ĐÁNH GIÁ mối LIÊN QUAN GIỮA mức độ DI LỆCH của gãy XƯƠNG hàm dưới và sự PHỤC hồi THẦN KINH XƯƠNG ổ dưới SAU PHẪU THUẬT

Theo nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa mức độ di lệch xương và sự hồi phục cảm giác thần kinh [66], [70], [79] tức là đoạn xương gãy di lệch càng nhiều thì dây thần kinh cà

-oOo -

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

HOÀNG VĂN QUÝ

ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ

DI LỆCH CỦA GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

VÀ SỰ PHỤC HỒI THẦN KINH XƯƠNG Ổ

DƯỚI SAU PHẪU THUẬT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

-oOo -

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

HOÀNG VĂN QUÝ

ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ

DI LỆCH CỦA GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

VÀ SỰ PHỤC HỒI THẦN KINH XƯƠNG Ổ

DƯỚI SAU PHẪU THUẬT

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố ở nơi nào

Tp.HCM, ngày 19 tháng 11 năm 2021

Tác giả luận văn

Hoàng Văn Quý

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Xương hàm dưới 4

1.2 Sinh cơ học của xương hàm dưới 13

1.3 Gãy xương hàm dưới 17

1.4 Điều trị phẫu thuật kết hợp xương hàm dưới vùng góc hàm 21

1.5 Biến chứng tổn thương thần kinh xương ổ dưới 22

1.6 Phân loại tổn thương thần kinh ngoại biên 24

1.7 Các phương pháp đánh giá cảm giác môi cằm 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 53

3.2 Hình thái gãy góc hàm trên phim CT scan 56

3.3 Sự phục hồi cảm giác thần kinh xương ổ dưới 60

3.4 Mức độ di lệch của gãy xương hàm dưới vùng góc hàm 68

3.5 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và sự phục hồi cảm giác thần kinh xương ổ dưới đánh giá bằng các thử nghiệm lâm sàng 71

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 79

4.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 79

4.2 Hình thái gãy góc hàm trên phim CT scan 84

4.3 Sự phục hồi cảm giác thần kinh xương ổ dưới theo thời gian 87

4.4 Mối liên quan giữa các yếu tố và sự phục hồi cảm giác thần kinh xương ổ dưới 93

KẾT LUẬN 100 KIẾN NGHỊ 102 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

MSCT Multi Slice Computed Tomography

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Chụp cắt lớp điện toán Computed Tomography

Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt Multi Slice Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón Cone-beam Computed Tomography

Đứt sợi trục thần kinh Axonotmesis

Ống hàm dưới chia đôi Bifid mandibular canal

Rối loạn cảm giác thần kinh Neurosensory disturbance

Tăng cảm giác Hyperesthesia

Thần kinh xương ổ dưới Inferior alveolar nerve

Thử nghiệm cảm nhận Nociceptive testing

Thử nghiệm cảm nhận cơ học Mechanoceptive testing

Thử nghiệm phát hiện điểm chạm Contact detection testing

Thử nghiệm phát hiện điểm chạm nhẹ tĩnh Static light touch testing

Thử nghiệm phát hiện điểm đâm kim Pinprick testing

Thử nghiệm phát hiện hướng di chuyển Brush directional stroke testing Thử nghiệm phân biệt hai điểm Two-point discrimination testing Thử nghiệm phân biệt nhiệt độ Thermal discrimination testing

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu 50

Bảng 3.1: Thời gian tiền phẫu 55

Bảng 3.2: Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và thời gian tiền phẫu 55

Bảng 3.3: Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và bên chấn thương 56

Bảng 3.4: Chiều hướng đường gãy và mức độ di lệch, thời gian phẫu thuật 57

Bảng 3.5: Hướng di lệch xương tối đa và thời gian phẫu thuật 58

Bảng 3.6: Răng cối lớn 3 và mức độ di lệch 59

Bảng 3.7: Răng cối lớn số 3 và thời gian phẫu thuật 59

Bảng 3.8: Kiểu thay đổi cảm giác 60

Bảng 3.9: So sánh giữa đánh giá chủ quan và thử nghiệm lâm sàng 63

Bảng 3.10: Sự phục hồi cảm giác theo thời gian của nhóm 0 ≤ ORD ≤ 3,0 mm 65

Bảng 3.11: Sự phục hồi cảm giác theo thời gian của nhóm 3,0 < ORD ≤ 6,0 mm 66

Bảng 3.12: Sự phục hồi cảm giác theo thời gian của nhóm 6,0 < ORD ≤ 9,0 mm 66

Bảng 3.13: Sự phục hồi cảm giác theo thời gian của nhóm ORD > 9,0 mm 67

Bảng 3.14: Mức độ di lệch của ống răng dưới 68

Bảng 3.15: Mức độ di lệch của ORD theo 3 chiều trong không gian 68

Bảng 3.16: Mức độ di lệch của bờ dưới xương hàm dưới vùng góc hàm 69

Bảng 3.17: Mức độ di lệch của bờ dưới xương theo 3 chiều trong không gian 69

Bảng 3.18: So sánh mức độ di lệch của ORD và bờ dưới 70

Bảng 3.19: So sánh mức độ di lệch của ORD và bờ dưới theo 3 chiều 70

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa bên gãy và sự phục hồi cảm giác 71

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa thời gian tiền phẫu và sự phục hồi cảm giác 72

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa nhổ RCL 3 và sự phục hồi cảm giác 73

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa hướng đường gãy và sự phục hồi cảm giác 74

Bảng 3.24: Mối liên quan giữa hướng di lệch xương tối đa và sự phục hồi cảm giác 75

Bảng 3.25: Mối liên quan giữa mức độ di lệch ORD và sự phục hồi cảm giác 76

Bảng 3.26: Mối liên quan giữa mức độ di lệch bờ dưới và sự phục hồi cảm giác 77

Bảng 4.1: Tỉ lệ nam giới và tỉ lệ TNGT giữa các nghiên cứu 79

Bảng 4.2: Nhóm tuổi thường gặp chấn thương giữa các nghiên cứu 81

Bảng 4.3: Thời gian tiền phẫu giữa các nghiên cứu 83

Bảng 4.4: Mức độ giảm cảm giác giữa các nghiên cứu 89

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố mẫu theo giới tính 53

Biểu đồ 3.2: Phân bố mẫu theo nhóm tuổi 53

Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân chấn thương 54

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo bên chấn thương 54

Biểu đồ 3.5: Phân bố tỉ lệ theo hướng đường gãy 56

Biểu đồ 3.6: Phân bố tỉ lệ theo hướng di lệch xương tối đa 57

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ phục hồi cảm giác theo đánh giá chủ quan 61

Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ phục hồi cảm giác theo thử nghiệm lâm sàng 62

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Xương hàm dưới 4

Hình 1.2: Mẫu XHD trên tử thi 7

Hình 1.3: Phân loại thần kinh XOD theo Carter và Keen (1971) 8

Hình 1.4: Hình mẫu dây thần kinh cằm theo Kyung-Seok Hu và cs (2007) 9

Hình 1.5: Phân loại ORD trên phim toàn cảnh theo Nortjé và cs (1977) 11

Hình 1.6 Vị trí bám của các cơ vào mặt ngoài XHD 13

Hình 1.7 Vị trí bám của các cơ vào mặt trong XHD 13

Hình 1.8: Đường gãy góc hàm thuận lợi và không thuận lợi theo chiều ngang 16

Hình 1.9: Đường gãy góc hàm thuận lợi và không thuận lợi theo chiều đứng 17

Hình 1.10: Phân loại gãy xương hàm dưới theo vị trí giải phẫu 18

Hình 1.11: Đặc điểm sinh cơ học của xương hàm dưới 21

Hình 1.12: Đường kết hợp xương lý tưởng theo Champy 22

Hình 1.13: Nẹp vít nhỏ bằng Titanium 22

Hình 1.14: Cấu trúc vi thể dây thần kinh 25

Hình 1.15: Phân loại tổn thương của Seddon 25

Hình 1.16: Phân loại của Seddon và Sunderland 27

Hình 1.17: Quy trình đánh giá tổn thương thần kinh của Zuniga và Essick 29

Hình 1.18: Thang đo mức độ thay đổi cảm giác chủ quan 30

Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương 32

Hình 2.2 Dụng cụ thử nghiêm lâm sàng cảm giác TKXOD 33

Hình 2.3: Xác định vùng thay đổi cảm giác 37

Hình 2.4: Thử nghiệm xác định hướng di chuyển 38

Hình 2.5: Thử nghiệm mức độ A: phân biệt hai điểm 39

Hình 2.6: Thử nghiệm phát hiện điểm chạm 39

Hình 2.7: Thử nghiệm điểm đâm kim 40

Hình 2.8: Thử nghiệm cảm giác nhiệt 40

Hình 2.9: Sử dụng Split Mask để xác định mảnh xương gãy phía gần và xa 42

Hình 2.10: Sử dụng công cụ Calculate Part để dựng 3D xương hàm dưới 42

Hình 2.11: Xác định điểm B1 (mũi tên đỏ) 43

Hình 2.12: Xác định điểm B2 (mũi tên đỏ) 43

Hình 2.13: Sử dụng chức năng Distance trong thanh công cụ Measure để đo khoảng cách B1 – B2 44

Hình 2.14: Xác định 3 lát cắt BC1, BA1, BS1 chứa điểm B1 của đoạn gãy phía gần 45

Hình 2.15: Xác định 3 lát cắt BC2, BA2, BS2 chứa điểm B2 của đoạn gãy phía xa 45

Hình 2.16: Sử dụng công cụ Thin Structure để vẽ ống hàm dưới 46

Hình 2.17: Dựng hình ORD ở mảnh gãy phía gần 46

Hình 2.18: Dựng hình ORD ở mảnh gãy phía gần và phía xa 47

Hình 2.19: Đo mức độ di lệch tại ống răng dưới (O1 – O2) 47

Hình 2.20: Xác định 3 lát cắt OC1, OA1, OS1 chứa điểm O1 của đoạn gãy phía gần 48

Hình 2.21: Xác định 3 lát cắt OC2, OA2, OS2 chứa điểm O2 của đoạn gãy phía xa 49

Hình 2.22: Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu 49

MỞ ĐẦU

Theo y văn thế giới, gãy xương hàm dưới (XHD) chiếm tỉ lệ rất cao 31,5% - 54,6% trong gãy xương hàm mặt vì vị trí nhô ra trước của nó nên dễ bị tổn thương [10], [11], [65] Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ này lên đến 41,6% - 63,7% [4], [7] với tai nạn giao thông là nguyên nhân chính gây ra chấn thương [4], [8] trong đó gãy XHD vùng góc hàm chiếm khoảng 23,1% - 35% [4], [8] Việt Nam

là một quốc gia đang phát triển với số lượng lớn xe 2 bánh di chuyển chen chúc trong một cơ sở hạ tầng chưa hoàn thiện nên số ca tai nạn giao thông mỗi năm rất lớn, dẫn tới số lượng bệnh nhân gãy XHD vùng góc hàm cần điều trị rất đáng kể

Sự ra đời của hệ thống nẹp vít trong phẫu thuật đã tạo ra một bước đột phá trong điều trị gãy xương hàm mặt nói chung và gãy góc hàm nói riêng Thay vì bệnh nhân phải chịu đựng sự khó chịu của khí cụ cố định liên hàm, thời gian bất động hàm dưới kéo dài trong điều trị cổ điển mà kết quả đạt được về tiếp hợp xương

và khớp cắn không hoàn hảo cùng nhiều biến chứng khác thì giờ đây, phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương hàm dưới vùng góc hàm bằng nẹp vít nhỏ theo đường Champy [22] đã được ứng dụng rộng rãi, cho phép bệnh nhân có thể vận động hàm dưới sớm sau mổ đồng thời đạt được 1 kết quả lành thương tốt nhất với ít biến chứng nhất [16], [17], [25], [77]

Dù các kỹ thuật điều trị không ngừng tiến bộ thì biến chứng tổn thương thần kinh xương ổ dưới (XOD) ở những bệnh nhân gãy XHD vùng góc hàm vẫn chưa được quan tâm đúng mức Tổn thương thần kinh có thể nguyên phát do chấn thương hoặc thứ phát do sự co kéo của cơ nhai, sự nắn chỉnh, khoan bắt vít… trong quá trình phẫu thuật [12], [70], [71] Hậu quả dẫn đến những bệnh nhân này bị rối loạn cảm giác ở niêm mạc môi dưới và da vùng cằm với các mức độ khác nhau từ giảm cảm giác, dị cảm, loạn cảm đến mất cảm giác hoàn toàn Điều này gây ra tình trạng chảy đồ uống, rơi thức ăn khỏi miệng, cắn trúng môi khi ăn nhai, khó phát âm, thậm chí đau mạn tính vùng môi cằm Biến chứng này thực sự gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị [35]

Các nghiên cứu trên thế giới về gãy XHD vùng góc hàm và cành ngang cho thấy một tỉ lệ rất cao bệnh nhân bị rối loạn cảm giác thần kinh XOD sau chấn thương khoảng 86,7% - 90,1% [23], [79] sau phẫu thuật khoảng 80% - 91,3% [32], [79], và tỉ lệ rối loạn cảm giác vĩnh viễn khoảng 23,3% - 66,7% [45], [79] Dù là biến chứng thường xuyên xảy ra và ảnh hưởng quan trọng đối với bệnh nhân nhưng tổn thương thần kinh XOD trước đây thường bị bỏ qua trong điều trị và ít được chú trọng Gần đây, vấn đề tiên lượng mức độ tổn thương và khả năng hồi phục của thần kinh xương ổ dưới gián tiếp qua mức độ di lệch của xương gãy trên phim x quang đang được các nhà nghiên cứu quan tâm Theo nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa mức độ di lệch xương và sự hồi phục cảm giác thần kinh [66], [70], [79] tức là đoạn xương gãy di lệch càng nhiều thì dây thần kinh càng bị tổn thương

và khó hồi phục, trong khi những nghiên cứu khác lại chưa tán thành kết quả trên [32], [67] Không chỉ mức độ di lệch mà còn nhiều yếu tố có thể góp phần làm tổn thương thần kinh như: khoảng thời gian trì hoãn từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật, vị trí gãy, việc nhổ răng trên đường gãy, kinh nghiệm của phẫu thuật viên… [32], [47], [66]

Trước những thực tế nêu trên, đề tài “Đánh giá mối liên quan giữa mức độ di lệch của gãy xương hàm dưới và sự phục hồi thần kinh xương ổ dưới sau phẫu thuật” là thực sự cần thiết nhằm làm rõ thêm các vấn đề đang tranh luận cũng như giúp xác định được các yếu tố nguy cơ gây tổn thương thần kinh XOD, từ đó góp phần đưa ra được tiên lượng cũng như đề nghị phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân gãy XHD vùng góc hàm

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Khảo sát hình thái gãy xương hàm dưới vùng góc hàm trên phim CT scan

2 Xác định tỉ lệ phục hồi cảm giác của thần kinh xương ổ dưới sau phẫu thuật kết hợp xương hàm dưới vùng góc hàm

3 Đánh giá mối liên quan giữa độ di lệch của gãy xương hàm dưới vùng góc hàm với sự phục hồi cảm giác của thần kinh xương ổ dưới

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Xương hàm dưới

Tầng mặt dưới được cấu tạo bởi một xương duy nhất là xương hàm dưới, đồng thời XHD cũng là xương động duy nhất của khối sọ mặt Xương hàm dưới kết nối với hộp sọ bởi khớp thái dương hàm, qua khớp này XHD thực hiện các hoạt động chức năng XHD là xương lớn nhất và khỏe nhất trong khối xương mặt, cấu tạo gồm thân xương nằm ngang uốn cong hình móng ngựa, bờ trên có các mỏm huyệt răng chứa răng hàm dưới Ở mỗi đầu thân xương có cành lên uốn đi lên trên tạo một góc khoảng 110o-140o, trung bình 125o so với thân xương trong mặt phẳng đứng dọc, chính hình dạng đặc biệt này giúp hàm dưới có thể thực hiện được các vận động phức tạp theo nhiều hướng khác nhau

Hình 1.1: Xương hàm dưới

“Nguồn: Kuriakose, 2016, trang 70” [82]

Nhưng cũng chính sự uốn cong nhiều lần này kết hợp với thân xương mang các chân răng dài, đặc biệt răng cối lớn (RCL) thứ ba hay mọc lệch, ngầm tại góc hàm nên chiếm thể tích lớn của xương làm cho XHD suy yếu tại một vài vị trí là:

- Vùng cằm: vị trí nhô ra trước nhất dễ bị chấn thương trực tiếp khi va đập

- Vùng lỗ cằm: nơi thoát ra của bó mạch, thần kinh xương ổ dưới và có chân răng nanh dài nên dễ bị gãy khi chấn thương

- Vùng góc hàm: có sự thay đổi hướng của xương, thiết diện xương nhỏ, sự hiện diện của răng cối lớn thứ 3 chiếm thể tích xương nên là vùng yếu dễ gãy

- Cổ lồi cầu: thiết diện xương nhỏ, thắt lại, tạo nên điểm yếu

1.1.1 Ống răng dưới

Ống răng dưới (ORD) là một cấu trúc giải phẫu hình ống đi trong xương hàm dưới, bắt đầu tại lỗ hàm ở mặt trong của cành lên XHD đi đến lỗ cằm nằm ở mặt ngoài cành ngang XHD Do đó ORD đi ngang qua góc, cành ngang XHD và nằm giữa bản xương mặt ngoài và mặt trong của XHD (Hình 1.1) ORD chứa bó mạch

và thần kinh XOD, cấu trúc này thường bị tổn thương trong chấn thương gãy xương hàm dưới hay trong các thủ thuật nha khoa Vì vậy, hiểu rõ vị trí và hướng đi của ORD trước phẫu thuật rất hữu ích cho việc tránh tổn thương bó mạch thần kinh trong ORD

Hình dạng và đường đi của ống răng dưới

1.1.1.1.

Từ lỗ hàm, ống răng dưới đi trong XHD theo hướng từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, đến vùng góc hàm ORD uốn cong đi vào cành ngang XHD theo hướng từ sau ra trước, từ mặt trong ra mặt ngoài XHD, đến khoảng vị trí răng cối nhỏ ORD chia đôi thành: một ống nhỏ hơn tiếp tục đi ra trước, một ống lớn hơn quặt ra ngoài, lên trên và ra sau, đổ ra mặt ngoài tại lỗ cằm Hình dạng đường đi của ống răng dưới phần lớn là một ống cong ở cả ba mặt phẳng giải phẫu, tuy nhiên một

tỉ lệ nhỏ biến đổi của ORD đã được phát hiện Nghiên cứu của Rajchel và cộng sự (cs) trên 45 người châu Á đã cho thấy ORD vùng cành lên là một ống duy nhất, đường kính 2,0 – 2,4 mm Trong khi Obradovic và cs [53] nhận thấy đường kính trung bình là 3 mm ở vùng cành lên và 2,6 mm vùng cành ngang Ikeda và cs [33] báo cáo rằng ống này rộng khoảng 4,1 mm vùng cành lên và 3,4 mm ở vùng cành ngang Sato và cộng sự [64] đã đánh giá 75 mẫu hàm dưới người lớn Nhật Bản và kết luận rằng đường kính của ORD là khoảng 5 mm Các nghiên cứu trên không ghi nhận sự phân nhánh của ORD Theo các nghiên cứu khác ORD có thể chia đôi theo chiều trên dưới hoặc ngoài trong mà chỉ phát hiện khoảng 1% trên phim toàn cảnh

[37], 1,9 – 10% trên phim Cone beam CT [51], [72] Tại Việt nam theo tác giả Phạm Thị Hương Loan và cs (2018) [5] quan sát trên Cone beam CT, đường kính trung bình ORD người Việt theo chiều trên – dưới tại vị trí các chóp răng cối lớn thứ hai, răng cối lớn thứ nhất lần lượt là 2,6 mm, 2,5 mm, 2,4 mm; theo chiều ngoài – trong đường kính trung bình này lần lượt là 2,3 mm, 2,2 mm, 2,1mm Tỉ lệ ORD chia đôi là 5,4%

Khoảng cách từ ống răng dưới đến mặt ngoài xương

1.1.1.2.

Quan sát trực tiếp ống răng dưới trong lúc phẫu thuật gần như là không thể,

vì vậy hiểu biết rõ khoảng cách từ ống răng dưới đến những điểm mốc giải phẫu kế cận là cần thiết trước khi phẫu thuật Điều này giúp phẫu thuật viên ước lượng được

vị trí ORD để tránh gây ra các biến chứng chảy máu, tê hay dị cảm môi cằm do tổn thương bó mạch thần kinh XOD

Theo chiều trên – dưới, Heasman và cs [30] chụp phim ở 96 mẫu xương hàm dưới khô kết luận rằng 68% trường hợp ORD chạy ngay giữa chóp chân răng hàm dưới và bờ dưới XHD Khoảng cách từ bờ trên ORD đến chóp chân răng cối lớn 1,

2 từ 3,5 - 5,4 mm Còn ở vùng sau răng cối lớn 3 khoảng cách trung bình từ ORD đến bờ dưới XHD là 10 mm Trong khi đó Santo và cs [64] ghi nhận trên phim toàn cảnh thì ORD nằm cao hơn về phía chóp chân răng, cụ thể là khoảng 30% khoảng cách từ chóp chân răng đến bờ dưới XHD

Theo chiều ngoài – trong, khoảng cách trung bình từ ống răng dưới đến mặt ngoài của XHD được những báo cáo ghi nhận như sau: Theo AlJandan và cs [12] khoảng cách tại răng cối lớn 1 là 4.6 ± 0.91 mm, tại răng cối lớn 2 là 5.75 ± 0.95

mm Từ đó nguy cơ tổn thương ORD khi sử dụng vít 4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm tại

vị trí RCL1 lần lượt là 2%, 24%, 56%, 78% còn tại vị trí RCL2 lần lượt là 0%, 4%, 22%, 36% Theo Nagadia và cs [50]: khoảng cách tại răng cối lớn 1 là 3.71 – 6,91

mm, tại răng cối lớn thứ 2 là 4.8 – 6.69 mm Trung bình là 5,44 mm Theo Levine

và cs [41]: khoảng cách trung bình là 4,9 mm

Tại Việt Nam theo tác giả Phạm Thị Hương Loan và cs (2018) [5] khảo sát trên lát cắt thiết diện hình ảnh CBCT, ORD người Việt tại vị trí chóp răng cối lớn thứ hai xa thành ngoài nhất (trung bình 8,3 – 8,9 mm) và xa bờ dưới xương hàm đưới nhất (trung bình từ 9,9 - 10,1 mm)

Những thành phần có trong ống răng dưới

1.1.1.3.

Trong ống răng dưới chứa thần kinh xương ổ dưới đi cùng động mạch, tĩnh mạch xương ổ dưới và mạch lympho, tất cả chúng được gọi là bó mạch thần kinh xương ổ dưới (Hình 1.2)

Hình 1.2: Mẫu XHD trên tử thi

(Nguồn: von Arx Thomas (2016), trang 341) [14], TKC: thần kinh cằm, ĐMXOD: động mạch xương ổ dưới, TKXOD: thần kinh xương ổ dưới, HD: hàm dưới Thần kinh XOD là một nhánh của thần kinh hàm dưới (V3) bắt nguồn từ thần kinh sinh ba (V) Thần kinh XOD tách ra khỏi thần kinh hàm dưới ở vị trí cách nền sọ khoảng 5 mm, sau đó đi giữa cơ chân bướm ngoài và cơ chân bướm trong, tại bờ dưới cơ chân bướm ngoài thần kinh đi hướng xuống dưới và ra ngoài để đến

lỗ hàm tại mặt trong cành lên xương hàm dưới Trước khi chui vào lỗ hàm thần kinh XOD tách ra nhánh hàm móng, rồi sau đó thần kinh đi trong ORD tạo thành một bó mạch máu thần kinh cùng với động mạch, tĩnh mạch xương ổ dưới Trong ORD thần kinh này phân nhánh chi phối cảm giác cho răng hàm dưới và tại lỗ cằm thần

kinh XOD cho 2 nhánh tận: nhánh thần kinh cằm và nhánh thần kinh răng cửa Giải phẫu về hình dạng và đường đi của thần kinh XOD còn chưa được thống nhất Olivier và cs (1928) [54] sau khi phẫu tích 50 xương hàm dưới chia thần kinh XOD thành 2 loại:

Loại I: thần kinh XOD là 1 cấu trúc đơn hoàn toàn phân nhánh cho từng

răng riêng biệt (chiếm 66%)

Loại II: thần kinh XOD tạo thành 1 đám rối thần kinh, từ đó chi phối cho

từng răng riêng biệt (chiếm 34%)

Trong một nghiên cứu phẫu tích trên 8 XHD, Carter và Keen (1971) [21] mô

tả ba hướng riêng biệt của Ống tùy theo hình dạng phân bố của TKXOD và đưa ra

hệ thống những loại hình thái sau:

Hình 1.3: Phân loại thần kinh XOD theo Carter và Keen (1971)

(Nguồn: von Arx Thomas (2016), trang 331) [14]

Loại I: Thần kinh XOD là một cấu trúc đơn, lớn nằm ngay dưới các chóp

chân răng Các nhánh chi phối cho chân RCL thường rất ngắn và trực tiếp (Hình 1.3A)

Loại II: Thần kinh XOD nằm thấp xuống dưới so với các chân RCL Những

nhánh tận đến răng thường về phía sau và kéo dài hơn, nghiêng hơn nhóm I (Hình 1.3B)

Loại III: Thần kinh XOD cho một nhánh riêng đến RCL sau khi vừa đi qua

lỗ hàm, còn thân chính của thần kinh XOD ở dưới hơn và liên lục đến lỗ cằm (Hình 1.3C)

1.1.2 Lỗ cằm và thần kinh cằm

Thần kinh cằm chui ra ngoài qua lỗ cằm và thường chia thành 3 nhánh Một nhánh đi ra trước và xuống dưới chi phối cảm giác da cằm, hai nhánh còn lại đi ra trước và lên trên chi phối cảm giác da, niêm mạc môi dưới và niêm mạc mặt ngoài xương hàm dưới vùng cằm Lỗ cằm thường nằm ở chóp răng cối nhỏ số 2 hoặc giữa chóp răng cối nhỏ 1 và 2 Khoảng cách trung bình từ lỗ cằm đến đường giữa cằm là 29,2 ± 3,3 mm nhưng thay đổi khác nhau ở mỗi người và khác nhau giữa bên trái và phải [38] Theo Kyung-Seok Hu và cs (2007) [31] phẫu tích trên 31 mẫu hàm dưới người Hàn Quốc đã chia thần kinh cằm thành 4 nhánh dựa vào sự phân bố cảm giác: nhánh góc miệng, nhánh môi dưới phía trong, nhánh môi dưới phía ngoài và nhánh cằm 4 nhánh này được chia thành 5 loại hình mẫu khác nhau:

Hình 1.4: Hình mẫu dây thần kinh cằm theo Kyung-Seok Hu và cs (2007) [31]

E type V

Loại I: dây thần kinh cằm chia làm 3 nhánh (nhánh góc miệng, nhánh môi

dưới, nhánh cằm), nhánh môi dưới lại chia đôi thành nhánh môi dưới phía trong và ngoài (Hình 1.4A)

Loại II: dây thần kinh cằm chia làm 3 nhánh (nhánh góc miệng, nhánh môi

dưới phía trong, nhánh cằm), nhánh môi dưới phía ngoài xuất phát từ nhánh góc miệng (Hình 1.4B)

Loại III: dây thần kinh cằm chia làm 3 nhánh (nhánh góc miệng, nhánh môi

dưới phía ngoài, nhánh cằm), nhánh môi dưới phía trong xuất phát từ nhánh cằm (Hình 1.4C)

Loại IV: dây thần kinh cằm chia làm 2 nhánh (nhánh góc miệng, nhánh

cằm), nhánh môi dưới phía ngoài xuất phát từ nhánh góc miệng, nhánh môi dưới phía trong xuất phát từ nhánh cằm (Hình 1.4D)

Loại V: dây thần kinh cằm chia làm 3 nhánh (nhánh góc miệng, nhánh cằm),

nhánh môi dưới xuất phát từ nhánh góc miệng rồi chia đôi thành nhánh môi dưới phía trong và ngoài (Hình 1.4E)

Trong một nghiên cứu khác của Sarah D King và cs [38] đã phẫu tích 119 mẫu dây thần kinh cằm người Mỹ, kết quả nghiên cứu đã bổ sung thêm 3 loại hình mẫu dây thần kinh cằm vào 5 loại đã nêu trên Trong nghiên cứu này đã phát hiện 1 trường hợp có 2 lỗ cằm bên phải gồm 1 lỗ trên và 1 lỗ dưới, mỗi lỗ có dây thần kinh cằm riêng

Động mạch XOD là nhánh của động mạch hàm trên, trong ORD động mạch phân nhánh vào tủy xương, răng và xương ổ răng Máu được dẫn lưu trở lại qua tĩnh mạch xương ổ dưới Dạng mạch máu xuất hiện rất ổn định, nhưng động mạch XOD

có thể có biến thể với gốc xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh ngoài Pogrel và cs (2009) [57] phẫu tích bó mạch thần kinh xương ổ dưới cho thấy hầu hết các trường hợp, tĩnh mạch nằm ở vị trí phía trên thần kinh và thường có nhiều mạch, trong khi

đó động mạch là một mạch đơn nằm ở phía trong của thần kinh

1.1.3 Hình ảnh học ống răng dưới

Phim toàn cảnh thường được sử dụng nhất trong đánh giá ống răng dưới nhờ

sự phổ biến, nhanh chóng, chi phí rẻ mặc dù có nhiều giới hạn khi quan sát do sự phóng đại, chồng ảnh Trên phim toàn cảnh ống răng dưới được mô tả như một rãnh thấu quang màu đen được kẹp 2 phía trên và dưới bởi 2 đường cản quang màu trắng Politis và cs (2013) [58] đánh giá khả năng quan sát thấy ống răng dưới trên hình ảnh toàn cảnh của 200 BN và ghi nhận rằng ống răng dưới có thể thấy rõ hoàn toàn ở vùng góc hàm (96,8%) nhưng ít hơn khi đến vùng phía xa RCL2 (79,3%) và

ít nhất là ở vùng phía gần RCL1 Trong nghiên cứu của Pria và cs (2011) [59] trên

466 phim toàn cảnh nhấn mạnh bờ trên ORD khó quan sát nhất, chỉ nhìn thấy được

ở 39% trường hợp trong khi bờ dưới của ống thấy rõ trong 70,9%, có đến 28,9% không xác định được ống răng dưới trên phim Nortjé và cs (1977) [52] dựa trên

3612 phim toàn cảnh chia hình ảnh ORD trên phim này thành 4 loại và kết luận rằng phần lớn ORD 2 bên đối xưng nhau và chỉ có 1 ống đơn:

Hình 1.5: Phân loại ORD trên phim toàn cảnh theo Nortjé và cs (1977) [52] Loại I: ORD 2 bên là ống đơn chạy ở cao (cách chóp chân RCL1 và 2 ít hơn

2mm) (Hình 1.5A)

Loại II: ORD 2 bên là ống đơn chạy ở giữa (Hình 1.5B)

Loại III: ORD 2 bên là ống đơn chạy ở thấp (cách bờ dưới XHD ít hơn

2mm) (Hình 1.5C)

Loại IV: Những biến thể khác của ORD (không đối xứng, chia đôi, chia 3,

thiếu 1 phần hay toàn bộ ống) (Hình 1.5D)

Hiện nay Cone beam Computed Tomography (CBCT) trở nên đáng tin cậy

để đánh giá ống răng dưới do khả năng quan sát hình ảnh 3 chiều trong không gian, không bị phóng đại kích thước hay chập hình ảnh các cấu trúc lân cận Những nghiên cứu so sánh CBCT với phim toàn cảnh đều cho thấy ORD hiển thị tốt hơn trên phim CBCT [15], [20] Angelopoulos và cs (2008) [13] so sánh CBCT và phim toàn cảnh kỹ thuật số cho thấy khả năng quan sát ORD trên hình ảnh toàn cảnh tái tạo từ CBCT tốt hơn dù ở bất kỳ vị trí nào (sau, giữa, trước) của ống Trong một nghiên cứu khác trên 100 trẻ em [20], tỉ lệ hiển thị và độ chi tiết của ORD trên CBCT cao hơn nhiều so với phim toàn cảnh cũng được chứng minh

Multi Slice Computed Tomography (MSCT) hay chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt cũng là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh 3 chiều cho phép quan sát ORD với kích thước thật, độ phân giải cao, không có sự chập hình ảnh cấu trúc giải phẫu Khi so sánh, MSCT cho hình ảnh ORD chính xác và rõ nét hơn hình ảnh phim toàn cảnh [39], [43] Trong nghiên cứu của Nahar Kamrun và cs (2013) [43] cho thấy khả năng quan sát ORD trên hình ảnh lát cắt của MSCT cao hơn có ý nghĩa so với trên hình ảnh toàn cảnh ở mọi vị trí của ống So sánh MSCT với CBCT phần lớn các nghiên cứu đều đồng ý rằng CBCT cho hình ảnh tốt hơn [42], [62], tuy nhiên trong nghiên cứu của Samira Saati và cs (2017) [62], Xin Liang và cs (2010) [42] nhận thấy ORD là 1 cấu trúc lớn nên có thể quan sát thấy rất tốt ở cả MSCT và CBCT [28] Tóm lại, dù khảo sát bằng kỹ thuật hình ảnh nào, ORD vẫn dễ nhìn thấy nhất ở phần góc hàm và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với phần giữa và 1/3 trước

1.2 Sinh cơ học của xương hàm dưới

1.2.1 Hệ thống cơ bám vào xương hàm dưới

Hình 1.6 Vị trí bám của các cơ vào mặt ngoài XHD

tác khác nhau Trong các cơ bám vào hàm dưới, các cơ có thể được chia làm 2 nhóm hai nhóm là cơ nâng hàm và hạ hàm Đây là những nhóm cơ có trương lực lớn, lực co cơ mạnh và chiều hướng rất đa dạng để đảm bảo sự phối hợp hoạt động tinh tế trong vận động nhai, nên trong trường hợp chấn thương gãy XHD thường các cơ này sẽ co kéo gây ra các di lệch thứ phát giữa hai đầu xương gãy

b/ Cơ chân bướm trong

Cơ có nguyên ủy ở hố chân bướm chạy chếch xuống dưới, ra sau và ra ngoài

để bám vào mặt trong góc hàm Là cơ đồng vận với cơ cắn nhưng yếu hơn Khi đường gãy đi qua vùng góc hàm thì cành lên có xu hướng bị cơ kéo lên trên ra trước

và vào trong còn cành ngang bị các cơ hạ hàm kéo xuống dưới, vào trong và ra sau

c/ Cơ thái dương

Cơ thái dương có hình quạt, nguyên ủy rộng ở hố thái dương, các sợi cơ chạy xuống dưới đi dưới cung tiếp hội tụ thành bám tận hẹp, bám vào mỏm vẹt và bờ trước cảnh lên XHD Khi cơ này co có tác dụng nâng hàm dưới lên trên và hơi ra trước, chính vì vậy cành lên XHD có khuynh hướng bị kéo lên trên khi có đường gãy vùng góc hàm

Các cơ hạ hàm

1.2.1.2.

a/ Cơ chân bướm ngoài

Cơ có gồm hai bó: bó trên nhỏ hơn nhiều so với bó dưới, nguyên ủy chủ yếu

từ mặt ngoài cánh lớn xương bướm và 1/4 trên của mảnh ngoài mỏm chân bướm

Bó dưới xuất phát từ 3/4 dưới của mảnh ngoài mỏm chân bướm Cả hai bó này đều đến bám tận vào hố cơ chân bướm ở mặt trước cổ lồi cầu XHD và một phần sợi cơ của bó trên bám vào phần trước trong của bao khớp và đĩa khớp Như vậy, hướng chính của cơ chân bướm ngoài là từ trước ra sau, từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên Khi cơ này co, có tác dụng đưa hàm ra trước, xuống dưới và sang bên Khi gãy

cổ lồi cầu thì lồi cầu thường bị cơ chân bướm ngoài kéo di lệch ra phía trước và vào trong

b/ Cơ nhị thân

Cơ gồm một thân trước và một thân sau ngăn cách nhau bởi một gân trung gian Thân sau nguyên ủy tại rãnh cơ nhị thân ở phía trong mỏm chũm xương thái dương, thân trước nguyên ủy tại hố cơ nhị thân ở mặt lưỡi vùng cành ngang gần bờ dưới XHD 2 thân này bám tận tại gân trung gian mà gân này lại được cột vào sừng lớn xương móng Nhìn chung, cơ tạo nên một cung cong lõm trên, hướng từ sau ra trước và từ ngoài vào trong Khi gãy XHD vùng cằm hai bên, cơ nhị thân có xu hướng kéo vùng cằm ra sau

c/ Cơ hàm móng

Cơ hàm móng có nguyên ủy tại đường hàm móng ở mặt trong xương hàm dưới, cơ 2 bên phải và trái nối nhau tại đường giữa bởi một vách gân từ vùng cằm đến xương móng đồng thời 1 phần cơ phía sau cũng bám tận vào thân xương móng nên góp phần chính tạo nên sàn miệng Khi đường gãy đi qua vùng góc hàm làm cành ngang XHD trở nên di động, cơ hàm móng có khuynh hướng kéo cành ngang bên gãy đi vào trong, xuống dưới và ra sau giống chiều hướng của cơ

1.2.2 Sự di lệch trong gãy xương hàm dưới vùng góc hàm

Di lệch nguyên phát

1.2.2.1.

Di lệch nguyên phát trong gãy XHD vùng góc hàm được quyết định bởi hướng, cường độ và vị trí đặt của lực tác động, gây ra sự di lệch xương gãy theo 3 chiều trong không gian: trước – sau, ngoài – trong, trên – dưới

Di lệch thứ phát

1.2.2.2.

Ngoài sự di lệch nguyên phát do lực tác động gây ra, tùy theo hướng đường gãy, sự di lệch của xương gãy vùng góc hàm còn chịu ảnh hưởng bởi hướng kéo của

hệ thống cơ bám vào xương hàm, làm di lệch thứ phát XHD [18]

Hình 1.8: Đường gãy góc hàm thuận lợi và không thuận lợi theo chiều ngang

(Nguồn https://entokey.com/mandibular-fractures/) Theo chiều ngang, cơ thái dương, cơ cắn, cơ chân bướm trong có khuynh hướng kéo đoạn gãy có lồi cầu lên trên và ra trước, trong khi cơ hàm móng có khuynh hướng kéo đoạn gãy thân XHD xuống dưới Vì vậy đường gãy vùng góc hàm theo hướng từ trên xuống dưới, từ sau ra trước được gọi là “đường gãy thuận lợi” giúp triệt tiêu lực kéo của các cơ, giảm mức độ di lệch của 2 đầu đoạn gãy (Hình 1.8A) Ngược lại đường gãy “không thuận lợi” đi theo hướng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau sẽ làm tăng độ di lệch của 2 đầu đoạn gãy do cơ co kéo (Hình 1.8B)

Hình 1.9: Đường gãy góc hàm thuận lợi và không thuận lợi theo chiều đứng

(Nguồn https://entokey.com/mandibular-fractures/) Theo chiều đứng, cơ chân bướm trong có khuynh hướng kéo đoạn gãy có lồi cầu lên trên và vào trong, trong khi cơ hàm móng có khuynh hướng kéo đoạn gãy thân XHD xuống dưới, vì vậy đường gãy vùng góc hàm theo hướng từ ngoài vào trong, từ trước ra sau được gọi là “đường gãy thuận lợi” giúp triệt tiêu lực kéo vào trong của cơ, giảm mức độ di lệch của 2 đầu đoạn gãy (Hình 1.9A) Ngược lại đường gãy “không thuận lợi” theo hướng từ ngoài vào trong, từ sau ra trước sẽ làm tăng độ di lệch của 2 đầu đoạn gãy do cơ co kéo (Hình 1.9B)

1.3 Gãy xương hàm dưới

1.3.1 Phân loại theo Dingman và Natvig [26]

Dựa theo vị trí giải phẫu

3 Gãy cành cao: đường gãy nằm trong giới hạn từ vị trí bám sau trên của cơ cắn đến giới hạn trên bởi hai đường đi qua khuyết sigma

4 Gãy góc hàm: đường gãy nằm trong giới hạn từ bờ trước cơ cắn đến vị trí bám sau trên của cơ cắn

5 Gãy xương ổ răng: gãy phần xương hàm mang răng (tính từ chóp răng lên trên)

6 Gãy cành ngang: đường gãy nằm khoảng giữa từ mặt xa răng nanh đến bờ trước cơ cắn

7 Gãy cằm: đường gãy nằm khoảng giữa mặt xa răng nanh hai bên theo chiều đứng

Hình 1.10: Phân loại gãy xương hàm dưới theo vị trí giải phẫu

(Nguồn http://ranghammat.com/gay-xuong-ham-duoi)

Dựa theo hướng của đường gãy

1.3.1.2.

- Đường gãy thuận lợi theo chiều ngang (Hình 1.8A)

- Đường gãy không thuận lợi theo chiều ngang (Hình 1.8B)

- Đường gãy thuận lợi theo chiều dọc (Hình 1.9A)

- Đường gãy không thuận lợi theo chiều dọc (Hình 1.9B)

Dựa vào mức độ gãy

1.3.1.3.

- Gãy đơn giản (Simple fracture): gãy chỉ 1 đường gãy

- Gãy vụn (Comminuted fracture): từ 2 đường gãy trở lên liên quan với nhau, xương gãy thành nhiều mảnh nhỏ

- Gãy kín (Closed fracture): xương gãy không thông với môi trường bên ngoài

- Gãy hở (Opened fracture): xương gãy thông với môi trường bên ngoài

Dựa vào kiểu gãy

1.3.2 Dấu hiệu lâm sàng gãy xương hàm dưới vùng góc hàm

- Vết thương rách, chảy máu, tụ máu, bầm tím trong hoặc ngoài miệng là những triệu chứng thường gặp sau chấn thương

- Đau tại vị trí đường gãy, đau nhiều hơn khi cử động nhất là ở đường gãy góc hàm

- Tê hoặc giảm cảm giác môi dưới bên gãy là một triệu chứng thường khi đường gãy đi qua ống răng dưới

- Sai khớp cắn, bình thường hai hàm răng tiếp xúc với nhau một cách sinh lý (chức năng), khi gãy thường mất đi khớp cắn bình thường, đôi khi răng tiếp xúc sớm làm cho khớp cắn bị hở

- Há miệng hạn chế

- Biến dạng khuôn mặt, mất cân xứng

1.3.3 X-quang trong gãy xương hàm dưới vùng góc hàm

Hình ảnh x-quang đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán gãy xương hàm mặt Nó giúp xác định nhanh chóng những chấn thương đe dọa tính mạng bệnh nhân cũng như giúp phát hiện đầy đủ những đường gãy phức tạp do có sự chồng chéo ở biểu hiện lâm sàng hay những đường gãy ẩn dễ bị bỏ sót Trên hình ảnh x-quang đường gãy biểu hiện là những đường thấu quang gây mất liên tục xương vỏ

Một chấn thương gãy XHD có thể có nhiều chiều thế chụp được chỉ định:

- Phim mặt thẳng: giúp quan sát rõ cành ngang, góc hàm và cành lên XHD, tuy nhiên khó khảo sát vùng cằm do chập đốt sống cổ, vùng lồi cầu do chập mỏm chũm xương thái dương

- Phim chếch nghiêng XHD: cho thấy rõ vùng góc hàm, cành ngang XHD cũng như sự hiện diện của răng cối lớn số 3 trên đường gãy góc hàm nếu có

- Phim toàn cảnh: cho phép quan sát khá chi tiết toàn bộ xương hàm dưới với

độ nhạy trong chẩn đoán gãy XHD lên đến 70% – 92% [24] Tuy nhiên khảo sát vùng cằm và lồi cầu vẫn bị giới hạn

- Chụp cắt lớp điện toán (CT): là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chấn thương xương vùng hàm mặt vì cung cấp hình ảnh đầy đủ và chi tiết về XHD cũng như toàn bộ khối xương mặt với độ nhạy chẩn đoán lên đến 100% [76] Có thể tái tạo hình ảnh ba chiều giúp xác định rõ mức độ và tính chất của đường gãy nhằm lựa chọn phương pháp điều trị Trong trường hợp bệnh nhân có chấn thương vùng cổ hay cột sống không thể đứng hoặc ngồi thì CT scan là lựa chọn tối ưu nhất

1.4 Điều trị phẫu thuật kết hợp xương hàm dưới vùng góc hàm

Baker và cs đã chứng minh: do vận động của xương hàm dưới giống đòn bẩy loại 3 nên trong quá trình vận động chức năng bờ trên xương hàm dưới chịu lực căng trong khi bờ dưới chịu lực nén Trong trường hợp gãy xương hàm dưới cần phẫu thuật kết hợp xương vững chắc thì vị trí đặt nẹp phải trung hòa được tối đa lực căng do vận động của xương hàm dưới sinh ra, đặc biệt ở vùng cằm, nẹp phải trung hòa được lực xoắn do cơ cằm móng sinh ra

Hình 1.11: Đặc điểm sinh cơ học của xương hàm dưới

(Nguồn Oral Maxillofacial Surgery, Fonseca, quyển 3, 2000, trang 96)

Năm 1976 Champy và Loddle bằng các nghiên cứu thực nghiệm đã xác định được đường kết hợp xương lý tưởng cho hệ thống nẹp vít nhỏ trên xương hàm dưới Hầu hết hệ thống nẹp vít nhỏ ở giai đoạn này đều làm bằng thép không rỉ Theo thời gian nẹp bằng thép sẽ phóng thích những ion kim loại gây biến đổi tại chỗ và toàn thân do đó nẹp cần lấy ra sau khi lành thương (2-5 năm)

Hình 1.12: Đường kết hợp xương lý tưởng theo Champy

(Nguồn Oral Maxillofacial Trauma, Fonseca, quyển 2, 1991, trang 1218) Năm 1992 Schmelzeisen phát triển một hệ thống nẹp vít nhỏ bằng titanium với những ưu điểm vượt trội: khả năng tương hợp sinh học cao, khả năng tích hợp xương, không độc hại, độ cứng và độ dẻo thích hợp, không bị ăn mòn Vì vậy hệ thống nẹp vít nhỏ bằng titanium được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị chấn thương hàm mặt

Hình 1.13: Nẹp vít nhỏ bằng Titanium 1.5 Biến chứng tổn thương thần kinh xương ổ dưới

Tổn thương thần kinh xương ổ dưới là biến chứng thường gặp nhất sau chấn thương gãy XHD có đường gãy đi qua ống răng dưới, tỉ lệ tổn thương trước phẫu thuật được ghi nhận là 86,7% – 90,1% [29], [79] sau phẫu thuật là 78,4% – 91,3% [32] trong đó tỉ lệ tổn thương vĩnh viễn sau 12 tháng là 23,3% – 66,7% [45], [79]

Nguyên nhân là do dây thần kinh chạy trong xương hàm dưới, chính vì vậy khi đoạn XHD mang dây thần kinh bị gãy sẽ làm kéo căng, chèn ép, sưng nề thậm chí

là đứt dây thần kinh Đồng thời tổn thương có thể nặng lên trong quá trình nắn chỉnh xương, khoan bắt vít khi phẫu thuật Tổn thương thần kinh XOD được biểu hiện trên lâm sàng bởi sự thay đổi cảm giác tại niêm mạc môi dưới và da vùng cằm

do nhánh thần kinh cằm của thần kinh xương ổ dưới chi phối Một sự thay đổi cảm giác được xem là vĩnh viễn (không thể phục hồi) khi kéo dài trên 1 năm, khi thời gian ngắn hơn nó được cho là tạm thời với hy vọng có thể hồi phục được Tùy theo mức độ tổn thương mô dây thần kinh mà theo đó mức độ thay đổi cảm giác trên lâm sàng sẽ khác nhau từ nhẹ đến nặng Đồng thời sự thay đổi cảm giác này được biểu hiện với nhiều triệu chứng khác nhau tùy theo từng bệnh nhân vì vậy có rất nhiều thuật ngữ để mô tả sự thay đổi cảm giác này Theo hiệp hội đau thế giới các thuật ngữ mô tả thay đổi cảm giác gồm [36]:

- Dị cảm (paresthesia): cảm giác khác thường xảy ra tự phát hoặc khi có kích thích gây ra sự khó chịu

- Loạn cảm (dysesthesia): một cảm giác khác thường gây khó chịu, xảy ra tự phát hay có kích thích, đặc biệt ở một số bệnh nhân loạn cảm bao gồm tăng cảm giác đau (hyperalgesia) và rối loạn đau (allodynia)

- Mất cảm giác (anesthesia): là một tình trạng có thể hồi phục và liên quan đến cơ chế dược lý của thuốc bao gồm việc mất cảm giác đau, mất đáp ứng, mất phản xạ cơ xương, giảm đáp ứng với áp lực

- Tăng cảm giác (hyperesthesia): tăng độ nhạy cảm với kích thích trừ các cảm giác đặc biệt Sự kích thích và vị trí thì rõ ràng Tăng cảm giác liên quan tới các kiểu cảm giác khác nhau như cảm giác xúc giác hay nhiệt độ mà không gây đau cũng như gây đau Thuật ngữ này được dùng để chỉ việc giảm ngưỡng kích thích với tất cả các kích thích và tăng đáp ứng với các kích thích bình thường

- Giảm cảm giác (hypoesthesia): giảm độ nhạy cảm với kích thích trừ các cảm giác đặc biệt Sự kích thích và vị trí thì rõ ràng

- Cảm giác kèm (synesthesia): là một tình trạng liên quan thần kinh, trong đó khi kích thích một giác quan hoặc con đường nhận thức sẽ dẫn tới tự động kích thích một giác quan hay con đường nhận thức khác

- Loạn cảm đau (allodynia): cảm giác đau ở những kích thích thường không gây đau Kích thích gây ra cảm giác đau không mong đợi Thuật ngữ lâm sàng này không ám chỉ cơ chế Loạn cảm đau có thể được nhìn thấy sau những kích thích cảm giác thân thể khác nhau ở những mô khác nhau

- Nhạy cảm (sensitization): tăng đáp ứng của thần kinh bản thể với những kích thích thông thường và/hoặc có thêm một đáp ứng với kích thích dưới ngưỡng Nhạy cảm có thể bao gồm sự giảm ngưỡng kích thích và tăng đáp ứng với kích thích trên ngưỡng Phát xung điện tự phát và tăng kích thước vùng cảm thụ có thể xảy ra

Trong đó 3 thuật ngữ thường gặp nhất với những triệu chứng đặc trưng được bệnh nhân mô tả gồm:

- Giảm cảm giác: các triệu chứng được mô tả như tê (numb), giống cao su (rubbery), sưng (swollen)

- Dị cảm (paresthesia): các triệu chứng được mô tả như kiến bò (tingling), khó chịu (ticking), ngứa (itching)

- Loạn cảm (dysesthesia): các triệu chứng được mô tả như đau khi chạm (tender), cảm giác châm chích (pricking), nóng bỏng (burning)

1.6 Phân loại tổn thương thần kinh ngoại biên

1.6.1 Cấu trúc mô học của dây thần kinh ngoại biên

Việc nắm rõ giải phẫu vi thể của dây thần kinh ngoại biên giúp chúng ta hiểu biết đầy đủ hơn về hệ thống phân loại tổn thương thần kinh Các thành phần của dây thần kinh ngoại biên gồm mô liên kết, mạch máu và đơn vị cấu tạo cơ bản của dây thần kinh là sợi trục (axon) và tế Schwann của nó Sợi trục gồm 2 loại là sợi trục có bao myelin và không có bao myelin Sợi trục có bao myelin là sợi trục được bao

Hình 1.15: Phân loại tổn thương của Seddon

(Nguồn Fonseca, 2012, trang 661) [27]

Hình 1.14: Cấu trúc vi thể dây thần kinh

(Nguồn Michael Miloro, 2013, trang 150) [49]

quanh bởi các tế bào Schwann

xoay nhiều vòng quanh nó, sự bao

bọc này dọc theo sợi trục là

không liên tục mà bị phân cách

bởi các khe hẹp gọi là nút

Ranvier Nhiều sợi trục tập hợp

lại tạo thành một bó sợi thần kinh

được bao bởi bao bó sợi thần

kinh Nhiều bó sợi thần kinh tập

hợp lại tạo thành dây thần kinh

được bao bởi bao ngoài dây thần

kinh Bên trong dây thần kinh,

ngăn cách giữa các bó sợi này là mô liên kết lỏng lẽo cho phép các bó sợi trượt lên nhau dễ dàng

1.6.2 Phân loại tổn thương dây thần kinh ngoại biên

Năm 1942 Herbert Seddon

[69] giới thiệu một hệ thống phân

loại tổn thương dây thần kinh gồm

3 mức độ dựa vào quan sát hình

Sunderland [73] giới thiệu 1 hệ

thống phân loại gồm 5 mức độ tổn thương dựa trên sự thoái hóa sợi trục Waller và

sự đứt đoạn của vỏ bao dây thần kinh quan sát thấy trên mô học:

Tổn thương Sunderland loại 1 (“Mất dẫn truyền thần kinh” của Seddon)

gây ra do banh kéo thân thần kinh làm thiếu máu, phù nề, tụ máu hoặc tăng phản ứng viêm tại chỗ gây chèn ép nhẹ Những ảnh hưởng về mặt thần kinh đầu tiên là ngăn chặn dẫn truyền gây ra tình trạng đáp ứng với kích thích chậm Ở loại tổn thương này, mặc dù có vài vị trí thoái hóa myelin xảy ra, nhưng không có sự thoái hóa sợi trục dạng Waller và không có ảnh hưởng rõ ở bao ngoài dây thần kinh Khả năng hồi phục nhanh chóng và chức năng cảm giác trở về bình thường trong vài ngày đến vài tuần

Tổn thương Sunderland loại 2 (“Đứt sợi trục thần kinh” của Seddon) gây

ra do sự đè ép mạnh hơn hoặc lực kéo căng bất ngờ lớn hơn 25 gram Chèn ép một phần do implant nha khoa hoặc do xương di lệch có thể tạo ra mức độ tổn thương này Thoái hóa sợi trục có thể xảy ra ở vài mức độ, nhưng bao sợi trục thần kinh, bao bó sợi thần kinh và bao ngoài dây thần kinh vẫn còn nguyên vẹn Do đó, quá trình tái sinh sợi trục và phục hồi cảm giác có thể đạt được trong vòng 2 – 4 tháng

Tổn thương Sunderland loại 3 (“Đứt sợi trục thần kinh” của Seddon) có

thể gây ra do chèn ép cơ học nhiều hơn, vết thương xuyên, thuốc tê tại chỗ nồng độ cao và chấn thương do nhiệt hoặc hóa chất; gây ra sự thoái hóa Waller ở vị trí tổn thương Bao sợi trục thần kinh cũng bị phá hủy, có xuất huyết nội và quá trình tạo sẹo có thể ảnh hưởng đến khả năng hồi phục hoàn toàn sợi trục thần kinh Do đó, ở mức độ tổn thương này có thể gây ra thay đổi cảm giác vĩnh viễn Nếu các thử nghiệm cảm giác không ghi nhận sự hồi phục có ý nghĩa trong vòng 3 tháng thì có thể phải phẫu thuật thám sát và sửa chữa

Tổn thương Sunderland loại 4 (“Đứt sợi trục thần kinh” của Seddon) gây

ra do chèn ép thần kinh dữ dội, do ảnh hưởng của nhiệt độ cao trên 55oC, tổn thương xuyên do dụng cụ, chích thuốc tê tại chỗ vào trong dây thần kinh, Vỏ bao ngoài dây thần kinh vẫn còn nguyên vẹn; tuy nhiên các cấu trúc bên trong đã bị phá hủy và bị thay thế bởi mô sẹo vô tổ chức U thần kinh xảy ra ở một vài trường hợp,

vi phẫu cắt bỏ u thần kinh và sữa chữa cần được chỉ định để phục hồi những phản

xạ cảm giác chức năng

Tổn thương Sunderland loại 5 (“Đứt dây thần kinh” của Seddon) là loại

tổn thương trầm trọng nhất khi có sự cắt đứt toàn bộ dây thần kinh, mất đáng kể tế bào thần kinh sinh ba với ảnh hưởng trung ương và u thần kinh tạo thành ở vị trí tổn thương Những BN bị cắt đứt hoàn toàn TKXOD trong xương, nhưng vẫn duy trì được vị trí các đầu tận tiếp xúc nhau và được nâng đỡ bên trong ống hàm dưới, có thể có khả năng phục hồi tự phát Tuy nhiên, nhiều trường hợp tổn thương thần kinh loại 5 làm cho BN bị mất chức năng miệng – mặt, đau dai dẳng; do đó, cần phải phẫu thuật sửa chữa

Hình 1.16: Phân loại của Seddon và Sunderland

(Nguồn Michael Miloro, 2013, trang 18) [49]

1.7 Các phương pháp đánh giá cảm giác môi cằm

Đánh giá tổn thương thần kinh xương ổ dưới trực tiếp hầu như là không thể, chính vì vậy để ước lượng mức độ tổn thương có nhiều phương pháp gián tiếp nhưng cho tới nay, chưa có phương pháp nào được chấp nhận rộng rãi Đánh giá gián tiếp thường thông qua đo lường mức độ thay đổi cảm giác niêm mạc môi dưới

và da cằm do thần kinh XOD chi phối, có thể được tiến hành bằng 3 phương pháp đánh giá [56]: