BÀI THU HOẠCH THỰC tập lâm SÀNG BỆNH VIỆN UNG bướu

Tiền căn có bệnh nội tiết / nội khoa + Tăng estrogen: Tăng estrogen không đối kháng: có kinh sớm, chu kỳ kinh không rụng trứng, không có con, buồng trứng đa nang, bướu nội tiết estrogen

BÀI THU HOẠCH THỰC TẬP LÂM SÀNG BỆNH VIỆN UNG BƯỚU

Ngày thực tập: 3/5/2021 – 15/5/2021 Nhật ký học tập tại bệnh viện Ung Bướu Buổi 1: Tổng quát

Buổi 2: K tuyến vú

Buổi 3: K nội mạc tử cung

Buổi 4: K tuyến giáp

4/5/2021

UNG THƯ VÚ

I ĐẠI CƯƠNG:

Là ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ

II DỊCH TỄ - NGUYÊN NHÂN:

- Xuất độ cao ở các nước công nghiệp hóa

- Nguyên nhân: chưa rõ

- Yếu tố nguy cơ: tiền căn gia đình có K vú, tuổi sinh con đầu lòng > 30 tuổi, tuổi mãn kinh > 54 tuổi, estrogen nội sinh cao, tuổi có kinh < 12 tuổi, có dùng hormon thay thế sau mãn kinh

III BỆNH HỌC – DIỄN TIẾN:

1 K vú không xâm lấn:

- Thường gặp ở carcinom ống tại chỗ (15%)

- Chưa xâm lấn màng đáy

- Thường gặp: sờ thấy khối u cục không đau

- Trễ: bướu tiến triển tại chỗ dính da và phù nề da

2 Khám:

- Bệnh sử: tuổi, tình huống phát hiện, thời gian, khối u có thay đổi theo chu kỳ kinh (?), triệu chứng kèm, tiền căn kinh nguyệt, sản phụ khoa bản thân, tiền căn ung thư của gia đình

- Khám: khám vú, khám hạch (nách)

3 CLS:

- Hình ảnh: Nhũ ảnh, siêu âm, MRI / CT-scan, xạ hình mạch lympho vú, PET

- Sinh thiết: FNA, trọn, 1 phần

Hình ảnh khối bờ tua gai nghi ngờ ác tính trên nhũ ảnh

Hình ảnh vi vôi hóa trên nhũ ảnh

Thường gặp ở tuổi mãn kinh ( > 60 tuổi), ít gặp < 40 tuổi

II YẾU TỐ NGUY CƠ:

Ung thư nội mạc tử cung có 2 type chính:

- Type 1: liên quan đến tăng estrogen không đối kháng, grad thấp

- Type 2: không liên quan nội tiết

1 Chế độ ăn: nhiều dầu mỡ

2 Tiền căn có bệnh nội tiết / nội khoa

+ Tăng estrogen:

Tăng estrogen không đối kháng: có kinh sớm, chu kỳ kinh không rụng trứng, không có con, buồng trứng đa nang, bướu nội tiết estrogen, dùng estrogen ngoại sinh

Dùng Tamoxifen / K vú đã mãn kinh

+ Các rối loạn nội tiết khác: đái tháo đường, nhược giáp

+ Bệnh nội khoa: THA, viêm khớp mạn

+ Bức xạ ion hóa: tiền căn xạ trị vùng chậu

III BỆNH HỌC:

1 Vị trí: Xuất phát từ đáy tử cung

2 Vi thể:

- Tăng sản nội mạc tử cung:

Tăng sản dạng nang: đơn thuần, lành tính, không có tiềm năng ác tính

Tăng sản tuyến nội mạc tử cung ( + tăng sản không điển hình) nguy cơ diễn tiến thành ung thư 25%

- Ung thư nội mạc tử cung:

Carcinom tế bào tuyến 90%

Sarcom tế bào cơ tử cung 3%

- Diễn tiến:

Bướu nguyên phát xâm lấn trực tiếp vùng chậu vào các cơ quan xung quanh

Xâm lấn vào khoang bụng, khối u ăn xuyên cơ tử cung, gieo rắc tb vào khoang phúc mạc

Di căn hạch: chậu ngoài, chậu trong, cạnh ĐM chủ bụng Ít gặp di căn xa

IV CHẨN ĐOÁN:

1 Tình huống:

- Sớm: chưa có chương trình tầm soát

- Thường gặp: xuất huyết âm đạo bất thường thời kỳ mãn kinh / sau mãn kinh

- Trễ: tử cung to, gồ ghề kèm ứ dịch ứ mủ

2 Khám:

- Bệnh sử: chu kỳ kinh, thuốc / biện pháp ngừa thai, bệnh nội khoa, tiền căn sản phụ khoa

- Khám: tổng trạng, phụ khoa, hạch bẹn, hạch trên đòn, toàn thân (kiểm tra di căn xa, bệnh kèm)

KHÁM:

a) Nguyên nhân gây xuất huyết âm đạo:

K CTC, K nội mạc TC, K buồng trứng, chấn thương, RL kinh nguyệt

b) Phân biệt các nguyên nhân:

Hoàn cảnh xuất huyết

Chu kỳ kinh

Phân biệt:

- Xuất huyết CTC: máu đỏ tươi, không cục máu đông

- Xuất huyết nội mạc TC: máu đỏ bầm, có thể có cục máu đông

c) Phân biệt loại tế bào:

Nhuộm hóa mô miễn dịch khi nhuộm HE không phân biệt được loại tế bào

d) Khám chu cung:

Ngón trỏ: trong âm đạo, túi cùng P – T

Ngón giữa: trong trực tràng Đẩy ngón giữa lên cao, chạm ngón trỏ  chu cung

- Chạm được  chu cung mềm

- Không chạm  chu cung cứng

- Khó chạm  chu cung căng

Khó phân biệt với polyp hoặc tăng sản nội mạc

Lớp nội mạc dày > 8mm (> 4mm ở người mãn kinh), đáy rộng, bờ không rõ, phá vỡ ranh giới giữa lớp cơ và lớp nội mạc

Tăng sinh mạch máu trên SA Doppler

- Sinh thiết – GPB: nạo sinh thiết lòng TC  chẩn đoán xác định

- Xét nghiệm sinh hóa: CA125 (theo dõi)

- Thường quy: CTM, chức năng gan, thận

V GIAI ĐOẠN:

0: TISN0M0

IA: T1AN0M0

Chủ yếu là phẫu thuật và xạ trị

- Phẫu thuật: tiêu chuẩn: cắt toàn bộ TC + 2 phần phụ + nạo hạch 2 bên

- Xạ trị: cho giai đoạn I, II, III

- Hóa trị: giai đoạn tiến xa không có thụ thể nội tiết

- Nội tiết: U biệt hóa cao và có thụ thể nội tiết

Hình ảnh:

Nội mạc tử cung dày lên bất thường, có dịch trong buồng tử cung, xóa một phần màng đáy

Tăng sinh mạch máu trên SA Doppler

6/5/2021

UNG THƯ TUYẾN GIÁP

I LÂM SÀNG:

Bướu giáp

Khàn tiếng: do chèn ép TK quặc ngược thanh quản

Khó thở: chèn ép khí quản, liệt 2 dây thanh

Bướu: echo kém, giới hạn không rõ, tăng sinh mạch máu, vi vôi hóa, xâm lấn vỏ bao Hạch: tròn, rốn hạch còn / mất (?)

- FNA: bướu > 1cm / bướu 0.5 – 1 cm có triệu chứng

- Soi tai mũi họng

IV ĐIỀU TRỊ:

- Phẫu thuật:

Cắt thùy và eo: u < 1cm

Cắt gần trọn: thùy bên lạnh có phình giáp đa nang

Cắt trọn: bướu > 1cm, hạch giáp ác tính 2 bên, bướu ngay giữa eo giáp, bướu xâm lấn vỏ bao, có di căn hạch cổ

Tuyến giáp to

9/5/2021

UNG THƯ DẠ DÀY

I LÂM SÀNG:

- Đau thượng vị, chán ăn, thiếu máu, sụt cân

- Xuất huyết tiêu hóa trên: nôn ra máu đỏ tươi / tiêu phân đen

- Nôn, nuốt nghẹn

II YẾU TỐ NGUY CƠ:

- Chế độ ăn: ít chất xơ, ít sinh tố, ăn nhiều thực phẩm lên men, ủ muối, có chất sinh ung (nitrate, nitrite)

Thường gặp ở nước đang phát triển

Độ tuổi thường gặp: 40-60 tuổi (trung bình 48-52 tuổi)

II YẾU TỐ NGUY CƠ:

HPV được xem là nguyên nhân

Yếu tố thuận lợi: lập gia đình sớm, sinh đẻ nhiều, quan hệ tình dục sớm, quan hệ với nhiều người, có bạn tình quan hệ tình dục với nhiều người, vệ sinh kém, thuốc lá, thiếu vitC, nhiễm Herpes simplex type 2, HIV

+ Xuống dưới: túi cùng, âm đạo

+ Lên trên: thân TC

+ Qua 2 bên: chu cung, vùng chậu

3 Đại thể: dạng chồi sùi, dạng loét, dạng thâm nhiễm, dạng hỗn hợp (giai đoạn trễ)

4 Vi thể: carcinom tế bào gai (80-85%), carcinom tế bào tuyến (15-20%),

carcinom tế bào nhỏ, sarcom, lymphoma

Ra dịch âm đạo khi bội nhiễm / hoại tử bướu

- Trễ: huyết trắng lẫn máu đỏ hôi, đau vùng bụng dưới, rò nước tiểu / phân qua ngã âm đạo, biếng ăn, sụt cân, di căn hạch trên đòn

+ Mỏ vịt: nhìn đánh giá tổn thương âm đạo, túi cùng, CTC

- Khám toàn thân đánh giá di căn xa và bệnh lý kèm

3 CLS:

- Sinh thiết bằng kiềm bấm: chẩn đoán xác định (GPB)

- Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán:

SA bụng, CT-scan / MRI bụng – chậu, soi bàng quang, soi trực tràng, xét nghiệm thường quy

4 Phân độ: theo FIGO hay TNM

- Theo FIGO 2009:

I: khu trú ở CTC

II: xâm lấn xa hơn CTC vào chu cung nhưng chưa tới vách chậu / lan âm đạo chưa tới 1/3 dưới

III: lan tới vách chậu / 1/3 dưới âm đạo gây ứ nước hoặc mất chức năng thận

IVA: xâm lấn niêm mạc bàng quang, trực tràng / lan xa hơn vùng chậu

Hóa trị điều trị triệu chứng các trường hợp tái phát, di căn xa

VI TIÊN LƯỢNG:

Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng: giai đoạn, kích thước bướu, di căn hạch

VII PHÒNG NGỪA – TẦM SOÁT:

Phòng: tiêm ngừa, tầm soát theo chương trình (xét nghiệm tìm xem loại tế bào biểu mô CTC bằng PAP)

Tế bào học CTC – âm đạo:

I: Bình thường

II: Viêm

III: Tế bào bất thường (viêm, nội tiết, ung thư)

IV: Tế bào dị dạng nghi ngờ ung thư

V: Ung thư xâm lấn

- Soi CTC – sinh thiết qua soi

- Nạo sinh thiết cổ trong

- Khoét chóp

Hình ảnh:

13/5/2021

UNG THƯ PHỔI

I ĐẶC ĐIỂM:

2 loại:

- Ung thư phổi tế bào nhỏ: lan tràn nhanh, thời gian ngắn, xâm lấn nhanh

- Ung thư phổi không tế bào nhỏ: thường gặp

II YẾU TỐ NGUY CƠ:

- Hút thuốc lá: 30 pack/year  tăng nguy cơ

Nhóm nguy cơ cao:

1: > 30 pack/year, 55-77 tuổi

2: > 20 pack/year, <50 tuổi

Test sàng lọc: LDCT (khi XQ không có ý nghĩa)

- Tiếp xúc chất phóng xạ

- Tiếp xúc kim loại nặng

- Tiền căn bị ung thư

- Tiền căn gia đình bị ung thư phổi

- COPD

III LÂM SÀNG:

1 Vị trí:

- Trung tâm:

TB gai (nhanh, hẹp lòng phế quản  tắc nghẽn  khó thở)

Có thể gây viêm phổi sau tắc nghẽn (tại chỗ, ran nổ / rít / ngáy, mất âm phế bào)

- Ngoại biên: Xâm lấn, đau vùng kề phổi

Trung thất:

+ Màng ngoài tim: tràn dịch nhanh  suy tim P

- Pancoast Tobias: đỉnh phổi, đau nhiều

- Horner: hạch sau TK giao cảm: sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi (bên tổn thương), hiếm gặp

- Cận ung: ung thư tế bào nhỏ ( TK nội tiết), RL chuyển hóa, phì đại, ngón tay dùi trống

- Cushing: tăng tiết ADH không phù hợp, nhược cơ

HC chèn ép tủy: liệt mềm (72h)  giải áp trong 72h đầu có thể hồi phục sức cơ

+ Tuyến thượng thận: không triệu chứng hoặc khi khối u quá to thì đau bụng

+ Gan: HC suy tb gan, tăng áp lực TM cửa: tổn thương nhiều, căng tức bao gan  đau hạ sườn P

IV CLS:

- XQ: thường quy, thấy ảnh thả bóng

- CT-scan ngực: khảo sát bướu, hạch trung thất, rốn phổi (> 1 cm  ác), hạch trên đòn, hạch nách

- MRI: khảo sát quanh đốt sống, thành ngực, não

- PET-scan: ung thư không tế bào nhỏ (giai đoạn 1-3)

- GPB: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Không tiếp cận được bướu  hạch

- Các xét nghiệm thường quy

V ĐIỀU TRỊ:

Hóa trị + xạ trị bổ túc

- Ung thư tb nhỏ: khó điều trị

- Ung thư không tb nhỏ:

GĐ I-II: phẫu thuật triệt để: cắt thùy mang bướu + nạo hạch

GĐ II-III: kèm thêm hóa trị bổ túc (còn bướu  thêm xạ trị bổ túc)

Hình ảnh:

Hình ảnh ung thư thứ phát kiểu thả bóng trên ảnh XQ ngực thẳng

Hình ảnh ung thư phổi thứ phát kiểu thả bóng, tràn dịch màng phổi phải trên CT ngực

- Lấy mẫu để sinh thiết, tìm bản chất bướu, chẩn đoán xác định

- Thường kèm với phẫu thuật tạo hình / tái tạo để phục hồi chức năng hoặc thẩm mỹ

II XẠ TRỊ:

- Điều trị tại chỗ

- Tia xạ diệt tế bào ung thư khi tế bào đang phân chia tại vùng chiếu xạ

- Có nguy cơ làm tiền tăng sinh ung tại vùng chiếu xạ: mô bệnh và mô lành  Mức chiếu

xạ ở mô bệnh cao nhất, mô lành ít nhất

- Tác dụng: làm nhỏ khối bướu nếu bướu quá to không phẫu thuật được, xạ trị bổ túc sau phẫu trị để loại bỏ tế bào ung thư còn sót sau mổ

III HÓA TRỊ:

- Điều trị toàn thân

- Tiêu diệt mọi loại tế bào đang phân chia bằng hóa chất theo đường máu đi khắp cơ thể

- Là 1 chất sinh ung  có thể tái phát

- Tác dụng: làm xẹp khối bướu để phẫu trị nếu bướu quá to, hóa trị hỗ trợ sau mổ để tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại trong máu (Ung thư máu chỉ điều trị hóa trị)

- Tác dụng phụ: do tế bào không phân chia

Da, lông, tóc, móng rụng

Thiếu máu, dễ nhiễm trùng, xuất huyết do thiếu hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

Tiêu chảy, khó tiêu, ăn kém do vi nhung mao đường ruột bị phá hủy

IV NHẮM TRÚNG ĐÍCH (PHÂN TỬ):

- Đích nhắm:

+ Tế bào: màng tế bào, tế bào chất, nhân tế bào tùy loại vị trí để chọn loại tác động lên đúng chỗ bằng thụ thể ngoài màng / xuyên màng

+ Gen

- Ít có tác dụng do khó xác định đích, có nhiều đích, nhiều đột biến

Miễn dịch tế bào ung thư:

- Tế bào ung thư là kháng nguyên, kích thích tế bào miễn dịch của cơ thể hoạt động tạo kháng thể tiêu diệt

- Phối hợp miễn dịch tế bào ung thư với xạ / hóa trị (giúp bộc lộ kháng nguyên)

- Chăm sóc giảm nhẹ nhằm vào việc dự phòng, kiểm soát, và/hoặc làm giảm các triệu chứng khó chịu liên quan với ung thư dù là do nguyên nhân gì và bất chấp các khó chịu

đó là nhẹ, vừa hay nặng về thể chất và tinh thần

+ Thể chất:

Các triệu chứng về thể chất của ung thư, như đau, mệt, khó thở, sụt cân

Kiểm soát các triệu chứng về thể chất, cũng như dự phòng và làm nhẹ các tác dụng phụ liên quan với điều trị, như buồn nôn và nôn ói, tiêu chảy và chán ăn

+ Tinh thần:

Quá trình chẩn đoán và điều trị ung thư thường gây ra những cảm xúc khó chịu có thể ảnh hưởng đến cuộc sống hằng ngày của người bệnh: lo sợ về các tác dụng phụ liên quan tới điều trị, trầm cảm, lo lắng, căng thẳng, Thay đổi thể chất (tăng cân, giảm cân, sẹo sau mổ, rụng tóc,…)

Cung cấp và kết nối bệnh nhân với các nguồn lực hỗ trợ về mặt tinh thần và xã hội