất) hoặc vào ban đêm có thể kéo dài từ vài phút đến vài giờ.Ngoài ra, một số bệnh nhân còn mắc các triệu chứng kèm theo khác như: mệt mỏi- sút cân, đi ngoài ra phân đen (1,67%) hay thậm chí là sốt….
3.2.5 Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị VLDDTT được sử dụng
Bảng 3.8: Tỷ lệ các nhóm thuốc trị VLDDTT được sử dụng
STT Nhóm thuốc Số lượng Tỷ lệ
Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ các nhóm thuốc trị VLDDTT được sử dụng
Nhận xét: Bệnh nhân điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại phòng khám đa khoa
Phúc An Khang được kê đơn sử dụng thuốc như sau: Đối với các bệnh nhân có xét nghiệm âm tính với vi khuẩn Hp: Các bệnh nhân sử dụng nhóm thuốc Antacid và kháng H2 để dự phòng loét do có sử dụng thuốcNSAIDs chiếm tỷ lệ thấp (7,1%) Với những trường hợp bệnh nhân điều trị viêm loét dạ dày đơn thuần do stress, trào ngược dạ dày hoặc tiền sử gia đình không nhiễm HP dương tính thì chưa cần thiết dự phòng kháng sinh trong quá trình điều trị nên được chỉ định sử dụng nhóm thuốc PPIs (60%) hoặc phối hợp nhóm thuốc PPIs với Antacid (16,6%).Mặc dù có mức độ nhẹ hơn viêm loét dạ dày HP dương tính nhưng vẫn cần được tiến hành điều trị bệnh theo hướng dẫn của bác sĩ Các thuốc được chỉ định dùng trong đơn để điều trị viêm loét dạ dày nhằm mục đích bảo vệ vùng niêm mạc, cải thiện các triệu chứng viêm, đau, rối loạn tiêu hóa của bệnh. Đối với các bệnh nhân có xét nghiệm dương tính với vi khuẩn Hp: Trong tổng
120 đơn thuốc được nghiên cứu, có 12 đơn thuốc của bệnh nhân cho kết quả dương tính (+) với vi khuẩn Hp Tất cả các trường hợp dương tính với vi khuẩn Hp thì phác đồ được sử dụng điều trị 100% là sử dụng phác đồ bộ ba: PPIs + Kháng sinh (10%) Trong đó kháng sinh Clarithromycin và Amoxicillin là 2 kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất trong các phác đồ điều trị Hp Tỷ lệ diệt vi khuẩn Hp của phác đồ clarithromycin + amoxicilin + PPIs từ 75% tới trên 90 % Đây là lí do quan trọng nhất trong việc lựa chọn PPIs kết hợp với kháng sinh diệt trừ Hp do PPIs có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn, tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn, đây là thời điểm mà vi khuẩn trở nên nhạy cảm với kháng sinh pH dạ dày cao giúp cho nồng độ kháng sinh trong dạ dày tăng cao, thấm tốt hơn qua lớp nhầy để diệt vi khuẩn Hp.
Như vậy, PPIs là nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất cho các bệnh nhân bị viêm loét dạ dày, tá tràng và dự phòng loét do sử dụng NSAIDs.
3.2.6 Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong nhóm PPIs
PPIs là một trong những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng, PPIs có hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng gây ra do tăng tiết acid dịch vị và nhìn chung được dung nạp khá tốt Tuy nhiên, đây là nhóm thuốc được FDA đưa ra một số khuyến cáo an toàn có liên quan đén những tác động đáng kể khi sử dụng với liệu trình dài ngày.Nên khi kê đơn trong đơn có các thuốc nhóm PPIs, các bác sĩ tại PKĐK đã cân nhắc các yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư dạ dày cũng như trao đổi với bệnh nhân về liệu trình điều trị dự kiến Việc sử dụng các thuốc trong nhóm PPIs còn phụ thuộc vào cơ địa của bệnh nhân Tùy vào tinh trạng và tuổi của bệnh nhân nên việc kê đơn thuốc sử dụng PPI cũng khác nhau.
Bảng 3.9 Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong nhóm PPIs
Hoạt chất ĐVT Số lượng Tỷ lệ Đối với dạng dùng uống
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong nhóm PPIs
Nhận xét: Đối với dạng thuốc nhóm PPIs dùng đường uống thì Esomeprazol chiếm tỷ lệ cao nhất (40,38%), được sử dụng phổ biến nhất ở PKĐK Phúc An Khang Bình Dương Esomeprazol có hiệu quả điều trị cao và là thuốc thế hệ mới nên được sử dụng nhiều cho các bệnh nhân Việc sử dụng thuốc vừa đảm bảo hiệu quả an toàn cho bệnh nhân là yếu tố rất quan trọng trong việc lựa chọn thuốc điều trị PKDK lựa chọn dùng thuốc điều trị VLDD nhóm PPI chủ yếu là Esomeprazol vì đa số các bệnh nhân đến khám tại phòng khám đều là những người trẻ (dưới 60 tuổi) nên sử dụng thuốc Esomeprazol thấy hiệu quả do các cơ quan làm việc liên tục tốt, khỏe mạnh Dựa vào biểu đồ Triệu chứng lâm sàng khi mắc bệnh cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng trao ngược dạ dày – thực quản, rối loạn tiêu hóa chiếm tỷ lệ lớn nhất (80%), Esomeprazol là thuốc được chỉ định nhiều nhất để điều trị các triệu chứng này kết hợp với điều trị viêm loét dạ dày tá tràng, có tác dụng, hiệu quả cao hơn và giá thành đối với họ không là vấn đề nên chiếm tỷ lệ cao hơn 3 thuốc còn lại Đối với 1 số bệnh nhân bị viêm loét khác, để đảm bảo an toàn, hiệu quả và phù hợp với điều kiện kinh tế nên được kê đơn các thuốc khác như Omeprzol(23,07%), Pantoprazol là lựa chọn thay thế cho các bệnh nhân không dung nạp
Omeprazol (21,15%), Lansoprazol (15,38%), tuy nhiên Lansoprazol không được chỉ định cho các bệnh nhân dự phòng loét do NSAIDs. Đa số liều dùng được các Bác sĩ đưa ra theo khuyến cáo của FDA là: liều khởi đầu 20mg/1 lần/1 ngày (tùy thuộc chỉ định) Sau đó, giảm liều dần dần, ví dụ như từ 20mg xuống 10mg (dùng hàng ngày), Hoặc dừng “khi cần” nếu các triệu chứng đã được kiểm soát thích hợp.
Thời gian sử dụng thuốc: Chính là một trong những yếu tố quan trọng đem lại hiệu quả cho việc điều trị của bệnh nhân Khi bệnh nhân không sử dụng thuốc đúng thời gian phác đồ đề ra sẽ làm giảm tác dụng điều trị của thuốc và việc phối hợp liều tương tự cũng sẽ không đem lại tác dụng mong muốn như ban đầu.
Đánh giá hiệu quả điều trị sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng
Các bệnh nhân bị VLDD ở PKĐK Phúc An Khang đều được chỉ định điều trị ngoại trú Nên chúng tôi đánh giá hiệu quả điều trị VLDD của bệnh nhân sau 3 thời điểm tái khám: sau 1 tháng, sau 3 tháng điều trị và sau 6 tháng điều trị ( 1T, 3T và 6T) của các bệnh nhân này.
Tại thời điểm 1T tất cả 120 bệnh nhân theo lịch điều trị đúng hẹn Tại thời điểm 3T có 92 bệnh nhân theo đúng lịch tái khám Tại thời điểm 6T còn lại 20 bệnh nhân theo lịch điều trị.
3.3.1 Hiệu quả thuyên giảm của các triệu chứng
Bảng 3.10 Đánh giá mức độ thuyên giảm triệu chứng của bệnh nhân
Mức độ thuyên giảm triệu chứng
Giảm đáng kể Không còn biểu hiện của triệu chứng
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Biểu đồ 3.10 Đánh giá mức độ thuyên giảm triệu chứng của bệnh nhân
90 Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng
Nhận xét: Dựa vào bảng số liệu và biểu đồ trên ta thấy:
Sau 1 tháng được điều trị VLDD ở PKĐK Phúc An Khang Bình Dương Các triệu chứng giảm đáng kể cao (76,67 %), số bệnh nhân không còn biểu hiện của triệu chứng thấp ( 23,33%).
Sau 3 tháng được điều trị số bệnh nhân không còn biểu hiện của triệu chứng tăng chiếm ( 73,33 %) cho thấy hiệu quả tốt của các nhóm thuốc và phác đồ điều trị ở mẫu nghiên cứu
Sau 6 tháng được điều trị số bệnh nhân giảm đáng kể đã đạt được (20 %) Tỷ lệ số bệnh nhân không có biểu hiện của triệu chứng tăng rõ rệt chiếm (90 %) trên tổng số bệnh nhân quay lại tái khám đúng hẹn.
3.3.2 Tác dụng không mong muốn gặp phải khi dùng PPI
Trong tổng số 120 đơn thuốc được nghiên cứu, có 104 đơn thuốc có sử dụng các thuốc thuộc nhóm PPIs Trong đó có 73 bệnh nhân không có biểu hiện tác dụng không mong muốn (70,19%) và 31 bệnh nhân có xuất hiện một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc (31,73%)
Bảng 3.11 Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân khi sử dụng PPIs
Các tác dụng không mong muốn Số bệnh nhân Tỷ lệ ( %) Đau đầu, chóng mặt 11 33.33
Thiếu vitamin và khoáng chất 2 6.07
Nhiễm trùng đường tiêu hóa 0 0
Biểu đồ 3.11 Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân khi sử dụng PPIs
Táo bón Tiêu chảy, đau bụng
Thiếu vitamin và khoáng chất
Nhiễm trùng đường tiêu hóa
Nhận xét: Qua bảng số liệu và biểu đồ, ta thấy :
- Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện tiêu chảy, đau bụng, là cao nhất(11,53%) Vì: Khi sử dụng kháng sinh kéo dài sẽ gây mất cân bằng giữa hai nhóm vi khuẩn (có lợi và có hại), nhóm vi khuẩn có hại phát triển mạnh trong đường tiêu hóa tiết ra độc tố gây tổn thương niêm mạc ruột và gây ra tiêu chảy Mặt khác khi sử dụng Khang sinh kết hợp PPIs cũng gây ra các vấn đề như đau đầu chóng mặt (10,57%)
- Ngoài ra, khi sử dụng thuốc còn gây ra một số tác dụng không mong muốn như:táo bón (7,69%), thiếu vitamin và khoáng chất (1,92%), không có tình trạng nhiễm trùng đường tiêu hóa xảy ra
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
Từ kết quả nghiên cứu trên 120 đơn thuốc của bệnh nhân viêm loét dạ dày trong điều trị ngoại trú tại PKĐK Phúc An Khang Bình Dương, chúng tôi đưa ra một số kết luận sau:
1 Về đặc điểm của bệnh nhân viêm loét dạ dày trong mẫu nghiên cứu
- Độ tuổi mắc bệnh cao nhất là khoảng từ 30-59 tuổi (51,67%), độ tuổi mắc bệnh thấp nhất là dưới trên 60 tuổi (18,33%).
- Tỉ lệ mắc viêm loét dạ dày ở nam (53,4%) cao hơn ở nữ (46,6%).
- Bệnh nhân loét dạ dày không có tiền sử chiếm tỉ lệ lớn (65%), có tiền sử mắc bệnh dạ dày tá tràng chiếm tỉ lệ nhỏ (23,33 %), một số ít bị VLDDTT nguyên nhân do từng bị nhiễm Hp chiếm tỷ lệ thấp (11,67%)
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị VLDDTT nguyên nhân do loét dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ cao (83,4%), phòng ngừa loét dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ thấp (6,6%), còn lại tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn Hp chiếm 10%
- Bệnh nhân bị viêm dạ dày chiếm tỷ lệ cao (75,89%) và bệnh nhân bị loét dạ dày chiếm tỉ lệ rất thấp (24,10%).
- Tình trạng nhiễm HP dương tính thấp chiếm 10% và HP âm tính là 90%.
2 Về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày
- Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc PPIs nhiều nhất (60%) Trong đó sử dụng PPIs kết hợp với các nhóm thuốc Antacid là 16,6 % và PPIs kết hợp với Kháng sinh để điều trị VLDDTT do vi khuẩn Hp chiếm 10% Tỷ lệ sử dụng 2 nhóm thuốc Antacid và kháng H2 chiếm tỉ lệ nhỏ (7,1%).
- Về điều trị viêm loét dạ dày:
+ Đối với bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính với vi khuẩn Hp: Phác đồ điều trị được sử dụng là Phác đồ 3 thuốc: Clarithromycin + Amoxicilin + PPI.+ Đối với bệnh nhân có kết quả xét nghiệm âm tính với vi khuẩn Hp: Sử dụng các nhóm thuốc Antacid hoặc kháng H2 để dự phòng loét dạ dày Sử dụng các thuốc nhóm PPIs hoặc phối hợp các thuốc PPIs với antacid để điều trị triệu chứng của bệnh.
- Có 4 thuốc trong nhóm thuốc PPI được sử dụng thường xuyên trong các đơn thuốc điều trị viêm loét dạ dày tại PKĐK Phú An Khang Bình Dương là: Lansoprazol, Esomeprazol, Pantoprazol và Omeprazol Thuốc PPI được sử dụng nhiều nhất là Esomeprazol (40,38%), các thuốc còn lại đã và đang được tăng cường sử dụng là Omeprazol (23,07%), Pantoprazol (21,15%), Lansoprazol (15,38%) Bởi trình độ hiểu biết và điều kiện kinh tế tăng nên việc sử dụng Esomeprazol ngày càng phổ biến trong việc điều trị viêm loét dạ dày tại PKĐK Phúc An Khang Bình Dương. ĐỀ XUẤT
Qua kết quả khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng trong điều trị ngoại trú tại PKĐK Phúc An Khang Bình Dương cho thấy tình hình sử dụng nhóm thuốc điều trị viêm loét dạ dày tá tràng chưa hợp lý, hiệu quả. Chủ yếu chú trọng việc điều trị viêm loét dạ dày đơn thuần, chưa chú trọng đến các bệnh lý liên quan kèm theo Các dược sĩ, y bác sĩ chưa hỏi rõ về tiền sử sử dụng thuốc, tiền sử dị ứng kháng sinh của bệnh nhân, chưa cân nhắc các tác dụng không mong muốn và liều dùng của thuốc trước khi kê đơn dẫn tới bệnh nhân gặp một số tác dụng phụ không mong muốn Để giải quyết vấn đề trên, chúng tôi xin đưa ra một số đề xuất như sau: