Trong biểu mẫu này, những dịch vụ này cùng với dịch vụ do Chương Trình Giáo Dục Lâm Sàng Boehringer Ingelheim cung cấp được gọi chung là “Dịch vụ”: Hỗ trợ điều dưỡng* • Trực điện thoại 2
Trang 1Trang 1 / 3
Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân OPEN DOORS ® cung cấp nhiều dịch vụ, bao gồm những dịch vụ nêu dưới đây Trong biểu mẫu này, những dịch vụ này cùng với dịch vụ do Chương Trình Giáo Dục Lâm Sàng Boehringer Ingelheim cung cấp được gọi chung là “Dịch vụ”:
Hỗ trợ điều dưỡng*
• Trực điện thoại 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần để
giúp quý vị hiểu về bệnh trạng của mình và giải
đáp thắc mắc của quý vị về việc điều trị bằng
OFEV®
• Nhận lời nhắc điều trị và hướng dẫn về quy
trình thực hiện liệu trình theo đơn thuốc
Hỗ trợ tài chính
• Khám phá các lựa chọn hỗ trợ tài chính cho OFEV®, bao gồm hỗ trợ đồng thanh toán hoặc các quyền lợi khác mà quý vị có thể đủ điều kiện hưởng
• Theo yêu cầu của quý vị, tiến hành đánh giá
sơ bộ† về quyền lợi để hiểu phạm vi bao trả quyền lợi OFEV® mà công ty bảo hiểm của quý
vị chấp nhận
Hỗ trợ nguồn lực xã hội
• Cuộc gọi định kỳ để xem tình hình của quý vị thế nào, xác định nguồn hỗ trợ tại địa phương cho quý vị và/hoặc người chăm sóc của quý vị
và xác định các dịch vụ xã hội có thể có tại địa phương, ví dụ như giao bữa ăn, hỗ trợ tại gia hoặc đưa đón đến các cuộc hẹn với bác sĩ
Chương Trình Giáo Dục Lâm Sàng Boehringer Ingelheim cung cấp các dịch vụ sau:
Giảng viên lâm sàng‡ do Boehringer Ingelheim sắp xếp có thể giúp quý vị hiểu thêm về bệnh tình của mình và việc điều trị bằng OFEV® để giúp quý vị có một khởi đầu tốt Lớp học có thể được tổ chức dưới nhiều hình thức trực tuyến hoặc trực tiếp, bao gồm học trong môi trường tương tác trực tiếp, từ xa, riêng tư hay theo nhóm
Quý vị phải được kê OFEV ® cho một trong những chỉ định đã được phê duyệt để ghi danh vào Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân OPEN DOORS ®
* OPEN DOORS ® không đưa ra lời khuyên về chăm sóc sức khỏe Vui lòng tham khảo ý kiến bác sĩ nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc hoặc lo ngại cụ thể nào về việc điều trị của mình.
† Nhà thuốc chuyên khoa của quý vị sẽ tiến hành điều tra toàn diện.
‡ Giảng viên lâm sàng không đưa ra lời khuyên y tế và sẽ giới thiệu quý vị đến bác sĩ của quý vị nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào liên quan đến việc điều trị cụ thể của mình.
Vui lòng hoàn thành và fax biểu mẫu này theo
số 1-844-880-OFEV (6338) hoặc gửi thư tới:
P.O Box 5070 Louisville, KY 40255
Biểu Mẫu Ghi Danh Tham Gia Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân
OPEN DOORS® và Chương Trình Giáo Dục Lâm Sàng Boehringer Ingelheim
MỤC 2: Tùy chọn sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe của tôi
q Đánh dấu vào đây nếu quý vị muốn tham gia vào chương trình OFEV Mentor Connections
Boehringer Ingelheim cũng muốn sử dụng và tiết lộ Thông tin sức khỏe của tôi (như được định nghĩa trong Mục 5) cho các mục đích sau đây: (i) để liên hệ với tôi vì mục đích tiếp thị hoặc cung cấp cho tôi thông tin về các sản phẩm, dịch vụ và chương trình khác của Boehringer Ingelheim hoặc các chủ đề quan tâm khác; (ii) để tiến hành nghiên cứu thị trường hoặc hỏi tôi về suy nghĩ và trải nghiệm của tôi, và (iii) để phát triển các dịch vụ, sản phẩm và chương trình mới Tôi
có thể quyết định không cho phép việc sử dụng và tiết lộ đó mà vẫn nhận được Dịch vụ Nếu tôi muốn cho phép tùy chọn sử dụng và tiết lộ Thông tin sức khỏe của mình, tôi sẽ ký tắt vào ô bên dưới
Có, tôi đồng ý với việc tùy chọn sử dụng và tiết lộ Thông tin sức khỏe của mình như được mô tả ở trên
MỤC 1: THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Tên bệnh nhân (Tên, Tên đệm, Họ): Giới tính: q Nam q Nữ Địa chỉ: _ Điện thoại ( ) _ q Nhà riêng q Sở làm q Di động Thành phố: _ Tiểu bang: Mã Zip: Ngày sinh (Tháng/Ngày/Năm): Ngôn ngữ ưu tiên (nếu không phải tiếng Anh) E-mail: Phương thức liên lạc ưu tiên: q Gọi điện thoại q E-mail q Tin nhắn văn bản
Tên người chăm sóc (nếu có): _ Điện thoại người chăm sóc: ( ) _
Chấp Thuận Ghi Danh của Bệnh Nhân
Tôi đã đọc và đồng ý với phần Chấp Thuận Ghi Danh của Bệnh Nhân trong Mục
4, qua đó cho phép Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc sử dụng và tiết
lộ thông tin sức khỏe của tôi để ghi danh cho tôi vào Dịch vụ và liên lạc với tôi về
Dịch vụ, cũng như các điều khoản khác
Nếu do người đại diện hợp pháp ký:
KÝ
TẠI ĐÂY
Cho Phép Sử Dụng và Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe
Tôi đã đọc và đồng ý với nội dung Cho Phép Sử Dụng và Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe trong Mục 5, qua đó cho phép nhà thuốc chuyên khoa, nhà thuốc, công
ty bảo hiểm y tế và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của tôi được sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ của tôi cho Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc để họ cung cấp Dịch vụ
Nếu do người đại diện hợp pháp ký:
KÝ TẠI ĐÂY
KÝ TẮT
TẠI ĐÂY
Trang 2Trang 2 / 3
Vui lòng hoàn thành và fax biểu mẫu này theo
số 1-844-880-OFEV (6338) hoặc gửi thư tới:
P.O Box 5070 Louisville, KY 40255
MỤC 4: Chấp Thuận Ghi Danh của Bệnh Nhân
Vui lòng đọc tuyên bố sau đây Nếu quý vị đồng ý, hãy ký tên và đề ngày tháng theo quy định tại Mục 1 của trang 1.
Tôi đồng ý cho Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., các công ty liên kết, nhà cung cấp, đại lý và đại diện của họ (gọi chung là “Boehringer Ingelheim”):
• Ghi danh cho tôi vào Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân OPEN DOORS® và Chương Trình Giáo Dục Lâm Sàng Boehringer Ingelheim (gọi chung là
“Chương trình bệnh nhân”) để cung cấp cho tôi các Dịch vụ được đề cập ở trang 1
• Cung cấp cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của tôi thông tin về các tương tác của tôi với Chương trình bệnh nhân
• Lập và sử dụng các phân tích liên quan đến OFEV và Chương trình bệnh nhân hoặc bất kỳ chương trình hỗ trợ bệnh nhân nào khác do
Boehringer Ingelheim quản lý
• Cung cấp cho tôi các tài liệu thông tin hoặc khảo sát khác về trải nghiệm điều trị của tôi với Chương trình bệnh nhân
Tôi hiểu và đồng ý rằng Boehringer Ingelheim có thể liên hệ với tôi qua thư tín, email, gọi điện thoại, tin nhắn văn bản (bao gồm cuộc gọi và tin nhắn văn bản được thực hiện bằng hệ thống quay số điện thoại tự động hoặc giọng nói được ghi âm sẵn) và các phương thức khác được hai bên đồng ý Tôi hiểu rằng tần suất của những tin nhắn này sẽ khác nhau Bằng cách ký tên vào Mục 1, tôi đồng ý rằng Boehringer Ingelheim có thể liên lạc với tôi qua email và/hoặc tin nhắn văn bản tự động tại địa chỉ email và/hoặc số điện thoại di động mà tôi đã cung cấp trước đây cho Boehringer Ingelheim và/hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của tôi Tôi hiểu rằng việc tôi đồng ý nhận email và/hoặc tin nhắn văn bản không phải là điều kiện để tôi nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của tôi Tôi hiểu và xác nhận rằng các thông tin liên lạc được gửi qua email, tin nhắn văn bản không được mã hóa hoặc qua mạng mở có thể không an toàn và không có gì đảm bảo tính bảo mật cho thông tin được gửi theo cách này Tôi cũng hiểu rằng email và tin nhắn văn bản có rủi ro vốn có về quyền riêng tư, đặc biệt là khi quyền truy cập vào máy tính hoặc thiết bị
di động của tôi không được bảo vệ bằng mật khẩu Tôi cũng hiểu rằng sở làm của tôi có thể truy cập vào email và tin nhắn văn bản của tôi, tùy thuộc vào quyền truy cập mà tôi đã cung cấp cho hãng sở Tuy nhiên, tôi muốn Boehringer Ingelheim liên lạc với tôi qua email và/hoặc tin nhắn văn bản như được nêu chi tiết trong tài liệu này
Tôi hiểu rằng các tin nhắn được gửi theo Chấp thuận này sẽ tuân theo Điều khoản sử dụng và Tuyên bố về quyền riêng tư của Boehringer Ingelheim Tôi hiểu rằng tôi sẽ có thể rút lại chấp thuận này (nếu liên quan đến tin nhắn văn bản) bằng cách hồi đáp “STOP” (DỪNG) với tin nhắn văn bản của chương trình hoặc (nếu liên quan đến tin nhắn email) bằng cách làm theo hướng dẫn trong tin nhắn email để hủy đăng ký Đối với tin nhắn văn bản, có thể áp dụng cước phí tin nhắn và dữ liệu tiêu chuẩn
Tôi cũng hiểu rằng việc ghi danh vào chương trình bảo hiểm của tôi, tính đủ điều kiện nhận quyền lợi bảo hiểm hoặc thanh toán cho việc điều trị, bao gồm OFEV, không phải là điều kiện để tôi ký vào Chấp thuận này Nếu tôi từ chối ký vào Chấp thuận, hoặc sau đó rút lại Mẫu chấp thuận này, tôi hiểu rằng điều này có nghĩa là tôi sẽ không thể tham gia hoặc nhận Dịch vụ Chấp thuận này có hiệu lực trong 3 năm kể từ ngày tôi ký hoặc ngày tôi ghi danh lần cuối, tùy thời điểm nào đến trước, trừ khi pháp luật yêu cầu một khoảng thời gian ngắn hơn
Tôi hiểu rằng tôi có thể hủy bỏ (rút lại) Chấp thuận này bất cứ lúc nào bằng cách gửi yêu cầu qua đường bưu điện tới P.O Box 5070 Louisville, KY 40255 hoặc gọi số 1-866-673-6366 Tôi hiểu rằng việc rút lại Chấp thuận này sẽ chấm dứt việc cho phép Boehringer Ingelheim tiếp tục sử dụng và tiết lộ thông tin của tôi, ngoại trừ trong phạm vi mà việc sử dụng và tiết lộ đó đã được thực hiện dựa trên Mẫu chấp thuận này và được pháp luật hiện hành cho phép Tôi có quyền nhận một bản sao của Chấp thuận này
TÊN BỆNH NHÂN _
MỤC 3: THÔNG TIN BÁC SĨ KÊ TOA
Tên bác sĩ kê toa Tên địa điểm/cơ sở
Số NPI của bác sĩ kê toa Tên liên hệ của văn phòng Chuyên khoa Email liên hệ tại văn phòng _ Địa chỉ Điện thoại ( _ ) Thành phố: Tiểu bang: Mã Zip: _ Fax ( _ )
Viên nang OFEV ® (nintedanib)
Biểu Mẫu Ghi Danh Tham Gia Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân
OPEN DOORS® và Chương Trình Giáo Dục Lâm Sàng Boehringer Ingelheim
Trang 3Trang 3 / 3
Bản quyền © 2021 Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.
Tất cả các quyền được bảo hộ (01/21) PC-US-119909
TÊN BỆNH NHÂN _
MỤC 5: Cho Phép Sử Dụng và Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe
Vui lòng đọc tuyên bố sau đây Nếu quý vị đồng ý, hãy ký tên và đề ngày tháng theo quy định tại Mục 1 của trang 1.
Khi ký tên theo hướng dẫn ở trên, tôi đồng ý và cho phép nhà thuốc chuyên khoa, nhà thuốc, công ty bảo hiểm y tế và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của tôi sử dụng, tiết lộ, trao đổi và chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của tôi (“Thông tin sức khỏe”) cho Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., các công ty liên kết, nhà cung cấp, đại lý và đại diện của Boehringer Ingelheim (gọi chung là “Boehringer Ingelheim”) khi cần thiết để cung cấp Dịch vụ, cũng như các hoạt động khác được mô tả trong biểu mẫu này
Thông tin sức khỏe của tôi có thể bao gồm:
• Thông tin được thu thập thông qua biểu mẫu này, bao gồm tên, ngày sinh, địa chỉ, số điện thoại và địa chỉ email
• Thông tin về tình trạng bệnh lý của tôi, khi cần
• Thông tin về các quyền lợi y tế hoặc phạm vi bảo hiểm y tế của tôi, bao gồm thông tin định danh
bảo hiểm
Tôi cho phép Boehringer Ingelheim sử dụng, trao đổi và chia sẻ Thông tin sức khỏe của tôi cho các mục đích xác định việc tham gia của tôi và quản lý Dịch vụ, có thể bao gồm liên hệ với tôi cũng như bác sĩ, nhà thuốc chuyên khoa, nhà thuốc và (các) chương trình sức khỏe của tôi hoặc những người khác.
Sau khi tôi ký vào Giấy cho phép này và Thông tin sức khỏe của tôi được tiết lộ, tôi hiểu rằng:
• Luật liên bang và tiểu bang có thể không còn bảo vệ hay cấm tiết lộ lại Thông tin sức khỏe đã tiết lộ cho Boehringer Ingelheim.
• Tôi hiểu rằng một số nhà cung cấp có thể nhận được thanh toán từ Boehringer Ingelheim để chia sẻ Thông tin sức khỏe của tôi.
• Tôi có thể chọn không ký vào Giấy cho phép này, nhưng nếu tôi không ký, Boehringer Ingelheim có thể không cung cấp cho tôi tất cả các Dịch vụ được mô tả trong biểu mẫu này Tuy nhiên, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và công ty bảo hiểm y tế của tôi không được đặt ra điều kiện là tôi phải ký vào biểu mẫu này thì mới được điều trị hoặc thanh toán, ghi danh hay tính đủ điều kiện nhận quyền lợi của tôi
• Biểu mẫu này có hiệu lực trong 1 năm kể từ ngày tôi ký hoặc ngày tôi ghi danh lần cuối, tùy thời điểm nào đến trước, trừ khi pháp luật yêu cầu một khoảng thời gian ngắn hơn
• Tôi hiểu rằng tôi có quyền nhận một bản sao của biểu mẫu đã ký này.
Tôi hiểu rằng tôi có quyền hủy bỏ giấy cho phép này Nếu tôi hủy bỏ, điều này có nghĩa là các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nhà thuốc và chương trình sức khỏe của tôi sẽ không còn sử dụng hoặc chia sẻ Thông tin sức khỏe của tôi với Boehringer Ingelheim, nhưng điều này sẽ không ảnh hưởng đến Thông tin sức khỏe đã được sử dụng hay bất kỳ việc sử dụng hoặc chia sẻ nào khác theo yêu cầu của pháp luật Để hủy
bỏ, tôi phải gửi thông báo bằng văn bản cho OPEN DOORS® Thông tin có thể được gửi qua fax hoặc thư đến địa chỉ dưới đây Địa chỉ là OPEN DOORS®, P.O Box 5070, Louisville, KY 40255.
Ai có thể hội đủ điều kiện tham gia Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân OPEN DOORS® và
Chương Trình Giáo Dục Lâm Sàng Boehringer Ingelheim?
• Quý vị phải là cư dân của Hoa Kỳ hoặc các vùng lãnh thổ của Hoa Kỳ và thuộc phạm vi dịch vụ chăm sóc
của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có giấy phép và được phép kê đơn, cấp phát và quản lý
thuốc tại Hoa Kỳ
• Quý vị phải được kê toa dùng OFEV® cho một trong những chỉ định đã được phê duyệt
ĐIỀU GÌ SẼ XẢY RA TIẾP THEO?
Khi nhận được đơn đăng ký của quý vị, chúng tôi sẽ liên hệ với quý
vị qua điện thoại để thảo luận chi tiết hơn về tất cả các dịch vụ dành cho quý vị