Bài giảng Tăng áp lực ổ bụng trong sốt xuất huyết Dengue nặng - PGS. TS. Phạm Văn Quang

Bài giảng Tăng áp lực ổ bụng trong sốt xuất huyết Dengue nặng do PGS. TS. Phạm Văn Quang biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Sốt xuất huyết Dengue; Tổn thương các cơ quan/ tăng áp lực ổ bụng; Yếu tố nguy cơ tăng ALOB trong sốt xuất huyết Dengue; Chẩn đoán tăng ALOB & HC chèn ép khoang bụng;...

TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

PGS TS PHẠM VĂN QUANG ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

• SXHD: 25.000 ca tử vong / năm (TCYTTG)

❖ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE:

• TCYTTG : 25.000 ca tử vong / 50 triệu ca mắc / nămViệt nam: # 50 ca tử vong / năm

2016: 1,3% tử vong /nặng2017: 30 ca tử vong

• Sốc kéo dài, RLĐM, suy hô hấp → Tử vong

❖Tăng áp lực ổ bụng / HC chèn ép khoang bụng:

▪ Quan tâm trong 2 thập niên gần đây

❖ TĂNG ALOB / SXHD:

▪ Khá mới, ít NC

▪ Báo cáo mô tả SXHD nặng có TDMB → tăng ALOB → tử vong

Yếu tố nguy cơ, chẩn đoán và xử trí tăng ALOB

trong bệnh sốt xuất huyết Dengue ?

2 ĐỊNH NGHĨA

khi ALOB > 12 mmHg # 16 cmH2O

▪ Độ I : ALOB 12-15 mmHg # 16-20 cmH2O

▪ Độ II : ALOB 16-20 mmHg # 21-27 cmH2O

▪ Độ III: ALOB 21-25 mmHg # 28-34 cmH2O

▪ Độ IV: ALOB >25 mmHg # 34 cmH2O

(ACS: Abdominal Compartment Syndrome)

ALOB >20 mmHg + Rối loạn chức năng  1 cơ quan

(Consensus 2007, 2013)

TRẺ EM:

khi ALOB > 10 mmHg # 13,6 cmH2O

(ACS: Abdominal Compartment Syndrome)

ALOB >10 mmHg + Rối loạn chức năng  1 cơ quan

(Consensus 2013)

➢ Cơ chế: tăng tính thấm, RLĐM

➢ Lâm sàng, CLS:

▪ Tràn dịch màng bụng, màng phổi

▪ Tái sốc, sốc kéo dài

▪ Rối loạn đông máu

➢ Điều trị: truyền nhiều dịch, máu, chế phẩm máu

3 YẾU TỐ NGUY CƠ TĂNG ALOB TRONG

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

❖ Vấn đề là làm sao chẩn đoán đúng tăng áp lực ổ

bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng trong

bệnh SXHD nặng ?

Đo áp lực ổ bụng = phương pháp chính xác nhất đểchẩn đoán, xử trí tăng ALOB và HC chèn ép khoangbụng

4 CHẨN ĐOÁN TĂNG ALOB &

HC CHÈN ÉP KHOANG BỤNG / SXHD

ĐO ÁP LỰC Ổ BỤNG TRỰC TIẾP

ĐO ÁP LỰC Ổ BỤNG GIÁN TIẾP

bàng quang để đánh giá ALOB như là một phươngpháp chuẩn

áp lực bàng quang kín cải tiến

▪ Có thể đo nhiều lần

▪ Ít có nguy cơ nhiễm trùng: NTT, NTH

KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG

Hệ thống đo ALBQ của Cheatham & Safcsak

▪ Dẫn lưu hết nước tiểu

▪ Bơm vào bàng quang một thể tích nước muối sinh lý

▪ Sau vài phút đo ALBQ bằng cột nước / máy đo áp lực

World Society of the Abdominal Compartment Syndrome www.wsacs.org

❖ Đo áp lực bàng quang được chuẩn hóa:

▪ Đơn vị mmHg (1 mmHg = 1,36 cmH2O)

▪ Đọc kết quả ở cuối kỳ thở ra

▪ Bệnh nhân nằm ngữa

▪ Mốc zéro ở đường nách giữa ở mào chậu

▪ Thể tích bơm vào BQ: 1ml/kg

(min: 3 ml; max: 25 ml)

KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG

(Consensus 2013)

5 XỬ TRÍ TĂNG ALOB / SXHD

NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TĂNG ALOB

▪ Theo dõi sát áp lực ổ bụng

▪ Tối ưu hóa tưới máu hệ thống và các cơ quan

▪ Điều trị nội khoa để giảm áp lực ổ bụng và tổn thương các cơ quan

▪ Can thiệp ngoại khoa trong trường hợp tăng áp lực ổ

bụng không đáp ứng điều trị nội khoa

(Consensus 2007, 2013)

❖ Sốt xuất huyết Dengue: RLĐM nặng

→ xử trí tăng ALOB dựa trên điều trị nội khoa

ALOB gồm 5 biện pháp chính:

▪ Loại bỏ các chất chứa trong ống tiêu hóa

▪ Loại bỏ nguyên nhân choáng chổ ổ bụng

▪ Cải thiện độ đàn hồi thành bụng

▪ Tối ưu hóa lượng dịch truyền

▪ Tối ưu hóa tưới máu mô

Đo ALOB / ALTMOB mỗi 4-6 giờ / liên tục Mục tiêu ALOB  15mmHg (1C)

Loại bỏ các chất /

Đặt sonde dạ dày

/ trực tràng Siêu âm bụng  nguyên nhân giảm đau tốt 1D An thần – dịch quá nhiều 2C Tránh truyền Hồi sức dịch theo mục tiêu

Thuốc tăng nhu

động DD- ruột 2D Loại bỏ dụng cụ chèn ép bụng Cân bằng dịch  0 /3 ngày 2C

Hạn chế cho ăn

đường ruột Ctscan  nguyên nhân Truyền dịch ưu truơng / ĐPT động để hồi sức Theo dõi huyết

Thụt tháo 1D Chọc ổ bụng dẫn

lưu 2C

 Tư thế Trendelenberg

Lợi tiểu khi ổn định

 Nội soi đại

tràng giải áp 1D  Phẩu thuật 1D  Thuốc dãn cơ 1D  Chạy thận / Lọc máu

1

Ngưng cho ăn

đường ruột

ALOB > 25mmHg và tổn thương cơ quan mới → Thất bại điều trị nội khoa

Cân nhắc can thiệp phẩu thuật giải áp 1D

2

3

4

LOẠI BỎ NGUYÊN NHÂN CHOÁNG CHỔ Ổ BỤNG

Siêu âm bụng  N nhân

CTscan  nguyên nhân

Chọc dò ổ bụng (2C)

1

2

3

5.1 CHỌC DÒ Ổ BỤNG GIẢI ÁP

▪ Chọc dò ổ bụng giải áp = biện pháp ít xâm lấn trongđiều trị tăng ALOB và HC chèn ép khoang ổ bụng thứphát do dịch, khí, abcès và máu

tránh được can thiệp phẩu thuật

(NC Gotlied 1998, Latenser 2002, Umgelter 2008,

Vikrama 2009)

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

SXHD nặng có SHH + TDMB lượng nhiều → chọc dò ổ bụng giải áp:

▪ BN bớt suy hô hấp, tránh được đặt nội khí quản giúp thở, huyết động học ổn định hơn…

▪ Chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng

▪ Gặp một số tranh cãi về các tai biến có thể xảy ra như xuất huyết ổ bụng, nhiễm trùng

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

ép khoang bụng / bệnh nhi sốc SXHD độ IV:

▪ 2 ca này đều cải thiện hô hấp và huyết động học,diễn tiến thuận lợi và xuất viện

▪ Ca thứ 3 không được can thiệp giải áp

→ tử vong do suy hô hấp, sốc kéo dài, suy thận

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

Vấn đề được chúng tôi đặt ra là khi nào có chỉ định

chọc dò ổ bụng giải áp / SXHD nặng ?

❖ Theo khuyến cáo của Hiệp hội Thế giới về hội chứng

chèn ép khoang bụng năm 2007: khi có hội chứng chèn

thương  1 cơ quan

❖ Theo phác đồ điều trị SXHD nặng của BV Nhi Đồng I năm 2009: SXHD nặng có SHH thất bại với thở NCPAP kèm tràn dịch ổ bụng lượng nhiều

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

Từ 2009-2011: NC 105 ca CDOB / sốc SXHD cĩ tăng ALOB

▪ CDOB giải áp cải thiện tình trạng tri giác, huyết động học,

Tràn dịch màng bụng lượng nhiều (lâm sàng, SA bụng)

kèm:

+ ALOB > 34 cmH2O

+ Áp lực tưới máu ổ bụng = HATB – ALOB < 60 mmHg

+ Thông số thở máy cao:

5.2 TỐI ƯU HÓA LƯỢNG DỊCH

Tránh truyền dịch quá nhiều 2C

Cân bằng dịch âm 2C

Truyền dịch ưu trương / ĐPT

Lợi tiểu khi ổn định

1

2

3

5.2 TỐI ƯU HÓA LƯỢNG DỊCH

▪ Truyền dịch chống sốc = quan trọng

là yếu tố nguy cơ tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng

(mức độ khuyến cáo 2C)

❖ Nhiều NC nhận thấy: BN truyền dịch quá nhiều → suy

đa cơ quan và tử vong cao gấp 2 lần

5.3 TỐI ƯU HÓA TƯỚI MÁU MÔ

Hồi sức sốc theo mục tiêu

Theo dõi huyết động học

1

2

(Consensus 2013)

HỒI SỨC SỐC THEO MỤC TIÊU

▪ Mục tiêu đủ dịch đạt được khi áp lực tĩnh mạch

trung ương = 8-12 mmHg

▪ BN thở máy hoặc có sự giảm độ đàn hồi thất thì

ALTMTƯ có thể cao hơn 12-15 mmHg

chính xác trong BN có tăng áp lực ổ bụng !

Công thức điều chỉnh ALTMTƯ, ALĐMPB / Tăng ALOB:

▪ ALTMTƯ thực = ALTMTƯ đo được – ½ ALOB

▪ ALĐMPB thực = ALĐMPB đo được - ½ ALOB

(Khuyến cáo của Hiệp hội Thế giới về HC chèn ép khoang ổ bụng 2007, 2013)

Mục tiêu PaO2: 70 – 100 mmHg / SaO2: 92 – 96%

▪  PEEP mỗi 2 cmH2O (tối đa 10 cmH2O)

▪  IP mỗi 2 cmH2O (tối đa 20 cmH2O)

Khi có tăng áp lực ổ bụng nặng: có thể tăng

PEEP  áp lực ổ bụng (thường = ½ ALOB)PIP = IP + PEEP  30 + ½ áp lực ổ bụng (cmH2O)

▪ I/E = 1/1,5 - 1/1

▪ FiO2 = 60-100%

* De Laet IE, Mallbrain ML (2007), Med Intensiva, 31(2), pp 88-99

** Phạm Văn Quang (2013), Luận án Tiến sĩ

ÁP LỰC TƯỚI MÁU Ổ BỤNG

❖ Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép khoang bụng

2007 khuyến cáo: áp lực tưới máu ổ bụng  50-60

mmHg ở bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng hoặc hội chứng chèn ép khoang bụng (mức độ khuyến cáo 1C)

❖ SXHD nặng có tăng áp lực ổ bụng: duy trì áp lực tưới máu ổ bụng  50-60 mmHg → giảm tổn thương các cơ quan →  tử vong

KẾT LUẬN

bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng

❖ Khái niệm khá mới trong lĩnh vực SXHD

đáng quan tâm:

▪ Khá thường gặp

▪ Tổn thương nhiều cơ quan với tỉ lệ tử vong còn cao

XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ !