ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT HYBRID TRONG điều TRỊ bóc TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD b

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆTCOPD Chronic obstructive pilmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch châu Âu ESVS European Society fo

-TRƯƠNG HỮU THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT HYBRID TRONG ĐIỀU TRỊ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

STANFORD B

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

-TRƯƠNG HỮU THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT HYBRID TRONG ĐIỀU TRỊ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưađược công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

TRƯƠNG HỮU THÀNH

MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN I MỤC LỤC II DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT V DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT VI DANH MỤC BẢNG VII DANH MỤC BIỂU ĐỒ IX DANH MỤC HÌNH X

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sơ lược về bệnh lý bóc tách động mạch chủ Stanford B 4

1.1.1 Giải phẫu học động mạch chủ 4

1.1.2 Định nghĩa bóc tách động mạch chủ Stanford B 7

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây bóc tách ĐMC 11

1.1.4 Dịch tễ học 13

1.1.5 Chẩn đoán 13

1.2 Điều trị 19

1.2.1 Nội khoa 19

1.2.1 Ngoại khoa 20

Lịch sử can thiệp nội mạch 22

Chỉ định can thiệp nội mạch trong bóc tách ĐMC Stanford B 23

Kĩ thuật đặt ống ghép nội mạch 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.1.1 Phương pháp nghiên cứu 38

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 38

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh 38

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2 Phương pháp tiến hành và thu thập số liệu 39

2.2.1 Đặc điểm chung của BN 39

2.2.2 Chỉ định điều trị 40

2.2.3 Kĩ thuật can thiệp nội mạch kết hợp phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC 41

2.2.4 Theo dõi chu phẫu 44

2.2.5 Theo dõi ngắn hạn 45

2.3 Định nghĩa biến số 46

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 55

2.4.1 Sự an toàn của phương pháp can thiệp nội mạch kết hợp chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC 55

2.4.2 Các biến chứng liên quan đến ky thuật chuyển vị và dụng cụ can thiệp 55

2.4.3 Những thông số khác 56

2.5 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả 56

2.5.1 Đánh giá kết quả chu phẫu 56

2.5.2 Đánh giá kết quả ngắn hạn 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 59

3.3 Đặc điểm hình ảnh học 62

3.4 Chỉ định điều trị 63

3.5 Đặc điểm điều trị ngoại khoa 64

3.6 Kết quả chu phẫu 66

3.6.1 Về mặt kĩ thuật 66

3.6.2 Kết quả chu phẫu 67

3.6.3 Biến chứng liên quan đến kĩ thuật 68

3.7 Kết quả ngắn hạn 69

3.7.1 Biến chứng nghiêm trọng 69

3.7.2 Biến chứng liên quan đến kĩ thuật can thiệp 70

3.7.3 Quá trình tái cấu trúc ĐMC 71

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 75

4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 75

4.2 Yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo 75

4.3 Đặc điểm hình thái bóc tách ĐMC Stanford B 77

4.4 Đánh giá đặc điểm kĩ thuật can thiệp 78

4.5 Đánh giá kết quả chu phẫu 81

4.6 Đánh giá kết quả ngắn hạn 85

KẾT LUẬN 95

PHỤ LỤC 105

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

COPD Chronic obstructive pilmonary

disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch châu

Âu ESVS European Society for Vascular

Surgery

Hội phẫu thuật mạch máu Châu Âu

EUROSTAR European Collaborators on Stent

Graft Techniques for Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection Repair

Nghiên cứu về ky thuật ống ghép nội mạch điều trị phình và bóc tách động mạch chủ ở Châu Âu

thiệp nội mạch

IRAD International Registry of Aortic

Dissection

Cơ quan đăng kí quốc tế về bóc tách động mạch chủ

SPSS Statistical Package for the Social

Sciences

Phần mềm thống kê xử lý

số liệu STS Society of Thoracic Surgeons Hội phẫu thuật lồng ngực

SVS Society of Vasclar Surgery Hội phẫu thuật mạch máu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số dịch tễ và nguy cơ 46

Bảng 2.2 Các biến số hình thái động mạch chủ 49

Bảng 2.3 Các biến số về phương pháp can thiệp 50

Bảng 2.4.Các biến số tử vong và biến chứng 51

Bảng 2.5 Các biến số liên quan đến dụng cụ và diễn tiến của ĐMC 53

Bảng 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 59

Bảng 3.2 Đặc điểm hình thái động mạch chủ bóc tách 62

Bảng 3.3 Chỉ định điều trị can thiệp ngoại khoa 63

Bảng 3.4 Đặc điểm phương pháp phẫu thuật 64

Bảng 3.5 Các thông số phẫu thuật và hậu phẫu 65

Bảng 3.6 Tỉ lệ tử vong và các biến chứng trong vòng 30 ngày 67

Bảng 3.7 Tỉ lệ các biến chứng liên quan đến kĩ thuật trong 30 ngày 68

Bảng 3.8 Tỉ lệ tử vong và các biến chứng nghiêm trọng sau hơn 30 ngày 69 Bảng 3.9 Tỉ lệ các biến chứng liên quan đến kĩ thuật sau hơn 30 ngày 70

Bảng 3.10 Thay đối đường kính lòng thật và lòng giả sau phẫu thuật 72

Bảng 3.11 So sánh đường kính lòng thật trước và sau phẫu thuật 72

Bảng 3.12 So sánh đường kính lớn nhất lòng giả trước và sau phẫu thuật 73 Bảng 4.1 So sánh đặc điểm dịch tễ học 75

Bảng 4.2 So sánh đặc điểm các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo 76

Bảng 4.3 Đặc điểm hình thái ĐMC 78

Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ chuyển vị các ĐM trên quai ĐMC trước can thiệp 79 Bảng 4.5 So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện 79

Bảng 4.6 So sánh tỉ lệ thành công và biến chứng về mặt kĩ thuật 81

Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ tử vong và biến chứng chu phẫu 83

Bảng 4.8 So sánh tỉ lệ các biến chứng sau 30 ngày 85

Bảng 4.9 So sánh tỉ lệ biến chứng liên quan đến ống ghép nội mạch sau 30 ngày 89

Biểu đồ 3.2 Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện 61 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ phẫu thuật thành công 66 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ huyết khối bán phần và toàn phần lòng giả 71 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi ĐK lớn nhất lòng thật trước và sau phẫu thuật 73 Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi ĐK lớn nhất lòng giả trước và sau can thiệp 74

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch chủ 4

Hình 1.2 Phân vùng trong can thiệp ĐMC 6

Hình 1.3 Hình ảnh ĐMC bình thường và ĐMC bóc tách 8

Hình 1.4 Phân loại De Bakey và Stanford 10

Hình 1.5 Phân loại SVS/STS 11

Hình 1.6 Hình chụp cắt lớp điện toán mạch máu bóc tách ĐMC 15

Hình 1.7 Dấu hiệu phân biệt lòng thật và lòng giả 16

Hình 1.8 Hình ảnh bóc tách ĐMC trên siêu âm 17

Hình 1.9 Chụp mạch số hóa xóa nền ĐMC 18

Hình 1.10 Can thiệp nội mạch bóc tách ĐMC Stanford B 23

Hình 1.11 Chuyển vị ĐM cảnh chung trái- dưới đòn trái 26

Hình 1.12 Chuyển vị ĐM cảnh chung phải - cảnh chung trái - dưới đòn trái 28

Hình 1.13 Chuyển vị toàn bộ các nhánh trên quai ĐMC 29

Hình 1.14 Kĩ thuật chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC 30

Hình 1.15 Kĩ thuật chuyển vị các nhánh quai động mạch chủ 30

Hình 1.16 Vị trí tiếp cận ĐM đùi trong can thiệp nội mạch 31

Hình 1.17 Chụp xác định ĐM chủ 32

Hình 1.18 Rò ống ghép loại I 35

Hình 1.19 Rò ống ghép loại II và loại R 35

Hình 2.1 Một số vị trí đo kích thước ĐMC………48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bóc tách động mạch chủ (ĐMC) là sự đứt, gãy của lớp áo trong thànhđộng mạch chủ dẫn đến chảy máu nội thành, dẫn đến phân chia các lớp củathành ĐMC, hình thành nên lòng thật và lòng giả[32],[79] Trong hầu hết cáctrường hợp, 1 vết rách của lớp áo trong là khởi đầu cho quá trình bóc tách.Bóc tách có thể xuôi dòng hoặc ngược dòng[40],[42],[51] Có nhiều phân loạitrong bóc tách ĐMC nhưng phân loại Stanford được sử dụng rộng rãi nhấttrên lâm sàng Bóc tách ĐMC Stanford B được tính từ bóc tách ĐMC ngựcxuống

Bóc tách ĐMC Stanford B là bệnh lý mạch máu thường gặp, đe doạtính mạng, với tỉ lệ tử vong trong 5 năm khoảng 30 – 40% [4],[36],[92] Tỉ lệmắc bệnh vào khoảng 3/100.000 người mỗi năm Mặc dù cơ chế bệnh sinhcủa bóc tách ĐMC Stanford B còn phức tạp, nhưng nguyên nhân chính là docác yếu tố làm giảm sức bền thành mạch máu và tăng áp lực lên thành ĐMC.Các nghiên cứu lớn đều cho thấy rằng tăng huyết áp (THA) là 1 trong nhữngyếu tố nguy cơ quan trọng nhất, hiện diện trên 80% số bệnh nhân bóc táchĐMC Stanford B[42]

Điều trị bóc tách ĐMC Stanford B bao gồm: điều trị nội khoa, phẫuthuật, can thiệp nội mạch và phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch hay nóingắn gọn trên lâm sàng là phẫu thuật hybrid Điều trị nội khoa thường được

áp dụng cho tất cả những trường hợp bóc tách ĐMC Stanford B cấp tính đểngăn vỡ ĐMC[96] Một số nghiên cứu gần đây cho thấy điều trị can thiệp nộimạch có tiên lượng dài hạn tốt hơn ở những trường hợp này đặc biệt ở nhữngbệnh nhân bóc tách ĐMC Stanford B không biến chứng, nguy cơ cao[116]

Trước đây, phẫu thuật là phương pháp điều trị kinh điển bóc tách ĐMCStanford B với mục đích là thay thế đoạn ĐMC ngực xuống bằng ống ghépnhân tạo nhằm loại bỏ lỗ vào chính, phục hồi tưới máu tạng, tưới máu ngoại

vi và ngăn ngừa phình ĐMC Mặc dù kết quả phẫu thuật đã được cải thiện rấtnhiều trong những thập niên gần đây, nhưng phương pháp này vẫn có tỉ lệbiến chứng và tử vong cao Theo các nghiên cứu của Fattori và Trimachi, tỉ lệ

tử vong ghi nhận từ 25 – 50%; và lên đến 63% nếu đồng thời có cả biếnchứng tưới máu sai lòng và vỡ ĐMC [37],[101] Suy thận cấp (19%), đột quị(9%) và thiếu máu tủy (9%) là những biến chứng quan trọng thường gặp trongphẫu thuật kinh điển

Năm 1999, Dake và Nienaber lần đầu tiên thực hiện can thiệp nội mạch

để điều trị bóc tách ĐMC Stanford B [23],[82] Trong nhiều năm qua, canthiệp nội mạch đã có những bước phát triển đáng kể và dần trở thành phươngpháp điều trị ưu thế trong bóc tách ĐMC Stanford B, cho tỉ lệ thành công cao

và ít biến chứng Heijmen đã thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm tại châu

Âu và công bố vào năm 2012 cho thấy rõ ưu thế của can thiệp nội mạch với tỉ

lệ tử vong chu phẫu là 8%, tỉ lệ đột quị và thiếu máu tủy lần lượt là 8% và2%[45] Theo hướng dẫn điều trị mới nhất của Hiệp hội Tim mạch châu Âunăm 2014, can thiệp nội mạch được khuyến cáo loại I trong điều trị bóc táchĐMC Stanford B có biến chứng[32] Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp bóctách ĐMC, giải phẫu ĐMC không phù hợp cho với can thiệp nội mạch đơnthuần, mà cần phải chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC để có vùng hạ đặtthích hợp cho ống ghép nội mạch[75]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy can thiệp nội mạch cókết quả ngắn hạn rất khả quan trong điều trị bóc tách ĐMC Stanford B TạiViệt Nam, nhiều trung tâm đã áp dụng can thiệp nội mạch trong điều trị bóctách ĐMC, nhưng các công trình nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị thì

không nhiều Năm 2015, tác giả Trần Quyết Tiến báo cáo điều trị can thiệpnội mạch cho 20 bệnh nhân bóc tách ĐMC Stanford B với tỉ lệ thành côngchu phẫu là 100%, tỉ lệ tử vong ngắn hạn là 10%[2] Năm 2019, Phan Sơn An

đã báo cáo kết quả điều trị can thiệp nội mạch đơn thuần Do đó chúng tôi đặt

ra câu hỏi nghiên cứu với mục tiêu nghiên cứu:

Câu hỏi nghiên cứu: “Hiệu quả của phẫu thuật chuyển vị nhánh trên

quai ĐMC kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị bóc tách ĐMC Stanford

B như thế nào?”

Mục tiêu nghiên cứu:

 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân bóc táchĐMC Stanford B

 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật chuyển vị các nhánh trênquai ĐMC kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị bóc táchĐMC Stanford B tại khoa Phẫu thuật mạch máu, bệnh viện ChợRẫy

 Động mạch chủ ngực đoạn lên

ĐMC ngực lên xuất phát từ tâm thất trái, đi lên hướng sang phải, nằmtrong trung thất giữa và được màng tim bao bọc cùng với thân ĐM phổi Ở

người Việt Nam, ĐMC ngực lên dài khoảng 4 – 5 cm và đường kính trungbình 21,7 mm Phần đầu ĐMC ngực lên phình lên tạo thành xoang ĐMC liênquan đến van ĐMC ĐMC ngực lên có hai nhánh bên là ĐM vành phải vàtrái[1].

 Động mạch chủ ngực đoạn quai

ĐMC ngực đoạn quai nối tiếp với ĐMC ngực lên, chạy cong sang trái

và hướng ra sau tạo thành một cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản gốctrái, nằm ở trong trung thất trên, ngang mức đốt sống ngực 4 Quai ĐMC có

ba nhánh bên lớn: thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh chung trái, ĐM dưới đòntrái, các nhánh bên này là nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ và chi trên Ở ngườiViệt Nam, ĐMC ngực đoạn quai có đường kính trung bình là 24 mm [1]

 Động mạch chủ ngực đoạn xuống

ĐMC ngực xuống từ quai ĐMC (ngang mức đốt sống ngực 4) chạyxuống đến lỗ ĐMC của cơ hoành (ngang mức đốt sống ngực 12), sau khi chuiqua lỗ cơ hoành thì đổi tên thành ĐMC bụng Đường kính trung bình củaĐMC ngực ở người Việt Nam là 22 mm [1]

 Động mạch chủ bụng

ĐMC bụng bắt đầu từ lỗ ĐMC của cơ hoành, chạy xuống dưới dọc phíatrước cột sống thắt lưng, nằm sau phúc mạc, đến ngang mức đốt sống thắtlưng 4 thì chia thành hai ĐM chậu chung phải và trái ĐMC bụng cho cácnhánh bên quan trọng:

 ĐM thân tạng

 ĐM mạc treo tràng trên

 2 ĐM thận

 ĐM mạc treo tràng dưới

Theo Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu Hoa Kỳ, ĐMC được chia làm 12vùng được đánh số từ 0 đến 11, [38], giúp xác định vị đặt ống ghép nội mạch,những biến chứng liên quan và độ dài ĐMC được che phủ Vùng 0 là phầnĐMC ngực từ đoạn lên đến ngay phía sau ĐM thân tay đầu Vùng 1 từ ngaysau ĐM thân tay đầu đến ngay sau ĐM cảnh chung trái Vùng 2 từ ngay sau

ĐM cảnh chung trái đến ngay sau ĐM dưới đòn trái Vùng 3 là phần ĐMCngực đoạn xuống dài 2 cm từ ngay sau ĐM dưới đòn trái Vùng 4 từ 2cm sau

ĐM dưới đòn trái đến điểm giữa của ĐMC ngực đoạn xuống (đốt sống ngực6) Vùng 5 là giữa ĐMC ngực đoạn xuống đến ĐM thân tạng Vùng 6 từ ĐMthân tạng đến đỉnh của ĐM mạc treo tràng trên Vùng 7 từ ĐM mạc treo tràngtrên đến trên ĐM thận Vùng 8 đoạn ĐMC quanh ĐM thận Vùng 9 đoạnĐMC dưới ĐM thận Vùng 10 ĐM chậu chung Vùng 11 ĐM chậu ngoài

Hình 1.2 Phân vùng trong can thiệp ĐMC.

Nguồn: “Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Theraphy, 2018” [114]

b) Lớp áo giữa

Kéo dài từ màng chun trong đến lớp áo ngoài, là 1 lớp xốp không đồngnhất được cấu thành từ chất nền ngoại bào được gắn vào tế bào cơ trơn củamạch máu Lớp áo giữa là yếu tố quyết định chính tính chất thành ĐM, đóngvai trò quan trọng trong việc phình lên và chịu lực của thành ĐM Ngoài ra,

sự chuyển hoá trạng thái của lớp áo giữa cũng góp phần quan trọng trong cơchế bệnh sinh của tổn thương xơ vữa ĐM[114]

Thương tổn giải phẫu bệnh cơ bản trong bóc tách ĐMC là thoái hóa áogiữa, bao gồm các dấu hiệu: đứt gãy và thoái hóa của các sợi chun, mất các tếbào cơ trơn và lắng đọng ở mô kẽ[46]

c) Lớp áo ngoài

Là phần còn lại của thành ĐM, khác nhau về độ dày và cấu tạo tuỳ vào

vị trí mạch máu Đối với ĐMC có mô liên kết sợi nhỏ, các tế bào cơ mạchmáu lớn chứa các sợi đàn hồi và sợi collagen

Lớp áo ngoài chứa lớp mạch nuôi mạch và thần kinh, là cung cấp chấtdinh dưỡng cho lớp áo giữa – ngoài, và là nơi điều hoà chức năng của tế bào

cơ trơn ở lớp giữa Các sợi thần kinh vận mạch gây ra sự co mạch hay dãnmạch thông qua các thụ thể adrenergic Lớp mạch nuôi mạch chỉ có ở những

ĐM có đường kính từ 200 µm trở lên, từ ngoài lòng mạch xuyên qua áo ngoài

đi vào áo giữa[46]

1.1.2.2 Định nghĩa bóc tách động mạch chủ

Bóc tách ĐMC là sự đứt gãy của lớp áo trong ĐMC làm chảy máu vàobên trong và dọc thành ĐMC kết quả dẫn đến sự phân lớp của ĐMC, hìnhthành nên lòng giả và lòng thật Trong hầu hết các trường hợp, một vết ráchlớp nội mạc ĐMC là tình trạng khởi đầu, dẫn đến dòng máu chảy vào lớp áogiữa gây nên tình trạng bóc tách và có thể dẫn đến tình trạng vỡ ĐMC hoặcquay lại vào trong lòng thật ĐMC qua lỗ rách thứ 2 của nội mạc Bóc táchĐMC có thể tiến triển xuôi dòng hoặc ngược dòng[32],[79]

Hình 1.3 Hình ảnh ĐMC bình thường và ĐMC bóc tách.

Nguồn: “Schwartz’s Principles of Surgery, 2014”[34]

1.1.2.3 Phân loại bóc tách động mạch chủ

a) Theo thời gian

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Hiệp hội Tim mạch châu Âunăm 2014, bóc tách ĐMC cấp tính khi chẩn đoán được xác định trong vòng

14 ngày từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên Bóc tách ĐMC bán cấp lànhững trường hợp được chẩn đoán trong 15 – 90 ngày từ khi xuất hiện triệuchứng Bóc tách ĐMC mạn tính khi được chẩn đoán sau 90 ngày kể từ khikhởi phát triệu chứng.[79],[96].

b) Theo giải phẫu

Phân loại của DeBakey

Năm 1965, DeBakey đưa ra phân loại dựa vào vị trí của lỗ vào và mức

độ lan rộng của thương tổn bóc tách ĐMC phân thành 3 loại gồm[65]:

 Loại I: Bóc tách xuất phát từ ĐMC lên và lan rộng ra toàn bộ ĐMC

ngực và bụng

 Loại II: Bóc tách xuất phát từ ĐMC lên và khu trú ở ĐMC.

 Loại III: Bóc tách xuất phát từ ĐMC xuống:

Loại IIIa: Bóc tách chỉ khu trú tại ĐMC ngực xuống

Loại IIIb: Bóc tách kéo dài tới ĐMC bụng.

Phân loại của Stanford

Năm 1970, tác giả Daily tại Đại học Stanford dựa vào mức độ lan xa củathương tổn bóc tách dọc theo chiều dài ĐMC, chia bóc tách ĐMC thành 2loại[22],[65],[93]:

 Loại A: Bóc tách ở động mạch chủ ngực đoạn lên, bất kể lỗ vào của

bóc tách

 Loại B: Bóc tách từ sau chỗ xuất phát của ĐM dưới đòn trái.

Hình 1.4 Phân loại De Bakey và Stanford.

Nguồn: “Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Theraphy, 2018”[32]

Phân loại của SVS/STS

Năm 2020, Hội phẫu thuật mạch máu và phẫu thuật lồng ngực(SVS/STS) đã đưa ra phân loại mới của bóc tách ĐMC dựa trên 12 phân vùngĐMC trong can thiệp nội mạch:

 Loại A: khi lỗ vào nguyên phát ở vùng 0, và vùng bóc tách lanrộng tới vùng xa nhất cũng sẽ được chú thích Ví dụ như: bóctách loại A9 khi bóc tách ở vùng 0 và lan rộng tới vùng 9

 Loại B: khi lỗ vào nguyên phát ở trong khoảng từ vùng 1 đếnvùng 11, và bóc tách lan rộng tới vùng nào ở đầu gần và đầu xathì vùng đó cũng được chú thích Ví dụ như: bóc tách loại B1,9 làbóc tách tới vùng 1 ở đầu gần và vùng 9 ở đầu xa

 Loại I: khi chưa xác định được vị trí của lỗ vào nguyên phát

Hình 1.5 Phân loại SVS/STS.

Nguồn: “Society for Vascular Surgery (SVS) and Society of Thoracic Surgeons (STS)

reporting standards for type B aortic dissections J Vasc Surg, 2020”.[69]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây bóc tách ĐMC

1.1.3.1 Giới tính và tuổi

Tần suất bóc tách ĐMC khoảng từ 5-30/1.000.000 dân/năm[65], và bóctách ĐMC cấp tính từ 2,9 – 3,5/100.000 dân/năm [11],[72],[79], tỉ lệ tử vongtrong 5 năm là 30 – 40% Nam thường bị nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam:nữ là4:1[52], và tiên lượng ở nữ thường kém hơn Bóc tách ĐMC Stanford Bchiếm khoảng 40% các trường hợp, thường gặp trong độ tuổi từ 60 –70 tuổi[6],[42],[65]

1.1.3.2 Tăng huyết áp

THA là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong bóc tách ĐMC, gặp trongkhoảng 80% bệnh nhân mắc bệnh[6],[42],[65] Trong dân số chung, THA gópphần 54% nguy cơ bóc tách ĐMC cấp tính và làm tăng tỉ lệ mắc bệnh lên21/100.000 mỗi năm so với 5/100.000 mỗi năm ở những người có HA bìnhthường[42],[60] BN có THA và không được kiểm soát HA tốt trong 5 nămtrước khi bị bóc tách ĐMC có tỉ lệ tử vong trước khi nhập viện nhiều hơn sovới những BN không có THA hoặc có THA nhưng kiểm soát HA tốt[47]

1.1.3.3 Thuốc lá

Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ làm đẩy nhanh phình

và bóc tách ĐMC Người hút thuốc lá có tỉ lệ mắc bệnh phình và bóc táchĐMC ngực cao gấp 2 lần, và thậm chí gấp 5 lần đối với phình ĐMC bụng sovới người không hút thuốc[47]

1.1.3.4 Thai kỳ

Phụ nữ có thai nguy cơ bóc tách và vỡ ĐMC tăng gấp 4 lần so với phụnữ không có thai trong độ tuổi sinh sản[55],[65] Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnhvẫn hiếm, vào khoảng 5,5/1.000.000 phụ nữ mang thai

1.1.3.5 Bệnh mô liên kết

Bệnh lý mô liên kết rất da dạng là yếu tố thúc đẩy làm yếu thành ĐM

và gây bóc tách Những BN này thường gặp ở BN dưới 40 tuổi bao gồm: hộichứng Marfan , bệnh Ehlers Danlos, và những ri loại mô liên kết khác liênquan đến hoại tử dạng Cystix trung bì[65]

1.1.3.6 Nghiện cocain

Nghiện cocain hiếm khi gây bóc tách ĐMC cấp tính ở người khoẻmạnh, nhưng là một trong các yếu tố nguy cơ của bóc tách ĐMC, chiếm tỉ lệ1,7% trong các trường hợp bóc tách ĐMC của nghiên cứu IRAD

1.1.4 Dịch tễ học

Bóc tách ĐMC thường xảy ra vào buổi sáng từ 6 – 10 giờ Trong mùalạnh, tần suất bóc tách ĐMC xảy ra cao hơn so với những mùa khác trongnăm Khoảng 70% các trường hợp bóc tách ĐMC có THA kèm theo[65]

1.1.5 Chẩn đoán

1.1.5.1 Lâm sàng

 Đau : Đau là triệu chứng thường gặp nhất trong bóc tách ĐMC cấp

tính, được ghi nhận trên 93% các trường hợp có đau ngực, trong đó 85% cáctrường hợp đau xuất hiện đột ngột[65] Đau điển hình thường rất dữ dộithường được miêu tả là “đau như xé”, đau khiến BN phải đến khám sau vàiphút tới vài giờ sau khởi phát

 Ngất: Ngất vừa có thể là triệu chứng và biến chứng của bóc tách ĐMC

gặp ở 5 – 10 % các trường hợp [76] và thường gặp ở loại A hơn loại B, cóthể do giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim[65] BN cótriệu chứng ngất thường có biểu hiện biến chứng nặng hơn như chèn ép timcấp, đột quị, tử vong

 Tăng huyết áp: THA ghi nhận ở 70% các trường hợp bóc tách ĐMC

Stanford B nhưng chỉ 25 – 35% các trường hợp bóc tách ĐMC Stanford A.THA khó kiểm soát thường gặp ở bóc tách Stanford B, chiếm khoảng 64%

số bệnh nhân[53]

 Tràn máu màng phổi: Tràn máu màng phổi lượng nhiều hiếm gặp vì

BN thường tử vong trước khi vào viện Tràn máu màng phổi lượng ít có thểgặp 15 – 20% các bệnh nhân bóc tách, phân bố đều ở cả bóc tách loại A vàloại B, nguyên nhân được cho là kết quả của phản ứng viêm[27],[61]

 Hội chứng tưới máu lòng giả: Quá trình bóc tách ĐMC có thể gây ra

hậu quả thiếu máu tại các cơ quan đích, gọi là hội chứng tưới máu lòng giả

Hội chứng này xuất hiện khi lòng thật bị chèn ép bởi lòng giả áp lực cao sinh

ra trong quá trình bóc tách, làm suy giảm dòng máu đến các tạng và rối loạnchức năng các tạng, ảnh hưởng đến các mạch máu như: ĐM cảnh, cột sống,thận, tạng và mạch máu chi dưới[20] Tưới máu lòng giả các cơ quan cấp tínhcần phải được chẩn đoán chính xác để thực hiện các can thiệp thích hợp nhằmtránh tình trạng tổn thương các cơ quan không thể phục hồi[86]

Tưới máu lòng giả có thể rất thay đổi, từ mức độ hẹp tắc nhẹ cho tới tắcnghẽn hoàn toàn ĐM, nguyên nhân bởi tắc động học hoặc tắc tĩnh học của các

ĐM này Tắc tĩnh học có thể do lớp áo trong bóc tách di động và chui vàotrong lòng nhánh ĐM, hoặc huyết khối trong lòng giả gây tắc nghẽn hoặc bóctách lan tới lòng các nhánh ĐM này gây tắc nghẽn Tắc động học thì do lớpnội mạc bị rách di động và chèn vào lỗ xuất phát của các nhánh của ĐMC,gây nên tình trạng tắc các nhánh này, và sự thay đổi về áp lực giữa lòng thật

và lòng giả trong mỗi chu kì tim bóp có thể làm cho tắc nghẽn này mất đi, vàcác cơ quan có thể được tưới máu tạm thời

1.1.5.2 Cận lâm sàng

 Xquang ngực

Xquang ngực là một phương pháp CĐHA đơn giản, đầu tiên được thựchiện trong bệnh cảnh đau ngực Trung thất dãn rộng (>8cm)[65], ĐMC vôihóa, TDMP là những hình ảnh thường thấy trong bóc tách ĐMC, ngoài ra cóthể thấy khí quản, thực quản bị đẩy lệch, chèn ép khí quản gốc trái[65] Tuynhiên, Xquang ngực không phải là cận lâm sàng chẩn đoán bóc tách ĐMCnên cần phải kết hợp thêm các cận lâm sàng khác

 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

Chụp CLVT mạch máu là phương tiện CĐHA không xâm lấn, được sửdụng nhiều nhất, có độ nhạy cao từ 83% - 95% và độ đặc hiệu 87% - 100%

trong chẩn đoán xác định bóc tách ĐMC[83] Trên phim có cản quang chohình ảnh sự tách thành 2 lòng của ĐMC Trên phim không có cản quang, chonhững hình ảnh về đậm độ của lòng giả, hình ảnh ĐMC vôi hoá Ngoài ra,việc dựng hình dựa trên CLVT giúp dễ dàng hơn trong việc đánh giá cácnhánh ĐM xuất phát từ ĐMC, xác định rõ lòng thật và lòng giả Giới hạnchính của chụp CLVT là ở đánh giá đoạn ĐMC ngực lên, độ nhạy có thể giảmdưới 80%[74].

Hình 1.6 Hình chụp cắt lớp vi tính mạch máu bóc tách ĐMC.

Nguồn: “Aortic dissection: CT features that distinguish true lumen from false lumen,

2001”[62]

Phân biệt lòng thật và lòng giả

Trong hầu hết các phim chụp có thuốc cản quang, lòng thật có thể nhậnbiết bởi sự liên tục với đoạn ĐMC không bị bóc tách và nhỏ hơn lòng giả

Lòng giả thường có đường kính lớn hơn lòng thật (hơn 90% các trường hợp)

và có thể có huyết khối trong lòng giả[62] Ngoài ra, có các yếu tố đặc trưngkhác giúp nhận biết lòng giả bao gồm: dấu hiệu mạng nhện và dấu hiệu mỏchim Dấu hiệu mạng nhện là một vùng tỉ trọng thấp các dải mảnh nằm tronglòng giả Còn dấu hiệu mỏ chim là một góc nhọn, như một cái nêm chèn vàogiữa góc tạo bởi lớp nội mạc và lớp áo giữa bị bóc tách, góc này cũng chính làhướng mở rộng của lóc theo chu vi ĐMC[62],[74]

Hình 1.7 Dấu hiệu phân biệt lòng thật và lòng giả.

Nguồn: “Aortic dissection: CT features that distinguish true lumen from false lumen,

2001”[62]

 Siêu âm tim

Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm qua thành ngực lần lượt là 35 –80% và 40 – 95%[33] Hạn chế của siêu âm tim qua thành ngực là ở đoạn xacủa ĐMC ngực lên và quai ĐMC, nguyên nhân là do khí trong khí quản vàphế quản chính trái, và siêu âm qua thành ngực không thể dùng để chẩn đoánbóc tách ĐMC dưới cơ hoành Mặc dù siêu âm là phương tiện nhanh và

không xâm lấn, nhưng nhược điểm quan trọng là độ nhạy không cao, việckhông thấy bóc tách ĐMC trên siêu âm không cho phép loại trừ chẩn đoán[6].

Siêu âm tim qua thực quản khắc phục được những hạn chế của siêu âmtim qua thành ngực, với độ nhạy lên đến 98% và độ đặc hiệu từ 63% đến96%[3] Ưu thế của siêu âm tim qua thực quản bao gồm: dễ thực hiện, có thểthực hiện tại giường bệnh, trong những trường hợp BN có tình trạng không ổnđịnh có thể thực hiện tại phòng mổ và can thiệp cùng thời điểm[6] Siêu âmtim qua thực quản có thể phát hiện được lỗ vào, dòng chảy/huyết khối lònggiả, mức độ ảnh hưởng của van ĐMC, ĐM vành, tràn dịch màng ngoài tim

Và lợi thế hơn chụp CLVT trong việc khảo sát ĐMC ngực lên

Hình 1.8 Hình ảnh bóc tách ĐMC trên siêu âm.

Nguồn: “Aortic Dissection and Other Diseases of the Aorta, 2007” [10]

 Chụp cộng hưởng từ mạch máu

Chụp cộng hưởng từ có độ nhạy và độ chuyên rất cao trong chẩn đoánbóc tách ĐMC lên đến 95% - 100%[73], có thể phát hiện chính xác vị trí lỗvào cũng như các tổn thương của nhánh ĐM xuất phát từ ĐMC, và sự khácbiệt của dòng chảy trong lòng thật – giả Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩnđoán các nhánh ĐM có liên quan đến ĐMC lần lượt là 90% và 96%[91].Nhược điểm của chụp cộng hưởng từ mạch máu là không phải bệnh viện nào

cũng có, thời gian chụp lâu và khó thực hiện trong các trường hợp bệnh nặng,huyết động không ổn định và thiếu thiết bị theo dõi BN trong quá trình chụp.

 Chụp mạch số hóa xóa nền

Trước kỷ nguyên của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại(CLVT, cộng hưởng từ, SA tim …) chụp mạch số hóa xóa nền cũng được sửdụng như là phương pháp tiêu chuẩn cho chẩn đoán và điều trị bóc tách ĐMC.Phương pháp này cung cấp hình ảnh chính xác của bóc tách ĐMC, các nhánhĐMC tổn thương kèm theo, và lỗ vào bóc tách[83]

Nhược điểm của phương pháp này bao gồm: xâm lấn, dễ gây ra thêmcác thương tổn thứ phát; tiếp xúc tia xạ nhiều, gần như không thể chẩn đoánbóc tách ĐMC dạng máu tụ trong thành; khả năng âm tính giả cao hơn trongtrường hợp huyết khối bít tắc lòng giả làm cản trở độ ngấm thuốc cản quang.Các nghiên cứu cũng cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp mạch thấphơn các phương pháp chẩn đoán ít xâm lấn[68] Chính vì vậy, hiện nay, chụpcắt lớp vi tính và siêu âm tim đã thay thế gần như hoàn toàn chụp ĐMC trongchẩn đoán ban đầu bệnh bóc tách ĐMC

Hình 1.9 Chụp mạch số hóa xóa nền ĐMC.

Nguồn: “Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Theraphy, 2018”[114]

1.2 Điều trị

1.2.1 Nội khoa

Điều trị nội khoa là điều trị ban đầu ở BN bóc tách ĐMC cấp tính nhằmlàm giảm áp lực lòng mạch, giảm sự bóc tách lan rộng cũng như nguy cơ vỡĐMC[8],[32],[99]:

 Nhập khoa hồi sức tích cực, theo dõi liên tục

 Điều trị kiểm soát tức thời huyết động học: giảm đau, kiểm soátmạch, kiểm soát huyết áp

 Mục tiêu huyết áp tâm thu duy trì từ 100 – 120 mmHg hay huyết áptrung bình là 60 – 70 mmHg, nhịp tim duy trì <60 lần/phút[111],[113]

 Thuốc hạ áp đường TM được dùng ở tất cả các BN, ngoại trừ trườnghợp tụt HA Thuốc được lựa chọn hàng đầu là ức chế bêta đường TMnhằm kiểm soát nhịp tim đồng thời kiểm soát HA Nếu HA của BNsau khi dùng ức chế bêta vẫn khó kiểm soát, có thể phối hợp thêmthuốc ức chế canxi, ức chế thụ thể/ức chế men chuyển

 Đối với nhựng bệnh nhân tụt HA, cần chú ý vấn đề chèn ép tim cấp.Với bóc tách ĐMC mạn tính điều trị nội khoa giúp ngăn ngừa phình dãnĐMC, thúc đẩy sự tái cấu trúc ĐMC[8]

Những điều trị nội khoa cần tiếp tục duy trì dù được can thiệp ngoạikhoa Ngoài ra, điều trị các yếu tố nguy cơ như việc bỏ thuốc lá và điều trị rốiloạn mỡ máu cũng không kém phần quan trọng

 Bỏ thuốc lá: Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên hệ mật thiếtcủa việc bỏ thuốc lá với các bệnh lý tim mạch Hút thuốc lá còn làyếu tố nguy cơ cao đối với bóc tách ĐMC nên việc bỏ thuốc lá là hếtsức quan trọng

 Điều trị rối loạn mỡ máu: Điều trị rối loạn mỡ máu góp phần làmchậm tiến triển hay ngăn ngừa các bệnh lý tim mạch: mạch vành,mạch cảnh… Statin được xem là hòn đá tảng trong điều trị bệnh lýtim mạch do cải thiện kết quả lâm sàng.

Điều trị nội khoa tối ưu giúp ổn định bệnh trên BN bóc tách ĐMC khôngbiến chứng, tuy nhiên quá trình tiến triển, phình dãn ĐMC sau bóc tách vẫn

có thể tiếp diễn Trong báo cáo của DeBaKey năm 1982 và Juvonent năm

1999, phình được quan sát thấy trong 40% các BN bóc tách ĐMC không biếnchứng trong 5 năm, và 20-50% BN cần phải can thiệp ngoại khoa, tỉ lệ vỡĐMC là 30% ở những BN có đường kính động mạch chủ từ 6cm[58]

1.2.1 Ngoại khoa

1.2.2.1 Chỉ định điều trị ngoại khoa

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng chẩn đoán và điều trị của hội timmạch Châu Âu (ESC) năm 2014 về bệnh lý ĐMC[32], chỉ định can thiệpngoại khoa đối với BN bóc tách ĐMC Stanford B có biến chứng:

 Thiếu máu cơ quan đích do hội chứng tưới máu lòng giả

 Triệu chứng đau dai dẳng hoặc huyết áp khó kiểm soát mặc dù đãđiều trị nội khoa tích cực

 Tăng nhanh kích thước lòng giả

 Dọa vỡ hoặc vỡ ĐMC

 Bóc tách mạn tính ĐMC Stanford B biến chứng phình

Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy nhiều BN bóc táchĐMC không biến chứng được điều trị nội khoa, trong thời gian theo dõi thấyxuất hiện những biến chứng muộn liên quan đến ĐMC như phình ĐMC, vỡĐMC, tăng tỉ lệ tử vong và phải can thiệp ngoại khoa Do đó, việc can thiệpđộng mạch sớm được xem xét đối với những BN bóc tách ĐMC Stanford B

không biến chứng nhưng có những yếu tố nguy cơ cao [116].

Bóc tách ĐMC nguy cơ cao được xác định khi có một trong số đặcđiểm trên chụp CLVT mạch máu như [69],[112] :

 Đường kính lòng giả ≥22 mm

 Đường kính động mạch chủ lớn nhất ≥40 mm

 Huyết khối bán phần lòng giả

 Kích thước lỗ vào ban đầu ≥10 mm

 Vị trí lỗ vào ở bờ cong nhỏ quai ĐMC

 Bóc tách ĐMC tái phát

1.2.2.2 Phẫu thuật kinh điển

Phẫu thuật thay thế đoạn ĐMC tổn thương bằng ống ghép nhân tạo,đóng lòng giả, hướng dòng máu lưu thông vào trong lòng thật, cải thiện tướimáu đầu xa là mục đích trong chính trong điều trị bóc tách ĐMC Stanford B.Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng chẩn đoán và điều trị của hội tim mạchChâu Âu (ESC) năm 2014 về bệnh lý ĐMC, phẫu thuật có thể được lựa chọnđiều trị bóc tách ĐMC Stanford B trong trường hợp[32]:

 Những bệnh nhân có bệnh động mạch chi dưới

 ĐM chậu quá ngoằn ngoèo

 Quai ĐMC gập góc nặng

 Vùng hạ đặt không phù hợp

Mặc dù kết quả mổ mở đã được cải thiện trong nhiều thập kỉ qua,nhưng tỉ lệ tử vong vẫn còn cao, khoảng 25 – 50% Tỉ lệ thiếu máu tủy là6,8%, đột quị 9%, suy thận cấp 19%, là các biến chứng liên quan đến phẫuthuật kinh điển[115]

1.2.2.3 Can thiệp nội mạch

Lịch sử can thiệp nội mạch

Năm 1999, Nienaber và Dake đã tiến hành can thiệp nội mạch để điềutrị bóc tách ĐMC Stanford B lần đầu tiên trên thế giới[23],[82]

Ngày nay, xu hướng can thiệp nội mạch trong điều trị bóc tách ĐMCStanford B ngày càng tăng hơn so với phẫu thuật, và đang dần trở thành lựachọn đầu tay và được ứng dụng rộng rãi và được khuyến cáo loại I theo hộitim mạch châu Âu đối với điều trị bóc tách ĐMC Stanford B có biến chứngvào năm 2014[32]

Mục đích chính của can thiệp nội mạch là che được lỗ vào chính, dòngmáu được chuyển hướng vào lòng thật làm cải thiện tưới máu xa Đây cũng là

cơ chế để giải quyết thiếu máu tạng hay chi dưới trong hội chứng tưới máulòng giả và thúc đẩy sự hình thành huyết khối trong lòng giả, khởi đầu choquá trình tái cấu trúc và ổn định ĐMC[32]

Tỉ lệ thành công về mặt kĩ thuật của can thiệp nội mạch đối với bóctách ĐMC Stanford B cấp và mạn tính lần lượt là 93,3% - 100% và 77,6% -100%[78] Tỉ lệ tử vong chu phẫu, đột quị và thiếu máu tủy lần lượt là 8%,8% và 2% Kết quả ban đầu can thiệp nội mạch trong bóc tách ĐMC Stanford

B có biến chứng cho thấy tỉ lệ tử vong sau 1 năm khoảng 10%; đột quị, thiếumáu thoáng qua và diễn tiến bóc tách lần lượt là 7,5%, 2,5% và 5%[10] Một

số các nghiên cứu so sánh cho thấy lợi thế của can thiệp nội mạch trong bóctách ĐMC Stanford B có biến chứng, với tỉ lệ tử vong tại viện là 4%, 40% và33% cho can thiệp nội mạch, phẫu thuật và điều trị nội khoa tối ưu

Hình 1.10 Can thiệp nội mạch bóc tách ĐMC Stanford B.

Nguồn: “Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Theraphy, 2018”[114]

Chỉ định can thiệp nội mạch trong bóc tách ĐMC Stanford B

Can thiệp nội mạch trong bóc tách ĐMC Stanford B được chỉ địnhtrong trường hợp:

 Bóc tách ĐMC Stanford B có biến chứng: vỡ, dọa vỡ, hội chứng tướimáu sai lòng, đau hoặc THA không kiểm soát dù điều trị nội khoa tối

ưu, tăng nhanh kích thước ĐMC, bóc tách mạn tính biến chứngphình

 Bóc tách ĐMC Stanford B không biến chứng nhưng nguy cơ cao

Kĩ thuật đặt ống ghép nội mạch

Trước khi đặt ống ghép nội mạch, cần phân tích tổn thương trên phimchụp CLVT hoặc cộng hưởng từ mạch máu Việc phân tích hình ảnh nhằm

đưa ra những thông số ky thuật cần thiết cho việc đặt can thiệp nội mạch, baogồm:

 Đầu gần: khoảng cách từ lỗ vào đến ĐM dưới đòn trái, ĐM cảnhchung trái, ĐM thân tay đầu, đường kính đầu gần, độ dày huyết khốithành đầu gần Khi có được những thông số này sẽ xác định vùng hạđặt ống ghép nội mạch thích hợp

 Chiều dài che phủ ĐMC: là chiều dài đoạn ĐMC từ vùng hạ đặt ốngghép đến đầu xa

 Đường kính ĐM đường vào: đường kính của ĐM chậu và ĐM đùihai bên

 Mức độ vôi hoá và gấp khúc của ĐM chủ ngực, bụng

 Vị trí, kích thước của lỗ vào

Về mặt ky thuật, đặc điểm giải phẫu ĐMC thích hợp cho ống ghép nộimạch khi bao gồm các tiêu chí sau:

 Vùng hạ đặt ống ghép nội mạch phải dài ít nhất là 20 mm tính từđoạn ĐMC bị bóc tách Vùng hạ đặt lý tưởng cho ống ghép nộimạch trong bóc tách ĐMC Stanford B là ngay sau ĐM dưới đòntrái

 Đường kính đầu gần từ 18-42 mm

 Đường kính ĐM đường vào để đưa dụng cụ ít nhất là 7mm, khôngquá xoắn vặn hay gập góc

 ĐMC ngực, bụng không quá gập góc

1.2.2.4 Phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch

Không phải trường hợp bóc tách ĐMC nào cũng có đặc điểm giải phẫuthích hợp cho can thiệp nội mạch như vùng hạ đặt ống ghép nội mạch không

thể nằm trong vùng 3,4, chiều dài vùng hạ đặt không đủ 20 mm Trong trườnghợp này chúng ta có thể thực hiện phẫu thuật kết hợp chuyển vị các nhánhtrên quai ĐMC để mở rộng vùng hạ đặt Một vài kĩ thuật phẫu thuật kết hợp

có thể được sử dụng như: chuyển vị các nhánh quai ĐMC, kĩ thuật ống ghépsong song, ống ghép nội mạch có cửa sổ, ống ghép nội mạch ĐMC có nhánhhoặc kết hợp các kĩ thuật trên

Ống ghép nội mạch có cửa sổ

Ống ghép nội mạch ĐMC được tạo cửa sổ có thể do hãng sản xuất làmhoặc do chính phẫu thuật viên tạo cửa sổ trong lúc phẫu thuật Nhược điểm làcần thời gian chuẩn bị và phẫu thuật viên trong lúc mổ thì cần người phẫuthuật viên phải nhiều kinh nghiệm Quan trọng nhất là khó khăn trong việc đặtchính xác cửa sổ vào nhánh mục tiêu, đặc biệt khi ĐMC ngoằn ngoèo, xoắnvặn thì ống ghép nội mạch cũng xoắn vặn theo, nên không thể dự đoán đượcphần cửa sổ sẽ nằm như thế nào trên đoạn quai ĐMC Việc tạo cửa sổ kíchthước lớn có thể làm tăng khả năng cửa sổ nằm đúng vị trí nhánh ĐM mụctiêu nhưng cũng làm tăng nguy cơ rò ống ghép[107]

Ống ghép song song

Ưu điểm phương pháp này là dễ dàng thực hiện bằng việc kết hợp những kĩthuật hiện có, có thể được sử dụng trong trường hợp cấp cứu, ít xâm lấn hơnviệc chuyển vị Tuy nhiên, kĩ thuật này có nguy cơ dẫn tới rò ống ghép quakhe giữa ống ghép nội mạch ĐMC và ống ghép nội mạch dùng cho nhánh

ĐM [107] Pecoraro và Bosiers đã báo cáo kết quả của kĩ thuật này trên 41

BN và 95 BN với tỉ lệ rò ống ghép là 0% và 6,3% [12],[88] Khuyến cáo vềchiều dài của 2 ống ghép nội mạch song song với nhau tối thiểu là 2cm đểgiảm thiểu nguy cơ rò ống ghép nội mạch qua khe

Ống ghép nội mạch có nhánh

Hiện vẫn đang được phát triển và chưa được sử dụng phổ biến Ống ghépnội mạch có nhánh ít xâm lấn hơn phẫu thuật chuyển vị, và ít rò ống ghép hơn

so với kĩ thuật cửa sổ hay ống ghép song song Tuy nhiên, với trường hợpĐMC xoắn vặn, việc thực hiện kĩ thuật này cũng trở nên khó khăn

Chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC

Kĩ thuật này được sử dụng đầu tiên trong điều trị phình ĐMC ngực vớivùng hạ đặt không thuận lợi và hiện tại đang được sử dụng rộng rãi trong điềutrị bóc tách ĐMC[17],[75] Phẫu thuật chuyển vị các nhánh quai ĐMC nhằmđảm bảo dòng máu lên não khi thực hiện can thiệp nội mạch ĐMC ở những

BN có vùng hạ đặt không thuận lợi, cần che lấp các nhánh ĐM nuôi não Việcche phủ ĐM dưới đòn trái trong can thiệp nội mạch làm tăng nguy cơ yếu liệtchi dưới nhồi máu não, thiếu máu chi trên và nhồi máu tủy so với những BNđược phục hồi ĐM dưới đòn trái Do đó, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị củaESC năm 2014 khuyến cáo phục hồi ĐM dưới đòn trái trong những trườnghợp BN can thiệp nội mạch đòi hỏi che phủ ĐM dưới đòn trái[75]

Sơ lược kĩ thuật chuyển vị

 Nếu vùng hạ đặt nằm trong vùng 2, phẫu thuật chuyển vị ĐM dướiđòn trái-ĐM cảnh chung trái

Hình 1.11 Chuyển vị ĐM cảnh chung trái- dưới đòn trái.

Nguồn: “Coverage of the left subclavian artery during thoracic endovascular aortic

repair,2007” [95].

Chuyển vị ĐM cảnh chung trái- dưới đòn trái

Kĩ thuật chuyển vị ĐM cảnh chung trái- dưới đòn trái được thực hiệnbằng đường mổ trên đòn trái Trong phẫu thuật bắc cầu, ĐM cảnh chung trái

và đầu xa ĐM dưới đòn trái được bóc tách, kiểm soát và một đường hầmđược tạo phía sau TM cảnh trong trái Ống ghép mạch máu nhân tạo bằngpolyester hoặc polytetrafluoroethylene đường kính 7-8mm thường được sửdụng để làm cầu nối mạch máu Sau khi sử dụng Heparin toàn thân, miệngnối xa vào ĐM dưới đòn trái được thực hiện trước, ống ghép được cắt vát vàmiệng nối được khâu bằng chỉ đơn sợi 6.0 Ống ghép được cẩn thận đưa quađường hầm đã chuẩn bị ĐM cảnh chung trái được kẹp, cắt và nối vào thànhbên ống ghép bằng chỉ đơn sợi 5.0 hoặc 6.0[108]

Việc chuyển vị ĐM cảnh chung trái- dưới đòn trái thì dễ thực hiện hơn

và thời gian sử dụng lâu dài hơn so với sử dụng ống ghép để bắc cầu Tuynhiên, chuyển vị cần bộc lộ ĐM dưới đòn rộng rãi hơn Sau khi bộc lộ và sử