Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở người lớn bằng phương pháp phẫu thuật nội soi

Về PTNS ổ bụng, với những ưu điểm nổi trội của nó là can thiệp tối thiểu (trung bình 3 vết rạch nhỏ từ 0,5 1,5 cm trên thành bụng để đặt trocart) nên hạn chế được tối đa các biến chứng nhiễm trùng vết mổ, hạn chế dính ruột vào vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, ít dùng giảm đau và kháng sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) là một biến chứng nặng của viêm ruột thừa cấp do viêm ruột thừa cấp vỡ mủ gây ra và đây là biến chứng hay gặp của viêm ruột thừa cấp Nguyên nhân do viêm ruột thừa muộn vỡ mủ vào

ổ bụng gây một bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân nặng Nếu không được cấp cứu kịp thời có thể dẫn đến tử vong

Điều trị VPMRT, phẫu thuật là chỉ định tuyệt đối Mục đích phẫu thuật

là giải quyết nguyên nhân (cắt ruột thừa) lau rửa và dẫn lưu ổ bụng Theo kinh điển mổ mở với đường mổ rộng giúp kiểm soát tổn thương và lau rửa ổ bụng

Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng sau mổ mở viêm phúc mạc ruột thừa còn rất cao, các biến chứng hay gặp là nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư sau mổ, viêm phúc mạc, rò manh tràng, tắc ruột sau mổ VPMRT ngày nay vẫn còn cao theo các báo cáo trong và ngoài nước

Ở Việt Nam, tỷ lệ VPMRT vẫn còn cao, xong có xu hướng giảm dần nhờ hệ thống tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cộng đồng rất tốt Các nguyên nhân dẫn đến VPMRT thường do các thể VRT không điển hình, vị trí ruột thừa (RT) bất thường, do ý thức người bệnh ở các vùng nông thôn và vùng sâu, vùng xa chưa tốt Đau nhiều mới đi khám hoặc do bệnh nhân đến khám ở các cơ sở y tế, hay bệnh viện tư nhân, lúc đầu triệu chứng chưa rõ đã cho thuốc giảm đau và kháng sinh nên các triệu chứng giảm đi khi có biến chứng VPM mới gửi đi tuyến trên phẫu thuật

Trong hai thập kỷ qua, kể từ tháng 3/1987 Bác sĩ Philippe Mouret cộng hoà Pháp công bố thực hiện thành công ca phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật (TM) đầu tiên có video hướng dẫn, đến nay PTNS đã phát triển rất mạnh trên toàn thế giới, trong tất cả các chuyên khoa và được coi là phẫu thuật của thế kỷ XXI

Về PTNS ổ bụng, với những ưu điểm nổi trội của nó là can thiệp tối thiểu (trung bình 3 vết rạch nhỏ từ 0,5 - 1,5 cm trên thành bụng để đặt trocart) nên hạn chế được tối đa các biến chứng nhiễm trùng vết mổ, hạn chế dính ruột vào vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, ít dùng giảm đau và kháng sinh

Với những ưu điểm vượt trội của PTNS ổ bụng, tại bệnh viện đa khoa Mai Sơn đã triển khai phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa từ năm 2015 và đem lại kết quả tốt, đã có nghiên cứu phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa, nhưng chưa có báo cáo nào mang tính hệ thống về ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT ở người lớn

Để góp phần có được một kết luận khoa học, khẳng định tính an toàn

và hiệu quả của phậu thuật nội soi VPMRT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài “ Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở người lớn bằng phương pháp phẫu thuật nội soi ’’ tại bệnh viện đa khoa Mai Sơn với

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, sinh lý ruột thừa

1.1.1 Giải phẫu ruột thừa

1.1.1.1 Vị trí ruột thừa

Ruột thừa (RT) là đoạn cuối của manh tràng, trong quá trình tiến hoá đến người nó teo nhỏ lại và gốc nằm ở nơi giao nhau của ba giải cơ học ở đáy manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm Ở người Việt Nam, ruột thừa dài từ 5-20 cm, đường kính là 0,5-0,7cm Theo Đỗ Xuân Hợp gốc

RT là cố định, nhưng đầu RT lại có nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng so với manh tràng [5] Theo Nguyễn Quang Quyền (1993) RT ở HCP tỉ lệ 53,3%

RT sau manh tràng tỷ lệ là 30% [13], còn lại RT ở tiểu khung, sau hồi tràng

và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột

Hình 1: Vị trí bình thường của ruột thừa

Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của RT cũng được nêu và cũng gặp trong thực tế lâm sàng như:

- RT ở sau phúc mạc

- RT ở trong thanh mạc manh đại tràng

- RT quá dài, đầu RT chạy sang HCT, khi viêm gây đau HCT

- RT có thể ở thượng vị, cạnh dạ dày hay dưới gan phải trong trường hợp ruột xoay không hoàn toàn

1.1.1.2 Cấu tạo ruột thừa

- Ruột thừa có thành dày, lòng RT nhỏ không đều có dung tích 0,1-0,6

mm, thông với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi là van Gerlach Ruột thừa gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là thành mạc, cơ dưới niêm mạc và niêm mạc

+ Lớp cơ: là loại cơ trơn, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc, vì là đoạn cuối của manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống như ở đại tràng,

ở đầu RT lớp cơ mỏng hay không có, nên khi bị viêm hay vỡ thủng ở đầu

+ Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ

Hình 2: Cấu tạo mặt cắt ngang của ruột thừa

+ Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm

- Biểu mô: giống biểu mô đại tràng có 3 loại tế bào là tế bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc

- Lớp đệm: là lớp mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêmmạc

- Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục mỏng và bị ngắt quãng bởi các nang bạch huyết

1.1.2 Sinh lý ruột thừa

Cho đến nay người ta mới biết vai trò của RT trong việc tạo ra các tế bào miễn dịch IgG giúp cho ruột chống đỡ với các bệnh nhiễm trùng ở những người đã cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao hơn người bình thường

1.2 Giải phẫu bệnh lý

1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh

Theo Nguyễn Văn Khoa [8] RT viêm tiến triển qua các giai đoạn và tác giả chia làm 3 giai đoạn sau:

+VRT xung huyết, viêm tấy

+VRT mủ, viêm hoại tử chưa vỡ

+VRT hoại tử: có hiện tượng hoại tử, thủng

1.2.2 Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa

* Đại thể:

+ Giai đoạn đầu (viêm RT xuất tiết): Bề ngoài nhận thấy RT xung huyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạch máu rõ trên lớp thanh mạc, màu đỏ hay đỏ sẫm

+ Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy RT sưng to, thành dầy, có thể to toàn bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc xung quanh

+ Giai đoạn VRT hoại tử:VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều đám hoại tử đen, RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm

mủ ở ruột thừa

+ Giai đoạn VRT thủng:RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử dễ

vỡ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên RT hay bị thủng ở đầu và ở thân, đôi khi gặp cả ở gốc RT

Nếu RT được MNL và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo nên viêm phúc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú với phần còn lại của ổ bụng

* Vi thể: Thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoài thanh mạc RT, có các vết loét trên lớp niêm mạc

1.3 Sinh lý bệnh và vi khuẩn trong ruột thừa viêm

Sự phì đại các nang lympho của RT hay gặp ở trẻ con, có liên quan tới các tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở người lớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít xơ giàu carbon hydrat của người dân thành thị

Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT, mức độ tắc nghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa

Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương đối

Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc mạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng,

mủ sẽ không lan ra khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú

1.3.2 Vi khuẩn gặp trong VRT

Trong lòng RT thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram (-) ái khí (Escherichia Ecoli, Klebsiella Entérobacter, Str Faecalis Proteus Mirabilus, Proteus Vulgaris…) và vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, clostridia, Strep tococci… ) [17]

1.4 Giải phẫu và sinh lý của phúc mạc

1.4.1 Phúc mạc

Phúc mạc là một màng thanh mạc mỏng gồm có 2 lá, phúc mạc lá thành bao bọc mặt trong ổ bụng, và phúc mạc lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng

Giữa 2 lá phúc mạc là một khoang ảo trong trạng thái bình thường Diện tích toàn bộ phúc mạc gần bằng diện tích da cơ thể khoảng 1,5 m2 Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu

1.5 Phân loại viêm phúc mạc

1.5.1 Theo nguyên nhân bệnh sinh

-VPM nguyên phát: vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào ổ phúc mạc theo

đường máu hay đường bạch mạch

-VPM thứ phát:Vi khuẩn vào phúc mạc qua đường tiêu hoá bị thủng.Vi

khuẩn vào phúc mạc từ bệnh lý gan mật như viêm túi mật hoại tử, hoại tử ống mật chủ, áp xe gan đường mật vỡ

1.5.2 Theo diễn biến

1.5.4 Theo giai đoạn bệnh

- VPM do VRT vỡ mủ gây Abces RT, rồi áp xe RT căng to vỡ vào ổ

phúc mạc gây VPM toàn thể

1.6 Dịch tễ học

VRT và VPMRT hay gặp trong thực tế lâm sàng vào mùa đông xuân ở nước ta, bệnh cũng hay gặp ở những vùng có nhiều bệnh lý đường ruột như viêm ruột, rối loạn tiêu hoá

Tỷ lệ VPM do VRT còn cao trên thế giới và trong nước, nó bị ảnh hưởng bởi sự kém hiểu biết của người dân về bệnh lý VRT, bởi mạng lưới y tế kém phát triển, người bệnh ở vùng sâu vùng xa, phương tiện đi lại khó khăn, nên khi đau bụng nhiều mới đi khám các cơ sở y tế hay bác sĩ tư nhân ban đầu chưa chẩn đoán được bệnh đã cho thuốc giảm đau

Bệnh VRT và VPMRT có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến người già Tuy nhiên, bệnh này rất ít gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi và lại càng hiếm hơn ở trẻ em sơ sinh Và khi lứa tuổi này bị VRT thì việc chẩn đoán rất khó khăn và trên 60% khi được chẩn đoán là muộn và đã VPM

Bệnh VRT và VPMRT hay gặp ở tuổi vị thành niên và người trưởng thành, khoảng 1/3 VRT ở tuổi 17 đến 28

1.7 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMRT

1.7.1 Lâm sàng

VPM do VRT có nhiều thể lâm sàng rất đa dạng và phong phú, có nhiều tác giả mô tả và xếp loại khác nhau, có thể xếp loại như sau:

* VPMRT thể điển hình và thể không điển hình:

- VPMRT thể điển hình:

+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng, lúc đầu đau thượng vị hay quanh rốn, sau khu trú xuống HCP, hoặc đau HCP ngay, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và

có khi có một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên và đau lan ra khắp bụng

- Buồn nôn và nôn

- Bí trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón

+ Triệu chứng toàn thân: có hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh, vẻ mặt VPM (mặt hõm, quầng, cánh mũi kẹt, phập phồng, vẻ mặt xám chì) Đến muộn có tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, vật vã hay li

bì, thiểu niệu hay vô niệu, nặng thì truỵ tim mạch Sốt cao 38,50C - 410C

+ Triệu chứng thực thể:

Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ chướng dần lên, ít di động theo nhịp thở vì đau

Sờ nắn đau khắp bụng nhất là HCP, đôi khi "co cứng thành bụng", hay

có dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" khắp bụng, có thể có dấu hiệu "tăng cảm giác da", gõ đục ở 2 hố chậu và vùng hạ vị

Thăm trực tràng: thấy túi cùng Douglas phồng và cùng đồ phải rất đau Chọc dò: ổ bụng thấy mủ trắng đục, mùi thối

* VPMRT thể không điển hình: thường khó để chẩn đoán xác định, đau bụng

ít và không rõ ràng, điểm đau không ở HCP Có thể không sốt (nhất là ở người già, người gầy yếu hay đã dùng kháng sinh) Không có rối loạn tiêu hoá

* Viêm phúc mạc RT theo diễn biến

- VPM toàn thể doVRT

Do người bệnh bị VRT không được điều trị, đến khám muộn

+ Cơ năng: đau khắp bụng, đau dữ dội, liên tục, hỏi kỹ thấy lúc đầu đau

ở HCP (để phân biệt với thủng dạ dày)

+ Toàn thân: có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc rõ Có thể có dấu

hiệu nhiễm khuẩn huyết

Sốt cao 39 - 400C, đái ít, nước tiểu sẫm màu, có thể truỵ tim mạch nếu đến quá muộn

+ Thực thể: có cảm ứng phúc mạc khắp bụng hay co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng HCP, thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas phồng và rất đau

- VPM khu trú doVRT:

Thường gặp sau triệu chứng đau 2 - 5 ngày

Đau bụng nhiều vùng HCP, có sốt cao, dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ, sờ thấy có một mảng cứng vùng HCP, ranh giới không rõ, không di động, có phản ứng thành bụng khi ấn vào HCP, hay co cứng nửa bụng phải, các vùng bụng khác không đau

-Đám quánh ruột thừa: gặp sau đau 4 – 5 ngày

-Khám thấy có mảng cứng vùng HCP, ranh giới không rõ, mật độ chắc như mo cau, không di động, ấn vào đau ít, xung quanh không đau, thường do

BN đã được dùng kháng sinh

Đám quánh RT có thể khỏi khi được điều trị kháng sinh, hay tiến triển thành áp xe ruột thừa

* Viêm phúc mạc ruột thừa theo vị trí

- VPMRT đau manh tràng: dấu hiệu đau ở phía sau nhiều hơn, cần chẩn

đoán phân biệt với viêm cơ đái chậu

- VPMRT ở giữa các quai ruột: RT nằm sau hồi tràng hay trước hồi tràng,

được các quai ruột bao bọc lại, có thể gây ra tắc ruột cơ năng Khi người bệnh

có dấu hiệu tắc ruột + sốt, nên nghĩ tới thể này

- VPMRT trong tiểu khung: do đầu RT dài cắm xuống tiểu khung, khi vỡ

mủ gây VPM tiểu khung

Có các dấu hiệu đái buốt, đái rắt, ỉa lỏng nhiều lần, thăm trự tràng thấy cơ thắt hậu môn nhão, túi cũng Douglas phồng và rất đau, nhất là thành bên phải

Cần chẩn đoán phân biệt với viêm phần phụ, viêm bàng quang

- VPMRT dưới gan, VPMRT ở HCT

*Viêm phúc mạc ruột thừa theo tuổi và giới

VPMRT ở trẻ em: có thể gặp thể nhiễm độc Dieulafoy, trẻ đau bụng ít, đau nhẹ HCP, phản ứng thành bụng không rõ, nhưng các triệu chứng toàn thân rất rầm rộ: nôn ra nước nâu đen, mạch nhanh nhỏ, khó bắt, đôi khi truỵ tim mạch, nhiệt độ hạ, thể trạng suy sụp nhanh, có thể xuất huyết dưới da, nổi vân tím, trẻ em < 3 tuổi thì > 50% VRT khi được chẩn đoán đều đã VPM VPMRT ở trẻ còn bú: chẩn đoán thường rất khó và chậm, RT ở trẻ em còn bú khi viêm dễ thủng gây VPM (80% VRT thủng trước 24h)

VPMRT ở người già: Thường do bệnh tiến triển từ từ, có dạng VRT thể

u, khi đau nhiều BN đến khám thì thường đã muộn và gây VPM

VPMRT ở phụ nữ có thai: do thai to đẩy RT lên cao hơn so với vị trí bình thường, khi VPM thường gây VPM toàn thể, ít khi thành đám quanh hay áp

xe RT

VPMRT ở phụ nữ sau đẻ: do ảnh hưởng của cuộc đẻ, có thể VRT ngay ngày thứ nhất, thứ hai sau đẻ rồi gây VPM, khó chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sản khoa sau đẻ, phải khám kỹ và theo dõi sát

* Viêm phúc mạc ruột thừa theo cơ địa

VPMRT ở bệnh nhân có cổ chướng: do bệnh lý ở gan hay toàn thân, cần phân biệt với VPM do nhiễm khuẩn dịch a xít ổ bụng

VPMRT ở người nghiện ma tuý, triệu chứng đau ít, thành bụng mềm khó chẩn đoán, sức đề kháng kém, đôi khi có kèm suy giảm miễn dịch, HIV (+)

- VPMRT ở người béo bệu

- VPMRT ở người dùng thuốc giảm đau dài ngày

- VPMRT ở người dùng kháng sinh

- VPMRT ở người đang mắc bệnh cấp tính rất khó chẩn đoán

1.7.2 Cận lâm sàng

1.7.2.1 Xét nghiệm máu

Công thức máu: Bạch cầu cao >10.0 G/L bạch cầu đa nhân trung tính

>70% rất có giá trị trong chẩn đoán VPMRT Hầu hết bệnh nhân VPMRT có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao, hiếm khi có trường hợp VPMRT mà số lượng bạch cầu lại hạ thấp (trường hợp bệnh nhân già yếu, suy kiệt nặng)

1.7.2.2 Siêu âm ổ bụng - Ruột thừa

Theo nhiều tác giả trên thế giới và trong nước siêu âm ổ bụng để chẩn đoán VPM do VRT có độ nhạy cao (89%) và độ đặc hiệu cao (95%), độ chính xác 80- 90%

Hình 3: Hình ảnh siêu âm ruột thừa viêm

Tuy nhiên nó còn phụ thuộc rất nhiều vào độ phân giải của máy và kinh nghiệm của người làm siêu âm

Các hình ảnh siêu âm là đáy manh tràng dày, RT kích thước to hơn bình thường, có dịch xung quanh, ấn đầu dò đau, RT không xẹp, Thâm nhiễm mỡ xung quanh

Có dịch trong ổ bụng vùng HCP, Douglas, khoang Morisson, dịch ở vòm gan, dịch ở hố lách

Các tạng khác như gan, mật, phần phụ bình thường

1.7.2.3 Chụp Xquang và CT scanner ổ bụng

* Xquang bụng không chuẩn bị: có thể thấy hình ảnh 1 quai ruột giãn vùng HCP, ổ bụng mờ, thành các quai ruột dầy do có dịch trong ổ bụng, đến muộn

có hình ảnh tắc ruột cơ năng Không có hình liên hơi dưới cơ hoành

* CT Scanner ổ bụng: tuy có độ chính xác cao nhưng không cần thiết vì nó không thay đổi thái độ điều trị là mổ cấp cứu, trừ một số trường hợp khó cần chẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay VPM do bệnh lý khác trong ổ bụng ( Chưa thực hiện tại bệnh viện Mai Sơn)

1.7.2.4 Nội soi trong chẩn đoán VPMRT

Nội soi chẩn đoán đang ngày càng phát triển, đặc biệt trong các đau bụng cấp, khó chẩn đoán hay trong bệnh lý sản phụ khoa (Hiện tại không thực hiện tại bệnh viện đa khoa Mai Sơn)

1.7.2.5 Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm vi khuẩn: Nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp soi tươi dịch ổ bụng (ở HCP, Douglas) để tìm vi khuẩn, hay nuôi cấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân lập các chủng vi khuẩn, làm kháng sinh đồ, giúp cho việc điều trị sau mổ đạt kết quả tốt hơn

* Cắt RT, buộc gốc RT và khâu vùi gốc RT bằng một mũi túi bằng chỉ line hay chỉ Vicryl, nếu thanh mạc phù nề mủn, có thể buộc một phần mạc treo RT lên mỏm RT hay mạc nối lớn để bảo vệ Không có sự khác nhau sau

mổ về tỷ lệ dính ruột giữa 2 nhóm vùi và không vùi gốc RT

Một số trường hợp RT hoại tử mủn nát đến tận manh tràng, nếu đáy manh tràng không bị phù nề nhiều có thể khoét bỏ phần gốc RT ở đáy manh tràng rồi khâu manh tràng 2 lớp Nếu đáy manh tràng phù nề và cũng bị mủn thì tốt nhất là dẫn lưu manh tràng ra ngoài bằng một sonde dẫn lưu, tránh dò gốc RT gây VPM sau mổ

* Lau rửa ổ bụng và dẫn lưu

Đây là khâu quan trọng trong mổ VPMRT, cần rửa sạch ổ bụng, các chỗ thấp, trên dưới gan, góc lách và túi cùng Douglase

* Gây mê nội khí quản, dãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng

* Kháng sinh với kháng khuẩn phổ rộng được dùng trước, trong và sau

mổ, đặc biệt với vi khuẩn kỵ khí cần phối hợp thêm Metronidazone

1.8.2 Mổ nội soi

Sự ra đời và phát triển của phương pháp mổ nội soi

+ Việc soi ổ bụng lần đầu tiên để quan sát ổ bụng được bác sĩ George Kelling ở Dresden Đức thực hiện năm 1901, ông công bố ở Hội nhị lần thứ 73 của các nhà tự nhiên và y học ở Hamburg, rồi Hans Christian Jacobbaeus ở Stockhohn năm 1910 đã quan sát ổ bụng và chẩn đoán bệnh qua soi ổ bụng

+ Sau đó bơm hơi ổ bụng cũng được nhiều nhà nghiên cứu nhận thấy là yếu tố rất quan trọng đóng góp cho thành công của thăm khám qua nội soi ổ bụng, lúc đầu là dùng khí trời lọc sạch, sau là dùng oxy Năm 1924, Richard Zollikofer ở Thụy Sĩ nhận thấy rằng CO2 là khí thích hợp nhất để bơm hơi ổ bụng, vì hấp thu CO2 bởi phúc mạc là tốt hơn cả

+ Năm 1938 Janos Veress ở Hungary khi bơm hơi ổ bụng sử dụng kim đầu tù có thể tụt vào khi chọc qua thành bụng và nhô ra khi đã vượt qua lớp

cân cơ vào trong ổ bụng để tránh tổn thương các nội tạng bên trong, từ đó kim Veress đã được chọn sử dụng nhiều nhất khi bơm hơi ổ bụng

+ Soi ổ bụng để điều trị đã được Oscar Nadeau và Ott Kampmeier ở Chicago tiên đoán từ những năm 1960-1970

Năm 1933 C Fervers ở Đức đã nội soi giải quyết chỗ dính trong ổ bụng thành công

Năm 1930-1937 John C Ruddock và Edward B Benedict ở Mỹ đi tiên phong trong lĩnh vực soi ổ bụng và hoàn chỉnh kỹ thuật "Peritoneoscopy" có

hệ thống soi nghiêng của Karl, kim bơm hơi ổ bụng, trocart có nòng, ống hút

và dụng cụ sinh thiết

Năm 1950, GS Harold H Hopkin ở London phát minh ống soi có thấu kính hình que và với bó sợi thuỷ tinh Năm 1960 ông cùng Karl Storz người Đức sản xuất ra ống kính loại đó, từ lấy ánh sáng bên ngoài, rồi dùng ánh sáng lạnh Halozen và Xenon sau này

Từ 1960-1985: nội soi ổ bụng rất phát triển và nhiều dụng cụ mới được chế tạo và người ta soi dạ dày đại tràng để chẩn đoán bệnh

+ Bước đột phá thứ 3 là camera video sử dụng bộ nhớ máy tính (computer chip video camera) ra đời, nhờ đó tháng 3/1987 Philippe Mouret ở Cộng hòa Pháp đã thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt túi mật đầu tiên bằng hệ thống nội soi, từ đó bắt đầu kỷ nguyên của phẫu thuật qua màn hình (video guided surgery), phẫu thuật nội soi (PTNS) nhanh chóng được chấp nhận và phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới

Trong tất cả các chuyên khoa ngoại, và được coi là phẫu thuật của thế

kỷ XXI

+ Có nhiều hãng sản xuất dụng cụ mổ nội soi nổi tiếng như Olympus, Karrl Storz, Stryker , nhưng đều gồm các bộ phận sau:

* Nguồn ánh sáng:

-1 nguồn ánh sáng lạnh xenon 300W: cường độ ánh sáng 300 W

-1 dây cáp quang, nối với 1 ống kính (optick) 0o hay 30o

- Các dụng cụ phẫu thuật nội soi:

- Trocart 5mm và 10mm để đưa camera và các dụng cụ vào ổ bụng mổ một cách dễ dàng

- Kẹp phẫu tích, kẹp giữ tổ chức, kéo thẳng, kéo cong, móc đốt điện, mono, kẹp Bipolar, kìm kẹp kim, hệ thống hút và tưới rửa và nhiều dụng cụ chuyên sâu khác

1.9 Phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT

Cắt ruột thừa nội soi

* Trên thế giới:

Năm 1983 Kurt Semm thực hiện cắt RT trên một ruột thừa không viêm qua soi ổ bụng Một thời gian sau, các phẫu thuật viên người Đức đã nhanh chóng thực hiện thành công cắt RT qua nội soi điều trị viêm ruột thừa

Việc ra đời phương pháp cắt RT bằng nội soi đã gây ra nhiều tranh cãi trên thế giới Những người ủng hộ đưa ra hàng loạt các nghiên cứu chứng minh lợi ích của việc cắt ruột thừa bằng nội soi Ngược lại, cũng có nhiều các nghiên cứu cho rằng việc cắt RT bằng nội soi là không cần thiết và không lợi ích hơn so với mổ mở

Từ năm 1990 trở lại đây việc cắt RT bằng nội soi đã được thực hiện rộng rãi và trở thành phẫu thuật thường qui tại các bệnh viện lớn trên thế giới Theo báo cáo của Ferdinando Agresta và cộng sự (2004), từ năm 1990 đến năm 2001 ở Italia có 26.863 ca cắt RT ở 182 bệnh viện của nước Ý, 173/182 (95%) bệnh viện đã đào tạo được phẫu thuật viên mổ nội soi, 144 bệnh viện (83,2%) mổ nội soi thường qui Tỷ lệ chuyển mổ mở: 2,1%, biến chứng sau

mổ nội soi 1,2%, thời gian nằm viện: 2,5 ngày, 76,3% phẫu thuật viên Trên

40 tuổi có thể mổ được nội soi

Theo Cueto J và cộng sự (2006): tập hợp báo cáo của 8 nhóm phẫu thuật nội soi của 6 nước vùng UnderTaken, có 3.433 ca VRT được mổ nội soi trong

*Ở Việt Nam:

Năm 1992 tại bệnh viện Việt Đức đã tiến hành ca phẫu thuật nội soi đầu tiên cắt túi mật và u nang buồng trứng sau đó từ năm 1996, phẫu thuật nội soi cắt RT được thực hiện thường qui ở một số bệnh viện lớn như Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương quân đội 108… rồi lan ra khắp các bệnh viện trong cả nước, và đến nay cũng đã trở thành một phẫu thuật thường qui, mà yêu cầu của phẫu thuật nội soi cũng như mổ mở là tìm được

RT, cắt mạc treo RT cầm máu, cắt RT hết gốc và buộc được gốc RT (buộc chỉ, khâu hay kẹp clip), có thể khâu vùi hoặc không vùi gốc

Việc cắt RT qua nội soi được thực hiện hoàn toàn trong ổ bụng nhưng

có phẫu thuật viên cặp cắt và cầm máu mạc treo RT rồi đưa RT ra ngoài cắt

và xử lý gốc RT, có phẫu thuật viên sau khi soi thấy RT viêm giai đoạn sớm, không dính thì đưa RT ra ngoài ổ bụng ở HCP và cắt như mổ mở

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu

2.1.1.2 Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa

Mai Sơn

2.1.1.3 Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán

viêm phúc mạc do viêm ruột thừa và được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp mổ nội soi tại bệnh viện đa khoa Mai Sơn

2.1.1.4 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2020 đến 10/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu được lấy bằng phương pháp chọn mẫu

thuận tiện không xác suất, đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (n=103)

2.2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là viêm phúc mạc ruột thừa

- Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi (kể cả những trường hợp phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở)

- Có bệnh án, hồ sơ theo dõi được ghi chép đầy đủ các dữ liệu chẩn đoán trước và sau mổ, cách thức phẫu thuật, kết quả theo dõi và điều trị sau

mổ tại cơ sở nghiên cứu

2.2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là VPMRT nhưng khi mổ ra là một

bệnh lý khác, hoặc các trường hợp áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú)

- Trẻ em ≤ 15 tuổi

- Chẩn đoán sau mổ là VPM do các nguyên nhân khác như; thủng dạ

dày, viêm ruột hoại tử, viêm phần phụ, viêm mủ vòi trứng…

- Có hồ sơ ghi chép không đầy đủ

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học thông

thường

- Sử dụng các tets thống kê y học

2.4 Kỹ thuật tiến hành và các biến số cần thu thập

2.4.1 Kỹ thuật tiến hành: Thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh án tại khoa ngoại

tổng hợp và hồ sơ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa Mai Sơn, ghi đầy đủ thông tin vào bệnh án mẫu được thiết kế trước khi tiến hành nghiên cứu

* Phẫu thuật nội soi điều trị: Viêm phúc mạc ruột thừa

* Chỉ định, chống chỉ định:

+ Chỉ định phẫu thuật:

- Viêm ruột thừa cấp có biến chứng viêm phúc mạc

- Không có chống chỉ địch gây mê nội khí quản và gây tê tủy sống

-Tiền sử: bệnh toàn thân, mãn tính, mổ cũ

-Thời gian từ khi có triệu chứng đau bụng đến khi được mổ

2.4.2.2 Các biến số đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng toàn thân (có hội chứng nhiễm trùng)

- Triệu chứng thực thể

2.4.2.3 Các biến số về đặc điểm cận lâm sàng

* Xét nghiệm công thức máu:

- Số lượng bạch cầu cao

- Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao

* Siêu âm chẩn đoán: Bệnh nhân được siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh

Bệnh viện đa khoa Mai Sơn Các tiêu chuẩn chẩn đoán VPMRT bằng siêu âm theo tiêu chuẩn của Verroken R và cộng sự (1996) [18].là:

+ Dấu hiệu của VRT vỡ

+ Hoại tử ở thành ruột thừa

2.5 Mô tả kỹ thuật mổ nội soi điều trị VPM do VRT

2.5.1 Trang thiết bị

-Sử dụng dàn máy nội soi Kart Storz

Hình 4: Dàn máy nội soi

-Máy bơm hơi ổ bụng và nguồn sáng Xenon

Hình 5: Máy bơm hơi ổ bụng và nguồn sáng

- Nguồn sáng lạnh Xenon 300W, cường độ ánh sáng 300W và bộ phận camera

-Dụng cụ phẫu thuật nội soi

Hình 6: Dụng cụ phẫu thuật nội soi

-Máy đốt điện mổ nội soi

Hình 7: Máy đốt điện nội soi

-Máy siêu âm Affiniti 50 G và Sonoace X8, sử dụng đầu dò Liner

Hình 8: Hệ thống máy siêu âm

2.5 Các bước tiến hành

2.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Thăm khám người bệnh cẩn thận để phát hiện các chống chỉ định mổ nội soi

- Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định

- Khám toàn diện để gây mê toàn thân

- Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và mổ nội soi ổ bụng

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

- Đặt sonde bàng quang, vệ sinh vùng mổ

+Tư thế người bệnh:

Sau khi được gây tê tủy sống hoặc gây mê NKQ - dãn cơ dài, người bệnh được nằm đầu dốc 30o và nghiêng trái 30o

+ Phẫu thuật viên và phụ 1 đứng bên trái người bệnh

+ Phụ dụng cụ đứng bên phải người bệnh

+ Bàn dụng cụ ở phía chân bệnh nhân Màn hình ở bên phải người bệnh

2.6.2 Bơm hơi phúc mạc và đặt trocar

-Rạch da ở cạnh rốn khoảng 1 - 1,5cm, rạch cân và phúc mạc, rồi đưa 1 trocar 10 mm vào ổ bụng

-Bơm CO2 với áp lực 12 mmHg, có thể thay đổi áp lực từ tùy thuộc từng người bệnh trẻ, già…

-Đưa camera vào qua trocar 10 mm, tiến hành quan sát kỹ toàn bộ ổ bụng, để đánh giá dịch mủ, tổn thương khác RT, vị trí RT để lựa chọn vị trí các trocar còn lại

2.6.3 Kỹ thuật cắt ruột thừa

Bộc lộ RT: giải phóng các tạng dính vào RT như MNL, các quai ruột non và gỡ RT ra khỏi thành bụng: ta thường dùng pince cặp ruột và dùng đầu ống hút để gỡ Kiểm tra xem RT vỡ mủ và thủng chưa, ở vị trí nào của RT Dùng pince không chấn thương cặp vào đầu hay thân RT căng nâng lên

để bộc lộ rõ mạc treo RT

Kẹp và đốt mạc treo RT pince hoặc móc đốt đơn cực, cho đến tận gốc

RT, sát manh tràng Chú ý giải phóng RT đến tận gốc, nhất là những ruột thừa có một đoạn nằm trong thanh mạc của manh tràng

Kẹp gốc RT bằng kẹp Hemolok Nếu gốc ruột thừa vỡ hoại tử, xơ chai thì dùng chỉ vicryl số 2.0 khâu vùi mỏm cắt

Lấy ruột thừa cho vào túi khi ruột thừa to Nếu đường kính ruột thừa > 10mm và có bờm mỡ dầy, cho ruột thừa vào một túi plastic đưa ra ngoài qua

lỗ trocar ở rốn

Bơm lại hơi ổ bụng và bắt đầu tưới rửa ổ bụng bằng Natriclorid 0,9%,

đầu tiên là hố chậu phải, Douglas, trên và dưới gan, rửa và hút từng vùng cho đến khi nước trong

Sau đó quay nghiêng bàn sang phải để tưới rửa hố chậu trái, hố lách, lấy giả mạc nếu dễ lấy và không cố gắng lấy những chỗ dính quá Dùng gạc lau lại ổ bụng các chỗ đã tưới rửa và kiểm tra lại cầm máu mạc treo RT, gốc RT Nếu thấy dịch mủ ít, hút và lau là đủ thì không cần tưới rửa

2.6.5 Chăm sóc và điều trị sau mổ

+Thời gian đau sau mổ: Có dùng thuốc giảm đau

+Tình trạng vết mổ: Nhiễm trùng là khi có viêm nề đỏ vết mổ, chân ống dẫn lưu

+Ống dẫn lưu: Thời gian để ống dẫn lưu (tính bằng ngày)

+Kháng sinh sau mổ: Loại kháng sinh và thời gian sử dụng

+Các biến chứng sau mổ: Chảy máu lỗ trocart, áp xe tồn dư

+Thời gian nằm viện: Tính từ ngày bệnh nhân được mổ đến khi ra viện +Phẫu thuật được tính là ngày thứ nhất nằm viện, (tính bằng ngày)