ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH XQUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN BẰNG ĐÓNG ĐINH NỘI TUỶ CÓ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang của gãy kín thân xương cẳng chân được điều trị bằng đóng đinh nội tuỷ có chốt dưới màn tăng sáng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương cẳng chân bằng đóng đinh nội tuỷ có chốt dưới màn tăng sáng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Giải phẩu vùng thân xương cẳng chân 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Đặc điểm về xương cẳng chân 4

1.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng ở xương chày 6

1.1.4 Đặc điểm phần mềm ở xương cẳng chân 7

1.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh và quá trình liền xương trong gãy thân xương cẳng chân 8

1.2.1 Nguyên ngân, cơ chế chấn thương 8

1.2.2 Vị trí tổn thương 8

1.2.4 Các kiểu di lệch 9

1.2.5 Quá trình liền xương 9

1.3 Đặc điểm lâm sàng và X-quang gãy thân xương cẳng chân 10

1.3.1 Lâm sàng gãy thân xương cẳng chân 10

1.3.2 X-quang gãy thân xương cẳng chân 11

1.4 Phân loại gãy thân xương cẳng chân 11

1.4.1 Phân loại theo AO/ASIF 11

1.5 Biến chứng của gãy thân xương cẳng chân 13

1.5.1 Biến chứng sớm 13

1.5.2 Biến chứng muộn 13

1.6 Tổng quan các phương pháp điều trị 14

1.6.1 Phương pháp điều trị bảo tồn 14

1.6.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật 15

1.7 Tình hình đóng đinh SIGN điều trị gãy thân hai

xương cẳng chân trên thế giới và tại Việt Nam 22

1.7.1 Tình hình đóng đinh nội tuỷ (đinh SIGN) trên thế giới 22 1.7.2 Tình hình đóng đinh nội tuỷ (đinh SIGN) Tại Việt Nam 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.26 2.1 Đối tượng 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26

Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 26

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu 27

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 27

2.2.4 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 27

2.2.5 Nội dung nghiên cứu 27

2.2.6 Quy trình thực hiện 35

2.2.7 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 41

2.2.8 Phân tích và xử lý số liệu 41

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 42

3.1.2 Đặc điểm chung của bệnh nhân về nghề nghiệp .42

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng và xquang 43

3.2.4 Các dạng đường gãy xương 44

3.2.5 Các kiểu di lệch 44

3.2.7 Thương tổn phối hợp 45

3.3.4 Kết quả liền xương 48

3.3.5 Thời gian liền xương 48

3.3.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian liền xương 49

3.3.7 Đánh giá theo Larson – Bostman (Kết quả gần) 49

3.3.8 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Ter.Schiport 50

3.3.9 Đánh giá kết quả chung 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

T T

BNCEKCĐN

Bệnh nhânChèn ép khoan

Cố định ngoài

5 ĐTĐ Đái tháo đường

6 THA Tăng huyết áp

7 SDD – NL Suy dinh dưỡng – năng lượng

8 YTNC Yếu tố nguy cơ

9 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

15 ASIF Hội nghiên cứu kết hợp xương bên trong

(Asociation for the Study of InternalFixation)

16 ĐĐNT Đóng đinh nội tủy

17 KHX Kết hợp xương

18 SIGN Hiệp hội phẫu thuật kết hợp xương bêntrong

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật theo Larson –

Bostman 33

Bảng 2.2 Đánh giá kết phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn của Ter.Schiphorst 34

Bảng 2.3 Kế hoạch tái khám và đánh giá 40

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân về tuổi và giới 42 Bảng 3.2 Đặc điểm chung của bệnh nhân về nghề nghiệp 42

Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương 43

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 43

Bảng 3.5 Chân gãy 43

Bảng 3.6 Vị trí xương gãy 44

Bảng 3.13 Sự liền vết thương 46

Bảng 3.14 Phân bố chỉnh trục theo phân loại gãy xương 46

Bảng 3.15 Phân bố chỉnh trục theo vị trí gãy xương 47

Bảng 3.16 Phân bố chỉnh trục theo đường gãy xương .47

Bảng 3.17 Kết quả liền xương theo vị trí, loại gãy, đường gãy 48

Bảng 3.18 Thời gian liền xương 48

Bảng 3.22 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng 50 Bảng 3.23 Đánh giá kết quả chung 50

Hình 1.1 Giới hạn thân xương cẳng chân [4] 3

Hình 1.2 Hai xương cẳng chân nhìn trước và sau 5

Hình 1.3 Mạch máu nuôi dưỡng ở xương chày 6

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang cẳng chân 7

Hình 1.5 Phân loại gãy xương theo AO / AIF [38] 12

Hình 1.6 Các thế hệ vít chốt SIGN [56] 18

Hình 1.7 Đinh SIGN sau khi lắp vào cánh tay đòn và khung ngắm [56] 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy thân xương cẳng chân là loại thương tổn thường gặp phổ biến

do nhiều nguyên nhân khác nhau Trong những năm gần đây, ở nước ta

tỷ lệ gãy thân xương cẳng chân có xu hướng tăng cao do sự phát triểncủa các phương tiện giao thông cơ giới và lao động công nghiệp hóa, nóchiếm tỷ lệ 18% các loại gãy xương và gặp phổ biến ở lứa tuổi lao động[36], [25]

Trong những năm gần đây, thế giới cũng như trong nước đã cónhiều tiến bộ trong điều trị các dạng gãy thân xương cẳng chân Quanđiểm điều trị cũng có nhiều thống nhất như chỉ định điều trị phẫu thuậtkết xương bên trong, kết xương bên ngoài, bảo tồn … chất lượng điềutrị phẫu thuật đã có nhiều tiến bộ, hạn chế được những di biến chứngxấu Phương pháp điều trị phẫu thuật kết xương bên trong gần đây chủyếu vẫn là kết xương nẹp vít, kết xương đinh nội tủy Đặc biệt đối vớigãy thân xương cẳng chân có xu hướng phát triển kết xương bên trongbằng các loại đinh nội tủy có chất lượng cao như: AT, sign, Singtest,IME…vv Một số cơ sở điều trị chuyên khoa sâu ở các bệnh viện tuyếntrung ương có điều kiện trang thiết bị y tế hiện đại đã phát triển cácphương pháp kết xương bên trong kín dưới màn tăng sáng đã làm chấtlượng điều trị tăng lên đáng kể Phương pháp kết hợp xương bên trongxương cẳng chân (chủ yếu là xương chày) bằng đinh nội tủy đã đượcnhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng từ lâu, nhiều tác giả cũng đãkhẳng định tính hiệu quả và ưu việt của phương pháp này

Ở Việt Nam từ những năm 90 phương pháp kết hợp xương bêntrong bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng đã được thực hiện ở

1 số bệnh viện như Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ

Chí Minh , Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy, …vv.Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang những năm gần đây điều trị gãythân xương cẳng chân chủ yếu kết xương bằng đinh nội tủy (Đinh SIGN)

có chốt dưới màn tăng sáng đem lại nhiều kết quả khả quan và hiệu quả.Nhưng trong thời gian vừa qua chưa có công trình nghiên cứu hay chứng

cứ nào mang tính khoa học nói lên vấn đề này Vì vậy, để góp phần làmsáng tỏ tính ưu việt của phương pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang

và đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương cẳng chân bằng đóng đinh nội tuỷ có chốt dưới màn tăng sáng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang ” với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang của gãy kín

thân xương cẳng chân được điều trị bằng đóng đinh nội tuỷ có chốt dướimàn tăng sáng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương cẳng chân bằng

đóng đinh nội tuỷ có chốt dưới màn tăng sáng tại Bệnh viện Đa khoatỉnh Kiên Giang

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẩu vùng thân xương cẳng chân

1.1.1 Định nghĩa

Gãy xương là sự phá hủy đột ngột các cấu trúc bên trong củaxương do nguyên nhân cơ học, gây ra sự gián đoạn truyền lực quaxương

Gãy thân xương cẳng chân là gãy xương từ dưới lồi củ trướcxương chày 1cm ( dưới khớp gối 3 khoát ngón tay ) đến trên khớp cổchân ( khớp chày – sên ) 3 khoát ngón tay ( của người bệnh ) [4]

Hình 1.1 Giới hạn thân xương cẳng chân [4]

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, Nguyễn Quang Quyền, 2012 [11]

Giới hạn thân xương cẳng chân

1.1.2 Đặc điểm về xương cẳng chân

Cẳng chân có 2 xương: xương chày, xương mác

Xương chày: ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong, nên

xương chày hơi cong hình chữ S Hình cái chày nên gọi là xương chày

Thân xương chày hình lăng trụ tam giác, trên to dưới nhỏ, hìnhống tròn 1/3 dưới xương chày có cấu trúc hình tròn tiếp giáp với phầnxương ở trên hình lăng trụ tam giác - đây là điểm yếu của xương nên dễgãy và khó liền.[9] Mặt trong xương chày áp sát ngay dưới da, chỉ có

một lớp mỏng tế bào liên kết phủ phía trên [9].

Xương mác: là một xương dài ở ngoài cẳng chân, mảnh, ít chịu

lực tì nén của trọng lượng cơ thể, vì thế có thể lấy 2/3 xương mác cũngkhông ảnh hưởng đến chức năng chi dưới Nhưng đầu dưới quan trọng vì

nó góp phần tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân.[9], xương mác có

cơ che phủ hoàn toàn

Hai xương nối liền với nhau bởi một màng liên cốt dày, hẹp ở trênrộng ở dưới

Hình 1.2 Hai xương cẳng chân nhìn trước và sau

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, Nguyễn Quang Quyền, 2012 [11]

1.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng ở xương chày.

Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm 3 nguồn mạch là: độngmạch nuôi xương (đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau chỗ nối 13 giữa và 1/3trên xương chày), động mạch đầu hành xương và động mạch màngxương có nguồn gốc từ các động mạch cơ… Mạch máu nuôi xương chàyrất nghèo và càng về phía dưới giữa các hệ thống mạch ít có sự nối thông

vì thế gãy xương chày rất khó liền xương Khi gãy ở 1/3 giữa động mạchtuỷ xương dễ bị tổn thương và khi đó động mạch màng xương thay thếđáng kể việc cấp máu nuôi xương (Brook M.) thường khoảng 10 – 30%khối lượng [6],[9]

Hình 1.3 Mạch máu nuôi dưỡng ở xương chày

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, Nguyễn Quang Quyền, 2012 [11]

1.1.4 Đặc điểm phần mềm ở xương cẳng chân

Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trước xương chàynằm ngay dưới da, không có cơ che phủ Da ở đây dính vào cốt mạcxương chày, kém di động Vì thế khi gãy xương cẳng chân dễ bị gãy hở

ở mặt trước trong; mặt sau có nhiều cơ to khoẻ bám do đó khi gãy xươngchày dễ mở góc ra sau.[6]

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang cẳng chân

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, Nguyễn Quang Quyền, 2012[11]

- Màng liên cốt và các vách liên cơ và thành xương cứng chia

cẳng chân ra làm 4 khoang: khoang trước, khoang ngoài, khoang sau sâu

và khoang sau nông Khoang trước có bó mạch chày trước, khoang sausâu có bó mạch chày sau Khi gãy xương máu từ ổ gãy chảy vào cáckhoang, sự di lệch chồng của 2 đầu gãy, sự phù nề của các cơ làm tăngcác thể tích các thành phần trong khoang Bình thường áp lực trong cáckhoang là bằng không, khi gãy xương áp lực trong khoang tăng lên, nếuđến mức 20mm Hg là báo động và đến 30mm Hg là chỉ định mổ cấp cứugiải thoát chèn ép khoang

- Lớp da vùng cẳng chân: da ở mặt trước trong cẳng chân dính

xương và kém đàn hồi, khi gãy 2 xương cẳng chân, da ở chỗ gãy dễ bịbầm dập, thậm chí bị căng lên như da trống và bị hoại tử dẫn đến bụctoác vết mổ lộ xương, viêm xương

1.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh và quá trình liền xương trong gãy thân xương cẳng chân

1.2.1 Nguyên ngân, cơ chế chấn thương

Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân gây ra gãy thân xương cẳngchân, nhưng phần lớn là do tai nạn giao thông và tai nạn lao động

Cơ chế chấn thương gây gãy thân xương cẳng chân bao gồm: trựctiếp và gián tiếp

Cơ chế chấn thương trực tiếp: lực chấn thương đập trực tiếp vào

cẳng chân gây gãy xương vì thế 2 xương gãy ngang mức, phần mềmxung quanh ổ gãy, đặc biệt lớp da ở mặt trước trong có thể bị bầm dập,

dễ hoại tử thứ phát [ 4]

Cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn

vặn, uốn bẻ cẳng chân nên thường làm xương chày bị gãy chéo vát, gãyxoắn, xương mác thường gãy thứ phát và gãy thường cao hơn xươngchày So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm ít

bị tổn thương hơn [9] , [12]

1.2.2 Vị trí tổn thương

Thương tổn về xương: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà ta gọilà: gãy 1/3 trên (T), gãy 1/3 giữa (G), gãy 1/3 dưới (D) Hai thân xươngcẳng chân giới hạn: ở dưới lồi củ trước xương chày 1cm và trên khớp cổchân 3 khoát ngón tay [6] ,[23]

1.2.3 Hình thái đường gãy

Xương chày: Đường gãy thường không đều, hình bậc thang,

hình răng cưa Đường gãy ngang hoặc chéo xuống dưới, ra trước vàotrong Có khi thêm 1 đường gãy làm rời 1 mảnh xương thứ 3

Xương mác: Vị trí thay đổi: có khi nối theo đường gãy của

xương chày, có khi xa hơn

1.2.4 Các kiểu di lệch

Gãy thân xương cẳng chân thường có những di lệch sau:

Di lệch sang bên: Đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài

Di lệch theo trục: Di lệch chồng làm ngắn chi

Di lệch gập góc: Hai đoạn gãy tạo góc mổ ra sau, ra ngoài

Di lệch xoay: Thường xoay ngoài do trọng lượng chi làm cho bànchân xoay ngoài

1.2.5 Quá trình liền xương

Theo Kibbin M.: “ Sự liền xương là một quá trình sửa chửa đặc biệtcủa cỏ thể, vì kêt quả của nó không phải hình thành sẹo, mà thực chất nó

là quá trình tái cấu trúc lại mô tổn thương giống như cấu tạo ban đầu củanó” [27]

Quá trình liền xương gãy gồm 3 giai đoạn liên tiếp, xen kẽ nhau:

- Sung huyết, viêm tấy: tiêu sạch mô hoại tử, làm sạch ổ gãy

- Hồi phục: mô hàn gắn vùng xương bị gián đoạn

- Tạo hình xương: mô tái tạo được thêm các chất vô cơ trở thành

mô xương chính thức [ 4 ], [ 16 ]

Có hai hình thức liền xương cơ bản: trực tiếp và gián tiếp:

- Liền xương trực tiếp (kì đầu): mô xương chỉ phát triển ở trong khegiữa các mặt xương gãy và không có can bắt cầu Để quá trình liềnxương trực tiếp diễn ra thì các đoạn gãy phải được bất động vững

chắc đến mức gần như không còn một di động nào giữa hai đầuxương gãy.

- Liền xương gián tiếp (kì hai): Can xương hình thành ở khe giữacác mặt gãy và còn bắt cầu cả bên ngoài thân xương, tạo thành canxương to bao bọc lấy ổ gãy Quá trình liền xương gián tiếp phảitrải qua 4 giai đoạn: viêm tấy, can xơ mềm, can xương cứng và tạohình can xương [4]

* Các điều kiện đảm bảo quá trình liền xương:

- Phục hồi lưu thông máu đầy đủ vùng gãy xương

- Áp sát hai mặt gãy, khoãng cách không vượt quá giới hạn chophép

- Bất động vững chắc ổ gãy, vận động giữa các đoạn gãy khôngvượt quá mức cho phép

- Không có các yếu tố ngoại lai cản trở liền xương [4]

* Đánh giá liền xương cần phối hợp cả lâm sàng và Xquang theo tiêu chuẩn của De La Caffniere:

- Liền xương lâm sàng: đi chống chân và trụ chân chịu trọng lựckhông đau, không cử động bất thường

- Liền xương hoàn chỉnh: gồm liền xương lâm sàng và Xquang thấyhình ảnh xoá hết khe gãy, can xương bờ liên tục, mật độ cốt hoáđồng đều [21]

1.3 Đặc điểm lâm sàng và X-quang gãy thân xương cẳng chân 1.3.1 Lâm sàng gãy thân xương cẳng chân

Gãy kín ít di lệch:

- Đau nhức và sưng nề chổ gãy

- Sờ: có điểm đau chói , mất liên tục của xương (phía trước xươngchày)

1.3.2 X-quang gãy thân xương cẳng chân.

Chụp X-quang theo 2 tư thế thẳng và nghiêng, để xác định:

Đường gãy: có các dạng đường gãy sau:

- Gãy ngang: đường gãy thẳng góc với trục xương hoặc tạo với trụcxương gãy một góc ≤ 30 độ

- Gãy chéo: đường gãy tạo với thân một góc ≥ 30 độ

- Gãy xoắn: đường gãy làm xương bị kéo di lệch

- Gãy phức tạp: gãy nhiều đoạn, nhiều mãnh hoặc có mãnh vụn

Di lệch các đầu xương: Có 4 kiểu di lệch thường gặp:

- Sang bên: đoạn gãy di lệch thẳng góc với trục dọc xương

- Chồng ngắn: các đoạn gãy di lệch dọc trục và tiến lại gần nhau

- Gập góc: trục hai đoạn gãy tạo ra một góc

- Xoay: đoạn gãy di lệch xoay quanh trục xương [26]

1.4 Phân loại gãy thân xương cẳng chân

1.4.1 Phân loại theo AO/ASIF

Loại A: Gãy đơn giản:

+ A1: gãy chéo xoắn dài > 30 độ

+ A2: gãy chéo vát ngắn < 30 độ

+ A3: Gãy ngang

Loại B: Gãy hình chêm:

+ B1: Hình chêm chéo xoắn

+ C3: Gãy phức tạp nhiều mảnh rời

Loại kèm theo nếu:

(1): Không gãy xương mác

(2): Gãy xương mác không cùng mức

(3): Gãy xương mác cùng mức

Hình 1.5 Phân loại gãy xương theo AO / AIF [38]

1.5 Biến chứng của gãy thân xương cẳng chân

1.5.1 Biến chứng sớm

Toàn thân:

- Sốc do đau đớn, mất nhiều máu

- Thuyên tắc mỡ: do các hạt mỡ ở tuỷ xương khi gãy xương trànvào các xoang tĩnh mạch rồi vào vòng tuần hoàn, dẫn đến tắcmạch phổi

Tại chổ:

- CEK: thường gặp ở 1/3 trên của xương chày, sau gãy thân xươngcẳng chân từ 2-6 giờ và đỉnh cao vào giờ thứ 15-30 với các triệuchứng:

+ Đau dữ dội, liên tục ngay cả khi ổ gãy đã được cố định tốt vàdùng thuốc giảm đau vẫn không giảm

+ Rối loạn cảm giác vùng cẳng bàn chân: tê bì, rồi mất cảm giác.+ Khi kéo các ngón chân bệnh nhân đau tăng

+ Bàn – ngón chân tím lạnh, sờ bắp chân căng cứng, mạch muchân yếu hơn bên lành hoặc không có [21]

- Gãy kín thành gãy hở: do sau khi gãy xương không được cố địnhlàm cho đầu gãy sắc nhọn chọc thủng da

- Rối loạn dinh dưỡng: Sau khi gãy thân xương cẳng chân vài giờ,thấy cẳng chân sưng nề nhiều và xuất hiện các nốt phòng thanhhuyết

- Tổn thương mạch máu, thần kinh, động mạch chày sau bị tổnthương khi gãy 1/3 trên và đầu trên xương chày Tổn thương thầnkinh hông khoeo ngoài khi gãy đầu trên xương mác

1.5.2 Biến chứng muộn

Toàn thân: Nhiễm trùng phổi, tiết niệu, loét điểm tỳ đè

Tại chổ:

- Chậm liền xương, khớp giã (thường gặp): do đặc điểm giải phẫuxương cẳng chân (xương chày) do nắn chỉnh và cố định không tốt.KHX không vững nhưng không bó bột mà bắt BN tập vận độngsớm Ngoài ra, còn gặp gãy thân xương cẳng chân ở BN có thai,cho con bú, rối loạn chuyển hoá canxi, suy gan, gãy thân xươngcẳng chân kèm theo gãy xương đùi cùng bên, gãy thân xương cẳngchân nhiều đoạn

- Di lệch thứ phát (thường sau 2-3 tuần cố định bột): do ngay từ đầunắn không hết di lệch hoặc nắn chỉnh đạt yêu cầu nhưng sau đó dilệch thứ phát do lỏng bột, gãy bột, tháo bột sớm [29], [35]

- Rối loạn dinh dưỡng muộn: Da khô dày, móng chân khô và teo lại(kéo dài 2-3 tháng sau tháo bột) Tuy ổ gãy đã liền xương nhưngkhi đi đứng lại sưng nề cẳng chân, cổ chân, bàn chân, nằm kê caochân lại đỡ

- Teo cơ, hạn chế vận động khớp cổ chân, khớp gối hay gặp ở BNđiều trị bằng phương pháp bó bột

1.6 Tổng quan các phương pháp điều trị

1.6.1 Phương pháp điều trị bảo tồn

- Ưu điểm: Đơn giản, ít tốn kém, ít biến chứng, có thể áp dụng ở những

cơ sở thiếu thốn trang thiết bị và phương tiện KHX

- Nhược điểm: Dễ biến chứng chèn ép bột, nhất là khi cẳng chân còn sưng nề nhiều, dễ gây di lệch thứ phát do lỏng bột Sau khi tháo bột dễ bịloét da nơi bó bột, tắc mạch, teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động [4], [38]

1.6.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

* Cố định ngoài (CĐN):

Do vùng cẳng chân có những đặc điểm về tổn thương giải phẫuriêng biệt nên trong gãy kín XCC có tác giả trong một số trường hợp đã

áp dụng phương pháp kết xương bằng khung CĐN để điều trị

- Ưu điểm: Tổn thương do phẫu thuật ít hơn so với phương pháp KHX

bên trong [1], tôn trọng được nguồn nuôi dưỡng ổ gãy, hạn chế đượcnhiễm khuẩn, cố định tốt ổ gãy, thuận tiện cho phẫu thuật tạo hình phủ,độn che đậy ổ gãy xương hở, sau mổ có thể tiếp tục nắn chỉnh căng dãn,nén ép theo dọc trục xương cả trong quá trình điều trị, giúp cho quá liềnxương diễn ra nhanh hơn (Ilizarov, Ofthofix…)

- Nhược điểm: khung cồng kềnh, vướng víu, thời gian cố định thường

dài, dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh, các biến chứng lỏng đinh, cong đinhcũng gây di lệch thứ phát và bàn chân thuổng hoặc chậm liền xương,khớp giả [2]

* Phương pháp kết xương nẹp vít:

Đây là phương pháp được áp dụng còn tương đối phổ biến Nóđược chỉ định cho các trường hợp gãy 1/3T, 1/3D, gãy nhiều mảnh ởxương dài[2]

- Ưu điểm: Nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định ổ gãy vững chắc,

BN vận động sớm, tránh teo cơ cứng khớp

- Nhược điểm: Bộc lộ rộng làm tổn thương hệ thống mạch nuôi xương ở

màng xương và mạch tăng sinh dưới nẹp cả quá trình đặt nẹp đưa đếnchậm liền xương, khớp giả, có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy [2]

1.6.3 Tổng quan về phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy

Lịch sử phát triển của đinh nội tủy có chốt

Đinh nội tuỷ đầu tiên do Hey Groves làm ra từ đại chiến thế giới

I Năm 1940, Kuntscher phổ biến lại ở đại chiến II, đưa ra mẫu đinhthẳng, diện cắt tam giác mang tên ông để cố định và vận chuyển nạnnhân trong chiến tranh Năm 1950, Kuntscher đã khoan lòng tủy để đóngđinh to, chịu lực tốt [22]

Tuy nhiên đinh Kuntscher không chống được di lệch xoay nên khigãy xương chày ở đoạn 1/3T, 1/3D – nơi lòng tủy xương chày rộng,không áp dụng được phương pháp này Từ những hạn chế của ĐNTkhông chốt, Kuntscher đã nghĩ ra loại ĐNT có chốt vào năm 1969 Thời

kì này, loại đinh chốt rỗng có nhiều kiểu dáng: Đinh Klemm vàSchelmann năm 1970 do Orthopedia sản xuất Lần lượt đến năm 1974hãng Howmedia cho ra đời kiểu đinh có chốt của Kempf và Grosse Đếnnăm 1986 hãng Synthes sản xuất ra kiểu đinh có chốt của AO với cáckiểu dùng cho xương chày và xương đùi với kiểu xuôi dòng và ngượcdòng [28]

Năm 1988, Heini J.F đã nêu ra sự cần thiết phải thiết kế một hìnhdạng mới của đinh xương chày Đường cong HERZY đã được di chuyểntới điểm 1/3 của đoạn xuống thuộc chiều dài của đinh kể từ đầu đinh.Cấu trúc trượt của đầu đinh đã được bổ sung dựa trên các nghiên cứu vitính để phù hợp giữa lòng tủy và đinh Việc áp dụng màn huỳnh quangtăng sáng trong y học đã thúc đẩy phương pháp đóng ĐNT phát triểnmạnh Hensen S.T, Nenguis A đã đóng đinh kín dưới màn huỳnh quang

tăng sáng để điều trị các gãy xương có di lệch ít Do đó phương phápđóng ĐNT ngày càng được chỉ định rộng rãi trong điều trị gãy thânxương cẳng chân và khớp giả Đặc biệt Klemm Schelmann đã sáng chế

ra dụng cụ để đặt ngắm và bắt vít chốt không cần màn hình tăng sáng.Phương pháp này đã làm giảm nguy cơ phẫu thuật viên “ăn tia” trong sửdụng màn hình tăng sáng [30]

Đinh nội tuỷ có chốt đã khắc phục được những nhược điểm củaĐNT không chốt như: chống được di lệch chồng ngắn và di lệch xoaynên sau mổ bệnh nhân tập phục hồi chức năng được sớm Do đó ĐNT cóchốt ngày càng được chỉ định mở rộng cho mọi hình thức gãy (gãyngang, gãy chéo vát, gãy có mảnh rời…), mọi vị trí (đặc biệt là vị trí1/3T, 1/3D thân xương cẳng chân) [28]

Tuy nhiên, ĐNT có chốt rỗng cũng đã gặp phải một số nhượcđiểm như cần phải khoan rộng lòng tủy làm ảnh hưởng mạch máu lòngtủy, cũng như tạo ra “khoảng chết” làm dễ nhiễm trùng trong nhữngtrường hợp gãy hở thân xương cẳng chân

Đến năm 1995, một thế hệ ĐNT có chốt đặc kiểu Kuntscher ra đờivới mục đích không khoan lòng tủy nhằm hạn chế tối đa tổn thươngmạch máu tủy xương Đinh được làm bằng titan rất chắc khỏe, có modulđàn hồi tương đương với xương Tuy nhiên giá thành còn rất cao nênchưa được sử dụng nhiều tại Việt Nam [1]

Năm 1999, bác sĩ Lewis Zirkle đã thiết kế đinh SIGN – là ĐNT cóchốt đặc, làm từ thép 316L Đinh SIGN được thiết kế để sử dụng trongđiều trị gãy hở thân xương cẳng chân [28]

* Đinh SIGN và bộ dụng cụ

- Đinh SIGN

Được cung cấp bởi hội SIGN (Surgical Implant GenerationNetwork) của Hoa Kỳ Đinh SIGN được làm bằng thép y tế 316L, đạttiêu chuẩn ASTM-F138 (Mỹ) Độ dài mỗi đinh hơn kém nhau 20mm.Đinh số 8 có chiều dài từ 220mm đến 380mm Đinh số 9, 10, 11, 12 cóchiều dài từ 200mm đến 420mm Đinh SIGN chuẩn với độ dài từ280mm đến 420mm có 2 vị trí cong, đầu gần có độ cong là 90, đầu xa có

độ cong là 1,50 Đinh SIGN tiêu chuẩn có 2 lỗ ở đầu gần và 2 lỗ ở đầu

xa Đầu gần có 1 lỗ tròn 0.19” x 0.19” và 1 lỗ hình bầu dục 0.305” x0.19” Đầu xa có 2 lỗ cùng kích thước là 0.39” x 0.19” Đầu gần củađinh có ren để lắp với cánh tay đòn chữ T hoặc chữ L (tay lái sử dụng đểđóng đinh) [28]

- Vít chốt

Phần thân vít chốt không ren, chỉ có ren ở hai đầu vít Bước rencủa vít chốt được thiết kế ngắn và nông Vít chốt có đường kính là4.5mm, chiều dài là 25mm đến 75mm [28]

Được thiết kế đơn giản, dựa trên nguyên lý xác định tọa độ theokhông gian ba chiều với độ chính xác cao Ngoài ra còn có các bộ phậnkhác đi kèm trong bộ dụng cụ chuyên dụng của SIGN.

Hình 1.7 Đinh SIGN sau khi lắp vào cánh tay đòn và

khung ngắm

(Nguồn : Phòng mổ BVĐK tỉnh Kiên Giang)

* Ưu và nhược điểm của đinh SIGN

- Ưu điểm:

Đinh SIGN được thiết kế cong ở 2 đầu: Đầu gần cong 90, đầu xacong 1,50 Cách thiết kế này phù hợp với độ cong sinh lý của xương chày

và xương đùi Đây là ưu điểm nổi bật của đinh SIGN vì cùng 1 bộ dụng

cụ, cùng 1 loại đinh ta có thể kết hợp xương cho cả xương đùi và xươngcẳng chân [28]

Đinh SIGN là loại đinh tròn đặc, không có khoảng chết (deathspace), nên giảm được nguy cơ nhiễm khuẩn so với các loại đinh rỗng

So với ĐNT thông thường, đinh SIGN có thể mở rộng cho các trườnghợp gãy 1/3T, 1/3D và nhất là trong các trường hợp gãy không vững.Đinh SIGN vừa có thể chống xoay, vừa có thể giữ trục cũng như chiềudài chi rất tốt [28]

Vít chốt được thiết kế rất đặc biệt: phần thân vít chốt không ren,chỉ có ren ở hai đầu Chính kiểu thiết kế này giúp cho phần thân vít chốtchịu lực tốt hơn Tỷ lệ gãy vít chốt của đinh SIGN là rất thấp.

Hệ thống khung ngắm: được thiết kế theo nguyên tắc xác định tọa

độ trong không gian ba chiều nên rất chính xác, đơn giản, dễ thao tác Tỷ

lệ bắt vít chốt trượt lỗ đinh là rất thấp [15]

- Nhược điểm:

Đinh SIGN được thiết kế cho các nước nghèo, không có C.arm vàbàn chỉnh hình nên chủ yếu là nắn chỉnh mở ổ gãy Đây vừa là ưu điểmvừa là nhược điểm của đinh SIGN [28]

* Cơ sinh học của phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt

Theo Lewis Zirkle thì “Luôn có một cuộc chạy đua giữa quá trình liền xương và độ bền của phương tiện kết hợp xương” Kết hợp xương

cẳng chân bằng ĐNT có chốt đã tạo ra một môi trường cơ sinh học đángtin cậy cho ổ gãy liền xương cũng như phục hồi chức năng của chi gãy[28]

- Cơ sở cơ học

Các ổ gãy được nắn chỉnh tốt và cố định vững chắc, bệnh nhân sẽtập vận động sớm và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho quá trình liềnxương ĐNT nằm trong lòng tủy có khả năng chịu tải tốt và lực tải dànđều khắp mặt gãy, tạo nên lực tỳ nén sinh lý rất có lợi cho quá trình liềnxương

Đinh SIGN là 1 loại đinh tròn đặc nên rất khỏe Thiết kế độ congcủa đinh SIGN phù hợp với độ cong của xương chày nên đảm bảo được

độ tương khít tốt giữa đinh và lòng tủy Trong trường hợp mất đoạnxương hay khuyết hổng xương thì ĐNT có chốt ở đoạn gần và đoạn xa làcần thiết để giữ trục cũng như độ dài của xương gãy Sau một thời gian,

tùy trường hợp mà chúng ta có thể rút bỏ chốt gần hoặc chốt xa để biếnkết hợp xương tĩnh thành động với mục đích tạo ra sự tỳ nén và kíchthích sự tạo xương [28].

- Cơ sở sinh học

Theo Lanz P, ở xương dài mạch máu nuôi xương gồm 3 thànhphần chính: Động mạch ở tủy xương, động mạch ở màng xương và độngmạch ở đầu hành xương Các mạch máu này tiếp nối với nhau rất phongphú và hoạt động có sự bù trừ, hỗ trợ lẫn nhau Các động mạch ở tủyxương chỉ phân bố cho 1/3 trong của phần xương cứng, 2/3 ngoài củaphần xương cứng được nuôi dưỡng bởi các mạch máu từ màng xương[67]

Trong gãy xương, cả 3 hệ thống mạch máu nuôi xương đều bị tổnthương, sự di lệch các đầu xương gãy làm tổn thương mạch máu ở tủyxương Do chấn thương phần mềm, rách màng xương nên hệ thống mạchmáu ở màng xương cũng bị tổn thương Trong kết hợp xương bằngĐNT, đặc biệt là đóng ĐNT kín thì hệ thống mạch máu ở màng xươnggần như không bị tổn thương thêm Đó là những điều kiện sinh học cơbản giúp cho quá trình liền xương xảy ra nhanh hơn so với các phươngpháp kết hợp bên trong khác như nẹp vít Khi kết hợp xương bằng ĐNTđặc biệt là trong những trường hợp có khoan lòng tủy thì sẽ làm tổnthương hệ thống mạch máu trong lòng tủy Nhưng qua thực nghiệm củaRhinerlarder vào năm 1978 cho thấy nếu ổ gãy ổn định về mặt cơ học thì

hệ thống mạch máu này sẽ bắt đầu phục hồi vào tuần lễ thứ 2 và phụchồi hoàn toàn vào tuần lễ thứ 8 – 12 sau mổ [33]

- Ưu điểm của phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt: khắc

phục được những nhược điểm của đinh nội tuỷ có chốt như cố định vữngchắc ổ gãy, chống được di lệch chồng ngắn và di lệch xoay, nên sau mổ

BN tập luyện phục hồi chức năng (PHCN) được sớm ĐNT có chốt ngàycàng được chỉ định mở rộng cho mọi hình thái gãy(gãy ngang, chéo vát,

có mãnh rời…) mọi vị trí (đặc biệt ở 1/3 trên, 1/3 dưới và khớp giả.)

1.7 Tình hình đóng đinh SIGN điều trị gãy thân hai xương cẳng chân trên thế giới và tại Việt Nam.

1.7.1 Tình hình đóng đinh nội tuỷ (đinh SIGN) trên thế giới

Ali Sadighi (2011) đã báo cáo trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên trên 60 bệnh nhân gãy hở thân xương cẳng chân, 30 bệnh nhânđược điều trị bằng đóng đinh SIGN có khoan lòng tủy, 30 bệnh nhânkhông có khoan lòng tủy Kết quả ghi nhận kết quả di lệch và nhiễm

trùng hậu phẫu trong nhóm có khoan lòng tủy nhiều hơn có ý nghĩa

thống kê so với nhóm không có khoan lòng tủy Tuy nhiên, kết quả điềutrị chung trong nghiên cứu này là tốt Tỷ lệ gãy đinh, chậm liền xươngtrong nghiên cứu là 1,67%, nhiễm trùng hậu phẫu là 5%, di lệch gập góc

là 8,35% [18]

Năm 2012 Mauffrey đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng trên 24bệnh nhân gãy hở xương cẳng chân, trong đó ông chia thành 2 nhóm: 12bệnh nhân được điều trị KHX bằng nẹp khóa và 12 bệnh nhân đượcKHX bằng đinh SIGN Kết quả có 7 trường hợp ở nhóm KHX bằng nẹpkhóa cần phải thực hiện phẫu thuật lại so với chỉ có 1 trường hợp trongnhóm KHX bằng đinh SIGN [31]

Atul Agrawal (2013) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân gãy hở thânxương cẳng chân, kết quả điều trị rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ lần lượt 60%

và 23,4%, kết quả trung bình 10% và xấu là 6,6% Trong gãy hở độ I, II

và IIIa, không có trường hợp nào có biến chứng nhiễm trùng, chậm liềnxương, không liền xương, gãy đinh, ngắn chi hay hội chứng chèn épkhoang [19]

Gần đây nhất năm 2014, Mohamed đã báo cáo một nghiên cứu trên

52 trường hợp gãy hở thân xương cẳng chân được điều trị bằng đóngĐNT có chốt SIGN tại Cairo, Ai Cập từ 2008 đến 2013 Đánh giá kếtquả điều trị chung có 82,6% các trường hợp đạt kết quả rất tốt và tốt[32]

1.7.2 Tình hình đóng đinh nội tuỷ (đinh SIGN) Tại Việt Nam

Phương pháp đóng ĐNT có chốt trong điều trị gãy thân xươngcẳng chân đã được áp dụng ở nhiều cơ sở điều trị ở nước ta

Tần Đình Quang và cộng sự (năm 2005) đã báo cáo tại hội nghịthường niên Chấn Thương – Chỉnh Hình lần thứ XII đã điều trị cho 73trường hợp gãy xương chày bằng đóng đinh SIGN, trong đó có 65trường hợp gãy kín, 8 trường hợp gãy hở độ I và độ II, đạt kết quả liềnxương 100% [10]

Nguyễn Văn Trắng, Nguyễn Văn Dương tại Bệnh Viện Đa KhoaTiền Giang đã điều trị cho 75 trường hợp gãy kín, gãy hở độ I và II thânxương cẳng chân bằng đinh SIGN từ tháng 5/2002 đến tháng 1/2005 ghinhận: thời gian liền xương trung bình 12,7 tuần, đạt tỷ lệ rất tốt và tốt97% [23]

Trong nghiên cứu của Lê Văn Mười và cộng sự thực hiện tại BệnhViện Đà Nẵng (2005), điều trị 32 ca gãy thân xương chày (6 ca gãy 1/3dưới) được điều trị bằng đinh SIGN kín không mở ổ gãy Kết quả không

có ca nào nhiễm trùng, 1 ca chậm liền xương [13]

Từ tháng 01/2004 đến 10/2006 tại khoa Chấn thương chỉnh hình –bệnh viện Việt Đức, Vũ Văn Khoa đã sử dụng ĐNT có chốt SIGN đểđiều trị cho 40 bệnh nhân gãy phức tạp hai xương cẳng chân, có 97,5%bệnh nhân đạt kết quả tốt, 2,5% có kết quả trung bình và không có bệnhnhân nào có kết quả kém [5]

Năm 2007, trong luận án chuyên khoa II của Lương Xuân Bính.Kết quả điều trị 88 trường hợp gãy hở độ I, II và độ IIIa thân 2 xươngcẳng chân vào khoa cấp cứu Bệnh Viện Chợ Rẫy được điều trị bằngđóng ĐNT có chốt SIGN từ tháng 2/2005 đến tháng 9/ 2007 Tỉ lệ liềnxương thẳng trục có 10,2%, liền xương di lệch ít là 84,1%, di lệch nhiều

là 5,7% [2]

Trần Đức Thủy đã sử dụng đinh SIGN điều trị cho 35 trường hợpgãy thân 2 xương cẳng chân tại bệnh viện 5 Quân khu 3 từ tháng 3/2007đến 11/2008, ghi nhận thời gian liền xương trung bình 20 tuần, 100%liền vết mổ kỳ đầu và liền xương thẳng trục [13]

Năm 2010, trong luận án chuyên khoa II của Uông Anh Tú Khiđiều trị 51 bệnh nhân gãy thân xương cẳng chân bằng phương pháp kếthợp xương bằng đinh SIGN từ tháng 4/2009 đến tháng 6/2010 tại bệnhviện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, kết quả chung: tốt và rất tốt đạt97,5% [17]

Hiện nay phương pháp điều trị gãy thân xương cẳng chân bằng kếthơp xương bằng ĐNT được thực hiện ở nhiều bệnh viện trong cả nước.Đây là phương pháp điều trị cho phép thực hiện với nhiều vị trí gãy như1/3 giữa, 1/3 trên, 1/3 dưới với ổ gãy không vững nhiều mảnh rời thậmtrí gãy nhiều đoạn Bệnh nhân gãy thân xương chày gãy vững hoặckhông vững có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương bên trong với tiêuchuẩn: Đường gãy dưới mâm chày 6 – 8 cm và trên mắt cá trong 5 – 6

cm (theo tiêu chuẩn AO); Gãy kín theo phân độ của Johner và Wrtushvới các mức độ A, B, C1 và C2; Gãy hở theo phân độ của Gustilo với độ

I, II Phương pháp phẫu thuật, đối với xương chày có thể đóng đinh nộituỷ có chốt mở ổ gãy hay không mở ổ gãy

Rất nhiều nghiên cứu cho thấy rằng đóng đinh kín do không mở ổgãy, can thiệp tối thiểu lên mô mềm và bảo tồn được khối máu tụ quanh

ổ gãy là yếu tố cần thiết cho quá trình liền xương Đồng thời nhờ có cácvít chốt ngang chống di lệch nên phương pháp này có ưu điểm là liềnxương tốt, phục hồi chức năng vận động sớm, ít biến chứng, ít sẹo Đếnnay phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thân xươngchày được áp dụng rộng rãi trên thế giới

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả BN được chẩn đoán

gãy kín thân xương cẳng được phẫu thuật kết hợp xươngbằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng tại Bệnhviện Đa khoa tỉnh Kiên Giang

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân ≥18 tuổi, đồng ý phẫu thuật và thamgia nghiên cứu

- Bệnh nhân gãy kín xương cẳng chân

- Có kèm các chấn thương khác (đa chấn thương):chấn thương sọ não, bụng, ngực… đã được điều trị ổn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân gãy hở thân xương cẳng chân

- Bệnh nhân gãy thân xương cẳng chân bệnh lý

- Bệnh nhân gãy thân xương cẳng chân có kèm có dịtật ở khớp gối, khớp cổ chân

- Bệnh nhân gãy thân xương cẳng chân có kèm bệnh

lý nội khoa nặng: Tim mạch, hô hấp, viêm khớp gối nặng,

di chứng tai biến mạch máu não, dị tật bẩm sinh, suy kiệt,

… có chống chỉ định phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiêncứu mô tả tiến cứu

Mẫu nghiên cứu được ghi chép, tổng hợp, phân tích

và báo cáo theo mẫu trong suốt quá trình điều trị

 p: trị số mong muốn của tỷ lệ chọn p = 0,975

Dựa trên nghiên cứu của Uông Anh Tú (2010) [18]

2.2.4 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

Số liệu được thu thập bằng cách phỏng vấn, thămkhám trực tiếp trên đối tượng nghiên cứu và tham khảobệnh án, phim x quang của đối tượng, sổ theo dõi bệnh

nhân Kết quả được điền vào bảng thu thập số liệu thiết

kế sẵn

2.2.5 Nội dung nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu

 Tuổi: được tính bằng năm lúc nhập viện trừ cho nămsinh của BN

 Giới: có hai giá trị: Nam hoặc Nữ

2.2.5.3 Đặc điểm lâm sàng và Xquang

 Nguyên nhân chấn thương: là nguyên nhân trực tiếpdẫn đến gãy xương, có 4 giá trị:

- Tai nạn giao thông

- Tai nạn sinh hoạt

- Tai nạn lao động – té cao

- Chấn thương thể thao

 Chân gãy: là chân bị gãy xương cẳng chân, có 3 giátrị: Chân trái, chân phải hoặc cả 2 chân

Triệu chứng

 Ấn đau chói xương chày, có 2 giá trị: Có hoặc Không

 Sưng nề cẳng chân, có 2 giá trị: Có hoặc Không

 Bầm tím, có hai giá trị: Có hoặc Không

 Mất cơ năng gối, có 2 giá trị: Có hoặc Không

 Bóng nước vùng cẳng chân, là có 2 giá trị: Có hoặcKhông

 Mất cơ năng cổ bàn chân, là có 2 giá trị: Có hoặcKhông

Phân loại

 Phân loại tổn thương mô mềm Roy - Sander: độ 0, 1,

2, 3

 Phân loại gãy xương: gãy xương kín theo AO

Biến chứng gãy xương

 Dấu hiệu sốc: khi mạch >100 nhịp/phút hoặc huyết

áp tâm thu <90 mmHg hoặc chỉ số sốc mạch/huyết

áp tâm thu ≥1 Được chia thành 2 giá trị như sau: códấu hiệu sốc hoặc không dấu hiệu sốc

 Dấu hiệu chèn ép khoang, có 3 giá trị: Chèn épkhoang, dọa chèn ép và không

 Tổn thương động mạch: dựa vào lâm sàng chủ yếu làmạch mu chân và mạch chày sau không bắt được,không kèm dấu hiệu chèn ép khoang, được chứngminh bằng chụp CT-Scan mạch máu kiểm tra, có 2giá trị: Có hoặc Không

 Tổn thương thần kinh chày: dựa vào lâm sàng chủyếu là bàn chân không gập lòng được và tê bì haygiảm hoặc mất cảm giác da vùng gan bàn chân,không kèm dấu hiệu chèn ép khoang, có 2 giá trị: Cóhoặc Không

 Tổn thương thần kinh mác chung: dựa vào lâm sàngchủ yếu là bàn chân không gập mu được và tê bì haygiảm hoặc mất cảm giác da vùng mặt ngoài cẳngchân và bàn chân, không kèm dấu hiệu chèn épkhoang, có 2 giá trị: Có hoặc Không

 Huyết khối tĩnh mạch sâu: được chẩn đoán dựa trênsiêu âm Doppler mạch máu chi, có 2 giá trị: Có hoặcKhông.

 Tổn thương phối hợp: là biến định tính, có 4 giá trị:đầu, ngực, bụng và gãy xương khác

Bệnh lý nền:

 Đái tháo đường, có 2 giá trị: Có hoặc Không

 Suy giảm miễn dịch, có 2 giá trị: Có hoặc Không

 Dùng corticoid kéo dài, có 2 giá trị: Có hoặc Không

 Bệnh lý gây thiếu máu hoặc giảm đạm máu mạn, có

2 giá trị: Có hoặc Không

Hình ảnh xquang

* Máy Xquang kỹ thuật số loại Trophy 500mA

+ Chỉ định :

Chụp xquang vùng chi bị tổn thương: 2 tư thế (thẳng

và nghiêng), lấy từ khớp gối đến khớp cổ chân Cho tất cảbệnh nhân vào thời điểm nhập viện để phục vụ cho chẩnđoán và lựa chọn phương pháp điều trị

- Gãy mắt cá ngoài

 Phân loại AO-OTA

- Loại A gãy xương đơn giản

- Loại B gãy có mãnh rời

- Loại C gãy phức tạp nhiều mãnh

2.2.5.4 Kết quả điều trị

Thông tin điều trị

 Thời gian chờ phẫu thuật: là lúc bệnh nhân bị chấnthương đến lúc bệnh nhân bắt đầu phẫu thuật kếthợp xương, đơn vị được tính bằng “ngày”

 Phương pháp vô cảm: là phương pháp vô cảm chobệnh nhân, có 2 giá trị: Mê nội khí quản hay tê tủysống

 Số vít chốt bắt cố định đầu gần: đơn vị là vít

 Số vít chốt bắt cố định đầu xa: đơn vị là vít

 Số lần chụp kiểm tra dưới màn hình tăng sáng, đơn

 Thời gian ga rô, tính bằng phút

 Thời gian cuộc phẫu thuật: là thời gian từ lúc bắt đầurạch da đến lúc đóng da hoàn tất, giá trị được tínhbằng “phút”

 Thời gian nằm viện: được tính từ lúc nhập viện đếnlúc xuất viện, đơn vị là “ngày”.

 Thời gian điều trị sau phẫu thuật: được tính là tổng

số ngày điều trị sau phẫu thuật KHX đinh nội tuỷ,đơn vị tính bằng “ngày”

 Kháng sinh sử dụng: điều trị hay phối hợp

- Loại kháng sinh

- Liều x thời gian

Kết quả phẫu thuật

 Nhiễm trùng sâu: nhiễm trùng cân cơ trong vòng

30 ngày Biểu hiện chảy mủ vùng sâu của vết mổ,toác vết mổ (kèm sốt >380C, đau căng, cấy vikhuẩn tại vết mổ dương tính) hoặc áp xe vết mổ

 Ngắn chi: đơn vị tính bằng “cm”

 Di lệch xoay khi khám, có 2 giá trị là có hoặc không

 Tình trạng thoái hóa khớp gối sau mổ 6 tháng

 Tình trạng thoái hóa khớp cổ chân sau mổ 6 tháng

Đánh giá kết quả điều trị

 Thời gian lành xương, được tính bằng đơn vị là tuần