LỜI CAM ĐOAN Đề tài “Hoàn thiện công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang” là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được s
Trang 1ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TRÀ VINH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
ISO 9001:2015
CAO VĂN BẮC
HOÀN THI ỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI
Trang 2ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TRÀ VINH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
CAO VĂN BẮC
HOÀN THI ỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Đề tài “Hoàn thiện công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại
Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang” là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được sự hướng dẫn của tiến sĩ Lê Long Hậu
Kết quả và các số liệu nêu trong luận văn là trung thực, có nguồn gốc trích dẫn
rõ ràng và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác
Trà Vinh, ngày ……tháng 01 năm 2021
Trang 4LỜI CẢM ƠN
Thời gian thực hiện đề tài, học viên luôn được sự giúp đỡ của đồng nghiệp, bạn
bè và các thầy, cô giảng dạy Tôi xin cảm ơn quý Thầy, Cô Khoa Kinh tế, Luật, Phòng Đào tạo Sau đại học đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành khóa học Đặc biệt là
sự hướng dẫn tận tình của thầy Tiến sĩ Lê Long Hậu đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ trong suốt quá trình nghiên cứu
Xin vài lời cảm ơn đến lãnh đạo cơ quan, anh, chị đồng nghiệp đã nhiệt tình hỗ trợ thu thập số liệu, cung cấp thông tin, đánh giá và nhận xét về quá trình làm luận văn
Học viên xin ghi nhận sự động viên và sự hỗ trợ các Anh/chị học viên ngành
Quản lý kinh tế - Trường Đại học Trà Vinh đã giúp đỡ cho tôi trong suốt thời gian
thực hiện đề tài
Chân thành cảm ơn!
Trang 5MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN i
LỜI CẢM ƠN ii
MỤC LỤC iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vi
DANH MỤC BẢNG vii
DANH MỤC HÌNH viii
TÓM T ẮT ix
PH ẦN MỞ ĐẦU 1
1 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 1
2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
2.1 Mục tiêu chung 3
2.2 Mục tiêu cụ thể 3
3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 4
4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 7
5 PHẠM VI GIỚI HẠN ĐỀ TÀI 8
5.1 Phạm vi nội dung 8
5.2 Phạm vi không gian 8
5.3 Phạm vi thời gian 8
6 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ ĐỐI TƯỢNG KHẢO SÁT 8
6.1 Đối tượng nghiên cứu 8
6.2 Đối tượng khảo sát 8
6.3 Quy trình khảo sát 9
7 BỐ CỤC LUẬN VĂN 10
CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG VỀ CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI QU Ỹ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ H ỘI 11
1.1 KHÁI QUÁT VỀ KIỂM SOÁT 11
1.1.1 Khái niệm và mục đích công tác kiểm soát 11
1.1.2 Quy trình kiểm soát 12
1.1.3 Các loại kiểm soát 12
1.1.4 Nội dung kiểm soát và phương pháp kiểm soát 13
Trang 61.2 KHÁI QUÁT VỀ KIỂM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y
TẾ 13
1.2.1 Khái niệm và đặc điểm quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 13
1.2.2 Vai trò kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 16
1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 16
1.2.4 Nội dung chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 16
1.3 KIỂM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG 18
1.3.1 Yêu cầu kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 18
1.3.2 Nguyên tắc kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 18
1.3.3 Quy trình, nội dung kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 19
CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CH ỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, T ỈNH KIÊN GIANG 28
2.1 GIỚI THIỆU VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH 28
2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội huyện An Minh 28
2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội huyện An Minh 28
2.1.3 Cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội huyện An Minh 29
2.1.4 Tình hình hoạt động của Bảo hiểm xã hội huyện thời gian qua 32
2.1.5 Tình hình nhân sự làm việc 35
2.1.6 Môi trường kiểm soát của Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang 36
2.2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG 38
2.2.1 Thực trạng kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở các cơ sở khám chữa bệnh tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang 39
2.2.2 Thực trạng kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh 49
2.2.3 Thực trạng kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến 51
2.2.4 Khảo sát công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang 58
Trang 72.3 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH,
TỈNH KIÊN GIANG 63
2.3.1 Những kết quả đã đạt được 63
2.3.2 Những hạn chế thời gian qua 65
CHƯƠNG 3 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỀM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CH ỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, T ỈNH KIÊN GIANG 72
3.1 PHƯƠNG HƯỚNG, MỤC TIÊU NHẰM HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG 72
3.1.1 Phương hướng 72
3.1.2 Mục tiêu của ngành 73
3.2 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG 74
3.2.1 Hoàn thiện công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh 74
3.2.2 Hoàn thiện công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế 78
3.2.3 Hoàn thiện công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến 79 3.2.4 Hoàn thiện tổ kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang 80
3.2.5 Hoàn thiện tổ chức thực hiện tốt công tác thống kê, tổng hợp và đánh giá chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của mỗi viên chức kiểm soát 81
3.2.6 Hoàn thiện, đổi mới phương pháp kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiệu quả, sử dụng nguồn nhân lực hiệu quả 82
3.2.7 Các giải pháp khác 83
K ẾT LUẬN 86
DANH M ỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 88
PH Ụ LỤC 1
Trang 8DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
KCB: Khám chữa bệnh
Trang 9DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Số người tham gia BHXH, BHYT, BHTN giai đoạn 2016-2019 33
Bảng 2.2 Tình hình thu tại BHXH huyện An Minh năm 2016 -2019 34
Bảng 2.3 Tình hình chi tại BHXH huyện An Minh năm 2016 -2019 34
Bảng 2.4 Cơ cấu theo trình độ 35
Bảng 2.5 Cơ cấu theo chức vụ 36
Bảng 2.6 Tổng hợp số người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh từ năm 2016-2019 40
Bảng 2.7 Tổng hợp số ngày điều trị người tham gia bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh từ năm 2016 – 2020 42
Bảng 2.8 Tổng số chi phí các dịch vụ y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh năm 2016 – 2019 44
Bảng 2.9 Tổng hợp thanh toán chi trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện từ năm 2016 đến năm 2019 50
Bảng 2.10 Tổng hợp số người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến nội tỉnh từ năm 2016-2019 53
Bảng 2.11 Tổng hợp thanh toán chi phí quỹ KCB đa tuyến nội tỉnh 54
Bảng 2.12 Tổng hợp thanh toán quỹ KCB BHYT đa tuyến ngoại tỉnh 56
Bảng 2.13 Kết quả đánh giá công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh 59
Bảng 2.14 Kết quả đánh giá công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh trực tiếp cho người tham gia BHYT 60
Bảng 2.15 Kết quả đánh giá công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến 62
Bảng 2.16 Tổng hợp số người và số tiền thu bảo hiểm y tế từ năm 2016 – 2019 63
Trang 10DANH MỤC HÌNH
Hình 1 Quy trình nghiên cứu 7
Hình 2 Quy trình khảo sát 10
Hình 1.1 Quy trình kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh 19
Hình 1.2 Quy trình chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người bệnh tại Bảo hiểm xã hội huyện 22
Hình 1.3 Quy trình kiểm soát chi đa tuyến nội tỉnh 24
Hình 1.4 Quy trình chi đa tuyến ngoại tỉnh 25
Hình 2.1 Cơ cấu tổ chức bộ máy Bảo hiểm xã hội huyện An Minh 31
Hình 2.2 Kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến nội tỉnh tại BHXH huyện An Minh 52 Hình 2.3 Kiểm soát chi quỹ KCB BHYT đa tuyến ngoại tỉnh tại BHXH huyện An Minh 55
Trang 11TÓM TẮT
Đề tài “Hoàn thiện công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang” được nghiên cứu nhằm tìm ra các hạn chế về công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội huyện An Minh với ba nội dung kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế (1) Kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở các cơ sở khám chữa bệnh (2) Kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh (3) Kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh đa tuyến Qua đó, đề xuất các giải pháp hoàn thiện công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội An Minh, tỉnh Kiên Giang
Từ cơ sở lý luận chung về công tác kiểm soát, công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Tác giả đã sử dụng phương pháp nghiên cứu định tính (1) thu thập từ dữ liệu thứ cấp về tình hình thu, chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ năm 2016-2019 tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh
để đánh giá những kết quả đạt được và chưa đạt được (2) thu thập dữ liệu sơ cấp qua việc khảo sát, đánh giá của viên chức, lao động đang làm việc tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện An Minh Kết quả khảo sát, đánh giá của viên chức, lao động, tác giả tổng hợp phiếu khảo sát và sử dụng phần mềm Excel và thống kê kết quả theo thang đo Likert 5 mức độ
Với các kết quả trên, tác giả đã phân tích, so sánh, đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang, trong đó có các nội dung kiểm soát còn hạn chế; từ lý luận và thực tiễn đề tài đã rút ra được đề xuất một số giải pháp hoàn thiện công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang trong thời gian tới Qua đó góp phần vừa đảm bảo công bằng giữa các đơn vị thực hiện chính sách BHYT và quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế khi đóng góp vào quỹ bảo hiểm y tế; tạo nguồn quỹ bảo hiểm y tế bền vững và nâng cao trách nhiệm của ngành bảo hiểm xã hội đối với công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mà được Đảng và Nhà nước giao
Trang 12PHẦN MỞ ĐẦU
1 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam được hình thành từ năm 1992 bằng Điều lệ bảo hiểm y tế đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng Tại Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/09/2009 của Ban Bí thư Trung ương về Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới nhấn mạnh: “Bảo hiểm y
tế là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chất chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng và luôn luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội”
Hơn 17 năm, ngành Bảo hiểm xã hội thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, trong
thực hiện sát với thực tế có những ưu điểm và những hạn chế được các ngành, các cấp
và người tham gia bảo hiểm y tế kiến nghị, chính sách bảo hiểm y tế còn còn nhiều bất cập, chưa sát với thực tế, thống nhất và đồng bộ; chế tài và cơ chế pháp lý chưa rõ ràng, đầy đủ để đảm bảo cho việc tuân thủ, thi hành, áp dụng pháp luật về bảo hiểm y
tế Từ đó, yêu cầu đặt ra cần phải có ban hành Luật Bảo hiểm y tế, nhằm cụ thể hơn, rõ ràng hơn về quyền lợi, yêu cầu đáp ứng với người tham gia bảo hiểm y tế; cụ thể hơn trách nhiệm của cá nhân, của từng cấp, từng ngành trong việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế Ngày 14/11/2008, tại kỳ họp thứ 4, Quốc hội Khóa XII đã thông qua Luật Bảo hiểm y tế [1] và ngày 13/06/2014 tại kỳ họp thứ 7, Quốc hội Khóa XIII đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, quy định về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế bao gồm: Trách nhiệm các bộ, ngành có liên quan; đối tượng tham gia; mức đóng và trách nhiệm đóng; phương thức đóng bảo hiểm y tế; cấp thẻ
bảo hiểm y tế; mức hưởng bảo hiểm y tế; cơ sở khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế; tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; phân
bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; xử lý vi phạm [2]
Đến nay, bảo hiểm y tế đã cơ bản đáp ứng yêu cầu, là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ, chăm sóc
sức khỏe cho nhân dân Chế độ, chính sách bảo hiểm y tế được mở rộng, phạm vi thụ hưởng bảo hiểm y tế ngày càng tăng, nâng cao chất lượng hoạt động và hướng đến mục tiêu tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân
Trang 13Quỹ bảo hiểm y tế góp phần chăm sóc sức khỏe Nhân dân, thực hiện mục tiêu công bằng xã hội, chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng tài chính của gia đình và bản thân người bệnh; góp phần thực hiện tốt chủ trương và chính sách xã hội hóa trong lĩnh vực
y tế của Đảng và Nhà nước ta đề ra; tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế, đồng thời nâng cao và phát triển mạnh mẽ các thành phần tham gia khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh thích hợp không phân biệt ở bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào và được quỹ
bảo hiểm y tế chi trả đầy đủ khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Tuy nhiên, thời gian qua thực hiện chính sách bảo hiểm y tế vẫn còn nhiều vấn
đề hạn chế của ngành chuyên môn thực hiện như: công tác kiểm soát chi quỹ bảo hiểm
y tế, công tác quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế và các phương thức thanh toán theo chế
độ bảo hiểm y tế, thường xảy ra nguy cơ ở một số địa phương không cân đối được
quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; chưa đảm bảo công bằng cho người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa đóng và hưởng Thực tế công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh,
tỉnh Kiên Giang trong những năm qua vẫn còn nhiều hạn chế, bất cập khi các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày càng có dấu hiệu lạm dụng chỉ định các dịch vụ y
tế như: Bệnh thông thường chỉ định nằm nội trú, chỉ định các xét nghiệm, các chẩn đoán hình ảnh, chỉ định vật tư y tế, thuốc; điều kiện kinh tế - xã hội phát triển, các cơ
sở khám chữa bệnh được nâng lên chất lượng, các chi phí, dịch vụ y tế tăng lên như: từ giá thuốc, tiền giường bệnh, giá vật tư y tế ở các cơ sở khám chữa bệnh cùng hạng trên toàn quốc Mặt khác, từ ngày 01/01/2016 được thông tuyến khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tuyến huyện trên cả nước cũng làm phát sinh tăng chi phí quỹ khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế; do ngành chuyên môn chưa hoàn thiện các mặt quản lý nên xảy ra rất nhiều trường hợp lợi dụng chính sách để trục lợi từ quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế
Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang là huyện có tỷ lệ người tham gia
bảo hiểm y tế khá cao, năm 2019 có 90,7% dân số tham gia bảo hiểm y tế Những năm qua, Bảo hiểm xã hội huyện đã thực hiện khá tốt công tác phát triển người tham gia cũng như công tác đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế; đồng thời, từng bước
ổn định công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, vì thế hàng năm quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được cân đối không có xảy ra vượt quỹ, vượt dự toán được