Tài liệu Bài giảng Sốc chấn thương docx

SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêmSốc mất máu Phản ứng TKNT Giao cảm Phân bố lại máu Thiếu máu – tái tưới máu Mediator viêm TNFα, Thương tổn do chấn thương Hệ chốngviêm giảmMiễn dịc

SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm

Sốc mất máu

Phản ứng TKNT

Giao cảm

Phân bố lại máu

Thiếu máu – tái tưới máu

Mediator viêm TNFα,

Thương tổn do chấn thương

Hệ chốngviêm giảmMiễn dịch

Ngưng kết tập tiểu cầu Tắc mạch CIVD

SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm

ATP

AMP

Hypoxanthine Xanthine Acid uric

Lipid peroxydationHủy hoại màngThương tổn DNAApoptosisHoại tử

TÁI TƯỚI MÁU

Quá trình thiếu máu – tái tưới máu

Thiếu ATP

• Giảm hoạt động lympho – mono

T helper: T h2 sản xuất các cytokinchống viêm (IL4, IL5, IL9, IL10, IL13, TGFβ)

• Đại thực bào (lách, phúc mạc, gan),

Suy đa tạng sau 48 giờ (%) 17 4 *

Thời gian nằm viện (ngày) 24 ± 2 15 ± 1 *

Toanchuyển hóa

Yếu tốĐông máu

Yếu tốTiếp xúc

Truyền máuKhối lượng lớn

Bệnh đikèm

Sốc

tế bào

Dập nát

tổ chức

Hạ thân nhiệt (<36 o /4h)

‡ Loạn nhịp

‡ Giảm lưu lượng tim

‡ Tăng sức cản ngoại biên

‡ Đường phân ly HbO2 chuyển trái

‡ Ức chế quá trình đông máu

‡ Giảm khả năng miễn dịch

Toan chuyển hóa

‡ Ức chế co bóp tim lưu lượng tim giảm

‡ Toan tăng khi:

„ Truyền nhiều máu

„ Sử dụng thuốc co mạch

„ Cặp động mạch chủ

„ Tim hoạt động kém

‡ Loạn nhịp báo hiệu sắp chết

Ernest Excepta Medica 1996

E Moore Am J Surg 1996 Alicia M Morh ITACCS 2005

Rối loạn đông máu

‡ Pha loãng yếu tố đông máu

‡ Tiêu sợi huyết

‡ Ức chế đông máu và hoạt động của liên cầu do

hạ thân nhiệt

XỬ LÝ

‡ HỒI SỨC KIỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG (D.C.R)

‡ CAN THIỆP PHẪU THUẬT & NÚT MẠCH

(D.C.S)

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương

ƒ Khí máu (và; hay): kiềm dư ≥ 6mEq/lít

‡ Mục tiêu: (không chấn thương não, tủy)

ƒ HATT ≥ 90 mmHg

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương

Journal of trauma 2006

‡ HỒI SỨC BAN ĐẦU

„ Sơ đồ xử trí ban đầu : sốc chấn thương

Khí máu

1 lít dịch (20 cc/kg cho trẻ em)

ổn định HATT < 90 mmHg hay kiềm dư ≥ 6mEq/l

CVPCVP < 10mmHg CVP > 15 mmHg

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương

ƒ toan chuyển hóa

ƒ rối loạn đông máu

‡ Theo dõi máu đang chảy để mổ hay nút mạch

„ Sơ đồ tiến hành

0.05 – 0.2 µg/kg/f

Siêu âm tim

khôngkhông

Có

Có

CHỌN LOẠI DỊCH

‡ Dung dịch điện giải đẳng trương, liều cao: (não, phổi, h/c chèn ép bụng)

‡ Lactate Rhinger > HTM 0.9% (Cl máu).

Healy J Trauma 1998.Laslo J Trauma 2006

‡ HTM 7.5%: giảm phản ứng viêm, tăng thể tích, tăng lưu thông máu

Peter Rhee J Trauma 2003

‡ Keo (HES): chảy máu (yếu tố VIII)

‡ Khối huyết cầu (không có yếu tố đông máu)

‡ Máu toàn phần giữ lại (giảm V, VIII)

‡ HT đông lạnh (FFP): yếu tố đông máu; HTĐL/KHC:1/1.4 – ½

‡ Aprotinin: 1,000,000 đơn vị tiêm 1 liều khi tiêm sợi huyết

„ Hồi sức đồng thời trước, trong và sau thủ thuật để

giải quyết hạ thân nhiệt, toan, rối loạn đông máu

„ Mổ lại sớm khi cần vì chảy máu lại

„ Mổ giải quyết vĩnh viễn sau 24 – 48 giờ

„ Sử dụng điện quang can thiệp: nút mạch

„ Không mổ tận gốc (trừ thủ thuật cầm máu, chống

nhiễm trùng) khi tình hình chưa ổn định

KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT

‡ Thủ thuật:

„ Nút mạch khi xương chậu vỡ lớn

„ Cầm máu: khâu, thắt, nhét gạc

„ Khâu tạng rỗng bị thủng, đưa ra ngoài

„ Dẫn lưu ngực, khâu và cắt thùy phổ khi TKPM ngạt

thở

„ Dẫn lưu tụy

‡ Điều chỉnh:

KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT

‡ Chỉ định: b/n đang chảy máu nhanh, nặng

„ Biến đổi sinh lí:

‡ HATT < 90 mmHg (≥ 60 phút)

‡ Thân nhiệt < 34o

‡ pH < 7,2 (KD > 14, CO3H < 15)

‡ Tổng lượng máu truyền > 4 lít

‡ Tổng lượng máu + sản phẩm máu > 5

‡ Tổng lượng dịch truyền ( cả máu) > 12 lít Tốc độ truyền 2 đơn vị khối hồng cầu/ giờ

HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU)

‡ Hồi sức ngay khi HA tụt hay lactat máu >

4mmol/lít

‡ Mục tiêu:

„ CVP: 8-12 mmHg (12 mmHg cho b/n thở máy)

„ HATB ≥ 65mmHg

„ Nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ

„ ScVO2 ≥ 70%, hay SVO 2 ≥ 65%

„ Nguyên nhân nhiễm khuẩn

„ Giải quyết nguyên nhân nếu có thể

„ Kháng sinh

HỒI SỨC TIẾP THEO

‡ Mục tiêu như hồi sức ban đầu

‡ Bồi phụ nước dựa vào test CVP

‡ Test 30 phút

„ Hoặc 1000 ml dung dịch điện giải

„ Hoặc 500 ml dung dịch keo

„ CVP chỉ giá trị khi < 5 cm H2O

„ Test động :

HỒI SỨC TIẾP THEO

‡ Thuốc co mạch

„ Khi đủ dịch mà HA không lên, nước tiểu không cải thiện

„ Khi HA thấp < ngưỡng tự điều chỉnh

‡ Bỏ hydrocortisone khi không cần dùng thuốc co mạch nữa

‡ rhAPC (protein C người hoạt hóa tái tổ hợp) khi APACHII >25

CÁC BIỆN PHÁP KHÁC

‡ MÁU, SẢN PHẨM MÁU

„ Khối hồng cầu khi Hb < 7g/dl để đạt 7-9 g/dl (mức cao hơn khi b/n có bệnh thiếu máu cơ tim, thiếu oxy máu nặng, chảy máu nhiều, bện nhân tím bẩm sinh, toan lactic nặng)

„ Huyết tương đông lạnh khi có chảy máu, thủ thuật xâm lấn

„ Khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 50 000 mm3

‡ Thở máy khi có ALI/ARDS

„ Vt: 6ml/kg

„ Pp: < 30 cm H2O

„ PCO2 có thể cao hơn bình thường một ít

CÁC BIỆN PHÁP KHÁC

‡ Kiểm soát đường huyết: < 150 mg/dl (8.3 mmol/l)

‡ Lọc máu:

„ Lọc chu kỳ hay siêu lọc liên tục

„ Siêu lọc liên tục khi HA không ổn định, thấp

‡ Bicarbonat:

„ duy trì pH máu > 7.15

„ để duy trì HA , giảm thuốc co mạch

‡ Đề phòng tắc tĩnh mạch sâu

„ Cho heparin thường hay trọng lượng phân tử thấp

‡ Đề phòng loét dạ dày do stress

„ Ức chế H2 hay ức chế proton

Xin cám ơn sự chú ý theo dõi của Quý vị!