Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn năm 2020 2021

Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp. Nguyên nhân do bàn tay là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động lao động và sinh hoạt hàng ngày. Hàng năm tại Mỹ có trên một triệu ca cấp cứu vết thương bàn tay do tai nạn lao động. Ở Pháp có năm trăm nghìn ca cấp cứu vết thương bàn tay hàng năm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch Các cấu trúc này được che phủ bởi da và lớp mô dưới da mỏng Bàn tay có chức năng rất quan trọng với hoạt động sống của con người qua các động tác: gấp, duỗi, sấp, ngửa, đối chiếu, cầm nắm, ngoài ra bàn tay còn có chức năng sờ mó, nhận biết

Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp Nguyên nhân do bàn tay

là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động lao động và sinh hoạt hàng ngày Hàng năm tại Mỹ có trên một triệu ca cấp cứu vết thương bàn tay do tai nạn lao động Ở Pháp có năm trăm nghìn ca cấp cứu vết thương bàn tay hàng năm Tại bệnh viên Xanh Pôn, vết thương bàn tay chiếm khoảng 17% tổng số vết thương các loại [1]

Hình thái vết thương bàn tay rất đa dạng Những vết thương bàn tay do tai nạn sinh hoạt thường sắc gọn, đơn giản dễ xử trí Ngược lại vết thương bàn tay

do tai nạn lao động thường nặng nề, phức tạp Có thể gặp tổn thương dập nát bàn tay, cụt một đến nhiều ngón tay, mất toàn bộ da bàn tay vv dẫn đến các di chứng hết sức nặng nề về chức năng và thẩm mỹ Bệnh nhân có thể bị giảm hay mất khả năng lao động trở nên tàn phế Vì bàn tay có chức năng rất quan trọng như ông cha ta thường nói “giàu hai con mắt khó hai bàn tay” mà việc điều trị vết thương bàn tay rất cần được chú ý và quan tâm đầy đủ

Nguyên tắc chung của điều trị vết thương bàn tay là giải quyết ba vấn đề: chữa lành vết thương; phục hồi chức năng; phục hồi thẩm mỹ Tuy nhiên đối với bệnh viện Đa khoa huyện Mai Sơn có rất nhiều trường hợp vết thương bàn tay nhưng mới chỉ chú trọng nhiều đến việc chữa lành vết thương, chứ chưa chú trọng nhiều về chức năng đặc biệt là khía cạnh thẩm mỹ bàn tay sau khi điều trị Nguyên nhân do chưa có bác sĩ chuyên khoa sâu về bàn tay

Nhằm xây dựng và hoàn thiện cấp cứu, xử lý điều trị vết thương bàn tay, chúng tôi điều tra mô hình bệnh lý vết thương bàn tay và những kết quả điều trị

đã đạt được, tạo cơ sở dữ liệu cho các kế hoạch trong tương lai Vì vậy tôi thực

hiện đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn năm 2020 - 2021"

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu ứng dụng bàn tay

Bàn tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch Các mô quan trọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng

Da gan tay ít đàn hồi, bám chặt vào những cấu trúc ở bên dưới để trong quá trình cầm nắm, các ngón tay sẽ không bị trượt hoặc di động quá mức

Tổ chức dưới da vùng gan bàn tay chứa nhiều thụ thể thần kinh nên vùng gan bàn tay nhận được cảm giác rất tinh tế nhất là mặt gan các ngón tay Trong phẫu thuật che phủ tổn khuyết phần mềm tại vùng này cần phải chú ý đến phục hồi lại chức năng cảm giác

1.1.2.2 Mạc gan tay

Mạc gan tay liên tiếp với gân cơ gan tay dài vùng cẳng tay trước ở trên đi xuống gan tay tận cùng ở tổ chức dưới da ngang mức khớp bàn ngón, hai bên tạo nên mạc phủ mô cái ở ngoài và mạc phủ mô út ở trong Ở giữa mạc gan tay dày lên gọi là cân gan tay có tác dụng bảo vệ các thành phần gân, mạch máu, thần kinh bên dưới

Hình 1.2 Phẫu tích nông mặt gan tay [6]

1.1.2.3 Gân, cơ vùng gan tay

Bao gồm hai hệ thống là hệ thống gân cơ dài ngoại vùng (từ cẳng tay) và

hệ thống cơ ngắn nội vùng (tại bàn tay) bao gồm hàng chục cơ khác nhau Đây

là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay, ngón tay

Các gân gấp dài có chức năng gấp cổ tay, bàn - ngón tay Các gân này cùng đi qua ống cổ tay với các mạch máu và thần kinh nên dễ bị tổn thương nhiều gân phối hợp với thương tổn mạch máu và thần kinh khi có vết thương tại vùng cổ bàn tay

Ở vùng gan tay, các gân gấp ngón dài nằm trong ô giữa, ở sau lớp mạch - thần kinh (cung động mạch gan tay nông và các nhánh ngón tay của dây thần kinh giữa và dây trụ) [8]

Tính chất chun giãn của vùng mu bàn tay cho phép tạo ra các vạt có cuống che phủ tổn khuyết mặt gan ngón tay

Trong tổ chức dưới da mu bàn tay là hệ thống tĩnh mạch đan xen dày đặc

Dưới tổ chức dưới da là các gân duỗi ngón tay với đặc điểm khác biệt là bao gân duỗi rất mỏng nhưng có nhiều mạch máu bao quanh, nhờ đó ta có thể ghép da trực tiếp lên trên, rất ít khả năng gây dính gân

Hình 1.4 Phẫu tích nông mặt mu tay [6]

1.1.3.2 Gân duỗi

Gân duỗi dưới mạc chia thành 3 nhóm:

+ Nhóm ngoài chạy vào ngón cái

+ Nhóm trong chạy vào ngón út

+ Nhóm giữa chạy vào các ngón khác

Ứng dụng: rạch ở giữa các nhóm gân để vào mở bao khớp hay cắt đoạn xương

1.1.4 Vùng ngón tay

1.1.4.1 Da tổ chức dưới da

Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da đặc biệt ở đầu búp ngón tay là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi từ lớp da của đầu búp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường biến chứng gây

viêm gân xương Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các mạch máu và thần kinh giúp cho búp ngón có khả năng xúc giác tế nhị

Do đặc điểm trên nên các tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phải được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm phục hồi tối

đa chức năng của ngón tay

Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng

Hình 1.5 Cấu trúc giải phẫu của ngón tay [6]

1.1.4.2 Gân vùng ngón tay

Hai gân gấp ngón nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân trật hẹp tạo bởi các dây chằng tạo nên dễ dính gân sau khâu nối [3]

Gân duỗi ngón là gân dẹt không có bao hoạt dịch

Hình 1.6 Gân gấp ngón tay với dây chằng, bao hoạt dịch vùng ngón tay [6]

1.1.5 Mạch máu bàn tay

1.1.5.1 Động mạch

Bàn tay được cung cấp máu rất dồi dào từ động mạch quay và động mạch trụ qua hai cung động mạch chính là cung động mạch gan tay nông và cung động mạch gan tay sâu Ngoài ra vùng mu tay còn có cung động mạch mu cổ tay, tương đối mảnh hơn hai cung mạch trên, do các nhánh bên của động mạch quay và trụ tạo nên

Hai động mạch gan tay nông và sâu tiếp nối với nhau rất chặt chẽ nên khi

có tổn thương một cung động mạch thì bàn tay vẫn được cấp máu đủ

Mỗi ngón tay được cung cấp máu chính qua 2 động mạch gan ngón tay nối với nhau bằng các vòng nối quanh các khớp gian đốt và khớp bàn ngón, do

đó chỉ cần 1 động mạch hoạt động tốt là đủ nuôi sống ngón tay

1.1.5.2 Tĩnh mạch

Phần lớn các tĩnh mạch được dẫn lưu theo đường mu tay Tĩnh mạch bàn tay được chia thành 2 nhóm: tĩnh mạch sâu đi kèm cung động mạch cùng tên và

tĩnh mạch nông dưới da (hệ thống tĩnh mạch chính của bàn tay)

Tĩnh mạch nông tạo nên mạng tĩnh mạch mu tay rồi đổ vào tĩnh mạch đầu

ở phía ngoài và tĩnh mạch nền ở phía trong

1.1.6.2 Thần kinh giữa

Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác

- Vận động các cơ mô cái trừ bó sau cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái, cơ giun I và II

- Cảm giác cho hơn nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía ngoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và

cả mặt mu các đốt II, III của các ngón 2,3

1.2 Phân loại vết thương bàn tay

1.2.1 Phân loại theo vị trí và mức độ phức tạp của thương tổn

Bàn tay có cấu trúc phức tạp, nhiều chức năng nên vết thương bàn tay rất đa dạng Đơn giản là vết thương rách da đến vết thương phức tạp liên quan tới tất cả các cấu trúc giải phẫu bàn tay Khi điều trị vết thương phức tạp, phẫu thuật viên phải sử dụng phối hợp nhiều biện pháp: cắt lọc vết thương; cố định xương gãy; khâu nối gân,

cơ, bao khớp; khâu nối mạch máu - thần kinh (vi phẫu); che phủ khuyết hổng

Chính sự đa dạng của thương tích cũng như cách thức điều trị nên khó có một cách phân loại mô tả đầy đủ các dạng tổn thương và dễ áp dụng Tuy nhiên việc tìm hiểu cơ chế gây tổn thương, đánh giá chính xác các thương tổn và áp dụng các biện pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng đối với vết thương bàn tay

Theo kinh điển, Bỹchler và Hastingphân chia vết thương thành 2 nhóm:

- Vết thương bàn tay đơn giản là thương tổn một cấu trúc thành phần tại một

vị trí nhất định của bàn tay Ví dụ, rách da đơn thuần, đứt các gân gấp không kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh, kể cả gãy hở độ 1 xương vùng bàn tay (vết thương rách da không cản trở việc kết xương)

- Vết thương bàn tay phức tạp khi thương tổn hai hay nhiều thành phần cấu trúc tại một vị trí nhất định Vết thương bàn tay phức tạp được chia thành các dưới nhóm:

+ Vết thương dập nát + Vết thương phức tạp mặt gan bàn - ngón tay + Vết thương phức tạp mặt mu bàn - ngón tay + Vết thương phức tạp mặt gan và mu bàn - ngón tay Theo tác giả Chammas, vết thương bàn tay được chia thành 4 nhóm:

Đứt rời được chia ra làm 2 loại là đứt rời hoàn toàn và đứt rời gần hoàn toàn

- Đứt rời hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa của chi thể đứt rời không còn dính vào đầu gần bởi bất cứ cấu trúc nào

- Đứt rời gần hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa còn dính vào đầu gần nhưng có đặc điểm là các cấu trúc quan trọng như mạch máu bị cắt đứt hoàn toàn và phần xa không được tuần hoàn nuôi dưỡng

Biemer chia tổn thương đứt rời thành 5 vùng

- Vùng I: Từ đầu ngón đến gốc móng tay Mất vùng này ít ảnh hưởng đến chức năng căn bản của ngón tay nhưng cảm giác của búp ngón sẽ mất Mặt khác, ngón tay ngắn sẽ ảnh hưởng đến những công việc đòi hỏi sự khéo léo, tinh

vi Tại vùng này, kích thước động mạch là rất nhỏ, tĩnh mạch bắt đầu hình thành

do vậy việc khâu nối lại là rất khó khăn và hầu như không thực hiện được

Do tính chất quan trọng mà phần búp ngón được phân loại chi tiết đứt rời thành 4 vùng nhỏ hơn:

Vùng 1: đứt rời trong khoảng từ sát đầu xương đốt 3 đến đầu ngón tay

Vùng 2: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến giữa móng tay

Vùng 3: từ giữa móng tay tới nền móng

Vùng 4: Từ nền móng tới nền xương đốt 3

Hình 1.8 Các vùng đứt rời búp ngón

- Vùng II: Được tính từ gốc móng tay đến khớp liên đốt xa Trong vùng này, động mạch có thể nối được nhưng tĩnh mạch vẫn còn rất bé, thành mỏng, tương đối khó khăn khi nối lại

Một số tác giả đã báo cáo nhiều trường hợp đứt rời vùng II chỉ cần nối động mạch còn tĩnh mạch thì không nối, khả năng vẫn có thể thành công

- Vùng III: Được tính từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn ngón Kích thước mạch máu vùng này khoảng 1mm, thích hợp cho nối lại Trong vùng này, gân và thần kinh cũng được nối thì đầu cùng mạch máu

- Vùng IV: Được tính từ khớp bàn ngón đến cung động mạch gan tay Đứt

ở vùng này gọi là đứt giữa bàn tay, thường làm đứt các động mạch chung của ngón tay nên khi nối được một động mạch thì có thể tưới máu cho 2 ngón tay Tĩnh mạch mu của vùng này khá lớn và tạo thành mạng lưới rất phong phú, chỉ cần nối 2 tĩnh mạch cũng đủ dẫn lưu máu cho cả 4 ngón tay

-Vùng V: Được tính từ vùng trên cung động mạch gan tay đến cổ tay Trong vùng này, chỉ cần nối cung động mạch gan tay cũng đủ cung cấp máu cho cả bàn tay Tổn thương tại vùng này làm tổn thương nhánh vận động của thần kinh giữa và thần kinh trụ Đứt ở vùng này gọi là đứt rời bàn tay

Hình 1.9 Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay theo Biemer [10]

Nguyên tắc của “ngân hàng ngón” là phần ngón tay bị tổn thương không thể cứu vãn được phải được giữ lại để làm nguyên liệu bù đắp các khuyết mô ở các ngón khác khi cần thiết

Thậm chí có thể nhấn mạnh rằng tất cả các phần ngón tay đứt rời phải được giữ lại và bảo quản ngay cả khi không có khả năng nối lại, vì phần ngón tay này có thể được sử dụng để sửa chữa các ngón còn lại

1.2.1.2.Vết thương mặt gan bàn - ngón tay

Với vết thương vùng này, phải khảo sát để phát hiện đứt các gân gấp; các tổn thương đứt thần kinh giữa, trụ và các nhánh của chúng; cũng như phải phát hiện các tổn thương mạch máu nếu có

Chú ý các thương tổn thường hay đi kèm với nhau trong cùng một vùng giải phẫu:

Ở trên ống cổ tay:

- Thần kinh giữa và trụ

- Động mạch quay và trụ

- Gân gấp cổ tay: gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp cổ tay trụ

- Gân gấp ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sâu các ngón

Hai trở ngại lớn trong hậu phẫu của vết thương bàn tay phức tạp đó là: Tắc nghẽn tuần hoàn dẫn tới hoại tử mô, phù nề bàn tay với hậu quả của nó là cứng bàn tay (raideur)

1.2.2 Phân loại theo yếu tố tổ chức của bàn tay bị tổn thương

+ Khuyết toàn bộ mặt gan ngón tay (khuyết gan 3 đốt)

+ Khuyết toàn bộ mặt mu ngón tay (khuyết mu 3 đốt)

+ Khuyết phần mềm toàn bộ ngón tay (khuyết chu vi ngón tay)

+ Khuyết phần mềm một ngón tay hay nhiều ngón tay

Vùng 1:

Được tính từ đầu tận cùng gân gấp sâu cho tới chỗ bám của gân gấp chung nông, đối chiếu từ nền đốt 3 đến nền đốt 2 của ngón tay Vùng này là nơi bám tận của gân gấp sâu vì thế khi nối gân không sợ dính nhưng rất khó khăn để cố định gân vào xương

Vùng 2:

Còn gọi là vùng "No man's land" của Bunnell và Boyes, tính từ nền đốt 2 đến khớp bàn ngón Nơi đây cả hai gân gấp đến nằm trong 1 đường hầm là bao hoạt dịch và các loại ròng rọc, vì thế rất dễ dính gân về sau

Vùng 3:

Nằm gọn trong lòng bàn tay, được tính từ bờ dưới của ống cổ tay cho tới chỗ các gân gấp chui vào ống ngón tay Vùng này ngoài gân và thần kinh còn hết sức lưu ý thương tổn các cung động mạch gan tay, gây nên hoại tử ngón tay Vùng 4:

Là vùng ống cổ tay, tất cả các gân và thần kinh giữa đều chui qua ống cổ tay để vào bàn tay Vùng 4 là vùng hay gặp hội chứng chèn ép khoang (cấp tính)

và hội chứng ống cổ tay (mạn tính)

Hình 1.10 Phân vùng gân gấp

Vùng 5:

Tính từ chỗ tiếp giáp giữa gân cơ cho tới bờ trên của dây chằng vòng cổ tay Tại đây có 3 bình diện giải phẫu: nông nhất là các gân gấp cổ tay, rồi đến lớp gân gấp nông các ngón, thần kinh giữa và bó mạch thần kinh trụ, lớp sâu nhất là các gân gấp sâu Cần phân biệt rõ các lớp và các thành phần để tránh khâu gân vào thần kinh và ngược lại

Gân duỗi

Gân duỗi được chia làm 7 vùng ở các ngón dài và 5 vùng ở ngón cái[7]

 Định khu cho các ngón dài (7 vùng) :

+ Vùng 1: Tính từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 2 ngón tay, đây là nơi bám tận của gân duỗi Đứt gân duỗi vùng này chủ yếu điều trị chỉnh hình bằng nẹp giữ cho khớp gian đốt xa hơi tăng duỗi

+ Vùng 2 : Tính từ cổ đốt 2 đến nền đốt 2 ngón tay Tại đây gân duỗi chia thành 3 dải, một dải trung tâm bám vào mặt sau nền đốt 2 và hai dải bên chạy về hai phía của khớp gian đốt gần ngón tay rồi bám vào nền đốt 3 ngón tay

 Định khu cho ngón cái (5 vùng) :

+ Vùng 1: Đi từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 1 ngón cái

+ Vùng 2: Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón cái

+ Vùng 3: Tính từ nền đốt 1 đến cổ xương bàn ngón 1

+ Vùng 4: Tính từ cổ xương bàn ngón 1 đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay + Vùng 5: Vùng dây chằng vòng cổ tay

Hình 1.11 Phân vùng gân duỗi

1.2.2.3 Tổn thương xương

Trong vết thương bàn tay, gãy xương hở có thể gặp xương ngón tay, xương bàn, xương cổ tay Gãy xương có thể 1 xương hay nhiều xương

Vị trí gãy có thể là ở đầu xương, thân xương hoặc nền xương

Đường gãy có thể là gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn vặn hoặc gãy có nhiều mảnh rời

1.2.3 Một số hình thái thương tổn đặc biệt vùng bàn tay

- Dạng tổn thương kiểu lột găng được chia thành 3 nhóm theo Urbaniak

và CS:

+ Nhóm I: Phần mềm bị gián đoạn nhưng tuần hoàn còn nguyên vẹn + Nhóm II: Phần mềm bị gián đoạn đến tận xương và tuần hoàn cũng bị gián đoạn

+ Nhóm III: Lột găng hoàn toàn, phần đứt rời thường bao gồm xương đốt

xa, gân gấp sâu và thần kinh bị kéo đứt Phẫu thuật hầu như cần ghép mạch và thần kinh

- Tổn thương bầm dập: Khi tổn thương do lực ép mạnh, tổ chức bị tổn thương nhiều nhưng vẫn giữ được dạng cấu trúc chung Tuỳ theo mức độ mà tổ chức bị đụng dập có bị hoại tử hay không và đây cũng là nguồn hay gây nhiễm trùng

- Tổn thương đứt dời ngón tay do vặn xoắn, giằng giật: Khi tổn thương do một lực tác động xoắn vòng quanh trục của chi hay kéo chi ra khỏi gốc của nó Đây là dạng tổn thương nặng, khả năng chi sống sau nối thấp

1.3 Xử trí vết thương bàn tay

1.3.1 Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay

Nguyên tắc điều trị trong cấp cứu vết thương bàn tay là phục hồi tối đa các yếu tố bị thương tổn để bàn tay có thể vận động sớm:

- Tái lập tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch

- Đảm bảo vững chắc hệ thống xương

- Nối lại gân và thần kinh

- Che phủ khuyết da bằng ghép da dầy, các vạt tại chỗ hay vạt lân cận hoặc dựng các vạt tự do

1.3.2 Cắt lọc vết thương

1.3.2.1 Nguyên tắc cắt lọc vết thương

Chỉ có thể cắt lọc và khâu lại vết thương nếu vết thương đến sớm trước 6 -

12 giờ và chưa bị nhiễm khuẩn Đối với các vết thương gọn sạch và trước đó được dùng kháng sinh liều cao dự phòng nhiễm khuẩn thì thời gian này có thể kéo dài tới 18 hoặc 24 giờ

Đối với các vết thương bầm dập hoặc nhiễm khuẩn và đến muộn thì không được phép khâu lại da kỳ đầu mà chỉ nên cắt lọc và để ngỏ vết thương

Đối với các vết thương đến muộn đã hình thành ổ viêm mủ tại chỗ thì cần tiến hành rạch rộng dẫn lưu mủ và để hở vết thương

- Đối với các vết thương đến muộn đó gây hoại tử các đốt ngón tay, ngón tay hoặc bàn tay do thiểu dưỡng thì cần phải tháo bỏ sớm

1.3.2.2 Kỹ thuật cắt lọc

Cắt lọc da

Cắt lọc nhẹ nhàng, tránh dập nát, hết sức bảo vệ tổ chức lành để tránh phù

nề, xơ hóa

Đường gạch da theo nguyên tắc:

+ Ở ngón tay: tránh các đường rạch dọc dài ở mặt trước ngón, nhất là đường cắt ngang các nếp liên đốt

+ Ở bàn tay: tránh đường rạch dọc dài ở gan tay, tránh đường cắt ngang các nếp gấp gan tay

+ Vết rạch không quá rộng, muốn mở rộng thì kéo dài hai đầu, không cắt ngang ở giữa theo hình chữ T, ở ngón tay nên đưa các đường rạch sang 2 bên

+ Tránh gây sẹo ở các vùng dùng làm điểm tỳ hay cầm nắm

Hình 1.12 Nguyên tắc rạch da bàn ngón tay

Móng tay phải được bảo vệ không nên cắt bỏ ngay cả khi móng rời hẳn, trong trường hợp này nên cắt lọc và đặt lại móng và coi đó như là một băng sinh học

Cắt lọc cơ: rạch mở rộng cơ theo đường rạch da

1.3.3 Kết hợp xương

Với các vết thương đến sớm tiến hành cố định ổ gãy bằng ghim đinh Kirschner nội tuỷ hoặc xuyên chột kết hợp với buộc vòng chỉ thép, hoặc bằng nẹp vít

Vết thương gãy xương đến muộn đang có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy thì cần dùng kháng sinh liều cao kết hợp với mở rộng và dẫn lưu ổ viêm, cố định ổ gãy xương bằng khung cố định ngoài

Đối với những ổ gãy hở đã nhiễm trùng gây hoại tử da và phần mềm tại chỗ thì cần mở rộng và dọn dẹp sạch ổ viêm, lấy bỏ xương chết rồi tạo hình phủ khuyết da và phần mềm bằng các vạt tổ chức tại chỗ hoặc từ xa được nuôi dưỡng tốt Việc cố định ổ gãy trong trường hợp này tốt nhất là dùng khung cố định ngoài Sau mổ, việc dùng kháng sinh mạnh toàn thân có ý nghĩa rất quan trọng để dự phòng và chống nhiễm khuẩn lan rộng

1.3.4 Xử trí vết thương khớp

Khi xử trí các vết thương này, cần chú ý cắt lọc hết tổ chức dập nát, lấy bỏ hết các dị vật trong khớp và rửa sạch khớp bằng oxi già và thanh huyết mặn 0,9% Sau khi khâu bao khớp, cần chú ý kiểm tra và phục hồi lại các cấu trúc phần mềm bị tổn thương kèm theo như gân gấp, gân duỗi, mạch máu hoặc thần kinh

1.3.5 Nối gân

- Nối gân gấp: Có rất nhiều cách khâu nối gân Thông thường hay sử dụng phương pháp nối gân của Kessler, Kessler cải tiến hay Kessler Tajima Chỉ thường dùng là Prolene từ 3/0- 4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâu vắt chỉ 5/0

- Nối gân duỗi: Có sự thay đổi về hình dạng gân duỗi giữa phần trên và phần dưới khớp bàn ngón Ở phía trên khớp bàn ngón, gân duỗi có tiết diện hình oval với đường kính trung bình 1,5mm Ở phía dưới khớp bàn ngón, gân duỗi dẹt và mỏng có độ dầy trung bình 0,6mm Do vậy, về phía trên khớp bàn ngón nên nối gân bằng phương pháp kessler cải tiến với chỉ Prolene từ 3/0– 4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâu vắt chỉ 5/0 Nối gân bằng mũi chữ U hay khâu vắt với chỉ prolene 4/0–5/0 cho các tổn thương gân duỗi ở phía dưới khớp bàn ngón [3]

Hình 1.13 Một số kỹ thuật khâu nối gân[3,7]

A: Bunnell; B: Kessler kinh điển; C, D: Kessler cải tiến

1.3.6 Xử trí tổn thương mạch máu

Trong vết thương mạch máu vùng bàn ngón tay cần đánh giá tình trạng nuôi dưỡng của các ngón tay tương ứng thông qua việc kiểm tra hồi lưu mao mạch ở vùng đầu búp ngón tay

Đầu búp ngón tay vẫn hồng hào, hồi lưu mao mạch rõ và có máu đỏ tươi chảy ra khi dùng kim tiêm châm thử qua da thì cho phép khẳng định rằng ngón tay vẫn đang được nuôi dưỡng tốt Việc can thiệp khâu nối các mạch máu nhỏ của ngón bị đứt không phải là một yêu cầu bắt buộc

Khi hồi lưu mao mạch ở đầu búp ngón tay không còn, ngón tay nhợt nhạt hoặc thâm tím do mất cấp máu động mạch hoặc rối loạn hệ dẫn lưu tĩnh mạch thì việc can thiệp phẫu thuật để phục hồi lại lưu thông của hệ mạch máu nuôi dưỡng cho ngón tay là cần thiết

Ở ngón tay, cần khâu nối vi phẫu được 1- 2 động mạch gan ngón tay và 2-

3 tĩnh mạch dẫn lưu để bảo đảm sức sống của ngón tay

Vết thương gây đứt ngang cung động mạch gan tay nông và gan tay sâu làm mất cấp máu động mạch cho các ngón tay thì việc khâu nối lại cung động mạch này được chỉ định

Vết thương ở vùng cổ tay có đứt động mạch quay hoặc động mạch trụ với hồi lưu mao mạch ở các đầu các ngón tay vẫn tốt thì có thể thắt hoặc nối lại các động mạch

Khi đứt cả động mạch quay và động mạch trụ đồng thời thì cho dù hồi lưu mao mạch ở đầu các ngón tay vẫn còn thì chỉ định khâu nối mạch máu để phục hồi lại lưu thông của động mạch quay và động mạch trụ là bắt buộc [5]

1.3.7 Tổn thương thần kinh

Bàn tay là cơ quan có cảm giác xúc giác đặc biệt tinh tế nên việc khâu nối

để phục hồi các dây thần kinh chi phối vận động, cảm giác cho bàn tay và ngón tay có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với chức năng của bàn tay

Nhằm bảo đảm kết quả tối ưu khi khâu nối các dây thần kinh bị đứt ở vùng bàn tay và ngón tay, việc ứng dụng kỹ thuật vi phẫu là yêu cầu bắt buộc

Khi đứt các nhánh thần kinh chi phối ngón tay ở 2 bên bờ ngón thì cần nối

cả 2 nhánh thần kinh này theo kiểu bó sợi thần kinh hay nối bao bó

Đứt thần kinh trụ hoặc thần kinh giữa ở vùng cổ tay hoặc gan tay thì cần bộc lộ rõ ràng cả 2 đầu dây thần kinh và nối vi phẫu các dây thần kinh bị đứt theo kiểu bao- bó sợi thần kinh

Trong trường hợp thần kinh bị tổn thương mất đoạn thì có thể xem xét việc ghép đoạn thần kinh thì 2 (sau 4-6 tuần) hoặc nếu thần kinh mất đoạn dưới 2cm có thể sử dụng phương pháp ghép đoạn thần kinh bằng đoạn tĩnh mạch [5]

1.3.8 Các phương pháp che phủ khuyết da bàn tay

Trong vết thương bàn tay, tổn thương mất da và phần mềm ở vùng bàn tay hoặc ngón tay là một hình thái tổn thương hay gặp Do lượng dự trữ da không nhiều và độ đàn hồi của da vùng bàn tay và ngón tay hạn chế nên việc tạo hình che phủ các khuyết hổng da và phần mềm vùng bàn tay và ngón tay sau cắt lọc vết thương vẫn luôn luôn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên

Cách thức điều trị các tổn thương mất da và phần mềm phụ thuộc vào mức

độ và tính chất của tổn thương Tuỳ theo vết thương gây mất khối lượng phần mềm nhiều hay ít, vị trí của tổn thương là ở bờ quay hoặc bờ trụ, ở phía mu tay hay gan tay mà những cách thức điều trị khác nhau có thể được sử dụng

Từ đơn giản đến phức tạp, những phương pháp sau đây có thể được sử dụng trong điều trị lâm sàng:

+ Ghép lại mảnh phần mềm bị đứt rời: Sau khi cắt lọc vết thương, mảnh phần mềm không có xương kèm theo được khâu trở lại vị trí cũ giống như ghép một mảnh ghép phức hợp [5]

+ Ghép da dày che phủ mất da đầu mút ngón tay: Lấy một mảnh da dày (từ nếp gấp ở cổ tay, vùng bẹn hoặc từ phần da bị lột ra ) để ghép vào khuyết

da ở đầu mút ngón tay [5]

+ Các vạt chuyển, trượt tại chỗ [5],[7]

- Dịch chuyển vạt tại chỗ để tạo hình kiểu V-Y một bên (vạt Atasoy): Chỉ định khi mất da và phần mềm chéo vát một bên ở phía bờ quay hoặc bờ trụ Để thực hiện kỹ thuật này, cần cắt ngắn bớt đầu xương đốt 3 và một phần móng tay

để vạt có thể trùm lên toàn bộ đầu mút ngón tay

Hình 1.14 Vạt Atasoy

- Tạo hình kiểu V-Y hai bên (Vạt Kutler): Chỉ định cho cắt cụt ngang qua đầu mút ngón tay Phương pháp này hiện ít được sử dụng vì kỹ thuật khó khăn

và tạo nên nhiều đường sẹo ở đầu ngón tay

Hình 1.15 Vạt Kutler

- Vạt Venkataswami (Vạt da tam giác cho ngón): Vạt da hình tam giác ở mặt gan ngón tay, đáy là mặt khuyết, hai cạnh bên một cạnh dài hơn cạnh kia, cạnh thẳng đứng dọc theo đường giữa bên của ngón tay Vạt được cấp máu từ bó mạch bên ngón nằm trong mô dưới da Vạt được chuyển, trượt lên đầu búp ngón che phủ khuyết, áp dụng trong các trường hợp khuyết phần mềm cho búp ngón tay

Hình 1.16 Vạt Venkataswami

+ Vạt đảo da có cuống ĐM ngón tay lấy từ cạnh bên ngón tay[5,7] Thường lấy ở cạnh bên đốt giữa che phủ khuyết mặt gan đốt I Điều kiện là 2 cuống mạch máu thần kinh còn nguyên vẹn

Hình 1.17 Vạt đảo da búp ngón cuống động mạch ngón tay

+ Vạt diều bay thiết kế ở mu đốt 1 ngón II và khớp bàn ngón II với sự cấp máu của động mạch liên cốt mu xương bàn thứ nhất tách ra ở động mạch quay ở

hố lào Áp dụng che phủ khuyết ngón cái

Hình 1.18 Vạt diều bay

+ Vạt da mỡ là các vạt da ngẫu nhiên có cuống nuôi tạm thời Phẫu thuật đòi hỏi tiến hành hai thì để dịch chuyển vạt từ nơi cho đến nơi nhận, thì đầu phẫu thuật che phủ tổn khuyết, thì hai cắt cuống vạt

o Vạt da có cuống nuôi từ vùng gan tay hoặc từ ụ mô cái Vạt được sử dụng để che phủ tổn thương khuyết phần mềm búp ngón cái và ngón dài (II, III, IV)

Hình 1.19 Vạt mô cái

o Dùng vạt da mỡ vùng bụng hoặc vùng ngực có cuống: Được chỉ định khi mất da và phần mềm ở đầu búp ngón tay của nhiều ngón đồng thời Vạt này thường có đệm phần mềm tốt ở đầu mút ngón tay và thẩm mỹ cũng

có thể chấp nhận được

1.3.8.2 Mất da và phần mềm ở đốt 1,2 ngón tay

+ Vạt da xoay được lấy từ lưng đốt 1: với điểm xoay là gốc kẽ liên ngón Có thể xoay 3600: che phủ tổn thương mất da ở lưng đốt 1 ngón kế cận, mặt lòng đốt 1 cùng ngón - ngón kế, mặt lưng và gan bàn tay

+ Vạt chéo mu ngón tay là vạt da ngẫu nhiên lấy từ vùng cạnh bên mu ngón tay, cấp máu từ các mạch máu của lớp da và mô dưới da, vạt được chuyển lên mặt gan búp ngón che phủ tổn khuyết

+ Vạt đảo da có cuống động mạch ngón tay lấy từ cạnh bên ngón tay[5,7]

Hình 1.20 Vạt cuống động mạch ngón tay

+ Các vạt liên cốt bàn, mu kẽ ngón là các đảo da có cuống đầu xa [5,7]

 Vạt liên cốt bàn dựa trên động mạch liên cốt bàn mu, thực tế các động mạch này chỉ hằng định ở kẽ ngón I và , II không tin cậy ở kẽ ngón III

và IV Vạt được sử dụng che phủ các khuyết phần mềm ở đốt 1-2

 Vạt mu kẽ ngón được lấy giữa các đầu xương bàn ở đỉnh kẽ ngón tay Vạt được cung cấp máu từ xa, do các nối tiếp giữa mạch tuần hoàn mu đốt 1 và động mạch mặt gan ngón tay, cung xoay của vạt cho phép che phủ các khuyết phần mềm ở đốt 1-2

Hình 1.21 Các vạt liên cốt bàn, mu kẽ ngón

1.3.8.3.Mất da và phần mềm ở vùng gan tay và mu tay

Các khuyết da và phần mềm này có thể được che phủ bằng ghép da hoặc bằng các vạt tổ chức lân cận hoặc từ xa

+ Ghép da dầy

+ Vạt tại chỗ ngẫu nhiên: Vạt trượt (vạt 2 cuống), vạt quả trám, vạt xoay

Hình 1.22 Vạt 2 cuống

Hình 1.23 Vạt quả trám

+ Các vạt da mỡ từ xa lấy ở vùng bụng, thành ngực, cánh tay, cẳng tay, mặt

ngoài đùi

1.4 Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ

Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ là rất quan trọng có tác dụng kích thích hệ tuần hoàn ở vùng bàn tay và tăng cường dẫn lưu máu về tĩnh mạch, qua

đó có tác dụng chống phù nề, giúp cho quá trình liền sẹo vết thương được thuận lợi

Nguyên tắc là tập luyện sớm sau mổ, chương trình luyện tập phù hợp với thương tổn Mục đích của luyện tập nhằm phục hồi tối đa lại chức năng bàn tay, đưa người bệnh sớm trở lại hoạt động sống

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được điều trị nội trú vết thương bàn tay được phẫu thuật tại Khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn

Tất cả đều có đầy đủ hồ sơ, bệnh án với các tiêu chuẩn đầy đủ:

 Thủ tục hành chính

 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

 Cách thức phẫu thuật

 Tình trạng sau mổ, tình trạng ra viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng

2.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ 01/2020 đến hết 06/2021

Địa điểm: Khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn

2.4 Các tiêu chí nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Nguyên nhân gây tổn thương

2.4.2 Tiêu chí nghiên cứu vết thương

+ Tình trạng nền tổn khuyết (nhiễm khuẩn; lộ gân, xương, khớp)

+ Tổn thương gân gấp, gân duỗi, xương bàn - ngón tay, mạch máu - thần kinh

- Phân loại vết thương bàn tay:

+ Vết thương rách da đơn thuần

+ Vết thương đơn giản (đứt gân, vết thương khớp, gãy xương hở độ I, khuyết phần mềm đơn giản)

Tùy theo loại tổn thương mà chúng tôi có xử trí phù hợp:

- Nối gân: gấp, duỗi

- Kết hợp xương

- Nối thần kinh - mạch máu

- Sử dụng các phương pháp tạo hình che phủ khuyết da

2.4.4 Diễn biến quá trình điều trị

- Diễn biến sau mổ

2.5.1 Liền vết thương

Kết quả liền vết thương được chia làm ba mức độ:

- Liền vết thương kỳ đầu

- Liền vết thương kỳ hai

- Liền vết thương do can thiệp bổ xung

Liền vết thương kỳ đầu

Khi vết thương gọn sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật, được khâu kín kỳ đầu, hai bờ miệng vết thương áp sát vào nhau, không bị viêm nhiễm, không có hoại tử tổ chức

Quá trình mô hóa ở lớp biểu bì hoàn thành trong 6 đến 8 ngày, như vậy vết thương liền ngay ở kỳ đầu Mức độ liền chắc của 2 mép và vết thương cũng đạt kết quả cao ở ngày thứ 5, thứ 7

Liền vết thương kỳ hai

Khi vết thương tổn thương nhiều tổ chức, hai bờ miệng vết thương cách

xa nhau, bị nhiễm khuẩn thì quá trình liền vết thương sẽ diễn biến dài hơn, nếu thể tích thương tổn lớn thì cơ thể phải huy động các nguồn dự trữ đến để bảo vệ

và tái tạo vết thương Quá trình này trải qua 3 giai đoạn sinh học:

- Giai đoạn viêm (Giai đoạn tự tiêu, giai đoạn dị hoá)

- Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn đồng hoá, giai đoạn collagen)

- Giai đoạn tái tạo tổ chức (Giai đoạn tái lập mô collagen)

Liền vết thương do can thiệp

Là biến chứng sau mổ gây nên tình trạng hoại tử da và tổ chức dưới da rộng có thể làm lộ gân, xương mà không thể để liền sẹo tự nhiên hay tình trạng nhiễm trùng lan tỏa buộc phải can thiệp phẫu thuật lại mới liền được vết thương

2.5.2 Thẩm mỹ

Bàn tay là một bộ phận của cơ thể tham gia vào hoạt động giao tiếp nên yếu tố thẩm mỹ sau phẫu thuật vết thương bàn tay là cần được lưu tâm Tuy nhiên rất khó đánh giá được kết quả thẩm mỹ do không có tiêu chuẩn đánh giá

cụ thể Đồng thời, quan điểm về thẩm mỹ của từng bệnh nhân là khác nhau