CHUYÊN NGÀNH BÁC SĨ Y HỌC CỔ TRUYỀN 1. TRÍCH QUY CHẾ CHUYÊN MÔN

3/ Thường trực cận lâm sàng: Phải được tổ chức riêng từng chuyên khoa, tùy theo khối lượng công việc mà bố trí số người thường trực cho phù hợp; có nhiệm vụ: Làm các xét nghiệm cấp cứu v

1 TRÍCH QUY CHẾ CHUYÊN MÔN

(Ban hành tại Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997

của Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế bệnh viện)

1 QUY CHẾ THƯỜNG TRỰC

I QUY ĐỊNH CHUNG

1 Chế độ thường trực ngoài giờ hành chính, ngày lễ, ngày nghỉ phải được bệnh viện tổ chức đảm bảo liên tục 24 giờ, để kịp thời cấp cứu, khám bệnh, chẩn đoán và điều trị ngay cho người bệnh

2 Danh sách các thành viên thường trực phải được phân công theo lịch từ tuần trước do lãnh đạo bệnh viện ký duyệt và được ghi trên bảng ở mỗi vị trí thường trực và lịch thường trú của các chuyên gia đầu ngành, riêng khoa ngoại phải có danh sách kíp phẫu thuật và thường trực buồng phẫu thuật

3 Các phiên thường trực phải được tổ chức chặt chẽ, có đầy đủ các phương tiện vận chuyển, thiết bị, dụng cụ y tế và thuốc để kịp thời cấp cứu người bệnh

4 Các vị trí thường trực phải có biển, bảng, mũi tên hướng dẫn, đèn sáng và

có sổ ghi chép tình hình phiên thường trực, có danh sách nơi ở, điện thoại của giám đốc, trưởng các khoa, trưởng các phòng, chuyên gia của các chuyên khoa để mời hội chẩn khi có yêu cầu

5 Người thường trực phải có mặt đầy đủ, đúng giờ để nhận bàn giao của phiên thường trực trước và khi hết giờ phải bàn giao cho phiên thường trực sau, không được rời bỏ vị trí thường trực và phải thực hiện mệnh lệnh thường trực của cấp trên

6 Thường trực chính phải là người có đủ trình độ, độc lập giải quyết công việc Bác sĩ đang trong thời gian tập sự không được phân công thường trực chính

II QUY ĐỊNH CỤ THỂ:

1 Tổ chức và nhiệm vụ của người thường trực:

a Tổ chức thường trực tại bệnh viện gồm:

- Thường trực lãnh đạo

- Thường trực lâm sàng

- Thường trực cận lâm sàng

- Thường trực hành chính, bảo vệ

b Nhiệm vụ của người thường trực:

1/ Thường trực lãnh đạo:

Giám đốc, phó giám đốc và trưởng khoa, trưởng phòng được giám đốc chỉ định tham gia thường trực lãnh đạo Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm tham gia thường trực ít nhất 1 tuần 1 lần, có nhiệm vụ:

- Kiểm tra đôn đốc các phiên thường trực trong bệnh viện

- Trực tiếp giải quyết các vụ việc bất thường về an ninh xảy ra trong bệnh viện Thông báo cho cơ quan công an để phối hợp theo mức độ của vụ việc

- Báo cáo ngay lên cấp trên trực tiếp quản lý bệnh viện về những trường hợp đặc biệt, đột xuất xảy ra vượt quá thẩm quyền giải quyết

2/ Thường trực lâm sàng:

+ Trưởng phiên thường trực là trưởng khoa đối với các bệnh viện hạng I, II

và trưởng khoa hoặc một số bác sĩ khác do giám đốc chỉ định đối với bệnh viện hạng III; có nhiệm vụ:

- Điều hành nhân lực trong phiên thường trực để hoàn thành nhiệm vụ

- Cho y lệnh giải quyết các trường hợp cấp cứu, người bệnh mới đến và người bệnh nặng đang điều trị có diễn biến bất thường

- Báo cáo và xin ý kiến thường trực lãnh đạo trong trường hợp vượt quá khả năng giải quyết về chuyên môn và các trường hợp đặc biệt như tự sát, dịch bệnh, thảm họa, cấp cứu hàng loạt…

- Thông báo cho thường trực bảo vệ, đồng thời báo cáo thường trực lãnh đạo trong trường hợp mất an ninh, trật tự trong bệnh viện

- Tăng cường kiểm tra, đôn đốc viên chức thường trực ít nhất 3 lần trong phiên thường trực

+ Bác sĩ thường trực là các bác sĩ tham gia điều trị của khoa có nhiệm vụ:

- Tiếp nhận người bệnh đến cấp cứu

- Theo dõi xử lý người bệnh được bàn giao

- Hướng dẫn, đôn đốc mọi thành viên trong phiên thường trực thực hiện đầy

đủ các y lệnh

- Phân công trách nhiệm cho mỗi thành viên thường trực theo dõi sát sao, xử

lý kịp thời các diễn biến xấu đối với người bệnh nặng diện chăm sóc cấp I

- Thăm người bệnh thuộc diện chăm sóc cấp I ít nhất 2 giờ một lần và ghi hồ

sơ bệnh án sau mỗi lần thăm khám

+ Y tá (điều dưỡng) thường trực là y tá (điều dưỡng) của từng khoa đối với

bệnh viện hạng I và II Bệnh viện hạng III có thể tổ chức thường trực y tá (điều dưỡng) liên khoa do giám đốc bệnh viện quyết định: có nhiệm vụ:

- Thực hiện y lệnh, chăm sóc theo dõi người bệnh

- Đôn đốc người bệnh thực hiện nội quy bệnh viện

- Bảo quản hồ sơ, tủ thuốc, tài sản của khoa

- Phát hiện người bệnh có diễn biến bất thường, có nguy cơ tử vong, báo cáo bác sĩ thường trực, đồng thời ghi đầy đủ các diễn biến vào phiếu theo dõi

3/ Thường trực cận lâm sàng:

Phải được tổ chức riêng từng chuyên khoa, tùy theo khối lượng công việc

mà bố trí số người thường trực cho phù hợp; có nhiệm vụ:

Làm các xét nghiệm cấp cứu và các kỹ thuật cận lâm sàng để phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị theo yêu cầu của thường trực lâm sàng

- Thường trực hành chính phải đảm bảo thông tin liên lạc về điện thoại, điện tín và các hình thức thông tin khác

- Thường trực bảo vệ có nhiệm vụ bảo đảm an ninh trật tự trong bệnh viện

2 Nội dung báo cáo tình hình phiên thường trực:

Sau phiên thường trực, các khoa, phòng phải tổ chức giao ban để nghe báo cáo tình hình thường trực của các bộ phận thường trực: lâm sàng, cận lâm sàng, hành chính, bảo vệ

Nội dung báo cáo tình hình phiên thường trực được ghi đầy đủ vào sổ thường trực trong buổi họp giao ban như sau:

a Thường trực lâm sàng: Báo cáo đầy đủ tình hình người bệnh về:

- Tử vong: Ghi rõ diễn biến của người bệnh, cách xử lý, nguyên nhân, thời gian tử vong và những việc làm cụ thể sau khi người bệnh tử vong

- Cấp cứu: Ghi rõ tên, tuổi, địa chỉ, chẩn đoán và cách giải quyết đối với từng người bệnh đến cấp cứu

- Diễn biến nặng của người bệnh nội trú: Ghi rõ các diễn biến về bệnh tật, cách xử lý đối với từng người bệnh

- Thuốc: Ghi rõ thuốc đã sử dụng cho từng người bệnh trong phiên thường trực

- Pháp y: Trường hợp người bệnh có liên quan đến pháp y, bác sĩ thường trực có trách nhiệm:

+ Ghi rõ đầy đủ tình trạng người bệnh, các thương tích, lời khai của người bệnh, gia đình người bệnh, người chuyên chở, người làm chứng nếu có

+ Trường hợp chỉ có người chuyên chở thì phải ghi thêm họ, tên, địa chỉ người chuyên chở, số chứng minh nhân dân, biển số xe…

+ Lập biên bản kiểm kê tư trang của người bệnh, có chữ ký của trưởng phiên thường trực và người chuyên chở

+ Báo cáo giám đốc bệnh viện và trưởng phòng hành chính quản trị để báo ngay cho gia đình người bệnh nếu người bệnh có giấy tờ tùy thân hoặc báo cơ quan công an gần nhất nếu không có giấy tờ tùy thân

3 Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng cơ năng, thực thể, lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình, xã hội và tiền sử bệnh

II QUY ĐỊNH CỤ THỂ:

1 Khám bệnh và chẩn đoán bệnh:

a Khám bệnh: Bác sĩ làm công tác khám bệnh có trách nhiệm:

- Khám bệnh, chẩn đoán xác định bệnh và ra y lệnh điều trị đúng bệnh, đúng thuốc

- Đối với người bệnh ở khoa khám bệnh hoặc người bệnh mới chuyển viện đến phải nghiên cứu các tài liệu có liên quan: giấy giới thiệu, hồ sơ bệnh án của tuyến dưới, kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu hiện tại để chẩn đoán ban đầu, cho làm các xét nghiệm cần thiết và ra y lệnh điều trị

- Đối với người bệnh nằm điều trị nội trú phải nghiên cứu các diễn biến của bệnh, các kết quả xét nghiệm và tình trạng của người bệnh hiện tại, xác định mức

độ bệnh để chỉ định thuốc và chế độ chăm sóc thích hợp

- Người bệnh nặng, cấp cứu phải được khám ngay theo quy chế cấp cứu

- Trường hợp khó chẩn đoán, bệnh nặng phải được hội chẩn theo quy chế hội chẩn

- Khi thăm khám cho người bệnh phải thận trọng, tỉ mỉ, toàn diện và tôn trọng người bệnh

b Chẩn đoán bệnh: Bác sĩ làm công tác khám bệnh, chữa bệnh có nhiệm vụ:

- Thăm khám cho người bệnh xong phải ghi chép đầy đủ các triệu chứng và diễn biến vào hồ sơ bệnh án Trên cơ sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp các triệu chứng và các diễn biến bệnh để có thể chẩn đoán chính xác

- Chỉ định dùng thuốc phải phù hợp với chẩn đoán

- Làm các xét nghiệm bổ sung nếu cần

- Ký ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám

c Y tá (điều dưỡng) ở khoa khám bệnh và khoa điều trị có nhiệm vụ giúp bác sĩ điều trị suốt thời gian khám bệnh: cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình người bệnh sau quá trình tiếp xúc, theo dõi; chuẩn bị dụng cụ cần thiết cho yêu cầu khám bệnh, ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc

d Học viên đến thực tập khám trên người bệnh phải theo sự hướng dẫn của bác sĩ

2 Làm hồ sơ bệnh án:

a Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:

- Làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và ngoại trú

- Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ

- Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt quá trình điều trị theo mẫu quy định

- Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và các chỉ định mới vào hồ sơ bệnh án

- Người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hoàn chỉnh hồ

sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn thiện hồ sơ bệnh án của người bệnh

- Người bệnh ra viện bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh và tổng kết hồ sơ bệnh

án theo quy định

b Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã được điều trị trong khoa 3 - 4 ngày (hình thức hội chẩn) Kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, ký ghi rõ họ tên

c Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án: Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa có nhiệm vụ:

- Sắp xếp hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án

- Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định:

+ Các giấy tờ hành chính

+ Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có)

+ Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp, huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh… theo thứ tự trước dưới, sau trên

+ Phiếu theo dõi

+ Phiếu chăm sóc

+ Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan,… (nếu có)

+ Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh

- Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ

- Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường

d Quản lý hồ sơ bệnh án: Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:

- Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa

- Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy dễ lấy

- Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho y tá (điều dưỡng) thường trực

- Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án

- Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho y tá (điều dưỡng) hành chính

3 Kê đơn điều trị:

a Các bác sĩ được giao nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện các quy định sau:

- Có quyền kê đơn và chịu trách nhiệm về an toàn, hợp lý và hiệu quả sử dụng thuốc

- Khi kê đơn thuốc độc bảng A - B, thuốc gây nghiện, thuốc quý hiếm, cấp phát cho người bệnh tại khoa dược, phải được giám đốc bệnh viện hoặc trưởng khoa dược phân cấp ký duyệt

b Bác sĩ kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh phải thực hiện:

- Ghi đầy đủ các mục in trong đơn thuốc

- Họ và tên, tuổi, địa chỉ và căn bệnh: trẻ em dưới một năm phải ghi tháng tuổi

- Thuốc dùng phải phù hợp với chẩn đoán; Tên thuốc ghi đúng danh pháp quy định, để tránh sự nhầm lẫn đối với những thuốc có nhiều tên gần giống nhau, phải ghi tên gốc của thuốc; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị nồng độ, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng; thuốc được ghi theo trình tự: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước; có đánh số các khoản

- Thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, ghi đơn riêng theo quy chế thuốc độc; nếu chỉ định quá liều thông thường phải ghi rõ “tôi cho liều này” và ký tên

- Những hướng dẫn tóm tắt cần thiết

- Cuối đơn nếu còn thừa giấy phải gạch chéo, cộng số khoản, ghi ngày tháng, ký tên ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu đơn vị Đơn thuốc độc nghiện

phải đóng dấu bệnh viện

- Chữ viết phải rõ ràng, không viết tắt, không dùng công thức hóa học, khi tẩy xóa phải ký tên xác nhận bên cạnh, không được viết bằng mực đỏ

c Bác sĩ điều trị ghi y lệnh dùng thuốc trong phiếu điều trị hàng ngày phải thực hiện các quy định trên; ngoài phần chỉ định thuốc còn có chỉ định chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và phần nhận xét theo dõi người bệnh, kết thúc phải

ký ghi rõ họ tên

d Dược sĩ cấp phát thuốc theo đơn khi phát hiện có sai sót hoặc không có thuốc như trong đơn, phải hỏi lại bác sĩ kê đơn không được tự ý sửa chữa hoặc thay thế thuốc khác

3 QUY CHẾ VÀO VIỆN, CHUYỂN KHOA, CHUYỂN VIỆN, RA VIỆN

I QUY ĐỊNH CHUNG

1 Các thành viên trong bệnh viện phải có tinh thần trách nhiệm, niềm nở tận tình tiếp đón người bệnh từ khoa khám bệnh, các khoa cận lâm sàng đến các khoa điều trị tạo cho người bệnh có niềm tin, yên tâm điều trị

2 Phải bảo đảm các thủ tục hành chính quy định

3 Không được gây phiền hà cho người bệnh

+ Làm hồ sơ bệnh án ban đầu theo quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh

án và kê đơn điều trị

- Y tá (điều dưỡng) tiếp đón người bệnh:

+ Thực hiện các thủ tục vào viện cho người bệnh; thông báo cho khoa nhận người bệnh được biết trước để chuẩn bị điều kiện phục vụ

+ Người bệnh cấp cứu phải được thực hiện theo quy chế cấp cứu, mọi thủ tục hành chính giải quyết sau

- Chuyển người bệnh vào khoa điều trị:

+ Y tá (điều dưỡng) của khoa khám bệnh chuyển người bệnh vào khoa điều trị

+ Người bệnh được chuyển bằng cáng khiêng, xe đẩy hoặc được dẫn đi tùy thuộc tình trạng của người bệnh, không để người bệnh tự đến khoa điều trị

+ Đến khoa điều trị, người bệnh được bàn giao cho y tá (điều dưỡng) trưởng khoa, hai bên ký vào sổ giao nhận

b Tại khoa điều trị:

- Y tá (điều dưỡng) của khoa điều trị:

+ Tiếp đón người bệnh do y tá (điều dưỡng) trưởng khoa bàn giao

+ Đưa người bệnh đến giường nằm đã được chuẩn bị sẵn chăn, quần áo và các vật dụng khác của bệnh viện

+ Hướng dẫn người bệnh nội quy của bệnh viện, nơi vệ sinh, tắm giặt, ăn uống

+ Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp

+ Mời bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ thường trực đến thăm khám cho người bệnh

+ Thực hiện y lệnh của bác sĩ

- Bác sĩ khoa điều trị:

+ Thăm khám cho người bệnh ngay khi được y tá (điều dưỡng) khoa mời + Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án của người bệnh, cho làm xét nghiệm bổ sung, chẩn đoán lâm sàng, chỉ định điều trị, chế độ dinh dưỡng và chế độ chăm sóc

+ Theo dõi sát sao, thăm khám, điều trị cho người bệnh và ghi đầy đủ vào

hồ sơ bệnh án; ký ghi rõ họ tên và chức danh

+ Trường hợp người bệnh diễn biến nặng phải báo cáo ngay trưởng khoa để phối hợp xử lý

b Y tá (điều dưỡng) khoa điều trị thực hiện việc đưa người bệnh chuyển khoa đồng thời mang theo hồ sơ bệnh án đang điều trị của người bệnh

c Người bệnh được chuyển khoa trong giờ hành chính, nhưng trong trường hợp cấp cứu người bệnh được chuyển khoa ngay theo chỉ định của bác sĩ điều trị, bất kể thời gian nào

d Bác sĩ điều trị tại khoa mới tiếp nhận người bệnh, thăm khám ngay và cho

y lệnh kịp thời

3 Chuyển viện:

a Điều kiện chuyển viện:

- Người bệnh quá khả năng điều trị của bệnh viện

- Đã hội chẩn toàn bệnh viện, đối với bệnh viện hạng III; hội chẩn toàn khoa hoặc liên khoa, đối với bệnh viện hạng I và II; sau khi hội chẩn có chỉ định cho người bệnh chuyển viện

- Giám đốc bệnh viện ký giấy chuyển viện, đối với bệnh viện hạng III; trưởng phòng kế hoạch tổng hợp được giám đốc ủy nhiệm ký giấy chuyển viện đối với bệnh viện hạng I và II

- Trong phiên thường trực: Người trực lãnh đạo ký giấy chuyển viện cho người bệnh cấp cứu

b Thủ tục chuyển viện:

- Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện có người bệnh đang điều trị phải liên hệ với bệnh viện dự định chuyển người bệnh đến, trừ trường hợp người bệnh ở trong tình trạng cấp cứu

- Bác sĩ điều trị tóm tắt hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm đã làm, chẩn đoán xác định, thuốc đã dùng trong quá trình điều trị và tình trạng người bệnh hiện tại

- Đối với người bệnh nặng, cấp cứu phải có bác sĩ hoặc y tá (điều dưỡng) đưa đi, mang theo hồ sơ bệnh án tóm tắt, có phương tiện cấp cứu trên đường di chuyển người bệnh

- Y tá (điều dưỡng) đưa người bệnh chuyển viện có trách nhiệm bàn giao người bệnh, hồ sơ bệnh án, tư trang (nếu có) cho người tiếp đón ở bệnh viện mới đến và hai bên ký nhận vào sổ bàn giao

c Chuẩn bị cho người bệnh được chuyển viện:

- Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ giải thích rõ lý do cần chuyển viện cho người bệnh và gia đình người bệnh

- Làm đầy đủ thủ tục người bệnh ra viện

4 Ra viện:

a Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:

- Đánh giá tình trạng sức khỏe, bệnh tật của người bệnh và đề nghị cho ra viện

- Thông báo cho người bệnh biết tình hình sức khỏe và kết quả điều trị

b Bác sĩ trưởng khoa: thăm khám lại, nhận xét kết quả điều trị và quyết định cho người bệnh ra viện

c Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa hoặc y tá (điều dưỡng) thường trực:

- Làm đầy đủ thủ tục cho người bệnh ra viện

- Nhận lại chăn, màn, quần áo và vật dụng khác; hướng dẫn người bệnh hoặc gia đình người bệnh thanh toán viện phí

- Sau khi người bệnh đã thanh toán viện phí, phát giấy ra viện và dặn dò người bệnh về tự chăm sóc sức khỏe

- Nộp hồ sơ bệnh án cho phòng kế hoạch tổng hợp theo quy chế lưu trữ hồ

c Người bệnh có nguyện vọng được điều trị ngoại trú

2 Y tế cơ sở kết hợp theo dõi và điều trị tiếp tục theo hướng dẫn của bác sĩ

II QUY ĐỊNH CỤ THỂ:

1 Tại khoa khám bệnh: Bác sĩ khoa khám bệnh có trách nhiệm

a Quyết định cho người bệnh được điều trị ngoại trú sau khi đã khám lâm sàng và xét nghiệm, có chẩn đoán xác định bệnh rõ ràng

b Làm hồ sơ bệnh án đầy đủ như người bệnh nội trú và theo dõi quản lý tại khoa khám bệnh và các khoa được giám đốc bệnh viện giao nhiệm vụ

c Có sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú ghi rõ chẩn đoán, kê đơn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc và hẹn khám lại

d Khi kê đơn phải thực hiện đúng quy chế chẩn đoán bệnh làm hồ sơ bệnh

án và kê đơn điều trị Đối với thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện y tế cơ sở

hoặc gia đình lĩnh, bảo quản phát hàng ngày cho người bệnh

e Hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và luyện tập phục hồi chức năng

g Người bệnh đang điều trị ngoại trú, nếu tình trạng diễn biến xấu phải đưa vào điều trị nội trú

h Người bệnh điều trị nội trú, sau khi ra viện nếu cần được điều trị tiếp tục thì phải đăng ký điều trị ngoại trú

2 Tại y tế cơ sở: Y tế cơ sở có trách nhiệm

a Tiếp nhận người bệnh đến đăng ký tiếp tục theo dõi, điều trị ngoại trú

b Phải mở sổ theo dõi điều trị người bệnh ngoại trú và có kế hoạch tiếp tục điều trị theo dõi sức khỏe tại gia đình

c Kết hợp gia đình và y tế cơ sở, chăm sóc điều trị và theo dõi người bệnh tập luyện phục hồi chức năng tại nhà

d Phát hiện kịp thời tình trạng người bệnh có những diễn biến xấu phải chuyển lên tuyến đang quản lý theo dõi

e Có thể kết hợp với các cơ sở hành nghề y tế tư nhân theo dõi điều trị tại nhà theo hướng dẫn của bác sĩ

a Các trường hợp khó chẩn đoán xác định nguyên nhân bệnh

b Các trường hợp người bệnh cấp cứu

c Các trường hợp người bệnh có chỉ định phẫu thuật

d Các trường hợp người bệnh đã được chẩn đoán xác định, sau 3 ngày điều

trị trong khoa không biến chuyển bác sĩ điều trị có trách nhiệm mời bác sĩ trưởng khoa thăm lại người bệnh và cho ý kiến hướng dẫn điều trị tiếp

2 Hình thức hội chẩn:

a Hội chẩn khoa:

- Người đề xuất: Bác sĩ điều trị người bệnh

- Người chủ trì: Bác sĩ trưởng khoa

- Thành phần dự: Các bác sĩ điều trị trong khoa, y tá (điều dưỡng) trưởng khoa

- Thư ký: Do trưởng khoa chỉ định

- Tiến hành trong trường hợp: Khi việc chẩn đoán xác định nguyên nhân bệnh chưa được rõ ràng, tiên lượng còn dè dặt

b Hội chẩn liên khoa:

- Người đề xuất: Bác sĩ điều trị người bệnh đề nghị và trưởng khoa đồng ý

- Người chủ trì: Bác sĩ trưởng khoa có người bệnh

- Thành phần dự:

+ Các bác sĩ điều trị, y tá (điều dưỡng) trưởng khoa

+ Bác sĩ trưởng khoa có liên quan và mời chuyên gia

- Thư ký: Do trưởng khoa có người bệnh chỉ định

- Tiến hành trong trường hợp: Người bệnh mắc thêm một bệnh thuộc chuyên khoa khác

c Hội chẩn toàn bệnh viện:

- Người đề xuất: Bác sĩ trưởng khoa có người bệnh

- Người chủ trì: Giám đốc bệnh viện

- Thành phần dự: Các bác sĩ trưởng khoa, phó trưởng khoa, trưởng phòng y

tá (điều dưỡng), y tá (điều dưỡng) trưởng khoa có liên quan và các chuyên gia

- Thư ký: Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp

- Tiến hành trong trường hợp: Người bệnh mắc bệnh nặng liên quan đến nhiều chuyên khoa khó chẩn đoán và điều trị chưa có hiệu quả

d Hội chẩn liên bệnh viện:

- Người đề xuất: Bác sĩ trưởng khoa có người bệnh đề nghị, giám đốc bệnh viện đồng ý

- Người chủ trì: Giám đốc bệnh viện

- Thành phần dự:

+ Các bác sĩ, trưởng khoa, phó trưởng khoa, bác sĩ có người bệnh và trưởng phòng y tá (điều dưỡng), y tá (điều dưỡng) trưởng khoa có người bệnh

+ Các chuyên gia, giáo sư được mời

- Thư ký: Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp

- Tiến hành trong trường hợp: Người bệnh mắc bệnh nặng, hiếm gặp, cần ý kiến của chuyên khoa sâu

3 Trình tự và nội dung hội chẩn:

b Người được mời tham gia hội chẩn phải có trình độ chuyên môn tốt, có tinh thần trách nhiệm, trường hợp mời đích danh mà không tham gia được phải cử người có trình độ tương đương đi thay; phải được nghiên cứu hồ sơ bệnh án và thăm khám người bệnh trước

c Người chủ trì hội chẩn có trách nhiệm:

- Giới thiệu thành phần người tham dự, báo cáo tóm tắt quá trình điều trị, chăm sóc và yêu cầu hội chẩn

- Kết luận rõ ràng từng vấn đề để ghi vào biên bản Khi kết thúc phải đọc lại thông qua biên bản hội chẩn và từng thành viên ký, ghi rõ họ tên và chức danh

d Thư ký có trách nhiệm:

- Ghi chép đầy đủ các ý kiến của từng người vào sổ biên bản

- Căn cứ vào kết luận ghi trong sổ biên bản hội chẩn, trích lập phiếu “biên bản hội chẩn” đính vào hồ sơ bệnh án; phiếu biên bản hội chẩn này do thư ký và người chủ trì ký, ghi rõ họ tên và chức danh

e Trường hợp có ý kiến chưa thống nhất thư ký phải ghi lại và báo cáo giám đốc bệnh viện giải quyết

g Hội chẩn cấp cứu phải được thực hiện ngay trong giờ hành chính cũng như trong phiên thường trực, tùy tình trạng bệnh mà có hình thức hội chẩn thích hợp

h Khi người bệnh có chỉ định phẫu thuật phải được hội chẩn để xác định

Hội chẩn phải có đầy đủ các phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê hồi sức, bác sĩ điều trị khoa ngoại và y tá (điều dưỡng) trưởng khoa ngoại và y tá (điều dưỡng) trưởng khoa phẫu thuật - gây mê hồi sức

i Nghiêm cấm các trường hợp: Tiến hành phẫu thuật mà không hội chẩn

2 THÔNG TƯ SỐ 51/2017/TT-BYT NGÀY 29/12/2017 HƯỚNG DẪN

PHÒNG, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

Điều 1 Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng

1 Thông tư này hướng dẫn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

2 Thông tư này áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan

Điều 2 Giải thích từ ngữ

1 Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây,

vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng

2 Dị nguyên là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho

cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác

3 Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ

thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút

Điều 3 Ban hành kèm theo Thông tư này các hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ sau đây

1 Hướng dẫn chẩn đoán phản vệ tại Phụ lục I

2 Hướng dẫn chẩn đoán mức độ phản vệ tại Phụ lục II

3 Hướng dẫn xử trí cấp cứu phản vệ tại Phụ lục III

4 Hướng dẫn xử trí phản vệ trong một số trường hợp đặc biệt tại Phụ lục

IV

5 Hộp thuốc cấp cứu phản vệ và trang thiết bị y tế tại Phụ lục V

6 Hướng dẫn khai thác tiền sử dị ứng tại Phụ lục VI

7 Mẫu thẻ theo dõi dị ứng tại Phụ lục VII

8 Hướng dẫn chỉ định làm test da tại Phụ lục VIII

9 Quy trình kỹ thuật test da tại Phụ lục IX

10 Sơ đồ chẩn đoán và xử trí phản vệ tại Phụ lục X

vệ để thống nhất chỉ định và phải được sự đồng ý bằng văn bản của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh

Việc thử phản ứng trên người bệnh với thuốc hoặc dị nguyên đã từng gây dị ứng cho người bệnh phải được tiến hành tại chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng hoặc do các bác sĩ đã được tập huấn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ thực hiện

4 Tất cả trường hợp phản vệ phải được báo cáo về Trung tâm Quốc gia về Thông tin Thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc hoặc Trung tâm Khu vực Thành phố Hồ Chí Minh về Thông tin Thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc theo mẫu báo cáo phản ứng có hại của thuốc hiện hành theo quy định tại Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện

5 Bác sĩ, người kê đơn thuốc hoặc nhân viên y tế khác có thẩm quyền phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, dị nguyên của người bệnh trước khi kê đơn thuốc hoặc chỉ định sử dụng thuốc theo quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này Tất cả thông tin liên quan đến dị ứng, dị nguyên phải được ghi vào

sổ khám bệnh, bệnh án, giấy ra viện, giấy chuyển viện

6 Khi đã xác định được thuốc hoặc dị nguyên gây phản vệ, bác sĩ, nhân viên y tế phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi dị ứng ghi rõ tên thuốc hoặc dị nguyên gây dị ứng theo hướng dẫn tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này, giải thích kỹ và nhắc người bệnh cung cấp thông tin này cho bác sĩ, nhân viên

y tế mỗi khi khám bệnh, chữa bệnh

Điều 5 Chuẩn bị, dự phòng cấp cứu phản vệ

1 Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ

2 Nơi có sử dụng thuốc, xe tiêm phải được trang bị và sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu phản vệ Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ theo quy định tại mục I Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này

3 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có hộp thuốc cấp cứu phản vệ và trang thiết bị y tế theo quy định tại mục II Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này

4 Bác sĩ, nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và thực hành được cấp cứu phản vệ theo phác đồ

5 Trên các phương tiện giao thông công cộng máy bay, tàu thủy, tàu hỏa, cần trang bị hộp thuốc cấp cứu phản vệ theo hướng dẫn tại mục I Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này

3 Đối với người có tiền sử phản vệ có sẵn adrenalin mang theo người thì người bệnh hoặc người khác không phải là nhân viên y tế được phép sử dụng thuốc trong trường hợp khẩn cấp để tiêm bắp cấp cứu khi không có nhân viên y tế

Điều 7 Hiệu lực thi hành

1 Thông tư này có hiệu lực từ ngày 15 tháng 02 năm 2018

2 Thông tư số 08/1999/TT-BYT ngày 4 tháng 5 năm 1999 của Bộ trưởng

Bộ Y tế về hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành

Điều 8 Điều khoản tham chiếu

Trong trường hợp các văn bản quy phạm pháp luật và các quy định được viện dẫn trong Thông tư này có sự thay đổi, bổ sung hoặc thay thế thì áp dụng theo văn bản quy phạm pháp luật, quy định mới

Điều 9 Trách nhiệm thi hành

1 Trách nhiệm của người đứng đầu, người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Tổ chức thực hiện nghiêm Thông tư này tại cơ sở khám, chữa bệnh

b) Ban hành hướng dẫn, quy chế, quy trình cụ thể để áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở hướng dẫn của Thông tư này

c) Đào tạo, tập huấn, phổ biến Thông tư này cho người hành nghề, nhân viên y tế thuộc cơ sở khám, chữa bệnh quản lý

2 Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh chịu trách nhiệm tổ chức triển khai, kiểm tra, đánh giá việc thực hiện Thông tư này

3 Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Tổng cục trưởng, Vụ trưởng, Cục trưởng thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, thủ trưởng Y tế Bộ, ngành, cơ quan tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thực hiện Thông tư này

Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị các đơn vị, địa phương phản ánh kịp thời về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế để được hướng dẫn, xem xét và giải quyết./

KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến

Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau:

a) Mày đay, phù mạch nhanh

a) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

b) Tụt huyết áp (HA) hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ )

2 Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:

a) Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa

b) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

c) Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ )

d) Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng )

3 Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng:

a) Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg)

b) Người lớn: Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền

II Chẩn đoán phân biệt:

1 Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn

2 Tai biến mạch máu não

3 Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm)

4 Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch

5 Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu

6 Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin./

PHỤ LỤC II

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ PHẢN VỆ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau:

(lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự)

1 Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày

đay, ngứa, phù mạch

2 Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:

a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh

b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi

c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy

d) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp

3 Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:

a) Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản

b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở

c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn

d) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp

4 Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn./

xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ

3 Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên

4 Ngoài hướng dẫn này, đối với một số trường hợp đặc biệt còn phải xử trí theo hướng dẫn tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này

II Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy

kịch

1 Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh

2 Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời

III Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III)

Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:

1 Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có)

2 Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục IV dưới đây)

3 Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn

4 Thở ô xy: người lớn 6-101/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở

5 Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh

a) Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn) b) Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản)

6 Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV dưới đây)

7 Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có)

IV Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch

Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy

1 Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:

a) Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống)

b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống)

c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống)

d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống)

e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống)

2 Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần

3 Tiêm nhắc lại adrenalin liều như khoản 1 mục IV 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định

4 Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như khoản 1 mục IV hoặc có nguy

cơ ngừng tuần hoàn phải:

a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn Liều dùng:

- Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong

1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền

- Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm

b) Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút,

cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh

c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết

5 Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ

Bảng tham khảo cách pha loãng adrenalin với dung dịch Nacl 0,9% và tốc độ truyền tĩnh mạch chậm

01 ống adrenalin 1mg pha với 250ml Nacl 0,9% (như vậy 1ml dung dịch pha loãng có 4µg adrenalin)

e) Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2-4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 4-6 lần trong ngày

2 Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch

và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có)

3 Thuốc khác:

- Methylprednisolon 1-2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở)

- Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: người lớn 25-50mg và trẻ em 10-25mg

- Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút

- Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ em 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5-15µg/phút tùy

theo đáp ứng lâm sàng Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn

- Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch

và adrenalin mà huyết áp không lên

VI Theo dõi

1 Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2 và tri giác 3-5 phút/lần cho đến khi ổn định

2 Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác mỗi 1-2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo

3 Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định, đề phòng phản vệ pha 2

4 Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả./

I Phản vệ trên đối tượng sử dụng thuốc đặc biệt

1 Phản vệ trên người đang dùng thuốc chẹn thụ thể Beta:

a) Đáp ứng của người bệnh này với adrenalin thường kém, làm tăng nguy cơ

tử vong

b) Điều trị: về cơ bản giống như phác đồ chung xử trí phản vệ, cần theo dõi sát huyết áp, truyền tĩnh mạch adrenalin và có thể truyền thêm các thuốc vận mạch khác

c) Thuốc giãn phế quản: nếu thuốc cường beta 2 đáp ứng kém, nên dùng thêm kháng cholinergic: ipratropium (0,5mg khí dung hoặc 2 nhát đường xịt)

d) Xem xét dùng glucagon khi không có đáp ứng với adrenalin

2 Phản vệ trong khi gây mê, gây tê phẫu thuật:

a) Những trường hợp này thường khó chẩn đoán phản vệ vì người bệnh đã được gây mê, an thần, các biểu hiện ngoài da có thể không xuất hiện nên không đánh giá được các dấu hiệu chủ quan, cần đánh giá kỹ triệu chứng trong khi gây

mê, gây tê phẫu thuật như huyết áp tụt, nồng độ oxy máu giảm, mạch nhanh, biến đổi trên monitor theo dõi, ran rít mới xuất hiện

b) Ngay khi nghi ngờ phản vệ, có thể lấy máu định lượng tryptase tại thời điểm chẩn đoán và mức tryptase nền của bệnh nhân

c) Chú ý khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước khi tiến hành gây mê, gây tê phẫu thuật để có biện pháp phòng tránh

d) Lưu ý: một số thuốc gây tê là những hoạt chất ưa mỡ (lipophilic) có độc tính cao khi vào cơ thể gây nên một tình trạng ngộ độc nặng giống như phản vệ có thể tử vong trong vài phút, cần phải điều trị cấp cứu bằng thuốc kháng độc (nhũ dịch lipid) kết hợp với adrenalin vì không thể biết được ngay cơ chế phản ứng là nguyên nhân ngộ độc hay dị ứng

đ) Dùng thuốc kháng độc là nhũ dịch lipid tiêm tĩnh mạch như Lipofundin 20%, Intralipid 20% tiêm nhanh tĩnh mạch, có tác dụng trung hòa độc chất do thuốc gây tê tan trong mỡ vào tuần hoàn Liều lượng như sau:

- Người lớn: tổng liều 10ml/kg, trong đó bolus 100ml, tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút

- Trẻ em: tổng liều 10ml/kg, trong đó bolus 2ml/kg, tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút

Trường hợp nặng, nguy kịch có thể tiêm 2 lần bolus cách nhau vài phút

3 Phản vệ với thuốc cản quang:

a) Phản vệ với thuốc cản quang xảy ra chủ yếu theo cơ chế không dị ứng b) Khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp và không ion hóa (tỷ lệ phản vệ thấp hơn)

II Các trường hợp đặc biệt khác

1 Phản vệ do gắng sức

a) Là dạng phản vệ xuất hiện sau hoạt động gắng sức

b) Triệu chứng điển hình: bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng, đỏ da, ngứa, mày đay, có thể phù mạch, khò khè, tắc nghẽn đường hô hấp trên, trụy mạch Một số bệnh nhân thường chỉ xuất hiện triệu chứng khi gắng sức

có kèm thêm các yếu tố đồng kích thích khác như: thức ăn, thuốc chống viêm giảm đau không steroid, rượu, phấn hoa

c) Người bệnh phải ngừng vận động ngay khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên Người bệnh nên mang theo người hộp thuốc cấp cứu phản vệ hoặc bơm tiêm adrenalin định liều chuẩn (EpiPen, AnaPen ) Điều trị theo Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này

d) Gửi khám chuyên khoa Dị ứng-miễn dịch lâm sàng sàng lọc nguyên nhân

2 Phản vệ vô căn

a) Phản vệ vô căn được chẩn đoán khi xuất hiện các triệu chứng phản vệ mà không xác định được nguyên nhân

b) Điều trị theo Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này

c) Điều trị dự phòng: được chỉ định cho các bệnh nhân thường xuyên xuất hiện các đợt phản vệ (> 6 lần/năm hoặc > 2lần/2 tháng)

d) Điều trị dự phòng theo phác đồ:

- Prednisolon 60-100mg/ngày x 1 tuần, sau đó

- Prednisolon 60mg/cách ngày x 3 tuần, sau đó

- Giảm dần liều prednisolon trong vòng 2 tháng

- Kháng H1: cetirizin 10mg/ngày, loratadin 10mg/ngày /

PHỤ LỤC V

HỘP THUỐC CẤP CỨU PHẢN VỆ VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

I Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ:

1 Phác đồ, sơ đồ xử trí cấp cứu phản vệ (Phụ lục III,

4 Bộ đặt nội khí quản và/hoặc bộ mở khí quản và/hoặc mask thanh quản

5 Nhũ dịch Lipid 20% lọ 100ml (02 lọ) đặt trong tủ thuốc cấp cứu tại nơi sử dụng thuốc gây tê, gây mê

6 Các thuốc chống dị ứng đường uống

7 Dịch truyền: natriclorid 0,9%./

Tên thuốc,

dị nguyên gây dị ứng

Có/ số lân Không

Biểu hiện lâm sàng-xử trí

1 Loại thuốc hoặc dị nguyên nào đã

gây dị ứng?

2 Dị ứng với loại côn trùng nào?

3 Dị ứng với loại thực phẩm nào?

PHỤ LỤC VI

HƯỚNG DẪN KHAI THÁC TIỀN SỬ DỊ ỨNG

(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

Lưu ý khai thác thông tin trên thẻ dị ứng của người bệnh nếu có (xem mẫu thẻ

theo quy định tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này)

PHỤ LỤC VII

MẪU THẺ THEO DÕI DỊ ỨNG

(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

(Mặt sau)

Ba điều cần nhớ

1) Các dấu hiệu nhận biết phản vệ:

Sau khi tiếp xúc với dị nguyên có một trong những triệu chứng sau đây

• Miệng, họng: Ngứa, phù môi, lưỡi, khó thở, khàn giọng

• Da: ngứa, phát ban, đỏ da, phù nề

• Tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau bụng

• Hô hấp: khó thở, tức ngực, thở rít, ho

• Tim mạch: mạch yếu, choáng váng

2) Luôn mang adrenalin theo người

3) Khi có dấu hiệu phản vệ:

“Tiêm bắp adrenalin ngay lập tức”

“Gọi 115 hoặc đến cơ sở khám, chữa bệnh gần nhất”

có chỉ định theo quy định tại khoản 2 dưới đây

2 Phải tiến hành test da trước khi sử dụng thuốc hoặc dị nguyên nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên có liên quan (thuốc, dị nguyên cùng nhóm hoặc có phản ứng chéo) và nếu người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau

3 Khi thử test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu phản vệ

4 Việc làm test da theo quy định tại Phụ lục IX ban hành kèm theo Thông

tư này

5 Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên và kết quả test da (lẩy da hoặc nội bì) dương tính thì không được sử dụng thuốc hoặc dị nguyên đó

6 Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị nguyên và kết quả test lẩy

da âm tính với dị nguyên đó thì tiếp tục làm test nội bì

7 Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và kết quả test lẩy da và nội bì

âm tính với thuốc hoặc dị nguyên, trong trường hợp cấp cứu phải sử dụng thuốc (không có thuốc thay thế) cần cân nhắc làm test kích thích và/hoặc giải mẫn cảm nhanh với thuốc tại chuyên khoa dị ứng hoặc các bác sĩ đã được tập huấn về dị ứng-miễn dịch lâm sàng tại cơ sở y tế có khả năng cấp cứu phản vệ và phải được

sự đồng ý của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh bằng văn bản

8 Sau khi tình trạng dị ứng ổn định được 4-6 tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng hoặc các chuyên khoa đã được đào tạo về dị ứng-miễn dịch lâm sàng cơ bản để làm test xác định nguyên nhân phản vệ./

PHỤ LỤC IX

QUY TRÌNH KỸ THUẬT TEST DA

(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

1 TEST LẨY DA

a) Giải thích cho người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh và ký

xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị thử test

b) Chuẩn bị phương tiện (kim lẩy da, bơm kim tiêm vô trùng, dung dịch histamin 1mg/ml, thước đo kết quả, hộp cấp cứu phản vệ, thuốc hoặc dị nguyên được chuẩn hóa)

c) Sát trùng vị trí thử test (những vị trí rộng rãi không có tổn thương da như mặt trước trong cẳng tay, lưng), đợi khô

d) Nhỏ các giọt dung dịch cách nhau 3-5cm, đánh dấu tránh nhầm lẫn

- 1 giọt dung dịch natriclorid 0,9% (chứng âm)

- 1 giọt dung dịch thuốc hoặc dị nguyên nghi ngờ

- 1 giọt dung dịch histamin 1mg/ml (chứng dương)

e) Kim lẩy da cắm vào giữa giọt dung dịch trên mặt da tạo một góc 45o rồi lẩy nhẹ (không chảy máu), nếu là loại kim nhựa 1 đầu có hãm, chỉ cần ấn thẳng kim qua giọt dung dịch vuông góc với mặt da, dùng giấy hoặc bông thấm giọt dung dịch sau khi thực hiện kỹ thuật

f) Đọc kết quả sau 20 phút, kết quả dương tính khi xuất hiện sẩn ở vị trí dị nguyên lớn hơn 3mm hoặc trên 75% so với chứng âm

c) Sát trùng vị trí thử test (những vị trí rộng rãi không có tổn thương da như mặt trước trong cẳng tay, lưng, ), đợi khô

d) Dùng bơm tiêm 1ml tiêm trong da các điểm cách nhau 3-5cm, mỗi điểm 0,05ml tạo một nốt phồng đường kính 3mm theo thứ tự

0,02 Điểm 1: dung dịch natriclorid 0,9% (chứng âm)

- Điểm 2: dung dịch thuốc hoặc dị nguyên đã chuẩn hóa

e) Đọc kết quả sau 20 phút, kết quả dương tính khi xuất hiện sẩn ở vị trí dị nguyên

≥ 3mm hoặc trên 75% so với chứng âm./

PHỤ LỤC X

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

I Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán và xử trí phản vệ

II Sơ đồ tóm tắt về chẩn đoán và xử trí phản vệ

Ghi chú: Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán và xử trí phản vệ và Sơ đồ xử trí cấp cứu ban đầu phản vệ đề nghị in trên khổ giấy lớn A1 hoặc A2 và dán hoặc treo tại vị trí thích hợp các nơi sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh./

3 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC TRONG CÁC CƠ SỞ Y TẾ

CÓ GIƯỜNG BỆNH

( Trích Thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế)

Chương I QUY ĐỊNH CHUNG

c) Lương y, y sĩ y học cổ truyền tại các trạm y tế xã và bệnh viện huyện chịu trách nhiệm về chỉ định các thuốc đông y, thuốc từ dược liệu cho người bệnh;

d) Hộ sinh viên tại các trạm y tế xã khi không có bác sĩ, y sĩ được chỉ định thuốc cấp cứu trong trường hợp đỡ đẻ

2 Hướng dẫn sử dụng thuốc

a) Dược sĩ khoa Dược chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho Thầy thuốc, dược sĩ, điều dưỡng viên và người bệnh

b) Thầy thuốc hướng dẫn người bệnh (hoặc người nhà người bệnh) cách dùng thuốc

c) Điều dưỡng viên, Hộ sinh viên chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc để bảo đảm thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ liều theo y lệnh

d) Người bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của Thầy thuốc Người bệnh hoặc người nhà người bệnh chịu trách nhiệm về mọi sự cố do tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của Thầy thuốc

Chương II

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC Điều 3 Thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc

1 Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ

và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc

2 Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:

a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

c) Phù hợp với tuổi và cân nặng;

d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

đ) Không lạm dụng thuốc

3 Cách ghi chỉ định thuốc

a) Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh

án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

b) Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác

4 Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng

a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:

- Thuốc phóng xạ;

- Thuốc gây nghiện;

- Thuốc hướng tâm thần;

5 Chỉ định thời gian dùng thuốc

a) Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh

b) Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn

liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày

c) Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá

3 ngày (đối với ngày nghỉ)

6 Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc

để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm

7 Thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh (hoặc gia đình người bệnh) Theo dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc và xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc Báo cáo phản ứng có hại của thuốc cho khoa Dược ngay khi xảy ra (theo mẫu Phụ lục 5)

Điều 4 Tổng hợp thuốc tại khoa lâm sàng

1 Điều dưỡng viên tổng hợp thuốc, hóa chất từ bệnh án vào sổ tổng hợp thuốc hàng ngày (theo mẫu Phụ lục 10), sau đó tổng hợp thuốc dùng của cả khoa vào Phiếu lĩnh thuốc (theo mẫu Phụ lục 1), riêng Phiếu lĩnh hóa chất, Phiếu lĩnh vật tư y tế tiêu hao (theo mẫu Phụ lục 2, 3) tổng hợp hàng tuần

2 Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc phóng xạ phải có phiếu lĩnh thuốc riêng theo quy định hiện hành

3 Phiếu lĩnh thuốc phải được Trưởng khoa hoặc thầy thuốc được Trưởng khoa ủy quyền bằng văn bản phê duyệt Phiếu lĩnh thuốc vào ngày nghỉ và đối với các trường hợp đề nghị cấp thuốc đột xuất, bác sĩ, y sĩ trực được phép ký phiếu lĩnh thuốc

4 Sổ tổng hợp và các phiếu lĩnh thuốc phải được ghi chép rõ ràng, đầy đủ nội dung, chính xác, không viết tắt, trường hợp sửa chữa phải ký xác nhận bên cạnh

Điều 5 Khoa Dược tổ chức cấp phát thuốc bảo đảm chất lượng và hướng dẫn sử dụng thuốc

1 Kiểm duyệt đơn thuốc, phiếu lĩnh thuốc hàng ngày trước khi cấp phát

2 Tổ chức phát thuốc hàng ngày và thuốc bổ sung theo y lệnh Phát thuốc kịp thời để bảo đảm người bệnh được dùng thuốc đúng thời gian

3 Thuốc cấp phát lẻ không còn nguyên bao gói phải được đóng gói lại trong bao bì kín khí và có nhãn ghi tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), hạn dùng Việc ra lẻ thuốc phải bảo đảm thực hiện trong môi trường vệ sinh sạch sẽ và thao tác hợp vệ sinh

4 Tùy theo điều kiện, tính chuyên khoa của bệnh viện, khoa Dược thực hiện pha chế thuốc theo y lệnh và cấp phát dưới dạng đã pha sẵn để sử dụng

5 Khoa Dược từ chối cấp phát thuốc trong các trường hợp phiếu lĩnh, đơn thuốc có sai sót Phiếu lĩnh hoặc đơn thuốc thay thế thuốc sau khi có ý kiến của dược sĩ khoa Dược phải được người ký phiếu lĩnh (hoặc kê đơn thuốc) ký xác nhận bên cạnh

6 Thông báo những thông tin về thuốc: tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, tác dụng không mong muốn, liều dùng, áp dụng điều trị, giá tiền, lượng tồn trữ

7 Khoa Dược làm đầu mối trình Lãnh đạo bệnh viện báo cáo phản ứng có hại của thuốc (theo mẫu Phụ lục 5) và gửi về Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc ngay sau khi xử lý

Điều 6 Trách nhiệm của khoa lâm sàng trong việc cho người bệnh dùng thuốc

1 Trước khi người bệnh dùng thuốc

a) Công khai thuốc dùng hàng ngày cho từng người bệnh bằng cách thông báo cho người bệnh trước khi dùng thuốc, đồng thời yêu cầu người bệnh hoặc người nhà ký nhận vào Phiếu công khai thuốc (theo mẫu Phụ lục 7) Phiếu công khai thuốc để ở kẹp đầu hoặc cuối giường bệnh

b) Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị

c) Kiểm tra thuốc (tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc và đường dùng thuốc) so với y lệnh, kiểm tra hạn sử dụng và chất lượng cảm quan của thuốc Khi phát hiện những bất thường trong y lệnh như chỉ định sử dụng thuốc quá liều quy định, đường dùng không hợp lý hoặc dùng nhiều thuốc đồng thời gây tương tác, điều dưỡng viên phải báo cáo với thầy thuốc điều trị hoặc thầy thuốc trực

d) Chuẩn bị phương tiện và thuốc:

- Chuẩn bị đủ phương tiện cho người bệnh dùng thuốc: khay thuốc, nước uống hợp vệ sinh đối với trường hợp người bệnh dùng thuốc uống, lọ đựng thuốc uống theo giờ cho từng người bệnh;

- Phương tiện vận chuyển thuốc phải đảm bảo sạch sẽ, sắp xếp gọn gàng, dễ thấy;

- Chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc đối với thuốc phải dùng đường tiêm;

- Chuẩn bị dung dịch tiêm cho người bệnh phải pha đúng dung môi, đủ thể tích và theo quy định của nhà sản xuất

2 Trong khi người bệnh dùng thuốc

a) Đảm bảo vệ sinh chống nhiễm khuẩn