Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu kết hợp gãy xương chi trên tại khoa ngọai chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Thuận

Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu kết hợp gãy xương chi trên tại khoa ngọai chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Thuận Gãy xương chi trên là một chấn thương thường gặp và xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu là lứa...

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương chi trên là một chấn thương thường gặp và xảy ra ở mọi lứa tuổi,nhưng chủ yếu là lứa tuổi lao động Gãy xương chi trên ngày càng gia tăng do sựphát triển của các phương tiện giao thông và sự phát triển của nền công nghiệp hoá

và hiện đại hoá đất nước trong quá trình đổi mới, hội nhập quốc tế, đặc biệt là cơ

sở hạ tầng đường xá chật hẹp so với các phương tiện đông đúc, việc lao động, sảnxuất các phương tiện bảo hộ cho người lao động, cũng như nhận thức của conngười về phòng hộ cho bản thân cũng còn bất cập

Gãy xương chi trên thường gặp là gãy cổ phẫu thuật, xương cánh tay, xươngtrụ, xương quay

Nguyên nhân phổ biến là do tai nạn như tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt,tai nạn giao thông, trong đó tai nạn giao thông chiến 50%

Đặc điểm giải phẫu, sinh cơ học và tính chất tổn thương của nó cũng rất đadạng và phức tạp, việc chẩn đoán gãy xương không khó khăn nhưng tiên lượng,đánh giá mức độ tổn thương, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý, giảm tối

đa những biến chứng, di chứng là rất quan trọng nhằm phục hồi chức năng tốt nhấtchi bị tổn thương là việc làm rất cần thiết

Hiện nay với sự phát triển mạnh mẽ của Y học, việc điều trị gãy xương chitrên cũng có nhiều phương pháp như điều trị bảo tồn đai desault, bó bột, phẫu thuậtkết hợp xương (bằng các phương pháp như nẹp vis, đóng đinh nội tủy, phẫu thuậtxuyên kim kirschner…) Trong trường hợp được điều trị tốt thì xương sẽ liền trong

3 đến 4 tuần, song vẫn còn một số biến chứng trong quá trình điều trị như chèn épkhoang, nhiễm trùng, teo cơ, cứng khớp, các triệu chứng về thần kinh như đau, tênơi chi bị tổn thương Vì vậy để hạn chế các biến chứng, người bệnh cần phải

được điều trị, chăm sóc, theo dõi sâu sát trong quá trình điều trị nhằm phát hiệnsớm các biến chứng cũng như tư thế xấu để xử lý kịp thời.

Trong quá trình điều trị công tác điều dưỡng chăm sóc cũng vô cùng quan trọng, góp phần rất đáng kể vào kết quả, chất lượng điều trị Công việc xây dựng

kế hoạch phù hợp sát với tình hình cần chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật là nhu cầu rất cần thiết để đem lại kết quả mong muốn trong quá trình điều trị phục hồi của người bệnh Trong công tác điều dưỡng chăm sóc thì người điều dưỡng phải luôn dự đoán trước, đáp ứng các nhu cầu cần thiết của người bệnh bởi vì do bệnh tật mà người bệnh có những nhu cầu nhiều khi không được thỏa mãn, đó là cần sự giúp đỡ, chăm sóc họ, cung cấp các điều kiện, để người bệnh được thỏa mãn các yêu cầu cơ bản của mình

Trong quá trình điều trị chấn thương gãy xương đã có nhiều đề tài nghiêncứu khoa học về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị, trong đó có gãy xương chitrên như gãy xương cánh tay, xuơng cẳng tay, xương đòn, xương bàn tay… nhưngrất ít đề tài nghiên cứu về điều dưỡng chăm sóc người bệnh Do đó, để góp phầnchăm sóc, theo dõi tốt hơn cho những bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xương chitrên tại Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình

Thuận, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu kết hợp gãy xương chi trên tại khoa ngọai chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Thuận” nhằm mục tiêu:

Đánh giá kết quả thực hiện chăm sóc hậu phẫu tại khoa ngọai chấn thươngchỉnh hình bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Thuận

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẨU XƯƠNG CHI TRÊN

Xương chi trên gồm các xương: xương bả vai, xương đòn, xương cánh tay,

xương trụ, xương quay, các xương cổ tay, các xương đốt bàn tay, các xương đốtngón tay Giữa các xương nối tiếp nhau bỡi các bao khớp và dây chằng Xươngcẳng tay có màng gian cốt nối giữa xương trụ và xương quay Xung quanh xươngchi trên được bao phủ bởi thành phần mô mềm bao phủ

1.2 ĐIỀU DƯỠNG VỚI BỆNH LÝ GÃY XƯƠNG CHI TRÊN

1.2.1.GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY

Đường gãy của thân xương cánh tay có giới hạn từ bờ trên của chỗ bám cơngực lớn xuống đến giới hạn trên của lồi cầu xương cánh tay Thường do cơ chếchấn thương gián tiếp, như ngã chống tay, do tai nạn sinh hoạt

Cơ chế chấn thương trực tiếp gặp trong tai nạn lao động, tai nạn giao thông,đâm chém nhau hoặc vết thương hỏa khí, thường gây gãy hở

Gãy thân xương cánh tay chiếm khoảng 3% các gãy xương nói chung, có thểlựa chọn nhiều phương pháp điều trị, hiện nay kết quả điều trị bảo tồn và phẫuthuật tương đương như nhau

- Bầm tím, sưng, biến dạng cánh tay

- Sờ có điểm đau chói, tiếng lạc xạo, ngắn chi

- Tổn thương thần kinh quay hay gặp, nếu có hình ảnh bàn tay rủ, khôngduỗi bàn tay được

1.2.1.2.Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp phim X- quang chuẩn lấy hết khớp vai và khớp khuỷu tay ở hai bìnhdiện vuông góc với nhau, thẳng và nghiêng Trên phim ghi nhận được vị trí gãy,đường gãy, di lệch, mãnh rời…

+ Bột ngực vai cánh tay: Bột ôm ngực, vai và cánh tay, cánh tay ở tư thếdạng Ưu điểm là bất động tương đối cánh tay, nhưng hiện ít dùng vì quá nặng vàgây khó chịu cho bệnh nhân, lại còn gây hạn chế vận động vai và tay, để tư thếdạng lâu rất khó chịu Ngày nay bột được thay thế bằng nẹp plastic nhẹ và thuậntiện hơn

+ Nẹp ôm cánh tay (Functional Bracing): là phương pháp điều trị bảo tồnhiện đại nhất, do Sarmiento đề xướng năm 1977 Nẹp chỉ ôm đoạn thân cánh tay vàđược ép bởi thủy lực Phương pháp này là đại diện cho sự ưu việt trong điều trị bảotồn không mổ gãy thân xương cánh tay Chỉ định khi gãy thân xương cánh tay đãhết sưng nề (trước đó được bất động bởi một trong các kỹ thuật trên) Bệnh nhân

được chỉ dẫn để cánh tay xuôi dọc thân mình càng nhiều càng tốt Khi nào bệnhnhân tự dang tay được 90o thì có thể tháo bỏ phương tiện ra Ưu điểm là cho phépvận động được toàn bộ chi trên, tỉ lệ liền xương được báo cáo đạt 96-100%

- Điều trị phẫu thuật

+ Cố định ngoài: Chỉ định trong gãy hở, có khiếm khuyết da và phần mềm,các gãy vụn nhiều mảnh ở bệnh nhân có nhu cầu vận động sớm

+ Mổ kết hợp nẹp vít: thường đem lại kết quả tốt

+ Đóng đinh nội tủy kín: Chỉ định trong các trường hợp nắn kín thất bại, gãy1/3 giữa thân xương, gãy có mảnh rời, gãy cũ không liền xương, gãy xương bệnh

lý, gãy chéo hoặc gãy xoắn, ở bệnh nhân đa chấn thương

1.2.1.4 Biến chứng

- Liệt thần kinh quay cơ năng hay thoáng qua thường gặp sau các gãy nganghoặc gãy chéo ngắn thân xương cánh tay Đứt ngang thần kinh quay thường gặptrong các gãy hở, gãy liên quan đến vết thương đâm chọc

- Can xương liền tư thế xấu: thường thì gập góc 20-30o hoặc ngắn chi 2-3 cm

ít để lại di chứng gì lớn Biên độ vận động rộng của vai làm giảm đi ảnh hưởng của

ca xấu do xoay, ngay cả những biến dạng lớn hơn cũng được thích nghi với mộthạn chế cơ năng không đáng kể Vấn đề thẩm mỹ ít khi được xem là chỉ định củaphẫu thuật

- Không liền xương gặp nhiều hơn trong các gãy hở, gãy do chấn thương tốc

độ cao, gãy có mãnh rời, các gãy mà nắn không tốt, gãy được mổ nhưng bất độngkhông tốt

- Nhiễm trùng không liền xương: liên quan trực tiếp giữa bất động khôngvững và nhiễm trùng, đặc biệt trong gãy hở Bất động vững, cắt lọc triệt để các môchết kể cả xương, rửa sạch vết thương và dùng kháng sinh có hệ thống sẽ dẫn đếnliền xương trong đa số trường hợp

- Biến chứng mạch máu: ít gặp trong gãy kín, hay gặp trong gãy hở, gãy dodao chém hoặc hỏa khí Nếu nghi ngờ có tổn thương mạch máu hoặc trong các gãyxương có nguy cơ cao tổn thương mạch máu, thì nên siêu âm mạch máu, nếu cầnthiết thì chụp động mạch để xác định vị trí tổn thương

1.2.2 GÃY 2 XƯƠNG CẲNG TAY

1.2.2.1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

- Điều trị bảo tồn: Bất động 8 đến 12 tuần, trẻ em 4 đến 6 tuần

- Điều trị phẫu thuật: Kết hợp xương bằng nẹp vít, cố định ngoài trong gãy

hở độ 3 Đinh Kirschner cho trẻ em

- Khớp giả

- Hội chứng Volkmann

- Hội chứng rối loạn dinh dưỡng do bất động lâu ngày

- Tổn thương dây thần kinh quay do phẫu thuật ở đoạn 1/3 trên xương quay

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 CHỌN BỆNH NHÂN

Chúng tôi chọn 39 bệnh nhân đang điều trị tại khoa ngoại CTCH bệnh viện đakhoa tỉnh Bình Thuận trong tháng 4 - 5 năm 2011

2.1.2 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN

- Các bệnh nhân đã được phẫu thuật xương chi trên không phân biệt mổ cấpcứu hay mổ chương trình

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành chọn 39 bệnh nhân theo phương pháp bốc thăm chọnngẫu nhiên được chọn theo các tiêu chuẩn nêu ở trên

Nghiên cứu tiến cứu

2.2.1 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

Sau khi chọn chúng tôi tiến hành ghi nhận một số kết quả trong hồ sơ bệnh án

và phỏng vấn đối tượng nghiên cứu bằng phiếu điều tra qua bộ câu hỏi có sẵn đểghi nhận :

Khảo sát bệnh nhân qua bộ câu hỏi : 2.2.1.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân

- Lý do vào viện

+ Tai nạn giao thông + Tai nạn sinh hoạt

+ Tai nạn lao động + Ý kiến khác………

- Vị trí gãy

+ Gãy thân xương cánh tay

+ Gãy xương cẳng tay

+ Gãy xương bàn tay

- Rối loạn dinh dưỡng (thay đổi màu sắc da )

- Số lần thay băng hàng ngày: Ngày đầu, sau 3 ngày, sau 5 ngày, sau 7 ngày

- Tình trạng vết thương: Ngày đầu, sau 3 ngày, sau 5 ngày, sau 7 ngày

* Chăm sóc toàn thân:

- Tình trạng thân nhiệt

- Chế độ dinh dưỡng

- Sự lo lắng của bệnh nhân

- Bệnh nhân có mất ngủ hay không?

- Tình trạng vệ sinh cơ thể: Bệnh nhân tự làm hoặc người nhà làm Điềudưỡng hướng dẫn, hoặc giúp đỡ bệnh nhân tập

- Vận động phục hồi sau phẫu thuật: Bệnh nhân tự làm hoặc người nhà làm.Điều dưỡng hướng dẫn, hoặc giúp đỡ bệnh nhân tập

- Bệnh nhân được hướng dẫn các biến chứng sau phẫu thuật không?

CHƯƠNG III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN

Hội chứng rối loạn dinh dưỡng do bất động lâu ngày, Tổn thương dây thần kinhquay do phẫu thuật ở đoạn 1/3 trên xương quay vì vậy đòi hỏi người điều dưỡngcần chăm sóc chu đáo điều này hạn chế được những biến chứng đáng tiếc có thểxảy ra Các xương còn lại chiếm tỷ lệ thấp hơn

Trong 39 trường hợp có 43.59 % gãy kín và 56.41 % gãy hở, cho thấy các

vụ việc tai nạn xảy ra rất dễ có các biến chứng như: chảy máu, nhiễm trùng

thấy có 7.69 trường hợp có bệnh lý kèm theo cần theo dõi chặt chẽ hơn và phảiđiều trị phối hợp bệnh lý đó.

3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC HIỆN QUY TRÌNH CHĂM SÓC

Theo dõi hậu phẫu ngày thứ nhất chúng tôi nhận thấy 92.31 % có phù nề nhẹđến vừa, triệu chứng này cần lưu ý cho bệnh nhân treo tay khi đi lại, kê cao khinằm nhằm tăng cường cho máu trở về tim điều này hạn chế được triệu chứng trêngóp phần cho kết quả điều trị, ngoài ra giảm phù nề cũng góp phần giảm đau chongười bệnh.

* Rối loạn dinh dưỡng ( thay đổi màu sắc da )

Biểu đồ 4 Rối loạn dinh dưỡng

Trong theo dõi có 01 trường hợp có thay đổi màu sắc da dưới tổn thương do

phù nề chèn ép được dùng thuốc giảm phù nề và kê chi cao sau đó hiện tượng giảm

Biểu đồ 5 Theo dõi thân nhiệt

Biểu đồ 5 cho thấy sự theo dõi thường xuyên nhiệt độ mỗi ngày để sớmnhận biết dấu hiệu nhiễm trùng hay rối loạn nước, điện giải để xử trí kịp thời làmột mắt xích quan trọng Có 3 trường hợp sốt 39 đến 40 độ khi được phát hiện đãđổi kháng sinh và bệnh nhân hết sốt

3.2.2.2 Chế độ dinh dưỡng

Biểu đồ 6 Mức độ chán ăn

Sau phẫu thuật, khi trung tiện lần đầu bệnh nhân được cho ăn lỏng, dễ tiêu

Đa số các bệnh nhân ăn uống được do được hướng dẫn chế độ ăn uống, tuy nhiêncòn 3 trường hợp cảm thấy chán ăn do có bệnh lý kèm theo

3.2.2.3 Bệnh nhân có mất ngủ hay không

Biểu đồ 7 Về giấc ngủ

N

28%

Không Có

Không Có

Có 11 trường hợp còn bị mất ngủ do lo lắng nhiều về bệnh tật Khi bị bệnh, người bệnh luôn lo lắng nhiều, điều này điều dưỡng cần ân cần giúp đỡ, động viên cho sự an tâm của người bệnh.

3.2.2.4 Tình trạng vệ sinh cơ thể.

Biểu đồ 8 Tình trạng vệ sinh cơ thể

Về vệ sinh cơ thể bệnh nhân được hướng dẫn cụ thể, tuy nhiên số bệnh nhân

tự làm được (chiếm 64.1 %) còn chưa được quan tâm đúng mức do đó việc đảmbảo vệ sinh chưa cao

3.2.2.5 Vận động phục hồi sau phẫu thuật

Biểu đồ 9 Vận động phục hồi

64.1

35.9

25 14 0

10 20 30 40 50 60 70

BN tự làm hoặc người nhà làm

ĐD hướng dẫn hoặc giúp đỡ BN là,

Vận động phục hồi sau phẫu thuật là việc làm hết sức quan trọng, tuy đượchướng dẫn vận động sớm nhằm tránh những biến chứng như teo cơ, cứng khớp song lực lượng điều dưỡng còn mỏng do đó bệnh nhân tự làm nên hiệu quả điều trịkhông cao.

3.2.2.6 Bệnh nhân được tư vấn về các biến chứng sau khi ra viện

Biểu đồ 10 Tư vấn về các biến chứng

Có 69.23 % bệnh nhân được tư vấn về các biến chứng khi ra viện, tuy nhiên còn 30 77 % không được tư vấn do đó khi được hỏi họ trả lời không đầy đủ hoặc không chính xác Vấn đề này một số điều dưỡng còn coi nhẹ

N

69%

31%

Có Không

Có đến 43 59 % chấn thương do tai nạn giao thông 28.21 % là tai nạn laođộng Đa số gãy xương xảy ra ở cánh tay (chiếm 48.7 %); Xương cẳng tay chiếm35.9 % Trong 39 trường hợp có 43.59 % gãy kín và 56.41 % gãy hở, cho thấy các

vụ việc tai nạn xảy ra rất dễ có các biến chứng như: chảy máu, nhiễm trùng

Khi bị tai nạn, thường đa số có thương tổn phối hợp do đó một bệnh nhân cómột bệnh lý kèm theo càng tăng thêm mức độ trầm trọng của bệnh Một trăm phầntrăm số bệnh nhân đều có đau tại vết mổ, số lớn chỉ cấn dùng thuốc giảm đauđường uống, số ít còn lại phải dùng thuốc giảm đau đường tiêm

Theo dõi hậu phẫu ngày thứ nhất có 92.31 % có phù nề nhẹ đến vừa, 01trường hợp có thay đổi màu sắc da dưới tổn thương do phù nề chèn ép được dùngthuốc giảm phù nề và kê chi cao sau đó hiện tượng giảm dần và hết sau 2 ngày.Tình trạng vết thương bao gồm dịch thấm băng, máu thấm băng, tình trạng nhiễmtrùng thay đổi dần theo thời gian

Theo dõi thường xuyên nhiệt độ mỗi ngày để sớm nhận biết dấu hiệu nhiễmtrùng hay rối loạn nước, điện giải để xử trí kịp thời là một mắc xích quan trọng.Sau phẫu thuật, khi trung tiện lần đầu bệnh nhân được cho ăn lỏng, dễ tiêu Đa sốcác bệnh nhân ăn uống được do được hướng dẫn chế độ ăn uống Có trường hợpcòn bị mất ngủ do lo lắng nhiều về bệnh tật

Về vệ sinh cơ thể bệnh nhân còn chưa được quan tâm đúng mức do đó việcđảm bảo vệ sinh chưa cao

Vận động phục hồi sau phẫu thuật là việc làm hết sức quan trọng , tuy đượchướng dẫn vận động sớm nhằm tránh những biến chứng như teo cơ, cứng khớp xong lực lượng điều dưỡng còn mỏng do đó bệnh nhân tự làm nên hiệu quả điều trịkhông cao

Có 69.23 % bệnh nhân được tư vấn về các biến chứng khi ra viện, tuy nhiêncòn 30 77 % không được tư vấn do đó khi được hỏi họ trả lời không đầy đủ hoặckhông chính xác Vấn đề này một số điều dưỡng còn coi nhẹ

KIẾN NGHỊ

Gãy xương chi trên nhất là gãy xương cẳng tay có thể có biến chứng nguyhiểm như chèn ép khoang, Hội chứng rối loạn dinh dưỡng do bất động lâu ngày,Tổn thương dây thần kinh quay do phẫu thuật ở đoạn 1/3 trên xương quay vì vậyđòi hỏi người điều dưỡng cần chăm sóc chu đáo điều này hạn chế được những biếnchứng đáng tiếc có thể xảy ra Qua khảo sát chúng tôi có một số kiến nghị sau:

Cần huấn luyện đội ngũ chăm sóc toàn diện để người điều dưỡng có đủ kiếnthức chăm sóc, tư vấn cũng như phát hiện được các biến chứng

Thường xuyên giám sát nhắc nhở điều dưỡng biết tính chất đặc thù củangành chấn thương chỉnh hình là vô cùng quan trọng , giữ được chức năng của vậnđộng mới là quan trọng chứ không phải chỉ là làm cho xương liền

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Điều dưỡng ngoại ( 2010), Trường đại học Y dược Huế, Trang 129- 135.

2 Giải phẫu cơ thể người (2000), Đại học Y Thành Phố Hồ Chí Minh, “ Giải phẫuchi trên”

3.Gãy xương hở những việc cần làm và không nên làm Y dược học TP HCM –

1999

4 Chấn thương chỉnh hình – Nhà xuất bản Y học 1985

MỘT SỐ HÌNH ẢNH SAU PHẪU THUẬT