NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG TRỰC TIẾP TRONG CHẨN đoán BỆNH DA BÓNG nước tự MIỄN

Ngày nay, chẩn đoán một BDBNTM được thiết lập dựa trên các đặc điểm lâm sàng của bệnh kết hợp với các xét nghiệm khảo sát sự hiện diện của tự kháng thể trong mô và/hoặc trong huyết thanh

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp được chẩn đoán xác định BDBNTM tại Bộ Môn Mô Phôi - Giải Phẫu Bệnh của Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ 01/09/2019 đến 31/07/2021

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh vào mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu phải thoả mãn các tiêu chuẩn:

- Là mẫu ST tổn thương da của BN được CĐXĐ là BDBNTM

- Tiêu bản nhuộm H&E cùng với thông tin và hình ảnh tổn thương đại thể đầy đủ

- Mẫu ST được chỉ định làm DIF để CĐ bệnh và thành công trong quy trình nhuộm DIF

Tiêu chuẩn chẩn đoán BDBNTM: chẩn đoán BDBNTM được xác định khi thoả mãn cả 3 tiêu chuẩn sau:

(1) Lâm sàng: có biểu hiện bóng nước, mụn nước và/hoặc vết tích bóng nước/mụn nước trợt, đóng mài ở da và/hoặc niêm mạc mà bác sĩ lâm sàng da liễu có nghi ngờ do bệnh da bóng nước tự miễn

- Đại thể: Bóng nước, mụn nước căng hoặc chùng và/ hoặc vết tích bóng nước/mụn nước trợt, đóng mài

- Vi thể: Bóng nước dưới thượng bì đối với nhóm bệnh pemphigoid Bóng nước trong thượng bì có ly gai đối với nhóm bệnh pemphigus Nhóm biểu hiện bóng nước trong thượng bì trên vi thể được chia thành hai phân nhóm: pemphigus nông (gồm PF, PE) biểu hiện sự tách lớp tạo bóng nước dưới lớp sừng hoặc trong lớp hạt; pemphigus sâu (gồm PV, Pve, PNP) biểu hiện sự tách lớp tạo bóng nước trên lớp TB đáy của thượng bì

Lắng đọng KT ở bề mặt TB gai kèm hoặc không kèm lắng đọng ở BMZ đối với nhóm bệnh pemphigus

Lắng đọng KT ở BMZ không kèm lắng đọng KT ở bề mặt TB gai đối với nhóm BDBNTM dưới thượng bì

Các loại bệnh PE, PH, PNP, BSLE và LAD đã được thiết lập tiêu chuẩn chẩn đoán trong y văn, và chẩn đoán xác định (CĐXĐ) sẽ được áp dụng khi các tiêu chuẩn đó được thoả mãn đầy đủ, theo bảng 2.1.

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán một số BDBNTM

Loại bệnh Tiêu chuẩn chẩn đoán

PNP Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Camisa và Helm [90]: thoả 3 t/c chính hoặc

3 t/c chính: (1) Phát ban bóng nước da niêm đa hình thái, (2) Có bệnh lý u đồng thời, (3) XN kết tủa miễn dịch phát hiện KT đặc hiệu trong huyết thanh

3 t/c phụ: (1) Ly gai trên mô học, (2) DIF có lắng đọng KT bề mặt TB gai và ở BMZ, (3) IIF dương tính

BSLE Tiêu chuẩn để chẩn đoán BSLE theo Gammon và Briggaman [59]:

(1) Thoả mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo Hội thấp khớp học Hoa

Kỳ (American Rheumatism Association – ARA)

(2) Phát ban bóng nước da mắc phải trên vùng da phơi bày ánh sáng và các vùng da khác

(3) Mô bệnh học là bóng nước dưới thượng bì thấm nhập BCĐNTT

(4) Có bằng chứng về sự lắng đọng dọc màng đáy của IgG và C3, có thể kèm theo IgM, IgA

(5) Có bằng chứng về sự hiện diện của KT kháng collagen týp VII (bởi xét nghiệm DIF, IIF, thẩm tách miễn dịch, kết tủa miễn dịch, ELISA), hoặc quan sát thấy sự phân bố tương đồng giữa tự KT lắng đọng và tự KN (collagen týp VII hoặc các sợi neo giữ) trên KHV điện tử

LAD Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Genovese và cs [62], thoả mãn 2 tiêu chí:

(i) Tổn thương da là mụn nước/bóng nước căng và/hoặc trợt da, có thể dạng chuỗi vòng ngọc, và/hoặc tổn thương da dạng sẩn hoặc dạng mề đay, có thể kèm tổn thương niêm mạc miệng/ nướu răng/ mũi/ niệu dục Tổn thương niêm mạc không được biểu hiện đơn thuần hoặc ưu thế (ii)DIF da quanh tổn thương cho thấy lắng đọng IgA dạng đường hoặc dạng đường/hạt dọc BMZ, nếu có C3c, IgG và/hoặc IgM cùng lắng đọng ở màng đáy thì cường độ lắng đọng IgA phải ưu thế hơn cả

EBA Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hallel Halevy [69], thoả mãn 3 tiêu chí đầu kèm (iv) và/hoặc (v)

(i) Bóng nước da trong phổ các biến thể lâm sàng của EBA

(ii) Bóng nước dưới thượng bì trên mô bệnh học

(iii) Lắng đọng IgG ở BMZ trên da quanh tổn thương

(iv) DIF cho thấy lắng đọng KT dưới lá đặc (u-shape) và/hoặc (v) Lắng đọng KT dưới lá đặc xác định bởi các phương pháp khác: DIF/IIF tách lớp bằng muối bão hoà hoặc bằng bơm khí, IIF trên cơ chất khiếm khuyết collagen type VII, thẩm tách MD, MDHQ định vị KN, ELISA, hiển vi miễn dịch điện tử

Mẫu ST da gởi đến làm xét nghiệm DIF không được bảo quản và vận chuyển trong dung dịch bảo quản mô dành cho quy trình nhuộm DIF

Mẫu sinh thiết (dùng cho khảo sát mô học hoặc dùng cho nhuộm DIF) bị mất hoàn toàn lớp thượng mô gai

Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả hàng loạt ca

2.2.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu

- Số mẫu thu thập được: 92 trường hợp

Cách thu thập và xử lý dữ liệu

- Thu thập các dữ liệu theo mẫu phiếu thu thập dữ liệu

- Thu thập các thông tin từ phiếu gởi mẫu xét nghiệm giải phẫu bệnh

- Thu thập lam nhuộm H&E và hình ảnh vi thể nhuộm DIF đã được lưu trữ hoặc lam nhuộm DIF

- Đọc tiêu bản nhuộm H&E và hình ảnh nhuộm DIF hoặc đọc trực tiếp tiêu bản nhuộm DIF, chụp và lưu trữ lại các hình ảnh vi thể của tiêu bản H&E và DIF tương ứng

- Điền các thông tin thu thập được vào mẫu phiếu thu thập dữ liệu (phụ lục)

- Dữ liệu thô được quản lý và mã hoá bằng phần mềm Microsoft Excel, phiên bản 16.16.22

- Số liệu được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ Các tỷ lệ và phép so sánh cơ bản được tính toán bằng phần mềm STATA 14.0

Chúng tôi so sánh chẩn đoán lâm sàng, mô bệnh học và DIF bằng phép kiểm McNemar để đánh giá sự khác biệt và tính nhất quán giữa các phương pháp chẩn đoán Đồng thời, chúng tôi đánh giá sự tương hợp giữa các chẩn đoán từ lâm sàng, mô bệnh học và DIF bằng hệ số đồng thuận Kappa, với các thống kê được thực hiện ở mức tin cậy 95% nhằm cung cấp ước lượng chắc chắn về mức độ phù hợp giữa các phương pháp.

Quy trình tiếp nhận và xử lý mẫu bệnh phẩm

- Nhận mẫu: Mẫu nhuộm H&E để khảo sát mô học cố định trong formol đệm trung tính 10% Mẫu dùng nhuộm DIF bọc trong gạc tẩm nước muối sinh lý và gởi đến phòng xét nghiệm trong vòng 24 giờ

(1) Mẫu dành cho khảo sát mô học được xử lý theo quy trình nhuộm Hematoxylin & Eosin (H&E):

• Mẫu sinh thiết được cố định trong dung dịch formol đệm trung tính và được xử lý mô bằng máy xử lý mô tự động Medimeas Tổng thời gian cố định mô từ 6-48 tiếng

• Mẫu được vùi và đúc trong khối parafin

• Cắt mỏng mô đã được đúc khối với máy cắt mỏng Microm HM325, độ dày lát cắt 3-5 àm

• Các lát cắt mô được trải trên lam kính và được nhuộm H&E

Mẫu dùng nhuộm DIF được vùi và đúc thành khối trong hợp chất OCT và được làm lạnh để cố định trước khi xử lý Sau đó mẫu tiếp tục theo quy trình nhuộm DIF đã được mô tả chi tiết, đảm bảo các bước xử lý và điều kiện cần thiết cho kết quả nhuộm sắc nét và độ nhạy cao.

1 Lấy các lát cắt lạnh 4 μm lên lam tĩnh điện, sấy lạnh trong 15 phút

2 Cố định lát cắt bằng Acetone lạnh (đã bảo quản ở -20 0 C) hoặc paraformaldehyde 4% trong 10 phút ở nhiệt độ 20 0 C

3 Tăng thấm: Ủ với Phosphate Buffered Saline (PBS) lạnh và Triton X-100 0.1% trong 15 phút ở nhiệt độ phòng

4 Ủ với KT gắn fluorescein isothiocyanate (FITC) trong buồng ẩm ở 4 0 C qua đêm Các loại kháng thể sử dụng gồm polyclonal rabbit anti-human fibrinogen/FITC, polyclonal rabbit anti-human IgG/FITC, polyclonal rabbit anti-human IgA/FITC, polyclonal rabbit anti- human IgM/FITC và polyclonal rabbit anti -human C3c complement/FITC của hãng Dako

5 Rửa KT không gắn bằng dung dịch đệm PBS-T(0,3% Triton-X100) trong 5 phút x 1 lần rồi tiếp tục rửa bằng PBS (5 phút x 2 lần)

6 Gắn lamen bằng mounting Đánh giá tiêu bản nhuộm H&E và DIF

- Nghiên cứu viên cùng đọc và lý giải tiêu bản H&E và kết quả nhuộm DIF với giảng viên hướng dẫn khoa học

- Tiêu bản nhuộm H&E của mẫu mô được quan sát và đánh gía bằng kính hiển vi quang học ở các độ phóng đại x40, x100 và x400

Tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp được quan sát và đánh giá bằng kính hiển vi huỳnh quang ở độ phóng đại x100 và x400 Hình ảnh vi thể của tiêu bản nhuộm DIF được chụp và lưu trữ trên máy tính, phục vụ cho phân tích và quản lý dữ liệu hình ảnh bằng phần mềm ToupView.

Hình 2.1 Các hình ảnh dương tính và âm tính trên DIF

(Hình A: IgG dương tính ở bề mặt TB gai, mẫu B21-02610, CĐXĐ: PV

Hình B: IgG dương tính ở BMZ, mẫu B21-22337, CĐXĐ: BP

Hình C: IgA âm tính, mẫu B21-22337, CĐXĐ: BP)

Các biến số của nghiên cứu

2.3.1 Các biến số nền của mẫu nghiên cứu

(1) Tuổi BN: là biến liên tục Tuổi = (Năm thực hiện ST tổn thương) – (Năm sinh BN)

(2) Giới tính BN: Biến nhị giá, có hai giá trị nam hoặc nữ

(3) Chẩn đoán lâm sàng: biến danh định, là tên loại bệnh được CĐ trên LS

2.3.2 Các biến số đặc điểm giải phẫu bệnh của tổn thương

(1) Đặc điểm đại thể của tổn thương:

Bảng 2.2 Các biến số về đặc điểm đại thể của tổn thương

Biến số Loại biến Giá trị & định nghĩa

Loại tổn thương da ưu thế

Biến danh định 3 giá trị: bóng nước/mụn nước, vết tích bóng nước trợt/đóng mài, tổn thương khác

Bóng nước/mụn nước: tổn thương da, niêm, bên trong chứa dịch, gồ cao hơn mặt da

Vết tích bóng nước gồm hai dạng chính: trợt và đóng mài Trợt là tổn thương da do mất một phần hoặc toàn bộ bề dày thượng bì, khiến lớp da bị bào mòn và trầy xước Đóng mài là mảng cứng hình thành khi huyết thanh, máu hoặc mủ đông tụ và khô lại trên bề mặt da.

Tổn thương khác: hồng ban, đỏ da tróc vảy, sẩn/mảng mề đay,…

Tính chất bóng nước/mụn nước

Biến danh định 3 giá trị: căng, chùng, không quan sát được

Sự phân bố tổn thương

Biến danh định 2 giá trị: toàn thân, khu trú

Tình trạng tổn thương niêm mạc

Biến nhị giá 2 giá trị: có tổn thương niêm mạc, không tổn thương niêm mạc

Sự hiện diện của bóng nước dạng hoa hồng và/ hoặc dấu hiệu chuỗi vòng ngọc

Biến nhị giá 2 giá trị: có hoặc không

Bóng nước dạng hoa hồng là tổn thương hình tròn hoặc hình cung có vùng trung tâm là chấm vảy hồng ban hoặc vết tích bóng nước với các mụn nước hoặc bóng nước viền xung quanh Dấu hiệu chuỗi vòng ngọc gồm các mụn nước hoặc bóng nước xếp viền quanh hồng ban trung tâm có bờ tròn hoặc bờ đa cung [116]

(2) Đặc điểm vi thể của tổn thương da trên tiêu bản H&E:

Bảng 2.3 Các biến số về đặc điểm vi thể của tổn thương

Các đặc điểm tổng quát của bóng nước

Vị trí bóng nước Biến danh định 3 giá trị: trong thượng bì, dưới thượng bì, không quan sát được

Vị trí bóng nước trong thượng bì (chỉ đánh giá ở bóng nước trong thượng bì)

Biến danh định 3 giá trị: trên lớp đáy, trong lớp hạt hoặc dưới lớp sừng, vị trí khác trong thượng bì

Hiện tượng ly gai ở thượng bì Biến nhị giá 2 giá trị: có ly gai, không ly gai

Bóng nước sạch hay bóng nước viêm (chỉ đánh giá ở bóng nước dưới thượng bì)

Biến nhị giá 2 giá trị:

-Bóng nước sạch: có rất ít hoặc không có TB viêm trong lòng bóng nước và lớp bì kế cận

-Bóng nước viêm: thấm nhập nhiều

TB viêm trong lòng bóng nước và lớp bì kế cận

Bóng nước đơn ngăn hay đa ngăn (chỉ đánh giá ở bóng nước dưới thượng bì)

Biến nhị giá 2 giá trị: đơn ngăn, đa ngăn

Gọi là bóng nước đa ngăn khi lòng bóng nước có ≥2 ngăn

Hình ảnh ổ vi áp-xe trong đỉnh nhú bì (chỉ đánh giá ở bóng nước dưới thượng bì)

Biến nhị giá 2 giá trị: có vi áp xe đỉnh nhú bì, không có vi áp xe đỉnh nhú bì

Trong đánh giá viêm, loại tế bào viêm được xác định ở dạng nhị phân: có mặt hoặc không có mặt, và được đánh giá đối với từng loại tế bào viêm gồm bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT), bạch cầu ưa toan (BCAT), và tế bào viêm đơn nhân (gồm lymphô bào, tương bào và mô bào).

Loại TB viêm ưu thế Biến danh định Gồm 3 giá trị: BCĐNTT, BCAT,

2.3.3 Các biến số về đặc điểm lắng đọng KT trên tiêu bản nhuộm DIF

Bảng 2.4 Các biến số về đặc điểm lắng đọng KT trên DIF

Loại KT lắng đọng Biến danh định 6 giá trị: IgG, IgA, IgM, C3, fibrinogen, kết hợp nhiều loại

Vị trí lắng đọng KT Biến danh định 4 giá trị: trên bề mặt các TB gai, tại

BMZ, vị trí khác (trong lớp bì, trong thành mạch), kết hợp nhiều vị trí

Kiểu lắng đọng Biến danh định 4 giá trị: dải liên tục, dạng hạt, dạng búi, kết hợp nhiều dạng

Kiểu răng cưa của dải tín hiệu

IgG (chỉ đánh giá khi IgG dương dạng dải ở BMZ)

Biến danh định 3 giá trị: n-shape, u-shape, không quan sát được

Cường độ IgG so với C3 (đánh giá khi lắng đọng đồng thời 2 loại này ở BMZ)

Biến danh định 3 giá trị: C3 ưu thế, IgG ưu thế, IgG và C3 tương đương nhau

Cường độ IgA so với IgG

(đánh giá khi lắng đọng đồng thời 2 loại này ở BMZ hoặc trên bề mặt TB gai)

Biến danh định 3 giá trị: IgA ưu thế, IgG ưu thế,

IgA và IgG tương đương nhau

Cường độ tín hiệu ở lớp nông so với lớp sâu của thượng bì

Biến danh định 4 giá trị: ưu thế lớp sâu, ưu thế lớp nông, đồng đều, không đánh giá được

2.3.4 Chẩn đoán trên mô bệnh học

CĐ mô bệnh học được đưa ra từ các đặc điểm thu thập trên tiêu bản H&E, do hạn chế của mô bệnh học trong CĐ chính xác thể bệnh, chúng tôi chỉ đưa ra các nhận định trong các trường hợp điển hình, cụ thể được trình bày trong bảng sau:

Bảng 2.5 Chẩn đoán trên mô bệnh học dựa trên một số tính chất vi thể điển hình Đặc điểm vi thể trên tiêu bản H&E Chẩn đoán trên tiêu bản H&E

Bóng nước trong thượng bì, trên lớp đáy kèm hiện tượng ly gai thượng bì sâu và/hoặc ly gai nang lông

Phù hợp pemphigus sâu (PV, Pve, PNP, IAP thể SPD)

Bóng nước trong thượng bì, trong lớp hạt hoặc dưới lớp sừng kèm theo ly gai thượng bì nông và/hoặc ly gai nang lông

Phù hợp pemphigus nông (PF,

PE, PH, IAP thể IEN)

Bóng nước trong thượng bì không rõ nông hay sâu hoặc không có ly gai

Bóng nước trong thượng bì không rõ loại

Bóng nước dưới thượng bì, đơn ngăn, đường viền nhú bì rõ, có hiện diện BCAT

Bóng nước dưới thượng bì đa ngăn và thấm nhập ưu thế BCĐNTT

Bóng nước dưới thượng bì thấm nhập ưu thế

BCĐNTT có vi áp-xe chứa BCĐNTT ở đỉnh nhú bì và mất đường viền nhú bì

Bóng nước dưới thượng bì không mang các đặc điểm chẩn đoán phù hợp BP, LAD, DH, BSLE

Bóng nước dưới thượng bì không rõ loại

Trường hợp đặc điểm vi thể trên tiêu bản H&E không đủ để đưa ra chẩn đoán nêu trên thì xếp vào nhóm “không rõ loại” trên mô bệnh học

CĐ trên DIF được đưa ra dựa vào loại KT, vị trí lắng đọng, kiểu lắng đọng và cường độ lắng đọng, cụ thể được trình bày trong bảng sau:

Bảng 2.6 Chẩn đoán dựa trên các đặc điểm DIF

Loại KT Vị trí lắng đọng

IgG (bắt buộc), có thể kèm C3

Bề mặt TB gai, không kèm ở BMZ

Dải liên tục/ hạt mịn

Lớp sâu > lớp nông hoặc đồng đều

Bề mặt TB gai, không kèm ở BMZ

Lớp nông > lớp sâu hoặc đồng đều

Bề mặt TB gai và ở BMZ

Lớp nông > lớp sâu hoặc đồng đều

IgA (bắt buộc), có thể kèm C3 và/hoặc Ig khác

Bề mặt TB gai Dải liên tục/ hạt mịn

IgG (bắt buộc), có thể kèm C3 và/hoặc Ig khác

BMZ Dải liên tục, dạng n-shape

Nếu IgA(+) thì IgG > IgA

IgG (bắt buộc), có thể kèm các Ig khác và/hoặc C3

BMZ Dải liên tục, dạng u-shape

IgA (bắt buộc), có thể kèm C3 và/hoặc Ig khác

IgA có cường độ mạnh nhất trong các Ig

IgA (bắt buộc) có thể kèm C3

BMZ, tập trung trong đỉnh nhú bì

Trường hợp các đặc điểm lắng đọng KT không đủ để đưa ra các chẩn đoán như đã nêu thì xếp vào nhóm “không rõ loại” trên DIF

CĐXĐ là biến danh định, là một trong các loại BDBNTM CĐXĐ được đưa ra dựa trên sự kết hợp lâm sàng, giải phẫu bệnh và DIF theo các tiêu chuẩn chẩn đoán đã nêu trong phần tiêu chuẩn chọn bệnh (mục 2.1.1)

Y đức trong nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu sẽ được trình cho Hội Đồng Y Đức của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh thẩm định, xét duyệt và được thông qua, cho phép nghiên cứu được tiến hành

Trong quá trình nghiên cứu, tất cả thông tin về bệnh nhân được bảo mật tuyệt đối Toàn bộ bệnh phẩm được xử lý theo quy trình an toàn sinh học nghiêm ngặt, nhằm đảm bảo an toàn cho người tham gia và môi trường Nghiên cứu được thực hiện trên các tiêu bản, không gây ảnh hưởng đến bệnh nhân và các quyền lợi của họ Cuối cùng, tất cả kết quả nghiên cứu không được sử dụng cho bất kỳ mục đích thương mại nào.

Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bộ Môn Mô Phôi - Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược

TP Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 09/2020 đến tháng 09/2021.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Một số đặc điểm lâm sàng của các bệnh da bóng nước tự miễn

3.1.1 Tỷ lệ và số lượng của các BDBNTM

Từ tháng 09/2019 đến tháng 7/2021 có 92 ca được CĐXĐ BDBNTM tại bộ môn Mô phôi – Giải phẫu bệnh Đại học Y dược Tp HCM được chọn vào nghiên cứu Nhóm pemphigus gồm 55 ca (59,78%), nhóm pemphigoid gồm 36 ca (chiếm 39,13%), chỉ ghi nhận duy nhất 1 trường hợp DH (1,09%)

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ 3 nhóm BDBNTM

Ghi nhận 3 loại bệnh nhóm pemphigus là PV, PF và IAP; trong đó, PV chiếm ưu thế với 41 ca (chiếm 74,55%) Không ghi nhận các bệnh PVe, PE, EPF, PNP, PH, DIP trong nhóm pemphigus

Bảng 3.1 Phân bố các BDBNTM trong thượng bì

Loại bệnh Số lượng (N) Tỷ lệ (%)

Nhóm pemphigusNhóm pemphigoidDH

Ghi nhận 3 loại bệnh thuộc nhóm pemphigoid là BP, LAD và BSLE Trong đó BP chiếm ưu thế với 27 ca, chiếm 75% tổng số ca của nhóm pemphigoid Không ghi nhận sự xuất hiện của các bệnh MMP, PG và EBA trong nhóm pemphigoid.

Bảng 3.2 Phân bố các BDBNTM dưới thượng bì

Loại bệnh Số lượng (N) Tỷ lệ (%)

3.1.2 Giới tính của bệnh nhân

Trong 55 ca BDBNTM trong thượng bì, có 39 BN nữ và 16 BN nam, tỷ lệ nữ : nam

= 2,44 : 1 Trong 37 ca BDBNTM dưới thượng bì, có 18 BN nữ và 19 BN nam, tỷ lệ nữ : nam = 0,95 : 1 Trong đó nhóm bệnh BP có tỷ lệ nữ : nam = 0,93:1 Nhóm bệnh LAD có tỷ lệ nữ : nam = 1:1 Trường hợp BSLE ghi nhận ở BN nữ Trường hợp DH xảy ra ở

Các trường hợp BDBNTM trong thượng bì có phổ tuổi từ 11 đến 82 tuổi Trong đó, có hai trường hợp nhỏ tuổi nhất (11 tuổi) được chẩn đo PV và IAP Trường hợp lớn tuổi nhất cũng được ghi nhận, cho thấy phạm vi tuổi mắc BDBNTM rất rộng và có ý nghĩa cho đánh giá chẩn đoán và quản lý bệnh.

(82 tuổi) được chẩn đoán PF Tuổi trung bình của nhóm pemphigus là 51,98  26,40 36/55 ca pemphigus thuộc nhóm tuổi 30-59 (chiếm tỷ lệ 65,45%) Trong đó có 28/41 ca

PV (68,29%) và 8/13 ca PF (61,54%) thuộc nhóm tuổi này

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo độ tuổi của nhóm bệnh pemphigus

Các trường hợp BP có phổ tuổi từ 10 đến 95 với tuổi trung vị là 65 Trong 27 ca BP,

17 ca thuộc nhóm ≥ 60 tuổi (chiếm 62,96% các trường hợp BP), có 3 BN ≥ 90 tuổi (chiếm 11,11%), có 1 trường hợp BP trẻ em (10 tuổi) và 2 trường hợp BP ở người trẻ

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo độ tuổi của BP

Các trường hợp LAD có phổ tuổi từ 14 đến 72, tuổi trung vị là 33,5 Trong đó có 3/8 (37,5%) trường hợp ở độ tuổi 18, 1 trường hợp ở người trưởng thành trẻ (22 tuổi), 3 trường hợp trung niên (45, 48 và 56 tuổi) và 1 trường hợp người già (72 tuổi)

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo độ tuổi của LAD Bảng 3.3 Độ tuổi mắc BDBNTM

Nhóm bệnh Loại bệnh Khoảng tuổi Tuổi trung vị

Trường hợp BSLE trong nghiên cứu này xảy ra ở BN 16 tuổi

Trường hợp DH ghi nhận ở BN 54 tuổi.

Đặc điểm giải phẫu bệnh của các BDBNTM

3.2.1 Đặc điểm đại thể của tổn thương da trong các BDBNTM

(1) Loại tổn thương ưu thế :

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các loại tổn thương ưu thế trong BDBNTM

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 28/41 trường hợp PV (68,29% số ca PV) và 12/13 trường hợp PF (92,31% số ca PF) có loại tổn thương ưu thế là vết tích bóng nước trợt/ đóng mài Trường hợp IAP có mụn nước da là loại tổn thương ưu thế

Hình 3.1 Tổn thương da ưu thế là vết trợt đóng mài trong PF (B21-11258)

Trong 27 ca BP, có 23 ca biểu hiện tổn thương ưu thế là bóng nước (85,19%), 4 ca có tổn thương chủ yếu là vết tích bóng nước trợt/đóng mài (14,81%) Trong 8 ca LAD, có

Trong nghiên cứu này, 5 ca có biểu hiện bóng nước da ưu thế (62,5%), 2 ca có biểu hiện mụn nước da ưu thế (25%), và 1 ca có biểu hiện chủ yếu vết tích bóng nước trợt/đóng mài (12,5%) Ca BSLE có tổn thương da đi kèm, cho thấy sự đa dạng của các biểu hiện da liễu khi gặp BSLE.

Loại bệnhBóng nước/mụn nước Vết trợt/đóng mài thương da ưu thế là bóng nước Ca DH không có bóng nước và mụn nước, tổn thương da ưu thế là vết trầy/trợt da, đóng mài, bong vảy, và các vết tăng sắc tố hậu viêm

(2) Tổn thương toàn thân hay khu trú

Trong 92 ca BDBNTM, 87 ca tổn thương toàn thân (chiếm 94,57%) và 5 ca bóng nước khu trú (chiếm 5,43%)

5 ca bóng nước khu trú gồm: 1 ca BP có bóng nước cục bộ ở hai bàn tay; 1 ca PV có bóng nước khoeo chân phải kèm trợt miệng; 1 ca PV có bóng nước khu trú niêm mạc miệng và niêm mạc quy đầu; 1 ca PV bóng nước khu trú niêm mạc miệng, ống hậu môn và da quanh rốn và 1 ca LAD có bóng nước cục bộ ở bàn tay và bàn chân hai bên

Hình 3.2 Bóng nước khu trú niêm mạc miệng, ống hậu môn và da quanh rốn trong PV (B21-12338, BN nữ, 66 tuổi)

38/41 ca PV có trợt niêm mạc miệng (92,68%), trong đó có 1 ca kèm trợt niêm mạc quy đầu và 1 ca kèm trợt niêm mạc ống hậu môn 100% PF không có biểu hiện trợt niêm Trường hợp IAP có tổn thương niêm mạc miệng kèm theo tổn thương da

Trong 27 ca BP, có 4 ca (14,81%) có trợt niêm mạc miệng Trong 8 ca LAD, có 2 ca (25%) có tổn thương niêm mạc miệng kết hợp với tổn thương da Không ghi nhận tổn thương niêm mạc ở các vị trí khác ngoài khoang miệng đối với các ca BP và LAD Trường hợp BSLE có trợt loét niêm mạc má và 2 bên lưỡi Trường hợp DH không có tổn thương niêm mạc.

Trong 13 ca PF, ngoài 3 ca không quan sát được bóng nước do chỉ có vết trợt/đóng mài, còn lại đều có bóng nước chùng 37/41 ca PV (90,24%) có bóng nước chùng, 3 trường hợp (7,32%) biểu hiện bóng nước căng và 1 ca (2,44%) không quan sát được do chỉ có tổn thương trợt niêm Trường hợp IAP có mụn nước và bóng nước căng

Trong nhóm pemphigoid, trừ 1 ca BP không quan sát được tính chất bóng nước vì chỉ còn vết tích đóng mài, tất cả đều biểu hiện bóng nước căng

Bóng nước hình hoa hồng và chuỗi vòng ngọc được quan sát thấy ở 13 trường hợp, với phân bổ như sau: 8/8 ca LAD chiếm 100% các trường hợp LAD, 1/1 trường hợp IAP, 2/41 trường hợp PV tương ứng 4,88% và 2/27 trường hợp BP tương ứng 7,41% các trường hợp BP.

Biểu đồ 3.6 Tính chất bóng nước trong các BDBNTM

Không quan sát được Chùng

Hình 3.3 Bóng nước hoa hồng trong LAD (B20-28133, BN nữ, 16 tuổi)

Hình 3.4 Mụn nước và bóng nước căng, có dạng hoa hồng trong IAP (Y20-2519)

3.2.2 Đặc điểm vi thể của tổn thương trên tiêu bản H&E

(1) Vị trí tách lớp tạo bóng nước trên tiêu bản H&E

Trong 41 ca PV, 40 ca có bóng nước trong thượng bì (97,56%) và có sự tách lớp tạo bóng nước trên lớp đáy Ở ca PV tổn thương khu trú niêm mạc miệng và niêm mạc quy đầu, trên mẫu ST tổn thương trợt niêm chỉ còn các TB đáy thoái hoá ở vài vị trí dọc màng đáy, không thấy hình ảnh bóng nước 2/41 ca PV (4,88%) có tái tạo biểu mô gai lót sàn bóng nước (Hình 3.6) 13 ca bóng nước nông đều được CĐXĐ là PF, gồm 3 ca bóng nước trong lớp hạt và 10 ca tạo bóng nước dưới lớp sừng Trường hợp IAP có vị trí tách lớp sâu, TB đáy thoái hoá, tạo hình ảnh giả bóng nước dưới thượng bì (Hình 3.7)

Hình 3.5 Bóng nước dưới lớp sừng trong PF (B20-01305, H&E, 100x)

Hình 3.6 Bóng nước có tái tạo biểu mô gai trong PV (B20-33345)

Hình A: lớp biểu mô gai tái tạo lót toàn bộ sàn bóng nước (H&E, 20x)

Hình B: vị trí khoanh tròn ở độ phóng đại 400x – hình ảnh ly gai trên lớp đáy

Hình 3.7 Hình ảnh giả bóng nước dưới thượng bì do lớp TB đáy thoái hoá trong IAP

100% pemphigoid tách lớp tạo bóng nước dưới thượng bì Trong 27 ca BP được khảo sát, có 5 ca ghi nhận tái tạo biểu mô gai lót sàn bóng nước, chiếm 18,52% Cụ thể, 3 ca (11,11%) tái tạo hoàn toàn và tạo hình ảnh giả bóng nước trong thượng bì, còn 2 ca (7,41%) tái tạo một phần.

Hình 3.8 Tái tạo biểu mô gai trong BP tạo hình ảnh giả bóng nước trong thượng bì

Trường hợp DH không sinh thiết được bóng nước/mụn nước, tổn thương vi thể là mô da thấm nhập TB viêm hỗn hợp và phù nề trong lớp bì nông

54/55 trường hợp pemphigus có hiện tượng ly gai trên vi thể (chiếm tỷ lệ 98,18%) 1 trường hợp không quan sát được hình ảnh ly gai là ca PV tổn thương khu trú niêm mạc miệng, mẫu ST tổn thương không có hình ảnh bóng nước mà chỉ còn hàng TB đáy thoái hoá Trường hợp IAP có hình ảnh ly gai khó thấy, các TB ly gai rải rác lẫn với TB viêm trong lòng bóng nước (Hình 3.7)

Hình 3.9 Ly gai trên lớp đáy trong PV (Y19-5039, HE, 100x)

(3) Các đặc điểm vi thể của bóng nước trong nhóm bệnh pemphigoid

22/27 ca BP (81,48%) biểu hiện bóng nước viêm, 26 ca (96,30%) biểu hiện bóng nước đơn ngăn Tất cả LAD biểu hiện bóng nước viêm với 3/8 ca là bóng nước đa ngăn (chiếm 37,5%) Trường hợp BSLE biểu hiện bóng nước viêm đơn ngăn

Trong 36 ca pemphigoid, 2 ca có ổ vi áp-xe chứa BCĐNTT trong đỉnh nhú bì và không rõ đường viền nhú bì (chiếm 5,56%), gồm 1 ca LAD và 1 ca BP [Hình 3.10] Trường hợp DH có tổn thương vi thể là mô da thấm nhập TB viêm hỗn hợp, không có vi áp xe trong đỉnh nhú bì Trường hợp BSLE cũng không có vi áp xe đỉnh nhú bì

Hình 3.10 Vi áp xe đỉnh nhú bì trong LAD và BP (HE, 40x) (Hình A: LAD, Y19-5001 Hình B: BP,B20-31296)

100% tổn thương da trong các ca BDBNTM đều có hiện tượng viêm ở nhiều mức độ

Biểu đồ 3.7 Loại tế bào viêm ưu thế trong các BDBNTM

 Loại TB viêm trong các bệnh nhóm pemphigus

Đặc điểm lắng đọng kháng thể trên DIF của các BDBNTM

Trong nghiên cứu này, toàn bộ ca bệnh được tuyển chọn đã được CĐXĐ là BDBNTM dựa trên sự kết hợp giữa tiêu chuẩn lâm sàng, giải phẫu bệnh và DIF Nhờ phương pháp chẩn đoán đa phương pháp, 100% các ca PV, PF và BP đều dương tính với IgG, trong khi tất cả các ca LAD và IAP đều có IgA dương tính.

Bảng 3.4 Loại KT biểu hiện trong các BDBNTM (N)

Phần lớn PV (80,49%) và PF (84,62%) có biểu hiện C3c Có 2/55 ca pemphigus dương tính với IgA, gồm 1 ca IAP và 1 ca PV

Phân tích cho thấy 100% bệnh nhân BP (bullous pemphigoid) dương tính với C3; 1/27 ca BP dương tính đồng thời với IgA, chiếm 3,70% Trường hợp BSLE dương tính với cả 5 dấu ấn miễn dịch IgG, IgA, IgM, C3c và fibrinogen Trường hợp DH dương tính đơn độc với IgA.

Hình 3.13 Trường hợp BSLE dương tính với 5 loại KT (Y21-1547)

Trong 8 trường hợp LAD, có 6 ca dương với IgA và/hoặc C3 mà không kèm các Ig khác, 2 ca dương với IgA kèm IgG

Bảng 3.5 Loại kháng thể lắng đọng trong LAD

Số trường hợp Loại kháng thể lắng đọng ở BMZ

3.3.2 Vị trí lắng đọng KT

Tất cả các ca pemphigus đều có lắng đọng KT trên bề mặt TB gai Trong đó, có 4 ca có vị trí lắng đọng của C3c không điển hình gồm: 1 ca PV và 1 ca PF có C3 dương tính mạnh ở BMZ và dương yếu ở bề mặt TB gai (chiếm 2,44% các trường hợp PV); 2 ca PF có C3 dương tính với cường độ như nhau ở bề mặt TB gai và ở BMZ 4 ca này đều lắng đọng IgG ở vị trí điển hình - chỉ ở bề mặt TB gai mà không kèm ở BMZ

Tất cả các ca pemphigoid đều lắng đọng KT ở BMZ Trường hợp DH có IgA dương tính dọc BMZ và tập trung nhiều ở các đỉnh nhú bì

Hình 3.14 Trường hợp DH có IgA dương ở BMZ, tập trung ở đỉnh nhú bì (B21-19057)

Các ca pemphigus lắng đọng KT ở dạng dải liên tục hoặc dạng hạt mịn Trong 27 ca BP, 23 ca (85,19%) lắng đọng IgG ở dạng n-shape, 4 ca còn lại chưa xác định rõ là n-shape hay u-shape Trường hợp BSLE có IgG lắng đọng ở dạng u-shape Trong 8 ca LAD, IgA dương tính có lắng đọng ở dạng dải liên tục ở 7 ca (87,5%), ở dạng hạt-dải ở 1 ca (12,5%) Trường hợp DH có IgA dương tính ở dạng hạt thô.

Hình 3.15 IgG lắng đọng dạng n-shape trong BP

Hình 3.16 IgG lắng đọng dạng u-shape trong BSLE (Y21-1547)

3.3.4 Cường độ lắng đọng KT

(1) Cường độ tín hiệu trong PV và PF

Trong 33 ca PV dương tính C3, cường độ C3 ưu thế ở lớp sâu thượng bì trong 29 ca (87,88%) 13/41 ca PV (31,71%) có cường độ IgG ưu thế phần sâu, 24 trường hợp biểu hiện cường độ IgG đồng nhất (58,53%) 4 trường hợp PV không đánh giá được sự phân cực cường độ tín hiệu IgG và C3 do lớp TB gai nông đã bị mất

Trong 13 ca PF, có 10 ca có cường độ IgG ưu thế ở phần nông thượng bì (chiếm 76,92%), 1 ca có IgG ưu thế lớp sâu (7,69%) và 2 ca có IgG dương tính đồng nhất (15,39%) Trong 11 ca PF có lắng đọng C3, chỉ có 3 ca quan sát được cường độ C3 ưu thế phần nông thượng bì (chiếm 27,27%), 5 ca có cường độ C3 đồng nhất (45,46%) và

3 ca biểu hiện C3 mạnh hơn ở phần sâu (27,27%)

Hình 3.17 IgG dương ưu thế lớp nông thượng bì trong PF

Hình 3.18 C3 dương ưu thế lớp sâu thượng bì trong PV

Biểu đồ 3.8 Phân bố kiểu biểu hiện cường độ tín hiệu IgG trong PV và PF

Biểu đồ 3.9 Phân bố kiểu biểu hiện cường độ tín hiệu C3 trong PV và PF

(2) Cường độ tín hiệu IgA trong IAP

Không quan sát được Nông = Sâu

Trong ca bệnh IAP, lắng đọng IgA đơn độc trên bề mặt tế bào gai của thượng bì ở dạng lưới, với cường độ tín hiệu mạnh và đồng nhất xuyên suốt bề dày thượng bì.

Hình 3.19 IgA dương ở bề mặt TB gai trong IAP (Y20-2519)

(3) Cường độ tín hiệu trong BP

Trong 27 ca BP, 2 ca có cường độ IgG mạnh hơn C3 (chiếm 7,41%), 16 ca có cường độ C3 mạnh hơn IgG (59,26%) và 9 ca lắng đọng C3 và IgG với cường độ như nhau (33,33%)

Biểu đồ 3.10 Tương quan cường độ tín hiệu giữa C3 và IgG trong BP

Trường hợp BP có lắng đọng đồng thời IgG, IgA và C3 biểu hiện cường độ tín hiệu giảm dần theo thứ tự: C3 > IgG> IgA

Hình 3.20 Cường độ C3> IgG> IgA trong một trường hợp BP (B20-28941)

(4) Cường độ tín hiệu trong LAD

2 trường hợp LAD có dương tính kèm IgG trong nghiên cứu này đều có cường độ IgA ưu thế hơn so với IgG

Hình 3.21 Các trường hợp LAD dương với IgG có cường độ IgA>IgG

Đánh giá sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán

Chẩn đoán lâm sàng (CĐLS), chẩn đoán mô bệnh học (MBH), chẩn đoán trên DIF và chẩn đoán xác định (CĐXĐ) của từng trường hợp được liệt kê trong phụ lục 2 Các tiêu chuẩn áp dụng cho các chẩn đoán này được nêu rõ trong mục biến số của nghiên cứu.

Trong nghiên cứu này, hiệu quả chẩn đoán được so sánh giữa các yếu tố ở từng cặp: LS–MBH, LS–DIF và MBH–DIF, bằng phép kiểm McNemar Các chẩn đoán trên LS, MBH hoặc DIF được phân thành hai loại: phù hợp CĐXĐ và không phù hợp CĐXĐ.

3.4.1 Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các BDBNTM

Trong tổng số 92 trường hợp, chẩn đoán của LS, MBH và DIF đồng nhất ở 63 ca (68,48%), LS và DIF đồng nhất ở 71 ca (77,17%) và MBH và DIF đồng nhất ở 70 ca (76,09%) Khác biệt chẩn đoán giữa các cặp LS–MBH, LS–DIF, MBH–DIF không có ý nghĩa thống kê theo kiểm định McNemar mid-p (α = 0,05).

Bảng 3.6Kết quả phép kiểm Mcnemar từng cặp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong CĐ các BDBNTM (N = 92)

Số trường hợp tương hợp CĐ

Tỷ lệ tương hợp CĐ

Giá trị mid-p theo McNemar mid-p test (α =0,05)

CĐ lâm sàng, CĐ mô bệnh học và CĐ trên DIF phù hợp với nhau trong 59 trường hợp (chiếm 64,13%) Phép thống kê Brennan – Prediger’s cho hệ số tương hợp  BP = 0,522 (0,389 - 0,655 với CI = 0,95), có sự tương hợp mức độ vừa giữa CĐ lâm sàng, CĐ mô bệnh học và CĐ trên DIF

3.4.2 Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các bệnh nhóm pemphigus

Bảng 3.7 Kết quả phép kiểm Mcnemar từng cặp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong CĐ các bệnh nhóm pemphigus (N = 55)

Giá trị mid-p theo McNemar mid-p test (α =0,05)

(1) So sánh chẩn đoán LS với chẩn đoán MBH

Trong 55 trường hợp pemphigus, LS và MBH đưa ra CĐ phù hợp với nhau trong 45 ca (chiếm 81,82%) Chẩn đoán MBH phù hợp với CĐXĐ trong 53/55 ca (96,36%) CĐLS phù hợp với CĐXĐ trong 46/55 ca (83,64%)

Trong 9 trường hợp bất tương hợp giữa LS và MBH, chỉ có 1 trường hợp LS chẩn đoán phù hợp với CĐXĐ, 8 trường hợp còn lại có chẩn đoán MBH phù hợp với CĐXĐ (Bảng 3.5) Khác biệt trong xác suất CĐ đúng giữa LS và MBH là có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p test, mid-p value = 0,021) Như vậy, trong nhóm bệnh pemphigus, MBH có xác suất CĐ đúng cao hơn so với lâm sàng

Bảng 3.8 Tương quan chẩn đoán giữa LS và MBH trong nhóm pemphigus

Tổng Phù hợp CĐXĐ Không phù hợp CĐXĐ

(2) So sánh chẩn đoán LS với chẩn đoán DIF

Trong phân tích 55 ca pemphigus, chẩn đoán giữa LS và DIF phù hợp ở 46 ca (83,64%), trong khi chẩn đoán trên DIF phù hợp với CĐXĐ ở 53/55 ca (96,36%) Sự khác biệt về xác suất chẩn đoán đúng giữa LS và DIF được kiểm định bằng test McNemar mid-p với mid-p value = 0,008, cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong 7 trường hợp bất đồng giữa LS và DIF, DIF khớp với CĐXĐ ở tất cả 7 trường hợp, không có trường hợp nào CĐLS phù hợp với CĐXĐ (Bảng 3.6) Như vậy, DIF có xác suất chẩn đoán đúng cao hơn LS trong nhóm pemphigus.

Bảng 3.9 Tương quan chẩn đoán giữa LS và DIF trong nhóm pemphigus

(3) So sánh chẩn đoán MBH và chẩn đoán DIF

Chẩn đoán MBH và DIF phù hợp với nhau trong 51/55 ca (92,73%) Không có khác biệt về xác suất CĐ đúng giữa DIF và MBH Tất cả các trường hợp pemphigus đều có chẩn đoán trên tiêu bản H&E và/ hoặc chẩn đoán trên DIF phù hợp với CĐXĐ

Bảng 3.10 Tương quan chẩn đoán giữa GPB và DIF trong nhóm pemphigus

(4) Sự tương hợp chẩn đoán giữa LS, MBH và DIF

Chẩn đoán LS, MBH và DIF tương hợp nhau trong 45/55 ca pemphigus (81,82%) Phép thống kê Brennan – Prediger’s cho hệ số tương hợp  BP = 0,758 (0,617 – 0,898 với

CI = 0,95), có sự tương hợp mức độ mạnh trong chẩn đoán giữa LS, MBH và DIF

3.4.3 Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các BDBNTM dưới thượng bì

Bảng 3.11 Kết quả phép kiểm McNemar từng cặp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong CĐ các BDBNTM dưới thượng bì (N7)

Giá trị mid-p theo McNemar mid-p test

(1) So sánh chẩn đoán LS và chẩn đoán MBH

Trong 37 trường hợp BDBNTM dưới thượng bì, chẩn đoán LS và MBH tương hợp với nhau trong 18 trường hợp (48,65%) CĐLS phù hợp với CĐXĐ trong 30/37 trường hợp BDBNTM dưới thượng bì (81,08%) Chẩn đoán MBH phù hợp với CĐXĐ trong 24 trường hợp (64,86%) Khác biệt trong chẩn đoán giữa LS và MBH là không có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p, mid-p value = 0,167)

Bảng 3.12 Tương quan chẩn đoán giữa LS và MBH trong nhóm BDBNTM dưới thượng bì

(2) So sánh chẩn đoán LS và chẩn đoán trên DIF

Chẩn đoán LS và DIF tương hợp với nhau trong 25 trường hợp (67,57%) CĐ trên DIF phù hợp CĐXĐ trong 31 ca (83,78%) Khác biệt trong chẩn đoán giữa LS và DIF là không có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p, mid-p value = 0,774)

Bảng 3.13 Tương quan chẩn đoán giữa LS và DIF trong nhóm BDBNTM dưới thượng bì

(3) So sánh chẩn đoán MBH và chẩn đoán trên DIF

Chẩn đoán MBH và DIF tương hợp với nhau trong 19 ca (chiếm 51,35%) Khác biệt chẩn đoán giữa MBH và DIF là không có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p test, mid- p value =0,096)

Bảng 3.14 Tương quan chẩn đoán giữa MBH và DIF trong nhóm BDBNTM dưới thượng bì

CĐ trên mô bệnh học

(4) Sự tương hợp chẩn đoán giữa LS, MBH và DIF

Trong nhóm BDBNTM dưới thượng bì, chẩn đoán LS, MBH và DIF tương hợp với nhau trong 14 trên tổng số 37 ca (chiếm 37,84%) Trong đó có 10 trường hợp là BP, chiếm 71,43% các trường hợp tương hợp chẩn đoán của nhóm này Có sự tương hợp giữa CĐ lâm sàng CĐ mô bệnh học và CĐ trên DIF với hệ số tương hợp BP = 0,171 (Kappa test, =0,05).

BÀN LUẬN

Một số đặc điểm lâm sàng của các bệnh da bóng nước tự miễn

4.1.1 Tỷ lệ và số lượng của các BDBNTM

Hồi cứu tổng hợp của Alpsoy và cs dựa trên 24 nghiên cứu về nhóm bệnh pemphigus và 16 nghiên cứu về BP thực hiện trên các dân số khác nhau từ nhiều vùng địa lý trên khắp thế giới đã ghi nhận PV và BP 2 loại bệnh phổ biến nhất trong các nhóm BDBNTM

[3] Trong đó, PV chiếm 2/3 các trường hợp BDBNTM trong thượng bì và BP chiếm 2/3 trường hợp BDBNTM dưới thượng bì [3] Các nghiên cứu ở Trung Quốc, Malaysia, Romania, Thổ Nhĩ Kỳ, Iran, Kuwait và Tunisia cho thấy PV phổ biến hơn BP [3] Trong khi đó các nghiên cứu dịch tễ ở vùng Bắc Âu, Tây Âu và Singapore cho kết quả ngược lại [3] Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy PV và BP là hai loại bệnh có số lượng nhiều nhất, trong đó số trường hợp PV nhiều hơn BP (41 ca so với 27 ca), PV chiếm tỷ lệ 74,55% nhóm BDBNTM trong thượng bì và BP chiếm 72,97% nhóm BDBNTM dưới thượng bì

Bảng 4.1 Tỷ lệ PV và PF trong một số nghiên cứu

Nghiên cứu Tỷ lệ PV Tỷ lệ PF Tỷ số PV:PF

Theo Uzun [162], Cheyda [32], Jowkar [83], Yayli [172], Kridin [97], PF là loại BDBNTM trong thượng bì và thường gặp thứ hai sau PV Chúng tôi cũng ghi nhận PF chiếm tỷ lệ thứ hai sau PV trong nhóm pemphigus Nhìn chung trên thế giới, PF là thể bệnh đơn lẻ và có xuất độ thấp hơn PV Các vùng có PF đặc hữu lưu hành như Brazil, Mỹ Latinh và Châu Phi có tỷ lệ PF cao hơn PV [3] Đáng chú ý, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy PF chiếm 23,64% các trường hợp pemphigus và tỷ số PV:PF = 3,15:1, thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu ở dân số Thổ Nhĩ Kỳ của Uzun [162] và Yayli.

[172], cũng như số liệu của Cheyda và cs [32] trên dân số Iran (Bảng 4.1)

Tỷ lệ các loại bệnh nhóm pemphigus khác PV trong nghiên cứu của chúng tôi khác biệt rõ so với nghiên cứu về BDBNTM thực hiện trên dân số Việt Nam của tác giả Trần Ngọc Ánh Tác giả Trần Ngọc Ánh tổng kết 85 ca pemphigus chỉ ghi nhận 2 ca PF (chiếm 2,3% nhóm pemphigus), xếp sau PE (16,5%) và PH (5,9%) [1], khá tương đồng với nghiên cứu của Micali trên dân số vùng Silicy [119] Trong khi ngoài PV và PF chúng tôi chỉ ghi nhận thêm 1 trường hợp IAP, không có ca nào được chẩn đoán PVe,

Bảng 4.2 Tỷ lệ các BDBNTM dưới thượng bì trong một số nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ LAD lên đến 21,62% các BDBNTM dưới thượng bì, trong khi các nghiên cứu trên dân số Singapore [171], Pháp [12] , Đức [14] chỉ từ 3- 5% (Bảng 4.2) Điều này có thể giải thích do xuất độ LAD thay đổi tuỳ vùng địa lý và dân số Theo hồi cứu tổng hợp của Kỉdrin, xuất độ LAD có xu hướng cao ở các nước đang phát triển, có dân số trẻ ở Châu Á và Châu Phi do bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ em, người trẻ [100] Nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Ánh trên dân số Việt Nam ghi nhận tỷ lệ LAD là 8,6%, cao hơn so với các nghiên cứu ở Singapore [171], Pháp [12] , Đức

[14] nhưng so với nghiên cứu của chúng tôi thì vẫn thấp hơn rõ rệt (Bảng 4.2) Tuy nhiên, nghiên cứu của Trần Ngọc Ánh sử dụng kháng thể chung, không xác định được loại Ig lắng đọng trong DIF và IIF nên phân biệt LAD với các BDBNTM dưới thượng bì khác chủ yếu dựa vào LS Chúng tôi sử dụng 3 loại kháng thể kháng Ig riêng biệt (IgG, IgA và IgM) và chẩn đoán LAD chủ yếu dựa trên DIF, theo tiêu chuẩn CĐ của Genovese

Tiêu chuẩn được đề cập tại [62] tương tự như chuẩn Bertram áp dụng trong nghiên cứu trên dân số Đức [14] Mamooh và các đồng sự [111] cũng dùng tiêu chuẩn tương tự cho chẩn đoán LAD và ghi nhận tỉ lệ LAD ở dân số Pakistan là 19,3%, xấp xỉ với kết quả của nghiên cứu chúng tôi.

Chúng tôi chỉ ghi nhận 1 ca DH, chiếm 2,7% nhóm BDBNTM dưới thượng bì và trường hợp này xảy ra ở BN thuộc chủng tộc da trắng, không phải người Việt Kết quả này hoàn toàn phù hợp với y văn về DH Theo hồi cứu của Ashtari, DH là bệnh rất hiếm gặp ở vùng Châu Á – Thái Bình Dương, thường gặp hơn ở các nước Bắc Âu và Anh [9] Bệnh chủ yếu gặp ở chủng tộc da trắng, hiếm gặp ở người gốc Châu Phi và Châu Á [9] Một nghiên cứu quần thể ở Trung Quốc cho thấy xuất độ DH cực kỳ thấp, ít hơn 0,001 trên 2,5 triệu dân [135] Nghiên cứu của Wong trên dân số Singapore [171] cũng không có ca DH nào Các nghiên cứu dịch tễ học trên chủng tộc da trắng như của Bertram (Đức)

[14] và Bernard (Pháp) [12] cũng có tỷ lệ DH rất thấp (Bảng 4.2)

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận duy nhất một trường hợp BSLE Theo y văn, BSLE rất hiếm gặp, chiếm khoảng 2-3% tất cả các trường hợp BDBNTM dưới thượng bì và chỉ khoảng 0,19% số ca được chẩn đoán là lupus ban đỏ hệ thống và lupus ban đỏ da [33].

4.1.2 Giới tính của bệnh nhân

Trong nghiên cứu của chúng tôi, giới nữ chiếm ưu thế trong nhóm BDBNTM trong thượng bì (70,91% so với 29,09%) với tỷ lệ nữ : nam là 2,44 :1 Tỷ lệ nữ : nam của nghiên cứu này cao hơn so với các nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Ánh [1], Cheyda

[15], Uzun [162], Micali [119] (Bảng 4.3), tuy nhiên vẫn phù hợp với y văn về phân bố giới tính trong pemphigus Theo tổng kết của Alpsoy, giới nữ chiếm ưu thế so với nam trong đa số các nghiên cứu về pemphigus, trừ một báo cáo ngược lại ở các nước Trung Đông [3]

Bảng 4.3 Phân bố pemphigus theo giới tính của một số nghiên cứu

Nghiên cứu Tỷ lệ nam Tỷ lệ nữ Tỷ lệ nữ : nam

Uzun và cs (Thổ Nhĩ Kỳ, n8) 42,6% 57,4% 1,35 : 1

Trần Ngọc Ánh (Việt Nam, n) 32,94 67,06% 2 : 1

Nghiên cứu này (Việt Nam, nU) 31,25% 68,75% 2,44 : 1

Theo báo cáo tổng hợp của Kridin dựa trên 19 nghiên cứu về BP trên khắp thế giới, tất cả đều cho thấy nữ chiếm ưu thế hơn nam với tỉ lệ nữ : nam từ 1,04 đến 5,1 [96] Các nghiên cứu của Wertenteil (nP95) [167], Milinkovic và cs (nI1) [120], Kridin & Bergman (n(7) [98] với cỡ mẫu lớn cho thấy tỉ lệ nữ : nam trong BP từ 1,41 đến 1,5 (Bảng 4.4) Nghiên cứu của Trần Ngọc Ánh cũng cho thấy kết quả tương tự với tỷ lệ nữ cao hơn nam.

: nam là 1,55 : 1 [1] Tuy nhiên, nghiên cứu của Zaraa và cs có cỡ mẫu chỉ 41 BN đã ghi nhận tỷ lệ nữ : nam là 0,64 [174] Chúng tôi ghi nhận 27 ca BP với số lượng nam và nữ gần bằng nhau (tỷ lệ nữ : nam = 0,93 : 1), có thể do cỡ mẫu nhỏ và thời gian nghiên cứu ngắn

Bảng 4.4 Phân bố bệnh pemphigoid theo giới tính của một số nghiên cứu

Nghiên cứu Tỷ lệ nam Tỷ lệ nữ Tỷ lệ nữ : nam

Milinkovic và cs (Serbia, nI1) 40,2% 59,8% 1,49 : 1

Trần Ngọc Ánh (Việt Nam, n#) 39,1% 60,9% 1,55 : 1

Zaraa và cs (Tunisia, nA) 60,98% 39,02% 0,64 : 1

Nghiên cứu này (Việt Nam, n') 56,00% 44,00% 0,93:1

Theo y văn, sự phân bố giới tính trong LAD rất thay đổi qua các nghiên cứu, có nghiên cứu cho thấy không có khác biệt rõ rệt về giới [14],[62], nhiều báo cáo lại có kết quả ưu thế ở nam [89],[91],[95] nhưng cũng có nghiên cứu ghi nhận bệnh ưu thế ở nữ [14], Chúng tôi ghi nhận 8 ca LAD với tỷ lệ nam : nữ = 1 : 1

Trường hợp BSLE của chúng tôi xảy ra ở BN nữ Cũng như SLE, BSLE được y văn ghi nhận là ưu thế rõ rệt ở giới nữ [39],[164] Theo báo cáo của Chanprapaph (Thái Lan) trên 5149 ca lupus ban đỏ, chỉ có 10 ca đủ tiêu chuẩn chẩn đoán BSLE và tất cả đều là nữ [33]

Đặc điểm giải phẫu bệnh của các BDBNTM

4.2.1 Đặc điểm đại thể của tổn thương trong BDBNTM

(1) Loại tổn thương ưu thế:

Theo các y văn kinh điển về pemphigus, tổn thương nguyên phát của PV là bóng nước chùng, vì bóng nước trong thượng bì mỏng dễ vỡ nên tổn thương thường thấy khi thăm khám là vết tích bóng nước trợt vỡ hoặc đóng mài [87],[112].Tổn thương đặc trưng trên lâm sàng của PF là trợt da đóng mài, bóng nước chùng nguyên phát của PF thường rất khó thấy [3],[67], [87], [110] Phù hợp với y văn, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 28/41 trường hợp PV (68,29% số ca PV) và 12/13 trường hợp PF (92,31% số ca PF) có loại tổn thương ưu thế là vết tích bóng nước trợt/đóng mài

Trường hợp IAP trong nghiên cứu này có loại tổn thương ưu thế là mụn nước và mụn mủ trên nền hồng ban bờ tròn hoặc bờ đa cung, rìa hồng ban có các mụn nước hoặc mụn mủ mới thành lập tạo hình ảnh hoa hướng dương (Hình 4.2), rất ít trợt da hoặc đóng mài Theo y văn, dựa vào biểu hiện lâm sàng, giải phẫu bệnh và kiểu hình miễn dịch, IAP được chia thành 2 phân nhóm chính: Thể bệnh viêm da mụn mủ dưới lớp sừng (SPD) và thể viêm da BCĐNTT trong thượng bì (IEN) [67], [87], [100] Ngoài ra, còn có 4 phân nhóm IAP được phân loại tạm thời bao gồm: IAP thể sùi, IAP thể PV, IAP thể lá và IAP không phân loại [100] Về lâm sàng, tất cả các thể bệnh của IAP đều có biểu hiện là mụn mủ và mụn nước trên nền hồng ban hoặc nền da bình thường [67], [87], [100] Tuy nhiên, IAP thể IEN biểu hiện đặc trưng bởi mụn mủ tạo hình ảnh hoa hướng dương [67], [87],

Thể SPD có đặc điểm là Desmocollin-1 (Dsc1) tập trung chủ yếu ở phần nông thượng bì, do đó tổn thương lâm sàng thường là trợt da lan toả và ít gặp mụn nước còn nguyên vẹn Trong khi thể IEN có đặc điểm khác về tổn thương và vị trí biểu hiện.

KN là Dsg1 và Dsg3 lắng đọng ưu thế ở lớp sâu tương ứng tổn thương da điển hình là mụn nước và mụn mủ, ít trợt da [10], [67], [87], [100] Trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân có tổn thương ưu thế là mụn nước và mụn mủ nguyên vẹn, phân bố dạng hoa hướng dương đặc trưng, phù hợp với thể IEN

Hình 4.2 Bóng nước phân bố hình hoa hướng dương trong IAP (Y20-2519)

Trong 27 ca BP, có 23 ca biểu hiện tổn thương ưu thế là bóng nước (chiếm 85,1%), 4 ca có tổn thương chủ yếu là vết tích bóng nước trợt/đóng mài (chiếm 14,81%) Kết quả này phù hợp với y văn, tổn thương bóng nước đặc trưng của BP là bóng nước da căng, nguyên vẹn trên nền da bình thường hoặc nền hồng ban [67], [87]

Trong LAD, 87,5% trường hợp biểu hiện chủ yếu bằng bóng nước hoặc mụn nước trên da, trong khi 12,5% biểu hiện chủ yếu là vết tích bóng nước trợt hoặc đóng mài Theo y văn, LAD có biểu hiện tổn thương da đa dạng và có thể xuất hiện phát ban bóng nước không điển hình mang đặc điểm tương tự bullous pemphigoid (BP) hoặc dermatitis herpetiformis (DH), thậm chí giống hồng ban đa dạng Tổn thương ban đầu có thể là phát ban da hình bia, viền đa cung, hình vòng vành khăn hoặc mề đay; tổn thương đã thành lập thường là bóng nước hoặc mụn nước.

Trong các tài liệu cổ điển về BSLE, tổn thương da nguyên phát của BSLE là mụn nước, bóng nước căng trên nền hồng ban và có thể xuất hiện trên nền da bình thường Các tổn thương da đi kèm có thể gồm mảng hồng ban bờ tròn hoặc đa cung, sẩn phù dạng mề đay và tổn thương hình bia giống hồng ban ở mức độ đa dạng Bệnh nhân BSLE thường không có các triệu chứng da khác của lupus ban đỏ.

[164] Trường hợp BSLE của chúng tôi có tổn thương ưu thế là bóng nước da trên nền hồng ban (Hình 4.3-A), ngoài ra còn có mảng hồng ban màu đỏ tươi, không tẩm nhuận, bề mặt trơn láng, bờ gồ cao phân bố vùng lưng cho hình ảnh giống sẩn phù của bệnh mề đay (Hình 4.3-B), tuy nhiên các sang thương này không biến mất trong vòng 24 giờ; không có phát ban cánh bướm hoặc phát ban dạng đĩa Như vậy, tổn thương da ưu thế trong trường hợp BSLE này là phù hợp với y văn về BSLE

Hình 4.3 Hình ảnh đại thể tổn thương da của trường hợp BSLE (Y21-1547)

Trường hợp DH trong nghiên cứu này có tổn thương da chủ yếu là vết trợt da hình tròn, nhỏ, bề mặt đóng mài, bong vảy, và các vết tăng sắc tố hậu viêm, tập trung nhiều nhất ở da mặt trước gối, sau khuỷu tay hai bên, rải rác ở bụng, lưng, sau đùi; không có mụn nước và bóng nước (Hình 4.4) Biểu hiện này khá phù hợp với y văn về DH Theo đó, tổn thương da điển hình của là mụn nước, bóng nước nhỏ tụ thành đám, đối xứng, tập trung ở sọ, vai, lưng, mông, mặt duỗi của chi Tuy nhiên, do ngứa rất nhiều khiến

Ở những bệnh nhân có tiền sử gãi cào, khám lâm sàng thường thấy vùng da bị tổn thương có dấu hiệu trầy xước, trợt da và lichen hóa, trong khi mụn nước hoặc bóng nước vẫn hiếm gặp và thường không còn nguyên vẹn ở khu vực tổn thương [5], [16], [25], [28], [131].

Hình 4.4 Hình ảnh đại thể tổn thương da trong DH (B21-19057)

(2) Tổn thương toàn thân hay khu trú

Trong số 92 ca BDBNTM được khảo sát, có 87 ca tổn thương da toàn thân (chiếm 94,57%) và 5 ca bóng nước khu trú (chiếm 5,43%) 5 ca bóng nước khu trú gồm: 1 ca

BP có bóng nước cục bộ ở hai bàn tay; 1 ca PV có bóng nước khoeo chân phải kèm trợt miệng; 1 ca PV có bóng nước khu trú niêm mạc miệng và niêm mạc quy đầu; 1 ca PV bóng nước khu trú niêm mạc miệng, ống hậu môn và da quanh rốn và 1 ca LAD có bóng nước cục bộ ở bàn tay và bàn chân hai bên

Trong nghiên cứu này, ca pemphigus vulgaris (PV) khu trú ở niêm mạc quy đầu và niêm mạc miệng, có thời gian mắc bệnh 6 tháng, vị trí khởi phát chưa được xác định và không có tổn thương da kèm theo Theo y văn, PV có thể biểu hiện chủ yếu ở niêm mạc hoặc ở cả niêm mạc và da tùy từng trường hợp, và một số mô tả cho thấy bệnh có thể giới hạn ở niêm mạc mà không có triệu chứng ở da.

PV thường khởi phát và biểu hiện chủ yếu ở niêm mạc miệng; tổn thương ở niêm mạc tại các vị trí khác có thể gặp nhưng hiếm hơn Tổn thương da và niêm mạc ở dương vật trong PV là hiếm gặp và chưa được báo cáo đầy đủ trong các tổng quan y học, chỉ ghi nhận qua các báo cáo ca đơn lẻ hoặc loạt ca nhỏ Những ghi nhận này cho thấy tính hiếm của các trường hợp tổn thương niêm mạc dương vật ở PV và chủ yếu được trình bày qua các báo cáo trường hợp.

12 trường hợp PV có tổn thương dương vật ghi nhận 2 trường hợp PV có tổn thương khu trú ở quy đầu dương vật và niêm mạc miệng, 10 trường hợp còn lại đều có kèm tổn thương da toàn thân điển hình của PV Theo Sami [142], khi PV biểu hiện ở dương vật, vùng niêm mạc quy đầu là nơi thường bị ảnh hưởng nhất, theo sau bởi thân dương vật và vùng vành quy đầu Stieger [154] báo cáo hai ca PV biểu hiện ở quy đầu và nhấn mạnh rằng PV khu trú quy đầu hoặc khởi phát ở quy đầu dễ nhầm với các bệnh lý nhiễm trùng như giang mai, herpes sinh dục và gây trì hoãn chẩn đoán

Trong báo cáo này ghi nhận một trường hợp pemphigus vulgaris (PV) khu trú tại niêm mạc miệng, niêm mạc ống hậu môn và da quanh rốn ở một bệnh nhân nữ 66 tuổi BN có tổn thương móng bao gồm viêm quanh móng, ly móng, bong móng và dày sừng dưới móng, chủ yếu ở ngón cái và ngón trỏ (hình 4.5); nghiên cứu khác chưa xác định được tình trạng móng ở các BN khác Riêng trường hợp này có tổn thương móng rõ và trợt niêm mạc miệng nhiều, tạo một hình ảnh lâm sàng giống PNP, tuy nhiên bệnh đã kéo dài 6 năm và không có tiền sử lymphoma, rối loạn tăng sinh mô lympho hay bệnh lý ác tính khác; xét nghiệm DIF dương với IgG ở bề mặt TB gai không kèm ở BMZ giúp loại trừ chẩn đoán PNP Hiện nay chuẩn chẩn đoán PNP chưa được đồng thuận đầy đủ, nhưng các hệ thống tiêu chuẩn phổ biến của Camisa và Helm, Sapadin và Anhalt, Joly và cộng sự đều nhất trí rằng BN phải được xác định mắc một tân sinh ác tính để chẩn đoán; tổn thương móng trong PV có thể là viêm quanh móng, ly móng, đổi màu, nứt móng, biến dạng, dày sừng dưới móng, nấm móng, chủ yếu ở ngón tay, nhất là ngón cái và ngón trỏ Theo nhiều nghiên cứu, PV thường hiếm khi có tổn thương móng; tuy vậy Schlesinger và cộng sự cho thấy tổn thương móng chiếm đến 46,8% các trường hợp PV.

PV không liên quan đến thời gian và độ nặng của bệnh, trong đó, nấm móng có thể liên quan điều trị ức chế miễn dịch [145]

Hình 4.5 Tổn thương móng trong trường hợp PV khu trú (B21-12338)

Đặc điểm lắng đọng kháng thể trên DIF của các BDBNTM

Tất cả các ca bệnh được chọn vào mẫu nghiên cứu của chúng tôi được CĐXĐ là BDBNTM bằng xét nghiệm DIF do đó 100% các ca đều dương tính với ít nhất một loại Immunoglobulin 100% các bệnh PV, PF, BP đều dương tính với IgG Tất cả các ca LAD và IAP đều được CĐXĐ bởi IgA dương tính Phương pháp chọn mẫu dựa trên kết quả DIF dương tính giúp chúng tôi bảo toàn được tính thận trọng và độ chính xác của chẩn đoán trong phạm vi nghiên cứu không bao hàm các phương pháp xét nghiệm miễn dịch khác như IIF, ELISA, Western blot và không theo sát được diễn biến lâm sàng – kết quả điều trị Vì vậy mẫu nghiên cứu không bao gồm các trường hợp BDBNTM có DIF âm tính giả và không loại trừ được các trường hợp DIF dương tính giả Cách chọn mẫu thận trọng này được cân nhắc dựa trên mục tiêu nghiên cứu, vì nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu tập trung vào mô tả các đặc điểm giải phẫu bệnh và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp của các BDBNTM chứ không nhằm mục đích xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm DIF trên các bệnh da bóng nước Do đó, trong phần khảo đặc điểm DIF, chúng tôi chỉ đơn thuần mô tả tỷ lệ dương tính, kiểu lắng đọng và cường độ lắng đọng của các loại KT trong từng bệnh

Trong 41 ca PV, có 33 trường hợp dương tính đồng thời với C3 (chiếm 80,49%).Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Arbache [7] và Mysorekar [125], ghi nhận tỷ lệ

PV dương tính đồng thời IgG và C3 lần lượt là 79,5% và 72,72% Trong 13 ca PF, có 11 trường hợp dương tính đồng thời IgG và C3, chiếm tỷ lệ 84,62%, cao hơn so với nghiên cứu của Arbache (73%) [7] và Mysorekar (62,5%) [125] Nhìn chung, trong pemphigus, tỷ lệ dương tính của C3 thường thấp hơn IgG [123] Vai trò của bổ thể trong quá trình hình thành bóng nước trong pemphigus ở người vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ [123]

Bổ thể dường như không là yếu tố thiết yếu gây ly gai trong pemphigus, nhưng có liên quan thứ phát thông qua tác động thúc đẩy và khuếch đại các tiến trình bệnh sinh, làm tăng khả năng gây bệnh của các tự KT trong pemphigus [25]

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp pemphigus có IgA lắng đọng trên bề mặt TB gai thượng bì Trong đó 1 trường hợp dương tính đơn độc với IgA được CĐXĐ là IAP và 1 trường hợp dương tính đồng thời IgG/IgA/C3 được chúng tôi CĐXĐ là PV Pemphigus biểu hiện đồng thời IgG và IgA còn gọi là IgG/IgA pemphigus, được xác định bởi sự hiện diện của cả IgG và IgA trên bề mặt TB thượng bì khi nhuộm DIF và/hoặc có KT IgA và IgG lưu hành trong tuần hoàn trên IIF [157] Đây là loại pemphigus hiếm gặp, chỉ được báo cáo từng ca đơn lẻ hoặc loạt ca nhỏ trong y văn IgG/IgA pemphigus thực chất là PV hay IAP hay là loại bệnh riêng trong nhóm pemphigus vẫn còn là vấn đề chưa được làm rõ Về đặc điểm tự KT, IAP thường biểu hiện IgA đơn độc, nhưng cũng có 10,6% trường hợp biểu hiện IgG [100]; ngược lại, một tỷ lệ đáng kể PV kinh điển có tự KT IgA lưu hành trong tuần hoàn [117], gợi ý rằng IgA/IgG pemphigus là một phổ bệnh bao phủ từ PV kinh điển tới IAP và chứa một biến thể chuyển tiếp mang đặc điểm chồng lấp giữa hai bệnh này [157] Toosi và cs [157] hồi cứu 13 trường hợp IgG/IgA pemphigus, so sánh với các trường hợp PV và IAP kinh điển và kết luận rằng loại bệnh này nên được xem là một biến thể của PV vì biểu hiện giống PV kinh điển về lâm sàng, vi thể, đặc điểm DIF, đặc điểm tự KT và đáp ứng điều trị [157] Trường hợp IgG/IgA pemphigus của chúng tôi xảy ra trên BN nữ 63 tuổi, mang những đặc điểm chồng lấp giữa PV và IAP Về lâm sàng, BN này có tổn thương ưu thế là vết tích bóng nước trợt, đóng mài trên nền hồng ban, phân bố dạng vòng cung quanh, dạng hoa hồng (Hình 4.9), xen kẽ ít bóng mủ chùng rải rác, tập trung nhiều ở thân mình, đùi, cẳng chân; không có trợt niêm mạng miệng, không ghi nhận tổn thương niêm mạc vị trí khác Lâm sàng của

BN mang nhiều đặc điểm giống IAP [25], [100] Về mô bệnh học, IAP thường thấm nhập rất nhiều BCĐNTT trong thượng bì và trong lớp bì nông [10], [67], [87], [100] Theo Toosi, thấm nhập nhiều BCĐNTT trong tổn thương thường gặp ở IAP và IgA/IgG pemphigus hơn là PV kinh điển [157] Hoạt động của IgA và sự hiện diện của BCĐNTT đã được xác nhận từ lâu trong nhiều nghiên cứu, theo đó, sự gắn kết đặc hiệu giữa IgA và thụ thể Fc trên TB hạt và BC đơn nhân khởi động tín hiệu hướng động BCĐNTT [29] Trường hợp của chúng tôi, tổn thương da trên vi thể biểu hiện ly gai sâu trên lớp đáy, thấm nhập rất nhiều BCĐNTT, không có hình ảnh “hàng bia đá” của lớp đáy.

TB đáy và không hiện diện BCAT như PV kinh điển, giống IAP thể IEN [10], [25],

[133] Như vậy, BN này có biểu hiện lâm sàng và mô bệnh học phù hợp với IAP hơn

PV Tuy nhiên, chúng tôi chẩn đoán trường hợp này là PV dựa trên đặc điểm DIF Xét nghiệm DIF trên ca này cho thấy lắng đọng đồng thời IgG, C3c và IgA ở bề mặt TB gai Trong đó cường độ tín hiệu IgG mạnh hơn rõ rệt so với IgA (Hình 4.10) IgG và C3c dương tính ưu thế phần sâu thượng bì, IgA dương tính yếu và không đồng nhất Hồi cứu của Tsuruta và cs [159] đã ghi nhận các trường hợp IAP có tự KT IgG lưu hành, tuy nhiên nồng độ KT IgG lưu hành thấp hơn rất nhiều so với IgA và thấp hơn so với PV kinh điển Nghiên cứu của Toosi [157] ghi nhận IgG/IgA pemphigus có nồng độ IgG trong tuần hoàn rất cao, tương tự như PV kinh điển Nghiên cứu của Mentink và cs [117] chỉ ra rằng khoảng 50% trường hợp PV kinh điển có IgA huyết thanh kháng đặc hiệu Dsg nhưng nồng độ lưu hành thấp nên thường cho kết quả DIF âm tính Hơn nữa, hồi cứu của Kidrin và cs [100] trên 137 ca IAP cho thấy phần lớn IAP có lắng đọng IgA đơn độc, trong khi chỉ 10,6% có lắng đọng IgA kèm IgG và 9,8% lắng đọng đồng thời IgG-IgA-C3 Trái lại, đa số PV có lắng đọng C3 cùng với IgG trên DIF [7], [125] Hồi cứu của Toosi cũng cho thấy 100% các ca IgG/IgA pemphigus và 92% các ca PV có lắng đọng C3c bề mặt TB gai, trong khi không có trường hợp IAP nào dương tính C3c

[157] Như vậy trường hợp IgG/IgA pemphigus của chúng tôi có đặc điểm DIF phù hợp với PV hơn là IAP Việc phân biệt rõ ràng PV với IAP trong trường hợp này có ý nghĩa đối với điều trị, theo Toosi, giống như PV kinh điển, phần lớn IgG/IgA pemphigus đòi hỏi điều trị steroids liều trung bình – cao để kiểm soát được bệnh và không có sự khác biệt về điều trị so với PV kinh điển; trong khi đó, IAP đáp ứng tốt với điều trị dapsone và chỉ 14% các trường hợp IAP phải điều trị steroids liều cao [157]

Hình 4.9 IgG/IgA pemphigus (B20-17854): Vết tích bóng nước trợt trên nền hồng ban, phân bố dạng vòng cung, dạng hoa hồng

Hình 4.10 IgG/IgA pemphigus (B20-17854): DIF dương với IgG & IgA

Về loại lắng đọng trên DIF trong BP, các nghiên cứu trước đây đều ghi nhận tỷ lệ lắng đọng C3 từ 90-100% Tỷ lệ BP có lắng đọng C3 đồng thời với IgG trong nghiên cứu này là 100%, phù hợp với y văn Theo nghiên cứu của Romeijin trên 300 trường hợp BP, bổ thể là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh của BP, liên quan đến mức độ hoạt động của bệnh, tuy nhiên bổ thể không phải con đường duy nhất kích hoạt và duy trì các phản ứng viêm trong BP mà vẫn tồn tại những cơ chế khác gây viêm độc lập bổ thể Có 1 trường hợp BP dương tính đồng thời với IgA (chiếm 3,70% các ca BP) Tỷ lệ BP dương tính với IgA trên DIF thay đổi qua các nghiên cứu, nhìn chung khá thấp: Cozzani và cs 8,3%, Arbache và cs 11% Vai trò của IgA trong sinh bệnh của BP chưa được hiểu rõ, tự KT IgA trong BP có thể nhận diện các epitope khác với IgG và chịu trách nhiệm duy trì quá trình viêm.

Lắng đọng IgA dạng hạt ở BMZ trên DIF được coi là tiêu chuẩn thiết yếu để chẩn đoán dermatitis herpetiformis (DH) Trên DIF, DH cho thấy IgA ở dạng hạt tập trung nhiều tại đỉnh nhú bì vùng da quanh tổn thương ở 100% trường hợp, với 50% có đồng thời dương tính với C3 và đôi khi có lắng đọng fibrinogen, hiếm khi gặp lắng đọng của các Ig khác Theo y văn, trường hợp DH của chúng tôi cho thấy dương tính IgA đơn độc, không kèm các Ig khác.

Lắng đọng IgA ở BMZ cũng là tiêu chuẩn để chẩn đoán LAD Theo y văn, LAD có lắng đọng IgA dạng đường ở BMZ trong 100% các trường hợp [34], [85].Tuy nhiên, IgA lắng đọng dạng đường ở BMZ cùng với IgG cũng thường gặp trong MMP, BSLE [33],[67],[150], và đôi khi cũng gặp trong BP và EBA [144], [76] Như vậy ngoài 2 trường hợp đặc hiệu là lắng đọng IgA đơn độc mà không kèm các Ig khác trong LAD [13],[85] và trong DH [85], khi biểu hiện IgA kết hợp với IgG ở BMZ thì không đặc hiệu để CĐ bệnh Do đó, tuy đa số tài liệu bệnh học ghi nhận rằng trong LAD, IgA đôi khi cùng dương tính với IgG trên DIF [122],[133], nhưng một số tác giả không chấp nhận các trường hợp như vậy trong nghiên cứu vì lo ngại khả năng nhầm lẫn LAD với các BDBNTM khác [2],[46], [55], [73], [129] Y văn gọi chung các trường hợp này là bệnh da bóng nước IgA/IgG dạng dải (LAGBD) - một nhóm BDBNTM dưới thượng bì chưa được định loại chính thức, có đặc điểm lâm sàng và miễn dịch chồng lấp giữa LAD và

BP [46], [52], [126], [141] Trong 8 trường hợp LAD của chúng tôi, có 2 trường hợp thuộc nhóm LAGBD với IgA và IgG cùng dương 2 ca LAGBD này được chúng tôi CĐXĐ là LAD dựa trên tiêu chuẩn của Genovese và cs [62], với sự phối hợp các đặc điểm lâm sàng và DIF Khi biểu hiện lâm sàng phù hợp, chẩn đoán LAD được xác định khi nhuộm DIF mẫu sinh thiết da quanh tổn thương cho thấy có lắng đọng IgA dạng dải hoặc dạng dải/hạt dọc BMZ, kèm hoặc không kèm C3c, và cường độ IgA phải mạnh nhất trong các immunoglobulins cùng lắng đọng (nếu có) [62] 2 trường hợp LAGBD được chúng tôi CĐ là LAD đều có bóng nước da dạng hoa hồng hoặc chuỗi vòng ngọc và cường độ IgA mạnh hơn rõ rệt so với IgG trên DIF (Hình 3.21) Tuy nhiên, cũng cần nhấn mạnh thêm rằng, hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán LAD là chưa thống nhất Để không nhầm lẫn với BP và EBA trong nghiên cứu, các tác giả Fortuna [55], Lally [2] áp dụng tiêu chuẩn rất nghiêm ngặt để chẩn đoán LAD với yêu cầu DIF chỉ biểu hiện đơn độc IgA, không chấp nhận các trường hợp cùng dương với các Ig khác, thậm chí với bổ thể Tuy nhiên, Betram và cs [14] trong một nghiên cứu dịch tễ học ở dân số Đức đã chẩn đoán LAD với tiêu chí về DIF giống Genovese Sheridan [149] cho rằng các trường hợp lắng đọng IgA ở BMZ với cường độ ưu thế, dù có biểu hiện IgG trên MDHQ trực tiếp hay gián tiếp thì vẫn đáp ứng tốt với dapsone như LAD điển hình Ohata và cs [129] khảo sát 101 trường hợp BDBNTM dưới thượng bì có DIF dương tính dạng dải với IgA- kèm hoặc không kèm C3 ở BMZ và không có lắng đọng kèm các Ig khác, cho thấy khoảng một nửa các ca được chọn có IgG lưu hành phát hiện được bằng IIF, xét nghiệm kết tụ miễn dịch hoặc ELISA Ohata không thấy có khác biệt lâm sàng giữa nhóm có IgG lưu hành và không có IgG lưu hành, do đó ông cho rằng biểu hiện IgG không phải là tiêu chí để loại trừ chẩn đoán LAD [129] Như vậy, qua hồi cứu y văn, chúng tôi cho rằng áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán LAD theo Genovese là không quá thận trọng mà vẫn đảm bảo được ý nghĩa của chẩn đoán đối với điều trị và tiên lượng

Trường hợp BSLE của chúng tôi có biểu hiện DIF điển hình khi dương tính với cả 5 loại KT IgG, IgA, IgM, C3c, fibrinogen trên mẫu ST da vùng chuyển tiếp bóng nước và quanh bóng nước Theo y văn, đặc trưng miễn dịch học của BSLE là “lupus band test” – định nghĩa bởi sự lắng đọng thành dải của các loại immunoglobulins và bổ thể ở vùng nối bì- thượng bì, bộc lộ bởi phép nhuộm DIF trên vùng da quanh tổn thương, ngay tại tổn thương và cả vùng da không tổn thương [39], [164] Lắng đọng KT trong BSLE thường bao gồm tất cả các lớp immunoglobulins chính, trong đó IgG hiện diện trong hầu hết các trường hợp, IgA và IgM gặp trong khoảng 50% các trường hợp [164], C3c thường biểu hiện tại vùng da tổn thương và ít khi lắng đọng ở da lành [164]

4.3.2 Vị trí lắng đọng KT

Trong nghiên cứu này, tất cả các ca BP và LAD đều lắng đọng KT ở BMZ, DH lắng đọng kháng thể tập trung ở các đỉnh nhú bì, đều phù hợp với y văn

Tất cả các ca thuộc nhóm pemphigus đều có lắng đọng IgG trên bề mặt TB thượng bì dạng lưới

Có 3 trường hợp PF và 1 trường hợp PV biểu hiện DIF không điển hình với C3 dương tính mạnh ở vùng màng đáy (Hình 4.11); trong đó,1 ca PF có C3 không biểu hiện trên bề mặt TB gai (B21-2144, Hình 4.11) DIF biểu hiện IgG và/hoặc C3 liên TB gai kết hợp vùng nối bì – thượng bì thường gặp trong PE [18], [25],[122],[133] với tỷ lệ được báo cáo lên đến 60% các trường hợp [130] Diercks cho rằng lắng đọng tín hiệu ở BMZ của PE có dạng hạt, do KT gắn kết với cấu phần ngoại bào của Dsg1 – định vị ở phía màng đáy của các TB gai lớp đáy [44] Tuy hiếm gặp hơn, các trường hợp PF với lắng đọng KT ở BMZ đã được báo cáo trong y văn [113], [118] De Messias và cs báo cáo

14 trường hợp PF đặc hữu và ghi nhận tới 59% các ca có lắng đọng C3 tại BMZ [118]

De Messias nhận thấy, trái với PE, lắng đọng ở màng đáy của PF chỉ biểu hiện C3 đơn độc mà không kèm Immunoglobulins và cho rằng trong hai bệnh này bổ thể đã được kích hoạt theo những con đường khác nhau Phù hợp với nhận định của De Mesias, 3 trường hợp PF kể trên của chúng tôi có IgG chỉ biểu hiện trên bề mặt TB gai chứ không lắng đọng kết hợp ở màng đáy như C3 (Hình 4.11)

Hình 4.11 Các trường hợp pemphigus có biểu hiện DIF không điển hình

Đánh giá sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán

4.4.1 Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các BDBNTM

Nghiên cứu này ghi nhận sự tương hợp LS - MBH - DIF ở 59 trên 92 ca (64,13%), hệ số tương hợp κ = 0,522 (0,389–0,655 với CI = 0,95), tương ứng với mức độ tương hợp vừa giữa LS – MBH - DIF trong chẩn đoán BDBNTM Mức độ tương hợp này thấp hơn so với nghiên cứu của Mysorekar (κ = 0,90, đồng thời tỷ lệ tương hợp quan sát lên tới 93,4%), nhưng cao hơn nghiên cứu của Lebe và cs [105] (κ = 0,29) Sự khác biệt về mức độ tương hợp giữa các nghiên cứu là do khác biệt về tiêu chuẩn chẩn đoán và cách chọn mẫu Nghiên cứu của Lebe [105] và Mysorekar [124] có phương pháp chọn mẫu khác với nghiên cứu của chúng tôi Do hạn chế theo dõi lâm sàng và để bảo toàn độ chính xác trong chẩn đoán xác định, chỉ trường hợp được khẳng định bản chất tự miễn bằng DIF mới được chúng tôi chẩn đoán xác định là BDBNTM Nghiên cứu của Lebe và Mysorekar khảo sát tất cả các trường hợp lâm sàng chẩn đoán là bệnh da tự miễn [105], [124], trong đó các trường hợp DIF âm tính mà lâm sàng và mô bệnh học phù hợp thì vẫn được CĐXĐ là BDBNTM Như vậy nghiên cứu của chúng tôi đã bỏ qua các trường hợp DIF âm tính giả, ngược lại, nghiên cứu của Mysorekar và Lebe bỏ qua các ca CĐLS âm tính giả.

Bảng 4.7 Tương hợp LS-MBH-DIF trong CĐ bệnh da tự miễn qua các nghiên cứu

Mức tương hợp chẩn đoán LS-MBH-DIF

Tỷ lệ tương hợp Hệ số κ

Trong 92 trường hợp BDBNTM, chúng tôi ghi nhận chẩn đoán LS và MBH phù hợp với nhau trong 68,48%, chẩn đoán LS và DIF phù hợp nhau trong 77,17%; chẩn đoán MBH và DIF phù hợp với nhau trong 76,09% các trường hợp Khác biệt chẩn đoán giữa

LS và MBH, giữa LS và DIF, giữa MBH và DIF là không có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p, 1 – α =0,95) Tương tự kết quả của chúng tôi, nghiên cứu của Mysorekar cũng cho thấy không có sự khác biệt trong từng cặp phương pháp chẩn đoán bởi phép kiểm McNemar’s [124] (Bảng 4.8)

Bảng 4.8 So sánh từng cặp giữa LS, MBH và DIF bởi phép kiểm McNemar

Nghiên cứu Mysorekar (N!5) Nghiên cứu này (N) p (McNemar’s test,

Trong nghiên cứu này, có 3 trường hợp LS chẩn đoán là viêm da không do tự miễn nhưng DIF dương tính đã khẳng định tính chất tự miễn của bệnh, gồm 1 ca PF (CĐLS là viêm da tiếp xúc dị ứng), 1 ca PV (CĐLS là viêm da cơ địa) và 1 ca BP (CĐLS là hồng ban đa dạng do Herpes simplex virus) Trong trường hợp PV khu trú niêm mạc miệng, trên H&E không quan sát được hình ảnh bóng nước, chỉ vài vị trí còn lớp đáy thoái hoá, kết quả DIF dương tính trên bề mặt các TB gai lớp đáy giúp khẳng định chẩn đoán 2 trường hợp CĐXĐ hoàn toàn dựa vào kết quả DIF, gồm: 1 trường hợp IAP có CĐLS là LAD, MBH nhận định là bóng nước dưới thượng bì không rõ loại; 1 trường hợp BP lâm sàng CĐ là LAD, hình ảnh trên tiêu bản H&E là bóng nước viêm dưới thượng bì nhưng không phù hợp BP do có ổ vi áp xe ở đỉnh nhú bì và mất đường viền nhú bì Như vậy DIF có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán BDBNTM Khi so sánh giữa chẩn đoán LS và DIF, tuy phép kiểm McNemar (với CI=0.95) cho kết quả không có sự khác biệt nhưng giá trị mid-p value = 0,06 (bảng 4.8) gợi ý rằng xác suất chẩn đoán đúng loại bệnh của LS và DIF có sự khác biệt nhất định Mặt khác, trong 18 trường hợp bất tương hợp chẩn đoán giữa LS và GPB, có đến 13 trường hợp DIF đưa ra CĐ phù hợp CĐXĐ Như vậy, DIF có giá trị hỗ trợ dáng kể cho lâm sàng trong chẩn đoán xác định BDBNTM

Tuy nhiên, chúng tôi cũng ghi nhận 8 trường hợp mà DIF giúp khẳng định tính chất tự miễn nhưng không chỉ ra được loại bệnh cụ thể 8 ca này gồm: 1 trường hợp PF có

Những phát hiện DIF cho thấy IgG dương ưu thế ở lớp sâu thượng bì Có một trường hợp PV có C3 dương tính mạnh ở BMZ và IgG dương yếu ở bề mặt TB gai; sáu trường hợp BP không rõ kiểu hình răng cưa của dải tín hiệu hoặc có cường độ IgG ưu thế Do đó, DIF luôn cần kết hợp với lâm sàng và mô bệnh học để chẩn đoán thể bệnh, đặc biệt là trong nhóm BDBNTM dưới thượng bì.

Kết hợp giữa DIF với lâm sàng và mô bệnh học cũng quan trọng trong việc loại trừ các trường hợp DIF âm tính giả Tuy chúng tôi không khảo sát các trường hợp âm tính giả, nghiên của các tác giả Mysorekar [124], Bunch [21], Lebe [105] đã ghi nhận DIF âm tính giả trên BDBNTM, chủ yếu do các lỗi kỹ thuật như vị trí ST không thích hợp, mẫu ST mất thượng bì, phơi sáng trong khi nhuộm, thời gian bảo quản trước nhuộm kéo dài Các trường hợp này đòi hỏi theo dõi chi tiết lâm sàng, đáp ứng điều trị kết hợp đặc điểm mô bệnh để chẩn đoán Tuy nhiên theo Bunch [21], Tjanks [156], Mutasim [123], chẩn đoán hay loại trừ BDBNTM chỉ dựa trên lâm sàng và mô bệnh học có thể không chính xác vì các BDBNTM có lâm sàng, mô bệnh học chồng lấp với biểu hiện rất đa dạng và không hiếm các trường hợp không điển hình Trường hợp IAP ở BN 11 tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi là một ví dụ, ca bệnh này có độ tuổi trẻ em, cùng với biểu hiện trợt niêm rất không thường gặp trong IAP, kết hợp với hình ảnh giả bóng nước dưới thượng bì trên tiêu bản H&E, dễ dàng gây CĐ nhầm thành LAD nếu không có kết quả DIF Một khía cạnh khác, theo Giurdanella [64], trong chẩn đoán pemphigus, nếu sử dụng các xét nghiệm miễn dịch huyết thanh khác để thay thế thì khả năng sai sót so với chẩn đoán bằng DIF là đáng kể, 9% đối với IIF, 6% đối với ELISA và 5% khi sử dụng cả 2 XN kết hợp Như vậy, DIF là rất quan trọng và vẫn được xem như tiêu chuẩn vàng trong CĐ các BDBNTM

4.4.2 Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các bệnh nhóm pemphigus

(1) So sánh giữa LS và MBH

Trong nhóm pemphigus, tỷ lệ chẩn đoán LS-MBH phù hợp với nhau và với CĐXĐ khá cao (81,82%) Trong 9 trường hợp bất tương hợp chẩn đoán LS-MBH, có đến 8 trường hợp có chẩn đoán MBH phù hợp với CĐXĐ, chỉ 1 trường hợp CĐLS phù hợp với CĐXĐ (Bảng 3.5) Do đó, khi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chẩn đoán LS và MBH (McNemar mid-p test, mid-p value = 0,021), chúng tôi có thể kết luận được rằng xác suất chẩn đoán đúng của MBH là cao hơn so với lâm sàng đối với nhóm bệnh pemphigus Điểm đáng chú ý trong chẩn đoán nhóm bệnh pemphigus là tỷ lệ chẩn đoán MBH phù hợp với CĐXĐ rất cao, chiếm 96,36% (53/55 ca) Trên tiêu bản H&E, chúng tôi không chỉ ra loại bệnh cụ thể mà chỉ kết luận bệnh thuộc nhóm bóng nước nông (phù hợp PF,

PE, IAP thể SPD, PH) hay bóng nước sâu (phù hợp PV, PVe, PNP, IAP thể IEN) Vị trí tách lớp tạo bóng nước rất dễ nhận biết trên vi thể giúp chúng tôi phân loại chính xác 2 nhóm kể trên Mặt khác, hiện tượng ly gai mà chúng tôi ghi nhận trong 54/55 ca cũng là dấu hiệu dễ nhận diện trên vi thể Tuy không phải là chỉ dấu đặc hiệu của pemphigus nhưng tất cả các thể bệnh pemphigus đều biểu hiện ly gai ở các mức độ khác nhau [25],

[67], [87], [122],[133] Các bệnh bóng nước có ly gai không do tự miễn không được bao gồm trong nghiên cứu này cũng có thể là một lý do dẫn đến tỷ lệ tương hợp cao giữa CĐ GPB và CĐXĐ Nghiên cứu của Tjarks và cs [156] trên 66 trường hợp nghi ngờ BDBNTM trên lâm sàng đã đưa tới kết luận rằng chẩn đoán trên tiêu bản H&E có độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 97% đối với nhóm bệnh da bóng nước trong thượng bì và độ chính xác rất cao trong chẩn đoán PV [156]

(2) So sánh giữa LS và DIF

Chẩn đoán LS và DIF phù hợp với nhau và với chẩn đoán cuối cùng trong 83,64% trường hợp pemphigus, cho thấy mức đồng nhất cao giữa các phương pháp chẩn đoán Tuy nhiên, sự khác biệt giữa chẩn đoán từ LS và DIF có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p test, mid-p value = 0,008).

Trong bảng 3.6, CĐLS không đúng với CĐXĐ trong 9 trường hợp Trong đó, có 2 trường hợp CĐLS là viêm da không do tự miễn (1 ca PF và 1 ca PV) và 3 trường hợp CĐLS là LAD.

(1 ca PF, 1 ca IAP và 1 ca PV) và 4 trường hợp CĐLS là BP (1 ca PF và 3 ca PV) DIF đã giúp CĐ đúng 7 trong số 9 trường hợp này Hơn nữa, phép kiểm McNemar mid-p test đã chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chẩn đoán LS và DIF (mid-p value 0,008) Do đó, chúng tôi có thể kết luận được rằng xác suất chẩn đoán đúng trên DIF là cao hơn so với lâm sàng đối với nhóm bệnh pemphigus

(3) So sánh giữa MBH và DIF

Chẩn đoán MBH và DIF phù hợp với nhau và đúng với CĐXĐ trong 92,73% các trường hợp pemphigus Trong 4 trường hợp bất tương hợp giữa MBH và DIF, kết quả DIF phù hợp với CĐXĐ trong 2 trường hợp, CĐLS phù hợp với CĐXĐ trong 2 trường hợp còn lại (Bảng 3.7) Như vậy, trong nhóm bệnh pemphigus, không có khác biệt về xác suất chẩn đoán đúng giữa DIF và MBH

2 trường hợp pemphigus có chẩn đoán MBH không phù hợp với CĐXĐ gồm trường hợp PV khu trú niêm mạc, và trường hợp IAP ở bệnh nhi 11 tuổi DIF đã giúp CĐ chính xác bệnh trong cả 2 trường hợp này 2 trường hợp DIF không điển hình, không chẩn đoán được chính xác thể bệnh gồm: 1 ca PV ca có lắng đọng C3 mạnh ở BMZ và IgG dương yếu trên bề mặt TB gai thượng bì và 1 ca PF có lắng đọng IgG & C3 ưu thế lớp sâu thượng bì Cả 2 trường hợp này có biểu hiện ly gai và vị trí tạo bóng nước điển hình trên tiêu bản H&E giúp CĐ được loại bệnh cụ thể Như vậy, kết hợp MBH – DIF đã giúp CĐXĐ trong 100% các trường hợp pemphigus

(4) Sự tương hợp giữa LS, GPB và DIF

Định dạng
Số trang	168
Dung lượng	4,01 MB